guÍa clÍnica de gingivitis cronica y aguda · 2.0 mayo 2018 5 de 40 gss-007-gais-05 guÍa...

PALMA SALUD IPS

LTDA

GUÍA CLÍNICA DE GINGIVITIS CRONICA Y AGUDA

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1. ALCANCE

Con la presente guía, se pretende normalizar los criterios diagnósticos y el tratamiento a aplicar para LA GINGIVITIS en los pacientes atendidos en el servicio de odontología; de Palma Salud IPS. La guía clínica contiene los elementos técnicos y con evidencia científica para el adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento para una atención segura.

OBJETIVOS

Brindar a odontólogos e higienistas parámetros que permitan unificar criterios

con el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuado de la gingivitis.

Prestar servicios de odontología con calidad técnica y científica. Identificar oportunamente la gingivitis con herramientas que permitan tomar la

mejor alternativa de tratamiento evitando complicaciones posteriores y mantener la salud oral de la población.

RESPONSABLES

Odontólogos, Higienistas orales, Auxiliares de consultorio odontológico.

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA CAMBIOS VERSION

Mayo de 2014 Creación de Guia 1

Mayo de 2018 Modificación de logo, actualización de guia

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2. NIVELES DE EVIDENCIA

Descripción de los niveles de evidencia

Categoría de la

Evidencia

Origen de la evidencia

Nivel 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad.

Nivel II

Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Nivel III.1

Evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

Nivel III.2 Evidencia obtenida de estudios analíticos observaciones bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación.

Nivel III.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo, o series de casos tratados

Nivel IV Opciones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.

Grados de recomendación

A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II ó III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal (hipertensión maligna).

B Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 ó IV) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

D Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

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E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención por la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

3. DEFINICIÓN

La gingivitis es definida como la lesión inflamatoria de los tejidos marginales de la encía. El diagnóstico de Gingivitis es usado cuando una o varias unidades gingivales alrededor de un diente particular sangran al sondaje, pero las mediciones de la profundidad de bolsa al sondaje, los niveles clínicos de inserción y el análisis radiográfico no demuestran pérdida de soporte. Sin embargo pueden ser evidentes algunas pseudobolsas. Existen también procesos patológicos no causados por la irritación local, como la hiperplasia, la neoplasia, procesos infecciosos o procesos de interacción con otros factores ajenos a la placa bacteriana que también tienen manifestación en la encía del individuo, por lo que podríamos mencionar que la inflamación siempre está presente pero no siempre desarrolla el mismo papel:

La inflamación puede ser el cambio patológico primario y único.

La inflamación puede ser una característica secundaria asociada a un problema sistémico (por ejemplo cambios gingivales causados por la ingesta de fenitoina)

La inflamación puede ser el factor precipitante que motiva los cambios clínicos en el paciente con estados sistémicos que por sí mismos no producen enfermedad gingival identificable clínicamente; la gingivitis del embarazo es un ejemplo de esto.

Los códigos de diagnostico de la CIE 10 para la gingivitis son:

K050 GINGIVITIS AGUDA. Excluye: gingivitis ulceronecrótica aguda (A691), gingivostomatitis herpética (B002)

K051 GINGIVITIS CRONICA. • Descamativa, • Hiperplásica, • Marginal simple, • Ulcerativa

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4. SIGNOS Y SÍNTOMAS

La encía adherida se extiende desde la línea mucogingival hasta el margen gingival. Al ojo clínico presenta un color rosa pálido, pero pueden presentarse variaciones de acuerdo al grado de queratinización, biotipo periodontal, grado de pigmentación y la vascularización. También es visible un llamado punteado de naranja, aunque no siempre está presente en salud. Los signos visuales clínicos del examen periodontal son útiles para determinar las características de superficie de los tejidos, pero no nos dice nada acerca del estado periodontal del paciente, ya sea que tenga una forma no destructiva (Gingivitis) o destructiva (periodontitis). Sin embargo, nos sugieren que los tejidos no están completamente sanos.

4.1. Las características comunes de la enfermedad gingival son:

La gingivitis se caracteriza por signos y síntomas localizados en la encía como:

Presencia de placa que inicia e incrementa la severidad de la lesión.

Signos clínicos de inflamación (enrojecimiento gingival, aumento de temperatura, sangrado, cambios en el contorno gingival como agrandamiento gingival por el edema, pérdida de adaptación del tejido al diente y aumento del fluido crevicular.)

Signos y síntomas clínicos asociados con niveles de inserción estables en un periodonto sin pérdida de inserción o en un periodonto reducido pero estable.

Es reversible al retirar el factor etiológico.

Juega un papel importante como precursor de perdida de inserción alrededor del diente.

Las dificultades metodológicas para las mediciones de inflamación gingival han obstaculizado la interpretación de los resultados de los estudios que evalúan la prevalecía y severidad de la gingivitis en la población humana. Sin embargo la información epidemiológica revela a grandes rasgos lo siguiente:

La gingivitis se inicia en la niñez. Incrementa la prevalencia y severidad en individuos con dentición mixta

haciendo su pico entre las edades de 10-11 años. Su prevalencia declina a partir de los 12 años y se estabiliza durante la

segunda década de la vida. Su límite más bajo lo alcanza a la edad de 20 años pero inicia su extensión

progresivamente en la edad adulta donde su prevalencia puede variar entre el 50 al 100 % de la población entre las edades de 30 - 50 años.

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En los ancianos no existe una desviación apreciable de su comportamiento con respecto a los adultos y se estabiliza en valores del 90% entre los 50 y 70 años.

Tradicionalmente los factores que han sido considerados más importantes en la influencia sobre la prevalencia de la enfermedad periodontal son la edad y los niveles de higiene oral. Contrario a los enunciados de Scherp en los cuales se establecía que la periodontitis afecta a la mayoría de la población, progresa invariablemente de gingivitis a periodontitis si se deja sin tratamiento y que su severidad está asociada a el factor de higiene oral, los estudios de Lindhe y col 1983 y Baelum y col 1986 demostraron que solo una pequeña fracción de la población es susceptible, el progreso de la enfermedad es lento y limitado a áreas particulares y que esta no puede ser explicada solo sobre la base de una carencia de higiene oral.

4.2. Las características radiográficas de la enfermedad gingival son:

No hay presencia de pérdida de soporte del diente.

Si se determina una perdida ósea, debe indagarse sobre su antecedente, pues pudo haber presentado enfermedad periodontal y en el momento estar estable y tener gingivitis en un periodonto disminuido.

La estructura dentaria no presenta alteraciones en cuanto a su integridad.

4.3. Factores Predisponentes

4.3.1. Factores De Riesgo

Herencia

La evidencia parece sustentar el papel de la herencia en las periodontitis de aparición temprana (Periodontitis agresiva) en un modelo de herencia autosómica recesiva (Shapira y col.1987), aunque no hay evidencia que sustente su influencia en periodontitis crónica. Boughman y col (1988) estudiaron 28 familias de pacientes con periodontitis de aparición temprana con un modelo autosómico, el cual se comparó con un modelo ligado a X. El modelo autosómico recesivo fue el que mejor explicó la presencia de la enfermedad. Las probabilidades para el esporádico (no genético) y el modelo ligado a X eran considerablemente más bajas que los modelos autosómicos recesivos. Michalowicz y col. Sugieren en 1994 que existe evidencia

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considerable en la influencia genética en las diferentes formas de periodontitis de aparición temprana. De acuerdo con su revisión, existe evidencia de que los factores genéticos pueden ser tomados como un factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal que se desarrolla en edad temprana. Estudios en familias con periodontitis agresivas presentan un desorden autosómico recesivo transmitido entre miembros de la misma familia. Sin embargo, el factor genético no ha sido identificado en los casos de periodontitis crónica. Intervención del Riesgo: Aunque la intervención de la genética y la herencia de las enfermedades periodontales no están al alcance del clínico, determinar el riesgo genético permite identificar pacientes más susceptibles a la enfermedad periodontal para involucrarlos en un programa más estricto de control de higiene oral. En general, los pacientes que conocen su susceptibilidad a las enfermedades son más cuidadosos y cooperan más en los programas preventivos.

