fraude, desperdicio (despilfarro) y abuso producido por wellnew, inc. © derechos reservados, 2010
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Fraude, Desperdicio (despilfarro) y Abuso
Producido por WellNew , Inc. © Derechos Reservados, 2010
El propósito de este material es familiarizar a los empleados que se relacionan con Medicare y el manejo de medicamentos con las actividades consideradas fraudulentas . Medicare requiere que las farmacias
capaciten a sus empleados anualmente sobre el fraude, cómo prevenirlo, y cómo informar situaciones que puedan ser fraudulentas.
Este material incluye las siguientes secciones:1- Definiciones de fraude, desperdicio y abuso2- Leyes que combaten el fraude3- Ejemplos de actos fraudulentos4- Cómo la farmacia previene, detecta y
maneja el fraude5- Consecuencias de no cumplir con las leyes
Otro propósito de esta capacitación es ayudar a la farmacia a cumplir con los requisitos que exigen los planes médicos y PBM’s.
La farmacia puede demostrar su cumplimiento mediante:
1- Copia del Certificado de Participación (ANEJO B2)2- Utilizando la Certificación para Planes Médicos (ANEJO D)3- Llenando la certificación provista por el PBM. Puede anotar como fuente de referencia “WellNew, Inc” como proveedor de esta capacitación.
Existen otras leyes que también combaten el fraude y el abuso
Definiciones
Capítulo 9- Capítulo 9- es el capítulo dentro del Manual de Beneficios de Farmacia que rige a los Medicare Advantage.Este capítulo aborda los asuntos de fraude, desperdicio y abuso relacionados a la Parte D.
Ejemplos de first tier:
•Planes médicos•PBM’s
Ejemplos de downstream:
•Farmacias•Los empleados de la Farmacias
Definiciones
““first tier” y “downstream”- first tier” y “downstream”- son términos utilizados en el Capítulo 9 del Manual, para referirse a las entidadessub- contratadas por Medicareinvolucradas en el servicio de medicamentos.
Ejemplos de Fraude:
Facturar una medicina que no se le despachó al paciente.
Revender las medicinas que fueron despachadas bajo la cubierta de Medicare.(Se conoce como “diversion”)
Definiciones
FraudeFraude- esquemas para apropiarse de los fondos y recursos del gobierno Federal.Es un acto a sabiendas y por voluntad propia.La persona que comete el acto sabe que ha participado de un esquema fraudulento.
Ejemplos de Desperdicio:
Recetar medicamentos en exceso
Una hospitalización por un mal manejo o cuidado
Un paciente que visita a muchos médicos sin una razón real – “doctor shopping”
Definiciones
Desperdicio (Despilfarro)- Desperdicio (Despilfarro)- facturación no necesaria, en exceso, por descuido opor un incidente prevenible.
Ejemplos de Abuso
Facturar el medicamento de marca y despachar el genérico por equivocación.
Si es un acto que sucede a menudo, puede interpretarse como fraude.
Definiciones
Abuso- Abuso- facturación equivocada,por error. No se puede probar que fue con la intención de crear un esquema.Son actos aislados, que no se repiten.
Abuso también es el acto que va en detrimento del paciente- Ejemplo:negarle un medicamento que necesita.
La persona que informa de un acto fraudulento está protegida por ley.
En inglés se denomina “whistler blower” - chota, o delatador.
Puede que el gobierno federal comparta el dinero recobrado de un esquema de fraude con el delatador como recompensa.
Definiciones
MEDIC- MEDIC- entidades contratadas por la oficina de Medicare – CMS (Center of Medicara & Medicaid Services) para vigilar el cumplimiento del Capítulo 9. Cualquier persona puede comunicarse con MEDIC para reportar un caso de fraude o abuso.
Existen muchas leyes federales que abordan el fraude, pero ninguna es específica a farmacia como el Capítulo 9.
Otras leyes o estatutos se aplican por igual en un caso de fraude: HIPAA Medicare and Medicaid Patient Protection Act False Claim Act, 1986 False Statement Act Mail Fraud Wire Fraud Anti-kickback Deficit Reduction Act Identity theft (FTC-Red flag rule)
Sec. 3729. False claims (a) Liability for Certain Acts.--Any person who-- (1) knowingly presents, or causes to be presented, to an officer or employee of the United States Government or a member of the Armed Forces of the United States a false or fraudulent claim for payment or approval; (2) knowingly makes, uses, or causes to be made or used, a false record or statement to get a false or fraudulent claim paid or approved by the Government; (3) conspires to defraud the Government by getting a false or fraudulent claim allowed or paid;
Esa Ley especifica que el fraude se trata de facturar, o hacer reclamaciones falsas, o someter información falsa a sabiendas para obtener pago del gobierno.
