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FORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTOR O AUTORES Apellidos Completos Nombres Completos
MARTÍNEZ CARBALLIDO
SANTIAGO SEGUNDO
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos Nombres Completos ALEJO RIVEROS
BELKIS
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos Nombres Completos AYALA DE CALVO
ESPERANZA
FACULTAD DE ENFERMERÍA PROGRAMA: Carrera _______ Especialización ___X____ Maestría ______ Doctorado _______ NOMBRE DEL PROGRAMA: ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: ENFERMERO ESPECIALISTA EN CUIDADO CRÍTICO TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HIPOTENSIÓN INTRADIÁLITICA. CIUDAD: BOGOTÁ, D.C. AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008 NUMERO DE PAGINAS: 78. TIPO DE ILUSTRACIONES:
• Ilustraciones • Tablas
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS:
PALABRAS EN ESPAÑOL. PALABRAS EN INGLES. Hemodiálisis. Hemodialysis. Enfermería. Nursing. Hipotensión. Hypotension. Complicación. Complication. Actividades. Activities. Durante. During. Prevención. Prevention. Control. Control. RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS: (Máximo 250 palabras): La hemodiálisis es la técnica más común en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Consiste en poner en contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre del paciente con un líquido de diálisis de características predeterminadas. Mediante fenómenos de filtración y depuración se produce la depuración de la sangre y la perdida de agua, produciendo a la vez un equilibrio positivo de calcio y bicarbonato. La hemodiálisis por ser un procedimiento invasivo de depuración extracorpórea trae consigo complicaciones durante la sesión dialítica, la de mayor frecuencia es la hipotensión arterial, la cual se atribuyen a una ultrafiltración y velocidad de ultrafiltración excesiva y la hipovolemia. Estos episodios de hipotensión son de relevancia no sólo por la repercusión clínica para el paciente, con aparición de sintomatología (náuseas, vómitos, calambres e incluso pérdida de conciencia), sino también por la posibilidad de complicaciones derivadas de la disminución de la perfusión tisular, Como miembros de un equipo interdisciplinario, las enfermeras son indispensables para el éxito de la terapia dialítica., La intervención de enfermería no solo va dirigida al procedimiento de la hemodiálisis, sino a la prevención y control de la hipotensión intradiálitica la cual, si no se trata a tiempo puede traer consigo la pérdida de la conciencia en 25%, fracaso cardiaco en un 25-50% (arritmias cardiacas, bloqueos aurículo ventriculares, bloqueos de rama, infarto agudo del miocardio, angina de pecho) y muerte súbita durante la hemodiálisis en un 5% de los casos. ABSTRACT The hemodialysis is the most common technique in the treatment of the patients with end-stage chronic kidney disease. It consists on putting in contact, through a semipermeablemembrane, the patient's blood with a liquid of dialysis of predetermined features. By means of filtration and purification phenomenon takes place the purification of the blood and the lost of water, producing a positive balance of calcium and bicarbonate at the same time. The hemodialysis to be a invasive procedure of extracorporeal that brings complications during the dialytic session, the most common is the arterial hypotension, which are attributed to an ultra-filtration and speed of ultra-filtration excessive and the hipovolemic. These episodes of hypotension are not only of relevance for the clinical repercussion for the patient, with appearance of symptomatology (nauseas, vomits, cramps and even loss of conscience), but also for the possibility of derived complications of the decrease of the tissular perfussion, As members of an interdisciplinary team, the nurses are indispensable for the success of the dyalitic therapy., The nursing intervention non only goes aimed to the procedure of the hemodialysis, but to the prevention and control of the intradialytic hypotension which, if it is not treated on time can bring the loss of the conscience in 25%, heart failure in 25-50% (heart arrhythmias, blockades ventricular-auricular, branch blockades, acute myocardial infarction, chest angina) and sudden death during the hemodialysis in 5% of the cases
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA
HIPOTENSIÓN INTRADIALITICA (HID).
SANTIAGO SEGUNDO MARTINEZ CARBALLIDO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA
POSGRADO DE ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTÁ D. C.
2008
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA
HIPOTENSIÓN INTRADIALITICA (HID).
