ganglio centinela en s ituaciones especiales · 2017. 4. 10. · extirpación. los resultados de la...

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.Correo para la Dra. Noelia Betsabé Fraire: [email protected]

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Revista Argentina de Mastología 2013; 32(115): 207-227

MONOGRAFÍA

GANGLIO CENTINELA EN SITUACIONES ESPECIALES

Noelia Betsabé Fraire

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es abordar la situación actual e histórica sobre la

biopsia de ganglio centinela (BGC) en situaciones especiales.

La BGC es un factor de pronóstico muy importante en el cáncer de mama. El

potencial beneficio de la BGC es reducir la morbilidad, mejorar la estadificación de

la enfermedad y permitir el uso racional y selectivo de las terapias sistémicas.

El objetivo de la técnica es identificar el primer ganglio receptor o primera

estación ganglionar que se vería hipotéticamente afectado por la progresión del

tumor mamario y su posterior extirpación. Se comprobó que el ganglio centinela

(GC) es un marcador del estado de invasión de los demás ganglios axilares y per-

mite implementar un método de estadificación seguro y con una alta sensibilidad.

Hay ciertas situaciones en las que se debería tener en cuenta el uso de esta

técnica y la forma de aplicación de la misma, ya que son consideradas variables

especiales para su ejecución, y que fueron objetivo de muchos estudios y de gran

controversia, como lo son el CDIS, el carcinoma multicéntrico, cirugía mamaria

previa, el embarazo y la utilización de terapia neoadyuvante, que requieren de un

estudio aún más exhaustivo, en cada una de ellas.

Aunque se ha reducido el papel de la linfadenectomía en la era de la biopsia

del ganglio centinela, mirando al futuro emergen estudios del genoma que pueden

eventualmente oponerse o incluso superar la histopatología convencional, y el

papel de la linfadenectomía y el GC seguirá cambiando.

Palabras clave

Cáncer. Mama. Ganglio centinela. CDIS. Neoadyuvancia. Multicéntrico.

SUMMARY

The aim of this study is to address the current and historical information about

sentinel node biopsy (SNB) in special situations. The SNB is a very important

prognostic factor in breast cancer. The potential benefit of the SNB is to reduce

morbidity, improve the staging of the disease and allow the rational and selective

systemic therapies.

The objective of this technique is to identify the first lymph node receiver or first

station that would be hypothetically affected by the mammary tumor progression

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and the subsequent removal. It was verified that the sentinel node is a marker of

the state of invasion of other axillary nodes and allows implementing a secure

staging method, with a high sensitivity.

There are certain situations in which it should take account of the use of this

technique, and the way of application, since they are considered special variables

and whose were object of many studies and they had much controversy as DCIS,

multicenter carcinoma, previous breast surgery, pregnancy, and the use of neo-

adjuvant therapy, which requires an even more exhaustive study in each.

Although reduced the role of lymphadenectomy in the era of sentinel node

biopsy, looking forward, emerging genome studies that may eventually challenge or

even surpass conventional histopathology, and the role of lymphadenectomy and

the sentinel node will keep changing.

Key words

Cancer. Breast. Sentinel node. DCIS. Neoadjuvant. Multicenter.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor más frecuen-te en la mujer y la primera causa de muerte porcáncer en dicho género. Día a día se presen-tan cada vez más casos en nuestro país y en elmundo entero. De acuerdo con la OrganizaciónMundial de la Salud se le diagnosticará cáncerde mama a 1,2 millones de personas en el mun-do. Se estima que una de cada ocho mujeresque alcancen los 81 años habrá sufrido un cán-cer de mama en el transcurso de su vida. Si bienen Argentina las cifras sobre estadísticas no sonprecisas, se calcula una incidencia en nuestropaís de 20 a 80 casos por 100.000 mujeres. Estaincidencia global se ha incrementado en los úl-timos años debido a la implementación y difu-sión del screening mamográfico, y a los cambiosen el estilo de vida.3,4

El pronóstico del cáncer de mama está es-trechamente ligado al momento de la detección,sabiendo que el diagnóstico temprano aumentala posibilidad de curación y disminuye los tra-tamientos quirúrgicos y adyuvantes más agresi-vos, atenuando así la repercusión psíquica y so-cio-familiar desencadenada por esta patología.3

Actualmente, la herramienta más eficaz paralograr reducir la mortalidad por esta patología,es la prevención secundaria a través del diag-

nóstico precoz en los estadios iniciales, medianteel estudio de la mujer asintomática.

Numerosos estudios en el mundo se hanorientado a identificar las variables que permitenestablecer el pronóstico de una paciente en par-ticular y elegir de esta forma el tratamiento máseficaz. El tratamiento a nivel axilar de esta en-fermedad ha sido durante mucho tiempo el va-ciamiento axilar, el cual era fundamental paraanalizar el pronóstico y decidir los tratamientosposteriores. Luego de la decodificación del ge-noma humano y del descubrimiento de los dis-tintos perfiles genómicos (o del inmunofenotipoen aquellas pacientes que no accedían a un es-tudio genómico) y del estudio de otras variablescomo por ejemplo el porcentaje del Ki-67, elestado de la axila cedió parte de su valor a estosnuevos factores de pronóstico y predicción derespuesta. Por otro lado, la extirpación de todoslos ganglios axilares conlleva mayor morbilidady en muchas pacientes no se encuentra enfer-medad metastásica en ninguno de ellos. Luegode comenzar a realizar tratamientos quirúrgicos"en menos" en la mama, se planteó la posibili-dad de hacer lo mismo a nivel axilar con la im-plementación de la técnica del ganglio centinela;al principio con muchos reparos y contraindica-ciones, pero luego aplicándose a casi todas laspacientes con diagnóstico de cáncer de mama.

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En este escenario surgen situaciones especialesque requieren de un estudio más exhaustivo, elcual desarrollo a continuación en esta mono-grafía.

Si bien esta monografía trata sobre la biop-sia de ganglio centinela en situaciones especia-les, comenzaré con una breve introducción his-tórica que reseñé cómo, durante la evolución deltratamiento del cáncer de mama, se ha llegado ala realización de este procedimiento. Luego, rea-lizaré una somera descripción anatómica de losgrupos linfáticos axilares y por último sobre latécnica convencional de esta biopsia. A conti-nuación voy a relatar cuál es la situación actuale histórica sobre la BGC en situaciones espe-ciales.

GANGLIO CENTINELASU IMPORTANCIA

Teniendo en cuenta que los tumores ma-marios se diagnostican cada vez más temprana-mente, el tratamiento quirúrgico convencionalcon vaciamiento axilar muestra en una propor-ción muy alta, ausencia de afectación ganglio-nar, y como ésta no está libre de complicacioneso secuelas, sería lógico intentar identificar unmétodo de predicción del estado de la axila sinnecesidad de llevar a cabo un vaciamiento axilarcompleto, siendo éste la identificación y biopsiadel ganglio centinela (BGC).2,4

El objetivo de esta técnica es identificar elprimer ganglio receptor o primera estación gan-glionar que se veía hipotéticamente afectado porla progresión del tumor mamario y su posteriorextirpación. Los resultados de la misma mues-tran una eficacia y una sensibilidad del 90% al95% de los casos. Esto permitiría proponer unaconducta conservadora, sin necesidad de reali-zar vaciamiento axilar en el caso que el gangliocentinela (GC) sea negativo; o realizar el vacia-miento de forma reglada en el caso de ser posi-tivo. Por otro lado, la extirpación de menos gan-glios permite a los patólogos el estudio más de-

tallado de cada uno de ellos.1,3,4

El potencial beneficio de la BGC es reducirla morbilidad, mejorar la estadificación de la en-fermedad y permitir el uso racional y selectivode las terapias sistémicas.

