gpc prest salu asma

Asociacin Peditrica de Neumologa Peditrica

Gua para profesionales de la salud. 2013 - Gua No. 1

Gua de Prctica Clnica

Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.

2013 Gua No. 1

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 3

Ministerio de Salud y Proteccin Social - ColcienciasGua de Prctica ClnicaPara el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.

Gua No. 01

ISBN: 978-958-8838-20-5 Bogot. ColombiaAbril de 2013Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUZ GMEZViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

JOS LUIS ORTZ HOYOSJefe de la Oicina de Calidad

Gua de Prctica ClnicaPara el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.ua de manejo para padres y cuidadores

2013 Gua No. 1

4 Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5

CARLOS FOSECA ZRATEDirector General

PAULA MARCELA ARIAS PULGARNSubdirectora General

ARLEYS CUESTA SIMANCASecretario General

ALICIA ROS HURTADODirectora de Redes de Conocimiento

CARLOS CAICEDO ESCOBARDirector de Fomento a la Investigacin

VIANNEY MOTAVITA GARCAGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLODirector Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJASubdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

IVN DARO FLREZ GMEZSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZSubdirectora de Participacin y Deliberacin

RAQUEL SOFA AMAYA ARIASSubdireccin de Difusin y Comunicacin


2013 Gua No. 1


GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUA CARLOS E. RODRGUEZ MARTNEZ

Neumlogo pediatraAsociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Profesor Asociado Universidad Nacional de ColombiaLder, GAI de asma en nios

LIDA DUEAS MESANeumloga pediatraFundacin Neumolgica Colombiana - Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Lder, GAI de asma en nios

RODOLFO DENNIS VERANONeumlogo internistaEpidemilogo clnicoAsesor nacional, GAI de asma

ENTIDADES PARTICIPANTES:Asociacin Colombiana de Neumologa PeditricaAsociacin Colombiana de Asma, Alergia e InmunologaSociedad Colombiana de PediatraUniversidad de La SabanaInstituto de Efectividad Clnica y Sanitaria

Asociacin Colombiana de Neumologa PeditricaIVN STANDCATALINA VSQUEZCARLOS RODRGUEZJOS MIGUEL ESCAMILLAWILLIAM PARRACAROLINA CASTILLORAINNIERY ACUA

Asociacin Colombiana de Asma, Alergia e InmunologaRODOLFO JALLERMARA CLAUDIA ORTEGAALFONSO CEPEDA

Sociedad Colombiana de PediatraMARA BELN TOVAR

Universidad de La SabanaLIDA DUEASJENNY JURADO

Medicina GeneralPAOLA PEZ

EnfermeraSONIA RESTREPO

Fisioterapia-Terapia RespiratoriaLEIDY NIETO

Estudiantes en entrenamientoCAROL GODOYVANESSA MOSSALI

SicopedagogaJENNY GONZLEZ

Representante de la comunidad de pacientes con asmaGLORIA PATRICIA DAZ

Coordinadora operativaMNICA SOSSAMDICA INTERNISTA, EPIDEMILOGA

SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES:Asociacin Colombiana de Neumologa PeditricaAsociacin Colombiana de Asma, Alergia e InmunologaSociedad Colombiana de PediatraUniversidad de La SabanaInstituto de Efectividad Clnica y Sanitaria


2013 Gua No. 1


Contenido

3 Grupo desarrollador.

12 Graduacin de la evidencia y los grados de recomendacin

14 Diagnsticorecomendacin clnica

25 Tratamiento no farmacolgico

34 Tratamiento farmacolgico

53 Asma aguda en menores de 2 aos

55 Sibilancias y asma en preescolares

57 Asma en adolescentes

59 Educacin del paciente con asma.Terapia de familia: cuidadores o familiares del paciente con asma.

62 Recursos y materiales sugeridos

64 Tablas, grficos, algoritmos y anexos.


2013 Gua No. 1


Gua de Prctica ClnicaPara el diagnstico, atencin

integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.


2013 Gua No. 1


Tabla 1. Graduacin de la evidencia y los grados de recomendacin

Niveles de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas o experimen-tos clnicos de asignacin aleatoria con muy baja posibilidad de sesgo.

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas o experimen-tos clnicos de asignacin aleatoria con baja posibilidad de sesgo.

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas o experimentos clnicos de asignacin aleatoria con alta posibilidad de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de la literatura de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes.

2++ Estudios de casos y controles o de cohorte de alta calidad con muy baja probabilidad de confusin o sesgo, y una alta probabili-dad de mostrar una relacin causal.

2+ Estudios de casos y controles o de cohorte bien realizados con una baja probabilidad de confusin o sesgo, y una probabilidad intermedia de mostrar una relacin causal.

2- Estudios de casos y controles o de cohorte con alta probabilidad de confusin o sesgo, y una alta probabilidad de mostrar una relacin que no es causal.

3 Estudios no analticos, por ejemplo, reportes de casos o series de casos.

4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

Nota: Los grados de recomendacin se basan en la la calidad de la evidencia que sustenta dicha recomendacin. No se relacionan con la importancia clnica de la recomendacin.

A

Al menos, un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA califi-cado como 1++, y directamente aplicable a la poblacin blanco, oevidencia compuesta principalmente por estudios califica-dos como 1++, directamente aplicables a la poblacin blanco y que mues-tren coherencia en sus resultados.

B

Evidencia que incluye estudios calificados como 2++, directamente aplicables a la poblacin blanco, y que mues-tren coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+.

C

Evidencia que incluye estudios calificados como 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y que mues-tren coherencia en sus resultados, oevidencia extrapolada de estudios calificados como 2++.

D Nivel de evidencia 3 o 4, oevidencia extrapolada de estudios calificados como 2+.

Puntos de buena prctica

Recomendacin basada en la mejor prctica clnica del grupo que desarrolla la gua.

Para la graduacin de la evidencia y recomendaciones de la GAI de asma para Colombia se utiliz el sistema de graduacin de la metodologa SIGN.

Las recomendaciones se presentaran en cuadros con el grado de reco-mendacin de acuerdo a la informacin (evidencia) encontrada.

Recomendacin Grado A, B, C, D,


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DIAGNSTICORECOMENDACIN CLNICA

Cul es el rendimiento de la historia clnica y el examen fsico para hacer diagnstico de asma en nios?

1. El diagnstico de asma en nios se basa en el reconoci-miento de un patrn de sntomas y signos caractersticos, en ausencia de un diagnstico alternativo. Se recomienda utilizar el cuadro clnico para el diagnstico.

B

Pag. 26- 27 GAI resumida

Tabla 2. Cuadro clnico que aumenta la

probabilidad de asma

La presencia de ms de uno de los siguientes sntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresin torcica, en especial si los sntomas:

son frecuentes y recurrentes empeoran en la noche o en las madrugadas se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposicin a mas-cotas, el aire fro o hmedo, la risa y las emociones ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los acompae se presentan cuando hay historia personal de atopia, o historia fami-liar de atopia, asma o ambas se acompaan de sibilancias generalizadas a la auscultacin pulmonar; mejoran, al igual que la funcin pulmonar, en respuesta a una ade-cuada terapia, y no tienen una explicacin alternativa.

Tabla 3. ndice predictor de asma

Criterio primarioTres o ms episodios de sibilancias en el ltimo ao

Criterios secundariosI Criterios mayores Tener uno de los padres con asma Tener dermatitis atpicaII Criterios menores Diagnstico mdico de rinitis alrgica Sibilancias no relacionadas a infecciones virales Eosinofilia perifrica igual o mayor de 4 %

ndice predictor de asma positivo: tres o ms episodios de sibilan-cias de ms de un da de duracin en el ltimo ao con alteracin del sueo, ms, al menos, un criterio mayor o dos criterios menores.

Para el diagnstico es importante utilizar un cuestionario de los sntomas actuales y su relacin con el ejercicio y su frecuencia en las noches .

La espirometra o las pruebas de hiperreaccin bronquial le apor-tan poco a la historia clnica para hacer el diagnstico en nios.

