hiperglicemia de estres en hospital daniel alcides carrion

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

“HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS EN PACIENTES DEL HOSPITALDANIEL ALCIDES CARRION”

Tesis

Para optar el titulo de :

ESPECIALISTAS EN ENDOCRINOLOGÍAMEDICINA INTERNA

AUTORES:

JULIO CÉSAR LÓPEZ ORTIZLUIS GUILLERMO FAJARDO CORONATTA

LIMA – PERÚ2002

A mis padres, por su apoyo;a Shery y Daniela por suamor y comprensión.

JCLO

A mis padres, por su invalorable apoyoA mi hijo, fundamento de mi vida.

LGFC

INDICE

PÁGINA

• INTRODUCCIÓN ................................................................................... 1

• FUNDAMENTOS TEÓRICOS

o HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS ................................................. 2

o SCORE APACHE....................................................................... 13

o CRIBADO Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS......... 13

• OBJETIVOS ......................................................................................... 17

• METODOLOGÍA .................................................................................. 17

• RESULTADOS ..................................................................................... 19

• DISCUSIÓN ......................................................................................... 27

• LIMITACIONES ................................................................................... 31

• CONCLUSIONES ................................................................................ 32

• RECOMENDACIONES ....................................................................... 32

• BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................34

• ANEXOS ..............................................................................................42

Hiperglicemia de Estrés en Pacientes del Hospital Daniel Alcides Carrion. López Ortiz,Julio César; Fajardo Coronatta, Luis Guillermo.

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y BibliotecaCentral UNMSM

RESUMEN

Objetivo: Determinar la frecuencia de hiperglicemia de estrés entre los pacientes hospitalizados poremergencia de un hospital general, así como la clasificación metabólica de los pacientes conhiperglicemia reciente y la relación de ésta con el nivel de gravedad.Métodos: Se incluyeron los pacientes adultos que ingresaron por emergencia entre los meses deEnero y Abril del 2002, que no tenían diagnóstico previo de diabetes mellitus y con glicemia alingreso � 110 mg/dl en ayunas ó � 140 mg/dl con un ayuno inferior a 8 horas. Se realizaroncontroles de glicemia en ayunas y posprandial previos al alta.Resultados: De 576 pacientes hospitalizados, 29 % presentaron hiperglicemia ( n = 167 ), de loscuales 109 se incluyeron en el estudio. Se completó el seguimiento en 69 pacientes, de los cuales el50,7 % se catalogó como hiperglicemia de estrés ( n = 35 ). Trece pacientes tuvieron diagnósticofinal de diabetes mellitus mientras que 21 pacientes fueron catalogados como intolerantes a laglucosa o con glicemia en ayunas alterada. Se encontró una correlación positiva entre la glicemia deingreso y el score APACHE ( p < 0.02 ). La edad y el índice de masa corporal fueron predictores dela presencia de diabetes mellitus ( p = 0.01 y p = 0.03 respectivamente ). La glicemia al ingreso nodifirió significativamente entre los grupos estudiados. La glicemia al ingreso > 140 mg/dl tuvo unasensibilidad de 69.2% y una especificidad de 32.1% para predecir la presencia de diabetes. Laglicemia al ingreso y el APACHE fueron predictores de mortalidad ( p < 0.05 y p < 0.005respectivamente ).Se halló una correlación positiva entre el diagnóstico metabólico y los valores deHbA1c .Conclusiones: La hiperglicemia de estrés es un hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados,debiéndose establecer este diagnóstico por exclusión de otras alteraciones del metabolismo de laglucosa. La implicancia pronóstica negativa de la hiperglicemia de estrés amerita un seguimiento eintervención terapéutica mayores.Palabras clave: Hiperglicemia de estrés, hiperglicemia de reciente diagnostico, APACHE



ABSTRACT

Objective: To determine the frequency of stress-induced hyperglycemia among the patients admittedto the emergency room of a general hospital, as well as the metabolic classification of the patientswith undiagnosed hyperglycemia and the relation of this one with the severity of the illness atadmission.Methods: We included adult patients who were admitted between January and April of the 2002,without previous diagnosis of diabetes mellitus and with admission plasma glucose � 110 mg/dl in afasting state or � 140 mg/dl with a fasting state less than 8 hours. Fasting and posprandial plasmaglucose was performed previous to discharge.Results: Of 576 hospitalized patients, 29 % had hyperglycemia ( n = 167 ), of which 109 wereincluded in the study. The following was completed in 69 patients, 50.7 % of which were cataloguedas stress-induced hyperglycemia of ( n = 35 ). Thirteen patients had final diagnosis of diabetesmellitus whereas 21 patients were catalogued with impaired glucose tolerance or with impairedfasting glucose. We found a positive correlation between admission plasma glucose and theAPACHE score ( p < 0.02 ). The age and the body mass index were predictors of diabetes mellitus (p = 0.01 and p = 0.03 respectively ). Admission plasma glucose (APG) did not differ significantlybetween the studied groups. APG > 140 mg/dl had a sensitivity of 69,2% and specificity of 32,1% topredict diabetes. Both APG and the APACHE score were predictors of mortality ( p< 0,05 and p <0,005 respectively ). There was a positive correlation between the metabolic diagnosis and thevalues of HbA1c.Conclusions: Stress-induced hyperglycemia is a frequent finding in hospitalized patients, being dueto establish this diagnosis by exclusion of other alterations of the glucose metabolism. The negativeprognostic impact of stress-induced hyperglycemia warranted a greater pursuit and therapeuticintervention.Keywords: Stress-induced hyperglycemia, undiagnosed hyperglycemia, APACHE.



HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS EN PACIENTES DELHOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION

INTRODUCCION

Es relativamente frecuente, encontrar en la práctica médica pacientes, que en eltranscurso de una enfermedad aguda presenten hiperglicemia sin tener diagnósticoprevio de diabetes mellitus; y que por carecer de tal diagnóstico, generalmente se lepresta poca o ninguna atención a dicha hiperglicemia, incluso ante cifras elevadas dela misma1-3.

En la actualidad, existen diversos estudios en los que se ha demostrado que laexposición a infusión de hormonas contrarreguladoras y / o a situaciones de estrésagudo produce insulinorresistencia, y elevaciones sustanciales de las cifras de glicemia,tanto en animales de experimentación4-9 como en humanos10-14, sugiriéndose que talelevación, se encuentra en relación al grado de estrés que cada noxa le significa a laeconomía del individuo. Sin embargo, la hiperglicemia no se produce en todos losindividuos con enfermedad aguda, cirugía o tratamiento corticoide, por lo que podríasuponerse que estos individuos se encuentran en alto riesgo de desarrollar diabetes enel futuro15.

Por otra parte, las diferentes clasificaciones y consensos sobre criterios diagnósticos dediabetes mellitus, no hacen referencia a pacientes que se encuentran bajo el efecto deun estrés agudo y que presentan hiperglicemia16. Esta omisión podría tener comoconsecuencia que se catalogue como diabéticos a quienes no lo son y, a la inversa,hiperglicemia en personas que se encuentran bajo estrés pueden ser catalogadas comohiperglicemia de estrés y pasar por alto la ocasión de un diagnóstico oportuno dediabetes1-3.

Actualmente existen numerosas publicaciones que estudian los diferentes aspectos dela hiperglicemia en el marco de una enfermedad aguda en diferentes grupos depacientes como por ejemplo en pacientes con sepsis17-21, quemaduras21-24, pacientesquirurgicos25,26 o politraumatizados17,27-32; pero son más resaltantes los trabajos queevalúan pacientes con infarto de miocardio33-44 o desórdenes cerebrovasculares45-64,varios de los cuales han demostrado que las cifras de glicemia al ingreso se relacionancon la gravedad y el pronóstico de tales pacientes. Asimismo, está bien descrito que lahiperglicemia aguda disminuye la capacidad de respuesta del organismo contra losgérmenes, favorece el desarrollo de infecciones y finalmente deviene en empeorar elpronóstico de los pacientes23.



Debemos agregar también, que no existe un consenso en cuanto a definición dehiperglicemia de estrés y por lo tanto las implicancias pronosticas y terapéuticas de lamisma dependerá de los criterios que se empleen para definirla.

Hemos conducido un estudio que intenta describir la frecuencia de hiperglicemia deestrés, en el grupo de pacientes que ingresan al servicio de emergencia de un hospitalgeneral, tratando de contribuir al reconocimiento de la misma como un problema yademás enfatizar el hecho de que no se debe desaprovechar la hospitalización de unpaciente como una oportunidad para realizar una detección precoz de las alteracionesdel metabolismo de los hidratos de carbono. Es nuestra intención también el sentar lasbases para futuros trabajos de investigación cuyo diseño determine el impacto de lahiperglicemia de estrés en el pronóstico de un paciente y / o el beneficio que resulte delcontrol intensivo de la glicemia en pacientes sometidos a un estrés físico agudo.



FUNDAMENTOS TEÓRICOS

HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS

DEFINICIÓN

El ser humano como ente biológico, cumple, a través de sus órganos y sistemas unaserie de funciones destinadas a lograr la estabilidad de su medio interno, equilibrioconocido como homeostasis.

Cuando el ser humano se encuentra frente a cambios en el medio ambiente en el cualse desarrolla, se produce en él una respuesta adaptativa que busca mantener lahomeostasis. Definiéndose estrés como “el estado en el cual el cerebro interpreta lacantidad del estímulo como excesiva o su calidad como amenazante”, esta respuestase produce en una forma estereotipada, inespecífica, generalizada y nonecesariamente en relación proporcional a la intensidad del estímulo que la produce65.La respuesta del organismo será similar tanto si el factor estresante es físico, biológicoo psicológico, provocando cambios a nivel de los diferentes sistemas corporales; dicharespuesta, resulta en un proceso dinámico, dependiente del tiempo y del tipo de estrésal que se encuentra sometido66.

Así, se produce movilización de las reservas energéticas y gluconeogénesis, mayorperfusión cerebral, aumento del gasto cardiaco y respiración, mayor liberación desustratos a los músculos, inhibición de la función y conducta reproductiva, modulaciónde la respuesta inmune, disminución del apetito y, en casos de hipovolemia, retenciónde agua. Tales cambios son mediados por diversos neurotransmisores, péptidosopioides y hormonas los cuales son orquestados a nivel cerebral. El sistema endocrinoes parte importante en la respuesta al estrés, produciéndose un escenario metabólicoque favorece la aparición de hiperglicemia por mecanismos que a continuación serevisan.

