prevención de fraude, abuso y despilfarro - mc-21.com · medicare tienen que participar en...

Prevención de Fraude, Abuso y Despilfarro

Adi i Di i id F i P lAdiestramiento Dirigido a Farmacias y su Personal

Requerimientos de la Parte D de MedicareParte D de Medicare

• El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requiere que los Planes de Parte D tengan un plan comprensivo para detectar, prevenir y controlar el fraude, abuso y despilfarro (FWA) en el programa de la Parte D de Medicare.

• Un elemento importante del plan es el adiestramiento de f d b d ilffraude, abuso y despilfarro.

• Toda farmacia contratada y su personal responsable de administrar u ofrecer los beneficios para la Parte D deadministrar u ofrecer los beneficios para la Parte D de Medicare tienen que participar en adiestramientos de fraude, abuso y despilfarro, anualmente.

Revisado febrero 2011- Cualquier uso, copia o distribución sin la previa autorización de MC-21 Corporation está prohibida.

¿Qué es el Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS)?para Medicare y Medicaid (CMS)?

• CMS es una entidad gubernamental dentro delCMS es una entidad gubernamental dentro del Departamento de Salud Federal que regula el Programa de Medicare.

• Su oficina principal está localizada en la ciudad de Baltimore del estado de Maryland.

C f• CMS tiene 10 Oficinas Regionales en Atlanta, Boston, Chicago, Dallas, Denver, Kansas City, New York, Philadelphia, San Francisco y Seattle.

• También tiene una oficina local en Puerto Rico.


Estatutos federales importantes

• Ley Federal sobre Reclamaciones Falsas (False Claims Act, FCA) establece lo siguiente:

– Constituye un delito el que una persona o una organización presente ante el gobierno en forma deliberada una falsa denuncia, un falso a te e gob e o e o a de be ada u a a sa de u c a, u a soreclamo o genere un historial falso para recibir un pago.

• Se entiende por reclamo cualquier petición de dinero.

• En forma deliberada significa que la persona o la organización sabe, o debería saber, que la información consignada en la factura o en la documentación de la atención médica es falsa o permite que el reclamo

t d i b l i f ió b i d d tsea presentado sin corroborar que la información brindada sea exacta y esté completa.



• Protecciones vigentes bajo la Ley Federal sobre g j yReclamaciones Falsas (False Claims Act, FCA):

–Promueve la denuncia de cualquier reclamo falso y íprohíbe a los patronos tomar represalias.

–Incluye protección contra los informantes (“whistleblowers”)( whistleblowers ).

–Informante cuya denuncia sea aceptada y se inicien acciones penales, podría ser acreedor de un porcentaje p , p p jde la suma que sea recuperada.



• No acciones de represalia–Contra el empleado, contratista o agente que haya sido suspendido,

discriminado, amenazado, acosado por haber actuado legalmente en los esfuerzos por detener cualquier violación bajo esta Ley.

• En Puerto Rico, la Ley de Represalias contra empleado por ofrecer testimonio y causa de acción, Ley Núm. 115 de 1991, dispone:

–Reinstalación con el mismo status de antigüedad que el empleado, contratista o agente tenía previo al acto de represalia

–2 veces la cantidad de pagos dejados de devengar más interesesp g j g–Compensación por daños, incluyendo costos de litigio y honorarios

de abogado.



• Estatuto “Anti‐kickback” o Anti‐corrupción, 42 USC 1320a‐7b(B)d fi il l ldefine que es ilegal el que:

– Deliberadamente y con conocimiento se solicite u ofrezca,– Cualquier cosa de valor directa o indirectamente, abiertamente o

secretamente, en efectivo o en cualquier especie,– A cambio del referido de un individuo o compra, arrendamiento,

ordenamiento o trámite de cualquier bien o servicio;– Para cuyo pago pueda ser en todo o en parte bajo Medicare u otro programa

de salud Federal.

• Propósito principal:– Proteger a los pacientes y a los programas de cuidado de salud federal del

fraude y abuso reduciendo la influencia corruptiva del dinero en las decisiones de cuidado de salud.


“Health Insurance Portability and Accountability Act” (HIPAA)Accountability Act (HIPAA)

• En 1996, el Congreso de Estados Unidos aprobó la Ley “Health Insurance Portability and Accountability Act”, mejor conocida como HIPAA.