Se recomienda2. Focalizar el diagnstico inicial en nios con sospecha de asma en el cuadro clnico

B

3. Utilizar el ndice predictor de asma en preescolares con sibilancias recurrentes en nuestro medio, para predecir alta probabilidad de presentar asma en la edad escolar y

C

4. Se sugiere considerar la edad, el sexo, la intensidad de los episodios de sibilancias, la historia familiar o personal de atopia y el ndice predictor de asma, como factores indicadores de la persistencia del asma a largo plazo

Pag. 27- 28 GAI resumida


2013 Gua No. 1


La historia clnica y el examen fsico permiten clasificar la probabilidad de presentar asma en un paciente como (figura 1): Alta probabilidad: probable diagnstico de asma. Baja probabilidad: considerar otro diagnstico. Probabilidad intermedia: diagnstico dudoso.

5. Alta probabilidad de asmaEn nios con probabilidad alta de tener asma se sugiere: iniciar prueba teraputica, evaluar la respuesta clnica al tratamiento y practicar estudios complementarios para aquellos que no responden al tratamiento de prueba.

Pag. 29 GAI resumida

6. Baja probabilidad de asmaEn nios con probabilidad baja de asma se sugiere remitir al especialista para establecer el diagnstico y considerar estudios complementarios.


Probabilidad intermedia del asma

Corresponde en especial a nios menores de cuatro o cinco aos, en los que en la primera consulta no hay suficientes elementos para hacer un diagnstico de asma, y no existe ningn indicador que sugiera la presen-cia de un diagnstico alternativo.

Conducta expectante y valoracin clnica: en los nios con sibi-lancias leves e intermitentes y otros sntomas respiratorios desencade-nados por infecciones virales del tracto respiratorio superior, se puede indicar un tratamiento sintomtico y evaluar la respuesta clnica.

Prueba teraputica y valoracin clnica: la eleccin del tratamiento (por ejemplo, los broncodilatadores inhalados o los corticosteroides) depende de la intensidad y de la frecuencia de los sntomas.

En los mayores de 5 aos, las pruebas de obstruccin de la va area, hiperreaccin e inflamacin bronquial pueden ayudar a confirmar el diag-nstico. Sin embargo, un resultado normal, cuando el nio est asinto-mtico, no excluye el diagnstico.

7. En los nios con probabilidad intermedia que pueden realizar la espirometra y se detecta obstruccin de la va area se sugiere:Evaluar el cambio en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF

1) o el flujo espiratorio pico (FEP) despus de

la administracin de un broncodilatador inhalado, la res-puesta clnica a la prueba teraputica indicada por un tiem-po especfico o ambas:El diagnstico de asma es probable cuando la reversibilidad es significativa o el tratamiento es benfico; en este caso, se contina la terapia buscando la dosis mnima efectiva.

Si no hay reversibilidad significativa o el tratamiento no aporta beneficio, se sugiere investigar otros diagnsticos.

Pag. 29-31 GAI resumida

8. En nios con probabilidad intermedia sin obstruccin de la va area en la espirometra, se recomienda:pruebas de alergia,establecer reversibilidad al broncodila-tador en la espirometra, prueba de metacolina o ejercicio cuando no hay reversibilidad al broncodilatador y remitir al especialista.

C


9. Nios con probabilidad intermedia de asma que no pueden reali-zar la espirometra

Se sugiere:tratamiento de prueba por 1 a 2 meses,si el tratamiento es benfico, se debe tratar como asma, ysi no hay respuesta al tratamiento, se debe remitir al espe-cialista.



2013 Gua No. 1


10. Ante un cuadro clnico no conclusivo de asma se recomienda:Utilizar la suma de criterios clnicos, radiolgicos y fun-cionales para hacer el diagnstico definitivo y descartar o confirmar diagnsticos alternativos.

B

Se sugiere remitir al especialista ante la sospecha de un diagnstico alternativo o falta de respuesta al tratamiento de prueba.


Cuando sospechar que no es asma

Sospecha clnica para considerar diagnsticos alternativos en nios con sibilancias.

Historia perinatal y familiar

Diagnsticos alternativos

Sntomas presentes desde el nacimiento o perodo perinatal.

Fibrosis qustica, displasia bronco-pulmonar, discinesia ciliar, altera-cin congnita del desarrollo.

Historia familiar de alguna enfer-medad respiratoria inusual.

Fibrosis qustica, enfermedad neuromuscular.

Enfermedad grave del tracto respiratorio superior.

Inmunodeficiencia, discinesia ciliar.

Sntomas y signos

Tos hmeda persistente.

Fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolongada, aspiracin recurrente, inmunodefi-ciencia, discinesia ciliar.

Sntomas y signos Diagnsticos alternativos

Vmito excesivo.Enfermedad por reflujo gas-troesofgico (con algn grado de aspiracin).

DisfagiaProblemas con la deglucin (con algn grado de aspiracin)

Disnea acompaada de mareo y hormigueo perifrico

Hiperventilacin o ataques de pnico

Estridor inspiratorio Patologa larngea o traqueal

Voz o llanto anormal Patologa larngea

Signos torcicos focalesAlteracin congnita del desarro-llo, enfermedad posinfecciosa, bronquiectasias, tuberculosis.

Hipocratismo digital Fibrosis qustica, bronquiectasias.

Retraso pondo-estaturalFibrosis qustica, inmunodefi-ciencia, enfermedad por reflujo gastroesofgico .

Hallazgos complementarios

Anormalidades radiolgicas focales o persistentes

Alteracin congnita del desarro-llo, fibrosis qustica, enfermedad posinfecciosa, aspiracin recurren-te, cuerpo extrao, bronquiecta-sias, tuberculosis.

Obstruccin que compromete las vas area mayores

Laringo-traqueomalacia, anillos vasculares, aspiracin de cuerpo extrao, disfuncin de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores.

Obstruccin que compromete las vas areas menores

Bronquiolitis obliterante, enfer-medad cardiaca, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar.


2013 Gua No. 1


Pruebas de funcin pulmonar

Cul es el rendimiento e interpretacin de las pruebas de fun-cin pulmonar para el diagnstico de asma en pediatra?

Flujo espiratorio pico

11.Se recomienda utilizar el FEP en: pacientes que tienen asma moderada a grave con deficien-te respuesta al tratamiento,

B

pacientes con exacerbaciones graves de asma y B

pacientes con mala percepcin de la obstruccin del flujo de aire.

D

12. No se sugierecomo instrumento diagnstico inicial.su utilizacin en forma rutinaria, en nuestro medio.


Espirometra

13. Se sugiere realizar espirometra en nios mayores de 5 aos con probabilidad intermedia o baja de asma, antes y despus de la administracin de broncodilatadores, si est disponible en el medio.

Si esta prueba es normal y persiste la sospecha clnica, se debe practicar la prueba de broncomotricidad con meta-colina o ejercicio segn el cuadro clnico.


Otras ayudas diagnsticas

Cul es el rendimiento para hacer el diagnstico de asma y en qu casos deben solicitarse los siguientes estudios: radiografa de trax, pruebas cutneas de alergia, eosinofilia perifrica, niveles

de IgE especfica a diferentes antgenos, recuento de eosinfilos

en esputo y medicin de xido ntrico exhalado?

Radiografa de trax

14. Se sugiere practicar radiografa de trax en nios con sospecha de asma:en el momento del diagnstico inicial si no existen radio-grafas anteriores,cuando se presentan signos clnicos sugestivos de otras enfermedades, y cuando la forma de presentacin es grave.


Medidas de inflamacin de la va area

Eosinfilos en esputo

15. Los eosinfilos en esputo no se recomiendan como prueba diagnstica de rutina, por el momento, se debe reservar su uso solo como herramienta de investigacin.

C



2013 Gua No. 1


16. No se recomienda el FENO para el diagnstico de asma en nios.Tiene valor para graduar la gravedad de la enfermedad y en el seguimiento.

D


Pruebas de puncin : alergia

17. En pacientes con asma persistente, se recomienda que el mdico evale el papel de los alrgenos, principalmente, los intradomiciliarios de la siguiente forma:utilizando la historia clnica del paciente para identificar la exposicin al alrgeno que puede empeorar el asma;aplicando pruebas cutneas o pruebas in vitro para identifi-car de forma confiable la sensibilidad a los alrgenos inha-lados perennes de los ambientes interiores a los que est expuesto el paciente; determinando el significado de las pruebas positivas en el contexto de la historia del paciente, o utilizando la historia clnica para evaluar la sensibilidad a alrgenos estacionales y perennes.