SANTIAGO SEGUNDO MARTÍNEZ CABALLIDO
MONOGRAFIA PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN
ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO
Asesora Metodológica BELKIS ALEJO RIVEROS
Enfermera, Magíster en Investigación y Docencia
Asesora Temática ESPERANZA AYALA DE CALVO
Enfermera, Magíster en Investigación y Docencia
Especialista en Enfermería Oncológica
PÓNTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERIA
POSGRADO DE ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTA, D.C
2008
CONTENIDO
Pág. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................1 1. JUSTIFICACIÓN..................................................................................................4 2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA......................................................................7 3. OBJETIVOS.........................................................................................................8 3.1 GENERAL..........................................................................................................8 3.2 ESPECÍFICOS...................................................................................................8 4. PROPÓSITOS .....................................................................................................9 5 MARCO TEORICO .............................................................................................10 5.1 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC).......................................................10 5.2 HEMODIALISIS. ..............................................................................................10 5.3 BASES FISIOLOGICAS DE LA HEMODIALISIS. ..........................................11 5.3.1 Principios físicos. El principio fundamental de esta técnica es la convección en la cual los solutos que pueden pasar a través de poros de la membrana son transportados por dos mecanismos distintos: difusión y ultrafiltración...................11 5.3.2 Difusión .........................................................................................................11 5.3.3 Ultrafiltración .................................................................................................12 5.4 COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS..................................................13 5.4.1 Hipotensión arterial .......................................................................................13 Gráfica 4. Determinación de la presión arterial sistémica ......................................13 5.5 CAUSAS FRECUENTES DE HIPOTENSION DURANTE LA HEMODIÁLISIS................................................................................................................................14 5.5.1 Hipotensión relacionada con el excesivo y rápido descenso del volumen sanguíneo ..............................................................................................................14 5.5.2 Hipotensión relacionada con ausencia de vasoconstricción .........................15 5.5.3 Hipotensión relacionada con factores cardiacos...........................................16 5.6 CAUSAS INFRECUENTES DE HIPOTENSIÓN DURANTE LA HEMODIÁLISIS...............................................................................................................................16 5.7 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA HEMODIÁLISIS..............................................................................17 5.7.1 Uso de monitores con Ultrafiltración (UF) controlada ..................................17 5.7.5. Aconsejar al paciente que no debe ganar más de 1kg/día en periodo interdialisis, “limitar la ingesta de sal......................................................................18 5.7.3 Evitar una excesiva ultrafiltración por debajo del “peso seco” del paciente. .18 5.7.4. Utilizar un líquido de diálisis (LD) con 138-140 mEq/L de sodio y, demás, bicarbonato. ...........................................................................................................19
5.7.5 Comprobación de la presión arterial sistólica y diastolica, si la situación del paciente lo permite.................................................................................................20 5.7.6 No conectar a la diálisis a pacientes con Hto < 20%, salvo criterio médico..20 5.7.7 Evitar la ingesta de comidas durante la diálisis.............................................21 5.7.8 Ajustar la temperatura en el líquido de diálisis entre 34 y 36.5°C. ................21 5.7.9 Considerar el uso de de un monitor de volumen sanguíneo. ........................22 5.7.10 Considerar el uso de agonistas alfa adrenergicos (midodrina) antes de la diálisis. ...................................................................................................................22 5.8. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA CONTROLAR LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA HEMODIÁLISIS..............................................................................23 5.8.1 Colocar al paciente en posición de Trendelemburg. .....................................24 5.8.2 Infundir solución salina al 0.9 % de 100-200 ml o más cantidad si es necesario. ..............................................................................................................24 5.8.3 La tasa de UF debe ser momentáneamente anulada o disminuida al mínimo que permita cada monitor. .....................................................................................24 6. DESARROLLO METODOLÓGICO....................................................................25 6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS. ...................................................................25 6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS. .................................................................26 6.3 ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS SELECCIONADOS. ..............................27 7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS. ..........................................31 7.1 PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS. ....................................................................................................31 7.2 CONTROL DE LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS. ....................................................................................................35 8. CONCLUSIONES. ............................................................................................37 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................39 A N E X O S ANEXO 1. FICHAS DESCRIPTIVO ANALÍTICAS
LISTA DE CUADROS
Pág. Cuadro 1. Palabras claves.....................................................................................26 Cuadro 2. Artículos seleccionados para la discusión.............................................29 Cuadro 3. Prevención de la hipotensión Intradiálitica ...........................................31 Cuadro 4. Control de la hipotensión Intradiálitica..................................................35
LISTA DE GRÁFICOS Pág.
