Volumen 14 • Número 1 Enero-Abril 2011Volumen 14 • Número 1 Enero-Abril 2011

ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847

¿Necesitamos los informes de caso en Fisioterapia?

El Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia, en colaboración con el Ilustre Colegio Oficial

de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, celebró en el mes de mayo de 2011 el primer congreso de Fisioterapia

que monográficamente aborda en Europa los informes de casos clínicos en Fisioterapia.

El presente monográfico es fruto de la sinergia producida entre la sensibilización del consejo de dirección de

esta revista hacia los informes clínicos y la oportunidad que brindó el congreso. Se trata del primer monográfico

sobre informes de caso clínico publicado en revistas españolas de Fisioterapia e incluye algunos de los informes

de caso clínico presentados en el citado congreso.

Los informes de caso clínico son una combinación de descripciones y análisis reflexivos de la información

clínica aportada por uno o más casos (1). Habitualmente, las descripciones son documentadas cuidadosamente

para poder ser un recurso valorable en la educación y la investigación (2).

Desde Hipócrates, los informes de caso clínico han contribuido al avance de la medicina (3) y son numerosos

los informes publicados en la literatura médica (3). En la literatura de Fisioterapia, son aún escasos los informes

publicados y la mayoría de ellos se concentran en la última década y en la revista norteamericana Physical

Therapy (4), salvo excepción de este monográfico. En Medicina han sido importantes para detectar reacciones

adversas, entender los mecanismos de enfermedades y para reconocer manifestaciones raras de las

enfermedades. Sin embargo, en Fisioterapia se han centrado en describir aspectos de la práctica de la

Fisioterapia (4,5).

Los fisioterapeutas tienen acceso a múltiples casos relevantes que resultan relativamente fáciles de redactar y

presentar si se siguen unas directrices (6). El sistema sanitario es, en alguna forma, una acumulación de informes

de caso. Los fisioterapeutas tienen el privilegio de tratar con individuos diariamente y saben que cada caso les

enseña algo si son lo suficientemente reflexivos, incluso cuando es “otro dolor de espalda”.

Las respuestas que, a priori del congreso, nos dimos a la pregunta clave de este editorial (¿Necesitamos los

informes de casos clínicos en Fisioterapia?) fueron las que nos llevaron a centrar el congreso en tales informes

con el fin de incentivar la atención sobre ellos tanto del colectivo profesional como académico de la Fisioterapia.

Algunas de las respuestas las expondremos a continuación, especialmente aquellas que han reforzado tal evento.

En primer lugar, los necesitamos para contribuir a clarificar la práctica de la Fisioterapia en España. En nuestra

opinión, es aún una “caja negra” difícil de replicar en muchos aspectos, especialmente en lo que respecta al

razonamiento clínico subyacente a la selección y uso de las intervenciones propias. Así, tal como ya les sucedió

Editorial

Fisioter calid vida.2011;14(1) 3

a los responsables de la citada revista (4,5), vimos en los informes de caso una oportunidad para compartir las

experiencias y desafíos que los fisioterapeutas tienen en los ambientes clínico, de gestión o educativo, y para

describir las formas creativas con las que los fisioterapeutas se enfrentan a aquellas experiencias y desafíos.

En segundo lugar, porque la lectura de los informes de casos puede tener un importante valor para los clínicos.

Aunque el modelo de práctica profesional imperante actualmente es el de la práctica clínica basada en la

evidencia aportada por los ensayos clínicos y otros estudios científicos, los informes de casos tienen el valor de

ser un recurso complementario para la adecuada asistencia de los pacientes. Los informes proporcionan

observaciones de los casos que se pierde o queda sin detectar en los ensayos clínicos y conducen a una

asistencia mejor y más segura (7). Este valor puede verse facilitado además por el hecho de que los informes de

casos se presentan en un lenguaje más familiar para el clínico que el procedente de ensayos clínicos u otros

estudios.

En tercer lugar, por su valor educativo y para la investigación. Muchos informes de casos son potenciales para

desarrollar hipótesis para la investigación científica. Las formas creativas con las que los fisioterapeutas se

enfrentan a sus experiencias y desafíos de la práctica pueden ser vistas como “ideas” lanzadas desde ellos hacia

los científicos.

Hay todavía mucho que aprender sobre lo que los informes de casos clínicos pueden aportar a la Fisioterapia.

No obstante, dado su potencial, deber ser responsabilidad de todos incentivar, desarrollar y difundir este tipo de

comunicación entre los profesionales.

Francesc Medina-Mirapeix

Director del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia

Presidente del I Congreso Regional de Fisioterapia de la Universidad de Murcia

Referencias

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2. Coccia CT, Ausman HI. Is a case report an anecdote? In defense of personal observations in medicine. Surg Neurol.

1987;28(2):111-3.

3. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam Med. 2000;32(3):190-5.

4. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report. Phys Ther. 2007;87(5):494-5

5. Rothstein JM. The case for case reports. Phys Ther. 1993;73(8):492-3.

6. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P. Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia.

7. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(1):1888-92.

4 Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

5Fisioter calid vida.2011;14(1)

D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).

D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).

D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).

D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).

D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).

D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).

Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).

D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).

Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).

Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).

D. David G. Simons. Covington (EEUU).

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).

D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).

Dª. Michèle Esnault. (Francia).

D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

DIRECCIÓN EDITORIAL

Dña. Esther García Delgado Murcia (España)

SUBDIRECCIÓND. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)

COORDINADOR

D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

Comité de Redacción

Comité de Científico

Sumario

• Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia --------- 09Francesc Medina-Mirapeix

Pilar Escolar-Reina

• Uso de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13Fermín Valera Garrido

Francisco Minaya Muñoz

José Manuel Sanchez Ibáñez

• Cambios clínicos en el síndrome del Túnel del Carpo con la aplicación de laElectrólisis Percutánea Intratisular (EPI®)------------------------------------------------------------17Fermín Valera Garrido

Francisco Minaya Muñoz

José Manuel Sánchez Ibáñez

• Tratamiento de la Tendinopatía Crónica Cuadricipital y Rotuliana post-fracturamultifragmentaria de rótula con Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®). Caso clínico -------------------------------------------------------------------------------------------------20Francisco Javier Jimeno Serrano

Pilar Escolar Reina

Joaquina Montilla Herrador

• Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenidaquirúrgicamente mediante la técnica de Nuss -----------------------------------------------------24Antonio Tomás Ríos Cortés

• ¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada enel paciente EPOC? A propósito de un caso --------------------------------------------------------- 27Antonio Tomás Ríos Cortés

• Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso -----------------------------------------------------------------------------------30Carlos Rabal Conesa

Fisioter calid vida.2011;14(1)6

• Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso ---------------------------- 34Ismael Martínez Nicolás

Ginés Díaz Carmona

• Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en Parálisis Cerebral Infantil. Informe de caso ---------------------------------------------------------39Mari Carmen Lillo Navarro

Pilar Escolar Reina

Silvana Oliveira Sousa

• Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn -----------------44Francisca Baeza Sánchez

• Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de Troquíter conlesión del nervio axilar empleando entrenamiento excentrico: Informe de un caso ----- 49Antolinos Campillo, C.

Antolinos Campillo, P.

• Utilidad de un Goniómetro Cervical (CROM®) para la valoración y seguimiento de un paciente con Cervicalgia ---------------------------------------------------- 54Antonio Sánchez Jiménez

• Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º Cobb: Caso clínico ------------------------------------------------------------------------------------------------ 59Esther García Delgado

• Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus ---------------------------------------------------------------------------------------- 62Inocencia María Casanova Canovas

• Solicitud de declaración jurada --------------------------------------------------------------------- 69• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales -------------- 70

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

Sumario

Fisioter calid vida.2011;14(1) 7

INTRODUCCIÓNLos informes de caso clínico son una combinación de

descripciones y análisis reflexivos de la información clínica

aportada por uno o más casos (1). Aunque el término

“clínico” parece limitar los informes a casos procedentes

del ámbito clínico, éstos no son exclusivos de este ámbito,

sino que pueden describir las experiencias y desafíos que

los fisioterapeutas tienen en los ambientes clínico, de

gestión o educativo (2).

En algunas ocasiones el término “Informe de caso” y

“Estudio de un caso” se usan de forma indistinta para

etiquetar descripciones de la práctica (1). Sin embargo, los

conceptos subyacentes a ambos términos son diferentes.

Mientras que los informes de caso se refieren a

descripciones de la práctica, los “estudios de un caso”

describen, desde la perspectiva de la investigación

cualitativa, la particularidad y complejidad de un caso

dentro de su contexto ambiental, social u organizacional se

usan en investigación cualitativa para (3).

La publicación de informes de caso clínico es una

necesidad en Fisioterapia (4). Son muchas las revistas

biomédicas que publican informes de casos y proporcionan

a los autores instrucciones sobre qué tipo de casos son

preferentes y sobre el formato de presentación y los

contenidos de cada una de sus secciones (5). El mayor

referente al respecto para la Fisioterapia ha sido –hasta la

fecha- un manual de la American Physical Therapy

Association publicado en 1996 (6). Este manual logró

mejorar notablemente la calidad de los informes de caso en

Fisioterapia y llegó a ser uno de los manuales más referidos

y populares entre los fisioterapeutas (2). Actualmente, sus

instrucciones siguen vigentes y se integran en la revista

Physical Therapy aunque con ligeras adaptaciones (2).

El presente artículo tratará de exponer de forma breve tanto

los casos que son preferentes actualmente en Fisioterapia

como los componentes del formato de presentación

habitual y sus respectivos contenidos.

CASOS PREFERENTES PARA LOS

INFORMES DE CASO CLÍNICO

Aunque la parte más visible de los informes de caso son las

Francesc Medina-Mirapeix, Joaquina Montilla-Herrador y Pilar Escolar-Reina:Dpto de Fisioterapia de la Universidad de Murcia

Dirección para correspondencia: mirapeix@um.es

Casos preferentes y formato de los

informes de casos clínicos en Fisioterapia

Fisioter calid vida.2011;14(1) 9

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)10

descripciones del o los casos, lo que determina el interés

del caso son los objetivos que subyacen a la descripción del

caso. Según el manual referido (6), los informes de caso

clínico deben cubrir uno o más de los siguientes objetivos.

1. Compartir experiencias clínicas, de la gestión o

educación. Las experiencias clínicas pueden ser generales

o focalizarse en áreas relacionadas con el proceso

diagnóstico o pronóstico, con la medición clínica o con las

intervenciones. En cada una de ellas, pueden presentarse

por ejemplo, situaciones o desafíos complejos, casos poco

comunes por sus características o su respuesta, o casos

comunes a los que se aplican intervenciones no habituales.

En relación a éste último aspecto, por ejemplo, Schenkman

y cols (7) documentó el tratamiento mediante

entrenamiento aeróbico para personas con enfermedad de

Parkinson. Aunque el diagnóstico y el tratamiento fueron

comunes en Fisioterapia (entrenamiento aeróbico), el

informe del caso sirvió para poner en evidencia que un

tratamiento poco habitual en ese tipo de pacientes pueden

servir para mejorar funciones alcanzados habitualmente

con otras intervenciones.

2. Desarrollar hipótesis de investigación. La descripción del

caso puede servir para descubrir preguntas aún sin

contestar en la literatura o hallazgos relevantes que

necesiten ser validados con estudios controlados que

incluyan grupos de pacientes. Aunque en ocasiones los

informes presentan resultados espectaculares, los autores

suelen ser prudentes en generalizar la intervención descrita

a toda la práctica. Más bien, recomiendan conexiones

explícitas con investigaciones que permitan validar sus

intervenciones con métodos científicos.

3. Presentar marcos de referencia para la solución de

problemas. Algunos informes pueden contribuir a la

práctica presentando la aplicación de marcos de referencia

a un caso. Los marcos de referencia pueden ser diversos:

modelos del funcionamiento y la discapacidad, modelos de

aprendizaje motor, sistemas diagnósticos, etc. Un ejemplo,

en este sentido es el informe presentado por Scheets y cols

(8) que sirvió para usar un sistema diagnóstico determinado

en el manejo de la solución de problemas a pacientes con

condiciones neuromusculares.

4. Revisar teorías. Los informes de un caso pueden

proporcionar pruebas preliminares que sustenten o hagan

necesario revisar teorías existentes mediante otras

investigaciones.

EL FORMATO DE PRESENTACIÓN.

EL referido manual (6) sobre cómo presentar un informe de

caso clínico en Fisioterapia recomendó cuatro

componentes o secciones, además de un resumen:

introducción, descripción del caso, resultados de la

asistencia, y discusión y conclusiones. Sin embargo, la

mayoría del material acerca de cómo presentar estos

informes en medicina identifican tan sólo tres componentes

o secciones: introducción, descripción del caso y discusión

(9). En todos, se contemplan como partes suplementarias las

tablas, figuras o gráficos que permitan aumentar el flujo y

claridad del informe (10). Teniendo en cuenta todas las

opciones comentadas, y la experiencia adquirida

consideramos que la opción de tres secciones puede ser

más recomendable por su mayor versatilidad.

Los informes pueden describir uno o varios casos y

habitualmente se recomienda que incluyan entre 1500 y

2500 palabras – aunque la revista Physical Therapy permite

hasta las 3500 palabras-, y que contengan unas 20

referencias (10).

CONTENIDO DE LAS SECCIONES DE

UN INFORME DE CASO

Título. Debe ser descriptivo, breve y preciso

Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia Francesc Medina-Mirapeix y Pilar Escobar-Reina

Fisioter calid vida.2011;14(1) 11

Resumen. Debe incluir las mismas secciones del texto

–introducción, descripción del caso y discusión –y

contener entre 100 y 250 palabras. Debe permitir al lector

discernir el nivel de interés que puede tener el caso (10).

Introducción. Debe incluir los antecedentes de la

literatura que justifican la presentación y discusión del

caso, sustentados con referencias bibliográficas, seguidos

de al menos una afirmación que sintetice el motivo u

objetivo por el que la descripción del caso puede ser

relevante (6, 10). La introducción en su conjunto debe

captar la atención y el interés del lector.

Descripción del caso. Esta sección es una de las secciones

más relevantes del informe, junto a la discusión.

Tradicionalmente incluye la descripción del sujeto, la

historia del problema, los exámenes y pruebas realizadas,

los razonamientos clínicos subyacentes a la toma de

decisiones durante el examen y las intervenciones, y las

intervenciones realizadas y sus resultados (6).

Normalmente, la información se presenta de forma

cronológica y con suficiente detalle como para permitir

que el lector establezca sus propias conclusiones sobre la

validez del caso para atender el problema que plantean

los antecedentes expresados en la introducción (10).

Las directrices tradicionales citadas en el párrafo anterior

sobre las áreas implicadas y el nivel de de detalle exigible

en esta sección, han provocado en muchas ocasiones,

que su longitud sea demasiado larga y que contenga

niveles de detalle sobre aspectos de la asistencia que no

están relacionadas con el objetivo originariamente

pretendido por el autor, y así la sección termina

desorientando al lector sobre el mensaje principal del

caso (2). Por ello, las actuales directrices sobre informes

de casos en Fisioterapia recomiendan que el informe se

focalice sobre un área de las consideradas relevantes –

diagnóstico, pronóstico, medición clínica, intervenciones,

aplicación de teoría a la práctica, gestión de riesgos,

procesos educativos o de gestión – para permitir que los

autores proporcionen un nivel de detalle mayor sólo

sobre los aspectos del caso que son relevantes para el

área elegida y el objetivo pretendido con la descripción

del caso (2). La meta es incluir sólo la información

esencial para enfatizar las características del caso que

hacen al caso útil para el objetivo del informe.

Discusión. Es la sección más importante de todas las

secciones de un informe de caso (11). En esta sección se

incluyen el significado y aplicabilidad del caso (6). Los

mensajes clave deben ser contestar a preguntas tales

como ¿Por qué es relevante el caso? ¿Qué debe

aprenderse de él? (11). Además, por una parte, la sección

debería discutir la literatura relevante en el contexto del

marco definido en la introducción, y por otra parte,

cuando sea pertinente debería incluir hipótesis de

investigación.

Finalmente, el informe debería incluir una breve

conclusión del caso. Las lecciones aprendidas con la

atención al caso y las recomendaciones para la práctica y

futuras investigaciones deberían ser incluidas en esta

sección (11).

BIBLIOGRAFIA.

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applications. Philadelphia: Saunder Company 2ª Ed.; 2000.

2. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report.

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3. Stake RE. The Arte of case study research. Thousand Oaks,

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Fisioterapia? Fisioterapia y Calidad de Vida

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people with Parkinson disease: three case reports. Phys

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diagnoses in the management of patients with

neuromuscular conditions: a multiple-patient case reports.

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10. Cohen H. How to write a patient case report. Am J

Health-Syst Pharm 2006;63(1):1888-92

11. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam

Med 2000;32(3):190-5.

Uso de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en la

Epicondilagia Crónica: Caso clínico

“Sapere Aude”(“Atrévete a saber”, “Atrévete a pensar”, "Ten el valor de usar tu propia razón")

Horacio

Fisioter calid vida.2011;14(1) 13

INTRODUCCIÓNLa epicondilitis (epicondilalgia o codo de tenis, “tenniselbow”) se caracteriza por dolor en la inserción de lamusculatura epicondílea que aumenta con la presiónlocal sobre el epicóndilo lateral, con la extensión activade la muñeca y por el estiramiento de dicha musculatura.Se produce habitualmente por movimientos repetidos deextensión de muñeca con inclinación radial con elantebrazo en pronación, que ocurren en el curso dediversas actividades profesionales, laborales o deportivas.Los síntomas generalmente tienen un comienzo insidiosoy más raramente de carácter agudo ligado a un procesotraumático (1-2).

Desde el punto de vista clínico, las denominadasepicondilitis suelen ser cuadros rebeldes, fácilmentecronificables y recidivantes que se asocian a un malpronóstico. Si tenemos en cuenta los ensayos clínicos ylas revisiones sistemáticas publicadas sobre epicondilitishasta fechas recientes (abril de 2011), éstos nos indicanque los tratamientos actuales de fisioterapia son pocoefectivos a corto plazo, e incluso sin diferenciassignificativas con la política de esperar y ver qué pasa

“wait and see” a largo plazo (3-5). No obstante, sí que sonmás efectivos a largo plazo comparados con eltratamiento de infiltraciones con corticoesteroides, conun menor porcentaje de recidivas y complicaciones (6-8).

Desde el punto de vista económico, la epicondilitis es unade las lesiones más frecuentes en el codo, afecta entre el1-3% de la población (1-2). De ahí que en la últimarevisión sistemática (9) se recomienden nuevos ensayosclínicos que den luz a un problema frecuente desde elpunto de vista clínico y que lleva asociado un importantecoste para la sociedad.