A


Tratamiento de prueba como instrumento diagnstico

Cul es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilata-dor y corticosteroide inhalado para hacer diagnostico de asma en pacientes peditricos con sospecha de asma?

18. Se sugiere utilizar el tratamiento de prueba como ins-trumento diagnstico en todo nio con:probabilidad alta de asma y en aquellos con probabilidad intermedia que no puedan realizar pruebas de funcin pulmonar.


ALTA PROBABILIDAD

Dx de asma probable

SI

PROBABILIDAD INTER-MEDIADA

Diagnostico incierto o pobre respuesta al trata-

miento del asma

BAJA PROBABILIDAD

Otro diagnostico probable

Probar tratamiento

de asma

Considerar pruebas de funcin pulmonar*

y atopia

Considerar remitir

Investigar / tratar otra condicin

+EV -EV

Respuesta? Respuesta?

Continuar el tratamiento y encontrar

dosis minima efectiva

Valorar adhe-rencia y tcnica

inhalatoria Considerar

adicionar in-vestigacin y/o

referir

Adicionar investigacin

Considerar referir

Continuar tratamiento

Figura 1. Enfoque diagnstico del nio con sospecha de asma

Valoracin clnica

No SINo

*Las pruebas de funcin pulmonar incluyen espirometra antes y despus de la administracin de broncodilatadores (prueba de reversibilidad de la va area) y

cambios posibles con ejercicio o metacolina (prueba de respuesta de la va area).

La mayora de los nios mayores de 5 aos pueden realizar las pruebas de funcin

pulmonar.

EV: evidencia de obstruccin de va area

Concentracin de xido ntrico exhalado (FENO)


2013 Gua No. 1


SeguimientoCmo debe realizarse el monitoreo de nios asmticos?

La mejor forma de hacerle seguimiento a los pacientes con asma en la atencin primaria es mediante revisiones clnicas rutinarias realizadas, al menos, una vez al ao.

Espirometria

19. Se recomienda realizar espirometra en nios ma-yores de 5 aos con sospecha de asma con la siguien-te frecuencia: en la evaluacin inicial dependiendo de la disponi-bilidad del examen, grado de probabilidad de asma y gravedad de la enfermedad, durante un periodo de prdida progresiva o prolon-gada del control del asma y dependiendo de la gravedad clnica y respuesta al manejo, cada 1-2 aos para evaluar si el crecimiento de la funcin pulmonar es acorde con el crecimiento pondo-estatural para la edad.

C

Flujo espiratorio pico20. En nios, no se recomienda la monitorizacin rutinaria del FEP.

B

Supervisin de la calidad de vida21. Se sugiere supervisar regularmente la calidad de vida de los nios asmticos y de sus padres o cuida-dores, idealmente mediante el uso de cuestionarios validados en nuestro medio.

Control de las exacerbaciones22. En el seguimiento del nio asmtico se recomien-da hacer un seguimiento estricto de la frecuencia, gravedad y causa de las exacerbaciones.

C

Seguimiento de la farmacoterapia para medir cumpli-miento y potenciales efectos secundarios 23. Se recomienda evaluar en cada visita: el cumplimiento del paciente del tratamiento, la tcnica inhalatoria y los efectos colaterales de los medicamentos.

C

Supervisin de la comunicacin paciente-proveedor y satisfaccin del paciente24. Se sugiere que los proveedores de la atencin en salud deben determinar de forma rutinaria la efectivi-dad de la relacin mdico-paciente y el control de la enfermedad.

Seguimiento con biomarcadores25.Para las condiciones actuales del pas y ante la falta de disponibilidad universal del examen, no se recomienda el seguimiento rutinario de biomarcadores inflamatorios, como los eosinfilos en esputo y el FENO, para el asma. Los datos o informacin cientfica pue-den apoyar su uso, si la disponibilidad lo permite.

D


TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Profilaxis primaria

Cul es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilizacin alrgica y/o aparicin de asma, la implementacin durante el embarazo de cada una de las siguientes medidas no farmacolgicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (caros), la no ingesta de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilizacin alrgica, la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probiticos ?

Cul es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilizacin alrgica y/o aparicin de asma, la implementacin durante los primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacolgicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (caros), la ingesta de leche materna, la ingesta de frmulas de leche modificadas


2013 Gua No. 1


(hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactacin, y la ingesta de probiticos?

Recomendacin Grado

26. Evitar aeroa-lrgenos

No se sugiere evitar aeroalerge-nos durante la gestacin y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niez.

27. Sensibilizacin a los alimentos

No se recomienda evitar alrgenos alimentarios durante la gestacin y la lactancia, como estrategia para prevenir el asma en la niez.

B

28. Lactancia materna

Se recomienda promover la lac-tancia materna por los mltiples beneficios que brinda. En relacin con el asma, se reco-mienda promoverla debido a que puede tener un efecto protector que se presenta en los primeros aos de vida.

C

29. Frmulas de leche infantil modificadas

No se sugiere el uso de leches de frmulas infantiles modificadas como estrategia preventiva para evitar el desarrollo de asma.

30. Interrupcin de la lactancia

No se sugiere hacer modificaciones en los esquemas rutinarios de la interrupcin de la lactancia practi-cados en el pas, como estrategia preventiva del asma.

31. Suplemento nutricional

No se recomienda la ingestin de aceite de pescado como suplencia nutricional de cidos grasos poliin-saturados omega 3 durante el emba-razo como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.

B

32. Otros nutrientes

No se sugiere la ingesta de otro tipo de nutrientes durante la gestacin y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niez.

33. Exposicin microbiana

No se recomienda el uso de probi-ticos en la dieta de mujeres emba-razadas como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.

D


Profilaxis secundaria

Cul es el rendimiento de las siguientes medidas no farmacolgicas en pacientes con sensibilizacin alrgica y/o diagnstico de asma para disminuir el impacto de su enfermedad: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (caros), disminuir la exposicin a otro tipo de alrgenos (alrgenos animales, hongos, cucarachas)?

34. Control del polvo casero

Se sugiere realizar las siguientes intervenciones en familias de nios asmticos que tengan evidencia de alergia al polvo casero y quieran realizar medidas intentar para controlarlo: Utilizar protectores de colcho-nes, Eliminar las alfombras, Eliminar los juguetes de peluche de la cama de los nios, Lavar regularmente la ropa de cama con agua caliente, Utilizar acaricidas para tapiceras y Lograr una buena ventilacin con deshumecedores o sin ellos.


2013 Gua No. 1


35. Otros alrge-nos

Se recomienda realizar las siguien-tes intervenciones en pacientes asmticos: Indagar acerca de la exposicin a alrgenos inhalados, principalmen-te, alrgenos intradomiciliarios y su efecto potencial en el asma del paciente; Reducir la exposicin a los alr-genos a los que est sensibilizado y expuesto; Evitar los alrgenos mediante un enfoque multifactico y compren-sivo, y Considerar intervenciones educa-tivas multifacticas para el control de los alrgenos en la casa.

A


Cul es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilizacin alrgica y/o aparicin de asma, la implementacin durante el embarazo y/o los primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacolgicas: evitar exposicin a humo de cigarrillo y otros contaminantes ambientales?

36. Evitar el ciga-rrillo

Con respecto al cigarrillo se reco-mienda:

Informar a los padres de nios asmticos acerca de las conse-cuencias del tabaquismo para ellos mismos y para sus hijos, incluyendo la relacin entre cigarrillo materno y sibilancias en el lactante y su aso-ciacin con asma persistente. Ofrecer un adecuado apoyo para que dejen de fumar.Informar que ningn nio, asmti-co o no, debe fumar o exponerse a ambientes con humo de cigarrillo.Indagar por la exposicin a humo de cigarrillo o tabaquismo en el paciente asmtico e invitar a quie-nes fumen o convivan con nios a adherirse a programas antitaba-quismo.

C

37. Contaminacin ambiental

Se recomienda No practicar ejercicio en el exterior cuando hay altos niveles de conta-minacin ambiental No exponerse a estufas de gas, humo de madera quemada o lea y olores fuertes en lugares que no son ventilados.

C



2013 Gua No. 1


Cul es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutnea y sublingual en pacientes asmticos, en qu casos est indicada y cules son los riesgos asociados con su aplicacin?