Grafica 1. Hemodiálisis .........................................................................................11 Gráfica 2. Convección...........................................................................................12 Gráfica 3. Convección...........................................................................................12 Gráfica 4. Determinación de la presión arterial sistémica ......................................13
INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis (HD) en sus diferentes modalidades es la técnica mas utilizada
como tratamiento sustitutivo de la función renal en todo el mundo. En la
actualidad se estima que es responsable del mantenimiento con vida de mas de
medio millón de personas, cifras que va aumentando incluso en los países con
programas de transplante renal activo, y que se vera absolutamente desbordada
cuando tengan acceso al tratamiento sustitutivo de la función renal de forma
generalizada poblaciones tan amplias como los países que bordean el Pacifico y
toda Asia.1
En los años 50 se realizaron con éxito las primeras hemodiálisis a seres humanos,
demostrándose que era posible el tratamiento de forma prolongada a pacientes
con insuficiencia renal crónica. En la actualidad las tres formas de tratamiento han
mejorado simultáneamente, sin desbancarse las unas a las otras, y más bien se
han complementado para ofrecer a los pacientes la modalidad terapéutica más
aconsejable a sus circunstancias.2
La hemodiálisis (HD) es un procedimiento terapéutico suficientemente
contrastado, seguro y no curativo, consiste en limpiar la sangre de productos como
la urea, creatinina y otros desechos tóxicos que normalmente elimina el riñón, pero
que en su caso por su misma enfermedad renal, se están acumulando
peligrosamente en el organismo.
1 Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica www.Google.com.co/epidemiologia/renal. htlm 2 Dirks J. Perspectiva mundial del cuidado renal los desafíos de la prevención y el tratamiento Edna Erca Journal 2005 XXXII.
1
No obstante, la realización de una hemodiálisis supone someter al paciente a una
circulación extracorpórea durante lo cual la sangre se pone en contacto con
materiales sintéticos y soluciones de diversa composición, que pueden afectar el
equilibrio del paciente. Esto hace que la hemodiálisis se acompañe, en ocasiones,
de complicaciones importantes, potencialmente graves como la HIPOTENSION,
esto significa caída en los niveles de presión de la sangre, y se manifiesta por
mareo, somnolencia, nausea, vómito, bostezo. La cual si no se controla puede
originar incluso la muerte del paciente.
Este tratamiento sustitutivo de la función renal se realiza de manera habitual en las
unidades de diálisis y los profesionales de enfermería desempeñan un importante
papel en la prevención y corrección de la hipotensión, puesto que intervienen de
manera decisiva en la preparación, planificación, desarrollo y finalización de la
sesión de hemodiálisis, dentro del cuidado integral que recibe el paciente durante
la sesión, interviniendo decisivamente en primera instancia en la aparición de
alguna complicación. De ahí que tenga una importancia vital en el conocimiento de
la hipotensión que puede presentarse durante una hemodiálisis, puesto que en
algunas situaciones extraordinarias la rapidez en la actuación y el conocimiento
científico del por que y como se corrige van a salvar la vida del paciente.3
Como responsable de la prevención y verificación del material que hay que utilizar
y de estabilización de los monitores, de la planificación de la sesión según
prescripción: composición y temperatura del líquido de diálisis, condiciones de
esterilidad y ajuste de conexiones del circuito extracorpóreo, y de la finalización de
la sesión, enfermería esta realizando la mejor prevención y control posible de la
hipotensión la cual aparece en un 20-30% con relación a las otras complicaciones
durante la hemodiálisis.4
3SANMARTIN, Lola Andréu Enrique Forcé. 500 Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2da edición, Masson, 2001. Pág. 143-144 4. HOSSL, Susan, M. Gerencia clínica de la hipotensión de Intradiálitica: Resultados del examen.Nephrology Nursing Journal, May-June 2005. VoL 32. No 3.