La hiperglicemia se identifica en forma frecuente en pacientes no diabéticos que seencuentran bajo estrés, proveniente generalmente de la reacción a una enfermedadaguda, cirugía, trauma, o infección, situación esta, que se conoce como hiperglicemiade estrés67,68.

FISIOPATOLOGÍA

Se postula que los mediadores responsables de la alteración del metabolismohidrocarbonado son las hormonas contrarreguladoras24,27,31,35,52 y las citoquinas69,70

como se detalla en la siguiente tabla:



Principales acciones de las hormonas contrarreguladoras y las citoquinas en la producción dehiperglicemia de estrés. Adaptada de (67)

HORMONA / CITOQUINA MECANISMOGLUCAGON Incremento de la gluconeogénesis

Incremento de la glucogenólisis hepática

EPINEFRINA

Insulinorresistencia en músculo esquelético ( posreceptor )Incremento de la gluconeogénesisIncremento de la glucogenólisis hepática y muscularIncremento de la lipólisisIncremento de los ácidos grasos libresSupresión directa de la secreción de insulina

NOREPINEFRINA Incremento de la lipólisisIncremento de la gluconeogénesis

GLUCOCORTICOIDESInsulinorresistencia en músculo esqueléticoIncremento de la lipólisisIncremento de la gluconeogénesis

HORMONA DELCRECIMIENTO

Insulinorresistencia en músculo esqueléticoIncremento de la lipólisisIncremento de la gluconeogénesis

FACTOR DE NECROSISTUMORAL

Insulinorresistencia en músculo esquelético ( posreceptor )Insulinorresistencia hepática

Así mismo, se han descrito diversos factores de riesgo para hiperglicemia de estrés,entre los que cabe destacar por su frecuencia, la administración de corticoides71,72 odextrosa28,73, la sepsis17-21 y la edad27,28. McCowen y colaboradores, en su revisiónacerca de hiperglicemia inducida por estrés67, detallan los factores de riesgo quecontribuyen al desarrollo de hiperglicemia de estrés en pacientes críticos, como sedetalla en la siguiente tabla:

Factores de riesgo para el desarrollo de hiperglicemia de estrés en pacientes críticos.Adaptada de (67).

FACTOR MECANISMO PRINCIPALDiabetes mellitus preexistente Deficiencia de insulina

Infusión de catecolaminas InsulinorresistenciaTerapia con glucocorticoides Insulinorresistencia

Obesidad InsulinorresistenciaPuntuación APACHE elevada Altos niveles de hormonas contrarreguladoras

Edad avanzada Deficiencia de insulinaAdministración excesiva de dextrosa Tasa de depuración de glucosa superada por la

sobreproducción hepática de glucosaPancreatitis ( aguda y crónica ) Deficiencia de insulina

Sepsis InsulinorresistenciaHipotermia Deficiencia de insulinaHipoxemia Deficiencia de insulina

Uremia InsulinorresistenciaCirrosis Insulinorresistencia



Se describe que la respuesta inicial a la injuria incluye la hipersecreción de prolactina,cortisol, catecolaminas, glucagon y hormona del crecimiento, con disminución del factorde crecimiento similar a la insulina de tipo 1 ( insulin-like growth factor, IGF-1 ), y de lafunción de los ejes tiroideo y gonadal74,75; tal es la relación de la severidad de laenfermedad con los cambios hormonales, que se ha sugerido que algunos parámetroendocrinos son mejores predictores del score APACHE76.

Los eventos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de hiperglicemia de estrés seencuentran muy bien detallados en la literatura médica actual25,67,68,77-80, destacando lassiguientes alteraciones metabólicas en los pacientes críticos:

• Incremento en la captación periférica de glucosa: Dicho incremento esindependiente de la acción de la insulina, y se orienta principalmente hacialos tejidos que tienen que ver con la respuesta inmune, por lo que dichoproceso sería más bien mediado por citoquinas.

Se ha sugerido que el proceso de captación periférica de glucosa estaría acargo de los transportadores de tipo GLUT1, esta mayor captaciónfavorecería la utilización de la glucosa por órganos ricos en macrófagos talescomo el bazo, íleon, hígado y pulmón, y al ser independiente de insulinacontinuaría aún en medio de hipoglicemia. Este proceso ha sido biencaracterizado en sepsis experimental81,82,incluso sería característico deinfección por gramnegativos18.

Así, el proceso de captación de glucosa a nivel periférico durante los estadosde estrés, seguiría un efecto de acción de masa dependiente de laconcentración extracelular de glucosa y que se incrementa en proporcióndirecta a la concentración de glucosa sanguínea. La mayor parte de esteproceso se desarrolla en el músculo esquelético.

• Incremento en la utilización periférica de glucosa: Se ha documentado unincremento en la actividad glucolítica que, en forma similar a la captación deglucosa a nivel periférico en situaciones de estrés, estaría mediado por unefecto de masa9; tanto por la captación aumentada de glucosa como por elincremento en la actividad de la enzima fosfofructoquinasa, limitante delproceso de glucólisis. Este es el mecanismo por el cual se mantiene elrecambio incrementado de ATP en las células bajo efecto del estrés.

Se postula además que el miocardio durante endotoxemia y otros tejidosexpuestos a lesión, tendrían la facilidad de dirigir su metabolismo hacia laproducción de lactato en condiciones aeróbicas, para utilizarlo como un



sustrato oxidativo. El lactato inhibiría el crecimiento bacteriano, incrementaríael flujo sanguíneo a nivel de las heridas y estimularía la síntesis de colágenopor parte de los fibroblastos; mecanismos éstos que favorecerían lareparación tisular.

En síntesis, existe un incremento de la utilización oxidativa de la glucosa quese dirige hacia la satisfacción de las demandas metabólicas incrementadas.

• Hiperlactatemia: Observada principalmente en pacientes sépticos, lahiperlactatemia de estrés se acompaña de elevación de los nivelessanguíneos de piruvato, manteniendo una relación lactato/piruvato en valoresde 10:1 a 15:1, lo que la diferencia de los estados de hipoperfusión, en losque dicha relación se encuentra notablemente incrementada. Estahiperlactatemia se asocia con un incremento en la excreción urinaria denitrógeno, un mayor consumo de oxígeno y una mayor insulinorresistencia.En forma característica, se ha observado que cuando los niveles sanguíneosde lactato superan los 5 mmol/L, se debe considerar a la hipoxia tisular másque al estrés como la responsable de dicha elevación79.

• Incremento de la gluconeogénesis: Es el mecanismo principal para elmantenimiento de la disponibilidad de glucosa durante los episodios deestrés. Deriva principalmente de la mayor disponibilidad de sustratosgluconeogenéticos como glicerol, alanina y lactato32 lo que facilita la provisiónde glucosa hacia los tejidos que más la requieren, tales como los queparticipan en la respuesta inmune, los eritrocitos, cerebro y tejidosinjuriados29. Se postula que son los mediadores inflamatorios y las hormonascontrarreguladoras, tales como el glucagon, el cortisol y la epinefrina losresponsables del incremento de la gluconeogénesis, el mismo que seríaresistente a la inhibición por insulina y glucosa.

• Disminución de la glucogénesis: Se sospecha que la inhibición de laglucogénesis se produciría por una disminución de la actividad de laglucógeno sintetasa, mediada por la acción de la epinefrina y el glucagon, loque inhibiría la síntesis de glucógeno. Se promueve así la producción deglucosa por el hígado y se mantiene la disponibilidad de la misma para lostejidos que más lo requieren79.

• Intolerancia a la glucosa e insulinorresistencia: Los transportadores deglucosa de tipo GLUT4 se encargan de realizar su función mediada por laacción de la insulina, encontrándose en los tejidos sensibles a dicha hormonatales como el músculo, el adipocito y el corazón. Una vez que la insulina se



une a sus receptores de membrana promueve, a través de una señalposreceptor, la liberación y el incremento en la actividad de un pool deproteínas transportadoras de glucosa que se fusionan a la membranaplasmática, facilitando así el ingreso de glucosa al interior de la célula83. Lashormonas contrarreguladoras como las catecolaminas y el glucagonintervienen disminuyendo la actividad intrínseca de los transportadoresGLUT4 mediados por insulina. Así, se genera un estado de resistencia a laacción periférica de la insulina sobre el músculo esquelético, el tejido adiposo,el hígado y el corazón84. Se postula también que el mecanismo final deinsulinorresistencia se produciría por un defecto en la unión de la insulina asu receptor o por el defecto de la utilización post receptor de la glucosa. Estoproduciría un acumulo intracelular de glucosa, disminuyendo la gradienteextracelular /intracelular y como consecuencia se deterioraría la captación deglucosa y se produciría la hiperglicemia observada en situaciones de estrés.También se ha descrito, que un reposo de solo 7 días induceinsulinorresistencia a nivel muscular85, situación esta que no es infrecuenteen pacientes hospitalizados.



PREVALENCIA

La prevalencia de la hiperglicemia de estrés establecida por los diferentes estudios esmuy variable debido a diferentes factores, por ejemplo el hecho de no haber unconsenso sobre cifras límite, el que se consideren glicemias al ingreso o en ayunas, odependiendo del diagnóstico y la gravedad del paciente. Para una mayor aproximación,mencionaremos algunos de los estudios que se han publicado sobre la prevalencia dehiperglicemia.

La prevalencia global de hiperglicemia, se ha descrito en varios estudios1-3,45,86-88,correspondiendo al más alto porcentaje al encontrado en el estudio realizado porCunha89 quienes demostraron un 76% de hiperglicemia entre pacientes admitidos enuna Unidad de cuidados intensivos. De forma inversa la menor prevalencia de10% fuela encontrada por Shobha90 en pacientes ingresados por envenenamiento pororganofosforados y considerando un límite de normalidad de 160mg/dl.