También menciona que la persona que permite que se hagan reclamaciones falsas conspira en contra del gobierno.
La Ley HIPAA obliga a mantener la confidencialidad y proteger la información de salud del paciente.
Esto incluye protegerla para que no ocurra un robo de identidad con la que se pueda hacer facturación falsa.
Esta ley se refiere a recibir sobornos para favorecer o beneficiar a un proveedor de servicios.
Ejemplo: pagar dinero a un médico por dirigir los referidos a una entidad específica.
Despachar menos de la cantidad facturada.
Falsificación de la información en la receta.
Dispensar medicamentos adulterados, de origen dudoso o expirados.
Utilizar un número de repeticiones o resurtidos incorrecto.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Facturar a un plan secundario para recibir un pago mayor.
Facturar medicamentos de marca y despachar el bioequivalente.
Facturar a varios planes médicos por el mismo servicio.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Cobrar en efectivo medicinas que son cubiertas por el plan médico.
Facturar por recetas que no son recogidas por el paciente. (reversals, parciales o deudas).
Uso inapropiado de los códigos de DAW.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Esquemas ilegales que inducen el cambio a otros medicamentos,
o que influye al médico para que recete otro medicamento que va en favor de la farmacia. No se refiere a
recomendaciones del farmacéuticos para beneficiar al paciente.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Esquemas que dirigen el beneficiario a un plan médico particular.
“Bait and switch” ofrecer un precio especial con la intención de que el paciente venga a la farmacia y en el punto de venta, ofrecer un precio más alto.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Manipular el TrOOP. Se refiere a solicitar la
facturación al plan de una medicina que se debe pagar en su totalidad (en la brecha) y no despacharla o cambiarla por otra para beneficiar al paciente.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Tratar de usar una plan expirado.
Manipular el TrOOp. Alteración o falsificación de
la receta. Vender sus medicinas a otra
persona (“diversion”). Acumular medicinas para
cuando llegue el “gap” o la brecha.
“Doctor shopping.” Fallar en informar sobre
multiples pólizas.
Ejemplos de Actos FraudulentosEjemplos de Actos Fraudulentos
Esquemas monetarios o no monetarios para cambiar el medicamento o recetar un medicamento particular.
Recetar cantidades excesivas.
Proveer información falsa y que no es consistente con el pérfil médico.
La farmacia debe tener un plan plan comprensivo comprensivo que significa tener unas normas y unos procedimientos para prevenir, detectar y manejar el fraude y abuso.
A continuación los materiales y las acciones para cumplir:
Tener una política institucional/de la empresa
sobre el fraude y abuso (ANEJO A)
Capacitar al personal (ANEJOS B1, B2 y B3)
Tener un Código de Conducta (ANEJO F1 y F2)
Tener una política sobre cómo reportar posibles actos fraudulentos (ANEJO G)
La farmacia no puede impedir que un empleado delate un posible acto fraudulentoTampoco puede tomar represalias en contra del empleado
Tener una política sobre cómo reportar posibles actos fraudulentos (ANEJO G)
Los planes médicos deben tener líneas de orientación y reporte (hot lines)La farmacia debe tener estos teléfonos accesibles
La farmacia debe tener una política sobre cómo la farmacia monitorea o audita sus operaciones para prevenir, detectar y coregir actos que puedan ser fraudulentos o dudosos (ANEJO H).
La Farmacia es responsible de buscar en los Registros Federales anualmente los nombres de los empleados (ANEJO C):
Lugares en la Internet:http://exclusions.oig.hhs.gov/search.htmlhttp://epls.amet.gov
La farmacia está obligada a sancionar al empleado que no quiera cumplir con las normas, procedimientos y políticas que ha establecido para prevenir, detectar y manejar el fraude y el abuso.
Juicio criminal y cárcel federal.Exclusión de participar de los
programas federales- como beneficiario y/o proveedor.
Penalidades monetarias- incluye devolver el dinero y pagar multas adicionales.
Otras penalidades civilesRecuerde: Recuerde: Aplican todas las leyes federales Aplican todas las leyes federales
relacionadas.relacionadas.El desconocimiento de las leyes no nos exime de El desconocimiento de las leyes no nos exime de
cumplirlas.cumplirlas.
Consecuencias a Causa del Fraude y el Abuso
Aumento en los gastos de salud- deducibles, copagosDisminución de los reembolsos a los proveedoresRiesgo a la saludDesconfianza en el sistema de saludAumento en los impuestos
Para completar esta capacitación:
Lea el ANEJO B3Firme el ANEJO B3
El fraude nos afecta a todos. Tenemos la obligación de
combatirlo.
FIN