38. Inmunotera-pia subcutnea

Se recomienda la inmunoterapia subcutnea para aquellos pacien-tes con sensibilidad especfica IgE mediada a alrgenos (pruebas cutneas, RAST), cuyos sntomas se presenten durante todo el ao o durante la mayor parte de ste y en quienes es difcil controlarlos con el tratamiento farmacolgico porque el medicamento no es eficaz, o porque se requieren mltiples medicamentos o porque el paciente no acepta el uso de medicacin. Se recomienda considerar la inmu-noterapia en pacientes asmticos cuando un alrgeno clnicamente significativo no se pueda evitar. Se recomienda discutir plenamente con los pacientes el potencial de reacciones alrgicas graves a la terapia.

B

39. Inmunotera-pia sublingual

No se recomienda administrar inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma en la prctica habitual.

B

40. Inmunotera-pia como profi-laxis primaria

No se sugiere administrar inmuno-terapia para profilaxis primaria de asma.


Manipulacin alimentaria

Qu efectividad tiene en pacientes asmticos las siguientes estrategias de manipulacin dietara: cambios en el nivel de ingesta de electrolitos (sodio, magnesio), el aumento de la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, aumento de la ingesta de antioxidantes (vitamina C, vitamina E, selenio) e ingesta de probiticos?

41. Electrolitos, aceite de pescado, lpidos omega 3, vitaminas, oligoele-mentos y minerales.

No se sugiere hacer cambios en la dieta del paciente con asma. Los nios con asma deben recibir una dieta balanceada semejante a la que ingieren los nios sin asma.

42. Probiticos No se recomienda el uso de probi-ticos para el manejo del asma.

B


Cul es la efectividad de la reduccin de peso en pacientes asmticos obesos?

43. Reduccin de peso en nios obesos con asma

Se recomienda la reduccin de peso en pacientes obesos con asma, para mejorar su estado general de salud y mejorar el nivel de control de su enfermedad.

C



2013 Gua No. 1


Vacunacin

Tiene la vacunacin contra la influenza estacional y contra el neumococo mayor beneficio en pacientes peditricos asmticos que en la poblacin peditrica general?

44. Vacunacin

Se recomienda : Administrar todas las vacunas a los nios con asma en su forma habitual, independiente de alguna considera-cin relacionada con la presencia de su enfermedad y Aplicar anualmente la vacuna de influenza inactivada a los pacientes con diagnstico de asma; es seguro administrarla a nios mayores de 6 meses y adultos.

B


Medicina alternativa y complementaria

Cul es la eficacia y seguridad en pacientes asmticos de las siguientes terapias no convencionales: acupuntura, ionizadores de aire, ejercicios respiratorios (yoga y tcnica de respiracin Buteyko), hierbas chinas, homeopata, hipnosis y terapias de relajacin?

45. HomeopataNo se recomienda la ho-meopata como parte del tratamiento del asma.

A

46. AcupunturaNo se recomienda el uso rutinario de acupuntura en nios con diagnstico de asma.

B

47. Hierbas y medicina tradicional china

No se recomiendan las hierbas y plantas chinas para el tratamiento del asma

B

48. Yoga y respiracin Buteyko

Se recomienda considerar la tcnica Buteyko para ayudar a los pacientes a controlar los sntomas de asma.

A

49. Hipnosis y terapias de relajacin

No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de relajacin en forma rutinaria para el manejo del asma en nios.La relajacin muscular puede beneficiar la funcin muscular.

A



2013 Gua No. 1


TRATAMIENTO FARMACOLGICO (Figuras 2 y 3, tablas 4, 5, 6, 7)

Cul es el objetivo del tratamiento del asma en nios?

Objetivos del tratamiento Enfoque del escalonamiento terapeutico.

50. Se recomienda Intentar alcanzar el control del asma a largo plazo con la menor cantidad de medica-cin y con mnimo riesgo de efectos secundarios.

A

Clasificar la gravedad de la enfermedad, Comenzar la terapia en el escaln ms apropiado para el nivel inicial de la enfermedad Controlar tempranamente el asma y mantener el escalo-namiento teraputico (o la intensificacin de la terapia) el tiempo que sea necesario y realizar una reduccin escalo-nada de la terapia cuando el control es bueno.

51. Buscar un equilibrio entre los objetivos del ma-nejo de la enfermedad y los potenciales efectos secunda-rios derivados de la admi-nistracin de medicamentos necesarios para obtener el control total del asma.

Antes de iniciar un nuevo medicamento el medico debe estar seguro de que el pacien-te tiene buena adherencia al tratamiento, adecuada tcnica inhalatoria y eliminar factores precipitantes.


Escaln 1: asma leve intermitente

52. Se recomienda administrar un agonista beta-2 de accin corta como terapia de rescate para mejorar los sntomas agudos de asma.

A: > 12 aosB: 5 a 12 aosD: < 5 aos

Frecuencia de las dosis de los agonistas beta-2 de accin corta

53. Se sugiere en aquellos nios que requieren beta-2 de accin corta en forma regular, revisar el tratamiento y administrar terapia de control.


Escaln 2: Introduccin de la terapia de control

Cules son los criterios que indican la necesidad de iniciar terapia controladora en pacientes peditricos asmticos?

54. Se recomienda administrar terapia de control en nios de 0 a 4 aos cuando: Tienen un ndice predictor de asma positivo , o Tienen sntomas que requieren tratamiento ms de tres das por semana por un perodo de ms de 4 semanas, o Presentan una segunda exacerbacin que requiere tratamiento con corticosteroides sistmicos durante un periodo de 6 meses.

A

Se recomienda administrar terapia de control en nios de 5 a 12 aos cuando presentan asma persistente, indepen-diente del grado de gravedad.

A


Seleccin del tratamiento de control

Cul es el tratamiento controlador de primera lnea para lograr el control del asma en pacientes peditricos con asma no controlada?

Seleccin del tratamiento de control

55. Se recomienda usar los corticosteroides inhalados como medicamentos de control de primera lnea para al-canzar los objetivos del tratamiento del asma en pacientes peditricos de todas las edades.

A

56. Se recomienda el uso de los corticosteroides inhala-dos en nios de todas las edades, incluyendo los menores de 5 aos, cuando: Utilizan agonista beta-2 de corta accin tres veces o ms a la semana, Presentan sntomas 3 veces o ms a la semana, Presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana

B


2013 Gua No. 1


Se recomienda el uso de corticoesteroides inhalados en nios de 5 a 12 aos y mayores de 12 aos que han presen-tado una crisis de asma en el ltimo ao.

B: >12 aosC: 5-12 aos


Corticosteroides inhalados

Cul es la eficacia comparativa y la relacin de costo-efectividad comparativa entre los diferentes corticosteroides inhalados disponibles en nuestro medio? Cul es la dosis y frecuencia ideal de administracin de esteroides inhalados para iniciar y para continuar terapia controladora a pacientes peditricos asmticos?

Eficacia comparativa57. Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar entre los diferentes corticoesteroides inhalados, un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de beclometaso-na, y un costo por ao de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional muy elevado al elegir el propionato de flutica-sona en lugar del dipropionato de beclometasona, se recomienda utilizar este ltimo como esteroide inhalado de eleccin para el tratamiento de los pacientes peditri-cos con asma persistente.

A

Dosis inicial de corticosteroides inhalados

58. Se sugiere iniciar el tratamiento con corticosteroides inhalados a la dosis apropiada para el nivel de gravedad de la enfermedad (ver tabla de dosificacin de cortcoesteroi-des inhalados en nios).Se sigiere una dosis de inicio de 200 g/da de beclometa-sona para la mayora de nios.

Frecuencia de la dosis

59. Se recomienda iniciar la administracin de todos los corticosteroides inhalados dos veces al da, excepto la cicle-sonida, la cual se puede administrar una sola vez al da, y la budesonida, la cual se puede administrar una o dos veces al da de acuerdo a la gravedad de su enfermedad y al grado de cumplimiento del tratamiento.

60. Se recomienda considerar continuar la administracin de corticosteroides inhalados una vez al da, a la dosis total, en pacientes que logran un buen control de la enfermedad o que tienen asma leve.

A

Pag. 79 -82 GAI resumida

Dosificacion de corticosteroides inhalados en nios

Corticoesteroides inhalados

Dosis bajas (g)

Dosis intermedias (g)

Dosis altas (g)

Dipropionato de beclo-metasona 100-200 >200 a 400 >400

Budesonida 100-200 >200 a 400 >400Fluticasona 100-200 >200 a 500 >500Ciclesonida 80-60 >160 a 320 >320Mometasona 100-200 >200 a 400 >400


2013 Gua No. 1


Qu recomendaciones deben hacerse a los pacientes que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados?