Estilo de vida.

La actitud del paciente hacia su salud y auto-cuidado, así como la receptividad frente a las indicaciones de salud, a quién responsabiliza de sus problemas de salud y la asistencia al odontólogo son buenos marcadores para evaluar la motivación hacia la salud oral. Aunque existen pocos estudios que evalúen estos aspectos, algunos factores evaluados en el ENSAB III parecen indicar que el concepto de salud oral para la población está ligado a la estética. En relación con la identificación de signos de la enfermedad gingival, el 25% de la población no sabe la causa del sangrado gingival o lo atribuye al cepillado fuerte y el 71.2% de las personas que tienen sangrado en la encía no consulta al odontólogo y acude a enjuagues, a un cepillado más suave o a medicamentos para resolver el problema, o simplemente no hace nada. Lo anterior indica que falta mucho conocimiento en la comunidad sobre los signos de la enfermedad gingival y sus causas y esto influye de manera importante en la actitud de las personas ante su autocuidado. Intervención del Riesgo: Explicar los signos y síntomas de la enfermedad periodontal así como sus causas permite una mayor cooperación del paciente en el tratamiento y en su autocuidado.

Higiene Oral.

Existe evidencia basada en estudios de casos y controles, estudios de cohorte, y ensayos clínicos aleatorizados que sugiere que la eliminación satisfactoria de

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placa bacteriana puede prevenir la gingivitis, la periodontitis crónica y la pérdida de tejidos periodontales en una población en general. Axelsson y Lindhe iniciaron un estudio en escolares, el cual fue realizado desde 1971 y publicado en 1975 donde se estudiaron durante 3 años los efectos de recibir una adecuada instrucción en higiene oral sobre la presencia de gingivitis y caries en niños. Los niños fueron asignados a un grupo experimental y un grupo control. El grupo control durante los 3 años cepilló sus dientes con crema dental con 0.2% de fluoruro de sodio y fue supervisado una vez al mes. El grupo experimental durante los 2 primero años recibió profilaxis profesional cada 2 semanas, las que fueron espaciadas durante el tercer año. El grupo tratado con profilaxis periódicas mostró excelentes estándares de higiene oral y una resolución de la gingivitis. A principios de 1970 Axelsson y Lindhe iniciaron una serie de estudios prospectivos controlados para estudiar el efecto de una adecuada higiene oral para prevenir la enfermedad periodontal y la caries. En el primer estudio realizado en un periodo entre 1971 a 1972 y publicado en 1981 después de 6 años de seguimiento, se estudiaron 375 adultos que hacían parte de un programa preventivo basado en control de placa, aplicación tópica de flúor para evaluar la incidencia de caries y de enfermedad periodontal y 180 pacientes control a los que se les realizó tratamiento sintomático sin involucrarlos en el programa preventivo. Los resultados del estudio evidenciaron que el grupo tratado con profilaxis cada 2 a 3 meses mostró una resolución completa de la gingivitis y la prevención de la periodontitis, concluyendo que la adopción de buenos hábitos de higiene oral y un programa de cuidado dental previene la presencia de caries y enfermedad periodontal en adultos. Intervención del Riesgo: El reconocimiento por parte del paciente del efecto negativo de malos hábitos higiénicos en la presencia de la enfermedad gingival y periodontal debe ser una constante en el proceso preventivo. Sin embargo, cambiar hábitos de higiene oral es algo complejo y sólo se logrará si el paciente reconoce el efecto de una mala higiene oral sobre el deterioro de su boca. Por lo anterior, es necesario reforzar cambios y actitudes a través del tiempo para lograr cambios significativos.

4.3.2. Factores retentivos de placa

Aunque existen muchos factores retentivos de placa, los cálculos dentales se consideran los factores retentivos de placa más importantes por la alta frecuencia encontrada en la población. El objetivo del estudio realizado por Christersson y col. 1992 fue determinar los niveles de placa y la acumulación de cálculo subgingival

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y evaluar su correlación con la enfermedad periodontal teniendo en cuenta la raza, edad, y género con el fin de identificar los indicadores de riesgo para la presencia de placa y la formación de cálculo. Un total de 508 adultos se examinaron, con un rango de edad entre 25-73 años, a quienes se les realizó valoración de placa, sangrado gingival, profundidad de la bolsa, y los niveles de inserción periodontal. Con un análisis de regresión múltiple se realizó la correlación entre niveles de placa, enfermedad periodontal, raza, edad y género dando como resultado que la mayor correlación fue observada en los pacientes con periodontitis establecida, seguido por la raza negra y luego para el género masculino y para la edad entre 55-73 años. Para cálculo subgingival, sólo dos variables mostraron una correlación significativa; el estado de la enfermedad seguida por la raza negra.

Intervención del Riesgo: Ha sido demostrado que un cambio en la remoción de placa por el paciente puede mejorar parcialmente los signos clínicos inflamatorios de la encía, sin embargo si no se retiran los cálculos dentales no es posible detener la progresión de la enfermedad aun con la mejoría de hábitos higiénicos.

Tabaquismo

Aunque la mayor evidencia del tabaquismo como factor de riesgo para la enfermedad periodontal está relacionada con la perdida de inserción periodontal y la presencia y progresión de la periodontitis; su efecto sobre el tejido gingival se relaciona con la reducción significativa de cambios clínicos inflamatorios que pueden enmascarar signos de la enfermedad gingival como los cambios de color y el sangrado al sondaje debido a la vasoconstricción producida por los productos del tabaco como la nicotina, subestimando el estado clínico de los pacientes fumadores como lo reportado por Feldman y col 1983.

Existe evidencia que soporta la asociación del cigarrillo como factor de riesgo para desarrollar enfermedad periodontal; no sólo se reportan la asociación que existe entre la enfermedad sino también la influencia del cigarrillo sobre el sistema de reparación de los tejidos ante la terapia periodontal contribuyendo así a la recurrencia de la periodontitis en pacientes fumadores. Se ha demostrado que el consumo de cigarrillo es un factor de riesgo en el desarrollo y la progresión de la enfermedad periodontal según el estudio realizado por Bregstrom y col. 1.994 en el cual durante un seguimiento de aproximadamente 5 años encontraron que el tabaco representa un riesgo relativo en el orden de 2.5 a 6.0 o aun mayor para la progresión de la periodontitis. Grossi y col en 1994 encontraron que el consumo de cigarrillo tiene una estrecha relación

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con la pérdida del nivel de inserción y la pérdida de la altura de la cresta ósea encontrando que los fumadores tenían un riesgo mayor para presentar pérdida del hueso más severa comparada a personas que no fuman que esta entre 3.25 a 7.28 veces mas para los fumadores pesados, respectivamente. En pacientes fumadores Martínez-Canut en 1994 demostraron que tiene una gran relación la cantidad de pérdida ósea y el número de cigarrillos consumidos diariamente; una persona que fuma un cigarrillo al día incrementa la pérdida del nivel de inserción en un 0.5%, así las que fuman 10 al día lo incrementan en un 5% y los que fuman 20 o más incrementan el riesgo de pérdida de inserción en un 10% respectivamente. Por otro lado, los mecanismos celulares asociados con el consumo de cigarrillo incluyen una inmuno supresión, una exagerada respuesta de células inflamatorias en los tejidos orales. En sitios donde existe enfermedad en pacientes fumadores se ha documentado que existe una disminución de oxigeno en los tejidos según lo demuestra Loesche en 1983 y Mettraux en 1984, creando así un ambiente favorable para la colonización de bacterias anaerobias Gram. negativas.