Tradicionalmente se ha definido, diagnosticado y tratadola epicondilitis como un proceso inflamatorio de carácterinsercional, sin embargo diversos estudios handemostrado (10-11) que se asocia a un procesodegenerativo con roturas microscópicas en el tendón einfiltración de fibroblastos, hiperplasia vascular-hipervascularización y desorganización de las fibras decolágeno, compatible con el concepto de tendinosis ylesiones por sobreuso. Este cambio de paradigmamodifica por lo tanto el abordaje convencional de estetipo de procesos desde una perspectiva inflamatoria (-itis)

Fermín Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muñoz1, José Manuel Sánchez Ibáñez2: 1MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermería y Fisioterapia SalusInfirmorum-UPSA.2CEREDE-Barcelona.

Dirección para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es

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a una nueva de carácter degenerativo (-osis). De ahí, queel término “tendinitis” se esté sustituyendo por el de“tendinosis” o “tendinopatía”.

Según este planteamiento, las técnicas que fuesencapaces de provocar un cambio en la biología del tendóny un estímulo en su reparación (no la inhibición delproceso inflamatorio) serían apropiadas en latendinopatía degenerativa. En este sentido, la electrólisispercutánea intratisular (EPI®) es una técnicamínimamente invasiva que consiste en la aplicación através de una aguja de acupuntura de una corrientegalvánica de alta intensidad que produce en el tejidoblando un proceso inflamatorio local permitiendo de estaforma la fagocitosis y la reparación del tejido afectado. LaEPI® dirigida a la zona afectada del tendón en su inserciónsería capaz de modificar la situación local del tendón yponer en marcha un proceso de reparación (12-13).

El objetivo de este informe es describir los resultadosobtenidos con una técnica de fisioterapia, la ElectrólisisPercutánea Intratisular (EPI®) en un paciente condiagnóstico médico de “epicondilitis crónica”.

DESCRIPCIÓN DEL CASOMotivo de consulta: Paciente con diagnóstico médico deepicondilitis crónica que es derivado por su traumatólogoal servicio de Fisioterapia de MVClinic-Madrid paravaloración y tratamiento por presentar un cuadroresistente a cualquier tipo de tratamiento y como últimaopción antes de un planteamiento quirúrgico.

Historia del problema: Varón de 42 años, diestro,administrativo de profesión, deportista ocasional depádel, con un cuadro de dolor en el codo derecho de 12meses de evolución sin causa aparente.

Había realizado previamente diferentes programas deFisioterapia de carácter convencional (ultrasonido, láser,técnica Cyriax, estiramientos, ejercicios excéntricos, etc.con un total de más de 40 sesiones), tratamientofarmacológico (antiinflamatorios) y dos infiltraciones concorticoides (la última hacía más de 6 meses con unamejoría inicial del dolor pero con recaída posterior) todoello sin alcanzar una recuperación funcional adecuada.

Pruebas diagnósticas: El paciente aportaba una RNM yradiología simple del codo y columna cervical con

resultado de epicondilitis crónica, cambios degenerativosen la inserción de la musculatura epicondílea y columnacervical sin cambios significativos.

Diagnóstico de Fisioterapia: En primera visita se realizóun análisis de la estructura y la función del tendónconjunto de la musculatura epicondílea. La estructura deltendón se evaluó a través de una prueba de ecografíamusculoesquelética siguiendo el protocolo“Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines:Elbow” definido por la European Society ofMusculoSkeletal Radiology (14). Se empleó el equipoportátil de ecografía Logiq-E de General Electric® consonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatándose signos decarácter degenerativo (engrosamiento del tendón,imágenes hipoecóicas e hipervascularización). [Figura 1]

La función del tendón se analizó a través de las pruebasortopédicas del test de Cozen (+), test de Thomson (+) ytest de Mills (+), el cuestionario DASH (Disabilities of theArm & Shoulder and Hand) validado al castellano queobtuvo 42 puntos (sobre 100) y el estudio del dolor através de la escala visual analógica de dolor (EVA) (8sobre 10) y los valores de algometría digital (equipoSUNDOO) sobre el epicóndilo lateral del húmero(5,6Kgs. frente a 18,9Kgs. en el contralateral). El tendónsin síntomas (contralateral) se consideró como control. Elcuadro no estaba asociado a cervicoartrosis avanzada enlos segmentos C4-C6, epicondilitis bilateral consensibilización central o fracturas asociadas (descartado apartir de la historia clínica, la exploración y las pruebascomplementarias de radiología simple y RNM).

Intervención: Se aplicó la EPI® [figura 2] de forma aisladaen cada sesión con una periodicidad semanal asociadacon carácter domiciliario a un programa de trabajo

Figura 1: Cambios degenerativos en el tendón de la musculaturaepicondíleación y tipos de Mucopolisacaridosis (MPS).

Uso de la Electrolisis cutánea intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico.

Fisioter calid vida.2011;14(1) 15

excéntrico y estiramientos. La EPI® se realizó de formaecoguiada sobre el área clínicamente relevante en la zonainsercional de la musculatura epicondílea con unaintensidad entre 4-6mA. en diferentes abordajes. Paraello, se empleó el equipo EPI® (Cesmar ElectromedicinaS.L., 08810 Sant Pere De Ribes, Barcelona). [Figura 2]

El programa de excéntricos adaptado de Finestone yMalliaras (15-16) constaba de un ejercicio de tres seriesde un máximo de 15 repeticiones [figura 3], dos veces aldía (mañana y tarde), con la máxima carga posible, en unrango óptimo funcional sin dolor, desde la extensión einclinación radial con el codo en flexión se realizaba elgesto de descenso [figura 3-B], manteniendo 2 segs. Laposición final, con un descanso mínimo de 2-3 mí. entreseries, durante las semanas que durara el programa defisioterapia. La fase concéntrica de vuelta a la posición deinicio se anulaba [figura 3-A].

El programa de estiramientos constaba de una serie de 7repeticiones dos veces al día (mañana y tarde) realizadoen sedestación con extensión de codo, flexión de muñecay dedos con inclinación cubital alcanzando el límite deestiramiento de la musculatura epicondílea sin rebotedurante 40-60 segundos.

Resultados: Tras cuatro sesiones de EPI® el paciente fuealta con una mejoría clínica muy significativa en lafuncionalidad: pruebas ortopédicas negativas, (DASH 82puntos; con un incremento de 40 puntos), EVA (0),Algometría (17,9Kgs. similar al contralateral) y reducciónimportante de la hipervascularización de la zona. Elseguimiento durante las 6 semanas siguientes al alta noreveló ninguna recidiva.

DISCUSIÓN (qué supone el caso yconclusiones)El objetivo de las técnicas de fisioterapia en las mal

denominadas “tendinitis”, ha sido llegar al lugar de lalesión y actuar de forma terapéutica para reagudizar yponer en marcha el proceso de reparación del tendón. Sinembargo, hoy en día podemos afirmar que las técnicas deterapia manual (por ejemplo técnica Cyriax) no son losuficientemente potentes para romper-reagudizar el tejidode colágeno (17) y que tienen un carácter principalmenteanalgésico (18). Esto justificaría que este tipo de pacientesante solicitaciones mecánicas más intensas, repetitivas onuevas tengan recidivas.

En este sentido, la EPI® ha sido capaz de actuarespecíficamente sobre el tejido afectado del tendón de lamusculatura epicondílea (aplicación ecoguiada) yprovocar un proceso inflamatorio local permitiendo lafagocitosis y la reparación del tejido degenerado, concambios en la funcionalidad a corto plazo, que semantienen en el seguimiento realizado al paciente (6semanas). Por lo tanto, la EPI® sería una terapia efectivapara resolver esta entidad clínica y debería contemplarseesta opción terapéutica en los algoritmos decisionales almenos siempre antes de la cirugía. Los resultadosdescritos en el presente caso clínico han sido confirmadosen una serie mayor (19).

Limitaciones del estudio: El efecto aislado de la EPI® noFigura 3: Ejercicio con carga excéntrica: A: fase ascenso; B: fasedescenso

Figura 2: Secuencia de aplicación de la Electrólisis PercutáneaIntratisular (EPI®)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)16

se ha analizado y se podría discutir el efecto real de latécnica o si éste es debido sólo al programa excéntrico,sólo a los estiramientos o bien producto de unacombinación. Un hecho importante relacionado con estacircunstancia puede aclarar este aspecto, el pacienterealizó un programa de trabajo excéntrico previo y noobtuvo una mejoría significativa. La combinación de laEPI® que actuaría sobre la biología del tendón y el trabajoexcéntrico sobre las propiedades biomecánicas delmismo parecen ser la mejor opción actual.

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75-76.

Fermín Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muñoz1, José Manuel Sánchez Ibáñez2:1MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermería y Fisioterapia SalusInfirmorum-UPSA.2CEREDE-Barcelona.

Dirección para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es

“Lo que no se conoce no existe”Anónimo

Cambios clínicos en el síndrome del Túnel del Carpo

con la aplicación de la Electrólisis

Percutánea Intratisular (EPI®)

Fisioter calid vida.2011;14(1) 17

INTRODUCCIÓNEl síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatíaperiférica que ocurre cuando el nervio mediano quedaatrapado dentro del túnel carpiano a nivel de la muñeca.Es la neuropatía periférica por atrapamiento másfrecuente, afectando hasta a un 3% de la poblacióngeneral, entre un 5% y un 20% de la poblacióntrabajadora, con una mayor incidencia en mujeres enedad menopáusica, embarazo, obesidad, diabetes,osteoartritis en el carpo, tabaquismo, y en aquellos sujetoscon actividad laboral que incluye la realización demovimientos repetitivos de la muñeca. El 20% de lossujetos en base a la severidad de los síntomas necesitantratamiento quirúrgico (1-6).

La clínica suele ser dolor, hormigueo, entumecimiento,y/o sensación disminuida con o sin dolor por lo menos endos de los siguientes dedos: pulgar, índice y medio. Lossíntomas generalmente comienzan gradualmente, amenudo aparecen primero en una o ambas manosdurante la noche, con una sensación de adormecimientode las puntas de los dedos, originada por dormir con lasmuñecas flexionadas. Si progresa lo suficiente la

afectación del nervio mediano puede provocar atrofia dela musculatura de la eminencia tenar limitando de estaforma la funcionalidad de la mano afectada de formaimportante (4).

El objetivo de este informe es describir los resultadosobtenidos con una nueva técnica de fisioterapia, laElectrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en un pacientecon diagnóstico médico de “síndrome del túnel delcarpo”.

DESCRIPCIÓN DEL CASOMotivo de consulta: Paciente con diagnóstico médico desíndrome del túnel del carpo (STC) que es derivado por sutraumatólogo al servicio de Fisioterapia de MVClinic-Madrid para valoración y tratamiento por presentar uncuadro progresivo de afectación del nervio mediano queno responde al tratamiento de fisioterapia convencional.

Historia del problema: Mujer de 43 años, diestra,administrativa de profesión, con un cuadro deatrapamiento del nervio mediano de 8 meses deevolución. Hábito tabáquico. No diabetes. Desórdenes

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)18

menopáusicos. En la actualidad también refiere clínicasugestiva de STC también en lado izquierdo.

Pruebas diagnósticas: Al inicio del cuadro, laelectromiografía (EMG) indicaba una lesión de etiologíadesmielinizante (compresiva) de nervio mediano derechoa su paso por el carpo (síndrome de túnel del carpo) deintensidad leve (tabla 1: 1ª evaluación). La RMN cervicalmostraba una rectificación de la lordosis. No seapreciaban hernias discales ni compromiso de espacio osignos de mielopatía.

Las prueba de EMG después de 8 meses de evolución(tabla 1: 2ª evaluación) indicaba como conclusiónsíndrome de túnel del carpo de intensidad severa en ellado derecho (claro empeoramiento con respecto aestudio previo) y leve en el izquierdo. La velocidad deconducción motora (VCM) fue de 37 m/s.

Diagnóstico de Fisioterapia: En primera visita se le realizóun análisis de la estructura y la función del túnel del carpoa través de una prueba de ecografía musculoesquelética(equipo portátil de ecografía Logiq-E de General Electric®con sonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatándose signosde atrapamiento del nervio mediano (halo hiperecoico entorno al tejido nervioso) [figura 1] y las pruebasortopédicas del signo de Phallen (+), signo de Tinel (+) ytensión neural del nervio mediano (+) (prueba upper limbtensión test ULTT1).

Intervención: Se aplicó la EPI® de forma aislada en cadasesión con una periodicidad semanal. La EPI® se realizóde forma ecoguiada sobre los puntos posibles deatrapamiento del nervio mediano en relación al ligamentoanular del carpo y los tendones flexores, con unaintensidad entre 3-4mA en diferentes abordajes. [Figura 2]Para ello, se empleó el equipo EPI® (Cesmar

Electromedicina S.L., 08810 Sant Pere De Ribes,Barcelona).

Al paciente se le enseño un ejercicio de movilización delcarpo y codo basado en las técnicas de neurodinamiapara facilitar el deslizamiento del nervio mediano a supaso por el túnel del carpo que debía realizar concarácter domiciliario (7).

Resultados: Tras tres sesiones de EPI® el paciente fue altacon una mejoría clínica muy significativa en lafuncionalidad: pruebas ortopédicas negativas y reducciónimportante de los signos de compresión del nerviomediano a través de la imagen ecográfica.

Las prueba de EMG después de 3 meses tras finalizar eltratamiento con EPI® (tabla 1: 3ª evaluación) mostró unavelocidad de conducción motora dentro de los límites denormalidad y un incremento en la amplitud lo que indicauna descompresión real sobre el nervio mediano.

DISCUSIÓNEl síndrome del túnel del carpo es una entidad clínicacompleja en su abordaje que requiere de un tratamientomédico y de fisioterapia con frecuencia. En los casos másrebeldes la cirugía era hasta ahora la única opción

Figura 2: Aplicación de la EPI® sobre el túnel del carpo

Figura 1: Correlación entre la imagen ecográfica (derecha) y en uncorte transversal en cadáver(izquierda) sobre el túnel del carpo Tabla 1: Datos de EMG (pre y post ciclo de EPI®)

Cambios clínicos en el Síndrome del Túnel del carpo con la aplicación de la electrolisis... Fermín Valera Garrido , Francisco Minaya Muñoz, José Manuel Sánchez Ibáñez

Fisioter calid vida.2011;14(1) 19

disponible. La aplicación de la EPI® sobre la zona deatrapamiento del mediano y la eliminación de lossíntomas constituye una nueva opción terapéutica a teneren cuenta no sólo desde el punto de vista clínico sinotambién del coste asociado al proceso (por la reduccióndel mismo respecto a los casos quirúrgicos).

Los resultados obtenidos durante la sesión de EPI® y entrecada sesión permiten analizar el efecto de la misma.Después de la aplicación de cada sesión de tratamientolos síntomas presentes (hormigueo, dolor…) desaparecíanen ese momento totalmente y entre sesión y sesión cadavez fueron menores, con días asintomáticos o con levesmolestias. Probablemente, el efecto provocado por lacorriente galvánica en las inmediaciones del nervio oincluso sobre el epineuro en proximidad podría serresponsable de la abolición de los síntomas de formainmediata, en tiempo real (efecto analgésico) y que amedio plazo al actuar sobre los puntos de fibrosis-compresión del nervio se consiguiera liberar el tejido(efecto mecánico). No obstante, los resultados alcanzadosen este tipo de pacientes (STC) tienen diferentes patronesde mejoría, son por lo tanto necesarios más estudios quepermitan analizar la efectividad de la EPI®. Igualmentesería necesario evaluar los resultados en aquellos casoscon compresión leve o moderada ya que el presente casoclínico describe una afectación severa.

Igualmente es necesario tener en cuenta que el éxito deltratamiento obtenido radica en gran parte en laposibilidad de realizar el tratamiento ecoguiado con unabuena calidad de imagen que permita monitorizar encada caso la posición del nervio y los puntos decompresión. En este sentido, la ecografíamusculoesquelética lejos de un enfoque dirigido aldiagnóstico médico constituye una herramienta muyimportante para el fisioterapeuta ya que le permiteanalizar las deficiencias (función y estructura afectada)que presenta el individuo, planificar mejor el programa deFisioterapia y monitorizar la evolución del paciente (8).

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INTRODUCCIÓN

La tendinosis cuadriccipital y sobre todo la tendinosis

rotuliana son patologías degenerativas del tendón que

suelen aparecer tras una tendinitis inicial o sobrecarga

mecánica (1,2). Se han propuesto numerosos tratamientos

para esta patología crónica: el reposo, medidas

farmacológicas, fisioterapia convencional (incluyendo

masaje de fricción transversa, crioterapia, estiramientos,

etc…) (3,4). El ejercicio excéntrico ha obtenido muy

buenos resultados en la patología crónica del tendón (5-7)

y en la condromalacia rotuliana (8). El último tratamiento

propuesto desde la Fisioterapia para la tendinosis es la

electrólisis percutánea intratisular (EPI®) (9). Su efectividad

en las tendinopatías crónicas insercionales del tendón

rotuliano ha sido evaluada como satisfactoria

recientemente en combinación con ejercicio excéntrico y

estiramientos (10). No hemos encontrado ningún estudio o

caso clínico en el que se aplique esta técnica de manera

exclusiva en la tendinosis cuadriccipital o en algún

paciente que presentase tendinosis cuadriccipital

acompañada de tendinosis rotuliana. En ocasiones, la

clínica de los pacientes con tendinopatía severa y

condromalacia en la misma rodilla es tan dolorosa, que no

permite el uso de ejercicio terapéutico (isométrico,

concéntrico o excéntrico) como medida inicial de

intervención. Consideramos por tanto relevante, encontrar

intervenciones sobre esta patología que de manera aislada

ayuden al paciente a disminuir su dolor y aumentar su

funcionalidad cuando las medidas de fisioterapia

convencionales han fracasado.

El objetivo de este informe es mostrar la utilidad de la

electrolisis percutánea intratisular (EPI®) como medida aislada

de intervención en la tendinosis cuadriccipital y rotuliana en

aquellos individuos que por tener asociada una

condromalacia rotuliana y presentar una clínica muy

dolorosa, no pueden utilizar el ejercicio como parte de la

intervención terapéutica inicial.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

- Historia del paciente: Paciente de 27 años, sexo femenino.

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:1Profesor/a del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

Dirección para correspondencia: kikojimeno@gmail.com

Tratamiento de la Tendinopatía Crónica Cuadricipital y Rotuliana post-fractura multifragmentaria de rótula con Electrólisis Percutánea

Intratisular (EPI®). Caso clínico.

Fisioter calid vida.2011;14(1)20

Tratamiento de la tendinopatía crónica cuadricipital... Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:

Fisioter calid vida.2011;14(1) 21

Derivada a Fisioterapia por su médico de atención primaria.

La queja principal de la paciente es dolor de rodilla derecha

supra e infrapatelar. Diagnóstico médico: condromalacia

rotuliana.