Por otra parte Umpierrez86 en un estudio en 2030 adultos admitidos en un hospital,encontraron que 38% de ellos presentaron hiperglicemia a su ingreso, correspondiendo12% al grupo de los que no tenían un diagnóstico previo de diabetes. La tasa demortalidad en este grupo en comparación con los diabéticos conocidos, fuesignificativamente mayor o los normoglicémicos (16 vs. 3% y 1.7% respectivamente),reconociendo que la hiperglicemia de reciente diagnóstico se asoció con un pronósticomás sombrío durante su estancia hospitalaria. También en un estudio publicado porScott91, se demuestra que la hiperglicemia de reciente reconocimiento varía desde un40 a un 80% en pacientes con desorden cerebrovascular (DCV) isquémico según si seconsideran glicemias mayores de 110 o 126mg/dl, pero se pueden presentar en losdiferentes subtipos de pacientes con este trastorno. Por su parte, Lisboa92 encontró unaprevalencia de 4.1% de hiperglicemia sin reconocimiento previo en un estudio queincluyó cuatro hospitales diferentes del Brasil.

En lo que respecta a hiperglicemia de estrés, los porcentajes hallados también varíande acuerdo a los criterios de cada estudio. Así por ejemplo según un meta análisis deCapes33 sobre pronóstico en infarto de miocardio(IMA) la menor frecuencia(3%) seencontró en un estudio en que se consideró glicemia en ayunas > 140mg/dl, mientrasque la mayor frecuencia(71%) se obtuvo en otro estudio en que se considerabaglicemias en ayunas > 110mg/dl. Frankenfield93 por su parte encontró hasta 50% dehiperglicemia de estrés en pacientes sépticos considerando valores tan altos como200mg/dl.

Cabe resaltar que en la mayoría de estudios, la exclusión de diabetes se realiza por laausencia del antecedente33,50, y sólo algunos se basan en hemoglobina glicosiladanormal55,58,87,88,94-96 o la reevaluación con glicemias90, o TTGO34,95,97.



A nivel nacional, encontramos un estudio realizado por Fonseca98 que incluyó pacientesno diabéticos sometidos a cirugía cardiaca, donde se encontró hiperglicemiaimportante, con un pico máximo en el postoperatorio inmediato, llegando a una glicemiapromedio de 267+/- 94. En este trabajo se atribuyó la hiperglicemia a la hipotermia a laque eran sometidos estos pacientes y al uso de soluciones que contenían glucosa.

HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

La hiperglicemia de estrés también ha sido documentada en niños, en quienes, esrelativamente sencillo establecer el diagnóstico de hiperglicemia de estrés, puesto quela prevalencia de diabetes tipo 2 es casi nula y la diabetes tipo 1, que es más frecuenteen esta población, tiene un cuadro clínico característico.

Por ejemplo, Gupta99, Bhisitkul100 y Valerio101 señalan una prevalencia aproximada dehiperglicemia en población pediátrica de 4.7, 3.8 y 4,9%, respectivamente,considerando glicemias mayores de 150mg/dl. En el primero de los estudios seencontró además que la mortalidad asociada a la hiperglicemia fue mayor que para loscontroles(13,9 vs. 6,9%), aunque sin diferencia estadística.En el estudio de Bhisitkul100, se demostró también una asociación con la severidad de laenfermedad medida en base a temperatura, hospitalización y estado de hidratación ypor último en el estudio de Valerio101, se encontró asociación con trauma severo,convulsiones febriles y fiebre en general.

En nuestro medio, también en población pediátrica, Delgado102, en un estudio enlactantes encontró una frecuencia de hiperglicemia de estrés de 80%, considerandoglicemias > 100mg/dl(29).

En algún momento se planteó que la hiperglicemia de estrés en niños estaríarelacionada a mayor riesgo de diabetes tipo 1, pero existen estudios que descartan lapresencia de marcadores de autoinmunidad o evolución hacia este tipo dediabetes103,104, en niños con hiperglicemia de estrés.

HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS COMO PRESENTACIÓN DE DIABETES

Existen diversos reportes en los cuales se evalúa la prevalencia de diabetes mellitus enpacientes catalogados como hiperglicemia reciente.

Por ejemplo, Oswald36,94 y Madsen105, utilizando la hemoglobina glicosilada como señaldiagnóstica de diabetes en grupos de pacientes con IMA, encontraron que laprevalencia de diabetes mellitus sin diagnóstico previo era de 5,3, 4,3 y 4,5%respectivamente.



También Gray58 señala, en un grupo de pacientes con DCV, una prevalencia de 28% dehiperglicemia no reconocida previamente y con niveles de hemoglobina glicosiladamayor de +2 desviaciones standard (DS).

Por último, en un estudio nacional Rocca106, encontraron en pacientes con DCV, que un44,5% tenían glicemias y hemoglobina glicosilada compatible con diabetes mellitus.

La hiperglicemia de estrés, no ha mostrado ser un factor de riesgo de diabetes mellitus,sin embargo, en un grupo de pacientes con este trastorno niveles de fructosaminamayores de 2,8 mmol/l predijeron desarrollo de diabetes en los 5 años posteriores107.

CIFRAS LÍMITE

Actualmente no existe un consenso en cuanto a límites inferiores o superiores deglicemia para catalogar hiperglicemia de estrés, pero revisaremos algunos estudios queintentan establecer una cifra a partir de la cual debe descartarse la posibilidad de unadiabetes no diagnosticada.

En un estudio realizado en pacientes con IMA a quienes se realizó un TTGO a las seissemanas del alta Husband108 encontró que una glicemia superior a 180mg/dl almomento del ingreso era sugerente de diabetes.También Croxson97 y Krebs109 consideran que pacientes con una glicemia al ingresomayor a 140mg/dl deben ser reevaluados ante la posibilidad de una diabetespreexistente; incluso Croxson97 va un poco más allá, y menciona que con glicemiassuperiores a 240mg/dl el porcentaje de pacientes con diabetes es mayor, pero, aún así,sólo alcanza un 47%.

Por último Norhammar110 en un reciente trabajo en pacientes con IMA y glicemias alingreso inferiores a 200mg/dl, concluyen que una glicemia basal capilar mayor a95mg/dl al cuarto día del ingreso o una hemoglobina glicosilada mayor de 4,9% (LSN:5,3%) eran predictoras de diabetes mellitus.

Como podemos observar, las cifras son variables, pero según se desprende del últimoestudio la posibilidad de diabetes está presente incluso en aquellos que muestranparámetros limítrofes de normalidad.

PRONÓSTICO

La relación de hiperglicemia y el nivel de severidad de los pacientes se ha evaluado endiferentes estudios. Por ejemplo el tamaño del infarto, medido por niveles de TGO enpacientes con IMA35 o en pacientes con DCV47,52 medido por tomografía ha mostradocorrelación con los niveles de glicemia.



Así también se ha demostrado la relación entre la escala de conciencia de Glasgow y elnivel de glicemia en pacientes con DCV46,47,57 o pacientes con traumatismoencéfalocraneano27,30,31

Por ultimo los niveles de hormonas contrarreguladoras han mostrado ser predictoras delos niveles de glicemia27,31,35,49; incluso en algunos estudios, la glicemia pierde surelación con la gravedad al ser corregida a los niveles de cortisol52,60. Así lahiperglicemia, seria un reflejo del estrés al que esta sometido un individuo.

Por lo antes mencionado, no es sorprendente que la glicemia también sea un indicadordel pronóstico a corto y mediano plazo de los pacientes, como veremos en los párrafossiguientes.

MORTALIDAD

La mortalidad en poblaciones no específicas de pacientes ocurre en un 141 a 16%86,cifra bastante superior al promedio de mortalidad general, resalta además el trabajopublicado por Croxson97, que en una población de pacientes ancianos, describe unamortalidad de 16%, incluso entre aquellos con glicemias mayores a 126mg/dl.

Son notorias también las publicaciones, que evalúan la mortalidad en pacientes conIMA33-39 y DCV45-56.Por ejemplo, para el caso de pacientes con IMA, en una revisión realizada por Capes33,se encontró un riesgo relativo de muerte a los 30 días de 3,9 y de 3,1 para insuficienciacardiaca o shock cardiogénico. Así también Bolk39, durante un seguimiento de un añodeterminó una mortalidad de 44 vs. 19,3%.

Para los pacientes con DCV, resalta otra revisión de Capes50, en que concluyó que lospacientes con hiperglicemia de estrés, con glicemia mayor de 110mg/dl al ingreso,tuvieron un riesgo relativo de muerte de 3, mientras que el riesgo de menorrecuperación funcional de 1,41 se evidenció en aquellos con glicemia mayor de120mg/dl.

Como ejemplo de estudios en otras poblaciones específicas tenemos la publicación deGore23 quien encontró mayor rechazo de injerto cutáneo, mayor posibilidad de sepsis ymayor mortalidad en pacientes quemados, atribuyéndose esta mayor mortalidad a losefectos negativos de la glucosa sobre los mecanismos de defensa antimicrobiana. Porsu parte, Takanashi30 en un estudio sobre pacientes con injuria cerebral encontró mayorpromedio de glicemia(204 vs 162mg/dl) en los pacientes que fallecieron, permanecieronen estado de coma o quedaron con discapacidad severa. En este grupo de pacientes,todos los pacientes que ingresaron con glicemia mayor de 240mg/dl fallecieron.



MORBILIDAD

Los principales estudios que evalúan morbilidad también estan dirigidos a los gruposde pacientes antes mencionados.

Existen diversos estudios que evalúan la morbilidad en pacientes con IMA40-44 porejemplo, Norhammar41, encontró riesgos relativos de 1,29, 1,5 y 1,95 para eventoscardiovasculares mayores, insuficiencia cardiaca y reinfarto respectivamente.

En los estudios de pacientes con DCV, la mayoría de publicaciones coinciden en que lahiperglicemia empeora el pronóstico de tales pacientes57-64,

Por ejemplo, Gray58, encontró que la recuperación funcional de los pacientes conhiperglicemia reciente fue más lenta en comparación con los que no tuvieron talalteración metabólica, así también se ha mencionado que estos pacientes tendríanmayores probabilidades de transformación hemorrágica de los infartos57,62, y que elpronóstico en general es peor en los infartos no lacunares61,63. Es interesante tambiénel estudio de Pulsinelli64, en el cual teniendo como punto final el retorno al trabajo de lospacientes, encontró que, de aquellos pacientes con glicemia mayor de 120mg/dl sóloretornaron un 43% mientras que en el grupo de glicemia inferior a 120mg/dl retornaronhasta un 76% de los mismos.