Intervención del Riesgo: Existen múltiples terapias para el tabaquismo. Algunas se relacionan con la sustitución del hábito por análogos como parches, chicles que contienen nicotina etc., con el objetivo de reducir gradualmente el contenido de nicotina en el organismo y reducir la dependencia que logra esta sustancia. Recientemente se han fundado programas integrales antitabaco en la mayoría de los servicios de salud que tienen como objetivo el tratamiento no sólo adictivo sino psicológico de estos pacientes. Sin embargo, a veces se requiere una motivación para dejar el tabaco, así que el reconocer que este puede estar generando la pérdida dental puede generar un impacto para dejar el hábito. De esta manera el educador en salud debe explicar claramente el efecto del tabaco sobre la salud oral y apoyar al paciente para que ingrese a un programa antitabaco para retirar el hábito.

Alcoholismo

Los estudios reportados presentan una evidencia satisfactoria de la asociación del consumo de alcohol con la presencia de pérdida de inserción periodontal y mayor profundidad de la bolsa que aumenta significativamente a mayor consumo. En los estudios que se comparan pacientes alcohólicos con controles que no consumen alcohol se observa que los alcohólicos presentan mayor acumulo de placa y mayor pérdida de inserción. Sin embargo, al ajustar este factor se mantiene la asociación entre alcohol y perdida de inserción lo que sugiere que factores inherentes al

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consumo de alcohol parecen tener un efecto directo sobre los tejidos periodontales y la respuesta del huésped que se potencian con la mala higiene que caracteriza a esta población. Entre los estudios que han evaluado el efecto del alcohol y de las drogas psicoactivas en el periodonto, Khocht y col. en 2003 han mostrado que las personas drogadictas y alcohólicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad periodontal, como gingivitis, incremento en la pérdida de inserción y profundidad de la bolsa. Tezal y col 2001. Reportan que el consumo de alcohol puede afectar al tejido periodontal por diferentes mecanismos: 1) Existe evidencia que el alcohol tiene un efecto adverso en el sistema de defensa del huésped que se asocia con una deficiencia en la función defensiva del neutrófilo (disminución en la adherencia, movilidad y en su actividad fagocítica) aumentando la frecuencia de la infección. 2) El alcohol tiene un efecto tóxico en el hígado; la producción de pro trombina, la actividad de la Vitamina K y el mecanismo de coagulación puede ser interrumpido y se pueden presentar hemorragias. Una exagerada inflamación gingival, un color rojo en la encía y sangrado espontáneo son comunes en pacientes alcohólicos. 3) El alcohol puede interferir con el metabolismo proteico y con la cicatrización de los tejidos. Una historia de deficiencia del complejo de vitamina B y la deficiencia de proteínas se encuentra frecuentemente en alcohólicos. 4) Estudios In-Vitro sugieren que el etanol estimula la reabsorción ósea y bloquea la formación de nuevo hueso. 5) Finalmente, el alcohol puede tener efectos tóxicos directos en el tejido periodontal. Novecek y col. 1995 demostraron que los problemas periodontales en pacientes alcohólicos con enfermedad hepática esta principalmente relacionada con la falta de higiene oral. Se estudiaron 97 pacientes, 64 alcohólicos y 33 no-alcohólicos, divididos en grupos según edad. Los resultados mostraron que los niveles de higiene oral, cuidado dental y estado clínico periodontal eran deficientes y que los dientes con necesidades de tratamiento eran significativamente mayores en pacientes alcohólicos con cirrosis comparándolos con pacientes no alcohólicos. También se observó que los pacientes alcohólicos presentan menor cantidad de dientes comparándolos con los pacientes no alcohólicos. En este estudio se concluyó que la enfermedad periodontal aparece como consecuencia de una falta de higiene oral y un pobre cuidado dental. Intervención del Riesgo: La presencia de sangrado profuso gingival mas una respuesta positiva al consumo de alcohol puede ser indicativo de daño hepático. Si el paciente presenta ésta condición deberá ser referido al servicio médico indicando los hallazgos orales con el fin de estudiar su condición.

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Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es un término usado para describir un grupo de desordenes metabólicos los cuales se distinguen por alteración de los niveles de glucosa en sangre y un inapropiado metabolismo de los carbohidratos. La diabetes esta asociada con un grupo de complicaciones micro y macro vasculares. Existe evidencia que sustenta que los pacientes diabéticos poco controlados incrementan el riesgo de adquirir enfermedad periodontal destructiva por cambios en la respuesta inmune del huésped y la homeostasis del tejido. La diabetes ha sido asociada con incrementada prevalencia y severidad de gingivitis. Son varios los estudios en los que este aspecto ha sido estudiado en poblaciones infantiles, adolescentes, mujeres gestantes y adultos con diabetes comparados con controles sanos. En general los reportes no arrojan consenso en sus resultados, lo que permite afirmar que la presencia de diabetes frecuentemente, pero no siempre, se asocia con inflamación gingival incrementada. Más aún, el nivel de control de la glicemia puede jugar un papel importante en la respuesta gingival ante la placa bacteriana en muchos pacientes de acuerdo con lo reportado por Mealey y Moritz 2000. Intervención del Riesgo: Establezca si el paciente tiene un buen control médico y si este ha logrado un buen control metabólico. Si el paciente no está en control médico remítalo al servicio médico.

Embarazo

Durante el embarazo ocurre un incremento en los niveles de progesterona y estrógeno. Este aumento se refleja mas aun en el micro ambiente subgingival donde se presenta una acumulación de progesterona activa como consecuencia de la reducción en su metabolismo. La acumulación de progesterona en el fluido crevicular favorece el crecimiento de microorganismos Gram negativos como Prevotella Intermedia en el surco, esta es capaz de emplear dicha hormona como sustituto de la vitamina K, la cual es un factor indispensable para crecimiento incrementando de la respuesta inflamatoria en el tejido gingival.

En la ultima década múltiplos estudios han encontrado una asociación importante entre la presencia de enfermedad gingival y periodontitis y bajo peso al nacer y parto pretérmino (BPN) lo que ha llevado a realizar numerosos estudios al rededor del mundo para establecer el impacto del tratamiento periodontal durante el embarazo

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para reducir la incidencia de esta situación que es la causa más común de morbilidad y mortalidad peri natal.

El bajo peso al nacer (BPN) ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud, como un peso corporal menor a 2500gr al nacer, y ha sido el agente causal del 60% de la mortalidad infantil que no presenta alteraciones cromosómicos o anomalías congénitas. A pesar de que la mortalidad infantil por causa del BPN ha disminuido considerablemente en los países desarrollados, sigue siendo un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo. Aunque en Colombia no existen datos poblacionales acerca de la prevalencia del BPN, una revisión realizada por Quintero en 1992 reporta que en algunos hospitales de referencia para este evento tales como el Hospital Simón Bolívar, La Victoria y el Materno infantil; la prevalencia oscila entre un 13 y un 18%.

El BPN es una patología de origen multifactorial que se ha asociado a factores

demográficos como raza negra, edad materna de 17 años y a 34 años, nivel socio económico y educativo bajo, así como también altos niveles de estrés, ansiedad y trabajo de alto esfuerzo físico. A nivel gineco-obstétrico, se ha asociado a historia de parto prematuro, aborto espontáneo y de BPN, historia de ruptura prematura de membranas, partos múltiples y pre- eclampsia entre otros. Por otra parte los antecedentes toxico alérgicos que más se han ligado al BPN son el cigarrillo, la drogadicción y el alcoholismo y factores sistémicos como diabetes, hipertensión arterial y obesidad. Aunque los factores de riesgo mas asociados han sido la presencia de infecciones genitourinarias como vaginosis bacteriana, píelo-nefritis, bacteriuria, e infecciones de transmisión sexual un 40 % de las maternas que han presentado partos pretérmino con BPN con algunos signos sugerentes de infección, no reportan los antecedentes anteriormente mencionados por lo cual se han buscado asociaciones con infecciones subclínicas como neumonía y enfermedad periodontal.