Historia del problema: hace 10 años la paciente sufrió un

accidente de tráfico que resultó en fractura de la diáfisis

femoral y rótula polifragmentada. Fue intervenida

quirúrgicamente con osteosíntesis femoral y cerclaje

rotuliano. El cerclaje rotuliano se retira a los seis meses de

la intervención y la osteosíntesis femoral a los tres años. La

paciente recibió tratamiento de fisioterapia el año y medio

posterior a la intervención y fue dada de alta. En ese

momento presentaba rótula magnificada y condromalacia

rotuliana. Desde ese día y hasta la fecha de la visita a

fisioterapia la paciente refiere dolor de rodilla que se ha

acentuado en el último año. Se trata de un dolor constante

en reposo que se acentúa con el movimiento.

Estado funcional a nivel de actividades: antes de la

intervención propuesta, la paciente presenta dolor en

reposo y en cualquier actividad: caminando, conduciendo

y en las actividades domésticas.

Medicamentos u otras terapias: desde hace ocho años y

medio ha acudido a consulta por el dolor en varias

ocasiones, recibiendo tratamiento farmacológico para el

dolor y la inflamación (AINEs), suplementos nutricionales

para la condromalacia (condroitina, glucosamina),

fisioterapia convencional (terapias manuales, estiramientos

pasivos, US, manipulaciones), sin obtener ninguna mejoría

significativa.

Pruebas diagnósticas complementarias: Resonancia

magnética de rodilla [Figura 1] practicada dos semanas

antes de la consulta que informa de condromalacia

rotuliana grado I en faceta medial del cartílago patelar,

mínima cantidad de líquido en la cavidad articular y signos

de engrosamiento y aumento de señal en la inserción distal

del tendón cuadriccipital y proximal del tendón rotuliano

compatibles con

cuadro de tendinosis.

- Pruebas y medidas:

Revisión general de

sistemas: El paciente

deambula con

aparente normalidad,

en ausencia de marcha

antiálgica. Se estima

que su rango de

movilidad es normal

ya que puede sentarse,

tumbarse y volver a la

bipedestación sin

ayuda y con

normalidad. Pruebas y

medidas realizadas: el rango de movilidad de rodilla es

similar al contralateral (flexión 150º, extensión 0º),

presentando dolor constante en el movimiento pasivo y en

el movimiento activo. Signo del cepillo: positivo pero muy

leve (EVA dolor: 1 sobre 10). Fuerza muscular: normal en

toda la musculatura de la rodilla (5/5) salvo en cuádriceps

(4/5). Dolor: selectivo a la palpación en la inserción distal

del tendón cuadriccipital y proximal del tendón rotuliano

que se reproduce con el movimiento activo y pasivo, la

paciente reconoce en él al dolor con que ha convivido 8

años y medio, claramente diferenciado del proveniente del

signo del cepillo. Exploración neurológica normal.

Evaluación: signos y síntomas consistentes con tendinosis

cuadriccipital y rotuliana como problema principal.

- Intervención: aplicación de electrólisis percutánea

intratisular (EPI®) en el tendón cuadriccipital y en el tendón

rotuliano. Se trata de una técnica levemente invasiva que

utiliza una aguja de acupuntura acoplada a un bisturí

eléctrico como vehículo para aplicar una corriente

galvánica de alta intensidad, que provoca en los tejidos

Figura 1. RMN Rodilla antes deltratamiento.

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)22

blandos un proceso inflamatorio local que estimula la

reparación del tejido (6). Intensidad de la aplicación: 4 mA.

Posología: 4 sesiones, a razón de una sesión semanal. A

pesar de los resultados en el estudio previo consultado que

combinaban esta técnica con otras medidas de

cinesiterapia (10), decidimos no incluir en la intervención

ningún tipo de ejercicio debido a la incapacidad mostrada

por la paciente para realizarlos por su elevado nivel de

dolor.

- Resultados: Se utilizaron dos instrumentos de evaluación

para la intervención elegida: En primer lugar la escala VISA-

P (Victorian Institute of Sport Assessment-Patella) que valora

la función del individuo puntuando de 0 a 100, donde 100

representa el máximo grado de funcionalidad sin dolor (11).

En segundo lugar la escala visual analógica del dolor (EVA)

a la palpación en las localizaciones que presentaban signos

de tendinosis. Se aplicaron al inicio del tratamiento, a la

finalización del mismo, y cuatro semanas después [Tabla 1].

Tras el tratamiento (una semana después de la última

aplicación), apreciamos un aumento importante de la

funcionalidad, la puntuación obtenida en la VISA-P pasó de

20 a 54 (34 puntos más). Los ítems que más cambio

mostraron fueron los siguientes: la paciente pasó de estar

sentada sin notar dolor un máximo de 60 minutos a superar

las dos horas sin dolor. De no hacer ningún tipo de ejercicio

consiguió montar en bicicleta superando los 30 minutos sin

dolor. El dolor al bajar escaleras disminuyó tres puntos en

una escala de diez, de la misma manera sucedió realizando

sentadillas y saltando a la pata coja. También observamos

una disminución importante del dolor medido a la

palpación, pasó de 8 a 3 en la EVA. El cambio obtenido se

mantuvo cuatro semanas después de la intervención. No

encontramos ningún tipo de efectos adversos con la

aplicación de la técnica.

DISCUSIÓN

Elegimos la aplicación de 4 sesiones de EPI® ya que parece

que se trata del número mínimo de sesiones que ha

producido resultados significativos en el estudio previo

(10). Podríamos haber utilizado una técnica de imagen

(RMN, ecografía) posterior a la intervención que nos

ayudase a comparar los resultados clínicos con algún

cambio morfológico, pero no fue materialmente posible.

Los resultados clínicos obtenidos han sido notablemente

superiores a los experimentados con cualquier otra

intervención recibida por la paciente en los 8 años y medio

de evolución del caso. Los cambios en la funcionalidad y el

dolor y la ausencia de efectos adversos, nos sirven para

contemplar en nuestra toma de decisiones terapéuticas el

uso de la EPI®. Especialmente, tras el fracaso de las

medidas farmacológicas orales y fisioterápicas

convencionales, en aquellos pacientes que por presentar

condromalacia rotuliana y un dolor elevado, no pueden

desarrollar un programa de entrenamiento excéntrico

inicial y no desean recibir intervenciones de mayor

envergadura como la infiltración con fármacos o la técnica

quirúrgica. Un seguimiento posterior del caso, revelará si

los efectos obtenidos perduran en el tiempo y permiten,

gracias a la mejoría clínica obtenida, la introducción del

ejercicio en cualquiera de las modalidades que han

demostrado buenos resultados (5-7), con la finalidad de

mejorar aún más el estado de la paciente.

Este caso clínico describe por primera vez los efectos de la

EPI® como medida aislada de intervención en tendinosis

cuadriccipital y en tendinosis rotuliana ocasionadas como

Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento.

Tratamiento de la tendinopatía crónica cuadricipital... Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:

Fisioter calid vida.2011;14(1) 23

consecuencia de una fractura multifragmentaria de rótula.

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INTRODUCCIÓN

El pectus excavatum es la deformidad torácica congénita

más frecuente (1,2), caracterizada por la depresión excesiva

del tercio inferior del esternón (1,3), apareciendo en uno de

cada 300-400 nacidos y de etiología desconocida (1).

A pesar de que cada vez se conocen mejor las

repercusiones sobre la función cardiorespiratoria de la

deformidad y la mejora tras su corrección, la indicación

quirúrgica en la mayoría de los casos el deseo de una

mejora estética1, a pesar de ello existen unas situaciones

claras de indicación quirúrgica (2,4).

Entre las repercusiones respiratorias del pectus excavatum,

en relación directa con la gravedad de la deformidad,

podemos encontrar: un síndrome restrictivo, atelectasias y

respiración paradójica (2). A nivel cardíaco, la deformidad

puede causar disminución del gasto cardíaco, prolapso de

la válvula mitral y arritmias (2).

La técnica de corrección del pectus excavatum

primeramente descrita por Nuss en 1997, es también

denominada mínimamente invasiva, y consiste en la

colocación de una barra de acero moldeable retroesternal

mediante dos pequeñas incisiones laterales como vía de

abordaje5.

Presentamos un caso de deformidad grave reintervenida,

tras un primer intento de corrección técnica de por

complicaciones graves intraoperatorias, con el empleo de

una barra tipo Nuss, pero con variaciones en la técnica

original debido a la complejidad del caso.

Se describe el tratamiento fisioterápico realizado, enfocado

primordialmente al severo patrón restrictivo postoperatorio,

consiguiéndose una ganancia en la CVF significativa

cercana a la preoperatoria.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Historia de la paciente:

Presentamos el caso de una niña de 12 años intervenida de

pectus excavatum simétrico, no resuelto en intervención

quirúrgica previa (a la edad de 5 años), con un índice de

Haller previo a la segunda cirugía correctora, de 5,5 y con

Antonio Tomás Ríos Cortés:Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena)

Dirección para correspondencia: antoniot.rios@carm.es

Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente

reintervenida quirúrgicamente

mediante la técnica de Nuss.

Fisioter calid vida.2007;14(1)24

Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenida quirúrgicamente mediante la técnica de Nuss Antonio Tomás Ríos Cortés

Fisioter calid vida.2011;14(1) 25

adherencias importantes entre el pericardio y el esternón

por fibrosis severa [Figuras 1 y 2].

Como antecedentes presentaba: hernia de Bockdaleck

derecha (intervenida de urgencia a las 24h de vida) ,

intervención de hernia abdominal a la edad de 11 años y

rinitis alérgica.

En la primera intervención a la edad de 5 años, cuando

contaba con índice de Haller de 7.8, se producen

complicaciones intraoperatorias con perforación de la vena

cava superior, aurícula derecha y ventrículo izquierdo que

obligan a una esternotomía para suturar las perforaciones,

tras la que se realiza una resección condroesternal bilateral

y una fijación esternal con 2 agujas de Kirschner, que se

retiran a los 2 meses.

Un índice de Haller de 5.5, más la presencia de fibrosis

retroesternal con adherencias importantes, así como

síntomas físicos (actividad física limitada, arritmias ante

esfuerzos) justificaron una segunda intervención, a la edad

de 12 años.

Situación pre-quirúrgica con un IMC bajo de 13,5 kg/m2.

TACAR pulmonar: depresión esternal con desplazamiento

cardíaco, leve hipoplasia pulmonar derecha. Rx tórax:

pérdida de volumen pulmonar en hemitórax drcho con

elevación del hemidiafragma drcho. Espirometría previa a

la cirugía: CVF: 51% (1.21l) y FEV1:52%.

Intervenciones:

Tras ser remitida al servicio de Rehabilitación de su área de

domicilio (Cartagena) se decide realizar una fisioterapia

respiratoria intensiva, encaminada a recuperar la pérdida

del volumen pulmonar, dada la importante caída en el

funcionalismo pulmonar, mediante hiperinsuflaciones con

aparato de ventilación mecánica no invasiva en modo

volumétrico (mediante la técnica del “air stacking”) y

trabajo respiratorio posterior con incentivador volumétrico,

ejercicios de trabajo de la respiración diafragmática, dada

la dificultad para realizar este tipo de respiración por parte

de la paciente. Durante la realización de las

hiperinsuflaciones, se programó e instruyó a la paciente

para no superar un volumen total mayor a su CVF previa a

la cirugía (1.21 l).

La paciente además inició en el hospital un entrenamiento

aérobico en bicicleta estática que realizaba posteriormente

en su domicilio.

Se realizaban 2 sesiones diarias de tratamiento (excepto el

entrenamiento aeróbico, una vez a al día), inclusive los

fines de semana.

Resultados:

Tras 3 semanas de tratamiento intensivo, los valores

espirométricos mejoraron considerablemente, pasando la

CVF de 37,4% al 46.6% y el FEV1 de 40,6% al 54.5%.

No se presentaron complicaciones durante la duración del

tratamiento.

DISCUSIÓN

En la mayoría de las

r e f e r e n c i a s

bibliográficas con

estudios prospectivos

sobre la cirugía del

pectus excavatum

refieren un patrón restrictivo en sus

series de casos previo a la cirugía leve,

con una media de una CVF un 10-15%

inferior al valor teórico (2,3,6,7,8) no

ocurriendo cambios o siendo

disminuciones leves tras la cirugía con

la técnica de Nuss (7,8) y recobrando

los valores previos a la cirugía tras la

retirada de la barra de acero correctora (7,8) o con leves

aumentos de un 4% de media (6).

Debemos señalar que en la mayoría de estas series de

Figura 1. Rx AP.

Figura 2. Rx lateral.

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)26

casos, la mayor parte de los sujetos, poseían patrones

restrictivos leves, con las disminuciones señaladas de entre

un 10-20% con respecto a los valores normales (teóricos).

El caso que nos ocupa, si bien posee un Índice de Haller

similar al de la media de los estudios con población mayor

(6), presentaba un cuadro restrictivo mucho más importante

previo a la cirugía, y cuya intervención quirúrgica, más

importante, implicando más estructuras y con mayor

complejidad, supuso un agravamiento aún mayor del

mismo.

A pesar de que la mayoría de estudios, hablan de que la

recuperación de los valores espirométricos previos a la

cirugía, no se alcanzan hasta la retirada de la barra de Nuss,

en el caso presentado pudo obtenerse, gracias a un plan de

tratamiento intensivo, una ganancia bastante significativa

en la CVF de la paciente, con las consecuentes

implicaciones en la vida diaria que presupone pasar de una

CVF del 37,4% al 46,6% aún persistiendo un síndrome

restrictivo importante, pero cercano a la situación pre-

quirúrgica.

Diversas cuestiones pueden plantearse tras los resultados,

principalmente el interés de prestar una especial atención,

intensiva postoperatoria, en aquellos casos con un peor

funcionalismo prequirúrgico, donde estudiar la

principalmente la utilidad de las técnicas de

hiperinsuflación y su inocuidad. En la bibliografía revisada,

a pesar de considerar muy importante la realización de

ejercicios tras la intervención (2,6) únicamente se cita como

cuidados postoperatorios, la ejecución de ejercicios de

inspiración profunda al menos 3 veces al día y caminar lo

máximo posible (6), o realización de estos ejercicios de

inspiración máxima mantenida y actividades aeróbicas (2).

BIBLIOGRAFÍA

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Introducción

La Insuflación-Exuflación Mecánica consiste en la

aplicación a la vía aérea de ciclos de presión positiva con

presiones importantes (entre +30 y +60cmH2O) seguidos

de una rápida e inmediata presión negativa, con presiones

también del mismo orden (-40-60cmH2O), con el objetivo

de favorecer la movilización y expulsión de las secreciones

del paciente1. Las indicaciones mayormente descritas son

las enfermedades neuromusculares (1,2,3) lesionados

medulares (1) y lesiones traumáticas del SNC (2).

No conocemos actualmente si existe alguna una indicación

clara de la técnica en pacientes obstructivos (2), y en la

práctica cotidiana se evita su utilización en la mayor parte

de los casos, por un lado debido a esta laguna de

conocimiento y la existencia de un abanico de otras

técnicas, sin las complicaciones y contraindicaciones que

la Insuflación-Exuflación posee, y que se aplican con

buenos resultados.

El objetivo de este informe es describir un caso en el que se

empleó la Insuflación-Exuflación Mecánica en un paciente

con EPOC como patología principal de base, a la que se

sumaron otros aspectos y situación clínica, que justificaron

y posibilitaron el empleo de la misma con buenos

resultados y sin complicaciones.

Descripción del caso

Historia del paciente:

Varón de 75 años que ingresa en el servicio de Neumología

del HUSMR (Hospital Universitario Santa María del Rosell),

procedente de urgencias, por aumento de la tos y la disnea

sin dolor torácico, que se ha ido agravando durante 2

semanas según refiere, sin presentar fiebre.

Como antecedentes presenta: EPOC grado IV (ex fumador

de 60 paquetes/año), con enfisema bulloso de predominio

en ambas bases pulmonares [figura 2] y con oxigenoterapia

domiciliaria crónica, silicosis por exposición laboral,

hiperreactividad bronquial e hipercolesterolemia. Además

de una polineuropatía crónica sentivo-motora, de

predominio en MMII, por lo que está prácticamente

encamado y hace vida sillón-cama, desplazándose con silla

Antonio Tomás Ríos Cortés:Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena)

Dirección para correspondencia: antoniot.rios@carm.es

¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación

Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC?

A propósito de un caso.

Fisioter calid vida.2011;14(1) 27

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)28

motorizada. Ha presentado numerosos ingresos previos,

por episodios similares de infección respiratoria. En último

TAC (2008) se evidencia, además de un patrón nodular en

lóbulos superiores, un importante enfisema bulloso de

ambas bases pulmonares. Última espirometría (2005):

FEV1: 27.4%, CVF: 56.5%, FEV1/CVF: 37.70%. Se le

practicó polipectomía de cuerdas vocales hace 25 años.

En las pruebas realizadas en urgencias cabe señalar:

Hemograma: leucocitosis (15600); Gasometría arterial: Ph:

7.46, PCO2: 44mmHg y PaO2: 69mmHg y SaO2: 94.4%;

radiografía A/P de tórax: infiltrados micronodulares

bilaterales de predominio en lóbulos superiores, sin cambio

con respecto a previas [figura 1] y ECG con ritmo sinusal y

sin trastornos de la repolarización. En la exploración a

destacar una auscultación pulmonar con abundantes

roncus, crepitantes inspiratorios predominantes en ambos

lóbulos superiores y sibilancias.

El diagnóstico médico en urgencias es de: broncopatía

obstructiva por mucosidad, en contexto de epoc

descompensado.

Intervenciones:

El neumólogo responsable del paciente indica al ingreso en

planta, fisioterapia respiratoria ante la dificultad para expectorar

de forma autónoma del paciente, y la retención de secreciones

bronquiales, constatada a la exploración.

Del resto del tratamiento médico instaurado cabe resaltar:

corticoides (20mg/iv8h), nebulizaciones con salbutamol y

bromuro de ipratropio (cada 6h), acetilcisteina (600mg/día),

antibióticos (augmentine 2gr/iv/8h), y O2 2l/min con mascarilla

al 24%.

Tras la evaluación fisioterápica del paciente, se inicia

fisioterapia respiratoria con técnicas manuales (tos dirigida, tos

asistida manual, y técnicas de modulación del flujo aéreo), y

posteriormente ante la ineficacia de éstas, en una segunda

sesión, se utiliza un dispositivo de presión inspiratoria positiva

intermitente (Alpha 200c® de Taema), que consigue movilizar

mejor las secreciones hasta las vías aéreas superiores, con

menor disnea y facilidad, pero el paciente no consigue, a pesar

de ello, expectorar.