No esta demás recalcar que una mayor morbilidad implicara mayor uso de recursos,como señala Williams45, quien encuentra que la hiperglicemia se asoció a mayorestancia hospitalaria ( 7 vs. 6 días) y a un mayor costo de hospitalización ($ 6611 vs. $5262).Se han ensayado algunas posibles explicaciones de la asociación de hiperglicemia ypeor prónostico de los pacientes33,50. Primero, la hiperglicemia es un signo deinsulinodeficiencia, la misma que se traduce en un aumento de la lipólisis y ácidosgrasos. Si bien estos ácidos grasos son parte de los sustratos normales del miocardio,en condiciones de isquemia son tóxicos para el mismo.

Segundo, en el tejido cerebral isquémico, debido al metabolismo anaeróbico de laglicemia, se produce acumulación de lactato y acidosis intracelular, lo que en últimotérmino conlleva a lipoperoxidación de membrana celular, formación de radicales librese injuria celular111. Este mecanismo, sería de particular importancia en la zona depenumbra, donde favorecería la muerte celular de células potencialmente recuperables.

Tercero, existen estudios experimentales, en los que se evidencia que la hiperglicemia,por un mecanismo de autorregulación, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, producemenor reperfusión y aumenta el tamaño del infarto112.



Cuarto, la hiperglicemia dañaría la barrera hematoencefálica y produciría mayortransformación hemorrágica de los infartos cerebrales50.

Quinto, la hiperglicemia podría ser un marcador de extensión de daño cardiaco ycerebral47,53,56, sin embargo no debe considerarse sólo un epifenómeno puesto que elsignificado fisiopatológico de la hiperglicemia se evidencia al ser un marcador deseveridad independiente del nivel de gravedad48 y al mejorar el pronóstico de estospacientes con el tratamiento con insulina113.

Por último, no queremos dejar de mencionar que, salvo dos publicaciones36,38, losdemás estudios concluyen que los pacientes sin alteración previa del metabolismo de laglucosa, demostrado como la presencia de hemoglobina glicosilada normal, presentanpeor pronóstico que pacientes diabéticos1,33,50,86. Esto podría ser explicado por latendencia a menor uso de insulina en estos pacientes o a que los mismos presenten unmayor grado de gravedad para llegar a niveles de glicemia similares o, en el caso de lospacientes con desórdenes cerebrovasculares, la hiperglicemia crónica favorezca lautilización de cetonas y de esta manera minimizar la utilización de lactato111.

IMPLICANCIA EN EL TRATAMIENTO

Debido a los efectos negativos de la hiperglicemia, en la actualidad existe unatendencia al manejo más agresivo de estos pacientes114. Por ejemplo existen estudiosen pacientes con IMA, en que el uso de insulinoterapia agresiva, como parte desoluciones GIK mejoran el pronóstico a corto y mediano plazo115,116.

No es diferente la situación para pacientes con DCV, en los cuales también se estáensayando el tratamiento intensivo con insulina con resultados prometedores117,estando ya ampliamente aceptado que el evitar la hiperglicemia es uno de los pilaresdel manejo de este tipo de pacientes118-121.No queremos dejar de mencionar un estudio realizado en pacientes de una UCIquirúrgica, en la cual se demostró que el pronóstico de los pacientes mejoró coninsulinoterapia intensiva y metas de glicemia inferiores a 110mg/dl inclusive113. Cabe laposibilidad, que la menor mortalidad y el mejor pronóstico de pacientes tratados coninsulina, sea la supresión de la secreción del factor de necrosis tumoral que esproducido por esta hormona, adicionalmente al mejor control glicémico, como essugerido por Hirsch122.

En último término, todo esto implica que el reconocimiento de hiperglicemia de estréspueda requerir tratamiento en forma precoz y más agresiva en un futuro no muy lejano.



ACTITUD MÉDICA

A pesar de las implicancias negativas de la hiperglicemia de estrés y de los riesgos queacompañan a los pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, muchosmédicos suelen soslayar este problema.

Por ejemplo, Graber1, demostró en un interesante estudio, que de 36 pacientes de unhospital comunitario que presentaron por lo menos dos glicemias mayores de 200mg/dl,en sólo 48% de pacientes vivos se consideraron medidas relativas al manejo de ladiabetes, además confirmó la elevada mortalidad de este grupo de pacientes como yaha sido descrito. Este estudio no hace más que resaltar que frecuentemente se pierdenoportunidades de diagnosticar en forma precoz pacientes con diabetes mellitus, lo queconlleva a que progresen las manifestaciones crónicas, así como la severidad de laenfermedad aún antes del diagnóstico de la misma.

Por otra parte, Levetan2 evaluando 1034 pacientes; encuentran que el 33% depacientes quirúrgicos y el 37,5% de pacientes no quirúrgicos con hiperglicemia dereciente diagnóstico no tuvieron un plan diagnóstico o terapéutico para dicho problema,a pesar de que los pacientes en mención ingresaban con glicemias mayores a200mg/dl. Así, sólo en el 7.3% de las notas clínicas de estos pacientes se mencionó ala diabetes como un posible diagnóstico.

Una tercera observación es la presentada por Graffeo3, quien, evaluando a pacientesde emergencia y considerando glicemias mayores de 160mg/dl, encontraron un 18,7%de hiperglicemia no explicada, de las cuales un 80% de pacientes no tuvo seguimiento,obviándose generalmente la evaluación en ancianos y en pacientes con glicemias demenor magnitud.

En síntesis, podemos decir que existe cierto descuido en cuanto a hiperglicemia dereciente diagnóstico y que el cambio de conducta de los médicos ante este hallazgo,podría mejorar tanto la calidad de atención como el pronóstico de tales pacientes.

SCORE APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation):

Proporciona una valoración objetiva de la gravedad del proceso en los pacientesingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos123. Descrito está en la literatura, que lapuntuación del sistema de APACHE II se correlaciona directamente con los niveles dehormonas contrarreguladoras en situaciones de estrés67, aunque el score tiene ciertaslimitaciones cuando se aplica a poblaciones específicas, tales como quemados ypacientes sometidos a cirugía de bypass cardiopulmonar.



El sistema presenta tres componentes, que incluyen una puntuación de las alteracionesfisiológicas agudas (APS), que incluye doce parámetros que se toman dentro de las 24horas siguientes al ingreso de los pacientes; el ajuste según la edad, en pacientesmayores de 44 años; y, la valoración de los procesos crónicos123, que incluye unapuntuación especial dependiente de situaciones patológicas crónicas específicasdetalladas en el anexo correspondiente. Asimismo, se encuentra que el score no tomaen cuenta el estado nutricional del paciente.

CRIBADO Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizados porhiperglicemia, la misma, que resulta de un déficit en la secreción de insulina, en laacción de esta hormona, o de ambas124,125. El aspecto más importante de la diabeteses el hecho que la hiperglicemia crónica se asocia con el desarrollo de manifestacionestardías potencialmente discapacitantes16 y mayor riesgo cardiovascular126-129, estandodemostrado actualmente que el control glicémico previene el desarrollo de talescomplicaciones130,131.

La gran mayoría de diabéticos se encuentran en las llamadas diabetes mellitus tipo1 ytipo 2 respectivamente y, mientras que la diabetes tipo 1 se presenta de forma súbita yno esta asociada a factores de riesgo prevenibles, la diabetes tipo 2 tiene unaprolongada evolución desde estadíos preclínicos124 y se asocia a factores de riesgomodificables132,133. Por lo antes expuesto, los criterios y métodos diagnósticos dediabetes, son y serán motivo de controversia, como pasaremos a revisar.

La primera categorización sistemática para diabetes generalmente aceptada fue elsistema de clasificación de la NDDG en 1979, el cual estuvo vigente hasta 1997. Es asíque en este año el “Comité de Expertos en el Diagnóstico y Clasificación de DiabetesMellitus” en su primer reporte disminuye la cifra diagnóstica de diabetes desde140mg/dl a 126mg/dl, mantiene el valor de 200mg/dl, como criterio diagnóstico dediabetes a las 2 horas en el test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO), así como,propone que los estudios epidemiológicos sean realizados con la glicemia basal másque con el test de tolerancia a la glucosa oral. Este último cambio se sustenta en lamayor reproducibilidad de la glicemia basal, la mayor tolerabilidad de los pacientes y elmenor costo de dicha prueba.

Por su parte el punto de corte de 126mg/dl y su equivalente de 200mg/dl a las 2 horasen el TTGO se ha asociado en diferentes estudios a un riesgo incrementado dedesarrollo de complicaciones microvasculares134-138. Cuando se utiliza la glicemia basalcomo criterio diagnóstico, se observa una disminución en las estimaciones deincidencia de diabetes139, sin embargo esta disminución se vería compensada con la



disminución de la cifra diagnóstica de la glicemia basal140 y el mayor número decribados utilizando la glicemia basal.

El reporte del comité de expertos también define al valor límite superior de lanormalidad de la glicemia a cifras de 109 mg/dl (6.1 mmol/l), o de 139mg/dl a las 2horas en el TTGO. Este punto de corte se ha elegido, por corresponder cercanamenteal punto en que la fase precoz de secreción de insulina se pierde en respuesta a laadministración endovenosa de glucosa.

Debe resaltarse además, que si bien los puntos de corte “equivalentes” entre la glicemiabasal y la glicemia a las 2 horas en el TTGO, representan niveles de riesgo similares,no necesariamente incluyen a los mismos pacientes; es decir, pacientes con diabetescon diagnóstico por TTGO, pueden no ser diabéticos según la glicemia basal yviceversa141, por tal motivo para efectos prácticos, debe especificarse por medio deque prueba se realizó el diagnóstico.

Es importante mencionar, que aunque los reportes del comité de expertos consideran ala glicemia basal como prueba de tamizaje, existen estudios en los cuales se demuestraque el mayor riesgo cardiovascular está en relación a la glicemia postprandial129,141-145.Así el estudio DECODE141, demuestra que existe una relación entre mortalidad a 10años y las cifras de glucosa posprandial a las dos horas, mientras que la glucosa enayunas sólo se correlaciona con la mortalidad en los pacientes con tolerancia a laglucosa normal.

