FRACTURAS DE PILON TIBIAL

Pardo Seco, Juan PabloPardo Seco, Juan Pablo

C.O.T.C.O.T.

C.H.U.S.C.H.U.S.

Definición

Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye trazo articular en área de carga del tobillo.trazo articular en área de carga del tobillo.

Pilón (pestle, rammer) mortero, prensaPilón (pestle, rammer) mortero, prensa

Generalidades

< 10% fracturas M.I.< 10% fracturas M.I. Adultos jóvenes.Adultos jóvenes. Otras lesiones 25-50%Otras lesiones 25-50% Bilaterales 0-8%Bilaterales 0-8% Abiertas 15-25%Abiertas 15-25% Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%

Generalidades (II)

DIFICIL TRATAMIENTODIFICIL TRATAMIENTO..

ComplicacionesComplicaciones lesión. lesión.

Frac. de astrágalo y calcáneo rarasFrac. de astrágalo y calcáneo raras

Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)

consolidac. + lenta consolidac. + lenta sd. compartimental sd. compartimental

Fracturas de tobillo

A. RotacionalesA. Rotacionales MaleolaresMaleolares Baja energíaBaja energía Sin lesión de cartílagoSin lesión de cartílago Buen pronósticoBuen pronóstico

Fracturas de tobillo (II)

B. Sobrecarga axialB. Sobrecarga axial Alta energía Alta energía tejidos blandos tejidos blandos Grave lesión articularGrave lesión articular

ConminutaConminuta CartílagoCartílago

Peor pronósticoPeor pronóstico

Fract. de pilón. Clasif.

Rüedi y AllgöwerRüedi y Allgöwer

I. NO desplazada, NO conminutaI. NO desplazada, NO conminuta

II.II. Desplazada, NO conminutaDesplazada, NO conminuta

III.III. Desplazada, conminutaDesplazada, conminuta

Ovadia Ovadia IV y V: extensión a metáf. y diáfisis IV y V: extensión a metáf. y diáfisis

Poco específica, resultados solapados.Poco específica, resultados solapados.

Frac. de pilón. Clasif. (II)

AO (Müller) AO (Müller) 43 43

A. No articularesA. No articulares

B. Articulares parcialesB. Articulares parciales

C. Articulares totalesC. Articulares totales

1.1. < conminución< conminución2.2. 3.3. > conminución> conminución

A no fr. pilón, diafisarias B1, B2 fr. rotacionales

Lesión de tej. blandos

- - Tscherne y GoetzenTscherne y Goetzen1.1. RozaduraRozadura

2.2. Escoriación profundaEscoriación profunda

3.3. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd. compartimental, ruptura art.compartimental, ruptura art.

¿y el edema?¿y el edema?Pero... confuso en desusoPero... confuso en desuso no excluyentesno excluyentes

- Evaluar por separado tej. blandos y fractura- Evaluar por separado tej. blandos y fractura

Tratamiento. Objetivos

EVITAR COMPLICACIONESEVITAR COMPLICACIONES

(proteger tejidos blandos)(proteger tejidos blandos)

AlineaciónAlineación

Articulación Articulación ¿artrosis? ¿artrosis? lesión inicial lesión inicial

Tratamiento. Generalidades

Fx simples Fx simples sin qx ó reducc. cerrada sin qx ó reducc. cerrada Fx complejas Fx complejas reducc. abierta. reducc. abierta. Fx estallido Fx estallido artrodesis artrodesis

Técnica Técnica

EXPERIENCIA DEL CIRUJANO EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

planificación individualplanificación individualtej. blandos (cobertura inmediata si tej. blandos (cobertura inmediata si gran pérdida)gran pérdida)

Tratamiento. Generalidades

RAFI era “gold standard” RAFI era “gold standard” mejor superf. artic.mejor superf. artic.

Complicaciones (50%) DehiscenciaInfección (20%)Consolidación anormal (18%)AMPUTACION (6%)

Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitadaReduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada

Artrosis Complicaciones

90´s

RAFI. Evitando complicaciones

Grandes aplazamientos (f.e.) Grandes aplazamientos (f.e.) + difícil + difícil

Implantes pequeñosImplantes pequeños

No incisiones anteromediales No incisiones anteromediales + riesgo + riesgo

Reducción indirecta Reducción indirecta - manipulación - manipulación

RESULTADO: 0-5% RESULTADO: 0-5%

RAFI. Técnica

1º Peroné1º Peroné

2º Superf. artic. de la 2º Superf. artic. de la TibiaTibia

3º Injerto óseo autólogo3º Injerto óseo autólogo

4º Placa4º Placa

Rüedi y AllgöwerRüedi y Allgöwer

Rüedi y Allgöwer

19691969

84 fracturas de pilón tibial84 fracturas de pilón tibial

Muchas fx baja energía (rotacionales) Muchas fx baja energía (rotacionales) mínima mínima impactación y conminución artic.impactación y conminución artic.