2
Este es un trabajo de revisión documental, para determinar las acciones de
enfermería que según estudios de investigaciones realizadas (2000 al 2007) son
más efectivas para prevenir y controlar la hipotensión que se presenta durante las
sesiones de hemodiálisis.
Esta información se obtuvo mediante revisión en Internet, en revistas de
enfermería de México, Argentina, Chile, España, U.S.A, Canadá, China,
Inglaterra; y textos de hemodiálisis de México, Cuba, España Colombia, trabajos
de investigación y bases de datos que se encuentra en la biblioteca de la
Pontificia Universidad Javeriana tales como: MEDLINE, PROQUEST, SCIELO,
LILACS.
El aporte más relevante para nuestra profesión es determinar los cuidados de la
enfermera especialista más efectivos en el paciente durante la sesión hemodiálisis
para prevenir y controlar las posibles complicaciones como la hipotensión arterial.
Este aporte se logra teniendo en cuenta los diferentes puntos de vista
presentados por los autores en sus respectivos escritos y análisis de sus artículos
de investigación.
3
1. JUSTIFICACIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) en una afección con desenlace mortal a corto
o mediano plazo, con una alta prevalencia a nivel mundial afectando 3-5% de la
población general; compromete todas las razas y grupos etáreos y se ha
establecido que 0.1% de estos pacientes por múltiples factores, progresan a una
condición terminal denominada insuficiencia renal crónica (IRC)5.
En estados unidos reciben terapia de reemplazo renal crónico alrededor de 1.000
pacientes por millón de habitantes, para un total aproximado de 300.000 casos y
se considera que la prevalencia de IRC terminal esta aumentando a razón de 8%
por año. De los pacientes con IRC terminal, el 60% están en un programa de
hemodiálisis, cerca del 20% en diálisis peritoneal ambulatoria continua (DAPD) y
el resto van directamente al programa de trasplantes. Esta distribución porcentual
de los pacientes en terapia de reemplazo renal crónico varía considerablemente
de un país a otro.
En Colombia para finales de 1999 existían cerca de 6.400 pacientes en terapia
con diálisis crónica y más de 9.000 para fines del año 2002. En el año 2007 hay
11.239 personas que reciben este tratamiento (aunque el subregistro de datos
puede elevar la cifra a16 mil). El 68 por ciento de ellas son menores de 60 años.
Se calcula con base en el 15% de incremento que habrá más de 28.000 para el
año 2010. Lo anterior tan sólo corresponde a 180 pacientes en diálisis por millón
de habitantes, cifra muy baja al compararla con la de Estados Unidos. Mientras
que en países desarrollados ingresan a diálisis crónica más de 250 o 300 nuevos
pacientes por millón de habitantes por año.6.
5 Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica www.Google.com.co/epidemiologia/renal. htlm 6 Autor Administrador, En: Articulo el tiempo, martes, 27 de febrero de 2007, Modificado el martes, 13 de marzo de 2007
4
Sin embargo desde la aparición de las terapias de sustitución y del trasplante renal
se ha incrementado con éxito la sobrevida de este tipo de pacientes. El 80% de
pacientes con IRC se encuentran en terapia dialítica, siendo la hemodiálisis el
método más usado, el 20% restante ha sido trasplantado.7
La hemodiálisis por ser un procedimiento invasivo de depuración extracorpórea
trae consigo complicaciones durante la sesión dialítica, de mayor a menor
frecuencia, son: hipotensión arterial (20-30%), calambres (5-20%), nauseas y
vomito (5-15%), cefalea (5%), dolor toráxico (2-5), dolor de espalda (2-5), prurito
(5%), fiebre y escalofríos (menor de (1%).8
La hipotensión Intradiálitica (HID) es una de las complicaciones más comúnes de
tratamiento de la hemodiálisis. La incidencia publicada de HID varía del 10% al
50% en los tratamientos de hemodiálisis (Steuer y cols.). La mayoría de las
hipotensiones producidas por la diálisis se atribuyen a una ultrafiltración excesiva,
a una velocidad de ultrafiltración excesiva y la hipovolemia.9
Estos episodios de hipotensión son de relevancia no sólo por la repercusión clínica
para el paciente, con aparición de sintomatología (náuseas, vómitos, calambres e
incluso pérdida de conciencia), sino también por la posibilidad de complicaciones
derivadas de la disminución de la perfusión tisular.