En Bogotá, Tamayo y col en 2003 evaluaron la frecuencia de enfermedad periodontal en madres de niños con bajo peso al nacer pretérmino del programa madre Canguro de Hospital Simón Bolívar y exploraron factores de riesgo asociados a esta condición. En este estudio se encontró que el 50% de las mujeres evaluadas presentaron pérdida de inserción moderada, observándose un incremento importante en la severidad de la enfermedad periodontal en madres de neonatos con BPN pretérmino cuando se comparo con la población general evaluados en el ENSAB III de 1999, donde la prevalencia para mujeres con

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perdida de inserción moderada fue sólo del 6.3%. En este estudio otros factores de riesgo asociados al BPN se presentaron entre un 4.3% y un 28,2% a excepción del nivel social bajo que se presento en un 94% de la población estudiada. A pesar de que este estudio es descriptivo; sus resultados podrían confirmar la relevancia de la enfermedad periodontal como factor de riesgo en BPN y parto pretérmino en nuestra población. Contreras y col. 2006 encontraron en un estudio de casos y controles que las mujeres con periodontitis presentan un mayor riesgo para preclampsia en nuestra población soportando evidencia de la asociación de periodontitis y esta complicación durante el embarazo.

Recientemente López y col en 2003 y 2005 en Chile realizaron estudios para evaluar el impacto del tratamiento periodontal en pacientes embarazadas con periodontitis y con enfermedad gingival inflamatoria reportando que el riesgo a BPN y parto pretérmino puede disminuir de manera considerable si las gestantes que presentan enfermedad periodontal son tratadas después de la octava semana y antes de la vigésimo octava semana de embarazo. Esta evidencia soporta el tratamiento dirigido a la mujer en gestación y llama la atención para implementar campañas educativas dirigidas a las mujeres en edad fértil con el fin de reducir la prevalencia de enfermedad gingival asociada a placa y de periodontitis de manera importante en este grupo de población.

Intervención del Riesgo: Puede iniciar citas de educación en higiene oral y detartraje supragingival y subgingival a partir del segundo trimestre del embarazo. Si la paciente tiene bolsas periodontales indíquele la importancia de realizar con urgencia el tratamiento y refiérala a un servicio especializado en periodoncia así como si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el primer trimestre. Recuerde la importancia del control de la inflamación gingival durante el embarazo y la necesidad de un control periódico en estas pacientes.

4.3.2.1. Medicamentos asociados a agrandamientos gingivales

Fenitoina

Brunet y col. en el 2001 reportaron diferencias significativas en la prevalencia y severidad del agrandamiento gingival en dos grupos de pacientes, uno medicado con fenitoína y el otro tratado con otro tipo de medicamento anticonvulsivante. El consumo de fenitoína en pacientes con inflamación gingival es un factor de riesgo

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que muestra una fuerte evidencia para que estos pacientes desarrollen hiperplasias gingivales.

Ciclosporina A

La ciclosporina A es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para evitar el rechazo de órganos transplantados. También se emplea en el tratamiento de la psoriasis, el pénfigo, la enfermedad de Behcet y desordenes del colágeno vascular. Los efectos colaterales observados en paciente bajo tratamiento con ciclosporina son: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, hirsutismo, infecciones oportunistas y manifestaciones orales caracterizadas por agrandamiento del tejido gingival. Las características clínicas son similares a las observadas en pacientes que consumen fenitoína. Sin embargo, se ha sugerido que con la ciclosporina el sobre crecimiento gingival ocurre más rápidamente y el tejido es más firme la inflamación puede estar o no presente dependiendo de la presencia de placa bacteriana. Se ha reportado que entre un 25 a un 30%. de los pacientes que consumen ciclosporina desarrollan agrandamiento gingival Hassell y Hefty 1991 y que la presencia de placa se relaciona directamente con la severidad de la lesión McGraw y col 1987.

Nifedipina

La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio. Es usado en casos de angina de pecho, angina inestable, angina estable crónica e hipertensión arterial. El aspecto clínico del sobrecrecimento gingival es similar al observado en los pacientes bajo tratamiento con fenitoína o ciclosporina. La incidencia del agrandamiento por este medicamento ha sido estimada ser mas baja que la reportada para ciclosporina siendo de un 20% Barclay y col 1992.

El Agrandamiento gingival también ha sido reportado con la Ciclosporina sola o en combinación con Nifedipina; Khoori en el 2003 concluyeron que la combinación de Ciclosporina y la Nifedipina pueden incrementar la incidencia al igual que la

severidad del agrandamiento gingival en pacientes que han recibido transplante renal.

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Anticonceptivos orales

El uso de anticonceptivos orales también ha sido señalado como factor condicionante predisponerte en la aparición de la gingivitis. Aunque menos frecuente que el embarazo y la pubertad, las características clínicas son muy similares a los observados en gestantes y circumpuberales como es el sangrado gingival, enrojecimiento, y alteraciones en el volumen y aspecto gingival. Desde luego que los anticonceptivos hormonales por si solos no propician la aparición la inflamación gingival, ellos agravan el estado inflamatorio previamente establecido como consecuencia de la placa dental. Lindhe y Bjorn 1967. Intervención del Riesgo: En los pacientes que utilizan fármacos que afectan el tejido gingival se debe intensificar los controles periódicos. Una información precisa del efecto del medicamento y la necesidad de intensificar la higiene oral son muy importantes para cambiar los hábitos de higiene del paciente.

5. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

5.1. Diagnostico Clínico

Es importante el reconocimiento del tipo de placa bacteriana presente en el paciente; la placa localizada a lo largo del margen gingival se denomina placa dentogingival, la placa que se proyecta marginalmente sobre el punto de contacto se denomina placa dental proximal, y la placa que se extiende subgingivalmente, placa subgingival.

Es importante en el examen clínico realizar sondaje para descartar perdida de inserción, pseudobolsa y detectar si la gingivitis esta en un periodonto reducido o no, también es importante evaluar biotipo periodontal y factores irritantes locales.

5.2. Diagnostico Radiográfico

Las radiografías estiman la historia del daño periodontal, pero no proveen información sobre la actividad de la enfermedad periodontal. Igualmente el ojo humano solo es capaz de detectar cambios radiográficos cuando se ha perdido aproximadamente un 50% del hueso mineral, por lo tanto pueden subestimar la verdadera cantidad de hueso perdido. Una apariencia radiográfica aparentemente normal, no es indicativo de salud periodontal o de que se haya establecido

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simplemente una gingivitis. Una limitación importante del análisis radiográfico es que no se pueden distinguir los aspectos bucales y linguales de la cresta ósea. (Nivel de Evidencia I). El valor de las Radiografías en gingivitis radica en la diferenciación entre un individuo que sufre gingivitis a uno que sufre periodontitis o tuvo enfermedad periodontal y en el momento esta estable (periodonto reducido).

5.3. Diagnostico Microbiológico

Se ha demostrado que la flora microbiana de los sitios periodontalmente sanos difiere de los sitios enfermos en un mismo individuo. De esta forma los sitios enfermos se caracterizan por un número alto de bácilos móviles y espiroquetas, mientras que los sitios sanos tienen un predominio de cocos y bacilos no móviles. La descripción de la microscopía de campo oscuro da una rápida pero limitada información acerca de la condición microbiológica de gingivitis, las técnicas de cultivo son sin embargo, tediosas y proveen poca información adicional en el caso de gingivitis. (Nivel de Evidencia 1).

5.4. Clasificación De La Gingivitis

Aunque han existido muchas clasificaciones de gingivitis, sólo hasta 1998 el Consenso Internacional de Enfermedades periodontales y sus condiciones, organizado por la Academia Americana de Periodoncia (AAP), discutió y aprobó una nueva clasificación de la enfermedad gingival, la cual ha sido adoptada en casi todo el mundo y fue publicada en 1999. En el cuadro siguiente se presenta la clasificación de la enfermedad gingival en relación con su etiología de acuerdo con dicho consenso. (Consenso Internacional para la Clasificación de enfermedad periodontal y sus condiciones. Academia Americana de Periodoncia 1999)

DESARROLLO DE UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA ENFERMEDADES

Y CONDICIONES PERIODONTALES

1. Enfermedades gingivales.

A. Enfermedad gingival inducida por placa dental. 1. Gingivitis asociada con placa dental.

a. Sin contribución de factores locales. b. Con contribución de factores locales.