Efectos secundarios derivados del uso de

corticoesteroides inhalados

61. Se sugiere realizar control de crecimiento (percentil de peso y talla) al menos una vez al ao en nios con asma que reciben corticosteroides inhalados a dosis altas.

62. Se sugiere utilizar las dosis de corticosteroides inha-lados ms bajas con las que se mantenga un adecuado control del asma.

63. A los nios a quienes se les administran dosis iguales o mayores de 800 g al da de beclometasona o su equiva-lente, se sugiere: Dar por escrito un plan de remplazo de corticosteroides en caso de que ocurra una enfermedad intercurrente seria o una ciruga, y Estar bajo el cuidado de un pediatra, mdico de familia o neumlogo pediatra durante el tiempo que dure el trata-miento con estas dosis de corticosteroides inhalados.


Cules son las indicaciones del uso de otras terapias controladoras para el tratamiento del asma en nios?

Otras terapias controladas

Antileucotrienos

64. Se recomienda utilizar los antileucotrienos como tra-tamiento alternativo para el asma leve persistente.

D

65. Se recomienda considerar los antileucotrienos para el tratamiento de preescolares con episodios episdicos de sibilancias por virus.

B

66. Se sugiere administrar antileucotrienos como terapia alternativa de control en nios menores de 5 aos que no pueden recibir corticosteroides inhalados, independiente de la positividad o no del ndice predictivo de asma.


Cules son las indicaciones del uso de los agonistas beta-2 agonistas de accin prolongada para el tratamiento del asma en nios?

Agonistas beta 2 de accin prolongada

67. No se sugiere utilizar los agonistas beta-2 agonistas de accin prolongada como monoterapia para el control del asma persistente. Cuando se decide utilizarlos porque el tratamiento con corticoesteroides inhalados no ha contro-lado adecuadamente el asma, se deben utilizar siempre en combinacin con estos.

Indicaciones del uso de beta-2 agonistas de accin prolongada

68. Se sugiere considerar el uso de beta-2 agonistas de accin prolongada exclusivamente en aquellos nios mayores de 5 aos que ya estn en tratamiento con corti-costeroides inhalados a dosis moderadas y que no hayan obtenido un buen nivel de control del asma.


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Inhaladores combinados

69. Se sugiere utilizar siempre la combinacin de corticosteroide y beta-2 agonista de accin prolongada inhalados en un solo dispositivo para garantizar que el beta-2 agonista de accin prolongada no se administre sin el corticosteroide inhalado y para mejorar el cumplimiento del tratamiento con inhaladores.


Cules son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo y un tercer medicamento controlador en pacientes peditricos asmticos? Cules son los medicamentos de eleccin para ser usados como segundo y como tercer medicamento controlador, y que se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adicin de este segundo o tercer medicamento controlador?

Escaln 3: Terapia combinada

En mayores de 5 aos: 70. Se recomienda aumentar la dosis de esteroides inhalados a dosis intermedias en pacientes con un control inadecuado de asma con tratamiento con dosis bajas de estos medicamentos, antes de adicionar un segundo medi-camento controlador (agonista beta-2 de accin prolonga-da o antileucotrieno).

D

Las recomendaciones para cada una de las siguientes tres situaciones que se pueden presentar son las siguientes:

71. Se recomienda continuar con la misma dosis de este-roides inhalados en los pacientes que presentan buena respuesta y adecuado control del asma.

72. Se recomienda adicionar un segundo medicamento controlador en los pacientes que se beneficien con el au-mento de la dosis de corticoesteroodes inhalados, pero an persisten con una inadecuado control del asma. El segundo medicamento controlador de eleccin en mayores de 5 aos y en adultos son los beta-2 agonistas de accin prolongada.

D

73. Se sugiere considerar pruebas secuenciales de terapia adicional como antileucotrienos o teofilina en pacientes que persisten con control inadecuado.

En menores de 5 aos:74. Se recomienda administrar antileucotrienos como segundo medicamento controlador en pacientes menores de 5 aos con inadecuado control de asma con el adecado uso de corticoesteroodes a dosis intermedias.

B


Escaln 4: Deficiente control del asma con dosis mode-radas de corticosteroides inhalados y terapia adicional: adicin de un tercer medicamento controlador

75. Se sugiere hacer un tratamiento de prueba con un medicamento adicional en nios mayores de 5 aos con control inadecuado del asma con dosis intermedias de cor-ticosteroides inhalados ms un beta-2 agonista de accin prolongada, pero suspender este medicamento adicional si no es efectivo (o disminuir la dosis del corticoesteroide inhalado a la dosis previa en caso en que haya aumentado su dosis).

76. Se sugiere remitir al mdico especialista (neumlogo pediatra) a los nios que alcancen este nivel. 77. Se sugiere realizar una prueba teraputica con este-roides inhalados a dosis altas antes de pasar al siguiente escaln de tratamiento en nios de todas las edades que alcancen este nivel y que estn bajo cuidado de un mdico especialista (neumlogo pediatra)



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Cuando se deben utilizar los corticoesteroides orales para el manejo crnico del asma?

Escaln 5: uso continuo o frecuente de corticosteroides orales

78. Se sugiere administrar un corticosteroide sistmico en tabletas o jarabe a la dosis ms baja posible para alcanzar el control, en forma regular a largo plazo en nios sin un adecudo control del asma con dosis altas de corticoste-roides inhalados asociado a un beta-2 agonista de accin prolongada, antileucotrienos o teofilina,


Cules son las indicaciones, beneficios, precauciones, y efectos esperados de la administracin de omalizumab en pacientes peditricos con asma alrgica severa persistente?

Otros tratamientos para asma severa no controlada

Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab

79. Se recomienda considerar la administracin de oma-lizumab como terapia adicional a la terapia combinada en nios mayores de 6 aos y adultos que tienen alergia (pruebas cutneas positivas e IgE elevada) y asma severa persistente sin un adecuado control de su enfermedad con la combinacin de dosis altas de corticosteroides inhalados y beta-2 agonistas adrenrgicos de accin pro-longada.

B

80. Se sugiere administrar el omalizumab slo en centros especializados con experiencia en la evaluacin y el mane-jo de pacientes con asma severa y de difcil manejo.


Cul es el orden, frecuencia, y forma recomendadas para disminuir y/o suspender la(s) terapia(s) controladora(s) una vez que se ha logrado un adecuado control del asma en pacientes peditricos? Qu caractersticas deben tenerse en cuenta al momento de planear esta disminucin y/o suspensin?

Reduccin escalonada de la terapia (step-down)

81. Se sugiere valorar regularmente a los pacientes con asma persistente que estn en tratamiento continuo con medicamentos co a terapia con estos medicamentos.

82. Se sugiere considerar la severidad del asma, el tiempo de administracin de medicamentos controladores, el beneficio logrado con la administracin de estos medica-mentos, y las preferencias de pacientes, padres y cuidado-res, al momento de decidir que medicamento controlador empezar a disminuir primero, as como la velocidad de su descenso.

83. Se sugiere administrar a los pacientes con asma per-sistente la dosis de corticoesteroides inhalados ms baja posible con la cual se mantenga un adecuado control de su enfermedad.

84. Se sugiere individualizar la tasa y la velocidad de reduccin de la dosis de corticoesteroides inhalados segn la respuesta de cada paciente, pero en general, en pacientes con un adecuado control del asma se sugiere considerar disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses

Asma leve

85. Se sugiere hacer una reduccin ms rpida de los me-dicamtos controladores en pacientes con asma leve con un claro patrn estacional de aumento de sus sntomas.


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86. Se recomienda en pacientes con asma leve persisten-te con adecuado control de su enfermedad con dosis bajas de corticoesteroides inhalados, a los que se decida suspen-derles la administracin continua de estos medicamentos, indicarles el uso de beta-2 de accin corta inhalado junto con dosis intermitentes de estos corticoesteroides inha-lados como terapia de rescate cada vez que se exacerben los sntomas de asma, en lugar de indicarles slo la admi-nistracin de beta-2 de accin corta.