Es importante reconocer que a medida quelos programas de tamizado mamario se masi-fiquen, la frecuencia del compromiso axilar irádisminuyendo, y esta técnica permite evitar unnúmero muy grande de vaciamientos axilaresinnecesarios.3,4

RESEÑA HISTÓRICA

Para las pacientes con cáncer de mama, elestado axilar si bien en menor medida que an-tes, permanece como un factor de pronósticoimportante. El principal objetivo de la cirugíaaxilar está organizado para regular el uso y eltipo de terapia sistémica; los objetivos secun-darios incluyen control local y la posibilidad desupervivencia.

La linfadenectomía axilar (LA) ha sido con-siderada durante la mayor parte del siglo XX co-mo la operación estándar de oro para lograr es-tos objetivos, pero en gran medida ha sido susti-tuida en la última década por la BGC, reportadapor primera vez por Krag y col. en 1993 y Giu-liano y col. en 1994. La BGC puede evitar la LAen pacientes con GC negativo, disminuyendo lamorbilidad de una cirugía mayor y permitiendola realización rutinaria de estudios patológicosadicionales. Algunos estudios que comparan LAcon BGC, confirman que la morbilidad de estaúltima es mucho menor a la de la LA, probandoque la precisión es equivalente y que la super-vivencia y otros eventos adversos relacionadoscon la enfermedad, son comparables. Aunquese ha reducido el papel de la LA en la era de labiopsia GC, mirando al futuro, emergen estudiosdel genoma que pueden eventualmente oponer-se o incluso superar la histopatología conven-cional, y el papel de la LA y el GC seguirá cam-biando.2


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EVOLUCIÓN HISTÓRICADISECCIÓN DE LOS GANGLIOS

LINFÁTICOS AXILARES

Jean Louis Petit (1674 a 1750), director dela Academia de Cirugía, probablemente fue elprimer cirujano en articular un concepto unifi-cado para la cirugía de cáncer de mama. Desta-có la importancia de una resección de bloque enel pecho y ganglios axilares, pero su visión nollegó demasiado lejos; incluso en el siglo XIX, elcáncer de mama fue considerado incurable conla cirugía. Informes de Hito (1894) y de Halsted(1907) y de su técnica sobre mastectomía radical(MR), que incluía la extirpación de las mamas ymúsculos pectorales con una LA completa, fue-ron los primeros en demostrar que coincidía conuna reducción notable en la recidiva local/re-gional y el 31% de las pacientes (una propor-ción significativa en ese momento) estaría librede enfermedad a los 5 años. Este concepto intui-tivo sobre supervivencia y control local hizo dela MR la operación estándar para el cáncer demama en los siguientes 70 años.2

Con una serie de notables metaanálisis delos primeros investigadores en la era "halstedia-na", el objetivo de la LA (y también de la mas-tectomía) fue maximizar la cura al minimizar laposibilidad de falla local. En la década de 1970,Fisher propuso que la supervivencia de cáncerde mama era principalmente una función de labiología tumoral y no tan relacionada a la técni-ca quirúrgica, sosteniendo que el cáncer de ma-ma era una enfermedad sistémica desde el ini-cio, hipótesis que fue aceptada. En la era "fishe-riana", el objetivo principal de la LA fue guiar laterapia sistémica y el objetivo secundario fue lo-grar el control local y un beneficio de supervi-vencia.2,5

Con una serie de notables metaanálisis delos primeros investigadores de cáncer de mamay sus grupos de colaboración, ha quedado claroque el cáncer de mama se interpreta mejor co-mo una enfermedad con un amplio espectro de

comportamiento, en lugar de ser local (Halsted)o sistémica (Fisher). Descripciones posterioresmuestran que el control local y la superviven-cia están relacionados, pero que no hay ningu-na ventaja de supervivencia frente a las cirugíasmás radicales que a las versiones menos radica-les de mastectomía (o mastectomía versus con-servación de mama), y que reporta un beneficioen la supervivencia la adición de terapia adyu-vante sistémica luego del tratamiento local. Enla actualidad, casi todas las pacientes con axilanegativa se estadifican mediante la BGC, y es elobjetivo principal de la LA maximizar el controllocal en pacientes con BGC positiva.2

CONCEPTO ACTUAL DE GANGLIO CENTINELA

Se considera GC al o los ganglios del terri-torio linfático a los que drena inicialmente el tu-mor primario y el cual tiene mayor probabilidadde albergar metástasis y, por lo tanto, aquel querefleja el estado de todo ese grupo ganglionar.Es considerado aquel que se encuentra en la víadirecta de drenaje de tumor y es el primero enrecibir la linfa de la zona afectada, que capteel colorante o presente cuentas de radioactivi-dad elevadas en la medición intraoperatoria. Laidentificación del GC se logra con la inyección,en la mama, de un colorante, un radioisótopo ola combinación de ambos.3,5,6

Diversos estudios demostraron que cuandolas células de un carcinoma invasivo inician elproceso de migración metastásica, lo hacen pri-meramente hacia el ganglio más cercano. Unavez identificado, el estudio histopatológico de laprimera estación de drenaje tumoral tiene ca-rácter de pronóstico, ya que si se encuentra librede metástasis, puede esperarse que el resto delos ganglios de la cadena correspondiente esténtambién libres de tumor.

Se comprobó que el GC es un marcador delestado de invasión de los demás ganglios axila-res y permite implementar un método de esta-


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dificación seguro y sin la morbilidad asociadaque acarrea la disección axilar completa.3

ANATOMÍA DE LOS GANGLIOSLINFÁTICOS AXILARES DE LA MAMA

Los linfáticos de la mama se originan en es-pacios sinuosos cubiertos de endotelio dispues-tos en el tejido conectivo perilobulillar e inter-lobulillar. Los sacos linfáticos perilobulillares for-man los linfáticos colectores que siguen los con-ductos y desembocan en el plexo subareolar deSappey. De aquí surgen los vasos linfáticos dedrenaje que abandonan la mama para dirigirsea los ganglios axilares (vía linfática principal).Además de éstos, existen otros vasos que salien-do de los sacos linfáticos perilobulillares aban-donan la mama desde su cara profunda y de superiferia sin pasar por el plexo areolar (vías lin-fáticas accesorias) (Figura 1).5,6

Los grupos ganglionares a los que drena lamama se clasifican en: • Ganglios subcutáneos premamarios (intra-

mamarios): Se encentran en número de 1 o2 en el CSE y son ganglios de "transición" yaque se encuentran interpuestos en el trayec-to de las vías linfáticas laterales de la mama.

• Ganglios de la cadena mamaria externa otorácico lateral: Se encuentran en la paredinterna de la axila a lo largo de la cadenamamaria externa entre el segundo y el sextoespacio intercostal; conforman dos grupos,el superior interno y el inferior externo.

• Ganglios del grupo central de la axila o in-termedios: Son de 3 a 6 ganglios y estánjunto a los grandes vasos de la axila. En estegrupo también se incluyen 2 ganglios o másdenominados "de la base de la axila" quese encuentran en el limite inferior del huecoaxilar.

• Ganglios subescapulares: Son de 2 a 6 gan-glios que siguen a los vasos subescapulares.

• Ganglios de la cadena acromio-torácica: Seencuentran detrás del músculo pectoral ma-

yor sobre la rama pectoral de los vasos acro-mio-torácicos. Se dividen en 3 grupos: - Retropectoral mayor o ganglio de Rotter

(1 o 2 ganglios). - Interpectoral o ganglio de Grossman (de

2 a 4 ganglios). - Subclavicular (de 2 a 8 ganglios).Se encuentran entre el borde superior inter-no del pectoral menor y el lugar en que lavena axilar desaparece debajo del músculosubclavio (nivel III).

• Ganglios pectoro-abdominales (de 1 a 4ganglios) drenan a los ganglios mamariosinternos inferiores.

• Ganglios de la cadena mamaria interna (de4 a 6 ganglios) se encuentran medialmente alos vasos mamarios internos en los primerostres espacios intercostales. Drenan al sectorinterno e inferior externos de la mama.

• Ganglios supraclaviculares: Se encuentranen la fosa supraclavicular.5

Las vías de drenaje linfático se clasifican en: • Vía de drenaje axilar. • Vía de drenaje intercostal. • Vía de drenaje intermuscular (interpectoral).5

Figura 1. Drenaje linfático de la mama, grupos yniveles de ganglios linfáticos.