Dada la mala evolución clínica del paciente, con mayor disnea,

y la aparición de cuadro de íleo paralítico con distensión

abdominal, que empeora el cuadro respiratorio, se consensua

con el facultativo responsable la aspiración de secreciones, que

tanto nasofaríngea, como bucofaríngea, tampoco consigue el

efecto deseado, generando arritmias, taquipnea, náuseas y leve

sangrado al paciente.

En este contexto, de fallo de técnicas manuales, fallo de

técnicas con asistencia con presión inspiratoria positiva e

inefectividad de la aspiración de secreciones, se opta, tras

entender el neumólogo que la realización de una broncoscopia

Figura 1.

Figura 2.

¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC? ... Antonio Tomás Ríos Cortés

Fisioter calid vida.2011;14(1) 29

no sería aconsejable en esas circustancias, por intentar el

empleo de la In-Exuflación Mecáncia (mediante Cough Assist®,

Emerson Respironics). Se realizaron sesiones muy cortas, con

mascarilla nasobucal, de 3-4 ciclos con presiones inspiratorias

de máximo +20cmH2O y presiones espiratorias mayores en

torno a -30-35cmH2O.

Con esta técnica se consiguió que el paciente expectorara las

secreciones bronquiales. El empleo de In-Exuflación fue eficaz

con más evidencia a partir de la tercera sesión, probablemente

el tiempo que llevó a que el paciente se habituara al dispositivo,

y que se determinaran los parámetros efectivos para él mismo.

Resultados:

El empleo de la In-Exuflación participó de forma objetiva, a la

mejora de la sintomatología del paciente, con disminución

progresiva de su disnea hasta situación basal, una disminución

de la tos e incluso con un mejor descanso nocturno. Así mismo

se objetivó una mejora clara en la auscultación a partir de la

tercera sesión.

Discusión

El empleo de la Insuflación-Exuflación Mecánica en pacientes

con patologías obstructivas en la actualidad, presenta una

confrontación entre las complicaciones potenciales de su

aplicación en este tipo de pacientes y los posibles beneficios de

la técnica. Las escasas referencias bibliográficas de su

utilización en pacientes con EPOC (3), incluyen una población

muy pequeña y su teórico rol positivo en pacientes obstructivos

con debilidad de músculos respiratorios o con un estado de

insuficiencia respiratoria severa que impida una correcta

capacidad tusígena espontánea está aún por estudiar y

determinar (2).

La descripción de este caso clínico, supone por un lado la

posibilidad de su aplicación en un paciente EPOC severo con

enfisema bulloso, a pesar de que esta última circunstancia

aparece en la bibliografía como una contraindicación (1,4,5)

sin complicaciones y con buenos resultados.

Por otro lado, los distintos aspectos y situación clínica, que si

bien “obligaron” al empleo de la In-Exuflación Mecánica por

falta de otras posibilidades terapéuticas, nos puede quizás

aportar un perfil de paciente y características clínicas.

Estas características y condicionantes podrían dar lugar a un

subgrupo de pacientes EPOC, donde estudiar la utilidad de la

In-Exuflación Mecánica y la presencia de efectos adversos o

complicaciones, así como características de los parámetros

aplicados, efectos sobre la función respiratoria y/o cardíaca, etc.

Con ello quizás, podríamos comenzar a segregar o definir las

posibles características del paciente EPOC susceptible de

tratamiento con esta técnica, al menos puntual, en caso de

descompensación por agudización, tras el fracaso de otras

técnicas habituales.

Bibliografía

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1994;105(5);1538-1544.

INTRODUCCIÓN

La obstrucción del Canal del lagrimal supone el 3% del total

de las consultas al oftalmólogo, suele producirse en personas

mayores: 30-40% de las personas de 50 años, y a los 40

años lo sufren el 14 % de los varones y el 20% de las

mujeres (1,2). Posee diferentes posibles etiologías, parece ser

que la inflamación y el edema crónicos, pueden ser la causa

principal, apareciendo un tejido cicatrizal , con tejido de

granulación (2) , pólipos (3) , infecciones , (1-5) , se puede

producir la obstrucción en cualquiera de los segmentos(6).

La clínica fundamental , es la epifora (lagrimeo) , puede

complicarse con episodios de dacriodiscitis aguda por

obstrucción del canal por material mucoso y contaminación

bacteriana secundaria, presentándose como hinchazón y

dolor a nivel del saco lagrimal, incluso con fistulación hacia

la piel, con diversas complicaciones, entre ellas un

mucocele con reflujo de material mucoso a través de los

orificios nasales (1,4).

El tratamiento en los casos agudos es con antibiótico vía oral

y calor local. En los casos crónicos, el tratamiento es

quirúrgico (4), no existiendo conformidad en el tipo de cirugía

más idóneo (1-6).

Las lágrimas son transportadas hasta las cavidades nasales

por las vías lagrimales, en el siguiente orden: puntos

lagrimales, conductillos lagrimales, conductillo de unión,

saco lagrimal, conducto nasolagrimal.

Tiene intima relación, con diversas estructuras, que nos van

a interesar a la hora de plantear el tratamiento, como son el

ligamento palpebral medial y el músculo orbicular del ojo,

en su porción lagrimal, su tendón directo y reflejo. El

conducto nasolagrimal, atraviesa el canal formado por el

unguis y el maxilar, llegando desde el saco lagrimal hasta el

meato nasal inferior. El paso de lágrimas hacia los

conductillos lagrimales y la nariz, se hace por un juego de

presiones entre las distintas partes de los conductos de

drenaje (7).

La inervación de glándula y vías lagrimales, a groso modo,

tiene su inicio a nivel simpático en el ganglio cervical inferior,

Carlos Rabal Conesa:Fisioterapeuta col. 260.

Dirección para correspondencia: Mediterráneo Fisioterapia, Avda. Nueva Cartagena 42, 30310(Cartagena).mediterraneofisioterapia@gmail.com

Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso

Fisioter calid vida.2007;14(1)30

Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso Carlos Rabal Conesa

Fisioter calid vida.2011;14(1) 31

para finalmente correr a cargo de la rama oftálmica de el

nervio trigémino (V1) , nervio facial y plexo carotideo

superior, entre otros. El parasimpático tiene su origen e un

núcleo Pontigo anexo al facial. Ambos simpático y

parasimpático, tienen una importante estación de relevo en

el ganglio esfenopalatino, siendo el nervio lagrimal, y el

nasociliar, encargados de la inervación de glándulas

lagrimales y vías lagrimales (7). La obstrucción en el adulto

puede ser debido a una infección nasal crónica, o a una

conjuntivitis aguda, así como un trauma en la cara o en la

orbita, a nivel osteopático, una alteración de la posición o

movilidad del hueso lagrimal, va a provocar un problema

de drenaje, de la misma manera, la movilidad de este, estará

íntimamente relacionada, con la movilidad general del

cráneo y más directamente con la de los huesos que lo

rodean: Etmoides y Maxilar (8) .

Por otro lado, es importante tener en cuenta que existe una

retroalimentación , entre la producción y la absorción de

lagrimas (3,9), el conducto nasolagrimal posee alrededor una

estructura similar a un cuerpo cavernoso, en la que las

válvulas venosas, poseen una inervación simpática, así

como una capa muscular, que permite controlar la cantidad

de sangre que se retiene, para abrir o cerrar la luz de el

conducto, además de regular la cantidad de lágrimas

drenadas. En esta misma zona encontramos unas células

submucosas, influenciadas por el sistema neurovegetativo,

que de igual forma influyen en el mecanismo de cierre de la

salida de lágrimas desde el ojo (9).

Esta retroalimentación, y su posibilidad de apertura o cierre

de los mecanismos de excreción de la lágrima, justificaría la

importancia que en el éxito tiene el tratamiento de

regulación del sistema neurovegetativo que se realiza.

Por otro lado, para el control de la inflamación de las vías

lagrimales, también será importante prestar atención a la

inervación simpática y parasimpático de la glándula y vías

(ganglio esfenopalatino, ganglios cervicales superior e

inferior , ramas del trigémino V1 ( principalmente) y V2. ) (8).

El objetivo del presente informe de caso, es mostrar cómo,

usando la anatomía, podemos influir en el curso de una

enfermedad, que queda aparentemente fuera de las

competencias del fisioterapeuta.

DESCRIPCIÓN DE EL CASO CLÍNICO

Paciente Mujer de 48 años, con antecedentes familiares de

obstrucción del lagrimal, que presenta el siguiente historial:

Mayo de 2009: Comienza a notar sensación de lagrimeo

excesivo, acude al médico de familia, se inician los síntomas

en el ojo izquierdo a la semana.

Junio 2009: Médico de familia: indica antihistamínicos y

antinflamatorios, no encontrando mejoría.

Septiembre 2009: Médico de familia: indica lágrimas

artificiales, empeorando los síntomas.

Noviembre 2009: El oftalmólogo, receta antibióticos y

antihistamínicos, no encontrando mejoría, recomienda

realizar también lavado ocular.

Enero de 2010: Ratifica el diagnóstico, indicando como

única posibilidad la cirugía.

Por referencia de otros paciente asiste a la consulta de

fisioterapia, en abril de 2010, tras la Anamnesis en la que nos

explica el desarrollo de la enfermedad, se le realiza una

evaluación de el movimiento craneal general y más

concreto, de el hueso lagrimal, etmoides, esfenoides,

temporales, cervicales altas, 1ª dorsal.

Se observa disminución de la movilidad general del cráneo,

y más concretamente, en el hueso lagrimal derecho, sin

movimiento en maxilar izquierdo, temporal izquierdo en

rotación externa y esfenoides en lateral strain derecho y

compresión.

Se hace a la paciente una propuesta de tratamiento, donde le

explicamos, cuales son los objetivos del mismo:

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)32

•Movilidad y posición del hueso lacrimal.

•Movilidad general del cráneo (etmoides y maxilar)

•Sistema vegetativo (control de la inflamación, de la

producción y reabsorción de lágrimas): ganglio

esfenopalatino, ganglio cervical inferior (D1-D3) y superior,

ramas del trigémino V1 y V2.

•Sistema arterial (Aa. Carótida interna)

Para ello se le realizaron las siguientes técnicas :

-TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA LA SINCONDROSIS

ESFENOBASILAR. (8)

-TÉCNICA DE DESCOMPRESIÓN DE ESFENOIDES (8)

-TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA LA SUTURA

PETROESFENOIDAL. (8)

-MUSCULO ENERGÍA EN 2,3 Y 4 VERTEBRAS CERVICALES(11)

-POSTURA DEL CONDUCTO LAGRIMAL (12) [Figura 1]

-TÉCNICA DE CORRECCIÓN DEL UNGUIS (13) [Figura 2]

-TÉCNICA DE THRUST PARA EL UNGUIS. (8)

-MOVILIZACIÓN DE ETMOIDES (8)

-MOVILIZACIÓN DE SUTURA MAXILO-UNGUINAL (8) [Figura 3]

-TÉCNICA PARA EL CANAL DEL LAGRIMAL (14).

Las sesiones se pautaron, a razón de 1 sesión a la semana

durante un mes, después 1 vez cada 2 semanas durante un

mes y posteriormente 1 sesión al mes, después cada 2

meses.

Se usa para valorar la evolución la NLDO- SS (15), que

mediante una escala analógica visual (EVA), hace al paciente

evaluar los principales síntomas de la obstrucción de

conducto nasolagrimal, está formado por tres cuestiones

centradas en los síntomas oculares más comunes, uno

describiendo las condiciones en la cavidad nasal, y uno

referido a la sensación general.

Se incluye además una cuestión, referida al uso de pañuelos

al día, puesto que en la anamnesis de la paciente, este fue

uno de los datos aportados, como indicadores de disconfort.

En el siguiente cuadro, se detallan la respuestas antes,

durante y meses después de el tratamiento (Tabla 1):

La paciente refirió una reducción clara de los síntomas a los

3 meses, mostrando la medición a los 5 meses una

disminución clara en la epífora, y en la agudeza visual,

asociada a el lagrimeo. El uso de pañuelos, que se vio

reducido a 0 en la medición siete meses después del inicio

del tratamiento.

DISCUSIÓN

El tratamiento en este caso, aún no teniendo un diagnóstico

claro de la verdadera causa de la obstrucción, ha demostrado

efectividad en la resolución de los síntomas. En la búsqueda

bibliográfica solamente he encontrado un estudio acerca del

tratamiento osteopático de la obstrucción del lacrimal

congénita (10). Sería interesante, desarrollar estudios con

una mayor población, a fin de respaldar con la evidencia

científica, la efectividad de estas técnicas craneales, en el

Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento

Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso Carlos Rabal Conesa

Fisioter calid vida.2011;14(1) 33

tratamiento de esta y otras

patologías de la esfera craneal.

Considero de interés este

informe de caso, dado el gran

impacto en la vida diaria de la

paciente, que ha tenido el

tratamiento. Es importante

destacar que se enmarca

dentro de un campo, que

parece totalmente fuera de

las competencias de los

fisioterapeutas.

También es muy importante

resaltar la importancia del

conocimiento de la anatomía

que desde la fisioterapia se

tiene, así como la necesidad

de aumentar este en otros

campos anatómicos (sistema

nervioso, visceral, fascial) donde los fisioterapeutas tenemos

y debemos aportar nuestro punto de vista.

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Figura 1. Postura del lagrimal.

Figura 2. Técnica de correccióndel unguis.

Figura 3. Movilización de lasutura máximo-unguinal.

INTRODUCCIÓN

La fascitis plantar (FP) es la causa más común de dolor

en la parte inferior del talón (1,2), siendo

aproximadamente el 1% de todas las visitas a

cirujanos ortopédicos y alcanzando el millón de

visitas por año en los servicios de salud de EEUU (3).

La FP alcanza el 15% de las molestias del pie adulto

que requieren cuidados profesionales y es tan

frecuente en la población deportista como no

deportista (4).

Los estudios publicados (2,5) señalan una fuerte

asociación entre un índice de masa corporal (IMC) de

25 a 30 Kg/m2 y un espolón calcáneo en población no

deportista, aunque no existe una correlación clínico-

radiológica entre el espolón calcáneo y el dolor, ya

que el 15-20% de las personas con espolón calcáneo

en una radiografía no tienen dolor plantar y sólo el

5% de los pacientes con dolor plantar tienen un

espolón en la radiografía (6). Estos autores exponen

también la existencia de una asociación débil entre el

desarrollo de una FP y el aumento del IMC en

población deportista, el aumento de la edad, la

disminución de la dorsiflexión de tobillo, la

disminución de la extensión de la articulación

metatarsofalángica del primer dedo, y la

bipedestación prolongada. Señalan además que la

relación entre la posición estática del pie, así como su

dinámica, y la FP no es concluyente. Sin embargo, el

debate de una etiología biomecánica está abierto por

parte de otros autores (7-9) que describen su origen en

el mecanismo “windlass” y la tensión de la fascia

plantar durante la postura y la marcha.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 45 años, diagnosticada de espolón calcáneo

derecho hace un año mediante radiografía simple.

Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona:Fisioterapeuta. Murcia.

Dirección para correspondencia: Calle Tres de Abril; 6, 5º B.C.P. 30500 Molina de Segura (Murcia)ismaelmn.kinefisio@gmail.com

Masaje con hielo en la Fascitis Plantar.A propósito de un caso

Fisioter calid vida.2007;14(1)34

Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona:

Fisioter calid vida.2011;14(1) 35

Derivada a médico traumatólogo por síntomas de

talalgia y metatarsalgia y desviación en abducción del

3º dedo de dicho pie, se le realizó una

electromiografía. El informe de la prueba mostró

indicios de un neuroma de Morton al origen de la

metatarsalgia y la desviación lateral del 3er dedo.

El tratamiento prescrito fue el uso de una órtesis de

silicona para el apoyo del antepie y antiinflamatorios

orales no esteroideos.

Tras 12 meses sin mejoría decide consultar por su

cuenta a un fisioterapeuta.

Exploración

El motivo principal de consulta es el dolor localizado

en la planta del pie, próxima al borde externo de éste,

que se dirige hacia la zona de apoyo metatarsiano. El

dolor es descrito como punzante e intenso, con una

intensidad de 7 sobre 10 en el momento de la

entrevista.

Tras la anamnesis, se recogen varios datos que nos van

indicando el diagnóstico:

- Antecedentes de espolón calcáneo.

- Realiza marcha continua o carrera suave varias

veces por semana por terrenos con pendiente

pronunciada.

- Utiliza zapatillas deportivas “tonificantes” para salir

a correr.

- Dolor que empeora tras mucho tiempo en

bipedestación y de forma muy aguda en los primeros

pasos de la mañana.

A la inspección se aprecia un puente ligeramente

excesivo, objetivable en las radiografías realizadas

anteriormente, que es funcional durante la marcha

gracias a un ligero valgo de calcáneo. El antepié

pierde su arco transverso, produciéndose un apoyo

plano de este y produciendo una separación de los

dedos en abanico.

La planta del pie presenta callosidades a nivel del

apoyo de las cabezas del 2º, 3º y 5º metatarsianos y

borde externo del pie, el 2º dedo se presenta con

deformidad en garra y el 3º dedo con una desviación

lateral.

Las características generales de la paciente son de tipo

endomórficas, con un IMC de 31,24 Kg/m2.

A la palpación, la fascia plantar se encuentra tensa y

sensible, produciendo dolor sobretodo y de forma

exquisita en la proximidad a su inserción en el

calcáneo. Los gemelos tienen una longitud normal.

No se encuentran acortados, tensos ni contracturados.

Al no apreciarse signos neurológicos ni pérdida de

sensibilidad en el pie sugestivos de síndrome del túnel

tarsiano o atrapamiento nervioso, confirmamos

nuestra sospecha de fascitis plantar.

Tratamiento Fisioterapéutico

La paciente decidió ser tratada en casa, lo que supuso

una adaptación del tratamiento, prescindiendo de

aparataje usual que se utiliza en el establecimiento

sanitario. Realizándose dos veces por semana con una

hora de duración.

Los objetivos marcados a corto plazo fueron la

reducción del dolor y la devolución de la

funcionalidad del pie para las actividades habituales

de la paciente.

El objetivo a medio plazo la mejora de la calidad de

vida general.

Bajo estas condiciones y basándose en el diagnóstico

de fisioterapia realizado se estableció el siguiente

tratamiento durante las primeras 3 semanas:

- Masaje-estiramiento de la fascia plantar.

- Ejercicios de fuerza para la musculatura de la pierna

y del pie.

- Masaje de descarga de gemelos.

- Estiramiento de gemelos.

- Estiramiento de la cadena muscular posterior.

- Aplicación de coldpack en la planta del pie.

- Taping o vendaje funcional tipo Low-Dye

modificado.

Tras las primeras 3 semanas, se cambió la aplicación

de coldpack por el masaje con hielo y se incluyeron

ejercicios de fortalecimiento para los interóseos

plantares y el flexor corto de los dedos, con el fin de

reducir la deformidad en garra y la desviación en

abducción que presentaban el 2º y 3º dedo

respectivamente.

