ATENCION AL TRASTORNO GRAVE DE CONDUCTA

Margarita Riquelme Viñas

Psicóloga USMI-J Jaén

trastornos disociales

comportamientos disruptivos

alteraciones graves de conducta

trastornos de conducta

trastornos del comportamiento

¿TRASTORNO DE CONDUCTA?

Perspectiva médica

Perspectiva social

Perspectiva educativa

Familia

Conceptos

TRASTORNO DE CONDUCTA

Patrón repetitivo y persistente en el tiempo de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad.

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad

Comorbilidad frecuente con TDHA entre el 69 y el 80% de

preadolescentes con TC o TOD presentan los criterios para el TDAH

En la Adolescencia las formas ‘puras’ del TC sin TDAH son másPrevalentes. Si se centramos atención en los casos más graves de problemas de conducta, es evidente que se trata de trastornos distintos, peroque pueden ir asociados y potenciarse mutuamente.

COMPORTAMIENTOS DISRUPTIVOS

conductas aisladas persistentes, que manifiestan algunos alumnos en el aula, en ocasiones una mayoría.

En su conjunto, constituyen un boicot:- al trabajo del profesor,- al desarrollo de la actividad del aula, - al trabajo de los demás alumnos:

faltas de puntualidad, cuchicheos, risas, provocaciones constantes al profesor, insultos, pequeñas peleas y robos, y en definitiva desafíos de todo tipo a las normas de convivencia dentro del aula.

la disrupción agrupa lo que en lenguaje escolar suele entenderse por disciplina en el aula

Situación actual familias Actitudes de los padres y posibles consecuencias en la conducta

de los hijos

Compensación: "¡Que tengan lo que yo no he tenido!". Disminuir las dificultades: "Que la vida le sea lo menos

conflictiva y frustrante posible". Actitud desculpabilizadora por la aparente preocupación por

ellos, porque el ritmo de vida dificulta ocuparnos de ellos como debería ser: no sólo de sus necesidades físicas, materiales, sino también de sus necesidades y desarrollo emocional.

Generaciones sobreprotegidas. Niños nutridos físicamente, pero desnutridos afectivamente. Niños tiranos con sus padres y educadores

No todos los niños con mala conducta son niños con TOD.

La mayor parte de las conductas disruptivas se dan de forma habitual en niños sin psicopatología identificable.

Frecuentemente no se trata de alteraciones o de enfermedades mentales, sino que el niño se aprovecha de este escudo de protección que existe en torno a él.

Problemas de conductay trastornos mentales

El 37% de los chicos prepúberes con depresión mayor tambiéntienen trastornos de conducta (Puig-Antich, 1982).

Del 30 al 48% de niños con TDAH también tienen trastornos de conducta (Schachar, 1991).

La forma de presentación y primeros síntomas que hacen queun joven con un síndrome de Asperger o un cuadro psicóticosea llevado a salud mental es en muchas ocasiones la agresividad.

son ejemplos de la importancia de analizar en profundidad a cualquier niño o adolescente con conductas antisociales o agresivas.

DIAGNÓSTICO PRECOZ de niños y adolescentes que presentan una patología mental.

SITUACION ACTUAL

la sintomatología conductual es el motivo de consulta más frecuente en la atención ambulatoria infanto-juvenil

El motivo más frecuente de ingreso es la agresividad (tanto hacia los demás como hacia uno mismo).

Sin embargo, los diagnósticos al alta solo en un 20-25% de los casos son trastornos de conducta.

34

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2004 2006 2007

DISTRIBUCION AÑOS 2004 -2006- 2007 HOSPITAL DE DIA

TCA

TCOTROS

INFORME DEFENSOR DEL MENOR

Total de alumnos de la Comunidad Autónoma de Andalucía con necesidades educativas especiales asociadas a trastornos graves de conducta, distribuidos por etapas educativas:

Educación Infantil 60 Educación Primaria 443 Educación Secundaria Obligatoria 120 Educación Secundaria Post Obligatoria 13 Centros Específicos Educación Especial 26 Educación Primaria de Adultos 2 Educación a Distancia 0

TOTAL C.A.A. 664 (Enero año 2007)

¿Porqué aumentan los problemasde conducta escolar?