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2. Enfermedad gingival modificada por factores sistémicos. a. Asociada con el sistema endocrino.

1. Gingivitis asociada con pubertad. 2. Gingivitis asociada con ciclo menstrual. 3. Asociada con embarazo.

a. Gingivitis. b. Granuloma piógeno.

4. Gingivitis asociada con diabetes mellitus. b. Asociada con discrasias sanguíneas.

1. Gingivitis asociada con leucemia. 2. Otras.

3. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos. a. Enfermedad gingival por influencia de drogas.

1. Ampliación gingival por influencia de drogas. 2. Gingivitis influenciada por drogas.

a. Gingivitis asociada con anticonceptivo oral. b. Otras.

4. Enfermedades gingivales modificadas por desnutrición. a. Gingivitis por deficiencia de vitamina c. b. Otras.

B. Lesiones gingivales no inducidas por placa. 1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico.

a. Lesión asociada con Neisseria Gonoahea.

b. Lesión asociada con Treponema Pallidum. c. Lesión asociada con especies de estreptococo. d. Otras.

2. Enfermedades gingivales de origen viral. a. Infecciones del virus del herpes.

1. Gingivoestomatitis herpética primaria. 2. Herpes oral recurrente. 3. Infecciones por varicela-zoster.

b. Otras. 3. Enfermedades gingivales originadas por hongos.

a. Infecciones por especies de cándida. 1. Candidiasis gingival generalizada.

b. Eritema gingival lineal. c. Histoplasmosis. d. Otras.

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4. Lesiones gingivales de origen genético. a. Fibromatosis gingival hereditaria. b. Otras.

5. Manifestaciones gingivales por condiciones sistémicas. a. Desordenes mucocutaneos.

1. Liquen Plano. 2. Pénfigo. 3. Pénfigo vulgaris. 4. Eritema multiforme. 5. Lupus eritematoso. 6. Inducido por drogas. 7. Otros.

b. Reacciones alérgicas. 1. Materiales dentales restaurativos.

a. Mercurio. b. Níquel. c. Acrílico. d. Otros.

2. Reacciones atribuibles a: a. Pastas dentales o dentífricas. b. Enjuagues orales. c. Aditivos orales en goma. d. Alimentos y aditivos.

3. Otros. 6. Lesiones traumáticas (iatrogénica, accidentes).

a. Lesión química. b. Lesión física. c. Lesión térmica.

7. Reacciones a cuerpo extraño. 8. No especificadas.

Características Comunes a todas las Enfermedades Gingivales

1. Signos y síntomas que están confinados a la encia 2. La presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la severidad de la

lesión. 3. Signos clínicos de inflamación (contornos gingivales agrandados debido al

edema o fibrosis, transición de color rojo y/o rojo azulado, temperatura

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surcular aumentada, sangrado por estimulación, exudado gingival incrementado)

4. Signos clínicos y síntomas asociados con niveles estables de movilidad con un periodonto sin pérdida ósea o con un periodonto reducido pero estable.

5. Reversibilidad de la enfermedad removiendo la etiología (causa). 6. Posible rol como precursor de la movilidad alrededor del diente.

Características de la Gingivitis Inducida por Placa

1. Placa presente en el margen gingival 2. La enfermedad comienza por el margen gingival 3. Cambio en el color gingival 4. Cambio en el contorno gingival 5. Cambio en la temperatura surcular 6. Exudado gingival incrementado 7. Sangrado provocado 8. Ausencia de movilidad 9. Ausencia de perdida ósea 10. Cambios histológicos 11. Reversible con la remoción de placa. 12.

Características de la Gingivitis Inducida por Placa en un periodonto reducido

1. Resolución de una peridontitis y por lo tanto puede haber preexistencia de

movilidad y perdida ósea 2. Placa presente en el margen gingival 3. La enfermedad comienza en el margen gingival 4. Cambio en el color gingival 5. Cambio en el contorno gingival 6. Cambio en la temperatura surcular 7. Exudado gingival incrementado

8. Sangrado provocado 9. Cambios histológicos 10. Reversible con la remoción de placa

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Características de la Gingivitis Asociada a la Pubertad

1. Placa presente en el margen gingival 2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la encia 3. Inicio circumpuberal 4. Cambio en el color gingival 5. Cambio en el contorno gingival con posible modificación del tamaño gingival 6. Exudado gingival incrementado 7. Sangrado provocado 8. Ausencia de movilidad 9. Ausencia de perdida ósea 10. Reversible apenas pase la pubertad.

Características de la Gingivitis Asociada al Ciclo Menstrua

1. Placa presente en el margen gingival 2. Respuesta inflamatoria moderada de la gingiva antes de la ovolucion 3. Se presenta en estadios ovulatorios. 4. Exudado gingival incrementado al menos 20% durante la ovulación 5. Ausencia de movilidad 6. Ausencia de perdida ósea 7. Reversible después de ovulación.

Características de la Gingivitis Asociada al Embarazo

1. Placa presente en el margen gingival 2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la encia 3. El ataque se presenta en mujeres embarazadas en el segundo y tercer

trimestre 4. Cambio en el color gingival 5. Cambio en el contorno gingival 6. Exudado gingival incrementado 7. Sangrado provocado 8. Ausencia de movilidad 9. Ausencia de perdida ósea 10. Reversible después del parto

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Características del Granuloma Piógeno Asociado al Embarazo

1. Placa presente en el margen gingival 2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la encia 3. Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo 4. Mas común en el maxilar 5. Mas común en la encía interproximal 6. Masa protuberante sésil o pediculada. 7. No es neoplasia tiene apariencia histológica como un granuloma piógeno 8. Reversible después del parto

Características del Agrandamiento Gingival Influenciado por Drogas

1. Variación del patrón Inter e intra paciente 2. Predilección por el margen gingival anterior 3. Mayor prevalencia en niños 4. Ataque en los primeros tres meses 5. Cambio en el contorno gingival y posterior modificación del tamaño gingival 6. Agrandamiento observado inicialmente en la papila interdental 7. Cambio en el color gingival 8. Exudado gingival incrementado 9. Sangrado provocado 10.Encontrado en gingivas con o sin perdida ósea pero no asociado a la

movilidad 11.Respuesta inflamatoria pronunciada de la gingiva en relación con la placa

presente 12.Reducción de la placa dental puede limitar la severidad de la lesión 13.Debe estar usando fenitoína, clicosporina A, o algunos bloqueadores del

canal de calcio.

Características de la Gingivitis Asociada a Diabetes Mellitus

1. Placa presente en el margen gingival 2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la gingiva 3. Cambio en el color gingival 4. Cambio en el contorno gingival 5. Exudado gingival incrementado

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6. Sangrado provocado 7. Mas asociado en niños con poco control de de la diabetes mellitus tipo I 8. Ausencia de perdida ósea 9. Ausencia de movilidad 10. Reversible con el control del estado diabético

11. Reducción de la placa dental puede limitar la severidad de la lesión

Características de la Gingivitis Asociada a Leucemia

1. Respuesta inflamatoria pronunciada de la gingiva en relación con la placa

presente, sin embargo la placa no es prerrequisito para las lesiones orales 2. Las lesiones gingivales son principalmente encontradas en leucemias

agudas 3. Cambio en el color gingival 4. Cambio en el contorno gingival con posible modificación del tamaño gingival 5. Agrandamiento gingival inicialmente en la papila interdental 6. Sangrado provocado (uno de los primeros signos orales) 7. Reducción de la placa dental puede limitar la severidad de la lesión.