La hipotensión intradiálitica ha demostrado ser un factor de riesgo independiente
y significativo para la mortalidad en pacientes sometidos a hemodiálisis por mas
de dos años ya que la hipotensión produce un proceso isquemico "transitorio" con
efectos a largo plazo que desencadenan daño a los órganos vitales, es decir el
cerebro y el corazón (shoji, Tsubakihara, Fujii, & Imai, 2004. LA mortalidad de los 7 BORRERO, Jaime y MONTERO Orlando. Fundamentos de medicina, nefrología, cuarta edición 2003. Pág. 731. 8. DAUGIRDAS, John T y BIAKE, Todd S. Manual de diálisis, Masson. 2003. segunda edición, Pág. 155. 9 COLL, E. VALLE, M. TORQUET, P. BRONSOMS, J. MATÉ, G. y MAURI, J. Evaluación de las variaciones de la volemia en las distintas maniobras empleadas durante la hemodiálisis. Nefrología. Vol. XXIV. Número 5. 2004.
5
pacientes sometidos a hemodiálisis es de un 20 % aproximademante el 50 % de
ella es atribuida a la enfermedad cardiovascular).10
El interés de la investigación nace a partir de la experiencia obtenida durante la
rotación por salas de hemodiálisis como enfermero especialista, en la cual se
observaron diferentes episodios de hipotensión intradiálitica que fueron
intervenidos directamente por la enfermera a través de actividades especificas
encaminadas al control de la hipotensión.
Como miembros de un equipo interdisciplinario, las enfermeras son indispensables
para el éxito de la terapia dialítica., La intervención de enfermería no solo va
dirigida al procedimiento de la hemodiálisis, sino a la prevención y control de la
hipotensión intradialitica la cual, si no se trata a tiempo puede traer consigo la
pérdida de la conciencia en 25%, fracaso cardiaco en un 25-50% (arritmias
cardiacas, bloqueos aurículo ventriculares, bloqueos de rama, infarto agudo del
miocardio, angina de pecho) y muerte súbita durante la hemodiálisis en un 5% de
los casos.11
La importancia de esta investigación es destacar las acciones de enfermería que
han mostrado mayor efectividad en la prevención y control de hipotensión durante
la sesión de hemodiálisis, Además de acarrear grandes beneficios para el
paciente, el cuidador o la familia, también contribuirá al mejoramiento del
desempeño profesional.
Para la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana contribuirá
a fortalecer su línea de investigación “conceptualizacion y práctica de Enfermería”.
10 HLEBOVY, Diana. Sesión del establecimiento de una red Del Grupo De Interés Especial De la Hemodiálisis: Gerencia Fluida: Moviendo y quitando el líquido durante hemodiálisis. Nephrology Nursing Journal, July-August 2006. Vol. 33, No. 4. 11 SELBY, Nicholas y MCINTYRE, Christopher, †. The Acute Cardiac Effects of Dialysis.Seminarios de Dialisis. Vol 20, No 3 (May–Jun) 2007, Pág. 220–228
6
2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las actividades de enfermería más efectivas para minimizar la
hipotensión durante la sesión de hemodiálisis?
Revisión documental desde al año 2000 hasta el año 20007.
7
3. OBJETIVOS
3.1 GENERAL. Determinar las actividades de enfermería más efectivas para minimizar la
hipotensión durante la hemodiálisis.
3.2 ESPECÍFICOS.
• Determinar las acciones de enfermería, que según estudios de investigación,
son más efectivas para prevenir la hipotensión durante la hemodiálisis.