La intencionalidad al cambiar la crioterapia

convencional mediante coldpack por masaje con

hielo es aplicar un estiramiento a la fascia al mismo

tiempo que se le aplica un efecto térmico para la

disminución de la inflamación de los tejidos

superficiales, durante un periodo de tiempo suficiente

para provocar una vasodilatación refleja profunda. Así

mismo, la analgesia producida por el hielo durante la

aplicación prolongada permite que el estiramiento de

la fascia pueda ser mayor y más cómodo para el

paciente.

Se le entregó además, desde las primeras sesiones,

una hoja de automanejo de la fascitis que constaba

de:

- Ejercicios de estiramiento de gemelos y fascia

plantar.

- Ejercicios de estiramiento específicos de la fascia

plantar.

- Ejercicio de fortalecimiento de flexores de los dedos.

Junto con el material facilitado, se le recomienda el

cambio de zapatillas deportivas y el uso de un

calzado flexible que amortigüe el impacto y que tenga

un talón de entre 2 cm y 5cm, el uso de plantillas u

órtesis de silicona para el talón, continuar con sus

actividades habituales y deportivas, ya que padece

sobrepeso, y la aplicación de hielo tras éstas.

Resultados

Durante las tres primeras semanas la paciente mejoró

progresivamente con respecto al dolor, señalando que

el vendaje del pie le aliviaba en gran medida mientras

lo llevaba puesto, pero que el dolor siempre volvía. Al

cabo de estas tres semanas, el dolor se redujo a un 5

sobre 10.

Se empezó, entonces, a realizar masaje con hielo al

final de la sesión, lo que mejoró espectacularmente la

sintomatología a pesar de referir algunas molestias,

horas más tarde, por la intensidad del masaje aplicado

en las 2 primeras sesiones. Tras dos semanas de

aplicación continua de esta terapia desaparecieron

completamente el dolor y las molestias, incluso sin

vendaje, pudiendo abandonar el tratamiento

satisfactoriamente.

DISCUSIÓN

Las medidas conservadoras forman parte del

tratamiento inicial de la FP. Predominan sobretodo en

esta primera fase aquellas medidas que son más

simples, costo-efectivas y cuyos efectos secundarios

son escasos, ya que la FP puede llegar a ser un

proceso largo e invalidante. Así pues, se reservan

otras intervenciones como férulas nocturnas e

inyecciones de corticoides para pacientes cuyos

síntomas duran más de 6 semanas, u ondas de choque

extracorpóreas y cirugía para cuadros dolorosos que

no responden al tratamiento antes de los 6 meses (10).

A pesar de no haber utilizado otros medios como

láser, ultrasonidos o iontoforesis, este último

36 Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

preconizado en la literatura como parte del

tratamiento conservador (10-13), la evolución de la

paciente fue favorable, destacando sobretodo la gran

mejoría obtenida en la aplicación del masaje con

hielo en tan solo 4 sesiones. Según un artículo, la

aplicación de crioterapia además de aumentar el

umbral del dolor, aumenta la viscosidad y la

deformación plástica de los tejidos (14), lo que podría

dar una justificación fisiológica al uso del masaje con

hielo en la FP.

La crioterapia se ha utilizado ampliamente para

procesos inflamatorios dolorosos y otras lesiones de

partes blandas como viene referenciado en varios

artículos (14,15), incluso en alguno se propone el uso

de masaje con hielo 15 minutos/día durante dos

semanas para tratar la FP (16). Sin embargo, no

aparece ninguna recomendación basada en la

evidencia en la literatura revisada ni existe ningún

ensayo en Pubmed que evalúe la eficacia del masaje

con hielo en la FP.

Cabe destacar que esta modalidad es muy barata, fácil

de aplicar y con escasos efectos secundarios que, por

otra parte, son muy fáciles de controlar. Por lo tanto,

creemos que sería necesario estudiar la eficacia del

masaje con hielo y de éste con respecto a las demás

intervenciones, pudiendo formar parte del tratamiento

recomendado en las Guías de Práctica Clínica

actuales.

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39Fisioter calid vida.2011;14(1)

Casos preferentes y formato de los

informes de casos clínicos en fisioterapia

Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados

terapéuticos en Parálisis Cerebral Infantil.

Informe de caso

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más común de

discapacidad motriz en la infancia, con una incidencia de

1,5 a 2,5 por 1.000 nacidos vivos (1). Es un trastorno que

aparece en la primera infancia y persiste toda la vida (2) .

Dentro de la perspectiva de la Clasificación Internacional

de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (3) los

pacientes con PCI presentan alteraciones funcionales tales

como la espasticidad, los acortamientos musculares y el

desarrollo alterado de su motricidad. Estas alteraciones

pueden limitar su rendimiento en la realización de

actividades. Con el objetivo de disminuir estos déficits, los

niños reciben intervenciones de diferentes profesionales,

entre los que se encuentra el fisioterapeuta.

Generalmente, los niños de 0 a 6 años con afectación

motora, reciben su tratamiento de fisioterapia en los

servicios de Atención Temprana. Los padres suelen recibir

información sobre programas domiciliarios. Estos

programas han demostrado contribuir enormemente en los

resultados terapéuticos de los niños, pero es importante

tener en cuenta las complejidades del sistema familiar y

atender a la diversidad y prioridades de cada familia para

enfocar así las intervenciones (4-5).

Los fisioterapeutas pediátricos utilizan diferentes técnicas

en el tratamiento de los niños con PCI. Sería deseable que

los fisioterapeutas conocieran la adherencia de los padres a

las distintas técnicas y ejercicios que se incluyen en los

programas domiciliarios, y tuvieran en cuenta las

características, barreras y preferencias de cada familia a la

hora de diseñar los programas. Esto permitiría diseñar

Mari Carmen Lillo Navarro:Profª Universidad Miguel HernándezPilar Escolar Reina:Profª Universidad de MurciaSilvana Oliveira Sousa:Profª Universidad Católica San Antonio de Murcia

Dirección para correspondencia: Área de Fisioterapia. Depto. Patología y Cirugía.Universidad Miguel Hernández. Campus San JuanCtra. Alicante-Valencia N 332, s/nSant Joan d'Alacant - 03550mclillo@umh.es

40 Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

programas personalizados, no sólo hacia una determinada

patología o estado funcional, sino hacia las posibilidades de

cada niño y de su familia, facilitando así la adherencia de

la familia al mismo.

El objetivo de este informe es describir las variaciones en

los resultados terapéuticos de un programa domiciliario de

fisioterapia relacionados con las variaciones en la

adherencia de los padres al mismo, así como la elaboración

de un nuevo programa, basándose en las características del

paciente y su familia.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Historia del paciente:

Niña de 4 años y 2 meses con PCI diparesia espástica.

Nació a las 38 semanas de gestación.

El peso al nacer fue de 2.950g. Con respecto a su desarrollo

motor, sostén cefálico con 5 meses, sedestación con apoyos

con 14 meses, gateo con 25 meses, bipedestación con

apoyos con 26 meses, marcha con andador con 30 meses y

sin apoyos con 36 meses. Clasificación según el Gross

Motor Function Classification System (6) es de nivel II.

Pruebas y medidas:

En la exploración de la niña, se utilizan:

Gross Motor Function Measure (7-8) (GMFM): Valoración

de la Funcionalidad Motriz

Gruesa: Porcentajes elevados indican mayor funcionalidad.

Valoración del Alineamiento Vertebral y Rango de

Movimiento (9) (SAROMM):

Puntuaciones elevadas indican mayor desviación vertebral

y menores rangos de movimiento.

Escala de Ashworth Modificada (10). Valoración del tono

muscular (TM): Puntuacioneselevadas indican mayor tono

muscular.

La adherencia, se valoró preguntando a los padres por la

misma. Se valoró cuantitativamente comparando la

dosificación realizada (nº días/semana y nº sesiones/día)

con la pauta recomendada (11) y cualitativamente, se

valoraron las barreras que dificultaban a los padres la

realización del programa con la pauta recomendada.

Exploraciones, Intervenciones y Resultados:

[Se realizaron según se representa en la Figura 1]

1ª Exploración fisioterápica: Edad Cronológica (EC) 3 años

y 8 meses:

Dificultad para realizar algunas actividades motoras propias

de su edad. (GMFM) 63%.

Hiperreflexia en miembros inferiores (MMII), TM elevado

(Ashworth 2), acortamientos

musculares, principalmente de cadena posterior de MMII y

disminución de recorridos articulares. Deformidades:

equino bilateral, flexo de rodillas y de caderas y rotación

interna de caderas. Actitud cifótica de tronco, reductible

por indicación verbal. Las deformidades mostraban

bastante simetría (SAROMM 35). Reacciones posturales

anormales. El desarrollo de sus capacidades cognitiva, de

lenguaje y social eran normales, y el de su capacidad de

manipulación fina, discretamente disminuido para su edad

cronológica. La niña gozaba de un buen estado de salud,

sus datos antropométricos eran normales y no tomaba ninguna

medicación de forma habitual.

1ª Intervención: Programa de tratamiento fisioterápico: 3 años

y 8 meses.

Figura 1. Esquema del proceso de las intervenciones y valoraciones.

Terapia Vojta (2 sesiones semanales de 30 minutos realizadas en

el CDIAT)

Enseñanza del fisioterapeuta a los padres de dos ejercicios de la

Terapia Vojta para realizar en casa (indicación de 3-4 sesiones

diarias de 10-15 minutos/ 6 días por semana) (12).

Los padres entraban a cada sesión de la niña con el

fisioterapeuta como forma de recibir feedback sobre el

tratamiento y poder resolver sus dudas sobre el mismo.

Evolución y seguimiento de la adherencia al programa:

La niña rechaza desde el principio el tratamiento con Terapia

Vojta. Llora y se resiste ante los ejercicios tanto cuando se los

hace el fisioterapeuta como sus padres. Durante los dos

primeros meses, los padres tienen una buena adherencia al

tratamiento en casa, realizándolo un mínimo de 5 días a la

semana y un mínimo de 3 sesiones diarias de 15 minutos.

2ª Exploración Fisioterápica: EC 3 años y 10 meses:

La niña ha mejorado sus signos motores considerablemente:

TM ha disminuido (Ashworth 1+), los acortamientos musculares

de MMII han disminuido y la actitud cifótica se ha reducido

(SAROMM 29), la niña ha adquirido algunas capacidades de

motricidad gruesa y ha mejorado otras GMFM 67,4%.

Se informa a los padres de los resultados terapéuticos de la

exploración. Se decide continuar el mismo tratamiento.

Evolución y seguimiento de la adherencia al programa:

Durante los 4 meses siguientes, los padres, disminuyen su

asistencia a las sesiones. Cuando se les pregunta por su

adherencia, indican que siguen realizando el programa en casa.

3ª Exploración Fisioterápica: EC 4 años y 2 meses

Los signos motores han empeorado progresivamente: el tono

muscular ha aumentado (Ashworth 2), acortamientos

musculares de cadena posterior y actitud cifótica aumentan

(SAROMM 33). GMFM sin variación.

Seguimiento de la adherencia al programa

Tras la exploración, el fisioterapeuta se reúne con los padres

para informarles de los resultados, preguntarles por su

adherencia al tratamiento domiciliario.

Los padres informan que llevan 3 meses sin realizar el

tratamiento domiciliario. El fisioterapeuta les pregunta por las

dificultades que tienen para realizarlo. Ellos indican que: 1) La

niña sigue llorando y rechazando el tratamiento, 2) Aunque

observaron la mejora con el tratamiento, ellos están cansados

de hacerlo, 3) Realizar el tratamiento de Vojta con esa pauta

supone mucho tiempo, 4) Muchas veces no pueden ajustar el

tratamiento a sus rutinas diarias.

2ª Intervención: Programa de tratamiento fisioterápico: 4 años

y 2 meses

Se valoran distintas opciones para el nuevo programa,

buscando que la técnica favorezca la elongación muscular, su

dosificación no ocupe tanto tiempo a la familia y sea bien

aceptada por la niña. Se decide comenzar un tratamiento con

la técnica de Reeducación Postural Global (RPG) (13).

Inicialmente, durante 2 semanas se realizan 2 sesiones de RPG

a la semana en el CDIAT. Los padres asisten a las sesiones. La

niña se adapta bien al tratamiento y se muestra colaboradora.

Se decide realizar el tratamiento con la siguiente pauta:

1 sesión de fisioterapia de RPG a la semana, en el CDIAT, de 30

minutos, a la que asisten los padres.

3 sesiones semanales de autoposturas de RPG en casa, de 10

minutos de duración. [Figura 2]

4ª Exploración Fisioterápica: EC 4 años y 4 meses

Los signos motores han mejorado considerablemente: TM

disminuye (Ashworth 1+), flexibilidad muscular ha aumentado

SAROMM 25, así como la funcionalidad motriz GMFM 74,2%.

Evolución y seguimiento de la adherencia al programa

Los resultados de la valoración han sido muy positivos, así

como la aceptación del tratamiento de RPG por parte de los

padres y la niña. Indican que el tratamiento con RPG, es más

llevadero para realizar en casa, la niña no se opone al mismo,

exige menos implicación y menos tiempo, es más fácil para

41Fisioter calid vida.2011;14(1)

Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa: Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en parálisis cerebral infantil. Informe de caso

42 Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

exige menos implicación y

menos tiempo, es más fácil

para introducir en las rutinas

diarias y aporta beneficios

en el estado físico de la niña,

por lo que se decide

continuar con el mismo. Se acuerda mantener el feedback con

el fisioterapeuta, resolver dudas y mantener la adherencia

asistiendo a la sesión semanal de fisioterapia.

[Tabla 1] [Figura 3]

DISCUSIÓN

El caso sirve para destacar la importancia de la revisión de la

adherencia de la familia al tratamiento domiciliario de

fisioterapia y su aceptación del mismo como forma de favorecer

la consecución de los resultados terapéuticos. Esta visión

guarda relación con algunos estudios, que sugieren que el logro

de los resultados terapéuticos en niños muestra mayor relación

con la adherencia al programa domiciliario que con el tipo de

tratamiento (14,15).

La existencia de evidencias científicas sobre los resultados

terapéuticos de un método de fisioterapia no avala su idoneidad

de uso en todos los casos por lo que sería conveniente evaluar

la existencia de barreras que dificulten el tratamiento

domiciliario e intentar hacer las modificaciones necesarias en el

entorno o en el programa para su adecuación (11,16). El

fisioterapeuta debe tener en cuenta las características de cada

familia y comprobar su aplicabilidad.

El caso también muestra la conveniencia del uso del feedback

continuo entre los padres y el fisioterapeuta pediátrico, factor

que ha sido evidenciado como un elemento fundamental del

comportamiento de los fisioterapeutas en el logro de la

adherencia en diversos estudios (17-19). Este tipo de

retroalimentación puede ser fácilmente dada por los

fisioterapeutas porque el niño y sus padres son vistos

regularmente durante sus visitas al centro (20).

El caso también propone, que algunas técnicas de fisioterapia,

generalmente no son exclusivas para un sector concreto de la

población (niños, adultos). Esto no es nuevo, ya que, por

ejemplo, de todos es conocida la aplicación de la

psicomotricidad en geriatría con excelentes resultados. Sería

interesante investigar la aplicabilidad de algunas técnicas y

métodos de fisioterapia en distintos sectores.

Conclusiones

Sería deseable que los fisioterapeutas tuviesen en cuenta las

características familiares, en la elaboración de los programas

domiciliarios de tratamiento y que midieran la adherencia de

las familias a los mismos.

Se pueden abrir nuevas posibilidades de tratamiento mediante

la exploración de los resultados terapéuticos de algunas

técnicas y métodos de fisioterapia en sectores de la población

Figura 2. Autoposturas de RPG.

Figura 3: Resultados de las mediciones.

Tabla 1: Resultados de las mediciones.

y/o en patologías diferentes a las que se utilizan normalmente.

En los estudios científicos que evalúan los resultados de los

tratamientos, convendría valorar la medición de la adherencia

y de las barreras que suelen dificultarla.

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Implicación de la Fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn.

INTRODUCCION

Aunque en principio pueda parecer que nuestra aportación

como fisioterapeutas en esta enfermedad, no tiene objeto,

siempre podemos intervenir para intentar mejorar las

condiciones de vida de cada paciente.

La enfermedad de Crohn es una enfermedad multisistémica,

se trata de una patología inflamatoria intestinal de entidad

crónica y de etiología desconocida que afecta normalmente

al Ileo y/o al Cólon. Tiene su base en el sistema

inmunológico, por tanto se define como una enfermedad

autoinmune.

Además de la afectación sistémica y gastrointestinal, la

enfermedad de Crohn puede afectar a otros órganos como

el de la visión. Tanto la uveítis (inflamación de la parte

interior del ojo) que puede causar dolor en los ojos,

especialmente cuando se expone a la luz (fotofobia) como

la epiescleritis (inflamación de la esclerótica) pueden

conducir a la pérdida de visión si no son tratadas (1).

Otras manifestaciones extraintestinales serian las músculo

esqueléticas siendo las más importantes, la Osteopenia y la

Osteoporosis, pudiendo afectar hasta el 42% de pacientes y

condicionando un importante aumento de la morbilidad.

La inactividad, el tratamiento corticoideo (prednisona), las

deficiencias nutricionales y la propia enfermedad, pueden

favorecer el desarrollo de fracturas a distintos niveles,

disminuyendo la calidad de vida del paciente (2).

La pérdida de masa ósea causada por la administración

prolongada con glucocorticoides por vía oral, es

proporcional a la duración y a la dosis, y es un efecto

adverso serio de este tratamiento (3).

Los pacientes que desarrollan osteoporosis importante o

fracturas, generalmente reciben tratamiento, pero es poco

común el uso de una profilaxis de rutina para prevenir la

pérdida ósea (4).

Por otro lado, existen evidencias sobre los factores

psicológicos que influyen en la enfermedad de Crohn (E.C),

Francisca Baeza Sánchez:Fisioterapeuta H.G.U. Reina Sofia de MurciaNº de Colegiado 0261

Dirección para correspondencia: paquibaeza@msn.com

Implicación de la fisioterapia en el paciente

con enfermedad de Crohn.

Fisioter calid vida.2007;14(1)44

Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn. Francisca Baeza Sánchez

Fisioter calid vida.2011;14(1) 45

y las investigaciones han indagado su relación tanto con el

inicio de la enfermedad como con su desarrollo. En general

los estudios están de acuerdo en la exacerbación de los

síntomas en situaciones de estrés, aunque se discrepa en

que sean estos factores la causa de la enfermedad. En

cualquier caso, podrían ser un componente más de la

etiología multifactorial de la E.C. Estos pacientes presentan

más desajustes que “la población normal”,

predominantemente, ansiedad, depresión y trastornos

neuróticos, si bien, estas características parecen variar y

agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de

brote (5).