A

Terapia combinada

87. Se recomienda que en pacientes con asma persisten-te con adecuado control de su enfermedad con terapia corticoesteroides inhalados y beta-2 agonistas de accin prolongada, a los que se les planee hacer una reduccin escalonada del tratamiento, primero disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de suspender la administracin del beta-2 agonista de accin prolongada.

A


Qu factores o predictores se han descrito se han descrito como asociados o relacionados con exacerbaciones de asma fatal o casi catal en pacientes peditricos?

Factores predictores de asma fatal o casi fatal

Asma grave: Definida como asma con una o ms de las siguientes caractersticas: episodio previo de asma casi fatal, hospitalizacin por asma en el ao previo, necesidad de 3 o ms clases de medicamentos para tratar el asma, necesidad frecuente de broncodilatadores, consultas repetidas a urgencias por asma en el ao previo. Tratamiento inadecuado. Control y seguimiento inadecuados. Falta de remisin oportuna al mdico especialista. Menos contactos con mdicos y ms consultas domiciliarias. Poco uso de planes de automanejo del asma. Uso excesivo o incrementos de beta-2 agonistas de accin corta. Caractersticas adversas de comportamiento o psicosociales.

88. Se recomienda que el personal de salud que atiende pacientes asmticos, est alerta del mayor riesgo de morir por asma que tienen los pacientes con asma grave persis-tente y con uno o ms de los factores mencionados en la tabla anterior.

B


Cul es la clasificacin de la severidad de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos, y cules son los criterios para clasificar a los pacientes en cada una de estas categoras de severidad?

Clasificacin de la gravedad de las crisis de

asma en nios

Asma que amenaza la vida

SaO2


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Exacerbacin moderada del asma

El nio es incapaz hablar frases completas.SaO

2


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Cules son los medicamentos de primera lnea indicados para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos? Cul es la forma y frecuencia de administracin recomendadas? En qu casos o situaciones est indicado cambiar de inhalador de dosis medida (IDM) a nebulizacin, o adicionar un segundo medicamento como bromuro de ipratropio o corticoesteroides sistmicos?

Tratamiento inicial de las crisis de asma en nios mayores de dos aos

Oxgeno

95. Se recomienda que a los nios con crisis de asma con mediciones de SpO

2


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Corticosteroides inhalados

105. No se sugiere reemplazar la va oral por la inhalada a altas dosis cuando se administran corticoesteroides para tratar crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos.

106. Se sugiere iniciar tratamiento con corticoesteroides inhalados como parte del manejo crnico de su enferme-dad en pacientes peditricos con asma persistente que no estn siendo tratados con medicamentos controladores y que presentan crisis o exacerbaciones de su enfermedad.

107. No se sugiere aumentar las dosis de corticoesteroi-des inhalados para tratar las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos asmticos que los estn re-cibiendo como parte del manejo crnico de su enfermeda-dad, aunque se debe sugerir continuar su administracin a las dosis adecuadas.

Antileucotrienos

108. No se sugiere el uso rutinario de antileucotrie-nos para el tratamiento de las crisis asmticas leves en pacientes peditricos.

109. No se recomienda el uso de montelukast oral para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma modera-das a graves en pacientes peditricos.

A


Cul es la indicacin y dosis de la administracin intravenosa de los siguientes medicamentos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos asmticos: salbutamol, aminofilina y sulfato de magnesio?

Tratamientos de segunda lnea para las crisis de asma en nios mayores de 2 aos

Salbutamol intravenoso

110. Se recomienda considerar la administracin de un bolo intravenoso nico de salbutamol de 15 g/kg durante 10 minutos en los pacientes con crisis graves de asma que no presenten una adecuada respuesta a la terapia inicial en nebulizaciones.

B

Aminofilina intravenosa

111. No se recomienda la administracin de aminofilina para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma leves a moderadas.

A

112. Se recomienda considerar la administracin de ami-nofilina (dosis de carga 5 mg/kg en 20 minutos, seguida de infusin continua de 1 mg/kg por hora) en pacientes con asma aguda grave o asma que amenaza la vida que no han respondido a dosis mximas de broncodilatadores y corticosteroides.

C

Sulfato de magnesio

113. Se sugiere considerar la administracin de sulfato de magnesio (40 mg/kg, mximo 2 g, en infusin lenta) en pacientes con asma aguda grave que no han respondido a otros tratamientos convencionales.



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En qu casos est indicado el uso de helio, DNAsa, mocolticos, sulfato de magnesio nebulizado y antibiticos como parte del tratamiento de crisis o exacerbaciones en pacientes peditricos asmticos?

Otras terapias

114. No se sugiere el uso rutinario de helio, DNAsa, muco-lticos, sulfato de magnesio en nebulizaciones ni antibiti-cos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del asma en nios.


Cules son los criterios para dar de alta a pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones de asma? Qu indicaciones y recomendaciones deben hacerse a los padres o cuidadores de pacientes peditricos al momento de darles de alta posterior a una crisis o exacerbacin de asma?

Parametros para dar de alta

115. Se sugiere dar de alta a pacientes peditricos hospitalizados por una crisis o exacerbacin de asma cuando se encuentren clnicamente estables con la administracin de beta-2 agonistas de accin corta cada 3-4 horas, el FEP o el VEF

1 sea mayor del 75 % del mejor

valor personal o del predicho, y la SaO2mayor del 90% (88% a la altura de Bogota).

116. Se sugiere al momento de dar de alta a pacientes peditricos despus de una crisis o exacerbacin de asma, verificar los siguientes aspectos: La tcnica inhalatoria, La necesidad de terapia de control, El plan escrito de autocontrol del asma, La consulta de control posterior a la hospitalizacin con el mdico general o con el pediatra, y La consulta con el mdico especialista (neumlogo pediatra) si se trat de un asma clasificada como que amenazaba la vida.

Qu consiseraciones especficas deben tenerse en cuenta para trata las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes menores de 2 aos ?

Asma aguda en menores de 2 aos

Broncodilatadores agonistas -2

117. Se recomienda utilizar beta-2 agonistas de accin r-pida en inhalador de dosis medida (IDM) acoplados a una cmara espaciadora, para tratar las crisis o exacerbaciones de asma leves a moderadas en nios menores de 2 aos.

A

Corticosteroides sistmicos

118. Se recomienda el inicio precoz de esteroides sist-micos junto con beta-2 agonistas de accin corta para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos menores de 2 aos

B

Bromuro de ipratropio

119. Se recomienda el uso de bromuro de ipratropio en combinacin con beta-2 agonistas de accin corta en las fases iniciales de las crisis o exacerbaciones asmticas graves.

A


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Cul es el mtodo recomendado de administracin de medicamentos por va inhalatoria en pacientes asmticos menores de 18 aos, tanto para el manejo crnico como para el manejo de las exacerbaciones de la enfermedad, y cul es la tcnica y precauciones que deben tenerse en cuenta para una correcta y efectiva administracin de estos medicamentos para cada uno de los vrupos de edad?

Terapia respiratoria: inhaladores

120. Para la administracin de la terapia inhalada en los pacientes peditricos asmticos, se sugiere: Un inhalador de dosis medida acoplado a una cmara espaciadora. Idealmente, con vlvulas, en especial, en los menores de 5 aos. Si no hay la disponibilidad de esta aerocmara, se pue-den usar espaciadores sin vlvulas o caseros. Cualquiera que sea el tipo de cmara espaciadora que se utilice, se recomienda el lavado regular de su superficie interna con agua con detergente.

En los nios menores de 2-3 aos, la cmara espaciadora debe tener una mscara facial de un tamao adecuado Despus de la descarga del inhalador el nio debe hacer varias respiraciones normales (5) con la mscara facial adosada a la cara, evitando que llore.

En los nios mayores de 3 aos, se sugiere cambiar la mscara facial por una boquilla o pieza de boca. En los nios mayores de 5 aos, se sugiere que antes de la aplicacin del inhalador, realice una exhalacin profun-da y, luego, al tiempo que se acciona el inhalador, el nio haga una inspiracin lenta y profunda, reteniendo el aire al final de la inspiracin.

En los nios mayores y en adolescentes se sugiere la terapia inhalada mediante el uso de polvo seco.


Qu aspectos especiales hay que tener en cuenta para el diagnstico manejo de asma en preescolares?