Factores sociales Dificultades en la socialización familiar

contradicción entre una mayor preocupación por la crianza de los hijos y un mayor abandono real. Socialización entregada a agentes externos (ej: la tv,la escuela y grupo de pares)..

Cambios en la percepción de la figura del profesor deslegitimización del modelo del profesor, problemas asociados

al rol y al reconocimiento social de su labor Opinión de los profesores:

la causa de los conflictos en los colegios es que "los alumnos están acostumbrados a que en casa les dejen hacer lo que quieran

Características del alumno conproblemas de conducta

Alumnos con fallos en su socialización Con inhabilidad para aprender Dificultad para establecer relaciones con

profesorado y compañeros gratificantes Conductas y sentimientos inapropiados:

impulsividad, agresividad, discuten cuando no desean hacer algo

Evitan las obligaciones Critican y se burlan de compañeros y profesores…

¿Cuál es el problema?

El comportamiento perturbador en los alumnos no tiene significación por si solo, no tiene porque ser patológico

Su origen puede ser diferente para cada individuo a pesar de que el comportamiento sea en muchas ocasiones el mismo.

Factores pueden ser de carácter social, biológico, psicológico y/o pedagógico.

En la atención a la conducta problemática en el contexto escolar, es imprescindible realizar un diagnóstico preciso del alumno que presenta dichas conductas con el objetivo de poder determinar el origen de las mismas..

INTERVENCION Primer paso, diferenciar si la conducta de un niño se enmarca en una

variante de la normalidad o bien se debe considerar patológica.

El tratamiento dependerá del grado evolutivo del trastorno; si no plantea grandes problemas a nivel familiar o escolar, el tratamiento será ambulatorio;

Si los problemas planteados no son excesivamente complicados, o si el paciente presenta cierto grado de motivación para el tratamiento, éste podrá ser realizado en el hospital de día;

Si los problemas son muy graves y no presenta ninguna motivación o se niega al tratamiento, éste sería en régimen de internamiento en un centro de larga estancia.

Es evidente que el tratamiento, sea cual sea su modalidad, ha de ser intensivo, duradero, orientado no sólo a la corrección de su conducta, sino también a la reeducación y adaptación social

Programa Defiant Children (Barkley) la mala conducta es la consecuencia de prácticas parentales inadecuadas

(inconsistentes, no contingentes)

Programa abarca todos los contextos: familiar, escolar y del propioniño.

Las consecuencias deben ser inmediatas ser constantes específicas No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta

Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato

Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales

El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al gradode impaciencia o frustración que haya generado en los padres

Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta

Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir

Enfoque cognitivo: Collaborative Problem Solving (CPS)

La mayor parte de las conductas disruptivas se pueden conceptualizar como conductas inflexibles y/o explosivas.

Este enfoque se centra más en la cognición que en la conducta; El niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas –sino que

presenta un retraso en estas habilidades que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración.

la conducta explosiva no es intencional, dirigida a un objetivo, Dificultad para controlar las emociones Muy bajo umbral de frustración Muy baja tolerancia a la frustración Baja capacidad de flexibilidad y adaptabilidad Tendencia a pensar de forma muy radical: sólo blanco o negro Persistencia de la inflexibilidad y mala respuesta a la frustración a pesar de

un alto nivel de motivación Episodios explosivos por motivos triviales

Categorias de las conductas disruptivasenfoque cognitivo

Riesgo de hacerse daño Agresión física a otro Riesgo de romper o estropear Atentar contra la propiedad

ajena (Ejemplos: pegar, robar)

Conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: negarse a acudir con la

familia a un evento importante, demandas desmesuradas)

Conductas inadecuadas que no generan riesgos por sí mismas y no generan problemas importantes en la dinámica familiar.