Tomado de: Harris JR, Lipmann ME, Morrow M,Osborme CK. Anatomía y desarrollo de la mama.

Enfermedades de la mama.


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Niveles de Berg (Figura 2).

Quirúrgicamente desde el punto de vista delos linfáticos, la axila se divide en tres niveles: • Nivel I: Incluye a los ganglios presentes entre

la piel de la base axilar y el borde inferiorexterno del pectoral mayor.

• Nivel II: Incluye a los ganglios que se en-cuentran por detrás del pectoral mayor.

• Nivel III: Ganglios entre el borde superiorinterno del pectoral menor y el lugar en quela vena axilar desaparece debajo del múscu-lo subclavio.2,5

TÉCNICA DE DISECCIÓN DE LOSGANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES

La LA se realiza bajo anestesia general, peropara las pacientes con gran comorbilidad es fac-tible bajo anestesia local con sedación. La inci-sión es aparte o contigua a la incisión utilizadapara la operación de la mama. La realizaciónindependiente de las incisiones axilar y mamariaes estéticamente superior a las contiguas, perouna incisión contigua es razonable para las pa-cientes que tengan mastectomía sin reconstruc-ción o conservación de mama, o en tumoresmuy altos de la cola axilar.

El elemento principal de la técnica de LA esla disección de los colgajos de piel a sus lími-tes anatómicos (la vena axilar superiormente, elpectoral mayor superior medial, el músculo se-rrato y el dorsal lateralmente) antes de entrar enla axila; prácticamente todas las dificultades téc-nicas con LA provienen de la elevación del col-gajo inadecuada desde el principio del proce-dimiento. La disección se lleva todo el borde la-teral del pectoral mayor, teniendo cuidado deevitar lesiones al nervio pectoral medial.

La fascia clavipectoral se inserta justo ante-rior a la vena axilar y a los laterales del pectoralmenor, y con este paso el contenido axilar pue-de ser movilizado, exponiendo completamentela vena axilar y los paquetes neurovasculares del

pectoral alrededor del borde lateral del músculo.El brazo esta colocado en abducción, exponien-do el nivel II. Si la enfermedad axilar es palpa-ble en los niveles II y III, la inserción del pectoralmenor en la coracoides puede sostenerse paraexponer plenamente el nivel III.

El contenido axilar se moviliza lateralmentefuera de la pared torácica, ligando ramas late-rales de la vena axilar. El nervio torácico largo(que inerva el serrato anterior) y toracodorsal(inerva el músculo dorsal ancho) son identifi-cados y conservados, la operación se completacon la disección junto al paquete vásculo-ner-vioso toracodorsal. La pieza axilar se repara y secoloca un drenaje de succión cerrado y se cierrala incisión de piel, previo buen control de la he-mostasia.2,5

Las pacientes son instruidas en la atenciónde la herida, se registra el débito de drenaje dela herida (los mismos se eliminan después de24 horas si es inferior a 50 cm ) y se indica un3

programa de ejercicios del brazo posoperatorioque normalmente puede comenzar inmediata-mente (excepto en el contexto de la reconstruc-ción de la mama). Las pacientes son alentadas areanudar el uso de su brazo tan pronto comosea posible.2

Figura 2. Niveles de Berg I, II y III.Tomado de: Harris JR, Lipmann ME, Morrow M,

Osborne CK. Disección axilar. Enfermedades de lamama.


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COMPLICACIONES DE LA DISECCIÓNDE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

AXILARES

Linfedema

Es la complicación que más preocupa a laspacientes y es objeto de una literatura extensa(Figura 3). No hay grandes estudios poblacio-nales que estiman la incidencia de la misma yexiste amplia variación en la definición, métodosde evaluación, característica de las pacientes y laduración de seguimiento. Se clasifica en cuatrogrados diferentes según la clínica y de acuerdoa la Sociedad Internacional de Linfología (Ta-bla I).

En un panorama general de 2001, Ericksony col. citan diez estudios (1991-2000) mostran-2

do que la incidencia de linfedema osciló entre2% y 43%, y pareció aumentar con la edad dela paciente, índice de masa corporal y duracióndel seguimiento.

Los datos actuales más útiles sobre linfe-dema muestran cuatro ensayos aleatorios quecomparan la LA con biopsia del GC, tres de loscuales informan menor linfedema con la biopsiadel GC, siendo el riesgo relativo de linfedema(por biopsia GC) de 0,37. Respecto al linfedemay los otros efectos secundarios de LA, cabe des-tacar en la época actual de la BGC, que las se-cuelas de la misma no son tan graves como las

pacientes pueden esperar, y que las secuelas dela biopsia GC podrán exceder las expectativas;en un reciente informe de estudio prospectivode ACOSOG Z0010 (que comprende 5.327 pa-cientes), el linfedema se desarrolló tras la biop-sia GC sólo en 6,9% de las pacientes a los seismeses.2,5

Las recomendaciones estándar para la pre-vención del linfedema incluyen: evitar trauma olesión, infección, brazo constricción (especial-mente por los manguitos utilizados para la tomade presión arterial) y evitar el peso. Estas reco-mendaciones están profundamente arraigadasen la medicina, pero no hay ninguna evidenciade que alguna de ellas sea eficaz para evitar elmismo.2,5

No se puede curar el linfedema, pero pue-de ser tratado. Usando varias combinaciones de

Figura 3

Grados Signos y síntomas

0 Latente o subclínico.Hinchazón ausente a pesar de la alteración del drenaje linfático.Pueden pasar meses antes de la aparición clínica del edema.

I Temprana acumulación de fluido rico en proteínas.El edema se resuelve con la elevación del miembro.

II Mayor acumulación de fluido que no se resuelve con la elevación del miembro.Fibrosis del tejido y textura leñosa.

III Elefantiasis y estasis linfática.Cambios en la piel irreversibles.

Tabla I. Clasificación. Grados de linfedema según la Sociedad Internacional de Linfología.


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prendas elásticas y bombas de compresión, ven-das, ejercicio y fisioterapia compleja, quince es-tudios (1989-1991) han informado reduccionesde 15% a 75% en el volumen del brazo o su cir-cunferencia. Se necesitan grandes estudios alea-torios para determinar la eficacia relativa de es-tos tratamientos y la historia natural del linfede-ma postratamiento.2

Síndrome de red axilar

El síndrome de red axilar ha sido durantemucho tiempo observado por cirujanos, pero só-lo recientemente nombrado y descripto por Mos-kovitz y col. Se caracteriza por la aparición de1 a 8 semanas después de la LA o biopsia GCde una red (web) de cordones subcutáneos des-de la axila lateral hacia abajo al interior del bra-zo, asociado con dolor y limitación de movi-miento. La causa probable es la interrupciónquirúrgica de las venas o linfáticos a nivel de laaxila, y esta teoría es apoyada por la observa-ción de trombosis en las venas subcutáneas olinfáticos en algunas de las pacientes.