Sibilancias y asma en preescolares

Clasificacin121. Se recomienda clasificar a los nios preescolares con sibilancias recurrentes en uno de estos dos grupos: pacientes con episodios de sibilancias por virus. pacientes con episodios de sibilancias por mltiples desencadenantes (atpicos).

D

Fenotipo e ndice de prediccin de asma

122. Para predecir la persistencia de las sibilancias en nios preescolares con sibilancias recurrentes, se reco-mienda utilizar el ndice predictor de asma.

C

123. Se recomienda determinar el ndice predictor de asma en todo nio menor de tres aos con sibilancias recu-rrentes y clasificarlo como positivo o negativo (ver seccin de diagnostico).

C

Tratamiento

Preescolares con episodios de sibilancias por virus

Corticosteroides inhalados124. El tratamiento permanente con dosis bajas e inter-medias de corticosteroides inhalados es inefectivo en nios con episodios de sibilancias por virus y, por lo tanto, no se recomienda.

B

125. El tratamiento con dosis altas de corticosteroides inhalados en nios con episodios de sibilancias por virus tiene beneficios que no son suficientes para contrabalan-cear los efectos secundarios, por lo cual no se recomienda su uso rutinario durante los episodios agudos.

B


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Corticosteroides orales126. No se recomienda el uso rutinario de corticosteroi-des orales, iniciados por el mdico o tempranamente por los padres en casa, para el tratamiento de los episodios agudos en nios con episodios de sibilancias por virus.

B

Montelukast

127. Se recomienda el uso del montelukast como una op-cin teraputica para el manejo de nios con episodios de sibilancias por virus, utilizado ya sea de manera continua o intermitente.

C

Preescolares con episodios de sibilancias por mltiples desenca-denantes

Terapia de mantenimiento con costicosteroides inhalados

128. En preescolares con episodios de sibilancias por ml-tiples desencadenantes se recomienda el uso continuo de dosis bajas o intermedias de corticosteroides inhalados.

C

Montelukast

129. En preescolares con episodios de sibilancias por mltiples desencadenantes, se recomienda el uso de montelukast como una opcin teraputica, para mejorar los sntomas y reducir la necesidad de broncodilatadores y corticosteroides sistmicos.

C


Qu aspectos especiales hay que tener en cuenta para el diagnstico manejo de asma en adolescentes?

Asma en adolescentes

130. Como parte de la evaluacin clnica, se sugiere siem-pre indagar sobre la exposicin al humo de cigarrillo y la presencia de tabaquismo.

131. En este contexto, se sugiere motivar a los adoles-centes, padres y cuidadores a dejar de fumar, y ofrecer asesora para suspender su uso.

132. Se sugiere que los profesionales de la salud pregun-ten sobre el uso de medicina complementaria y alternativa.

133. Se sugiere discutir con los adolescentes asmticos las opciones laborales y carreras profesionales que se relacio-nan con sntomas respiratorios.

134. Con el objetivo de mejorar el cumplimiento del tratamiento, se sugiere tener en cuenta la preferencia de los adolescentes relacionada con el uso de dispositivos inhalatorios.

135. Se sugiere implementar destrategias para la integra-cin del entorno escolar del adolescente asmtico con los servicios de atencin primaria en salud.

136. Se recomienda promover el apoyo mdico en el m-bito escolar con el objeto de mejorar la atencin.

B

137. Se recomienda el diseo e implementacin de sesiones de educacin individual y grupal por parte de los profesionales de la salud.

D



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Qu se entiende por asma de difcil manejo? Cmo se debe abordar un paciente con asma dedifcil manejo?

Asma de difcil manejoDefinicin y evaluacin

Situacin clnica en la que ya hay un diagnstico previo de asma y en la que los sntomas de asma y las exacerbaciones persisten a pesar de tener tratamiento para el asma con dosis altas.

138. Se recomienda evaluar sistemticamente a los pacientes con asma difcil para confirmar el diagnostico de asma, identificar los mecanismos de los sntomas persistentes y evaluar el cumplimiento del tratamiento.

D

139. Se recomienda que la evaluacin de este tipo de pacientes sea realizada por un grupo multidisciplinario con experiencia en valorar y manejar asma de difcil manejo.

D

Factores que contribuyen al asma de difcil manejo

Cumplimiento deficiente del tratamiento140. Ante un paciente de difcil manejo, se recomienda considerar un deficiente cumplimiento del tratamiento como posible mecanismo de la falta de mejora.

C

Factores psicolgicos 141. Se recomienda que los profesionales de la salud iden-tifiquen la presencia de morbilidad psicolgica en nios con asma de difcil manejo.

B

142. En nios con asma de difcil manejo, se recomienda realizar una evaluacin psicolgica del nio y de su familia.

D

Respiracin disfuncional143. Se recomienda descartar la respiracin disfuncional como diagnstico altezrnativo en la evaluacin del asma difcil.

D

Alergia144. Se recomienda realizar pruebas cutneas de alergia a aquellos pacientes con asma de difcil manejo.

C


Qu aspectos se deben tener en cuenta en la educacin de pacientes asmticos y su familia?

Educacin del paciente con asmaTerapia de familia: cuidadores o familiares del paciente con asma

Objetivos de la educacin en asma

145. Se recomienda que todos los pacientes con asma participen en los programas educativos de automanejo que se focalicenn en las necesidades del paciente y que se refuercen con un plan de accin personalizado por escrito.

A

146. Se recomienda estructurar un plan de accin escrito en conjunto con el paciente como parte de la educacin.

A

147. Se recomienda que los programas de educacin en asma fomenten el cumplimiento del tratamiento en los pacientes.

C

148. Se recomienda que los mdicos enseen a los pacientes y a sus familias aspectos bsicos sobre el asma (especialmente, el papel de la inflamacin), las habilidades para usar los medicamentos y las tcnicas de autocontrol.

A

Recurso humano: grupos interdisciplinarios

149. Se recomienda que los pacientes sean educados en mltiples puntos de atencin por profesionales de la salud y educadores de la salud que puedan interactuar con ellos.

B

Estrategias de comunicacin150. Se recomienda que los mdicos tengan la posibili-dad de participar en programas destinados a mejorar sus habilidades de comunicacin con los pacientes, ya que esto favorecer el desarrollo de las actividades educativas y mejorar la comprensin de las instrucciones y recomen-daciones.

D


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Consultas de seguimiento

151. Se recomienda que los mdicos le asignen citas de seguimiento y control a sus pacientes de manera continua segn el control del asma y en estas citas de seguimiento se promueva la comunicacin abierta con el paciente y la familia.

D

152. La educacin para el automanejo del asma debe involucrar al nio, a sus familiares cercanos o cuidadores y a todos los miembros del equipo de salud.

B

Recomendaciones generales

153. Se recomienda la educacin en asma para lograr que los pacientes desarrollen habilidades necesarias para con-trolar el asma y lograr el automanejo de la enfermedad.

A

154. Se recomienda que las intervenciones en educacin del asma se adapten, en lo posible, a los conocimientos y creencias subyacentes sobre la enfermedad del individuo.

D

155. Se recomienda que la educacin se realice con estrategias basadas en la repeticin y el refuerzo, y que comience en el momento del diagnstico y contine con el tratamiento y seguimiento.

B

156. Se recomienda introducir los mensajes educativos clave y negociar las acciones con los pacientes para llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, medica-mentos, cuidados y resultados posibles de obtener para alcanzar el control del asma.

D

157. Se recomienda que la educacin para el automanejo del asma involucre al nio, a sus familiares cercanos o cui-dadores y a todos los miembros del equipo de salud.

B



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Recursos y materiales sugeridos

Para profesionales de la salud con material para descargar e imprimir:

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/index.htm#asthma

http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/asthma/links.html

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline101/index.html

www.asthma.org.uk (BTS)

www.separ.es

www.ginasthma.org

http://healthcare.utah.edu/healthlibrary/cen-ters/asthma/index.php

www.neumolgica.org


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Tabla 4.