(Ejemplos: andar descalzo, decir tacos, no querer comer lentejas,no seguir las normas de ‘urbanidad’, comer con los dedos,levantarse de la mesa)

conductas son las más frecuentes pero no requieren intervención inmediata

USMI

ConsultaAmbulatoria

HospitalDedía

Hospitalizacióncompleta

6 consultas3 salas polivalentes

1 botiquín1 sala de estar

1 comedor/aula hospital

4 psiquiatras 2 psicólogos

2enfermeros 1 T.O

1 auxiliar1 Maestra

1 administrativo

Enfermeros auxiliares

Programa de atención en hospital de día a los trastornos del comportamiento

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Jaén

PERFIL DE PACIENTES Usuarios de la USMI con una demanda relacionada con

problemas de conducta en ámbito educativo y/o familiar

Asociado generalmente a problemas de bajo rendimiento, absentismo, expulsiones..,

Bajo autoconcepto

Escaso autocontrol

Dificultad para ponerse en el lugar del otro

El apoyo escolar ha sido incluído en el Plan terapéutico establecido por el facultativo de referencia

Tratamiento Trastorno de conductaMardomingo (1994)

Carácter multidisciplinario Disminuir impulsividad Reforzar imagen personal mas adecuada de si

mismo Favorecer expresión verbal de los conflictos Enseñarle a reconocer el sufrimiento que

provocan sus conductas en los demás Intervención con el niño individual y grupal Intervención con su familia

VALORACIÓN

Psicológica

Enfermería

Terapia ocupacional

Maestra del Aula hospitalaria

Valoración psicológica

Entrevista niño y familia

ESCALAS : Batería de socialización BAS -3 Escala para padres Escala Autoconcepto Forma A Escala empatía

Entrevistas : objetivos Valoración de capacidad de vinculación y empatía Tolerancia a frustración Capacidad para aceptar responsabilidad de lo que

hace Reconocimiento de emociones negativas Funcionamiento cognitivo Relación con iguales Consumo de tóxicos

Valoración de TO

AVD

Intereses y motivación

Ocio y tiempo libre

PLAN DE INTERVENCIÓN

MI CONDUCTA: UN DILEMA

AULA HOSPITALARIA

TALLER DE SALUD

DINÁMICA GRUPAL

OTRAS ACTIVIDADES

TEATRO

INFORMÁTICA

ORIENTACIÓNPRELABORAL

TALLER DE AUTOESTIMA

ESCUELA DE PADRES

MI CONDUCTA : UN DILEMA Objetivos:

Mejorar la conducta social de chicos/as

Facilitar experiencias interacción con iguales en una situación estructurada que favorezca el tomar conciencia de sus dificultades

Mejorar su autocontrol

Mejorar su autopercepción en distintas áreas de su vida

Educar sus sentimientos a través de su propia auto-observación

Mejorar su expresión emocional

AULA HOSPITALARIA

Ámbito educativo es útil para trabajar aspectos básicos de la convivencia.

Sirve de apoyo a los objetivos incluidos en el Plan terapéutico del joven que están dirigidos a la socialización, a través de las normas en la propia aula y que están relacionadas con la disciplina:

Necesidad de normas para buen funcionamiento del aula Importancia de cumplir las normas como :

Ayuda o estorbo para los demás Respeto a los demás Cuidado del material …

TALLER DE SALUD Actividad complementaria de Educación para la salud. Es necesaria :

Etapa de cambios físicos, psíquicos, emocionales. La preadolescencia y adolescencia son etapas evolutivas claves

en las que se desarrollan comportamientos y estilos de vida saludables o perjudiciales para la salud

Justificada por la alta incidencia de conductas de riesgo entre los adolescentes

OBJETIVOS GENERALES:

Contribuir al desarrollo hábitos y adquisición de valores que les permitan la toma de decisiones sobre su salud de forma más positiva. Fomentar el sentido crítico hacia las informaciones de los medios de comunicación y de la moda (Importancia de la presión del grupo)

TALLER DE SALUD: Contenidos

Nutrición

Educación afectivo-sexual

Drogas

Primeros Auxilios

Higiene, sueño

Medicación, etc.

¿Cómo hacerlo?

“Me aburro”Inatención

Impulsividad

“No lo hago, que lo haga éste”

Baja tolerancia a la frustración,baja empatia…

Desinterés en actividades

escolares, fracaso

“¿Hay que leer?”Dificultad en lectura,

escritura…

Hay queHay que tenertener

en en cuentacuenta……

Metodología Taller se divide en dos sesiones de unos 60 min. de duración,

periodicidad semanal. Activa-participativa, dinámica. Actividades motivadoras que parten de sus intereses Utilización de medios y recursos que sean atrayentes ( no

“académicos”, ej. informática) El adolescente “trabaja” con la información. Se fomenta el trabajo cooperativo Se mantiene el respeto a normas elementales pactadas durante

todo el desarrollo del grupo.