El objetivo de este trabajo es exponer la valoración y

tratamiento de fisioterapia, de un paciente con enfermedad

de Crohn, de la última fractura sufrida desde que se le

diagnostico la enfermedad, y derivada de la marcada

osteoporosis que presenta.

Suelen ser pacientes jóvenes, ya que su comienzo es entre

la segunda y tercera década de la vida, aunque se puede

dar a cualquier edad por encima o por debajo de esta

horquilla poblacional, y suele afectar a ambos sexos por

igual.

Debemos tener en cuenta algunas consideraciones en

relación a nuestra intervención, con el fin de minimizar las

secuelas derivadas del déficit óseo, y ser muy prudente y

cuidadoso para no empeorar su situación.

Poner de manifiesto ante todo el tratamiento integral al

paciente, ya que como nos recuerda la O.M.S. en su

definición en 1946_Salud, “es el estado de bienestar físico,

psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad”.

DESCRIPCION DEL CASO

Presentamos el caso de una mujer de 55 años de profesión

limpiadora en centro público, diagnosticada de Enfermedad

de Crohn hace 20 años.

La paciente se encuentra controlada durante los brotes

mediante tratamiento corticodeo (brotes leves y

esporádicos con fases de remisión y secuelas).

Presenta osteoporosis corroborado mediante densitometría

ósea.

En los últimos 10 años ha sufrido de diversas fracturas (2

en muñeca izquierda y 1 fractura en muñeca derecha).

Esta siendo vista por el departamento de reumatología a

causa de una espondiloartropatía cérvico-dorsal, así como

otras alteraciones en articulaciones sacro-iliacas y columna

lumbar, deformación en valgo de la articulación húmero-

cubital izquierda.

Medicamentos: Sigue tratamiento con calcio de forma

continuada y con bifosfonatos en periodo de exacerbación.

Refiere episodios de insomnio y nerviosismo siendo tratada

con Diazepan.

Historia familiar: No recuerda familiares con la misma

enfermedad, tampoco sus hijas la padecen.

En 2004 diagnostican a su marido de cáncer de pulmón,

muriendo en 2009.

Refiere la paciente que es en ese periodo donde la

enfermedad se exacerbó más, llegando a estar en ocasiones

hasta más de 2 meses con tratamiento corticoideo.

Historia actual:

En Diciembre de 2010 sufrió una caída fortuita en su centro

de trabajo, siendo diagnosticada de fractura de cuello

quirúrgico de humero izquierdo, e intervenida

posteriormente en el Hospital Mesa del Castillo con

osteosíntesis placa-tornillo. [Figura 1].

A raíz de esta última fractura y a los 4 meses de baja

laboral, dice tener miedo a que no le renueven el contrato

en su empresa, y la está llevando a una situación de

angustia y ansiedad, por miedo a perder el trabajo.

Exploración física:

Balance articular activo:

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)46

- Se aprecian movimientos muy bloqueados en todos los

recorridos articulares.

- Se lleva la mano a la boca con dificultad.

Balance articular pasivo:

- Flexión de 60º, abducción de 45º,en el movimiento

funcional de rotación interna(con ligera extensión de

hombro y flexión de codo) la mano no pasa

de la cadera.

- La rotación externa ( flexión de hombro con flexión de

codo) la mano llega a tocar la frente.

- Hay debilidad muscular de rotadores externos, deltoides,

compensando todos los movimientos con trapecio superior

(contractura), movimientos en bloque, no disociación,

escapula adherida. [Figura 2].

- Se aprecia capsulitis retráctil con elevación de la cabeza

humeral.

- Se valora la capacidad en las Actividades de la Vida Diaria

(A.V.D.) comer, asearse, vestirse, peinarse. La valoración

inicial que presenta es entre 0 y 5 en el Índice de Barthel,

estando esta escala comprendida entre 0 y 10.

* Índice de Barthel: 0= Dependiente 10= Independiente

para las A.V.D.

Intervención Terapéutica:

- Se realizó un programa basado en el ejercicio físico de

baja intensidad con carga y continuidad en el tiempo.

-Técnicas respiratorias abdomino-diafragmáticas, con

inspiraciones largas y profundas, con el fin de relajar y

preparar a la paciente.

- Masoterapia sobre zonas contracturadas del tren superior

(largo del cuello, trapecio, angular, romboides, etc.).

-Estiramientos cuidadosos y lentos musculatura implicada

(pectoral mayor y menor, serratos, dorsal ancho)

ayudándonos de la respiración.

-Movilizaciones activo-asistido en todos los ejes, con

especial cuidado con las rotaciones para no interferir en el

foco de fractura.

-Terapia manual con presas cortas y afianzadas para

ampliar recorridos articulares con despegamiento de la

capsula articular.

- Propiocepción en miembro superior.

-Crioterapia post-sesión.

-Magnetoterapia para formación de callo óseo.

Se le aconsejo a la paciente algún tipo de actividad (yoga,

tai-chi), donde poder canalizar la ansiedad, ya que le

estaba afectando a su estado de ánimo.

Resultados:

Después de 3 meses de tratamiento en el servicio de

Figura 1. Radiografía anteroposterior

Figura 2. Presencia de movimientos no disociados

Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn. Francisca Baeza Sánchez

Fisioter calid vida.2011;14(1) 47

fisioterapia del Hospital G.U. Reina Sofía se volvió a valorar

a la paciente observando:

- Balance articular activo: Capaz de llegar a los 120º de

flexión activa.

- Abdución 90º

- En las rotaciones se valoran los movimientos funcionales:

- Rotación externa (mano a la cabeza y nuca)

- Rotación interna (mano sacro y últimas vértebras) [Figura 3].

- Los movimientos se realizan con disociación del brazo

con respecto al tronco.

- Se volvió a pasar el Índice de Barthel dando unas

puntuaciones de entre 5 y 10, en las mismas actividades.

- La paciente se inclino por el Tai-chi aparte de ejercicio

físico moderado y regular (paseos) lo que ha repercutido

positivamente en ella ,enfrentándose mejor a su realidad, y

experimentando una mejora tanto en su estado físico como

anímico.

- Actualmente se encuentra contenta y mas relajada ante su

mejoría, incluso piensa en incorporarse pronto a su vida

laboral.

DISCUSION

Aunque la paciente es una muestra pequeña, y no es

representativa de la generalidad poblacional que padece la

enfermedad de Crohn, creo relevante destacar:

1º El tratamiento corticoideo a que se somete a estos

pacientes para tratar su enfermedad de base, es un

desencadenante para unos efectos secundarios adversos.

2º Estos efectos adversos conllevan una pérdida importante

de masa ósea, produciendo osteoporosis, con el

consecuente riesgo de fracturas.

3º Las situaciones consideradas estresantes suponen un

estado de vulnerabilidad del sistema inmunológico, que

favorece la actividad de la enfermedad de Crohn en

algunos pacientes.

4º La adquisición de técnicas efectivas para amortiguar los

efectos fisiológicos del estrés, y la mejora de habilidades de

afrontamiento, pueden redundar en una menor

sintomatología (6).

5º Es fundamental seguir conductas dirigidas a prevenir la

osteoporosis, como son una alimentación correcta,

exposición solar adecuada y practica regular de ejercicio

físico suave y controlado (7).

6º Una rehabilitación individualizada y adecuada a cada

paciente puede evitar otras secuelas añadidas y una mejora

de la calidad de vida para la pronta incorporación a su vida

socio-laboral.

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Digestivo,Hospital Germán Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).

INTRODUCCIÓN

Aunque el 25% de todos los traumatismos de hombro son

luxaciones glenohumerales (1), ésta es una patología poco

frecuente; se estima que tiene una incidencia del 23,9 por

100.000 habitantes y año, siendo mayor en los varones

jóvenes (entre 20 y 29 años) que practican deporte (2, 3).

Las luxaciones más frecuentes de todas las que afectan a la

articulación glenohumeral son las anteriores, con casi un 90%,

representando la luxación inferior solamente un 0,5% (4).

Si asociamos a la luxación glenohumeral la presencia de

fractura, encontramos una incidencia aún más baja (0,6 por

cada 100.000 habitantes y año) y predominante también en

pacientes jóvenes; asociación que va disminuyendo con el

avance de la edad (5).

Además, aunque de todas las lesiones del plexo braquial

únicamente un 6% se deban al nervio axilar (6), su

afectación supone la lesión nerviosa más frecuente

relacionada con el hombro (7). Se estiman como causas

principales de la misma la luxación glenohumeral, fractura

humeral proximal o traumatismo directo (7, 8).

Según Escamilla y col., la abducción de hombro es

producida en un 35-65% por el deltoides medio y en un 2%

por el anterior, siendo el resto debido al manguito rotador

(9). Teniendo en cuenta estos datos, se entiende que,

aunque poco frecuente, cuando la lesión del nervio axilar

se presenta, la repercusión sobre la funcionalidad del

miembro superior del sujeto puede verse seriamente

comprometida.

Consideramos una contracción excéntrica aquella

producida durante la elongación muscular (10); numerosos

estudios demuestran las ventajas de la inclusión del

entrenamiento muscular con este tipo de contracciones en

los programas de Rehabilitación (11-13) puesto que se han

obtenido resultados significativos en cuanto a la

disminución del dolor (13-15) y la prevención de lesiones

(13, 16, 17). Además, el trabajo mediante contracciones

excéntricas es capaz de producir protección frente al daño

muscular ocasionado durante el entrenamiento y

manifestado por dolor, pérdida de capacidad contráctil,

rigidez e inflamación (10).

El caso que se describe a continuación tiene como objetivo

Antolinos Campillo, C.1; Antolinos Campillo, P.J.2:1,2 Servicio de Fisioterapia del Centro Médico Mar Menor (San Javier)

Dirección para correspondencia: celiantolinos@yahoo.es

Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura

de Troquíter con lesión del nervio axilar empleando

entrenamiento excentrico: Informe de un caso

Fisioter calid vida.2011;14(1) 49

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)50

la valoración de la funcionalidad del hombro de un

paciente con lesión del nervio axilar debida a una luxación

con fractura de troquíter, en el que se ha incluido el

entrenamiento excéntrico como forma de potenciación

muscular durante el tratamiento.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 32 años que sufrió, en el ejercicio de su profesión

como policía local, una caída tras un forcejeo con un

sujeto. Consecuencia del traumatismo en la región superior

del hombro derecho contra el suelo y del dolor y

deformidad ocasionados, decidió acudir a su mutua de

accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Fue diagnosticado de luxación inferior con fractura de

troquíter, lesión que fue abordada con reducción de la

luxación bajo anestesia local en el momento de la

asistencia inicial, e intervención quirúrgica para fijar el

fragmento óseo mediante dos tornillos al día siguiente.

Valoraciones, intervenciones y resultados

En una primera valoración fisioterápica, veinte días tras la

cirugía, el paciente refería dolor en la región anterolateral

del hombro afecto de 4 puntos en la escala visual analógica

(EVA) en reposo y de 8 al intentar iniciar el movimiento,

marcada impotencia funcional y anestesia en la región

lateral del muñón del hombro.

En la inspección se encontraba cicatriz de 4 centímetros en

región superoexterna del hombro, adherida a la

exploración.

Existía impotencia funcional a la movilidad activa,

encontrándose limitado el balance articular pasivo (con

medición goniométrica) a 20º de abducción y de flexión,

estando tanto la extensión como ambas rotaciones a 0º. La

fuerza global del miembro superior para realizar cualquier

movimiento es de 1 (18), siendo perceptible la contracción

muscular únicamente de forma visual.

Como pruebas complementarias aporta radiografía

anteroposterior de articulación glenohumeral tras

intervención quirúrgica. [Figura 1]

El tratamiento al comienzo del proceso del paciente tuvo

doble abordaje: farmacológico, con analgésicos y

antiinflamatorios; y fisioterápico diariamente, y de forma

progresiva, con:

- trabajo de desbridamiento sobre la cicatriz,

- movilizaciones pasivas, activo-asistidas y postisométricas

- potenciación muscular, con electroestimulación rusa e

isométricos

- Instrucción y realización de ejercicios domiciliarios para

aumentar la movilidad y la fuerza.

- Terapia manual y estiramientos de la musculatura de

hombro y cintura escapular sobrecargada.

- magnetoterapia y crioterapia durante los primeros meses.

Tras 4 meses de tratamiento la cicatriz se encontraba libre

de adherencias, había atrofia muscular (deltoidea) y el dolor

en la escala EVA era de 3 puntos en reposo y 6 al inicio de

cualquier actividad. Continuaba la anestesia en la región

lateral del muñón del hombro.

Figura 1.

Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de troquíter con lesión del nervio axilar... Antolinos Campillo, C. y Antolinos Campillo, PJ..

Fisioter calid vida.2011;14(1)

La movilidad articular pasiva se encontraba en 120º de

flexión y abducción, 20º de extensión, 50º de rotación

interna y 30º de rotación externa; la activa a 80º, 80º, 20º,

20º y 10º para los mismos movimientos. El sujeto era capaz

de realizar esos movimientos contra la gravedad: nivel 3 en

la escala Kendall.

Se le realizó radiografía de control que evidenciaba

consolidación ósea.

Tras dicha valoración cuatrimestral, se modificó el

tratamiento suspendiendo la magnetoterapia, pero

continuando con la potenciación muscular y movilidad

articular de la forma más indolora para el paciente: con el

trabajo excéntrico (19, 20).

Cinco meses después del comienzo del tratamiento

fisioterápico se le realizó una electromiografía (EMG) por

atrofia deltoidea y anestesia del muñón del hombro

derecho, compatibles con lesión del nervio circunflejo. La

conclusión del examen electromiográfico fue de

“neuropatía de nervio axilar derecho, de carácter subagudo

e intensidad importante”; tras el cual se recomendó, por

orden facultativa, estudio de control a los 3 meses.

Dos meses después de dicha EMG, se le realizó otra en un

centro diferente obteniendo el siguiente resultado, según el

informe médico: “lesión axonal completa del nervio axilar

derecho, sin signos de reinervación”. El facultativo

prescribió un complemento alimenticio a base de ácido _-

lipoico, ácido _-linolénico, vitaminas y selenio.

Actualmente, ocho meses después del inicio del

tratamiento, el paciente ha sido sometido a una nueva EMG

en la que el juicio clínico es de “lesión axonal completa del

nervio axilar derecho, sin signos de reinervación”.

En cuanto al estado actual de la lesión, en la anamnesis

refiere una capacidad para realizar las actividades de la

vida diaria (AVD) de forma completa sin dolor, pero con

limitación a la movilidad activa en los últimos grados por

“falta de fuerza”. Continua la anestesia.

En la

e x p l o r a c i ó n

tiene una

puntuación en la

escala EVA de 2

y 3 puntos para

un estado de

reposo y de

inicio de la

a c t i v i d a d ,

respectivamente

y un balance

articular pasivo

completo. En

cuanto a la movilidad activa es de 110º a la abducción y a

la flexión, 40º a la extensión y 60º a ambas rotaciones.

Además, es capaz de realizar movimientos combinados de

mano-cabeza, mano-espalda, mano-hombro contralateral

sin dolor. [Figura 2]

La fuerza global del miembro superior en la realización de

todos estos movimientos es de 4, soportando una

resistencia moderada. [Tabla 1]

DISCUSIÓN

El nervio axilar inerva de manera motora el deltoides y el

Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento

Figura 2. Rango de los movimientos del hombro

Fisioter calid vida.2011;14(1)52

redondo menor (21), por lo que tiene una importante

función en la abducción, flexión y extensión del miembro

superior (22); no obstante hay evidencias de que el hombro

puede sustituir, en parte, la funcionalidad mediante otra

musculatura agonista: fibras del trapecio superior, elevador

de la escápula, manguito rotador, romboides y, en menor

medida, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor

pueden reemplazar la función principal del deltoides en un

35-65% (9, 23).

Para potenciar esta musculatura agonista se elige como

método de tonificación muscular el trabajo excéntrico

puesto que, en patología dolorosa de hombro, es más

indicado que el trabajo concéntrico en cuanto al aumento

de fuerza y disminución del dolor (19, 20). El menor coste

energético del trabajo con contracciones excéntricas, unido

a las mayores tensiones que se pueden generar, lo convierte

en un método idóneo de trabajo de la fuerza (10).

Muchos son los estudios que evidencian las ventajas del

entrenamiento con contracciones excéntricas, así pues se

han obtenido resultados en otras regiones como el

cuádriceps y glúteo mayor donde se ha observado un

aumento de la fuerza, funcionalidad, volumen y pico

máximo de sección transversal (24); además, el trabajo

excéntrico también provoca una mejora de la adaptación

neuromuscular (25), una prevención de recaídas en

lesiones por elongación de los isquiosurales (13, 16) y una

mayor estabilidad dinámica en la rodilla tras artroplastias

de ligamento cruzado anterior. Aun así, son pocos los

estudios que versan sobre los beneficios de este tipo de

entrenamiento a nivel del hombro, por lo que sería

interesante abrir nuevas líneas de investigación en este

sentido.

Como reflexión a la práctica, concluimos que la lesión del

nervio axilar en la luxación inferior con fractura de troquíter

anula la función deltoidea pero no así la del miembro

superior en su conjunto que, en nuestro caso, y con ayuda

de un trabajo excéntrico sobre la musculatura agonista, es

capaz de substituir la musculatura por él inervada.

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INTRODUCCIÓN

La cervicalgia se puede definir como dolor localizado entre

occipucio y la tercera vértebra dorsal, que puede

acompañarse de dolor referido o irradiado a cabeza o

miembros superiores (1). El dolor cervical es uno de los

problemas de salud más frecuentes. Se estima que entre el

22% al 70% de la población mundial lo sufrirá alguna vez

en su vida (2). En España, el dolor dorsal y el cervical

presentaron una prevalencia-año del 14,7% (3).

En práctica clínica diaria son numerosos los métodos de

evaluación de la movilidad cervical activa utilizados.

Dentro de la valoración del paciente con dolor cervical, es

de suma importancia realizar esta evaluación para

establecer la toma de decisiones sobre el tratamiento y la

clasificación del paciente. Por ejemplo, el sistema de

graduación de la gravedad de la Quebec Task Force para el

Whiplash incluye la movilidad cervical como una de las

variables a tener en cuenta (4). Además, el análisis de la

movilidad cervical, está recomendado en Guías de Práctica

Clínica internacionales (2), y su mejora se acompaña de

una mejora en la intensidad del dolor y en las capacidades

para las actividades de la vida diaria (5).

