hiperglicemia en el paciente hospitalizado

Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado

R3MI Ángel Antonio Hoil Vales

HGR 1 Lic. Ignacio García Téllez (T1) . IMSS

Mérida, Yucatán. Abril 2014

Contenidos

• Objetivos

• Introducción

• Revisión de las Guías

• Esquema de Insulina

• Conclusiones

Objetivos:

• Conocer los objetivos de glicemia en el paciente hospitalizado en el servicio de medicina interna

• Determinar el esquema de manejo con insulina acorde al estado de salud.

• Considerar la variabilidad en cuanto al manejo y control de los pacientes de hiperglicemia

• Revisar las principales Guías en cuanto al manejo del paciente hospitalizado.

Introducción

• 10 – 20% de los adultos hospitalizados padecen DM2

• En pacientes hospitalizados del 25 a 40% presentan hiperglicemia

• Alargan la estancia de 1 a 3 días

• Mayor riesgo de requerir UCI

• Incremento en los costos

• Efectos Adversos asociados

Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53Perez A, Gutiérrez P, Diosdado M, et al. Hospital treatment of hyperglycemia. Endocrinol Nutr 2009; 56 (6): 303-13International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012

Efectos Adversos asociados

• IAM

• EVC

• Sepsis

• Infecciones nosocomiales

• ICC

• ERC

Panorama Situacional. México

• Tasa de hospitalización: 3.8 de cada 100 habitantes

• 6.4 millones con DM2 (9.17%)

• 418,797 pacientes (0.4%) de reciente Dx

• Sólo el 85.75% acude a consulta.

• 46.95% padecen HAS vs el 12.78% de los no diabéticos.

• 2ª Causa de muerte

Gutiérrez J, Rivera J, Shamah T, Villalpando S, Franco A, Cuevas L, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Instituto Nacional de Salud Pública; México 2012Hernandez M, Gutierrez J, Reynoso N. Diabetes mellitus en México. El estado de la epidemia. Salud Publica Mex 55(2) 2013: S129-36Subsecretaría de Prevención y Promoción ala Salud. Dirección General de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus 2. Secretaría de Salud. México 2014

Subsecretaría de Prevención yPromoción ala Salud. Dirección General de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus 2. Secretaría de Salud. México 2014

Fisiopatología

• Estrés (hormonas contrarreguladoras)

• Respuesta proinflamatoria

• Disfunción endotelial, Edo protrombótico

• Alteración en la quimiotaxis de los neutrófilos

• Función alterada del sistema inmune

• Resistencia a la insulina per se

• Estrés oxidativo

• Daño neuronalCastro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53

Situaciones relacionadas con disglicemias

1. Tipo de alimentación / Aporte calórico

2. Fármacos: BB, quinolonas, corticoesteroides, vasopresores…

3. Uso inapropiado de insulina

4. Comorbilidades: ERC, Hepatopatía, ICC, desnutrición, sepsis, edad avanzada, etc.

5. Alteración del estado de alerta

Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53

Consenso de las Guías

• Antecedente de DM2 registrado en el expediente.

• Todos los pacientes. Contar con glicemia central al ingreso

• Pacientes diabéticos: HbA1C al ingreso

• Dxtx > 140: vigilancia estrecha

• Pacientes con uso de octreótide, NPT, esteroides ameritan vigilancia por 24 a 48hrs

• Equipo multidisciplinarioAmerican Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012

• Insulina como manejo de elección.

• Uso de Metformina …

• Se sugiere suspender otras terapéuticas al ingreso

• Sliding Scale…

• Plan de seguimiento al egreso

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012

Qaseem A, Humphrey L, Chou R, Snow V, Shekelle P. Use of intensive Insulin Therapy for the Managment of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From de American College of Physicians. Ann InternMed 154, 2011:260-67

Objetivo en el control metabólico

• Pacientes críticamente enfermos: 140 a 180 mg/dl

• Ciertos pacientes: 110 a 140mg / dl

• No críticamente enfermos: límites poco claros

• Comorbilidades: mayor flexibilidad

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80

• Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38

• International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012

• Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53

• Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9

Objetivos en adultos mayores:

• Considerar 3 categorías:

1. Funcionalmente independientes

2. Funcionalmente dependientes

A. Fragilidad (25%)

B. Demencia

3. Cuidados del final de la vida

International Diabetes Federation. Managing Older People with type 2 Diabetes Global Guideline. International Diabetes Federation Working Group. 2013

Adultos Mayores

• Independientes: objetivos similares a personas jóvenes.

