Pronostico en los SCA

Cortez de la Torre Christian Eduardo. Tijuana, B.C., Lunes 28 de Abril de 2008.

Clasificacion de Killip-Kimbal

• Estratificacion de pacientes con IAM.

• Permite establecer:

– Pronostico de evolucion.

– Probabilidad de muerte en los primeros 30 dias.

• Se establecio con 250 pacientes

– Entre 28 y 94 años.

– 72% hombres.

– Excluidos los que presentaron paro cardiorrespiratorio previo al ingreso.

• Clase funcional Killip I:

– Sin signos ni síntomas de IC izquierda.

• Clase funcional Killip II:

– Con estertores crepitantes.

– Tercer ruido cardíaco

– Ingurgitacion yugular

• Clase funcional Killip III:

– Edema Pulmonar Agudo.

• Clase funcional Killip IV:

– Shock cardiogénico

– Hipotensión (PAS < 90 mmHg).

– Vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis o sudoración profusa).

• Clase Killip I: – 81/250; 32%– Mortalidad 6%.

• Clase Killip II: – 96/250; 38%– Mortalidad 17%.

• Clase Killip III: – 26/250; 10%– Mortalidad 38%.

• Clase Killip IV: – 47/250; 19%– Mortalidad 81%.

Clasificacion de Forrester

• Clase I:– Sin datos de

hipoperfusion tisular– Sin edema pulmonar.

• Clase II:

– ↑ Presion en VI.– Edema Pulmonar.– Estertores.

• Clase III:– Llenado Ventricular normal.– Sin Edema pulmonar.– ↓ FE, hipoperfusion

periferica.

• Clase IV:– ↑ Presion Ventricular.– ↓ FE.– Shock Cardiogenico.

Clasificacion de Forrester

Clasificacion de Forrester

• Clase I:

– Mortalidad 2.2%

• Clase II:

– Mortalidad 10.1%

• Clase III:

– Mortalidad 22.4%

• Clase IV:

– Mortalidad 55.5%

Escala TIMI

• Determina el riesgo de presentar en 14 dias subsecuentes.

– IMSESST, IMESST nuevos o recurrentes.

– Necesidad de revascularizacion de emergencia, etc.

• Se asigna 1 punto por cada factor presente.

Factores de Escala de TIMI

• Edad ≥65 años.

• 3+ fx de riesgo global.

• Estenosis coronaria previa ≥50%.

• Uso de ASA en los 7 dias previos.

• Desniveles del ST en el ECG de admision.

• 2+ episodios de angina en las 24 hrs previas.

• ↑ marcadores cardiacos.

Escala TIMI

• 0/1 4.7%

• 2 8.3%

• 3 13.2%

• 4 19.9%

• 5 26.2%

• 6/7 40.9%

• La severidad es ↑ :: ↑ al puntaje en la escala.

Indice de Riesgo TIMI• Calculo pronostico de mortalidad a corto plazo.

• (FC x [edad/10]²)/ PAS

• Los pacientes con mayor indice fueron >Killip clase I

Escala de Flujo TIMI

• TIMI (Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction).

• Mide el flujo coronario en la arteria relacionada.

• Se mide aprox entre 60 y 90 mins despues de trombolisis.

Escala de Flujo TIMI

• Grados:

– Grado 0• Ausencia de flujo

despues de la obstruccion.

– Grado 1• Presencia de flujo pero

llenado incompleto en lecho capilar.

– Grado 2• Retraso en el llenado

del lecho capilar, pero el llenado es completo.

– Grado 3• Flujo normal, con

llenado del lecho normal.

Terapia Rx en SCA

Reperfusion

• El Tiempo es Vida.

• Mas vale tarde que nunca.

Tromboliticos

• Drogas cuyan funcion es degradar un trombo.

• Logrado a través de la formacion de plasmina y/o sus precursores.

• Administrados via IV generan un edo litico generalizado.

• Ejemplos:– Estreptocinasa– Alteplasa– t-PA– Urocinasa– Tenecteplasa

Caracteristicas Deseables

• Actividad exitosa en el 90% de los casos.

• Especificos a fibrina reciente.

• No afectar la hemostasia normal.

• Accion rapida.

• Vida media que permita dosificacion sencilla.

• No ser antigenica.

• ↓ Costo p/permitir uso rutinario

Estreptocinasa

• Obtenida del Estreptococo β-Hem gpo C.

• Es una proteina NO enzimatica.

• Cataliza la conversion de Plasminogeno en Plasmina activa.

• Es antigenica.

– Necesarias dosis altas.

– Reacciones Alergicas.– Disminuye la

efectividad a futuro. (7.5 años).