Dentro de la fisioterapia, nos vemos cada día más obligados

a objetivar al máximo nuestros resultados y, por ese motivo,

el objetivo de este caso clínico es dar a conocer la utilidad

de un método de medición cuantificable de la movilidad

cervical para la valoración y seguimiento del tratamiento.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 29 años, trabajadora de supermercado,

sin antecedentes de interés. Sin mecanismo lesional

aparente, se despierta con dolor y limitación de la

movilidad cervical dos días antes. No aporta radiografías, y

no se solicitan, por no cumplir criterios de alto riesgo

(mayor de 65 años, mecanismo lesional peligroso o

parestesias en miembros superiores (2)). Firma previa de

consentimiento informado para el estudio.

En la exploración, el test de Spurling (6) y el protocolo

premanipulativo (7) son negativos. En la exploración de la

D. Antonio Sánchez Jiménez:Fisioterapeuta. Osteópata.

Dirección para correspondencia: C/ Infanta Elena 12, 1ºC 30007 Murciaantoniosanchezjimenez@hotmail.com

Utilidad de un Goniómetro Cervical (CROM®)

para la valoración y seguimiento de

un paciente con Cervicalgia.

Fisioter calid vida.2007;14(1)54

Utilidad de un goniómetro cervical (crom®) para la valoración y seguimiento de un paciente con cervicalgia. Antonio Sánchez Jiménez

Fisioter calid vida.2011;14(1) 55

movilidad intervertebral, con el test de deslizamiento lateral

de las vértebras cervicales (8), lesión en

extensión/rotación/inclinación derecha (ERSd) de C3. Se

completa la exploración en cada sesión con los datos de

dolor en la Escala Analógica Visual (EAV) (9), y movilidad

cervical (ROM) pre y postratamiento. En la primera y la

última sesión, se pasa el cuestionario para el Índice de

Discapacidad Cervical

(IDC), un cuestionario de

10 ítems validado al

español, donde el

resultado de 0 significa el

menor grado de

discapacidad y 100 el

mayor grado de la misma

(10).

Para la evaluación de la movilidad cervical se utiliza un

goniómetro cervical CROM® Basic (Performance

Attainment Associates, Saint Paul, MN,US) (Figura1).

El CROM Basic consta de 2 piezas. Una pieza de plástico,

que se ajusta a la cabeza del paciente con 3 inclinómetros

pendulares gravitacionales: un inclinómetro frontal para la

medición de la inclinación derecha e izquierda, otro lateral

para la medición de la flexión y extensión, y un

inclinómetro superior para medir las rotaciones derecha e

izquierda. La otra pieza consta de 2 barras de imanes

paralelas, que se colocan alrededor del cuello del paciente,

orientadas hacia el norte, para la medición de las

rotaciones.

La paciente se sitúa sentada con una orientación específica

para que el collar magnético indique el norte. Debe estar

sentada con los 2 pies apoyados en el suelo, el sacro y la

zona dorsal pegados al respaldo de la silla, los brazos

cuelgan a los lados.

Se instruye al paciente a realizar los movimientos cervicales

en la máxima amplitud posible por este orden: flexión-

extensión (Figura 2) -

inclinación derecha-

inclinación izquierda-

rotación derecha (Figura

3)-rotación izquierda,

vigilando la posición del

tronco y de los hombros

durante los movimientos.

Se anotan los resultados

obtenidos antes y después

de cada sesión.

El tratamiento se realizó

durante 5 sesiones,

repartidas entre 1 o 2

sesiones semanales. El

protocolo utilizado está

basado en la evidencia y en las recomendaciones de la

Guía de Práctica Clínica de la American Physical Therapy

Association (2). El tratamiento consiste en:

1.-Protocolo de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento

(11), que la paciente realiza en su domicilio diariamente.

2.-Técnicas de movilización antero-posteriores y postero-

anteriores de Maitland (12), ya que en una reciente

Revisión Sistemática han demostrado tener más efectividad

que otras (13).

3.- Técnicas de manipulación cervical (14) y torácica

(15), realizadas una vez a la semana en las sesiones 1 y 3.

Los resultados obtenidos se muestran en las tablas 1 y 2.

Podemos ver cómo, durante la evolución del tratamiento,

mejora la movilidad activa cervical, y cómo se relaciona

con una mejora en el dolor (EAV) y en la discapacidad

(IDC) [Tabla 1]. Con las mediciones observadas podemos

ver como se produce una mejora progresiva en la

movilidad cervical a lo largo de las sesiones de

tratamiento. Vemos incluso cómo ya desde la primera

sesión se produce una gran mejoría en la rotación

Figura1: CROM Basic

Figura 2: Medición de la extensión

Figura 3: Medición de la rotaciónderecha

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)56

izquierda, que se produce tras la corrección articular de

C3 [Tabla 2].

DISCUSIÓN

El goniómetro cervical CROM® ha demostrado ser útil en

nuestro caso, teniendo buena fiabilidad y validez, según

estudios previos (16-18). Cuando ha sido comparado con

otros métodos de medición ha demostrado ser el más fiable,

sobre todo en la medición del mismo sujeto por diferentes

observadores (19). En comparación con un inclinómetro

simple, se ha descrito un coeficiente de correlación

intraclase intraexaminador de 0´92 a 0´96, e

interexaminador de 0´82 a 0´92, en comparación con el

goniómetro universal y la estimación visual (20).

Una de las ventajas más importantes a la hora de utilizar

este método de medición, es que el dispositivo se coloca en

una posición estándar y que no modifica su posición

durante el movimiento cervical (21), lo que permite que la

reproducibilidad de las mediciones sea muy alta,

haciéndolo un instrumento ideal para la investigación.

Como desventaja se ha descrito que puede ser un método

poco aceptado por los profesionales sanitarios, ya que el

instrumento es algo más costoso que, por ejemplo, un

inclinómetro simple o un goniómetro universal, aparte de

ser más difícil de transportar por su tamaño. Además su uso

es más limitado que otros instrumentos de medida, al estar

limitado su uso exclusivamente a la columna cervical (22).

Este caso demuestra la importancia de objetivar los

resultados, para poder cuantificar la evolución y el éxito de

nuestros tratamientos de fisioterapia. Esto nos permite un

mayor conocimiento de la evolución del paciente,

pudiendo entonces modificar nuestras intervenciones ante

una mala evolución o confirmar el éxito del tratamiento. En

algunas ocasiones, en la investigación en fisioterapia, nos

Tabla 1: Resultados de la Escala Analógica Visual (EAV) y del Índice de Discapacidad Cervical (IDC)

Tabla 2: Evolución de la movilidad cervical

Utilidad de un goniómetro cervical (crom®) para la valoración y seguimiento de un paciente con cervicalgia. Antonio Sánchez Jiménez

Fisioter calid vida.2011;14(1) 57

encontramos con la dificultad de cuantificar de una forma

válida y fiable los resultados, por lo que el goniómetro

CROM® Basic puede ayudarnos en este objetivo.

Como conclusiones podemos decir que:

1. La mejora de la movilidad cervical, en este caso, se

acompaña de una mejora en el dolor y en la discapacidad

asociada a la cervicalgia.

2. El CROM® Basic es un instrumento válido y útil para el

fisioterapeuta, con el fin de objetivar y cuantificar la

evolución de la movilidad cervical durante nuestro

tratamiento.

3. Objetivar la movilidad es un procedimiento que nos

permite demostrar la eficacia de nuestras intervenciones en

posibles estudios científicos.

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INTRODUCCIÓN

El estudio preventivo de las deformidades del raquis en

niños y adolescentes se ve, en ocasiones, reducido a un

estudio del plano frontal en busca de las temidas escoliosis.

Sin embargo no se suele combinar este estudio con un

estudio del plano sagital, cuyas deformidades son

frecuentes y sencillas de detectar sin utilizar rayos x (1).

El caso que aquí se describe pretende poner de manifiesto

la importancia del estudio del plano sagital del raquis en

niños y adolescentes, y la posibilidad de realizar un

tratamiento conservador (corsé y fisioterapia) en una

hipercifosis juvenil de más de 80º Cobb, obteniendo

resultados satisfactorios, a pesar de que a partir de los 80º

resulta estar indicada la cirugía en la mayoría de manuales

consultados (2).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

La paciente es una niña nacida el 11/09/1993.

El motivo de la primera consulta es la deformidad que los

padres advierten en la niña (refieren que está como

encorvada hacia delante) y acuden a su pediatra en agosto

de 2004 (la niña tenía 10 años) y tras estudio radiológico

del raquis en proyección antero-posterior se aprecia una

pequeña escoliosis lumbar dcha y signo del crecimiento

Risser 0. La pediatra deriva al médico rehabilitador. El

estudio no incluía una radiografía lateral.

El médico rehabilitador vuelve a pedir radiografías de

raquis con fecha de 22/10/2004 (la niña tiene 11 años),

midiendo en la proyección antero-posterior una mínima

escoliosis lumbar de 5º Cobb y no pudiendo evaluar

correctamente el signo de Risser, aunque suponemos que

sigue siendo 0. La proyección lateral es informada como

normal y no medida. Al medirla obtenemos valores de 60º

para la cifosis y 55º para la lordosis lumbar, también se

aprecian acuñamientos anteriores desde T3 a T6, con

compromiso de los listeles de crecimiento anteriores de

dichas vértebras. Estos valores indican ya un aumento de

los valores normales de cifosis 20º-40º (1-3).

En el seguimiento realizado por el servicio de rehabilitación

se le vuelven a pedir estudios radiográficos con fecha

21/07/2005 (la niña tiene 11 años) y en la proyección

Esther García Delgado:Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Nuestra Señora del Rosell (Cartagena)

Dirección para correspondencia: estherfisio@hotmail.es

Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de

más de 80º Cobb: Caso clínico.

Fisioter calid vida.2011;14(1) 59

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)60

antero-posterior se observa la

misma escoliosis lumbar dcha

de 5º y que el signo de Risser

es 1+ (el crecimiento de la

columna está entrando en la

fase más activa (3)). No se pide

proyección lateral.

El 16/07/2006 (la niña tiene 12

años) se realiza una

proyección antero-posterior

de control en la que aparece

la escoliosis lumbar dcha de

8º y un Risser 2. En la

proyección lateral obtenemos

una cifosis de 110º y una

lordosis lumbar de 75º. Al

serles asignado un nuevo

médico rehabilitador éste

receta de forma urgente un

corsé Milwaukee que la niña

comienza a llevar 23 horas

diarias desde agosto de 2006.

En un control radiológico con

corsé el 9/02/2007 (la niña tiene 13 años) se aprecia en la

proyección antero-posterior Risser 3 y leve escoliosis dorsal

izq y lumbar dcha. La proyección lateral con corsé, nos

muestra una cifosis de 90º y una lordosis lumbar de 75º.

La niña es derivada para su estudio en el hospital Virgen de

la Arrixaca para una posible intervención quirúrgica.

Tratamiento de fisioterapia:

No es hasta junio de 2007 cuando le pescriben tratamiento

de fisioterapia, ingresando de forma urgente el 18/06/2007

en la escuela de espalda de niños del hospital Nuestra

Señora del Rosell en Cartagena, donde en una primera

evaluación se aprecia también una importante cortedad

isquiosural (ángulo LV de 40º, cuando la normalidad es de

60º ó más) y una tendencia a la angulación en el test de

flexión anterior que manifiesta los acuñamientos

vertebrales vistos en las radiografías.

Los objetivos de la fisioterapia son mejorar la fuerza de la

musculatura del tronco en corrección activa y mejorar la

flexibilidad isquiosural de cara a una posible cirugía que va

a ser valorada en septiembre de 2007; y con más ambición

intentar evitarla.

El programa de fisioterapia consta de una serie de ejercicios

activos que realiza 3 veces a la semana en el hospital y el

resto de días en casa. El programa de ejercicios incluye:

báscula pélvica, flexibilización cadera, potenciación

erectores dorsales y aproximadotes de escápula,

estiramientos de isquiosurales (activos y pasivos),

flexibilización de región dorsal con posiciones mantenidas

y control respiratorio, estiramiento musculatura dorsal con

control de la columna, ejercicios de crecimiento axial

activo, potenciación de erectores dorsales y aproximadotes

de escápulas sobre balón de reeducación (4).

También se incluyen en el tratamiento consejos posturales

como el uso de un atril para estudiar y la recomendación al

centro educativo de poder utilizar un pupitre inclinado

(debido al gran número de horas que la niña ha de pasar

sentada estudiando).

Resultados:

Tras 2 meses de tratamiento combinado de fisioterapia y

corsé Milwaukee, se obtiene como resultado en las

radiografías de control del 17/08/2007 (la niña tiene 13

años) una cifosis de 82º con corsé y de 85º sin corsé. La

cortedad isquiosural se ha corregido (ángulo LV de 60º).

La niña continúa con la fisioterapia hasta octubre de 2008,

fecha que coincide con la retirada progresiva del corsé.

En controles radiográficos vemos la evolución de la cifosis:

Figura 1. Antes de laintervención

Figura 2. Tras la intervención

Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º cobb: Caso clínico. Esther García Delgado

Fisioter calid vida.2011;14(1) 61

04-02-2008: Rx Lateral con corsé 72º, sin corsé 82º. Risser 4+.

Julio 2008: Rx Lateral con corsé 80º, sin corsé 80º. Risser

4++. Corsé sólo nocturno.

30-09-2008: Rx Lateral con corsé 80º, sin corsé 80º. Risser

5. Alta en el servicio de rehabilitación.

DISCUSIÓN

Se pone de manifiesto la importancia de estudiar el plano

sagital del raquis de los adolescentes y de no centrar toda

la atención en posibles escoliosis.

Asimismo se demuestra la utilidad de la fisioterapia en las

deformidades del raquis del niño y que, aún siendo una

deformidad considerada como quirúrgica de elección por

la mayoría de los manuales de ortopedia, se pueden

conseguir logros, ya que toda deformidad tiene una

capacidad de enderezamiento y flexibilización sobre la que

se puede trabajar (3, 5).

Es necesario remarcar que los buenos resultados obtenidos

no habrían sido posibles sin la presencia del corsé, que nos

asegura un mantenimiento del enderezamiento que permite

que las vértebras crezcan también en su parte anterior (6,7).

Pero, sobretodo, no habría sido posible sin el esfuerzo de la

propia niña; cumpliendo con las horas del corsé, realizando

los ejercicios de forma diaria e integrando su postura de

máxima corrección en su higiene postural habitual. Por ello

queremos darle mucha importancia a la motivación del

paciente para conseguir una correcta adherencia al

tratamiento y, por tanto, unos resultados satisfactorios. En el

caso presentado la motivación era muy intensa: al principio

por la posibilidad de evitar la cirugía y, una vez evitada, por

la percepción de los resultados obtenidos como

recompensa al esfuerzo realizado.

Hemos de remarcar que el tratamiento de corsé y

fisioterapia se comienza cuando la niña está ya en un Risser

3 (se considera más potencial de corrección en Risser 0-2

(3)) y, a pesar de encontrarse avanzado el crecimiento,

conseguimos reducir considerablemente los grados de la

cifosis.

Cabe pensar que el resultado sería mucho mejor si el inicio

del tratamiento se hubiera realizado en Risser 0, donde la

cifosis (de 60º) ya superaba en 20º el límite superior de

normalidad (20º-40º). El motivo esto fue la no medición de

la radiografía.

Insistimos en la importancia de medir tanto en la toma de

decisiones terapéuticas como en el seguimiento de la

evolución de los pacientes.

A pesar de todo 80º de cifosis es un valor de riesgo que, a

mi juicio, requiere un seguimiento a largo plazo, unos

cuidados continuos (en cuanto a higiene postural y

ejercicios específicos) y, en cuya evolución no se descarta

una posible cirugía en la edad adulta.

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INTRODUCCIÓN

La Estabilidad Central es entendida como el Control

Postural necesario para controlar la posición del cuerpo en

el espacio, con el doble propósito de orientación y

estabilidad (1).

Para conseguir dicho Control Postural se requiere:

a. Inputs Sensoriales constituido por:

- Visión: Establece las relaciones con los objetos del medio

externo.

- Aparato Vestibular: Proporciona datos instantáneos acerca

de la posición de la cabeza en el espacio y de los cambios

de esta y de su velocidad.

- Propiocepción: La posición relativa de los distintos

segmentos entre si permite inferir la ubicación del cuerpo

en el espacio.

- Exterocepción: La propiocepción se completa con la

exterocepcion de la planta de los pies y en general la

superficie de la piel en contacto con el suelo, que informa

sobre el área de sustentación.

b. La información de estas 4 modalidades sensoriales son

integradas por el SNC.

c. Se elabora una respuesta motora: Un programa postural

anticipado al movimiento, que va proporcionar una serie de

respuestas automáticas de ajustes ante la aparición de

problemas no anticipados (2).

Cuando existe un compromiso de la estabilidad central y la

estabilidad de base en personas que han sufrido un ictus, el

mantenerse en equilibrio es una tarea difícil de resolver en

ellos. La forma de poder suplir ese déficit es a través de

estrategias compensatorias, y una de ellas es aumentar los

patrones espásticos estereotipados en los miembros

superiores e inferiores.

La presencia de reacciones asociadas en extremidades

superiores es una compensación frecuente que provoca una

serie de efectos negativos:

a. Impiden las reacciones de equilibrio tanto en miembros

superiores como inferiores, haciendo que el equilibrio se

dificulte.

b. Existe un riesgo de contractura, en brazo, antebrazo y

dedos.

Inocencia María Casanova Canovas:Fisioterapeuta

Dirección para correspondencia: ino.1975@hotmail.com

Estabilidad central y reacciones asociadas en

miembros superiores en un paciente con Ictus.

Fisioter calid vida.2007;14(1)62

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus. Inocencia María Casanova Cánovas

Fisioter calid vida.2011;14(1) 63

c. Las posiciones espásticas fijas hace que el uso funcional

del brazo afecto sea imposible, e incluso si se establece esa

posición puede impedir que sea nuevamente activo e

impida las actividades funcionales.

d. La posición mantenida en flexión anormal del miembro

superior hemipléjico será estéticamente inaceptable para el

paciente. Llamará inmediatamente la atención sobre la

discapacidad del mismo.

Por lo tanto si se restablece el control postural del tronco y

la estabilidad de base, la persona que ha sufrido un ictus no

necesita ayudarse de movimientos compensatorios para

poder mantener estable su postura. Esta justificación se

apoya en dos aspectos que según el Concepto Bobath, son

interdependientes (3):

1. La integración del control postural y la ejecución de

tareas.

2. El control de movimientos selectivos para la producción

de movimientos secuenciales coordinados.

El objetivo del presente informe es ilustrar a través de un

caso con hemiplejia como la presencia de reacciones

asociadas en los movimientos de miembro superior puede

decrecer cuando se mejora el control postural del tronco.

DESCRIPCION DEL CASO

EXAMENES Y EVALUACIÓN

El caso clínico expuesto es de un hombre de 47 años con

hemiplejia izquierda. En Enero del 2010 el paciente sufrió

de forma brusca un dolor punzante a nivel del esternón, fue

trasladado al hospital donde confirmaron el diagnóstico:

“Disección Aórtica tipo A ascendente”, fue operado de

urgencia. A los 20 días de la intervención quirúrgica

padeció un ICTUS ISQUEMICO de la ACM derecha y al día

siguiente un ICTUS HEMORRAGICO de los ganglios

basales.