• HIPAA obliga a las entidades cubiertas como las farmacias a• HIPAA obliga a las entidades cubiertas, como las farmacias, a adoptar procesos que incluyen controles administrativos, físicos y técnicos para asegurar que la información médica es almacenada, transmitida y recibida de manera segura y confidencialtransmitida y recibida de manera segura y confidencial.

• Requisitos de Privacidad: Los requerimientos de privacidad gobiernan la divulgación de información protegida de salud (PHI), g g p gmientras se protegen los derechos de los pacientes.


“Health Insurance Portability and Accountability Act” (HIPAA)Accountability Act (HIPAA)

• Requerimientos de Seguridad: La regla de seguridad adopta protecciones administrativas, técnicas y físicas requeridas para prevenir el acceso no autorizado de información protegida de salud.

• HIPAA creó expectativas regulatorias para proteger la privacidad y seguridad del PHI. La falta de proteger y asegurar apropiadamente la información del asegurado puede resultar enapropiadamente la información del asegurado puede resultar en multas y penalidades civiles y criminales y hasta al cárcel.


Indicadores para identificar

A) Nombre, incluyendo iniciales; K) Número de licencia/Certificado;

información protegida

B) Dirección residencial, #calle, barrio, ciudad, precinto, código postal, y “geo-codes” equivalentes;

C) Todos los elementos de fechas (excepto

L) Identificadores de vehículos y números de serie, incluyendo el número de la tablilla;

M) Identificadores de artefactos (devices)/ número de serie;C) Todos los elementos de fechas (excepto

año) de las fechas directamente relacionadas a un individuo y todas las edades sobre 89 años;

D) Números de teléfono

;N) Direcciones de Web (URLs);

O) Direcciones de Internet (IP);P) Identificadores Biométricos, incluyendo

D) Números de teléfono;E) Números de Fax;F) Direcciones de Correo Electrónico;G) Número de Seguro Social;

huellas dactilares y de voz;Q) Imágenes fotográficas de cara entera y

cualquier otra imagen comparable;

R) Cualquier otro identificador único de número) g ;H) Números de Expediente Médico;I) Número de identificación del Plan

Médico;) ú d

R) Cualquier otro identificador único de número, característica o código.


J) Números de cuenta;

¿ Qué es HITECH?

• HITECH‐ Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act

• Firmada en Febrero de 2009

• Fortalece las protecciones de seguridad y privacidad de la información de salud.

• Aumenta significativamente las penalidades por su incumplimiento.

• Los individuos (empleados) pueden ser encontrados responsables de revelar información sin autorizaciónde revelar información sin autorización.


Penalidades por violar HIPAA

• Bajo HITECH las penalidades por violar HIPAA han aumentado sustancialmente y han sido divididas en 4 nivelesy han sido divididas en 4 niveles.

Nivel de Intención/ Negligencia Por Violación

Si i i t $100 $50 000Sin conocimiento $100 $50,000

Basado en causa razonable $1,000 $50,000

Negligencia intencional corregida en o antes de 30 días

$10,000 $50,000

Negligencia intencional, no corregida $50,000

• Violaciones idénticas de un mismo estatuto en un año calendario tendrán un máximo $1,500,000.

g g , g ,


¿Qué debemos hacer para cumplir con HIPAA y HITECH?con HIPAA y HITECH?

• Toda información que vaya a ser• Toda información que vaya a ser transmitida electrónicamente y que contenga unos de los indicadores de HIPAA, debe ser encriptado ANTESHIPAA, debe ser encriptado ANTES de ser enviado.

• Esto puede incluir encriptar un anejo como un mensaje electrónico en sucomo un mensaje electrónico en su totalidad.

• Verificar siempre la identidad de alguien antes de compartir PHI con ellos, para asegurar que son las personas que dicen ser.


¿Qué debemos hacer para cumplir con HIPAA y HITECH?con HIPAA y HITECH?

• No dejar PHI en máquinas deNo dejar PHI en máquinas de fotocopias, impresoras o facsímiles.

• Al enviar por facsímile PHI, asegúrese de enviarla a un receptorasegúrese de enviarla a un receptor a cargo de PHI o asegúrese de notificar al receptor y confirme que hay alguien esperando al lado de la

ámáquina para recibirla.

• No revise expedientes de clientes a los que no se le ha autorizado acceso.