• Determinar las acciones de enfermería, que según estudios de investigación,
son más efectivas para controlar la hipotensión durante la hemodiálisis.
8
4. PROPÓSITOS
• Sensibilizar a los profesionales para que identifiquen y controlen la hipotensión
derivada de una sesión de hemodiálisis.
• Motivar a los profesionales de enfermería para que prevengan y controlen la
hipotensión durante la sección de hemodiálisis,
• Que las enfermeras identifiquen las actividades realmente efectivas para
minimizar la hipotensión durante una sesión de hemodiálisis.
9
5 MARCO TEORICO
5.1 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC). Es una enfermedad que implica la pérdida gradual de la función de los riñones,
esta es progresiva y puede llegar a ser terminal cuando la capacidad renal se
reduce a un 10%. La IRC está asociada con factores infecciosos o fisiológicos
tales como glomérulonefritis, enfermedades tubulares, infecciones renales,
obstrucción por cálculos, anomalías congénitas, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, y lupus eritematoso sistémico y puede a su vez, ocasionar enfermedades
cardiovasculares, neuropatías, descalcificación de los huesos, y anemia entre
otros. 5.2 HEMODIALISIS.
La hemodiálisis es la técnica más común en el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal. Consiste en poner en contacto, a través de
una membrana semipermeable, la sangre del paciente con un líquido de diálisis de
características predeterminadas. Mediante fenómenos de filtración y depuración
se produce la depuración de la sangre y la perdida de agua, produciendo a la vez
un equilibrio positivo de calcio y bicarbonato. Todas las técnicas de depuración
extracorpórea se basan en los mismos principios biofísicos y químicos, y
pretenden sustituir las funciones de filtración glomerular y parcialmente las
tubulares.
En la hemodiálisis la sangre pasa a través de un hemofiltro instalado en un
circuito de membrana de oxigenación extracorpórea, donde la presión hidráulica
que es generada por una bomba de membrana de oxigenación extracorpórea
impulsa la sangre a través del hemofiltro.
10
Plasma, agua y pequeños solutos pasan por los microporos de la pared de las
fibrillas por convección pasando posteriormente a una cámara plástica recolectora
del filtro formando el ultrafiltrado.
Grafica 1. Hemodiálisis.
Baxter
Funcionamiento Funcionamiento Baxter
Fuente: Humberto Moreno E. Coordinador Clínico Renal Laboratorios Baxter –. Presentación
Power Point. Bogotá 2007
5.3 BASES FISIOLOGICAS DE LA HEMODIALISIS.
5.3.1 Principios físicos. El principio fundamental de esta técnica es la convección
en la cual los solutos que pueden pasar a través de poros de la membrana son
transportados por dos mecanismos distintos: difusión y ultrafiltración.
5.3.2 Difusión. Los solutos son arrastrados por el agua a través de membranas de
mayor permeabilidad por lo que es posible remover solutos pequeños como
moléculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. 12
12 Dr. DOWNEY, Patricio. Insuficiencia Renal Crónica. Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva, 2004
11
Gráfica 2. Convección. Baxter
Principios Físicos- Difusión -
Principios Físicos- Difusión -
Fuente: Humberto Moreno E. Coordinador Clínico Renal Laboratorios Baxter. Presentación Power
Point. Bogotá 2007
5.3.3 Ultrafiltración. Es el segundo mecanismo de transporte de solutos a través
de una membrana semipermeable, las moléculas de agua son extremadamente
pequeñas y pueden y pueden pasar a través de todas las membranas
semipermeables. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por
una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Aquellos solutos que
pueden pasar fácilmente a través de los poros de la membrana son barridos junto
con el agua13
Gráfica 3. Convección. Baxter
Principios Físicos- Ultrafiltración -
Principios Físicos- Ultrafiltración -
Fuente: Humberto Moreno E. Coordinador Clínico Renal Laboratorios Baxter. Presentación Power
Point. Bogotá 2007
13. DAUGIRDAS, John T y BIAKE, Todd S. Manual de dialisis, Masson. 2003. segunda edición, Pág. 15-19.
12
5.4 COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS.
Las complicaciones mas frecuente durante las sesiones hemodiálisis son, en
orden de creciente de frecuencia: hipotensión arterial, calambres, nauseas y
vomito, dolor toráxico, dolor de espalda, prurito, fiebre y escalofríos.