6. TRATAMIENTO:

La presente sección tiene como objetivo introducir a los odontólogos y auxiliares de higiene oral en el tratamiento de la enfermedad gingival. La realización de este procedimiento que tiene como objetivo el control de los factores etiológicos, factores de riesgo y factores agravantes de la enfermedad, deberá ser realizada en un máximo de dos sesiones de 30 a 60 minutos cada una. Los odontólogos e higienistas orales, deberán desarrollar un protocolo de fase higiénica que comprende:

Información al paciente

Demostración del control de placa presente por medio de las gotas reveladoras

Evaluación de la técnica de cepillado y seda dental.

Modificación de técnicas o Cepillado dental o Técnicas adecuadas de higiene ínter proximal.

Control de factores de riesgo

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Detartraje

Reevaluación y control de placa.

Decisión de la terapia de mantenimiento

6.1. Procedimientos para el tratamiento de la enfermedad gingival

La base del tratamiento de la gingivitis consiste en las acciones de promoción y prevención y de intervención mecánica por parte de los profesionales de la salud. Sin embargo, el entendimiento de la enfermedad y sus factores coagregados son indispensables para el apropiado manejo de está. Podemos definir que existen acciones individuales por parte del paciente con el autocuidado o de los profesionales al realizar actividades mecánicas.

6.2. Acciones Individuales

Motivación - Autocuidado - Responsabilidad: Odontólogo General, Especialista en Periodoncia y Auxiliar de Higiene Oral En muchas ocasiones las acciones de motivación e instrucción para el autocuidado, deben ser individuales; por ejemplo en pacientes no colaboradores, en pacientes discapacitados física o mentalmente, por la presencia de factores de

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riesgo, o por la presencia de factores anatómicos que requieran una instrucción especial. La respuesta a las acciones individuales depende del conocimiento que se tenga de cada caso individual y de los métodos y ayudas de higiene oral sugerida, de la destreza manual del paciente y su refuerzo constante. “Es mucho más fácil modificar un hábito existente que cambiar el hábito totalmente”. El odontólogo y el personal auxiliar de higiene oral debe basarse en las necesidades individuales de cada paciente para recomendar las ayudas de Higiene oral y para instaurar nuevos hábitos de autocuidado ligados a los hábitos ya establecidos, principio conocido como el “método de Vinculación” ( Weinstein & Getz1978). Se debe concientizar la realización de prácticas de higiene oral en familia, donde los adultos corrijan a los niños y viceversa. Es altamente evidente que un programa de entrenamiento en higiene oral basado en el autodiagnóstico y en el “método de vinculación” es tan efectivo que los intervalos entre las citas de limpieza mecánica profesional puede ser prolongado. Establecimiento de las necesidades de acuerdo a los hábitos de higiene oral relacionados

Motivación – Información

Instrucción Individual

Responsabilidad: Higienistas y Odontólogos generales

Los hábitos implementados o introducidos deben se estrechamente ligados a los hábitos ya establecidos por el paciente.

6.3. Acciones Mecánicas

Se recomienda que las acciones preventivas deben orientarse en dos aspectos: En el control o eliminación de los factores etiológicos y en la identificación de los

factores de riesgo; para definir la conducta particular. Esta se ha enfocado al control o eliminación de los factores etiológicos, con énfasis en la remoción de placa bacteriana por limpieza dental mecánica profesional periódica y autopersonal diaria; lo cual demuestra un alto nivel de evidencia para prevenir la ocurrencia, la progresión o la recurrencia de la enfermedad gingival. (Nivel de evidencia I, Recomendación A).

Informe a su paciente la impresión diagnóstica a la que usted llegó después de realizar su historia clínica con un lenguaje sencillo para que él comprenda.

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Explíquele la importancia de esta cita y la manera como usted va a evaluar la presencia de placa dental en su boca.

Antes de cualquier intervención conducente a un control de placa supragingival se deben cambiar o corregir todos los factores retentivos. El control de placa en el ambiente supragingival se logra mediante limpieza dental mecánica profesional y el autocuidado, y la eliminación de cálculos supragingivales.

Dentro de los instrumentos manuales existen curetas, hoces, azadones, limas, cinceles, el sónico más utilizado es el titán sonic y dentro de los ultrasónicos el Cavitrón es el instrumento más utilizado. La literatura por lo general no ha encontrado diferencias en el uso de instrumentos sónicos (6.000 a 8.000 vibraciones por segundos) cuando se compara con ultrasónicos (24.000 vibraciones por segundo). Cuando se compara la instrumentación manual con la sónica y ultrasónica se ha evidenciado que los instrumentos sónicos y ultrasónicos son más efectivos que las curetas manuales en las áreas de bifurcación, mientras que los instrumentos manuales proveen una superficie más lisa que los instrumentos sónicos y ultrasónicos.

Las ventajas asociadas con los instrumentos ultrasónicos incluyen: menos fatiga, se reduce el tiempo de tratamiento y la vibración provee la capacidad para alterar la placa. Sin embargo, se pierde la capacidad táctil que proveen las curetas.

6.4. Factores Retentivos De Placa Supragingival

Restauraciones en amalgama, resina o ionómero desadaptadas.

Restauraciones en amalgama, resina o ionómero sobrecontorneadas.

Caries

Cálculos supragingivales.

Coronas con márgenes desadaptados.

Restauraciones provisionales y definitivas desadaptados y sobrecontorneados.

Restauraciones no pulidas (amalgama, resina, ionómero)

El efecto significativo del control mecánico profesional ha sido demostrado en numerosos estudios reportados por Axelsson y Lindhe (estudios Karlstad) en niños donde la reducción de placa y gingivitis varió entre un 60 a un 85%. (Nivel de Evidencia I, Recomendación A).

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Remoción de placa - ayudas de higiene oral Responsabilidad: Paciente, Odontólogo y Auxiliar de higiene oral Una inefectiva limpieza de los dientes puede deberse a muchos factores. Existen factores que influyen sobre la adherencia como la presencia de superficies rugosas, espacios interdentales, fisuras y fosas. Hay factores que influyen sobre el crecimiento bacteriano (agregación y colonización) como hábitos de dieta, frecuencia de la dieta, ingesta de azúcares.

El cepillado dental es el más amplio método mecánico de control de placa. En la última década el método de cepillado de Bass es el más utilizado, el cual experimentalmente se ha demostrado que usado tres veces por semana puede prevenir la colonización de placa subgingival sobre las superficies bucales accesibles al cepillado. Sin embargo, su efecto sobre las superficies proximales es limitado. Cancro y col. en 1985 realizan un estudio, involucrando frecuencias de cepillado de tres veces al día, una vez al día, y un cepillado cada tercer día. Un cepillado de dientes una vez al día mantuvo los niveles de higiene oral en los niveles del comienzo del estudio. Sin embargo, en todos los pacientes hubo unas áreas de susceptibilidad a la formación de placa que no pudo ser eliminada, por lo que fue necesaria una profilaxis profesional, para mejorar las condiciones gingivales. (Nivel de Evidencia I).

Lang y Col. en 1973 realizaron un estudio de frecuencia de cepillado y su relación con el crecimiento de placa bacteriana, encontrando que los sujetos que se cepillaban con intervalos de tres a cuatro días, desarrollaban gingivitis localizada entre 4 y 11 días y aquellos que se cepillaban dos veces al día, o una vez cada dos días, mantuvieron sus niveles de salud gingival estables.

Hoy en día los dentríficos son considerados el principal vehículo para liberar fluoruro, pero el cepillado de dientes es considerado el bastón de todos los mecanismos de defensa a nivel oral. (Nivel de Evidencia I, Recomendación A). Numerosos estudios han reportado la importancia de la seda dental con o sin cera como terapia adjunta al cepillado en el control de la placa y la salud gingival en interproximal, reduciéndose el sangrado y la inflamación (Nivel de evidencia I, Recomendación A).

Existen otros métodos de limpieza interdental, que son importantes dependiendo de las necesidades individuales en el área interproximal de los dientes. Entre

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estos se encuentran los cepillos interproximales, que vienen en diferentes tamaños de acuerdo a la amplitud del contacto interproximal, el palillo dental, el Super-floss y enhebradores diseñados para limpiar pónticos.