• Diatesis hemorragica.

t-Pa

• Activador de plasminogeno tisular.

• Se encuentra en el endotelio.

• Cataliza la conversion de plasminogeno a plasmina.

• Administrado IV en <3hrs con sintomas.

• De 3 a 6hrs directamente al vaso afectado.

• Recombinante

– Menos efectos adversos que Estreptocinasa.

– Varios preparados.

t-Pa

• Alteplasa– Mejor que Estrepto.– Mortalidad de 6.3 vs 7.3.– Dosis de impregnacion– Vida media muy corta.

• Reteplasa– Idem– Menos especifica a fibrina– Dosificacion mas sencilla.

• Tenecteplasa

– Manejo muy sencillo.

– ↓ hemorragias no cerebrales.

– Mayor especificidad a fibrina (14x).

Riesgo de Hemorragia Intracraneal

Terapia Concomitante

• Reducir la mortalidad relacionada al evento.

• Prevenir nuevos eventos.

• Mejorar la calidad de vida.

• Reduccion de Riesgo Global.

• Anticoagulacion.

• Reduccion del esfuerzo cardiaco.

• Reduccion de la carga de trabajo.

Terapia Concomitante

• Anticoagulacion.

– Reducen la reoclusion.

– Previenen nuevos eventos.

– Reducen mortalidad.

• Tipos.

– Antagonistas de Vit K

– Heparina y derivados.

– Inhibidores de trombina.

– Antiagregantes plaquetarios.

Antagonistas de Vit K

• Warfarina.

– Inhibe a los fx’s K dependientes.– Multiples Interacciones.– Manejar con INR.– Via Oral

Inhibidores de Trombina

• Inhiben la axn enzimatica.

• Derivados de la Hirudina provienen de Hirudo medicinalis.

• Su principal indicacion: cuando no se pueda usar heparina.

Inhibidores de Trombina

• Ejemplos

– Hirudina– Bivalirudina– Lepirudina– Desirudina.– Melagatran– Argatroban

Heparina y Derivados

• Molecula biologica + electronegativa.

• Formada por disacaridos y pentasacaridos, entre otros radicales.

• Alto peso molecular de 8 a 40 kDa

Heparina y Derivados

• Cataliza axn a la antitrombina III.– Inhibicion de trombina– Factor Xa.

• Es de uso IV, vida media corta

• Forma un compuesto ternario.

• No atraviesa barrera hemato-placentaria.

• El efecto antitrombina depende del tamaño.

– 18 sacaridos para efecto antitrombina.

– Sitio pentasacarido para efecto en Fx Xa.

• Se controla con el TTPa

Heparina y Derivados

• Heparinas de Bajo peso molecular.

– Efecto anti Xa.– Mejor control.– ↓ efectos secundarios.– Dosificacion mas sencilla.– El TTPa no funciona para

monitorear.– Protamina tiene efecto

limitado.

• Ejemplos anti Xa

– Ardeparina– Certoparina– Enoxaparina– Parnaparina– Tinzaparina– Reviparina

• Ejemplo de antitrombina

– Fondaparinux

Antiagregantes Plaquetarios

• Previenen la union de plaquetas en circulacion arterial.

• Tipos:

– Inh. COX• ASA

– Inh. Receptor de ADP• Clopidogrel

– Inh de PDE.• Cilostazol.

– Inh. De IIb/IIIa• Abciximab

– Inh de Recaptura de Adenosina.

• Dipiridamol

ASA en Angina Inestable 325mg/dia

ASA en Angina Inestable 75 mg/dia

Clopidogrel 28dias post PCI

Clopidogrel Riesgo Acumulado

Inhibidores IIb/IIIa

β-Bloqueadores

• Disminuyen actividad cardiaca.

• Disminuyen la carga de trabajo.

• Reducen mortalidad a largo plazo.

• Ejemplos:

– Metoprolol.– Propanolol.– Atenolol.

Contraindicaciones

• Bradicardia severa.

• Broncoespasmo activo.

• Edema pulmonar.

• Hipotension.

• Eventos secundarios a uso de cocaina.

• Insuficiencia cardiaca NO controlada. – Inicia con dosis bajas.

• EPOC y Asma es vsindicacion relativa.

IECAS

• Inhiben la formacion de AT2.

• Disminuyen resistencias perifericas.

• Ejemplos:

– Captopril– Enalapril– Ramipril– Lisinopril

Nitratos

• Vasodilatacion

• Igual que digoxina.

– Igual mortalidad mejor calidad de vida.

• Reduce el dolor por isquemia.

Treat all disasters as if they were trivialities…

…but never treat a triviality as if it were a disaster…

Quentin Crisp