Este síndrome es una condición benigna yautolimitada que no debe confundirse con lin-fedema y no requiere tratamiento.2

Morbilidad sensorial

Las secuelas sensoriales de la LA están re-lacionadas en gran medida a la división de ner-vios sensoriales, destacando la disección delnervio intercostobraquial, una rama sensorialcutánea de T2 que inerva la parte superior de lamama, parte interna del brazo y axila. Modifi-caciones técnicas de LA que permiten la preser-vación de este nervio, son objeto de una litera-tura entusiasta pero anecdótica. En un estudiose comparó la preservación del nervio intercos-tobraquial frente a disección del mismo, dondela preservación redujo el déficit sensorial, peroen caso contrario, no hubo diferencias entre am-bos grupos en dolor, movimiento de hombros,

circunferencia del brazo o presencia de neuro-mas, entre 3 meses y 3 años de seguimiento.2,5

De cuatro ensayos aleatorios, tres informa-ron menos morbilidad sensorial con biopsia deGC que con LA. Se informó que la pérdida desensibilidad en 12 meses fue menor con biopsiade GC (11% frente a 31%) y el riesgo relativo dedéficit sensorial fue 0,37. Éste y otros estudiosdemuestran que la morbilidad sensorial de la LAdisminuye significativamente con el tiempo y norequiere ningún tratamiento.2

Función del hombro

La restricción en el rango del movimientodel hombro, es un efecto secundario de la LA.De los estudios realizados, la mitad de los mis-mos informan menos limitación del movimientoluego de la biopsia GC, esta diferencia fue signi-ficativa a corto plazo, pero en un seguimientomás prolongado, la diferencia no es tan signi-ficativa. Ejercicios para restaurar el hombro sonun elemento esencial de la atención posopera-toria tras LA y biopsia de GC.2,5

Infección

La celulitis del brazo, pared torácica o ma-ma, es un efecto secundario reconocido pero re-lativamente infrecuente de la LA y presumible-mente refleja una deficiencia inmune localizadade la cirugía. La incidencia de la celulitis es des-conocida, pero en un estudio de Roses y col. de200 pacientes seguidas 1 año o más después dela LA, la celulitis se desarrolló en el 5,5% de loscasos y 2% de los mismos tuvieron varios epi-sodios. La celulitis puede surgir tras una lesiónde la piel, pero a menudo aparece sin una causaprevia. A las pacientes se les aconseja tras unaLA evitar las inyecciones o un procedimientopor vía intravenosa en el brazo ipsilateral, perono existe evidencia que el no hacer el procedi-miento evite la infección del mismo. Episodiosrepetidos de infección aumentarían el riesgo de


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linfedema, aunque no queda claro si la infecciónes una causa o una consecuencia del mismo, yse recomienda tratamiento inmediato con anti-bióticos.2,5

PERFIL BIOMOLECULAR

La importancia en el pronósticoy elección del tratamiento adyuvante

El concepto de GC y su estudio intraope-ratorio se ha difundido en los últimos años co-mo el patrón para definir el pronóstico y el trata-miento de pacientes con cáncer de mama. Elhecho de que el GC contenga metástasis indicaque otros ganglios regionales podrían tambiéntenerlas, y si éste fuera negativo probablementelos otros también lo serán.

Las micrometástasis fueron definidas por laUICC como lesiones metastásicas mayores de0,2 mm y menores de 2 mm en sus mayores di-mensiones, y se define como células tumoralesaisladas a la presencia de células tumorales in-dividuales o en grupos de hasta 0,2 mm en sumayor dimensión; éstas detectadas generalmen-te por inmunohistoquímica (IHQ) o por métodosmoleculares, pero que también pueden ser com-probadas por coloración de hematoxilina-eosi-na, siendo éstos, métodos morfológicos. Dentrode los métodos no morfológicos se encuentranla cartometría de flujo y el análisis de ADN, con-siderados métodos alternativos a la IHQ, perono sustitutivos ni superiores a esta.3,8

Factores de pronóstico

En 1999, en la Conferencia Consenso delInstituto Nacional de Salud de EE.UU., auspi-ciada por el Colegio de Patólogos estadouni-denses, se revisaron los factores de pronóstico ypredicción del cáncer de mama y fueron cate-gorizados en tres grupos, basados en la fortalezade la evidencia de los datos publicados: • Categoría I (factores bien respaldados en la

bibliografía): Tamaño tumoral, estado gan-glionar, tipo histológico, grado histológico,recuento del número de mitosis y estado delos receptores hormonales.

• Categoría II (factores estudiados, pero sinvalidación precisa rigurosa): HER-2, p53,invasión vascular y marcadores de prolife-ración.

• Categoría III (factores que no han sido estu-diados o que su valor de pronóstico no seha demostrado): ploidía, catepsina D, angio-génesis y otros.10

Como ya he hecho referencia a la BGC, fac-tor de pronóstico muy importante en el cáncerde mama, es de importancia describir otros pre-sentes en la actualidad y a aquellos que emer-gen para hacerse relevantes en un futuro, ya quecomo ha evolucionado la cirugía y la técnica delestudio de la axila, también está en constantecambio y evolución la detección de factores depronóstico y predicción para el cáncer de mama.

Factores de pronóstico moleculares

Un factor de pronóstico biomarcador implicauna asociación con un intervalo libre de enfer-medad o con una supervivencia media en au-sencia de un manejo sistémico. • Catepsina D: Es producida y secretada por

las células tumorales mamarias y es evalua-da como un indicador de pronóstico. Su so-breexpresión parece asociarse con mayoragresividad tumoral y un intervalo libre deenfermedad acortado. La catepsina D se co-rrelaciona con la amplificación del oncogénc-myc.

• Ki 67: Este antígeno identifica las célulasproliferantes dentro de un tumor; por lo tan-to, cuanto mayor es su tamaño, más agresi-vo es el tumor. Éste se correlaciona con elgrado de diferenciación tumoral, la invasiónvascular y la metástasis en los ganglios lin-fáticos. La guía de la ASCO no recomien-


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da la determinación de forma aislada de losmarcadores de proliferación para la toma dedecisiones en la práctica diaria. Sin embar-go, puede ser considerado en asociacióncon otros factores de pronóstico y predic-ción a la hora de tomar decisiones de trata-miento.

• Gen p53: Se localiza en el cromosoma 17 yes considerado un regulador negativo delcrecimiento celular. Sus mutaciones consti-tuyen la alternativa genética más frecuenteen las neoplasias malignas y la de este gense considera un factor de mal pronóstico aldeterminar pérdida de la función supresora,activación del crecimiento celular y aumentodel riesgo de progresión.

A través de los años, los métodos bioquími-cos tienden a ser desplazados por los inmuno-histoquímicos, éstos revelan que en los gruposcelulares se concentra la tinción y puede evitarlos falsos positivos y negativos.9,10

Receptores hormonales

La determinación de los receptores esteroi-deos son procedimiento considerados rutinariospara el tratamiento del cáncer de mama. Con laintroducción del tamoxifeno, los receptores deestrógeno ocuparon un papel relevante comofactor de predicción de respuesta a ese fármaco.Se demostró que los tumores con receptoresde estrógeno positivos responden a la adminis-tración de esquema hormonal entre un 55% y60%, y alrededor del 8% de los cánceres conreceptores negativos tienen mejor respuesta a lasquimioterapias citotóxicas.

Por otra parte el 45% al 60% de los cánceresde mama tienen receptores de progesterona. Es-tos receptores presentan implicaciones de pro-nóstico similares a los receptores de estrógenopara el carcinoma de mama y se determinan enconjunto porque proporcionan una mejora en el

valor de predicción del método.El receptor hormonal de estrógeno y pro-

gesterona debe ser determinado en todas las pa-cientes con carcinoma de mama invasivo, en eltumor primario al diagnóstico de la enfermedad,y se recomienda que se determine en las me-tástasis en caso de que la paciente tenga una re-caída posterior.9,10

HER-2/neu

HER-2 es un receptor de membrana con ac-tividad tirosincinasa, miembro de la familia delreceptor de factor de crecimiento epidérmico(EGFR). Está sobreexpresado o amplificado enun 15-25% de las pacientes.

La expresión de HER-2 se ha asociado a: • Un peor pronóstico de la enfermedad. Sin

embargo, no se recomienda su empleo co-mo factor de pronóstico.

• Una cierta resistencia al tamoxifeno. • Una mayor sensibilidad a esquemas de qui-

mioterapia que incluyen antraciclinas frentea esquemas tipo CMF. El principal valor dela expresión o amplificación de HER-2 es lacapacidad de constituirse en factor de pre-dicción de respuesta a la terapia anti HER-2(trastuzumab o lapatinib).

• La asociación de trastuzumab a la quimio-terapia incrementa la tasa de respuesta, lasupervivencia libre de enfermedad y la su-pervivencia global en las pacientes con cán-cer de mama metastásico HER-2 positivo.