6.5. Acciones Químicas:

Numerosos agentes químicos han sido evaluados, sobre la capacidad de reducir o retardar la formación de placa con resultados contradictorios y no hay una evidencia clara. El objetivo del control químico de la placa estaría encaminado a inhibir la adherencia o proliferación de placa y en el caso de que ya estuviese se dirigiría a su remoción.

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6.5.1. Fluoruros:

Uno de los problemas mayores del fluoruro de estaño ha sido encontrar una fórmula que sea estable por períodos largos de tiempo, tiene el efecto adverso de pigmentar los dientes.

6.5.2. Bisbiguanidas (Clorhexidina):

El gluconato de Clorhexidina es el más ampliamente usado dentro del grupo de las Bisbiguanidas, debido a que tiene alta sustantividad (hay retención del agente en las superficies orales por adsorción)

Su eficacia ha sido bien establecida en cuanto a la reducción de placa y gingivitis cuando se usa en conjunto con el cepillado dos veces al día. La reducción de placa varía entre un 50 a un 55% y la disminución de gingivitis es de casi un 45%. Su mecanismo de acción es debido a que rompe la pared celular de la bacteria y precipita el contenido citoplasmático. No se debe usar inmediatamente después del cepillado con algún dentífrico debido a que puede inactivarse con algún componente de éste (laurilsulfato de sodio).

Tiene efectos adversos como la pigmentación café a nivel de los dientes y lengua, formación de cálculos supragingivales, alteraciones en el gusto y descamación oral en niños. También han sido reportadas reacciones alérgicas y a largo plazo hay posibilidad de resistencia bacteriana, o de colonización de flora oportunista, por lo que no se recomienda su uso por períodos largos de tiempo. Se recomienda el uso de agentes químicos para el control de placa bacteriana en los siguientes casos:

6.5.3. Clorhexidina

Agente antimicrobiano de amplio espectro, tiene una gran afinidad por la piel y es eficaz durante al menos 6 horas; se une con fuerza a la hidroxiapatita y a la

mucosa oral y se libera luego lentamente. Útil en gingivitis y enfermedad periodontal. Postquirúrgico 1-2 semanas después de la cirugía periodontal o después de exodoncias, siempre y cuando el paciente pueda reestablecer al finalizar este período las medidas mecánicas de higiene oral. En pacientes discapacitados física o mentalmente por períodos cortos de tiempo.

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(Evidencia I, Recomendación A).

6.5.4. Listerine

El Listerine es una combinación de aceites fenólicos, timol y eucaliptol, mezclado con mentol y metilsalicicato. Tiene actividad antibacteriana inhibe las enzimas bacterianas y reduce la patogenicidad de la placa. Se ha demostrado su eficacia a corto y largo plazo, con una reducción de placa a 6 meses que varía entre 20 a 34% y una reducción de gingivitis que varía entre 28 a 34% usado 2 veces al día en conjunto con el cepillado. No se han encontrado patógenos oportunistas con su utilización. Su único efecto adverso es la sensación de quemazón y sabor amargo. Debe usarse en pacientes que experimentan efectos colaterales exagerados por la clorhexidina. Sin embargo, este tiene un 30 al 40% del efecto de la clorhexidina.

6.5.5. Triclosán

El triclosán es un medicamento antiséptico - antiinflamatorio importante incorporado en cremas de dientes y enjuagues, el efecto clínico para la gingivitis oscila entre un 20 y un 50%.

6.6. Reevaluación y f ase de Mantenimiento y Control

La reevaluación se realizará al terminar el tratamiento integral en pacientes con diagnóstico de enfermedad gingival asociada a placa. En la cita de reevaluación indague por los cambios realizados por el paciente para controlar los factores de riesgo. Realice examen visual y anote en la historia los cambios obtenidos. Establezca cuándo se citará al paciente a la fase de mantenimiento de acuerdo con los factores de riesgo siguiendo el siguiente protocolo.

6.6.1. Pacientes de bajo riesgo. Control anual

Enfermedad gingival controlada

Ausencia de otros riesgos alterados

Buena motivación a la higiene oral.

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6.6.2. Pacientes con riesgo moderado. Control semestral

Enfermedad gingival controlada

Presencia de otros riesgos alterados sin control

Buena motivación a la higiene oral.

6.6.3. Pacientes con riesgo alto. Control trimestral

Paciente gestante

Paciente con SIDA

Paciente diabético no controlado

Paciente con enfermedad gingival no controlada

6.7. Tratamiento De Urgencias

Existen algunas situaciones clínicas que ameritan tratamiento de urgencias. A continuación se presentan las más frecuentes:

6.7.1. Absceso gingival.

Signos clínicos:

Área fluctuante en el tejido gingival Fístula Ausencia de bolsa periodontal Historia de trauma con cuerpo extraño Ej. espina de pescado.

Tratamiento: Drenaje por fístula Eliminación de cuerpo extraño Control

6.7.2. Absceso periodontal.

Signos clínicos:

Área fluctuante en el tejido gingival Fístula Presencia de bolsa periodontal

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Tratamiento: Drenaje por bolsa Detartraje supragingival Analgésicos :

Acetaminofén:

Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis cada 4 – 6 horas.

Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6 horas

Naproxeno: Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral Analgésico:

10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas. Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas

Adultos: Tabletas 250 y 500. Vía oral. 250 mg cada 6 – 8 horas

Ibuprofeno: Niños: Suspensión 150 mg/ 5ml. Vía oral

Analgésico: 4 – 6 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas. Antiinflamatorio: 8 – 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas

Adultos: Tabletas 400, 600. Vía oral. 400 mg cada 6 – 8 horas

6.7.3. Gingivoestomatitis herpética primaria

Signos clínicos:

Dolor Fiebre Adenopatías submandibulares Placas y úlceras en la encía y mucosa oral

Tratamiento: Analgésicos Analgésicos :

Acetaminofén: Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis

cada 4 – 6 horas. Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6

horas

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Naproxeno: Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral Analgésico:

10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas. Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas





Hidratación por vía oral Enjuagues Control

6.7.4. Gingivitis ulceronecrotizante GUN.

Signos clínicos:

Ulceración del vértice de las papilas Hemorragia gingival y dolor.

Existen signos secundarios los cuales no son indispensables para su diagnóstico pero su presencia ayuda a confirmarlo:

halitosis fiebre malestar general linfo adenopatías presencia de seudo membranas

Tratamiento: Eliminación de placa blanda y cálculos en las áreas afectadas. Antibióticos y Analgésicos :

Amoxacilina:

Niños: 40 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 8 horas Adultos: Cápsulas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 8 horas,

por 7 a 10 días. Eritromicina: en caso de alergia a la penicilina por 7 días.

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Niños: 30 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 6 horas Adultos: Tabletas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 6 horas.

Acetaminofén: Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis cada

4 – 6 horas. Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6

horas Naproxeno:

Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral Analgésico: 10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas. Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas





Hidratación por vía oral Enjuagues: contraindicados en niños menores de 6 años, por su falta de

habilidad para enjuagarse y escupir los residuos sin tragarlo Antiplacas Antisépticos: Clorhexidina al 0,2% : realizar enjuagues con 10 – 15 ml durante 30

segundos de dos a tres veces al día x 7 días Control Remisión a especialista particularmente. La única entidad que autoriza

valoración y tratamiento con periodoncista es la Fundación Medico Preventiva.

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7. METAS DEL TRATAMIENTO:

Alterar la composición microbiana de la placa dental. Varios estudios han demostrado que el control de placa profesional o personal es efectivo en resolver y prevenir la recurrencia de inflamación gingival en niños y adultos. Las razones para mantener la cavidad oral libre de placa y restos alimenticios son importantes debido a la asociación de la placa con el daño de las condiciones saludables de la encía. Sin embargo, es importante entender la motivación que conduce a los pacientes a mantener su boca limpia. Hacer de la educación en salud oral una estrategia sencilla y eficaz para prevenir las patologías orales y controlar los factores de riesgo, por el odontólogo tratante y la auxiliar de higiene oral. La enseñanza de la técnica de cepillado debe basarse en el conocimiento actualizado de la patología oral y en las necesidades del paciente, teniendo claro que el objetivo final es la remoción de la placa bacteriana, a través del cepillado, el uso de la seda dental y las revisiones periódicas por parte del odontólogo.