Taller de Salud: por ejemplo… Drogas:

TabacoTabaco

CannabisCannabisOtrasOtras

AlcoholAlcohol

“Buscaweb” Cuestionario

“Los diez razonamientos”

Decálogo para no fumar

“A tu manera”Elaborar una

presentación power point

por equipos y exponerla

“Te aviso, te anuncio…” Análisis

Spots (revistas)

“Dile que no”Rol-playing

“Mensajes sin botellas”

Analisis canciones internet

“Me la juego”Debate

DINÁMICA GRUPAL

Trabajo en equipo, mediante las actividades propuestas. Los objetivos siguientes siempre están presentes, y son valorados por ellos mismos al finalizar cada sesión:

Escuchar a los demás. Ponerse en el lugar del otro. Valorar las aportaciones de los compañeros. Dialogar. Argumentar con razones. Participar y ser responsable. Tomar decisiones comunes. Respetar las ideas y actitudes de los demás

ALGUNAS DINÁMICAS

Establecer las normas del grupo y objetivos de este taller

La familia con “normas” y la familia “sin normas”

El intercambio de familias El profesor ideal Discusión de dilemas morales

Taller de informática

Las actividades se distribuyen en dos partes diferenciadas.

Propias del contenido de taller de informática.

Como complemento a talleres que se realizan en hospital de día (Taller normas, autoestima, cuentos terapéuticos, grupo adolescentes taller de salud etc).

En estos se dedica un espacio al final de la sesión cuando así se considera, para trasladar al espacio blog de la pagina web la conclusión de sesión realizada, o bien

Sirve de medio en otras ocasiones para recoger información sobre temas a trabajar en esa sesión.

Actividades lúdicas

Incluidas en la programación del hospital de día para que cuando se realicen sirvan además de entretener como estrategia para mejorar la relación interpersonal

Cuando la asistencia a hospital de día se indica muy frecuente (diaria) como en el caso de expulsiones reiteradas de instituto.

– Respetar el reglamento, las normas establecidas.

– Respetar a las personas que juegan con nosotros.

– Actuar siempre con deportividad.

– Controlar las emociones como la rabia, ira

– Saber comportarse, tanto si gano como pierdo..

COORDINACION Tendencia bastante generalizada de mandar los problemas a “otro

sitio”: sacar al alumno/a del aula cada vez más tiempo, expulsarle del centro,

pasar a la vía judicial, derivar el caso a salud mental…

La escuela no tiene un problema sino que es el alumno/a el que tiene un problema y la escuela puede colaborar a mejorarlo.

El entorno educativo solo no puede abordar la tarea, necesita la coordinación dentro del propio centro y además la colaboración de otros sistemas como salud, bienestar social y justicia

Intervención no se puede basar únicamente en una intervención especializada o terapéutica individual, es necesario intervenir en todos los contextos y con todos los agentes (familia, profesorado, alumnado…)

Favorecer Programas de Prevención de problemas de conducta escolar (Comisiones mixtas salud- educación)

intervenciones escolares necesarias para el manejo de problemas de conducta

La escuela es el mejor lugar para desarrollar programas integrales de salud mental. Informe de Programas de Salud Mental de la O.M.S./ 1993..

El tratamiento de los problemas de conducta por entrenamiento parental generalmente no se generaliza al colegio. Scott S. Parent training programmes. In: Rutter M, Taylor E.

El entrenamiento de padres más entrenamiento de profesores produce la mejor respuesta terapéutica para los trastornos de conducta.

CONCLUSIONES Los comportamientos inadecuados pueden deberse a la presencia de un

trastorno clínico o a circunstancias psico-sociales del individuo y del entorno.

Papel de atención primaria en la detección precoz.

Dificultoso cuando el trastorno esta establecido

Tratamiento debe ser multidisciplinar

La intervención terapéutica esencial es la prevención

Necesidad de desarrollar actividades que aborden los factores de riesgo, potenciando los factores protectores:

Colaboración entre familia y escuela definir necesidades y acciones en común en torno a la disciplina de los alumnos.

Contextos recreativos reorganizar el tiempo libre en torno a actividades deportivas y sociales

Dirigida a la familia, escuela, comunidad y el propio chico/a