• En pacientes dependientes, priorizar el riesgo de hipoglicemia

• Minimizar los cambios en el tratamiento (fragilidad)

• Vigilar trastornos psiquiátricos y de deglución (demencia)

• Involucrar a los cuidadores

• Cuidados del final de la vida: 160 – 270 mg/dl

International Diabetes Federation. Managing Older People with type 2 Diabetes Global Guideline. International Diabetes Federation Working Group. 2013

Metas en Medicina Interna

• Prevenir la hipoglicemia, DHE, hipovolemia y alt ácido – base

• Proveer adecuada alimentación

• Evaluar daño a órgano blanco

• Educación


Insulina. Componentes de los regímenes subcutáneos

• Componente basal

• Componente nutricional o posprandial

• Componente de corrección

• Sliding scale vs Esquema BB

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 37 (1) 2014: S14 - 80

• Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38

• International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 Diabetes. Clinical Guidelines Task force, 2012

• Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53

• Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9

Patrones de insulinización

Rodbard H, Jellinger P, Davidson J, Einhorn D, Garber A, Grunberger G, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocr Pract 15 (6); 2009: 540 - 559

Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9

Insulina Basal

• Concentración constante de insulina

• Supresión de producción hepática de glucosa

• 50% de los requerimientos

• Bajo riesgo de hipoglicemia


Insulina prealimentación

• Adecuar requerimiento de insulina rápida para mantener glucosa normal después de lo alimentos

• Limita hiperglicemia posprandial

• 10-20% requerimiento en cada comida


Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38

Dosis de inicio de Insulina.

Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9

Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53

Cambio de Insulina

• DTI= Vel de infusión en últimas 6 hrs x 4

• Restar el 20%

• Dividir en basal y preprandial

• Evitar insulinas premezcladas

• Suspender infusión al menos 1-2hrs después de inicio SC

Umpierrez G, Hellman R, Korytkovski M, Kosiborod M, Maynard G, Montori V, et al. Management of Hyperglycemia en Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JClinEndocrinolMetab 97(1) 2012: 16-38Castro M, Godinez S, Liceaga M, Alexanderson G, Cabrera R, Carrillo R, et al. Manejo de la hiperglicemia en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 28 (2); 2012: 124- 53Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9

Ajuste de la dosis

• Dxtx < 140: mantener esquema

• Dxtx 140 – 180: incrementar dosis de insulina basal en 10%

• Dxtx > 180: incrementar dosis de insulina basal 20%

• Si hay hipoglicemia reducir el 20% dosis total

Infusión de insulina

• Cetoacidosis diabética

• Estado hiperosmolar

• Cirugía cardiaca

• IAM / Choque Cardiogénico

• Hiperglicemia severa que no responde insulina SC

• Choque

• Aforar en SS 0.9% relación 1:1

• Iniciar a dosis de 1 UI / h

• Dxtx > 281: aplicar bolo IV de 0.15UI /kg

Interacciones de la Insulina

Conclusiones

• La hiperglicemia es una condición importante en nuestro medio que debe ser reconocida y tratada.

• Debe abordarse mediante un equipo multidisciplinario.

• El esquema de insulina preprandial (Sliding Scale) debe evitarse como manejo único.

• La insulina es el manejo de elección en los pacientes hospitalizados

• En general, los objetivos de glicemia en el paciente hospitalizado se encuentran entre 140 a 180 mg/dl, sin embargo debe individualizarse el tratamiento acorde a las características del paciente.

• Si bien la hiperglicemia tiene importantes repercusiones en la morbimortalidad del paciente, es únicamente un aspecto más dentro del abordaje integral en el paciente hospitalizado.

• Es necesario crear algoritmos de manejo acorde a las características de nuestra población para mejorar el control glucémico de nuestros pacientes.

Sitios de Interés:

• International Diabetes Federation:

www.idf.org

• American Diabetes Association:

www.diabetes.org

http://www.diabetesjournals.org

• American Association of Clinical Endocrinologists:

www.aace.com

• Presentación disponible en:

Slideshare.net

http://www.idf.org/

http://www.diabetes.org/

http://www.diabetesjournals.org/

http://www.diabetesjournals.org/

http://www.aace.com/

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