5.4.1 Hipotensión arterial. La hipotensión arterial significa la caída en los niveles
de presión de la sangre, que se produce por alteración en los mecanismos que la
determinan. (Ver grafica N. 4).
Gráfica 4. Determinación de la presión arterial sistémica. Baxter
HipotensiónDETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL SISTEMICA
VOLUMENPLASMATICO
CONTRACTILIDADMIOCARDICA
VOLUMENLATIDO
FRECUENCIA CARDIACA
GASTO CARDIACO
RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Fuente: Humberto Moreno E. Coordinador Clínico Renal Laboratorios Baxter. Presentación Power
Point. Bogotá 2007
En hemodiálisis se reconocen dos formas de hipotensión. La hipotensión
esporádica o episódica, que sucede incluso en el 20% de la población en
hemodiálisis. Esta se distingue, generalmente por hipotensión a la mitad o final del
tratamiento, es sintomática y ocasionada por una filtración excesiva. Cuando no se
realizan los ajustes pertinentes y vuelve a manifestarse en procedimientos
subsecuentes, puede dar lugar al circuito vicioso de hipotensión, hipertensión, con
sobrecarga de volumen, lo cual origina complicaciones graves, como la
13
hipertensión de difícil manejo, insuficiencia cardiaca congestiva, la hipertrofia
ventricular izquierda, el edema y la congestión venocapilar pulmonar todo esto
reduce las expectativas de supervivencia del enfermo.
La segunda forma, es menos común, corresponde a la hipotensión crónica
persistente, misma que se presenta en el 5% de la población en hemodiálisis y se
distingue por que desde el inicio, el enfermo tiene cifras tensionales bajas (TA<
90/50 mmHg). Esta hipotensión puede ser sintomática o no y se manifiesta,
inclusive, con indicación de ultrafiltración baja, lo cual impide lograr una adecuada
remoción de la sobrecarga de volumen, se observa en pacientes mayores de 50
años, con enfermedad cardiovascular grave, como disfunción diastolica y sistólica
del ventrículo izquierdo, así como desautonomia diabética.14
5.5 CAUSAS FRECUENTES DE HIPOTENSION DURANTE LA HEMODIÁLISIS. 5.5.1 Hipotensión relacionada con el excesivo y rápido descenso del volumen sanguíneo. La hipotensión durante la diálisis es un suceso muy
frecuente y es, primordialmente, reflejo de la gran cantidad de líquido extraído
durante una sesión habitual de diálisis con relación al volumen plasmático. El
mantenimiento del volumen sanguíneo durante la diálisis depende del rápido
rellenado del compartimiento sanguíneo a partir de los fluidos de los tejidos
circundantes. Un descenso del volumen sanguíneo provoca una disminución del
llenado cardiaco, el cual causara una disminución del gasto cardiaco y por ultimo
hipotensión. El descenso inadecuado del volumen plasmático puede estar
originado por:
a) Fallo en la ultrafiltración controlada. b) Ganancia de peso interdialisis o tiempo de tratamiento corto.
14 SANCHES MELO, Mario Gastón. DEL BOSQUE SAUCEDO, Maria Dolores. RODIGUEZ GUZMAN, Carlos. Estabilidad hemodinámica en hemodiálisis. Medicina Interna Mexicana Vol. 18
14
c) Utilización de niveles bajos de sodio.
5.5.2 Hipotensión relacionada con ausencia de vasoconstricción. La
depleción del volumen sanguíneo provoca una situación en la que el gasto
cardiaco esta limitado por el llenado cardiaco. Cualquier pequeña disminución en
las resistencias vasculares periféricas o en descenso en el llenado cardiaco puede
precipitar hipotensión, ya que el gasto cardiaco no puede aumentar para
compensar. Bajo condiciones de disminución del llenado cardiaco, el aumento de
la frecuencia cardiaca tiene solo un pequeño efecto en el gasto cardiaco.