• La asociación de trastuzumab a la quimio-terapia neoadyuvante aumenta de formasignificativa la tasa de remisión completa pa-tológica frente a la quimioterapia sola.

La expresión y/o amplificación de HER-2 sedebe determinar en todas las pacientes con cán-cer de mama al diagnóstico de la enfermedad,con el fin de considerar la administración de te-rapia anti HER-2 adyuvante con trastuzumab.9,10


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PERFIL GENÉTICONUEVAS TÉCNICAS

Mediante la tecnología de microarrays es po-sible determinar la expresión simultánea de unnúmero definido de genes. En función del perfilde expresión de éstos, es posible definir firmasgenéticas con un significado de pronóstico; esdecir, que permitan identificar pacientes con unriesgo significativamente aumentado de recaíday/o con predicción, o lo que es lo mismo, quedefinan una población de pacientes que se be-neficien más de un tratamiento determinado.

Oncotype

El Oncotype® es una reacción en cadena dela polimerasa-transcriptasa reversa comercial-mente disponible, basada en proporcionar unapuntuación de recurrencia (recurrence score), yse ha demostrado para proporcionar informa-ción de pronóstico y predicción en cáncer demama con receptores de estrógeno positivos yganglios linfáticos negativos. Oncotype® se hademostrado para predecir 10 años de recurren-cia a distancia en este tipo de pacientes, tambiénha demostrado predecir la respuesta a la qui-mioterapia y la terapia endocrina.

Es un test que valora mediante RT-PCR laexpresión de 21 genes, 16 relacionados con elcáncer de mama y 5 genes de referencia, en elARN obtenido de tejido tumoral en parafina. Elnivel de expresión de los genes es manipuladoposteriormente mediante una fórmula matemá-tica empírica de la que se obtiene un valor quese denomina recurrence score (puntuación derecaída), que a su vez define un riesgo de re-caída.

El test se desarrolló y validó en pacientescon cáncer de mama en estadios I-II sin afec-tación ganglionar y con expresión positiva deRE que recibieron tamoxifeno (ensayo NSABPB-14), lo que permitió clasificar a las pacientes

en tres grupos de pronóstico según el RS (recur-rence score): • Riesgo bajo (RS <18). • Riesgo intermedio (RS = 18-30). • Riesgo alto (RS $31).

El test resultó ser un factor de pronósticosignificativo para la supervivencia en el análisismultivariado. La aplicación de este test, de for-ma retrospectiva en 651 pacientes incluidas enel estudio NSABP-20, demostró que aquéllascon RS bajo no se beneficiaban de la asociaciónde quimioterapia tipo CMF al tamoxifeno, mien-tras que las pacientes con RS alto obtenían unalto beneficio de asociar CMF. Aquéllas con ries-go intermedio no parece que obtuvieran un be-neficio significativo, pero tampoco se podía ex-cluir que lo tuvieran.

Oncotype® puede identificar pacientes concáncer de mama sin afectación ganglionar y ex-presión de RE con un riesgo de recaída muy ba-jo (low RS) que no se benefician del tratamientode quimioterapia adyuvante y, por lo tanto, sepuede evitar dicho tratamiento. Por ello, Onco-type® puede ser una herramienta útil en las pa-cientes sin afectación ganglionar con expresióndel receptor de estrógeno, en las que existan du-das de administrar un tratamiento de quimio-terapia.

El valor de Oncotype®, como herramientaen la toma de decisiones de tratar o no con qui-mioterapia a las pacientes con cáncer de mama,ganglios negativos, RE negativo y un RS inter-medio, continúa siendo estudiado en un ensayoclínico aleatorizado prospectivo, denominadoTAILORx.9,11,21,22

MammaPrint

MammaPrint® es una plataforma de expre-sión génica para la que se requiere tejido frescocongelado que incluya un mínimo de un 30%de células malignas. El test se desarrolló en 117pacientes con cáncer de mama con axila negati-


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va del Instituto Holandés del Cáncer. Se iden-tificó un set de 70 genes cuyo perfil de expresiónpermitió definir una firma genética que se co-rrelacionaba con una elevada tasa de recaída adistancia. El test fue validado con otro grupo de295 pacientes.

En este segundo estudio, las pacientes con elperfil génico desfavorable presentaron una tasade supervivencia libre de recaída, a 10 años, del50,6%, mientras que en las pacientes con el per-fil favorable, esta tasa fue del 85%. El perfil re-sultó un factor de pronóstico con un hazard ratio(HR) de 5,1 para las metástasis a distancia, in-dependiente de otros factores de pronóstico enel análisis multivariante. Un segundo estudio devalidación, realizado en 302 pacientes de cincocentros europeos (TRANSBIG), confirmó estosresultados.

MammaPrint® es un test que permite cla-sificar a las pacientes con ganglios negativos endos grupos de pronóstico claramente definidos.Ello permite identificar un grupo de pacientescon excelente pronóstico que probablemente nose benefician de la quimioterapia. Hasta ahorano se ha demostrado que MammaPrint® tengauna utilidad de predicción de respuesta a la qui-mioterapia. El valor de MammaPrint® comoherramienta en la toma de decisiones de trata-miento en pacientes de bajo riesgo (ganglios ne-gativos) está siendo estudiado en un ensayo in-ternacional multicéntrico prospectivo llamadoMINDACT (Microarray In Node Negative Dis-ease may Avoid Chemotherapy).9

MÉTODOS PARA EVALUAR AXILA

Interrogatorio y examen físico

La obtención de una historia clínica cuida-dosa es el paso inicial en un examen de mama.Independientemente del motivo de consulta, lainformación básica sobre el estado menstrual ylos factores de riesgo de cáncer de mama debeser obtenida. En las mujeres premenopáusicas,

conocer la fecha de la última menstruación y laregularidad del ciclo es útil en la evaluación denódulos de mama, mastalgia y quistes. Las mu-jeres posmenopáusicas deben ser interrogadassobre el uso de la terapia de reemplazo hormo-nal, dado que muchos de los problemas mama-rios benignos son poco frecuentes después de lamenopausia en la ausencia de hormonas exó-genas. Un tumor de mama es un problema muyfrecuente, que hace que las mujeres busquentratamiento, y sigue siendo la forma más fre-cuente de cáncer de mama. Haagensen observóque la mayoría de los cánceres de mama iden-tificados antes de la utilización de la mamogra-fía como screening se presentaban como masasmamarias. En general, la duración de los sínto-mas, su persistencia en el tiempo y su fluctua-ción con el ciclo menstrual deben ser evaluadoscorrectamente, siendo el interrogatorio y la se-miología, tanto de la mama como de la axila,más que importantes. Es de gran importancia nodejar de evaluar la axila, ya que muchas veces,podemos hallar adenopatía axilar positiva enausencia de alguna lesión mamaria.2,4,5

Mamografía

La mamografía sigue siendo el método es-tándar para la evaluación de la mama y es ne-cesaria incluso cuando una masa es sospechosaclínicamente. Cuando un tumor palpable se en-cuentra, se debe realizar mamografía de control.La imagen mamográfica puede ser suficientepara la evaluación de la mama y de la axila sicoincide con el examen físico en cuestión, y deno coincidir con el mismo, la caracterización porultrasonido debe ser indicada, ya que las ma-mografías no detectan aproximadamente 10%a 25% de los cánceres detectables mediante elexamen físico, independientemente del tamañodel tumor, del estado axilar y de las caracterís-ticas del mismo.

Menos del 1% de las mujeres con cáncer demama se presentan con una masa axilar positiva


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como representante del cáncer de mama metas-tásico en los ganglios linfáticos, con el examende la mama normal. La mamografía de diagnós-

tico se debe realizar de ambas mamas para eva-luar, también el cáncer de mama oculto, quese presentará con axila positiva. Si la mamo-grafía es negativa, la RMN de la mama se reco-mienda, ya que en hasta el 86% de estos casosse demuestra el primario de mama por este mé-todo.2,5

Ultrasonido

El ultrasonido permite la caracterización di-rigida de una masa sospechosa, pero no se utili-za como un estudio de cribado. El ultrasonido esmás comúnmente utilizado para determinar ycaracterizar una masa mamaria.