El paciente presentaba unos hábitos de vida saludables,

practicaba deporte de forma regular.

El estado funcional se modificó considerablemente; antes

era una persona independiente y actualmente necesita de

otra persona para realizar ciertas actividades de la vida

diaria y la ayuda de un bastón para caminar.

PRUEBAS Y MEDIDAS

1. VALORACIÓN DEL TONO POSTURAL: Propuesta por

Bettina Paeth como escala especifica para la valoración del

grado de hipertonía e hipotonía en pacientes hemipléjicos.

La graduación de la hipertonía e hipotonía sigue una escala

ordinal: ligera, moderada y severa.

_ En el caso de la hipertonía:

a. Ligera (+): las reacciones asociadas aparecen solo con el

estrés desapareciendo ligeramente después.

b. Moderada (++): las reacciones asociadas aparecen con la

intención de moverse, se intensifican durante el

movimiento, y tardan en desaparecer.

c. Severa (+++): Las reacciones asociadas aparecen en

reposo, aumentando con el estrés, y no desaparecen nunca.

_ En el caso de la hipotonía:

a. Ligera (-): El tono postural se aumenta tanto con estímulos

globales como específicos.

b. Moderada (--): El tono postural se aumenta con estímulos

muy específicos. No son posibles los movimientos

selectivos.

2. Severa (---): El tono postural no puede aumentarse con

ningún tipo de estímulo. (2)

3. TEST TIMED UP AND GO: Se parte de la posición

sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y

retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que

tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica

alto riesgo de caídas.

4. TEST DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO: Test compuesto por

9 items que valora diferentes actividades relacionadas con el

equilibrio. La puntuación máxima del test es de 16 puntos.

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)64

INTERVENCION

La intervención se desarrolló durante 1 mes y medio, con 2

sesiones semanales de una duración de 1 hora y 30

minutos.

Con el fin de mejorar el control postural de tronco la

intervención fue dirigida:

a. MOVILIZACIÓN DEL TRONCO PARA MEJORAR LAS

REACCIONES DE

ENDEREZAMIENTO. Las reacciones de enderezamiento

son necesarias para recuperar el equilibrio. Se necesita

conseguir un traslado adecuado del Punto Clave Central,

(nomenclatura propia del Concepto Bobath que implica el

centro de gravedad del tronco, situado entre esternón y

dorsales D6- D8, se puede acceder de manera antero-

posterior o lateral), sobre la base de sustentación (formada

por glúteos, muslos y pies).

b. MOVILIZACION DEL TRONCO PARA DISOCIAR LOS

DIFERENTES SEGMENTOS ENTRE SI Y DISOCIAR

TRONCO CON RESPECTO A PELVIS.

_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS ANTERIORES Y

POSTERIORES DE TRONCO.

_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE TRONCO EN

DIRECCIÓN LATERAL.

_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE PELVIS DESDE EL

PUNTO CLAVE PÉLVICO.

_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE TRONCO DESDE EL

PUNTO CLAVE CENTRAL ABORDAJE LATERAL.

_ MOVILIZACION DE LA CINTURA ESCAPULAR DESDE

EL PUNTO CLAVE

ESCAPULAR.

Otra parte importante de nuestra intervención es localizar,

analizar y elegir el manejo más adecuado para el

tratamiento de la musculatura con un tono alto a nivel de

tronco, cintura escapular y extremidad superior afectada.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos se reflejan en la postura de

sedestación:

Al inicio de nuestra intervención el paciente presentaba el

siguiente patrón postural [Figura 1: imagen nº 1]:

a. Podemos observar como a nivel cervical no existe una

alineación adecuada con el resto de segmentos del tronco,

la cabeza esta girada hacia el lado derecho y el relieve

muscular del trapecio del lado izquierdo es más

prominente.

b. Los hombros están asimétricos, no se encuentran a la

misma altura.

c. La escápula se encuentra retraída.

d. El tronco se encuentra arqueado, por lo que el Punto

Clave Central se encuentra posterior.

e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca se

encuentra más reducido en comparación con el otro lado

por lo que nos hace pensar que el cuadrado lumbar esta

fuertemente contraído.

f. La pelvis se encuentra en retroversión y el peso recae

sobre la hemipelvis derecha

Después de nuestra intervención [Figura 1: imagen nº 2]:

a. La columna cervical esta alineada con respecto a los

demás segmentos, la musculatura presenta unos contornos

simétricos en ambos lados.

b. Los hombros están nivelados.

c. El tronco se encuentra erguido, el Punto Clave Central se

encuentra alineado con el Punto Clave pélvico y sobre una

base de apoyo estable.

d. La posición de la escápula se ha modificado, no se

encuentra tan pegada a la

línea media ha adoptado

una posición más

simétrica con respecto a su

homóloga en el otro lado.Figura 1. Posición de la pelvis antesy después de la intervención

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus. Inocencia María Casanova Cánovas

Fisioter calid vida.2011;14(1) 65

e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca ha

aumentado. EL peso esta más equilibrado sobre ambas

hemipelvis.

f. La pelvis se encuentra alineada y en ligera anteversión.

Los resultados obtenidos en el tono postural de tronco y

miembro superior, se observan en las siguientes tablas:

La tabla 1 valora la graduación de la hipertonía se aprecia:

a. Una mejoría en el tono de la musculatura lateral del

tronco pasando de un nivel moderado a un nivel leve.

b. La musculatura del brazo (bíceps) y del antebrazo zona

medial (cubital anterior y

pronador redondo): han pasado de un nivel severo a un

nivel moderado.

La tabla 2 valora la graduación de la hipotonía y los datos

obtenidos son:

a. La cintura escapular (serrato mayor) y hombro (deltoides

superior, medio e inferior) han pasado de un nivel de

hipotonía severa a moderada.

b. El recto abdominal izquierdo ha pasado de una hipotonía

moderada a leve.

Los resultados obtenidos en el Test Timed Up and Go

(Figura 2), nos muestra una reducción en el tiempo de

ejecución del test, en la 1ª valoración se obtuvo un tiempo

de 31 segundos y 09 milisegundos y en la 2ª valoración se

obtuvo un tiempo de 24 segundos y 83 milisegundos, por

lo que el tiempo de ejecución del test se ha reducido 6

segundos y 26 milisegundos.

En la misma gráfica se han comparado los tiempos

obtenidos en las tareas de forma independiente. Las tareas

con disminución de tiempo más relevantes han sido:

_ Tarea de paso de sedestación a bipedestación.

_ Caminar 3 metros y girar A.

Las otras dos tareas, caminar 3 metros y girar B y del paso

de bipedestación a sedestación, aunque han disminuido

también en el tiempo con respecto a la 1ª valoración la

diferencia ha sido menor.

Los resultados observados en el Test de Tinetti del Equilibrio

reflejan una mejoría, la puntuación en la valoración inicial

fue de 11 puntos sobre 16 y la puntuación de la 2ª

valoración fue de 13 puntos. Dicha puntuación se

incrementó gracias a la mejora de dos ítems:

_ Item nº 2: era capaz de levantarse sin usar los brazos.

_ Items nº 9: al sentarse presentaba más seguridad y el

movimiento era más suave.

DISCUSION

Los resultados obtenidos en la mejora del control postural

Tabla 1. Graduación de la hipertonía

Tabla 2. Graduación de la hipotonía

Figura 2. GRAFICO: RESULTADOS TEST DE TIMED UP AND GO

del tronco y la estabilidad de base han sido satisfactorios.

Se ha detectado cambios relevantes en la funcionalidad del

paciente mediante la integración del control postural y la

mejora de la estabilidad de base. Uno de los factores que

han contribuido a conseguir este progreso ha sido la

reequilibración muscular de la musculatura abdominal y

cuadrado lumbar.

Estos resultados se correlacionan con los estudios

realizados por Cresswell AG (1994), Oddsson LI (1990) and

McGill SM (1987): “Los músculos abdominales consisten

en el transverso abdominal, los oblicuos internos y externos

y recto abdominal. Los abdominales transversales han

demostrado ser fundamentales en la estabilización de la

columna lumbar. Las contracciones del músculo abdominal

ayudan a crear un cilindro rígido, aumentando la rigidez de

la columna lumbar” (4-6).

Inicialmente el paciente mostraba hipertonía en los

músculos abdominales oblicuos y cuadrado lumbar e

hipotonía en el recto abdominal izquierdo, este

desequilibrio en el tono hacia que los componentes óseos

no estuviesen alineados correctamente por lo que no se

podía conseguir una estabilidad adecuada en sedestación.

El equilibrio del tono le ha permitido al paciente una buena

estabilización que ha repercutido en la mejora del control

postural necesario para la funcionalidad de las

extremidades. Estos resultados son consistentes con las

investigaciones de Kibler: “Con el fin de crear una base

estable, los protocolos de rehabilitación comienzan con la

musculatura estabilizadora primaria, como es transverso

abdominal, multífido y el cuadrado lumbar. Debido a su

conexión directa con la columna vertebral y la pelvis, que

son responsables de la parte más central de la estabilidad

de la base” (7).

La terapia realizada en tronco (movilización del tronco para

mejorar las reacciones de enderezamiento, mejorar los

movimientos selectivos anteriores y posteriores del tronco,

mejorar los movimientos selectivos del tronco en dirección

lateral, ejecución de movimientos selectivos de pelvis,

tronco (PCC) y cintura escapular) han sido otro factor

favorecedor en alcanzar una mayor movilidad de tronco y

disociación entre los diferentes segmentos de la columna

vertebral y de la columna con respecto a la pelvis.

A pesar que la intervención no ha ido dirigida a aumentar

la movilidad articular del miembro superior afecto, el

hecho de haber conseguido mejorar la estabilidad del

tronco ha proporcionado el aumento de la movilidad en

brazo y codo. Eso se explicaría porque en los pacientes con

hemiplejia, cuando se logra una postura estable con el

mínimo esfuerzo se reduce las estrategias compensatorias

utilizadas, disminuyendo de esta forma la espasticidad y

permitiendo mayores movimientos voluntarios en las

extremidades superiores. Como se sugiere en los estudios

de Levin y Feldman,1994; y Levin y Dimov, 1997: “Un

descenso en la habilidad para regular los umbrales del

reflejo de estiramiento y para coordinar cambios en los

umbrales en un grupo de músculos puede causar

restricciones en el campo activo del movimiento y afectar a

la estabilidad de la postura” (8,9).

La mejora de la espasticidad de algunos grupos musculares

del miembro superior afecto (pectoral mayor, flexores de

codo y músculos epitrocleares) ha permitido que el

paciente logre el objetivo propuesto al inicio del

tratamiento: “Disminuir las reacciones asociadas en el

miembro superior izquierdo y así mejorar la funcionalidad

y la estética postural”.

Los resultados obtenidos en la estabilidad del control

postural se reflejan de forma positiva en actividades que el

paciente tiene que realizar en su vida diaria como era el

paso de sedestación a bipedestación. Para ello es necesario

tener un equilibrio muscular adecuado que permita una

estabilidad central y de base estable en posición sentada y

un reparto simétrico de carga en sus extremidades

66 Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

inferiores.

El ajuste de la estabilidad central cuando el paciente se

encuentra en bipedestación, va a permitir que la

distribución de carga sea más simétrica y la entrada de

informaciones sensoriales sobre una base más estable,

permite que el paciente mantenga el equilibrio con

esfuerzos más pequeños sin tener que recurrir a aumentar el

tono en otras partes del cuerpo para suplir la inestabilidad.

La distribución de carga simétrica en bipedestación ha

tenido como resultado la mejoría tanto del equilibrio como

de la tonicidad de los músculos intrínsecos de la región

plantar. Estos resultados son consistentes con los obtenidos

en el test de Time up and go modificado, en el que se

muestra una diferencia en cuanto al tiempo de realización

en la 1ª valoración y en la última. Esta mejoría en el tiempo

de realización es más evidente en la transferencia de

sedestación a bipedestación donde es necesario un buen

control de tronco y una distribución adecuada de carga en

ambos miembros inferiores.

Los inconvenientes encontrados en este estudio han sido:

_ La limitación del tiempo de intervención: Creo que si la

intervención hubiese sido más prolongada en el tiempo la

mejoría en la mayoría de las pruebas hubiese sido más

evidente.

_ Cuantificar los datos observados en la distribución de

cargas en el miembro inferior afecto: Aunque se ha

observado una reducción de la reacción asociada en el

miembro superior afecto, es un dato cualitativo que no he

podido contrastar con escalas que midan la cantidad de

peso que distribuye el paciente sobre sus extremidades

inferiores.

_ La escala utilizada para la graduación de la hipertonía e

hipotonía me limita en tres categorías, las categorías son tan

pequeñas que no reflejan el estado real del tono por lo que

podríamos obtener dentro de una misma categoría

músculos con diferentes tonos o la escala no reflejar

mejoría del tono cuando en realidad sí las hay.

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69Fisioter calid vida.2011;14(1)

SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA

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Los trabajos se enviarán por duplicado a lacoordinación de la revista y al Colegio deFisioterapeutas al que pertenezca el primerautor.

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La portada deberá constar del título del

trabajo seguido del nombre completo de losautores y la filiación profesional de cada uno deellos. Se indicará el nombre, dirección postal,teléfono y fax, y dirección electrónica del autorresponsable para la correspondencia sobre elmanuscrito. Ésta será la única página del trabajodonde aparecerán los nombres de los autores. Sila investigación se realizó bajo alguna beca, ofinanciación del material, medicamentos, etc.se indicará de forma abreviada al final de laportada.

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En la tercera página aparecerá el resumen eninglés seguido de las palabras clave también eninglés.

La cuarta página comenzará con el apartadode “Introducción”. En la introducción se debedar contexto a los antecedentes del estudiocomo la naturaleza y la importancia de éste. Enel último párrafo de la introducción se deben

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de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

reflejar de forma clara y sencilla los objetivosdel trabajo (cabe la posibilidad de crear unapartado independiente para los objetivos).

El siguiente apartado del trabajo secorresponderá con “Material y métodos”. Debecontener la información para responder a laspreguntas ¿con quién o con qué se ha llevado acabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado eseestudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como paraque un experto pueda reproducir el trabajo ycomprobar las conclusiones a las que se hanllegado. Es posible establecer sub-apartados,que en muchos casos ayudarán a organizar losconceptos y la información que se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se deberesponder a la pregunta ¿qué se ha encontrado?Se deben organizar los resultados para unalectura clara, sencilla y ordenada. Se podrácombinar el texto con el uso de tablas y figuras.Si se desea aportar material adicional (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detallestécnicos, es aconsejable incluirlos en un anexopara no interrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretaránlos resultados encontrados y se analizarán enrelación con otros trabajos publicados sobre eltema. Es útil empezar la discusión resumiendobrevemente los principales hallazgos paracontinuar con la explicación de los posiblesmecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con losde otros estudios relevantes. Se debe serautocrítico y aclarar cuáles son las limitacionesdel estudio así como las implicaciones parafuturas investigaciones y para la prácticaclínica.

En el apartado de “Conclusiones” se deberesponder de forma clara e inequívoca a losobjetivos planteados en el trabajo.

Si se desea colocar un apartado deagradecimiento, se colocará a continuación delas conclusiones. En este apartado se incluirántodos los colaboradores que no cumplen los

criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilitaayuda técnica, en la redacción, o un director dedepartamento que sólo proporciona ayudageneral. Las ayudas económicas y materialesdeberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuyacolaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o“investigadores participantes”, y asimismodebería describirse su contribución “asesorcientífico”, “revisión crítica”, “recogida dedatos”, “cuidado de los pacientes”, etc.

Puesto que la persona que lee un artículointerpreta que todas las personas que aparecenen los agradecimientos dan su aprobación a losdatos y conclusiones, éstas deberán dar suautorización, por escrito, a aparecer en estasección.

Las tablas deben incluirse en hojasindependientes del texto (cada tabla en unahoja diferente) junto con su título y pie de tablasi lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugardonde debe ir colocada la tabla entre corchetesy negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberánnumerarse correlativamente como [Tabla 1],[Tabla 2] según el orden de la primera vez queaparecen en el texto. Cada tabla deberá llevarun título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezadapor un título breve o abreviado. Los autoresdeben colocar las explicaciones en notas a piede tabla, no en el título. Explicar en notas a piede tabla todas las abreviaturas no habituales.Para las notas a pie de tabla, usar los siguientessímbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: [Figura 1], [Figura 2] en relacióna la primera vez que aparecen en el texto. En eltexto debe indicarse la referencia de la figuraentre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura

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Vol.14 • Núm.1 • 2011

Fisioter calid vida.2011;14(1)72

1]. Cada figura debe incluirse en una hojaindependiente con su correspondiente título ypie de foto. Las figuras deberían haber sidodiseñadas y fotografiadas en calidad profesionalo bien presentadas como fotografías digitales. Elformato en el que deben presentarse las figurasdebe ser en JPG o GIF con la calidad suficientepara poderlas reproducir en papel (se aconsejauna resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían serclaros y totalmente uniformes, y tener untamaño suficiente para que al reducirlas para supublicación sigan siendo legibles. Las figurasdeben ser tan claras como sea posible(autoexplicativas). En las leyendas de las figurasno deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en elinterior de las ilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien lossujetos no deben poder identificarse o bien susfotografías deben ir acompañadas de lacorrespondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible deberíaobtenerse el permiso para la publicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el

uso de abreviaturas en el título. La primera vezque se usa una abreviatura debería ir precedidapor el término sin abreviar, a menos que sea unaunidad de medida estándar.

En cuanto al apartado de Referenciasbibliográficas deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad para Manuscritosenviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicaciónbiomédica” en su revisión de noviembre de2003, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es y en la versiónoriginal en: http://www.icmje.org/. Paraejemplos de formato de referenciasbibliográficas, los autores deberían consultar lapágina web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en

www.metodo.uab.es.El número de citas no sobrepasará las 40 ref.

para un trabajo experimental y 60 para untrabajo de revisión bibliográfica.

Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto.Identificar las referencias bibliográficas en eltexto mediante números arábigos entreparéntesis. Si hay varias citas correlativas secoloca la primera y la última separadas por unguión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto definalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.

Los títulos de las revistas deben abreviarseconforme al estilo del Index Medicus. Consultarla Lista de revistas indexadas en el IndexMedicus, publicado anualmente como númeroaparte y también en el número de enero delIndex Medicus. Asimismo, la lista también sepuede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puedeconsultar el catálogo del Instituto Carlos III(http://www.isciii.es/publico/ )

Ejemplos para referencias bibliográficas (paracasos especiales consulta:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).

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