fracturas radiculares caso clinico nº5 · lectura normal, salvo que esté afectada la pulpa. ......

FRACTURAS RADICULARESCASO CLINICO Nº5

Alumna: Dra. M. Fernanda Salinas MResidente de la Especialidad de Endodoncia

Director del curso : Dra. Alicia Caro MDocente: Dra. Loreto Martin

Agosto, 2012

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: M.O

Edad: 53 años

Sexo: masculino

Ocupación: contador

Hipertensión controlada (Enalapril), hipercolesterolemia controlada (atorvastatina)

Caso Clínico, Agosto 2012

SALUD ORAL

Paciente desdentado parcial zona posteroinferior

Higiene regular

Restauraciones y provisorios en buen estado


FOTOS CLÍNICAS


ANAMNESIS

Paciente derivado de Postgrado de Rehabilitación (Dra. Jara) por diente 4.4 tratado endodónticamente, con profundidad de sondaje alta localizada en vestibular y lingual del diente.

IC a periodoncista descartó Enf. Periodontal.

Fecha de ingreso: 26/06/12

Presenta provisorio con perno y buen ajuste cervical

26/06/12


SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS

Dolor localizado y leve a la masticación

Tejidos blandos: fístula activa

Diente tratado endodónticamente

Sondaje peridontal vestibular: m2, v9, d2; lingual: m2, l10, d2

No se realiza test de vitalidad

26/06/12


ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

No hay reabsorción ósea

Se observa ápice normal

Lesión periapical 15mmx2mm, límites definidos

Longitud de Estudio: 18 mm. Derivador realiza

desobturación del conducto y confecciona provisorio con perno.

26/06/12


HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Clínico:Diente con provisorio de

acrílico

Pulpar : Tratado endodónticamente

Periapical: Absceso Apical Crónico


ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Antes de realizar cualquier tratamiento se debe pesquisar la causa del AAC y la

profundidad de sondaje.

Retratamiento

PRONÓSTICORESERVADO

- Signos y síntomas clínicos

apuntan a fractura V y P


TRATAMIENTO REALIZADO

1º sesión: 26/06/12: Recepción del paciente, ficha clínica. Radiografía previa y con cono de gutapercha en la fístula



1º sesión: 26/06/12: Retiro de provisorio. Desobturación radicular completa

- limas K 35 y 40 y H 35

Inspección del conducto a ojo desnudo no se observa nada especial

Presencia de exudado constante y mal olor



1º sesión: 26/06/12: Se decide inspeccionar con microscopio Utilizar revelador de caries


Se observa posible rasgo de fractura


1º sesión: 26/06/12: A la inspección con sonda recta se siente rasgo de fractura por pared

del conducto vestibular y lingual. Se introduce sonda recta a estos rasgos de fractura y se coloca la pinza

del LAE Propex II (Dentsply), que marca cercanía al espacio periodontal a una longitud de 5 mm.

Caso Clínico, Agosto 2012 Medición vestibular Medición lingual


Con todos estos antecedentes se puede hacer el diagnóstico de:


Fisuras incompletas en pared V y L

MAL pronóstico EXODONCIA

DESENLACE…

Exodoncia diente 4.4


FRACTURAS DENTARIAS


SÍNDROME DE DIENTE FISURADO


El síndrome del diente fisurado, se refiere a la sintomatología que pueden presentar los dientes vitales con fracturas incompletas o fisuras.

El diente que se ha fisurado pero aún no se ha fracturado, presenta una de las sintomatologías más raras encontradas en el ejercicio profesional de la Odontología.

Cabe destacar, que el SDF únicamente puede presentarse en dientes vitales ; sin embargo, las fisuras o fracturas incompletas también pueden afectar a dientes no vitales y a aquellos tratados endodónticamente; obviamente con una sintomatología diferente

INCIDENCIA

La incidencia creciente de estos casos es posible atribuírla a: mayor conocimiento de la existencia de este problema por parte del odontólogo; procedimientos diagnósticos más precisos; aumento de la vida media de los dientes en la cavidad bucal y de los hábitos parafuncionales de origen psicológico como el bruxismo.

Los dientes más frecuentemente afectados son, los molares inferiores, en segundo lugar los premolares superiores y en tercer lugar los molares superiores.


CLAISFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

Según Belliard, 1998, en un trabajo publicado por la Asociación Americana de Endodoncistas, se describen 5 tipos de fracturas verticales:

Fisura del esmalte: La mayoría de los dientes la presentan desde los surcos marginales hasta las caras vestibulares o linguales. También se presentan en dientes anteriores. Como están limitadas al esmalte no provocan sintomatología.

Fractura de cúspides: Son las más fáciles de diagnosticar y tratar, teniendo el mejor pronóstico si no se extienden más allá de la adherencia epitelial.


CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Fisura dental: Desde la cara oclusal, apicalmente, pero sin

separación de los segmentos. Separación radicular: Recorren la totalidad de la corona en

sentido mesio-distal, dividiendo al diente en dos fragmentos. Es el desenlace de un diente fisurado por largo tiempo y no tratado.

Fractura vertical: comienzan en la raíz, presentan signos y síntomas mínimos, por lo que pasan desapercibidos hasta la aparicion de lesión radiográfica perirradicular. Puede ser por la colocación de postes y excesos en la aplicación de fuerzas en obturaciones endodónticas. Aunque la fractura radicular vertical por lo regular muestra signos y síntomas clínicos ligeros, los efectos en el periodonto son graves y sin solución.


ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO

El objetivo del diagnóstico es no solo determinar que la fisura está presente sino cual diente y cúspide están involucrados.

El diagnóstico de estas fracturas en los dientes posteriores es extremadamente complicado, sobre todo cuando son incompletas, estas pueden ser muy delgadas y difíciles de localizar, ya que frecuentemente corren mesiodistalmente, se encuentran debajo de viejas restauraciones y no se observan radiográficamente



1. Historia Clínica Se debe prestar atención a la sintomatología que

refiere el paciente Muchos pacientes refieren la imposibilidad de

morder alimentos por el lado afectado de la cavidad bucal .

Debe sospecharse un diente fracturado incompletamente, cuando el paciente refiere dolor agudo, breve al cesar la masticación y sensibilidad al frío.



2. Examen Clínico Visual Debe secarse bien el cuadrante donde se sospecha se

encuentra el diente fisurado. La dirección de la luz y el ángulo de observación deben

variar porque muchos de estos defectos son observables solo bajo ciertos ángulos.

Con una inspección visual cuidadosa de la superficie dentaria , también se puede intentar localizar la fisura con la punta de un explorador fino

La mayoría de los autores señala la importancia de observar la presencia de facetas de desgaste que puedan indicar Bruxismo.



3. Examen Radiográfico En su gran mayoría no se observan en la rx. Sólo cuando el haz de rayos X pasa directamente a

través de la línea de fractura , es cuando se podrá demostrar en la radiografía; por esto se recomiendan tomar varias angulaciones(Ingle,1996)

Se puede observar por ejemplo calcificación de la cámara pulpar en pacientes bruxómanos



4. Evaluación pulpar El probador de vitalidad eléctrico suele dar una

lectura normal, salvo que esté afectada la pulpa. Las pruebas térmicas suelen ser valiosas para

indicar el grado de compromiso pulpar. Esta evaluación nos determina la necesidad de realizar la terapia endodóntica (Abou- Rass,1983 ; Ingle,1996).


ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO5. Evaluación periodontal Si la fractura progresa, el compromiso pulpar y

periodontal es inminente. El sondaje periodontal es importante y puede revelar la

profundidad aproximada y gravedad de la fractura. El saco periodontal que se forma a lo largo de la fractura

no permite el movimiento horizontal de la sonda, lo cual ayuda a diferenciarla de los formados por enfermedad periodontal de otro origen

Un saco aislado en un diente tratado endodónticamente, puede ser un signo de la existencia de una fractura radicular vertical. La presencia de un defecto profundo es grave e indica unmal pronóstico (Walton, 1997).



6. Prueba de mordida Esta prueba es indispensable para el correcto

diagnóstico del síndrome del diente fisurado. Se lleva a cabo haciendo que el paciente muerda

un rollo de algodón húmedo. Esta maniobra provoca un desplazamiento mínimo del fragmento, un estiramiento de los procesos de odontoblastos, y la sensación de dolor.


Prueba definitiva


7. Método de pigmentación Ingle, sugirió pintar la corona del diente con

solución yodada, dejando que actúe por dos minutos y luego enjuagando con agua

También se puede usar azul de metileno una vez eliminada la restauración.



8. Transiluminación Al iluminar el diente lateral, una línea oscura representa la

pequeña grieta. Los mejores resultados se obtienen después de la eliminación de la preexistente restauración

La transiluminación utilizando luz de fibra óptica también es útil para detectar las fisuras y para tener una idea de su dirección y extensión

La luz no pasa a través del diente ya que es interrumpida abruptamente por la línea de fisura


Transiluminacion ni pigmentación dan informacion a cerca de la profundidad


9. Magnificación de Imágenes Puede realizarse con lupas, lentes de

magnificación o el microscopio operatorio el que además provee mayor iluminación en el interior del diente

Microscopio da mejor iluminación y mayor magnificación, además de proporciona documentación por medio de fotografías o videos.



10. Cirugía Exploratoria La presencia, grado, severidad y

localización de la fisura, en aquellos casos donde se haya extendido a la estructura radicular y no haya podido ser observada con el examen clínico, puede ser determinado en una cirugía exploratoria

Las superficies interproximalesson muy difíciles de evaluar quirúrgicamente.


PRONÓSTICO

Va a depender de cada situación, pero siempre será reservado , aún en el mejor de los casos.

La fisura puede continuar su propagación con las consecuencias finales indeseables, lo que requeriría extracción del diente.

En general mientras más centrado sea el origen de la fractura a la superficie oclusal, peor es el pronóstico a largo plazo

Cuando la fisura ya ha originado una lesión periodontal el pronóstico es muy pobre (Geurtsen, 1992).


CONCLUSIONES

Las fisuras y fracturas dentarias son cada vez mas comunes de padecer en nuestros pacientes

Es necesario que tanto el odontólogo general como el especialista estén informados de que existen elementos diagnósticos específicos para descartar fisuras como son: la transiluminación, la pigmentación y la prueba de mordida; además del microscopio operatorio

El pronóstico de estos dientes es por lo general impredecible; depende de la localización, extensión y magnitud del daño ocasionado por la fisura al momento de ser diagnosticada y de la prontitud del tratamiento.


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