El estándar de cuidado en la evaluación depacientes con diagnóstico reciente de cáncer demama incluye la evaluación de la axila con unposterior diagnóstico histológico. La exploraciónclínica de la axila es muy poco confiable. Laecografía de la axila es cada vez más utilizadapara identificar a las pacientes con ganglios lin-fáticos anormales y sirve para evaluar los mis-mos mediante PAAF (guiada) para el manejoposterior de la paciente.

Criterios ecográficos morfológicos de losganglios linfáticos metastásicos incluyen cambioscorticales tales como engrosamiento más allá de3 mm, forma redondeada y la protuberanciacortical excéntrica, así como cambios del hilio,como el desplazamiento, compresión o la desa-parición completa del hilio. El tamaño es muypoco fiable (Figura 4).2,5,12

Varios estudios describen la precisión y elimpacto de la ecografía y la biopsia de ganglioslinfáticos axilares en el tratamiento de la pacien-te con cáncer de mama.

Imágenes por resonanciamagnética nuclear

Existen pocas indicaciones para la resonan-cia magnética en el diagnóstico diferencial de lasmasas mamarias. Resonancia magnética (RM) es

Figura 4. Cáncer de mama localmente avanzado.Paciente con masa palpable de mama derecha (A) y

nódulos axilares palpables (B). El ultrasonido muestrala masa en la mama derecha, los ganglios axilares

patológicos y ganglios patológicos en el áreainfraclavicular (C).

Tomado de: Harris JR, Lipmann ME, Morrow M,Osborne CK. Imaginología e imágenes en la mama.

Ultrasonido.


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el método más adecuado para entornos en losque las técnicas de imagen estándares son insu-ficientes o cuando se trate de una paciente deriesgo elevado de cáncer de mama. Esta técnicapresenta mayor número de falsos positivos, cos-tos y presenta la desventaja de la modalidad. Laausencia de una lesión en la RM no niega la pre-sencia de una masa con relación a la explora-ción física. RM tiene un 85% de valor de pre-dicción negativo para cáncer con masas palpa-bles que contienen calcificaciones, que se reducea menos del 80% cuando no hay calcificacionespresentes. La RM es muy sensible, pero pocoespecífica. Un estudio de 1.909 mujeres con unriesgo significativo de cáncer familiar demostróun aumento de tres veces en el número de biop-sias innecesarias a causa de la resonancia mag-nética realizada.

En las últimas dos décadas, grandes avan-ces se han hecho en imágenes de resonanciamagnética (RM) de la mama y la RM de mamaguiada por procedimientos intervencionistas.Con los avances en las técnicas de imagen, di-rectrices de interpretación y aumentar la dispo-nibilidad de la RM para biopsia de mamas, laRM está ganando rápidamente popularidad enla práctica clínica tanto en la configuración dediagnóstico y, más recientemente, en el contextode cribado. Las indicaciones clínicas para RM dela mama, sin embargo, aún no se han definido.Hay situaciones clínicas donde la RM se utilizacon frecuencia cada vez mayor, pero donde per-siste la controversia.

Hay informes de que la RM se puede utilizarcomo una herramienta de solución de proble-mas en la configuración de la imagen equívoca(mamografía y/o ecografía) de hallazgos o am-biguos hallazgos del examen físico. La RM pue-de ser una herramienta muy útil cuando se sos-pecha cáncer de mama, pero el diagnóstico nopuede establecerse por medio de otros métodos.

Basándose en los resultados de varios es-tudios que demuestran una sensibilidad de laRM para la detección de cáncer invasivo que se

aproxima al 100%, se ha sugerido que un exa-men de resonancia magnética negativa en el en-torno de formación de imágenes equívocas ohallazgos del examen físico, prácticamente ex-cluye la presencia de cáncer invasivo. Sin em-bargo, ha habido varios informes que documen-tan casos de falsos negativos con resonanciamagnética. La información sobre las tasas de fal-sos negativos va desde el 4% al 12%. Como esel caso con una mamografía negativa o una eco-grafía negativa en una paciente con una anor-malidad palpable sospechosa, un estudio de re-sonancia magnética negativo no debe impedir labiopsia.2

PET

La tomografía por emisión de positrones(PET) con18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) puedeser utilizada para estudiar el metabolismo de laglucosa de los tejidos de mama 99mTc-sesta-mibi (MIBI) y puede proporcionar informaciónacerca de la función mitocondrial y el trifosfatode P-glicoproteína de adenosina (ATP) que de-penden de los mecanismos de transporte.

No aporta ventajas para la estadificaciónaxilar en los estadios iniciales, debido a que nologra identificar metástasis menores de 5 mm, yaque su límite de resolución es entre 6-8 mm. UnPET negativo en la axila no remplaza a la técni-ca del GC; uno positivo indicaría la necesidadde realizar vaciamiento axilar aun en axilas clí-nicamente negativas.2,12

En términos de la seguridad el PET/TC escomparable a la PAAF por vía ecográfica. ElPET/TC es más sensible en las axilas de pacien-tes obesas y en aquellas que poseen tejido ma-mario accesorio axilar. Debido al elevado costodel mismo, éste debería utilizarse en los casosque sea beneficioso: tumores mayores a 2 cmcon N0, axilas clínicamente dudosas y axilas clí-nicamente positivas.

El PET/TC tiene una sensibilidad en axiladel 60% y un falso negativo de 40%. Por lo tan-


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to, un PET/TC positivo indicaría la necesidad derealizar vaciamiento axilar, aun en axilas clíni-camente negativas, por presentar un valor depredicción positivo 100%.13

Los métodos más nuevos para imágenesmamarias proporcionan información adicionalsobre los procesos moleculares y metabólicos ycambios dinámicos que ocurren en los tejidos dela mama en el tiempo. La imaginología molecu-lar tiene por objeto complementar la medicinamolecular, proporcionando imágenes de la ubi-cación en la selección de los eventos celularesque se están produciendo.

Detección de metástasisganglionares axilares

Tintes ópticos están actualmente en uso clí-nico para la identificación de ganglios linfáticoscentinela, para su biopsia. Los agentes de con-traste de RM que proporcionan imágenes me-joradas de los ganglios linfáticos también se handesarrollado y se encuentran en ensayos clíni-cos. Esto se puede aplicar a imágenes de losganglios linfáticos axilares.2

TÉCNICA DE BIOPSIADE GANGLIO CENTINELA

Se utilizan dos métodos para la identifica-ción del GC, que pueden aplicarse en forma in-dividual o en conjunto, siendo los mismos colo-rantes vitales y radiofármacos. La utilización delos métodos en forma combinada aumenta latasa de detección del GC. • Colorantes vitales: Azul patente, azul isosul-

fan, azul de metileno y azul índigo carmín. • Radiofármacos: Los radiofármacos también

llamados radiotrazadores o radiocoloidescon bicompuestos: a) fármaco-coloide (sedistribuye por todo el organismo dadas suspropiedades farmacocinéticas y dinámicas);b) isótopo (emisor de radiación gamma uni-do a él, que lo hace detectable con cámara

gamma convencional o por la sonda manualque se utiliza intraoperatorio). Los coloidesutilizados son la gelatina de colágeno bovi-no, la albumina coloidal, el coloide sulfúrico,el sulfuro de antimonio coloidal y el dextrán.

El colorante vital es captado por los conduc-tos linfáticos aferentes y el primer ganglio linfáti-co se tiñe de azul (GC). Se infiltran minutos an-tes de la cirugía 3 ml del colorante por la vía ele-gida, accediendo en lo posible al plexo linfáticode Sappey, se realiza masaje local durante 5 mi-nutos para favorecer la difusión del mismo; lue-go del reconocimiento del mismo se realiza suextirpación y por último requiere de su estudiohistopatológico por congelación y en diferido.3,14

El sitio de inyección va a depender del ciru-jano, la tendencia actual es practicar la formaperiareolar, subareolar en el mismo cuadrantedel tumor o subdérmica sobre el área tumoral(Figura 5).