Conflicto de Interés

• ¿Cuándo ocurre?¿– Ocurre cuando un individuo o una organización tienen un

interés financiero o de otra índole que tiene el potencial de interferir y/o comprometer su juicio profesional, objetividad o responsabilidades éticas.

• Envuelve el uso de la autoridad para ganancia financiera o de otra índolefinanciera o de otra índole.



• Los conflictos de interés más típicos están relacionados con beneficios económicos.

• Sin embargo, en la industria del cuidado de la salud, existen otros posibles conflictos q e p eden comprometer el j icio profesionalposibles conflictos que pueden comprometer el juicio profesional del individuo lo cual puede afectar el servicio brindado.

• Estos efectos pueden ser duraderos y tener impacto y p y p yconsecuencias no previsibles. Los conflictos de interés en la industria de salud se impactan por las muestras de las compañías farmacéuticas, regalos de suplidores y clientes, referidos y otrasfarmacéuticas, regalos de suplidores y clientes, referidos y otras practicas comunes.



• El conflicto puede existir aunque no hayan ocurrido actos p q yimpropios pues se puede crear la apariencia y por lo tanto afectar la credibilidad del individuo y/o la organización.

• Ejemplos:– Supervisar a un miembro de la familia. (nepotismo)– Cuando un empleado que toma decisiones en el negocio,

opera o tiene intereses en algún otro negocio y toma o participa en una decisión que beneficia a ese otro negocio.p p q g


Definiciones Básicas de Fraude Abuso y DespilfarroFraude, Abuso y Despilfarro

• Fraude: El uso intencional de la decepción para ganancia ilegal o ventaja indebida. Conducta engañosa, con la intención de defraudar, para recibir servicios o artículos sin tener derecho a ello.

• Abuso: Incidentes o prácticas que son inconsistentes con prácticas saludables de negocios, médicas o fiscales que resultan en costos innecesarios al Programa de Medicareen costos innecesarios al Programa de Medicare.

• Despilfarro: Actuar con negligencia crasa o con total indiferencia de la verdad en una manera que puede resultar en un beneficio no q pautorizado. Gastos extravagantes, descuidados e innecesarios.


FWA potencial de Farmacias

• Prácticas inapropiadas de facturación que incluyen:– Facturación incorrecta de pagadores secundarios para recibirFacturación incorrecta de pagadores secundarios para recibir

un reembolso mayor;– Facturación por recetas no existentes;– Facturación por medicamentos de marca cuando lo que se

despachan son genéricos;– Facturación por medicamentos no cubiertos como si lo

estuviera;– Facturación por medicamentos que nunca fueron recogidos;Facturación por medicamentos que nunca fueron recogidos;– Uso inapropiado de códigos de despachado como escrito

(dispense‐as‐written);– Malversación de medicamentos (Drug diversion);g– Dividir prescripciones para recibir un pago por despacho

adicional.



• Acortar recetas (Prescriptions drug shorting): Un f é ti d h d l tid dfarmacéutico despacha menos de la cantidad que fue prescrita pero factura por la cantidad total que fue prescrita

• Bait‐and‐switch pricing: Un asegurado es llevadoBait and switch pricing: Un asegurado es llevado a creer que un medicamento tiene un costo, pero al momento de la venta, se le cobra una cantidad mayor.

• Falsificación o alteración de recetas: Recetas existentes son alteradas para aumentar la cantidad o el número de repeticiones.

• Errores en las repeticiones de recetas: Un• Errores en las repeticiones de recetas: Un farmacéutico provee el número incorrecto de repeticiones prescritos por el proveedor.



• Esquemas de pagos ilegales: Una farmacia ofrece solicitudes o recibe pagos ilegales por inducir o es recompensado por : – Cambiar pacientes a diferentes medicamentos;– Influenciar a médicos para que prescriban

medicamentos diferentes;– Dirigir pacientes a planes de medicamentos;

• Manipulación de Troop: Una farmacia manipula el• Manipulación de Troop: Una farmacia manipula el gasto en TrOOP para empujar al asegurado a través del coverage gap para que éste pueda alcanzar la cubierta catastrófica antes de que pueda ser elegible.

• Fallo a ofrecer el precio negociado: Una farmacia no le ofrece al beneficiario el precio negociado de una medicamentos de la Parte D.