74% buenos resultados.74% buenos resultados.

RAFI. Técnica (II)

PeronéPeroné

- Abordaje post-lat.Abordaje post-lat.

- Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)

- F.e. F.e. ¿indicado? ¿indicado? sin fijac. peronea sin fijac. peronea

No muchas diferenciasNo muchas diferencias> consolidac. angular> consolidac. angular sin complic. de heridasin complic. de herida

Williams

> puente cutáneo (6-7 > puente cutáneo (6-7 cm)cm)Maléolo posteriorMaléolo posterior

RAFI. Técnica (III)

Recuperar longitud

Tornillos interfragTornillos interfrag. Tenazas de reducciónTenazas de reducción

Ventana (línea de fx ant.)Ventana (línea de fx ant.)

VER FOCO ARTIC.

Incisiones percutáneasIncisiones percutáneas

Separador esqueléticoSeparador esquelético

Fijador externoFijador externo

Incisión ppalIncisión ppal.

Tibia:Tibia:

RAFI. Técnica (IV)

Tibia: Tibia: • Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg. Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg.

sindesmóticos ant. sindesmóticos ant. guía a la que luego unir el resto guía a la que luego unir el resto de fragg.de fragg.

• Fijación temporal con A.K. Fijación temporal con A.K. • Astrágalo como moldeAstrágalo como molde

• Placa Placa 1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-DCP 3,5 mm)DCP 3,5 mm)

De pequeños fragmentosDe pequeños fragmentos

Interna o anteriorInterna o anterior

RAFI. Técnica (IV)

Comprobación RxComprobación Rx

Se cierra cáps. ant.Se cierra cáps. ant.

No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)

Cierre de herida si no hay demasiada Cierre de herida si no hay demasiada tensióntensión

Congruencia artic.Congruencia artic.AlineaciónAlineaciónLongitudLongitud

RAFI. Postoperatorio.

Férula de yesoRetirar drenajes

Carga parcial

Ortesis PTB

Carga completa

8 días

2-3 sem.

2-3 meses

Fijac. ext. extensible

Rápido y fácilRápido y fácil

Inocuo, no aumenta les. tej. blandosInocuo, no aumenta les. tej. blandos

Inmediato tras la lesión Inmediato tras la lesión

Temporal o definitivoTemporal o definitivo

Unico o complementoUnico o complemento

Fijac. ext. extensible (II)

Estabiliza longitud Estabiliza longitud tracción para RAFI tracción para RAFI

Superf. artic Superf. artic FI percut. o mini-abordaje FI percut. o mini-abordaje

Rígido o articulado Rígido o articulado

Hidroxiapatita Hidroxiapatita

¿mejor resultado?¿mejor resultado?

técnica difíciltécnica difícil

> complicaciones (leves)> complicaciones (leves)

infección en diáfisisinfección en diáfisisaflojamiento clavosaflojamiento clavos(Manca)

Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido)

Curación fx: 75-81%Curación fx: 75-81% Complicaciones 13% (infec. tibial distal)Complicaciones 13% (infec. tibial distal) Fx artic. simple o...Fx artic. simple o... ... previa reduc. tibial distal en fx complejas... previa reduc. tibial distal en fx complejas

2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?

Segmento distal Segmento distal estableestable

Transición a tto definitivo

- Definit. 1- Definit. 1asas 6-8h fx simples con mín. les. 6-8h fx simples con mín. les.

- F.e. a RAFI- F.e. a RAFI 7-14 días7-14 días (Sirkin)

25-50 días25-50 días (Patterson)

- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días

- F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas - F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas (Manca)

- Factores - Factores

edema (pliegues), ampollasedema (pliegues), ampollas

conminuciónconminución

dificultad dificultad TAC TAC

agresividad del abordajeagresividad del abordaje

técnica a aplicartécnica a aplicar

Injerto óseo

Necesario conNecesario con

Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?