Con respecto al uso de radioisótopos, estatécnica fue descripta por el MD Anderson Can-cer Center y consiste en inyectar 4 horas antesde la cirugía 99m Tc dextrán en un volumen de0,2 ml en cuatro puntos cardinales alrededor deltumor palpable, durante la cirugía el GC se ubi-ca mediante un contador de centelleo manual(probe) marcando el punto de mayor captación.

Figura 5. Inyección peritumoral del colorante vital eidentificación de la vía canalicular linfática.


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Se deben efectuar cuatro conteos con la sondade captación gamma: antes de la incisión; luegode identificar el ganglio teñido de azul; luego deextirpar el ganglio; y por último, se debe medirla reactividad del lecho para corroborar que nose dejaron ganglios radiactivos.3,5,7

El GC debe tener un recuento de por lo me-nos 10 veces más que el resto de la axila y unavez extirpado, la radiación en el resto de la axiladebe ser menor de 10 cps.

Se estima que un 30% de los GC serán mar-cados con radioactivo y no captarán el coloran-te, y por otra parte se sabe que los radiofárma-cos son capaces de identificar GC situados fueradel límite de disección axilar (Figura 6).

Los ganglios que deben extirparse durante labiopsia del GC son los ganglios teñidos de azul,los ganglios con emisión radiactiva 2 a 3 vecesmayores que la basal, los ganglios con ambascaracterísticas, los ganglios no teñidos de azulpero con canalículo aferente teñido y los gan-glios que se palpan durante la exploración qui-rúrgica.19

HISTORIA DE LA BIOPSIADEL GANGLIO CENTINELA

Desde los primeros trabajos sobre la biopsiade GC de Krag (radioisótopos) en 1993, de Giu-liano (colorantes vitales) en 1994 y de Albertini

Figura 6. Identificación con radiofármacos del ganglio centinela fuera del límite axilar.

Autor Año N° de pac. % ident. VPN %

Krag y col.Giuliano y col.Albertini y col.Loza y col.Pijpers y col.Roumen y col.Veronesi y col.Guenther y col.Borgstein y col.Giuliano y col.Galimberti y col.Ofodile y col.Crossin y col.O'Hea y col.Barmwell y col.Loza y col.

1993199419961996199719971997199719971997199819981998199819982000

22174

62413783

163145

33107241

41505942

106

8266926881696971

10093999884939088

10094

100100100

969596

100100

95100

9792

10097

Tabla II. Primeros estudios de validación del método.


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(ambos métodos) en 1995, se realizaron nume-rosos estudios observacionales validando el pro-cedimiento, y fueron publicados cinco estudiosrandomizados.1

En 69 estudios de validación del método, elnúmero de falsos negativos fue de 8,4% (Ta-bla II).15

Una preocupación respecto de la biopsia delGC era si la presencia de resultados falsos ne-gativos se traduciría en un aumento de las re-currencias axilares y consecuentemente en unamenor supervivencia. Para ello se diseñaron va-rios estudios randomizados que concluyeronque la recurrencia axilar es mucho menor que elíndice de falsos negativos (Tabla III).1

Recurrencia axilar luego de la biopsia deganglio centinela negativo en pacientes con cán-cer de mama: sistemática revisión y metaanálisisde la literatura. Este metaanálisis de cuarenta yocho estudios (14.959 pacientes) mostró que larecurrencia axilar en pacientes con ganglios cen-tinela negativos fue de 0,3% en un seguimientode 34 meses (van der Ploeg I, Nieweg OE, vanRijk MC, et al. Eur J Surg Oncol 2008).

La biopsia de GC es un método confiablepara identificar metástasis con menor morbilidadque la linfadenectomia axilar; las recurrenciasaxilares después de la biopsia del GC son me-

nores al 1% y por lo tanto, no impacta en la so-brevida de las pacientes.1

SITUACIONES ESPECIALES

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Representa un grupo heterogéneo de lesio-nes proliferativas con diverso potencial malignoy es considerado precursor del cáncer invasivo.En los últimos tiempos su diagnóstico se ha in-crementado por la implementación del screeningmamográfico. El CDIS tiene un excelente pro-nóstico a largo plazo y las metástasis axilares sepresentan en menos del 5% de las pacientes,quienes tienen un cáncer invasivo no detectadopor el estudio histológico.

Existe un grupo de pacientes con CDIS queestán expuestas a mayor riesgo de tener com-promiso axilar, siendo éste el que se beneficiecon la biopsia del GC. Este grupo de pacientes,serían aquellas que presenten alto riesgo de te-ner un cáncer invasivo concomitante, como pre-sentar enfermedad extensa de alto grado histo-lógico, sospecha de invasión basada en las imá-genes y documentación de enfermedad micro-invasiva en la core biopsy. Todas estas carac-terísticas incrementarían el riesgo de metástasis

Ensayo Población Grupo de estudio

ALMANAC (UK)

Cualquier tumor invasivo,N0 clínico(n>1.260)

LA o sampling vs. BGC.(Si GC+ se continúa conLA o RT / Si GC–seguimiento).

NSABP- B32 (EE.UU.)

T1-3 clínico, N0(n>4.000)

BGC más LA vs. BGC.(Si GC+ se continúa conLA / Si GC– seguimiento).

SNAC(Australia - Nueva Zelanda)

Tumor invasivo #30 mmN0 clínico(n<1.060)


Instituto Europeo de Oncología(Milán)

T1, N0(n>516)


Tabla II. Primeros estudios de validación del método.


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ganglionares.3

Sabemos que en el carcinoma in situ no hayindicación de entrada de realizar la biopsia deGC. Varios trabajos confirman que cuando sehace un vaciamiento axilar en un intraductal nose van a encontrar metástasis y que cuando seencuentran, es porque hay algún foco de micro-invasión.16

Algunos trabajos encontraron carcinoma in-vasivo en la biopsia definitiva entre 10% y 29%de las pacientes que habían sido diagnosticadascomo CDIS. Sin embargo, en los CDIS purosla posibilidad de metástasis axilares es baja y labiopsia del GC no debería ser un sustituto de unexamen histológico inadecuado.3

Se aconseja a las pacientes con carcinomaintraductal que tengan sospecha de microinva-sión como lesiones palpables o lesiones de másde 3 cm, o a las cuales se les efectuara mastec-tomía, realizarle biopsia de GC previniendo laaparición de un foco de carcinoma infiltrante enel estudio definitivo de la pieza quirúrgica.16

Cáncer multicéntrico

Históricamente el cáncer metacéntrico hasido una contraindicación de biopsia de GC porcreer que diferentes segmentos de la mama te-nían un drenaje linfático hacia diferentes gan-glios. Actualmente se sabe que la mama tiene undrenaje linfático predecible y que el sitio de in-yección no es crítico para la detección del GC,ya que la mayor parte del drenaje linfático de lamama pasa a través del plexo subareolar y deahí a los ganglios axilares.

La demostración por varios autores de quelos diferentes sitios de inyección de los identifi-cadores contrastan el mismo cúmulo de GC yque representan el principal drenaje linfático decasi toda la mama, ha dado validez y seguridada la aplicación del GC en el cáncer multicéntri-co. Es decir, la demostración de que todos loscuadrantes de la mama tienen una o varias víaslinfáticas en común de drenaje hacia la axila,

hace factible realizar este tipo de biopsia tan-to en cánceres multifocales como en multicén-tricos.3,19

Terapia neoadyuvante

El cáncer de mama localmente avanzadoconstituye una amplia variedad de presentaciónclínica. La probabilidad de no tener metástasisaxilares en el cáncer localmente avanzado es deun 25% aproximadamente. Para este 25% conaxila clínicamente negativa, la información pro-nóstica es de interés antes de iniciar quimiotera-pia, porque influye en el régimen de inducción.