Clasificacin de la gravedad del asma en nios de 0 a 4 aos

Categora del asma Sntomas Sntomas nocturnos

Uso de ago-nista 2 para el control de sntomas (sin prevencin de sntomas con el ejerci-cio)

Interfe-rencia con la acti-vidad normal

Crisis que requieren corticoide oral*

Intermitente1 da por semana Ninguno 2 por semana Ninguna 0-1 por ao

Persistente leve>2 das por semana pero no diariamente

1-2 veces por mes

>2 das por semana pero no diariamen-te

Mnima limita-cin

2 crisis que requieren esteroides en 6 meses, o 4 o ms episodios de sibilancias por ao con duracin mayor a 1 da, y factores de riesgo para asma persistente

Persistente moderada Sntomas diarios 3-4 veces por mes Diariamente

Alguna limita-cin


Persistente graveSntomas conti-nuos (durante todo el da)

FrecuentesVarias veces por da

Extrema limita-cin


* Las exacerbaciones, independiente de su gravedad, pueden ocurrir en cualquier categora y su frecuencia puede variar en el transcurso del tiempo. Fuente: Gua NAEPP, 2007


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Tabla 5.

Clasificacin de la gravedad del asma en nios de 5 a 11 aos


Uso de ago-nista 2 para el control de los sntomas (sin pre-vencin de sntomas con el ejercicio)

Interferen-cia con la actividad normal

Funcin pulmonar

Crisis que requieren corticoides orales *

Intermitente 2 das por se-mana

2 veces por mes2 das por semana

Ninguna

VEF1 normal entre

las crisis

0-1 por aoVEF180 % del valor predicho o

Relacin VEF1/CVF

>85 %

Persistente leve >2 das por semana pero no diariamente

3-4 veces por mes

>2 das por semana pero no todas las noches

Mnima limitacin

VEF180 % del valor

predicho o

>2 en 1 aoRelacin VEF

1/CVF

>80 %

Persistente moderada Sntomas diarios

>1 vez por semana pero no todas las noches

DiariamenteAlguna limitacin

VEF1=60-80 % o

>2 en 1 aoRelacin VEF1/

CVF=75-80 %

Persistente graveSntomas conti-nuos (durante todo el da)

Frecuentes, 7 veces por semanaVarias veces por da

Extrema limitacin

VEF2 en 1 aoRelacin VEF

1/

CVF


2013 Gua No. 1


Tabla 6.

Clasificacin de la gravedad del asma en nios de 12 aos o

mayores y en adultos


Uso de ago-nista 2 para control de sntomas (sin prevencin de sntomas con el ejercicio)

Interfe-rencia con la actividad normal

Funcion pulmonar*

Crisis que requieren corticoi-des orales **

Intermitente 2 das por semana

2 veces por mes2 das por semana

Ninguna

VEF1 normal entre

las crisis

0-1 por aoVEF

180 % del valor

predicho o

relacin VEF1/CVF

normal

Persistente leve >2 das por se-mana pero no diariamente

3-4 veces por mes

>2 das por semana pero no todas las noches

Mnima limitacin

VEF180 % del valor

predicho o>2 en 1 ao

relacin VEF1/CVF

normal

Persistente moderada

Sntomas diarios

>1 vez por semana pero no todas las noches

DiariamenteAlguna limitacin

VEF1>60 % pero

menor de 80 % o>2 en 1 aorelacin VEF

1/CVF

reducida en 5 %

Persistente graveSntomas con-tinuos (duran-te todo el da)

Frecuentes, 7 veces por semanaVarias veces por da

Extrema limitacin

VEF12 en 1 ao

relacin VEF1/CVF

reducida >5 %

* Relacin VEF1/CVF normal en pacientes de 8 a 19 aos, 85 %.

** Las exacerbaciones, independiente de su gravedad, pueden ocurrir en cualquier categora y su frecuencia puede variar en el transcurso del tiempo. El riesgo relativo anual de crisis se puede relacionar con el VEF

1.

Fuente Gua NAEPP, 2007.


2013 Gua No. 1


Tabla 7. Estados de control del asma

Caracterstica Controlada Parcialmente controlada No contro-lada

Sntomas diur-nos

2 das por semana

>2 das por se-mana pero no diariamente

A travs del da

Sntomas nocturnos o despertares

2 por mes3-4 veces por mes

7 por sema-na

Tratamiento de rescate

2 das por semana

>2 das por semana

Varias veces al da

Limitacin de la actividad

NingunoLimitacin leve

Extrema-damente limitado

Funcin 80 % del predicho

60-80 % del predicho o mejor perso-nal

< 60 % del predicho o mejor per-sonal(FEP o VEF1)

Exacerbaciones 0-1 por ao 2 por ao


2013 Gua No. 1


Figura 2. Manejo escalonado en nios entre los 5 y los 12 aos

Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO) Segn la severidad inicial de su asma. Si la respuesta al tratamiento no es adecuada, verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnstico.

ESCALONAR

PARA MEJO

RAR EL CON

TROL SEGN

SEA NECESA

RIO

DESESCALON

AR HASTA EN

CONTRAR Y M

ANTENER EL

CONTROL EN

EL MENOR P

ASO

Agonista 2 de accin corta inhalado ante sntomas

PASO 1

Asma leve intermitente

PASO 2

Terapia controladora

PASO 3

Iniciar terapia combinada

PASO 4

No control

PASO 5

Uso de corticosteroides orales continuo o intermitente

Adicionar corticosteroide inhalado 200- 400 mcglda* Otros medicamentos preventivos si el corticosteroide no puede ser usado:AntileucotrienosTeofilina

Aumentar corticosteroide inhalado a dosis intermedias 400 mcg*Determinar el control Buena respuesta Continuar corticoide inhaladoBeneficio del corticosteroide inhalado con control inadecuado: Adicionar agonista 2de accin prolongadaNo respuestaAdicionar otras terapias como antileucotrienos o tiofilina

Aumenar la dosis de corti-costeroide a 800 mcgldia* o mas

Usar diariamente corticosteroide oral en tabletas a dosis bajas.

Mantener dosis altas de corticosteroide inhalado a 800 mcgldia*

Referir a un neumologo pediatra

*Beclometasona o su equivalente

SINTOMAS TRATAMIENTOAdaptado BTS

VS


2013 Gua No. 1


Figura 3. Manejo escalonado en nios menores de 5 aos

Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO) Segn la severidad inicial de su asma . Si la respuesta al tratamientono es adecuada, verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnstico.

ESCALONAR

PARA MEJO

RAR EL CON

TROL SEGN

SEA NECESA

RIO

DESESCALON

AR HASTA EN

CONTRAR Y M

ANTENER EL

CONTROL EN

EL MENOR P

ASO

Agonista 2 de accin corta inhalado ante sntomas

PASO 1

Asma leve intermitente

PASO 2

Terapia controladora

Adicionar un corticoste-roide inhalado 200- 400 mcglda* o

Antileucotrienos

Iniciar dosis del corti-costeroide inhalado de acuerdo a la severidad

*Beclometasona o su equivalente

SINTOMAS TRATAMIENTOAdaptado BTS

En nios recibien-do corticosteroide inhalado adicionar un antileucotrieno

En nios recibien-do antileucotrienos adicionar un corticos-teroide inhalado a 200-400mcg/dia

En menores de 2 aos ir al paso 4

PASO 3

Terapia combinada

PASO 4

Mal control

Referir a un neumologo pediatra

VS


2013 Gua No. 1


Asma moderada SpO2 92% * a nivel del mar. No hay caractersti-cas clnicas del asma severa.Nota: Si el paciente tiene signos o sntomas de una clasificacin diferente, el tratamien-to se debe enfocar, de acuerdo al ms severo.

Anexo A Manejo del asma aguda en nios en urgencias GAI Asma Colombia

Evale la severidad del Asma

Edad 2 5 aos

Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%

Asma severa SpO2 140/min. Frecuencia respirato-ria >40/min. Uso de msculos accesorios.

Asma que amenaza la vidaSpO2 5 aos

Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%*


Asma que amenaza la vidaSpO2


2013 Gua No. 1


Asma moderada SpO2 92% * a nivel del mar No hay caractersti-cas clnicas del asma severa.Nota: Si el paciente tiene signos o sntomas de una clasificacin diferente, el tratamien-to se debe enfocar, de acuerdo al ms severo.

Anexo B Manejo del asma aguda en nios en el hospitalGAI Asma Colombia

Evale la severidad del Asma

Edad 2 5 aos

Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%


Asma que amenaza la vidaSpO2 5 aos

Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%*


Asma que amenaza la vidaSpO2


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Anexo CManejo del asma aguda en nios de


82 Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Gua de Prctica ClnicaPara el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.

gpc prest salu asma

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