La intolerancia a la glucosa y la alteración de la glucosa en ayunas, representanestadíos metabólicos intermedios entre la diabetes y la homeostasis normal de laglucosa, así se define como glicemia en ayunas alterada a aquellos que presentanglicemia en ayunas >=110 mg/dl (6.1 mmol/l) pero <126 mg/dl (7.0 mmol/l), mientrasque se define intolerancia a la glucosa a glicemia >= 140mg/dl pero < de 200mg/dl a las2 horas del TTGO. Estos grupos no tienen un mayor riesgo de manifestacionesmicrovasculares, pero sí de mayor riesgo cardiovascular126,127,146,147 y desarrolloposterior de diabetes139,148,149.

Debido a que ya se ha demostrado que la evolución, de individuos con factores deriesgo, hacia la diabetes puede evitarse150, el diagnóstico de las alteraciones delmetabolismo de glucosa debería ser lo más precoz posible151-153. Para ello se sugiereel cribado en poblaciones de alto riesgo, e incluso se intentan confeccionar escores deriesgo para diabetes154-159, que mejoren los coste-eficacia de los programas detamizaje.

Debemos recordar también, que a diferencia de la diabetes tipo 1, en que el controlglicémico es la prioridad, en la diabetes tipo 2 es también importante el control de los



diferentes factores de riesgo129-151-153; baste recordar que el riesgo cardiovascular y lamortalidad se encuentran incrementados incluso antes del desarrollo de ladiabetes160,161.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

La hemoglobina glicosilada es una medida del grado en que la hemoglobinaeritrocitaria se encuentra unida a glucosa por medio de la glicación, procesoirreversible, no enzimático, y se expresa como porcentaje de la concentración dehemoglobina; refleja la exposición del eritrocito en una manera dependiente de tiempo yconcentración162.

El término hemoglobina glicosilada incluye hemoglobina A, la fracción A1c yhemoglobina glicosilada total. Actualmente la hemoglobina A1c (HbA1c) es la fracciónque se utiliza con más frecuencia, por ser la fracción que contiene la mayor proporciónde glucosa.

La HbA1c ha mostrado correlacionarse con la glicemia basal y la glicemia posprandial,sin embargo la relación mas significativa se da con la glicemia promedio163,164; es poresto que se usa principalmente como una prueba para el control metabólico de los dosa tres meses previos de pacientes con diabetes mellitus; atención especial merece elhecho que la HbA1c se ha utilizado como marcador de estrés crónico165.

Sin embargo el uso de esta prueba es de difícil significancia en pacientes conhemoglobinopatías, hemólisis o insuficiencia renal162; además debe tenerse en cuentaque existen variaciones con respecto a la edad y el género166.

Por ahora, no se considera a la HbA1c como método diagnóstico de diabetes; el motivopor el cual debería considerarse a la hemoglobina glicosilada como diagnóstico dediabetes estriba en el hecho que hay una correlación muy fuerte entre los niveles dehemoglobina glicosilada y la presencia de manifestaciones tardías de la diabetes.Incluso algunos autores postulan, que el dosaje de HbA1c, considerando valoresmayores al promedio más 2 DS, podría utilizarse para el diagnóstico de diabetes. Así,Davidson et al.167 encuentran que 85 % de pacientes con valores de HbA1c menor que6.1 % se correlacionan con una glicemia en ayunas normal, mientras que el 94,5 % depacientes que presentan HbA1c mayor que 7,1 % tienen glicemia en ayunas dentro delrango de diabetes mellitus.

También fue demostrado en un metaanálisis168 que la HbA1c podría ser útil para laidentificación de diabetes que requiere tratamiento y por último, Perry et al.169

justificaron el uso de esta prueba para el diagnóstico en poblaciones de alto riesgo.



Uno de los principales obstáculos para su uso como prueba diagnóstica de diabetes, esque dos sujetos con similares niveles de glucosa, pueden diferir en hasta 2% en losvalores de HbA1c, explicándose la diferencia principalmente por el tiempo desupervivencia eritrocítica162.

Además, no siempre hay una correlación precisa entre la glicación de hemoglobina y lade los pequeños vasos, la que en último término es la principal determinante de lasmanifestaciones tardías de la diabetes162.

Estos argumentos sumados a su falta de estandarización y baja reproducibilidad ensujetos no diabéticos son los principales obstáculos para el uso de esta prueba enforma aislada como diagnóstica de diabetes170; aunque se han propuesto métodosdiagnósticos que utilizan la HbA1c sola o combinada con glicemia basal171,172.

GLUCOSA POSPRANDIAL

La glucosa posprandial se define como, “glicemia después de comer”, la misma que seencuentra influenciada por diversos factores, como la glicemia basal, la cantidad ycomposición del alimento, el grado de absorción de carbohidratos y la secreciónhormonal de insulina y glucagon173.

En pacientes no diabéticos, la glicemia alcanza un pico a los 60 minutos del inicio de laingesta, alcanzando niveles generalmente inferiores a 140mg/dl. El retorno a los nivelesbasales ocurre en el lapso de 2 a 3 horas, esto a pesar de que la absorción decarbohidratos persiste hasta 5 a 6 horas después de la ingesta.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, debido al retardo e insuficiencia en el pico deinsulina, las excursiones glicémicas son mayores y mas largas, encontrándose el picoglicémico a las 2 horas del inicio de la ingesta. En pacientes con diabetes mellitus tipo1, la curva glicémica estará influenciada además por el régimen de insulina delpaciente.

El impacto de la glicemia posprandial en la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2, essimilar sino inferior al de la glicemia basal , radicando la importancia de esta glicemiaposprandial en que es una de las alteraciones mas tempranas, además de serexagerada en pacientes con este tipo de diabetes.

Sin embargo, la glucosa postalimentaria no se considera para el diagnóstico dediabetes mellitus por su falta de estandarización y la ausencia de criterios deequivalencia con el TTGO173.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN



OBJETIVO GENERAL

Determinar la proporción de hiperglicemia de estrés entre pacientes conhiperglicemia a su ingreso a hospitalización a través del Tópico de Medicinadel Servicio de Emergencia del HNDAC.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Demostrar que el grado de hiperglicemia está en relación a la gravedad del factorestresante

2. Categorizar a pacientes con hiperglicemia en emergencia como diabéticos,intolerantes a la glucosa o no intolerantes luego de superado el episodio deestrés.

3. Brindar evidencia sobre la existencia de hiperglicemia de estrés en nuestromedio y la necesidad de seguimiento en pacientes con hiperglicemia de recientediagnóstico.

4. Establecer parámetros que nos puedan predecir riesgo de alteraciones delmetabolismo de glucosa.

5. Determinar puntos de corte en la cifra de glicemia al ingreso, para predecirdiabetes.

6. Determinar si la glicemia puede considerarse un factor pronóstico de mortalidad.

7. Determinar la correlación entre la HbA1c y el diagnóstico metabólico de diabetespor glucosas basal y postalimentaria.



METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO

Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal.

DISEÑO

El estudio se realizó en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”, mediante lacaptación de pacientes que presentaron hiperglicemia al momento de su ingreso através del Tópico de Medicina del Servicio de Emergencia de dicho nosocomio.Si los pacientes cumplían los criterios de ingreso, se confeccionaba su ficha derecolección de datos en base a una entrevista directa o indirecta o según lo consignadoen la historia clínica.

De los pacientes que tenían hiperglicemia, se excluyeron de todo análisis aquéllos enlos que se consideró a la diabetes mellitus como el diagnóstico primario; mientras quese consignó la glicemia de ingreso de los pacientes que presentaban antecedente dediabetes mellitus, pero cuyo motivo de ingreso era otra enfermedad.

Se realizó un seguimiento de los pacientes durante su hospitalización, y se determinó silos mismos presentaban diabetes, intolerancia a la glucosa, glicemia en ayunasalterada o si eran euglicémicos, según los resultados de glicemia en ayunas y 2 horasposprandial al momento del alta.

En aquellos que presentaron hiperglicemia marcada (>200mg/dl) al momento dehaberse resuelto el estrés o que se encontraban recibiendo insulina al momento delalta, se les consideró como diabéticos. Idealmente, los pacientes debían contar con undosaje de HbA 1cdentro de las 48 horas de su ingreso.

POBLACION DE ESTUDIO

Se consideró a los pacientes que presentaron hiperglicemia de reciente diagnóstico almomento de su ingreso a hospitalización a través del Tópico de Medicina del Serviciode Emergencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión entre el 1º de Enero y el 30de Abril del 2002.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Glicemia de ingreso > 110 con ayuno > 8horas• Glicemia de ingreso > 140 con ayuno < 8 horas



• Edad > 18 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Diabetes mellitus de cualquier tipo diagnosticada previamente.• Tratamiento previo con Insulina o hipoglicemiantes orales.• Diabetes mellitus como principal motivo de hospitalización.• Pacientes que recibieron corticoides previos al dosaje de glicemia.• Administración de dextrosa previa a la toma de muestra inicial.• Adicción a drogas.• Gestantes.• Pacientes con enfermedades terminales o infección por VIH

RESULTADOS

Durante el periodo de ejecución, de Enero a Abril del 2002, acudieron al tópico demedicina de la Emergencia del hospital “Daniel A. Carrión” un total de 6960 adultos. Deéstos, requirieron hospitalización 576 pacientes, y de los cuales 167 ( 29% )presentaron hiperglicemia.

Del total de pacientes con hiperglicemia, 34 tenían el diagnóstico previo de diabetesmellitus ( DM ) y 18 adicionales fueron considerados como pacientes que presentabandiabetes como diagnóstico primario. Los 115 pacientes restantes fueron consideradoscomo portadores de hiperglicemia de reciente diagnóstico ( HG ). A su vez, de estegrupo fueron excluidos 6 pacientes: 4 por uso reciente de corticoides, 1 poradministración previa de dextrosa y 1 por tener menos de 18 años.

Los 109 individuos restantes ingresaron al estudio para el seguimiento; sin embargo deéstos fallecieron 15 y otros 25 no completaron las mediciones de glicemia al momentodel alta. En este último caso fueron diversos motivos que impidieron el seguimiento:altas muy precoces, transferencias a otros hospitales, altas voluntarias y diagnóstico deinfección por HIV en 2 pacientes.

De los 69 que completaron la evaluación, 35 normalizaron su cifra de glicemia, grupoque consideraremos como hiperglicemia de estrés ( HS ), mientras que 34permanecieron con algún grado de alteración del metabolismo de la glucosa ( MA): 6 con alteración de la glicemia en ayunas, 15 con intolerancia a la glucosa y 13 condiabetes mellitus. Para efectos de análisis estos pacientes se consideraron comoportadores de alteración del metabolismo de glucosa.