El momento y la elección del método paraevaluar el compromiso axilar son actualmentemotivos de controversia y no hay consenso al-guno acerca de cuál es la mejor opción.3

La biopsia del GC genera mucho debate,algunos cirujanos realizan la misma antes de co-menzar la quimioterapia neoadyuvante, lo quetendría impacto en las decisiones terapéuticas.En cáncer localmente avanzado se utilizaría fun-damentalmente para el control local de la enfer-medad, no así para estadificación o toma de de-cisiones terapéuticas.

Con lo que respecta a la biopsia de GC pos-terior a la quimioterapia neoadyuvante es hoyen día tema de mayor controversia. Entre 25% y33% de las axilas se tornan negativas posterior ala quimioterapia neoadyuvantes.

En una publicación de la Revista Argentinade Mastología en el 2003, la Dra. Kelly Hunt ha-ce referencia a pacientes que incluso tenían gan-glios positivos, concluyendo que se podría utili-zar la quimioterapia neoadyuvante en las mis-mas y convertir a estas pacientes elegibles parala biopsia de GC; sugiere que el mapeo linfáticosería una forma segura de orientar el tratamien-to axilar después de la quimioterapia; esto es,aquellas pacientes que tienen axila clínicamentepositiva al inicio pero cuyo tumor responde a lamisma, las que tienen metástasis en el gangliocentinela luego de la quimioterapia deberán ser


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sometidas a disección axilar o ser consideradas aradioterapia. Aun así, sigue siendo tema de con-troversia para algunos autores.17,19

Cirugía mamaria previa

En este último tiempo ha aumentado la ci-rugía conservadora de la mama y han comen-zado a aparecer publicaciones acerca de la utili-dad de la biopsia de GC en la recidiva local delcáncer de mama. Antes la biopsia del GC erauna contraindicación posterior a una cirugía ex-tensa de mama. Hoy no existen contraindica-ciones para la biopsia de GC en cirugías mama-rias previas.

La tendencia actual es inyectar marcador enforma periareolar o subareolar en el mismo cua-drante de la tumorectomía, aunque los datos pu-blicados son aún limitados.3,19

Embarazo

Las mujeres embarazadas generalmente sepresentan con mayor compromiso axilar (clínicoy patológico), aún no está del todo claro si eldrenaje linfático de la mama se ve afectado o nopor el embarazo.

Los protocolos terapéuticos del cáncer demama en el embarazo son los mismos que pa-ra el de la mujer no gestante y se basan en elestadio de la enfermedad, situación local y es-tudios de extensión, modificando la secuenciacon relación a su posible interacción con el em-brión-feto.

Con respecto a la biopsia del GC varias pu-blicaciones han apoyado que la exposición a laradiación con Tc99 del feto a partir de este pro-cedimiento es realmente mínima y que la biop-sia del GC con este método, puede ser una op-ción en las pacientes embarazadas.

Recomendaciones de un grupo de expertosen el 2006 sugieren que a la paciente embara-zada puede ser ofrecida la biopsia de GC conaxila clínicamente negativa (Loibl S, von Minck-

witz G, Gwyn K, et al. Carcinoma de mama du-rante el embarazo. Recomendaciones Interna-cionales de un encuentro de expertos. Cancer2006; 106(2): 237-46).

Se podría realizar biopsia de GC en pacien-tes embarazadas con Tc99, siempre y cuando elprocedimiento sea con bajas dosis del mismo.

Los colorantes vitales como el isosulfan azulse clasifican como categoría C de drogas en elembarazo, por lo tanto no se recomiendan en elmismo.18

Cadena mamaria interna

La utilidad de la técnica y biopsia de GC anivel de la cadena mamaria interna es tema dedebate en la actualidad, ya sea en términos devalor de pronóstico, terapéutico y de sobrevidade la paciente, aun conociendo la baja morbi-lidad del procedimiento.

La necesidad de conocer el estado de la ca-dena mamaria interna radica en el hecho de tra-tarse la misma de un filtro primario de deriva-ción linfática, pasible de compromiso metastá-sico.

En la década del setenta fue explorada conintenciones curativas, de pronóstico y estadifi-cación, la cual luego fue relegada terapéutica-mente a favor del paradigma del tratamientoconservador y omitida posteriormente desde laperspectiva diagnóstica y de estadificación.

Hoy existe consenso en que la exploraciónde la cadena mamaria interna con intencionescurativas, no aporta beneficios en la sobrevidaglobal o sobrevida libre de enfermedad. Aun así,constituye el mejor factor de pronóstico de laenfermedad sistémica junto a la biopsia del GCaxilar, en lo que respecta a la exploración diag-nóstica y estadificadora de enfermedad.

Actualmente, hay factores que predicen elcompromiso de la cadena mamaria interna y di-versos estudios sugieren entre otros, a la loca-lización tumoral central y cuadrantes internos, eltamaño tumoral, el compromiso axilar y el nú-


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mero de ganglios axilares comprometidos; sehan desarrollado también estudios estadísticosque predicen metástasis en la misma, como elgrado nuclear y la multifocalidad; sin embargo,la utilidad de estos modelos no ha sido bien es-tablecida aún.

Mientras que los beneficios de la exploraciónde la cadena mamaria interna no estén clara-mente definidos, como también así sobre en quégrupos de pacientes seleccionadas debería rea-lizarse, el concepto de un mapeo regional com-plementario seguirá demorado; la indicación se-lectiva de exploración de la misma sobre pacien-tes con cáncer de mama temprano tendría im-plicancias al respecto.20

CONCLUSIÓN

El cáncer de mama a lo largo del tiempo haevolucionado en tratamientos en menos a nivelmamario, ya que la mama con el tiempo se hatransformado para la mujer en algo que la defi-ne como tal y a lo largo de éste, cambió el para-digma del médico quien decide para dar lugara la paciente que decida apoyado por los estu-dios que demostraron que era posible la cura-ción con la cirugía conservadora más la radio-terapia y que entonces, ahí se empezó a pensarque lo mismo podría ser implementado a nivelaxilar, no sólo por algo estético, sino fundamen-talmente por los grandes efectos secundarios delvaciamiento axilar y por haber disminuido la es-tadificación axilar su significado en el pronósticoy en la guía para el tratamiento posquirúrgico,luego del advenimiento de la biología molecular(con el oncotype y el MammaPrint).

Los métodos clínicos y de imágenes no handemostrado la exactitud ni confiabilidad reque-rida para evaluar la axila y de ahí el surgimientode la biopsia del GC con las ventajas que pre-senta sobre el vaciamiento axilar y su evolucióndesde un tiempo a esta parte; desde hacerse entumores de menos de 2 cm hasta el día de hoyque está indicada en casi todas las pacientes ex-

cepto en el carcinoma inflamatorio y aun en al-gunas pacientes seleccionadas con axila positivaclínicamente, ya que el 25% podrían tener gan-glios negativos.

Esta evolución en la técnica ha puesto a dis-posición de casi todas las pacientes la misma,presentándose así casos particulares que han ge-nerado controversias entre los mastólogos, talescomo la realización de la biopsia de GC en elcarcinoma in situ únicamente con sospecha demicroinvasión o en tumores palpables; en el car-cinoma multicéntrico o multifocal, sabiendo quelas vías linfáticas tienen una vía común de dre-naje hacia la axila, previo al inicio de terapianeoadyuvante, ya que intervendría en la elec-ción de la terapia de inducción, en cirugías pre-vias y en el embarazo, sin ser éstas ya una con-traindicación.

Con las nuevas tecnologías de biología mo-lecular, el descubrimiento de tumores cada vezmás pequeños por los métodos de imágenes, laposibilidad de tratamiento quirúrgico cada vezmenor y las opciones para el tratamiento de laaxila cada vez más eficaces, el futuro de la eva-luación axilar mediante la técnica del GC y elposterior gesto terapéutico que desencadene, eshoy por hoy una controversia y una incógnitaper se; y con la evolución de la medicina, enespecial de la mastología como eje en el trata-miento del cáncer de mama y de las demás es-pecialidades que trabajan en conjunto con ella,tales, como la anatomía patológica, la imagino-logía, la radioterapia y la biología molecular, seencargarán de dilucidar la misma.

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