FWA potencial de Médicos

• Fábrica de recetas (Script mills): Un proveedor ib di t édi tprescribe medicamentos que no son médicamente

necesarios. • Suministro de información falsa: Un prescribiente

falsifica o tergiversa la información en una receta.g• Robo del número de DEA o del recetario: Un

número de DEA o un recetario puede ser robado y utilizado para ilegalmente escribir recetas para sustancias controladassustancias controladas.

• Suministro de información falsa: Un prescribiente falsifica la información provista por una preautorización.

• Despacho de medicamentos expirados o alterados.


FWA potencial en Planes Médicos

• Fallo en proveer servicios médicamente necesarios.• Esquema de mercadeo que incluye:

– Mercadeo no solicitado de puerta en puerta;– Distorsión de un Medicare Advantage o de un plan de

medicamentos que está siendo mercadeado– Requerimiento a los beneficiarios que paguen por

adelantados primas. • Manejo inapropiado del proceso de apelación: UnManejo inapropiado del proceso de apelación: Un

miembro se le deniega el derecho a apelar o se le deniega una apelación radicada en tiempo.

• Calculación incorrecta del TrOOP: Falsificar el TrOOP para mantener a los beneficiarios en la fase del coverage gap.

• Pago de medicamentos excluidos.


FWA potencial en Asegurados

• Alteración o falsificación de recetas: Las recetas son alteradas por otra persona que no es el prescribiente o farmacéutico sin la aprobación del prescribiente para aumentar la cantidad o el número de repeticiones (recetas escritas en tintas diferentes, se ve como si fuera una fotocopia, o la cantidad es mayor a la que se despacha usualmente en este tipo de medicamento).

• Doctor shopping: Un asegurado u otro individuo consulta con varios doctores para obtenerconsulta con varios doctores para obtener inapropiadamente múltiples recetas de medicamentos narcóticos para el dolor u otros medicamentos.

• Robo de identidad: Un individuo utiliza la tarjeta del jplan médico de otra persona para obtener medicamentos.


FWA potencial en Asegurados

• Malversación de prescripciones: Un asegurado obtiene un medicamento prescrito y se lo entrega o vende a otra persona.

• Almacenamiento de prescripciones: Un asegurado obtiene y almacena grandes cantidades deobtiene y almacena grandes cantidades de medicamentos para evitar los costos out‐of‐pocket.

• Reventa de medicamentos en el mercado negro: Un asegurado reporta falsamente la pérdida de susasegurado reporta falsamente la pérdida de sus medicamentos para obtener medicamentos para reventa en el mercado negro.

• Esquemas de Mercadeo: Un beneficiario puede ser victimizado por un esquema en el cual un plan médico o su agente o vendedor, viola las guías de mercadeo de Medicare.


Listas de Exclusión de la OIG

• La Oficina del Inspector General de los Estados Unidos (OIG) tiene la autoridad d l i i di id i i d ti i M di M di idde excluir individuos u organizaciones de participar en Medicare, Medicaid y cualquier otro programa federal.

• Las razones para exclusión incluye, pero no se limita a:– Convicción por fraude y abuso;– Convicción por fraude y abuso;– Mora en Préstamos Estudiantiles Federales de Salud; – Abuso de sustancias controladas;– Acciones de juntas de licenciamiento.Acciones de juntas de licenciamiento.

• No se realizará pago bajo cualquier programa de salud federal por artículos o servicios realizados, ordenados o prescritos por un individuo o entidad excluida.

• Individuos se deben verificar al momento de contratar y luego anualmente. Empleado que se encuentre en las listas de exclusión no podrá dispensar o manejar reclamaciones de la Parte D de Medicare.


Para más información sobre las Listas de Exclusión:las Listas de Exclusión:

• Office of Foreign Assets Control : http://www.treas.gov/offices/eotffc/ofac/faq/index.html Aplica a personas naturales o empresas que han cometido o apoyan el terrorismo y el lavado de dinero para fines ilícitos. Búsqueda usando el nombre del individuo o entidad.

( )• Office of Inspector General (OIG): http://exclusions.oig.hhs.gov List of Excluded Individuals/Entities . Contiene nombres de individuos y entidades a las que se les prohíbe participar en Medicare, Medicaid y programas de salud del gobierno federal.gobierno federal.