Si definimos hiperglicemia de estrés como la hiperglicemia que remite una vezsuperado el factor estresante, en pacientes no diabéticos, encontramos una frecuenciade 50,7% ( 35 de 69 ), lo cual nos daría una proporción de hiperglicemia de estrés entrepacientes hospitalizados de 6 % ( 35 de 576 ) .

El análisis estadístico se realizó mediante los programas Minitab versión 12 y SPSSversión 10,0 para Windows. Se determinó en primer lugar, las varianzas de lasdiferentes variables. Para aplicar las medidas de correlación, se utilizaron loscoeficientes de Pearson y Spearman. La comparación entre diferentes grupos se realizópor medio de la prueba T de Student. La correlación de variables ordinales se realizómediante la aplicación del coeficiente gamma.

Los promedios de glicemia de ingreso para los grupos de hiperglicemia de recientediagnóstico y diabetes mellitus como diagnóstico secundario fueron 166 y 243 mg/dlrespectivamente ( p = 0,0023 para DM vs. HG ).

Gráfico 1: Glicemia según estado metabólico al ingresoHG : Hiperglicemia de reciente diagnóstico; DM : Diabetes mellitus como diagnóstico secundario.



La distribución de los pacientes según las diferentes variables se consignan en elsiguiente cuadro, observándose que los grupos de comparación son relativamentesimilares:

CONDICION METABÓLICA FINALCARACTERÍSTICAS HS MA

DATOSINCOMPLETOS

N° de casos 35 34 40

Edad (años) 56,6 61,1 59

% varones 51,4 44,1 42,5

Glicemia de ingreso promedio (mg/dl) 163,4 161,6 173,3

Escore APACHE promedio 10,3 8,2 10,8

Pacientes con antecedentes familiares de diabetes 5 8 1

Pacientes con antecedentes personales de HTA 12 12 8

Pacientes con antecedentes personales de dislipemia 2 3 1

Pacientes con acantosis nigricans 4 5 3

Indice de masa corporal ( IMC ) promedio 24,1 26 24,8

Tabla 1: Características de los pacientes con hiperglicemia de recientediagnóstico

HS: Pacientes con hiperglicemia de estrés; MA: Pacientes con Metabolismo de la glucosa Alterado, que incluye :intolerancia a la glucosa, glucosa en ayunas elevada o diabetes mellitus; Datos Incompletos: Pacientes que nocompletaron los datos del estudio.

En la siguiente tabla, se presenta la distribución de los pacientes según motivo deingreso, que demuestra la heterogeneidad de los diagnósticos al momento de laadmisión:

CONDICION METABÓLICA FINALMOTIVO DE INGRESO HS MA

DATOSINCOMPLETOS

Afecciones cardiovasculares 4 7 3

Pancreatitis 2 7 2

Desordenes del sistema nervioso central 6 8 8

Insuficiencia respiratoria 6 3 7

Shock 4 1 3

Infecciones 7 5 6

Otros 6 3 11

Totales 35 34 40

Tabla 2: Motivo de ingreso de los pacientes con hiperglicemia de recientediagnóstico



HS: Pacientes con hiperglicemia de estrés; MA: Pacientes con Metabolismo de la glucosa Alterado, que incluye :intolerancia a la glucosa, glucosa en ayunas elevada o diabetes mellitus; Datos Incompletos: Pacientes que nocompletaron los datos del estudio.

A continuación, presentamos la correlación existente entre la glicemia de ingreso y elscore APACHE de los pacientes con hiperglicemia de reciente diagnóstico (coeficientede Spearman 0,299, p < 0,02).

Gráfico 2 : Correlación entre la puntuación APACHE y glicemia al ingreso enpacientes con hiperglicemia de reciente diagnóstico

En las gráficas siguientes, se presentan la distribución de los pacientes según edad,IMC y sexo entre los sujetos con hiperglicemia de reciente diagnóstico.



Gráfico 3 : Distribución de los pacientes según edad

Gráfico 4 : Distribución de los pacientes según índice de masa corporal



Gráfico 5 : Distribución de los pacientes según género

En la siguiente tabla, se aprecian las características de los diferentes grupos de sujetossegún estado metabólico final.

ESTADO METABOLICO FINALCARACTERÍSTICAS HS PD DM

Número 35 21 13Edad 56,6 54,6 71,82

Varones ( % ) 51,4 47,6 38,4Glicemia de ingreso 163,4 149,7 180,9

APACHE 10,3 7,3 9,9Antecedente familiar de DM 5 6 2

Antecedente personal de HTA 12 7 5Antecedente personal de Dislipidemia 2 2 1

Acantosis nigricans 4 2 3IMC Promedio 24,1 25,81 26,23

Tabla 3 : Comparación de características según estado metabólico finalHS: Hiperglicemia de estrés; PD: Estados “prediabétcos”: intolerancia a la glucosa y glicemia en ayunas alterada; DM:

diabetes mellitus; (1): p=0.02; (2) p= 0.01; (3) p = 0.03.



La distribución de glicemias de ingreso entre los dos grupos fue bastante similar. Semuestran los parámetros descriptivos y los histogramas de glicemia de ingreso para losgrupos de pacientes con hiperglicemia de estrés, “prediabéticos” y diabéticos.

ESTADO N PROMEDIO MEDIANA DS MINIMA MAXIMAHS 35 163.4 149 49.7 115 347PD 21 149.7 145 33.7 111 230DM 13 180.9 159 58 122 280

Tabla 4: Características descriptivas de glicemia al ingreso según condiciónmetabólica final.

HS: Hiperglicemia de estrés; PD: Estados “prediabétcos”: intolerancia a la glucosa y glicemia en ayunas alterada; DM:diabetes mellitus

Gráfico 6 : Distribución de pacientes con hiperglicemia de estrés según glicemiaal ingreso



Gráfico 7 : Distribución de pacientes con “prediabetes” según glicemia al ingreso



Gráfico 8 : Distribución de pacientes con diabetes mellitus según glicemia alingreso

A continuación, en la tabla 5 se presentan los valores de sensibilidad y especificidad dediferentes puntos de corte de glicemia al momento del ingreso, para predecir lapresencia de diabetes mellitus:

PUNTO DE CORTE( mg/dl )

SENSIBILIDAD( % )

ESPECIFICIDAD( % )

120 100 12.5140 69.2 32.1160 46.1 67.8180 38.4 82.1200 38.4 85.7

Tabla 5: Sensibilidad y especificidad de la glicemia al ingreso para predecirdiabetes mellitus.



De los 109 pacientes con hiperglicemia reciente, fallecieron 15; esto implica unamortalidad de 13,7%. Las características de tales pacientes fueron:

CONDICION FINALCARACTERISTICA FALLECIDOS NO FALLECIDOS

NIVEL DESIGNIFICANCIA

APACHE 14,4 9,13 P< 0.005GLICEMIA AL INGRESO 205,4 160,3 P< 0.05

EDAD 66,7 57,6 NSVARONES (%) 53,3 43,6 NS

IMC 25 24,9 NS

Tabla 6 : Comparación de características según condición de fallecimiento enpacientes con hiperglicemia de reciente diagnóstico

NS: NO SIGNIFICATIVO

El dosaje de hemoglobina glicosilada se realizó sólo en 19 pacientes. El análisis paradicha variable en relación al diagnóstico final se muestran a continuación.( Correlación γ para variables ordinales; p < 0,001 ).

Gráfico 4 : Correlación entre hemoglobina A1c y estado metabólico finalA: Estado metabólico final: HS: pacientes con hiperglicemia de estrés; PD: Estados “prediabéticos”, glicemia en ayunas

alterada e intolerantes a la glucosa; DM: Diabéticos; B: Categorías de hemoglobina glicosilada: C1: < 6,2; C2: 6,2-7,2; C3: >7,2



DISCUSIÓN

La proporción de hiperglicemia de estrés de 50,7% hallada, se encuentra dentro delrango de trabajos previamente publicados33,50,93-97, siendo necesario reiterar que dichostrabajos difieren en cuanto a criterios de definición de hiperglicemia de estrés. Nosotroscreemos que este término debe ser aplicado a pacientes sin previo diagnóstico dediabetes mellitus y que además normalicen sus cifras de glicemia una vez superado elestrés. Así evitamos el error de considerar como hiperglicemia de estrés a sujetos conalgún tipo de alteración del metabolismo de la glucosa no diagnosticado previamente.

La proporción de hiperglicemia de estrés entre el total de pacientes hospitalizados fuede 6%, sin embargo el hecho que en 40 pacientes no haya podido establecerse undiagnóstico final, nos crea un sesgo. Si consideramos que el 50,7% de hiperglicemia dereciente diagnóstico corresponden a hiperglicemia de estrés, estaríamos hablando deun 9,6% de estos pacientes en la población hospitalizada.

De los pacientes evaluados, un 49,3% resultó finalmente con alguna alteración delmetabolismo de la glucosa. Esto implica que al catalogar a un paciente como portadorde hiperglicemia de estrés y obviar una evaluación posterior, en la concepciónequivocada de un trastorno metabólico temporal, puede llevar a pasar por alto eldiagnóstico precoz de pacientes que ya tengan algún grado de alteración delmetabolismo de la glucosa.

La gráfica Nº1 de comparación de glicemias entre los dos grupos que se distinguendesde el momento del ingreso, nos lleva a concluir que la glicemia promedio esdiferente entre los pacientes con hiperglicemia de reciente diagnóstico y los pacientescon diagnóstico previo de diabetes, hecho que evidenciaría que este último grupo tieneuna alteración del metabolismo de la glucosa más marcado.

La tabla Nº1 nos muestra las características de los pacientes con hiperglicemia dereciente diagnóstico, donde se evidencian características similares entre los grupos enlos que se estableció un diagnóstico metabólico final y en los que no se pudo completarla evaluación. Por otra parte, en la tabla N°2 apreciamos la diversidad de tipos dediagnóstico que también fue similar para los grupos mencionados y que demuestra quela hiperglicemia de estrés es un fenómeno que no se encuentra limitado a cierto tipo depatologías.