8. PRONÓSTICO:

El proceso de remoción de placa de las encías inflamadas puede ser molesto. El sangrado y la sensibilidad gingival deben disminuir en una o dos semanas después de haberse realizado una limpieza profesional y de una higiene oral cuidadosa. Los enjuagues antibacterianos pueden ayudar a reducir la inflamación así como los antiflamatorios con prescripción médica que alivian la molestia que se pueda haber presentado después de una limpieza rigurosa. Se debe tener una buena higiene oral durante toda la vida para evitar la recurrencia de la gingivitis. Las encías sanas deben ser rosadas y de aspecto firme. El pronostico esta condicionado a la realización de las acciones preventivas a nivel individual las cuales son una responsabilidad compartida por el profesional mediante la limpieza dental mecánica profesional ejecutada a nivel del consultorio y por el paciente con acciones de autocuidado en casa, utilizando los métodos y ayudas de higiene oral recomendadas y con acciones químicas en los casos que fuese recomendado.

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9. CRITERIOS DE EGRESO

La norma técnica para la atención preventiva en salud bucal de la resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud, establece como actividades de promoción y prevención en odontología el control y remoción de placa bacteriana para todos los usuarios de 2- 18 años de edad cada seis meses y anual para los mayores de 18 años, la aplicación semestral de fluor para niños de 5 a 19 años; la aplicación se sellantes en fosetas y fisuras en niños de 3 a 15 años y el detartraje supragingival en población mayor de 12 años de edad. Para el plan de tratamiento odontológico se incluyen las fases de higiene oral y de tratamiento curativo, en la primera fase (higiene bucal) se realizan actividades de educación y motivación en higiene así, como el reestablecimiento de un ambiente gingival y periodontal adecuado para iniciar la segunda fase o de tratamiento, para la cual el paciente debe tener un índice de placa del 15% o menor de este.

10. RECOMENDACIONES AL EGRESO

El cepillado debe iniciarse en cuanto erupciona el primer diente

(Recomendación C) Debe entrenarse a los niños en escupir la crema dental y no lavarse con

agua después del cepillado. (Recomendación A) El cepillado de los niños debe ser realizado por un adulto al menos dos veces

al día, utilizando crema dental en poca cantidad (lenteja /arveja pequeña) antes de dormir y por lo menos otra vez en el día(Recomendación C)

Los padres y cuidadores deben utilizar cepillos de cabeza pequeña en los niños

Uso de crema dental en niños de 2 a 4 años: se recomienda utilizar crema dental con bajo contenido de fluor, instruyendo al niño a escupir y no ingerir.(menos de 400ppm de F)

Uso de crema dental en niños de 4 a 6 años: puede utilizarse crema dental con 600-1000ppm de F)

Los padres y cuidadores de niños pre-escolares deben recibir educación en salud oral, incluyendo instrucción en higiene, y uso apropiado de la crema dental. (Recomendación B)

Los niños deben cepillar los dientes dos veces al día usando crema dental con flúor 1000ppm F, deben escupir la crema y no enjuagar la boca después del cepillado (Recomendación A)

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Es necesario restringir el consumo de bebidas y alimentos entre las comidas (Recomendación C)

Identificar y controlar los factores etiológicos (locales y/o sistémicos)

11. CRITERIOS DE REMISIÓN.

Los pacientes que ameritan remisión al periodoncista son: Los pacientes con bolsas mayores a 5mm de profundidad y que no respondan

al tratamiento por odontólogo general. Pacientes con enfermedad gingival o periodontal con compromiso sistémico

tales como enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, embarazo de alto riesgo, pacientes con discrasias sanguíneas, SIDA y diabéticos tipo I y II NO CONTROLADOS.

Pacientes con estados agudos gingivales y aquellos que presenten agrandamientos gingivales asociados a medicamentos o de origen genético. Agrandamientos gingivales asociados a placa podrán ser remitidos solo después de terminado el detartraje, realizada la reevaluación y no respondan al tratamiento.

12. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GUÍA:

La adherencia y aplicación de esta guía se realizara a través del comité de historias clínicas de Palma Salud IPS trimestralmente, la auditoria clínica anual y el análisis periódico de eventos adversos, quejas y reclamos en comité de calidad.

Aprobación:

Se realiza la aprobación de las guías clínicas de acuerdo al flujo de aprobación establecido en el sistema de calidad. Se realizará validación en consenso por parte de la Institucion de las guías clínicas

Revisión y actualización:

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El profesional con funciones de atención Odontológica es responsable del direccionamiento de las guías clínicas y liderará la revisión y ajustes posteriores de las mismas cada cuatro (4) años o en periodos menores de acuerdo a cambios significativos en los conceptos de evidencia clínica disponible y a la tendencia del perfil epidemiológico de la población.

Difusión y evaluación:

El Profesional de atención Odontológica e Higiene Oral de Palma Salud IPS, responsable del proceso de guías clínicas de atención, difundirá e implementará las guías en reuniones de los diferentes grupos de profesionales de la salud por temas asociados.

Las guías clínicas serán distribuidas en medio magnético en los computadores de cada servicio con el fin de su fácil consulta y acceso a la información requerida por parte del funcionario asistencial en el servició específico, en su defecto para aquellos servicios que no tengan la disponibilidad tecnológica se dispondrá de ellas en forma física y permitiendo de ésta manera un autocontrol en el proceso de atención.

Seguimiento:

El grupo de Auditoría Interna de Palma Salud IPS; hará seguimiento a la adherencia de los profesionales asistenciales de acuerdo a parámetros establecidos en la revisión de historias clínicas según instructivo del comité de Historias Clínicas y procederá a realizar el proceso de retroalimentación y mejoramiento acorde a las políticas de la organización

Entrenamiento:

Se incluirán las guías clínicas en el proceso de entrenamiento específico de los profesionales al ingresar a Palma Salud IPS.

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BIBLIOGRAFÍA

1. NYMAN, S. & LINDHE, J. Examinations of patiens with periodontal disease. Eds. Clinical Periodontology and Implant dentistry. Munksgaard.1997 : 392. Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología – ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P13

2. ARMITAGE, G.C. Periodontal diseases: Diagnosis.In: Annals Periodontology 1996; 1:37-215. Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P26

3. STAM., J.W. Epidemiology of gingivitis. J Clin. Period 1986: 13: 360- 366 Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología – ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P16

4. OLIVER R., BROWN J., LÖE H., Periodontal disease in the United States Population, J periodontology 1998; 69: 269-278 Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P17

5. SCHERP, H.W. Current concepts in periodontal disease research: Epidemiological contributions. Journal of the American Dental Association. 1964. 18, 667-675. Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P15

6. LINDHE, J., HAFFAJEE, A.D. & SOCRANSKY, S.S. Progression of periodontal disease in adult subjects in the absence of periodontal therapy. J. Cli. Perioodntol.

2.0

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1983, 10, 433-442. Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P15

7. BAELUM, V., FEJERSKOV, O. & KARRING, T. Oral Hygiene, gingivitis and periodontal breakdown in adults tanzanians. Journal of periodontal res. 1986, 21,221-232. Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P17

8. CATON, J. Periodontal diagnosis and diagnosis aids. In: Proceedings of the World Workshop in clinical periodontics. 1989, I-2,3. Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-, 1998. P15

9. SUTCLIFFE, P. A. Longitudinal study of gingivis ans puberty. Journal of Periodontal Res. 1972. 7. 52-58 Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología – ACFO-, 1998. P15

10. O NEIL, T. C.A. Maternal-Linfocytes response a gingivitis in pregnacy. Journal of Periodontol. 1979.50, 178-184 Citado en: Gingivitis: guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología –ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología – ACFO-, 1998. P15

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