Con fijac. ext. extensibleCon fijac. ext. extensible

F.e.: < disección metaf. F.e.: < disección metaf. < necesidad (<10%) < necesidad (<10%)

5/32 7 pseudoartrosis

14/49 1 pseudoartrosis

Anglen

Marsh

Placas (disecc. se pierde vasc.)Impactación articularDefecto metafisario

Fracturas abiertas

EmergenciaEmergencia

Fijación externa Fijación externa estabil. peroné estabil. peroné long. long.

Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)

Injerto y fijac. interna en 6 sem. Injerto y fijac. interna en 6 sem. tej. blandos sin tej. blandos sin riesgo riesgo

desbridamientodesbridamientoirrigaciónirrigaciónestabilizaciónestabilización

Evolución

1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo) 1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo)

2 años2 años

““...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto ...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud...” calidad de vida relacionada con la salud...” MarshMarsh

50% dolor50% dolor33% artrosis grave33% artrosis grave3-27% artrodesis3-27% artrodesis

MarshMarsh

Complicaciones

Pseudoartrosis: Pseudoartrosis:

Infección y dehiscenciaInfección y dehiscenciaHasta el 67% con placas precozmenteHasta el 67% con placas precozmente

Largos aplazam. (f.e. temporal)Largos aplazam. (f.e. temporal)Reducc. indirecta o percutáneaReducc. indirecta o percutáneaFI con pequeños implantesFI con pequeños implantesF.E. definitivoF.E. definitivo

0-10%0-10%

5% global5% global0-22% en RAFI 0-22% en RAFI > disecc. > disecc.

incidenciaincidencia

Artrosis

El “otro” gran factor pxEl “otro” gran factor px Gran incidencia en la calidad de vidaGran incidencia en la calidad de vida Artrosis en Rx no implica malos resultados Artrosis en Rx no implica malos resultados

subjetivos (fact. ajenos a la les.)subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrodesis según clínica, no según Rx Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi (5% Rüedi

y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)

Severa en 1ºSevera en 1ºss 6 meses 6 meses ¿infección? ¿infección?

Artrosis (II)

Les. por sobrecarga axial Les. por sobrecarga axial les. cartílago, les. cartílago, irreversibleirreversible, por buena que sea la reducción, por buena que sea la reducción

““No hay evidencia de que una mejor reducción No hay evidencia de que una mejor reducción articular lleve a un mejor resultado”articular lleve a un mejor resultado”

““La severidad del daño articular es el ppal. La severidad del daño articular es el ppal. determinante del resultado”determinante del resultado”

Wyrsch / DeCoster / Etter

American Orthopaedic Association (2001)

Estudio Wyrsch

RAFI: 18 casosRAFI: 18 casos 28 reoper. en 7 casos28 reoper. en 7 casos 6 colgajo6 colgajo 5 osteomielitis5 osteomielitis 3 amputación3 amputación 1 infecc. de material1 infecc. de material

F.E.: 20 casosF.E.: 20 casos 5 reoper. en 4 casos5 reoper. en 4 casos 1 colgajo1 colgajo 1 pérdida de reducc.1 pérdida de reducc. 1 infecc. de material1 infecc. de material

Estudio prospectivo aleatorizado (1996)Estudio prospectivo aleatorizado (1996)

ComplicacionesComplicaciones

Estudio Wyrsch (II)

Tiempo medio de consolidación:Tiempo medio de consolidación: RAFI: 14 semanasRAFI: 14 semanas F.E.: 15 semanas F.E.: 15 semanas

Resultado radiográfico:Resultado radiográfico: RAFI: 11 artrosis / 0 malalineaciónRAFI: 11 artrosis / 0 malalineación F.E.: 15 artrosis / 4 malalineaciónF.E.: 15 artrosis / 4 malalineación Subtipos 2 y 3: todos con Subtipos 2 y 3: todos con interlíneainterlínea

Estudio Wyrsch (III)

Resultado clínico: no diferencias significativas.Resultado clínico: no diferencias significativas. 80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo 48% en estudio Rüedi y Allgöwer48% en estudio Rüedi y Allgöwer 80% en estudio Bourne (RAFI)80% en estudio Bourne (RAFI)

La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% extensión) no se considera factor inhabilitanteextensión) no se considera factor inhabilitante

Conclusiones

Lo más importante: evitar Lo más importante: evitar complicaciones de tej. complicaciones de tej. blandos.blandos.

Debe tratarlas el cirujano más Debe tratarlas el cirujano más EXPERIMENTADO disponible.EXPERIMENTADO disponible.

““...limited internal fixation combined with use of ...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the method of treatment for most fractures of the tibial platfond” tibial platfond” WyrschWyrsch