Entre los objetivos de nuestro trabajo, estaba el demostrar una relación entre laglicemia al ingreso y la severidad del estrés; siendo medido este último por medio de elscore APACHE. La correlación, como se muestra en la gráfica Nº2, resultó positiva ycon un valor estadístico significativo ( p < 0.02 ), lo que demuestra la validez de nuestra



hipótesis, la cual además ya ha sido demostrada en otros estudios27,31,35,47. Cuando seanalizaron por separado a los pacientes que finalmente fueron catalogados comohiperglicemia de estrés y a los que permanecieron con alteración del metabolismo deglucosa, se observó una tendencia similar en ambos grupos, mejor para el grupo demetabolismo alterado (coeficiente de Pearson 0,32; p = 0,065). Sin embargo enambos casos la correlación careció de significancia estadística, principalmente por elmenor número de casos.

Al analizar la glicemia de ingreso con otras variables, como edad, sexo o IMC, no seencontraron correlaciones significativas. Dichas variables solo se muestran en losgráficos Nº3, 4 y 5, con fines descriptivos.

En la tabla Nº2, comparamos los pacientes con diabetes o estadíos metabólicosintermedios con los pacientes con hiperglicemia de estrés, siendo notorio que la mayoredad y el mayor IMC fueron predictores de diabetes ( p = 0.01 y p = 0.03respectivamente ), mientras que para predecir “prediabetes”, la única variable condiferencia significativa fue el IMC ( p = 0.02 ). Por tanto sugerimos que estosparámetros, que son factibles de medir en forma rutinaria, se utilicen como predictoresde riesgo de alteración del metabolismo de glucosa a partir de los puntos de corte de 60años y 25 kg/m2 respectivamente, baste recordar que el sobrepeso y la obesidad sonfactores de riesgo de diabetes mellitus ya demostrados132,133.

A pesar de que no hubieron diferencias significativas entre las cifras promedio deglicemia al ingreso entre los tres grupos estudiados, se observó una tendencia a tenercifras menores de glicemia entre los pacientes con “prediabetes”; esto podría explicarseporque en estos estadíos se observa hiperinsulinemia que sería la responsable dedicha diferencia; sin embargo, al carecer de dosajes de insulina entre nuestrospacientes, esta hipótesis queda en el terreno de la especulación. Asimismo, lospacientes con diabetes presentaron un mayor promedio de glicemia al ingreso comocabía esperarse, pero sin significancia estadística.

En algunas publicaciones, se ha mencionado el mayor declive de la función pancreáticaa partir de los 60 años27,28, lo que concuerda con nuestro estudio en que encontramosun mayor promedio de edad en los pacientes con diagnóstico final de diabetes.

En cuanto al score APACHE, tampoco hubo diferencia significativa, sin embargo seobservó un mayor puntaje en el grupo de hiperglicemia de estrés, lo cual podríahacernos suponer que estos pacientes necesitaron un mayor estrés para alcanzar unnivel similar de glicemia en relación al grupo de metabolismo alterado.

Tampoco encontramos diferencias significativas en cuanto a antecedentes personalesde hipertensión arterial o dislipidemia o antecedentes familiares de diabetes mellitus.



Estos parámetros son poco fiables por el hecho que este dato se obtuvo mediante laanamnesis y por consiguiente esta condicionado al nivel educativo y factores subjetivosde los informantes. Adicionalmente, debemos decir que fue evidente el mayor numerode sujetos con antecedentes familiares de diabetes en los pacientes con algún tipo dealteración del metabolismo de glucosa ( 8 vs. 5 ), el cual careció de significancia,probablemente por el reducido número de pacientes.

La presencia de acantosis nigricans en sólo un reducido número de pacientes y ademásde presencia similar en los dos grupos hace que este parámetro carezca de valoralguno en nuestro estudio.

Al intentar establecer puntos de corte ( tabla N°5 ), concluimos que no es posibledeterminar con certeza, en base a la glicemia de ingreso, la clasificación metabólica deun paciente, como por ejemplo el hecho que la mayor glicemia, de 347 fue presentadapor un paciente con hiperglicemia de estrés ( tabla N°4 ). Sin embargo al evaluar lasensibilidad y especificidad de diferentes puntos de corte, pudimos sacar algunasconclusiones: La glicemia mayor de 200mg/dl, parámetro muy utilizado en la prácticaclínica, tiene una sensibilidad de 38,4%, muy baja para los fines que perseguimos;mientras que la máxima sensibilidad corresponde a la glicemia mayor de 120mg/dl,aunque a costa de una especificidad muy baja. Proponemos que el punto de corte másadecuado es el de 140mg/dl, pues tiene una sensibilidad cercana al 70% con unaespecificidad de 32%. Este punto de corte cobraría aún mayor valor si se correlacionacon la edad y el IMC del paciente.

Este punto de corte es similar a dos publicaciones97,109, pero difiere de la publicación deHusband108, en pacientes con IMA quien estableció la cifra de 180mg/dl al ingreso; siembargo, este punto de corte, que podría ser válido para pacientes con estediagnóstico, fue establecido en base a los criterios de diabetes de 140mg/dl deglicemia en ayunas y por lo tanto, no es comparable con nuestro estudio. Por último elpunto de corte de glicemia basal capilar mayor de 95 mg/dl fijado por Norhammar110,fue establecido en base a glicemia al cuarto día de hospitalización.

Por otra parte hicimos un análisis adicional de los pacientes fallecidos, siendo notorio yestadísticamente significativos la mayor glicemia y el mayor score APACHE al ingresode estos pacientes. Esto nos confirma que estos dos parámetros son adecuadosíndices de gravedad y por lo tanto nos identifica pacientes que requerirán mayorvigilancia y tratamiento más agresivo.

Debemos resaltar también que la elevada mortalidad del grupo de pacientes conhiperglicemia de reciente diagnostico (13,7% para nuestro estudio) es similar a ladescrita por otros autores1,86 para hiperglicemia de estrés y es concordante además con



estudios previos33,50 que resaltan la hiperglicemia como factor pronóstico en estospacientes.

Por otra parte, aunque como objetivo secundario de nuestro estudio, principalmente porlimitaciones económicas, decidimos comparar la HbA1c y el estado metabólico final, enbase a valores previamente descritos para tal fin167. Esta evaluación tiene comolimitante el hecho que este examen auxiliar se realizó sólo en un número reducido depacientes (19 de 69). Sin embargo pudimos encontrar una correlación significativa entrela HbA1c y el diagnóstico metabólico (p < 0,01), siendo necesario hacer algunasprecisiones. En un paciente con HbA1c normal y diagnóstico de alteración delmetabolismo de la glucosa, el diagnostico de ingreso fue pancreatitis aguda, hecho quepodría estar sugiriéndonos el inicio de una diabetes mellitus secundaria mas que eldebut de una diabetes mellitus tipo 2. Así también, dos pacientes con resultadosincongruentes, uno con HbA1c normal y diagnostico de intolerante y otro con HbA1c enrango “prediabético” y glicemias compatibles con diabetes mellitus, ingresaron porafecciones respiratorias que ameritaron uso de corticoides. Si bien es cierto al momentode la evaluación, los pacientes habían suspendido tales fármacos por lo menos 48horas antes, consideramos que el efecto de los mismos podría influenciar en lasglicemias que determinaron la clasificación metabólica de los pacientes. A la inversa, enun cuarto paciente, joven, sin factores de riesgo para diabetes, y glicemias normales almomento del alta, presento HbA1c en el rango de diabetes, lastimosamente estepaciente no pudo ser reevaluado, pues no regresó al hospital una vez que fue dado dealta. Adicionalmente, la presencia de glicemias normales en presencia de HbA1c

alterada en un paciente, con factores de riesgo y estigmas compatibles con neuropatíadiabética periférica nos sugiere que el diagnóstico de diabetes se puede enmascararpor los efectos del cambio de régimen dietético durante la hospitalización y/o los efectosde la convalecencia.

Por último, aunque no evaluamos, en una forma protocolizada, la actitud médica haciala hiperglicemia de reciente diagnóstico, pudimos notar cierta indiferencia e inacción enrelación a este problema, lo cual refleja el desconocimiento que existe de lasimplicancias pronosticas y terapéuticas de la hiperglicemia fuera del contexto de undiagnóstico previo de diabetes, como ya ha sido demostrado por otros autores1-3.



LIMITACIONES

• En nuestro estudio incluimos diferentes tipos de pacientes, con diferentesdiagnósticos de ingreso, diferentes grados de severidad y diferente duración deenfermedad, factores éstos que pueden influenciar en alguna medida losdiferentes parámetros evaluados. Sin embargo, y a diferencia de estudios enpoblaciones específicas, nuestro objetivo principal fue el determinar el impactoglobal de esta alteración metabólica.

• La reevaluación de los pacientes para determinar su estado metabólico, serealizó, para captar el mayor número de pacientes, antes del término de lahospitalización; este tiempo tan breve puede ser insuficiente para que lospacientes se encuentren libres de los efectos de la enfermedad que motivó suhospitalización. La población que acude al HNDAC usualmente se pierde paracontroles posteriores, lo que motivó la conducta del estudio.

• Durante la hospitalización, los pacientes se encuentran sometidos a un cambioen su régimen de alimentación y de actividad física, factores ambos que puedenmodificar los niveles de glucosa, tanto hacia arriba como hacia abajo.

• La glucosa postalimentaria no está considerada como método diagnóstico dediabetes mellitus, sin embargo la cifra utilizada por nosotros de 200 mg/dl,equivale al criterio de glicemia al azar.

• Por último debemos decir que el número de pacientes en quienes se realizó eldosaje de hemoglobina glicosilada fue muy reducido. A pesar de esto en los quesi fue realizado, se evidenció una notable concordancia entre este parámetro ylos diagnósticos metabólicos en base a glicemia plasmática.



CONCLUSIONES

• La frecuencia de hiperglicemia de estrés en nuestra población de estudio fue de50,7%.

• La glicemia de ingreso de pacientes que tienen diabetes como diagnósticosecundario es significativamente mayor que la de los pacientes que ingresan conhiperglicemia de reciente diagnóstico

• Se encontró una correlación positiva entre la glicemia de ingreso y el nivel degravedad valorado por el score APACHE

• El IMC elevado y la mayor edad fueron predictores de diabetes, mientras quesólo el IMC predijo los estadíos “prediabéticos”.