• General Services Administration (GSA): http://www.epls.gov (EPLS significa Excluded Parties List System) Identifica las entidades que están impedidas de obtener contratos o subcontratos con el gobierno federal. Búsqueda usando el g qnombre y el SS del individuo o el patronal.


Políticas y Procedimientos

• MC‐21 mantiene un Plan de Cumplimiento además de Políticas y Procedimientos que establecen el compromiso de la compañía de asegurar que los empleados y contratistas lleven a cabo sus negocios de una manera ética y en total cumplimiento con las leyes, reglamentos y requisitos aplicables a los programas de salud federalde salud federal.

• Como un contratista de MC‐21 para la administración y entrega de beneficios de la Parte D, su organización necesita mantener aquellas políticas y procedimientos que asistan a su personal para prevenir, detectar y corregir instancias de fraude, abuso y despilfarro.

• Usted también debe mantener políticas para proteger a sus empleados de cualquier represalia por referir de buena fe una sospecha de fraude, abuso y despilfarro.

• MC‐21, CMS y/o un contratista de CMS puede solicitar la revisión de sus políticas y procedimientos relacionadas a la prevención de fraude, abuso y despilfarro durante una auditoría rutinaria o enfocada


despilfarro durante una auditoría rutinaria o enfocada.

Mecanismos para prevenir, detectar, investigar e informar actos de fraudeinvestigar e informar actos de fraude

• Beneficios de un Programa Efectivo de Cumplimientog p

– Es sana administración

– Permite el reclutamiento y retención de personal confiabley

– El tener políticas y procedimientos internos para la prevención, detección, investigación e informe de actividades fraudulentas habla bien de la empresa Muestra compromiso con el clientebien de la empresa. Muestra compromiso con el cliente.

– Documenta los estándares por los que se guía la corporación y disciplina a los empleados.


Mecanismos para prevenir, detectar, investigar e informar actos de fraudeinvestigar e informar actos de fraude

• Beneficios de un Programa Efectivo de Cumplimientog p– Ayuda a reducir la incidencia de actividad antiética o ilegal

– El gobierno federal puede reducir o eliminar sanciones si la corporación demuestra acciones de buen ciudadano corporativo.

– Disminuye la responsabilidad legal tanto suya como de los miembros de la Junta de Directores y los oficiales corporativosy p

– Fortalece la confianza y la lealtad del mercado


Elementos de un Programa de Cumplimiento EfectivoEfectivo

• Nombrar un Oficial de Cumplimientop

– Persona con criterio independiente

• No efectúa trabajos de la operación y no responde a las j ypersonas que audita para evitar conflictos de interés.

• Respaldo de la alta gerencia y la Junta de Directores

– Propiciar un ambiente ético en todos los niveles

• Promoción de cumplimiento de estándares disciplinarios por medio de guías escritas y de conocimiento general


Elementos de un Programa de Cumplimiento EfectivoEfectivo

• Desarrollo e implantación de líneas de comunicación

• Programas educativos y adiestramientos a todos los niveles organizacionales

–Motiva el cumplimiento

• Monitoreo y auditorías – preparación de análisis de riesgo (risk assessment)(risk assessment)

• Mecanismos y procedimientos para responder a las infracciones identificadas y desarrollo de planes de acción ycorrectiva (incluyendo la divulgación de incidentes a las autoridades gubernamentales)


¿Cómo informar casos de FWA?

• Los contratistas de MC‐21 están obligados• Los contratistas de MC‐21 están obligados a reportar cualquier sospecha de fraude abuso y despilfarro, conducta no ética o violaciones de cumplimiento.violaciones de cumplimiento.

• Los reportes deben ser tratados como confidenciales al alcance razonablemente posibleposible.

• La falla en no reportar potenciales violaciones podría conllevar la terminación de su contrato.


¿Cómo informar casos de FWA?

• Reporta potenciales violaciones o FWA a través de:– Email:

cumplimiento@mc‐21.com – Línea Caliente (Hotline):

(787) 286‐6032 extensión 3800– Por escrito:Por escrito:

Call Box 4908Caguas, PR 00726

• MC‐21 y sus contratistas deben asegurarse queMC 21 y sus contratistas deben asegurarse que no habrá represalias contra cualquier persona que reporte de buena fe un caso de no cumplimiento o de FWA.


prevención de fraude, abuso y despilfarro - mc-21.com · medicare tienen que participar en...

Documents