• La distribución de glicemias al ingreso entre pacientes con hiperglicemia deestrés y pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa alterado nofue diferente en forma significativa

• La sensibilidad de una glicemia al ingreso mayor de 200 mg/dl para predecirdiabetes es muy baja; sólo considerando una glicemia mayor de 120 mg/dl seobtuvo una sensibilidad de 100%, aunque con una especificidad muy baja.

• Glicemia al ingreso y score APACHE elevados fueron indicadores de peorpronóstico.

• Se encontró correlación entre los niveles de HbA1c y el diagnóstico metabólicoestablecido por las glicemias en ayunas y/o posprandial.



RECOMENDACIONES

• El diagnóstico de hiperglicemia de estrés debe ser realizado al descartarcualquier alteración del metabolismo de glucosa y que todos los pacientes conhiperglicemia de reciente diagnóstico deben ser reevaluados con glicemiasbasales y posprandiales una vez superado el episodio de estrés y/o con HbA1c.

• Consideramos que el punto de corte de 200 mg/dl, utilizado por muchos comohiperglicemia de estrés, es demasiado elevado y por lo tanto sugerimos que ladefinición de hiperglicemia de estrés debe ser la utilizada actualmente por laADA, es decir mayor de 110 mg/dl en ayunas o mayor de 140 mg/dl en pacientessin ayuno.

• Creemos que la insulinoterapia en pacientes críticamente enfermos debeconsiderarse lo más precoz posible y con objetivos glicémicos acordes a cadapaciente y a las condiciones de cada servicio, pero con valores de glicemiaprobablemente inferiores a 140 mg/dl.

• Tanto la glicemia como el score APACHE al ingreso nos identifican a pacientescon mayor nivel de gravedad y por lo tanto quienes requerirán mayor vigilancia ytratamiento más agresivo.

• La edad y el score APACHE, parámetros clínicos accesibles, deben utilizarsepara identificar a los individuos con mayor riesgo de tener alteraciones delmetabolismo de la glucosa.

• La glucosa postalimentaria, por su factibilidad, debe utilizarse junto con laglicemia basal como medio de tamizaje de diabetes, puesto que ambasidentifican diferentes grupos de pacientes.

• Debe estandarizarse la glicemia postalimentaria, en cuanto a tipo y cantidad dealimento, para que luego se realicen estudios entre ésta y el TTGO queestablezcan equivalencias entre estas dos pruebas.

• Debe enfatizarse entre la comunidad médica las implicancias de la hiperglicemiade estrés, para cambiar su actitud hacia la misma.



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ANEXOS

DEFINICION DE TERMINOS:

HIPERGLICEMIA: Glucosa plasmática en ayunas > 110 mg/dl, considerando unayuno mínimo de ocho horas. En caso de desconocerse el tiempo de ayuno, seconsiderará como hiperglicemia un valor > 140 mg/dl.

ESTRÉS : Estado en el cual el cerebro interpreta la cantidad del estímulo comoexcesiva o su calidad como amenazante, respondiendo en una formaestereotipada, inespecífica y generalizada.

HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS: Para efectos del presente estudio seconsiderará como pacientes que presentaron hiperglicemia de estrés a aquéllossin antecedente de diabetes mellitus e hiperglicemia al ingreso y en los que alalta tuvieron glicemia en ayunas � 110 mg/dl ó glicemia postprandial � 140 mg/dl.

PROPORCION DE PACIENTES CON HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS:= PACIENTES CON HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS/ TOTAL DE PACIENTESCON HIPERGLICEMIA CLASIFICADOS ( * ).(*) : PACIENTES CON HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS + PACIENTES CONHIPERGLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA + INTOLERANTES A LA GLUCOSA+ DIABETICOS.

APACHE: Sistema de puntuación en pacientes críticos, acróstico de AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation. El sistema presenta trescomponentes, que incluyen una puntuación de las alteraciones fisiológicasagudas ( APS ), que incluye doce parámetros que se toman dentro de las 24horas siguientes al ingreso de los pacientes; el ajuste según la edad, enpacientes mayores de 44 años; y, la valoración de los procesos crónicos, queincluye una puntuación especial dependiente de situaciones patológicas crónicasespecíficas que denotan insuficiencia de órganos o inmunocomprometidos dehaber sido evidenciados previamente a esta admisión al hospital y conforme alos siguientes criterios: Hígado: Cirrosis probada por biopsia e hipertensión portaldocumentada; episodios de hemorragia digestiva en el pasado atribuidos aenfermedad portal; o episodios previos de falla hepática/ encefalopatía/ coma.Cardiovascular: NYHA Clase IV. Respiratorio: Enfermedad vascular, obstructivao restrictiva crónica resultante en restricción severa para el ejercicio, es decir,incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónicadocumentada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa( > 40 mmHg ) o dependencia del respirador. Renal: recibiendo diálisis crónica.Inmunocomprometido: El paciente recibió terapia que suprime la resistencia a la



infección, es decir, quimioterapia inmunosupresora, radiación, terapia corticoidede larga data o altas dosis recibidas, o tiene una enfermedad que estásuficientemente avanzada para suprimir la resistencia a la infección ( leucemia,linfoma, SIDA ).

ACANTOSIS NIGRICANS: Lesiones cutáneas rugosas e hiperpigmentadas, quese presentan en zonas de pliegue, como la nuca y las axilas, que se caracterizanpor la presencia de hipertrofia e hiperqueratosis y que se encuentran asociadas ainsulinorresistencia.

HEMOGLOBINA A1C: Fracción más utilizada de la hemoglobina glicosilada, porser a la que se une en mayor proporción la glucosa. Constituye un test paraverificar el control metabólico en pacientes diabéticos de los 3 meses previos.

GLICEMIA BASAL ALTERADA: Pacientes con glicemia en ayunas > 110 mg/dlpero < 125mg/dl y glicemia 2 horas postprandial en rango normal

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: Pacientes con glicemia 2 horas postprandial� 140mg/dl pero < 200mg/dl, con glicemia en ayunas en rango no diabético

DIABETES MELLITUS: Definida como un nivel de glicemia en ayunas � 126mg/dl o glicemia 2 horas postprandial > 200mg/dl.



FICHA DE RECOLECCION DE DATOS:

Nombre...................................................... HC.................Edad......... Sexo: M F Cama.............Procedencia............................................Ocupación:Peso....................Antecedentes familiares de DM..........................................................Antecedentes personales: - HTA......................................................Dislipidemia.........................................EPOC IRCT ICC IVºHPC InmunosuprimidoPeso....... Talla....... IMC..........Acantosis nigricans en cuello.....................................PA......... FC........ FR........ Tº........ Glasgow.....................PO2........ pH........ Na........ K........ Cr........ Hto........ leucocitos...............APACHE.............Glicemia ingreso:.............. Ayuno > 8h: Sí No ?HbA1c............Alta: Glicemia basal........ 2h postprandial.............Requirió Insulina No Si ...........................................................Tratamiento al alta Insulina HGO RHD NingunoDx de ingreso:....................................................................................................................................Otros : ……………………………………………………………………………………….

HOJA DE APACHE II

A) PARAMETROS AGUDOS ( APS ) + 4 + 3 + 2 + 1 0 +1 +2 +3 +4TEMPERATURA RECTAL ( °C ) � 41 39 – 40,9 38,5–38,9 36 – 38,4 34 – 35,9 32 – 33,9 30 – 31,9 � 29,9

PRESION ARTERIAL MEDIA (mmHg) � 160 130 – 159 110 – 129 70 – 109 50 – 69 � 49

FRECUENCIA CARDIACA (lpm) � 180 140 – 179 110 – 139 70 – 109 55 – 69 40 – 54 � 39

FRECUENCIA RESPIRATORIA ( Ventilados o no ) � 50 35 – 49 25 – 34 12 – 24 10 – 11 6 – 9 � 5

OXIGENACION ( mmHg )Si FiO2 � 0,5 �� ( A-a ) O2Si FiO2 < 0,5 �� PaO2

� 500 350 – 499 200 – 349 < 200> 70 61 – 70 55 - 60 < 55

pH ARTERIAL � 7,7 7,6 – 7,69 7,5 – 7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15–7,24 < 7,15

NATREMIA ( mEq/L ) � 180 160 – 179 155 – 159 150 – 154 130 – 149 120 – 129 110 – 119 < 110

POTASEMIA ( mEq/L ) � 7 6 – 6,9 5,5 – 5,9 3,5 – 5,4 3 – 3,4 2,5 – 2,9 < 2,5

CREATININEMIA ( mg/dl ) (doble puntaje en IRA ) � 3,5 2 – 3,4 1,5 – 1,9 0,6 – 1,4 < 0,6

HEMATOCRITO ( % ) � 60 50 – 59,9 46 – 49,9 30 – 45,9 20 – 29,9 < 20

LEUCOCITOS ( total/mm3 ) � 40 20 – 39,9 15 – 19,9 3 – 14,9 1 – 2,9 < 1

HCO3 serico ( mEq/L ) ( Si no hay AGA ) � 52 41 – 51,9 32 – 40,9 22 – 31,9 18 – 21,9 15 – 17,9 < 15

PUNTAJE GLASGOW = 15 – puntaje actual

B) PUNTOS POR ENFERMEDAD CRONICA: Insuficiencia de órganos o inmunocomprometidos de haber sido evidenciados previamente a esta admisiónal hospital y conforme a los siguientes criterios: Hígado: Cirrosis probada por biopsia e hipertensión portal documentada; episodios de hemorragiadigestiva en el pasado atribuidos a enfermedad portal; o episodios previos de falla hepática/ encefalopatía/ coma. Cardiovascular: NYHA Clase IV.Respiratorio: Enfermedad vascular, obstructiva o restrictiva crónica resultante en restricción severa para el ejercicio, es decir, incapacidad para subirescaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica documentada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa ( > 40mmHg ) o dependencia del respirador. Renal: recibiendo diálisis crónica. Inmunocomprometido: El paciente recibió terapia que suprime la resistencia ala infección, es decir, quimioterapia inmunosupresora, radiación, terapia corticoide de larga data o altas dosis recibidas, o tiene una enfermedad queestá suficientemente avanzada para suprimir la resistencia a la infección ( leucemia, linfoma, SIDA ).

C) PUNTOS DE EDAD< 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 > 750 1 2 3 4

hiperglicemia de estres en hospital daniel alcides carrion

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