Mas del 80% del volumen sanguíneo total esta en las venas y, por lo tanto, los
cambios de capacidad en las mismas pueden causar una disminución del llenado
y del gasto cardiaco e hipotensión. Los territorios sanguíneos esplacnico y cutáneo
son los que tiene mayor capacidad para variar su capacitancia. Se cree que la
mayoría de los cambios en la capacitancia venosa se deben al estiramiento pasivo
de las venas a partir de la presión transmitida distalmenté desde las arteriolas. Así,
una disminución de las resistencias arteríolares ocasiona un aumento de
transmisión de la presión arterial a las venas, y esta se dilataran y secuestran una
mayor cantidad de sangre. Este hecho no es importante en pacientes euvolemicos
a los que se administran vasodilatadores por que el llenado cardiaco es más que
adecuado. Sin embargo en una situación de hipovolemia, el incremento del
secuestro sanguíneo puede provocar hipotensión. El grado de vasoconstricción
arteriolar, o resistencia periférica total (RPT), es también importante porque la RPT
determinara la presión arterial a cualquier nivel del gasto cardiaco. En los
pacientes en diálisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido por:
a) Temperatura alta en el líquido de diálisis.
b) Liquido de diálisis con concentraciones bajas de calcio.
c) Ingesta de comida durante la diálisis.
d) Anemia.
15
e) Medicación hipotensora.
5.5.3 Hipotensión relacionada con factores cardiacos. a) Disfunción diastolita y obstrucción de salida del ventrículo izquierdo. Un corazón
rígido e hipertrofiado no puede mantener el gasto en respuesta a pequeñas
reducciones en la presión de llenado. La hipertrofia ventricular izquierda y la
disfunción diastolita son frecuentes en los pacientes con diálisis, que también
podrían tener una hipertrofia ventricular asimétrica y dificultades a la salida del
ventrículo izquierdo, aumentando la susceptibilidad a las reducciones del llenado
cardiaco.
b). Frecuencia cardiaca y contractilidad. Cuando el gasto cardiaco no esta limitado
por el llenado cardiaco, este puede aumentar a través de un aumento de la
frecuencia cardiaca y de la contractilidad para compensar la caída en la RPT.
Aunque la mayoría de las hipotensiones en diálisis están asociadas a una
disminución del llenado cardiaco, este no es siempre el caso. En algunos
pacientes podría producirse una caída de la RPT (debido a los efectos de la
temperatura, la ingestión de comida o isquemia tisular), pero no en el llenado
cardiaco. Normalmente, esta disminución de la RPT podría ser compensada por
un incremento del gasto cardiaco mediado por el aumento de la frecuencia
cardiaca o de su contractilidad. En pacientes o en situaciones donde los
mecanismos de compensación cardiacos están deteriorados, pequeñas
disminuciones de la RTP pueden provocar hipotensión. .
5.6 CAUSAS INFRECUENTES DE HIPOTENSIÓN DURANTE LA HEMODIÁLISIS.
• Taponamiento pericardico.
• Infarto de miocardio.
16
• Hemorragia oculta.
• Sepsis.
• Arritmias.
• Reacción del dializador.
• Hemólisis.
• Embolia gaseosa.15
5.7 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA HEMODIÁLISIS.
Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensión durante la hemodiálisis deben
orientarse, en primer lugar, a evitar los factores controlables que la puedan inducir.
5.7.1 Uso de monitores con Ultrafiltración (UF) controlada. En caso de
monitores sin control de la UF, no utilizar dializadores de alta permeabilidad.
Idealmente, la tasa de extracción de líquido debería ser constante a lo largo de la
sesión de diálisis. Cuado no se usa un mecanismo de control de ultrafiltración, la
tasa de extracción de liquido puede fluctuar considerablemente a medida que varia
la presión a través de la membrana del dializador, puede entonces producirse, de
un modo transitorio, incrementos rápidos en la sustracción de liquido que puede
provocar un descenso agudo del volumen sanguíneo e hipotensión.
La mejor prevención para ello es usar una maquina de diálisis con un mecanismo
de control de ultrafiltración. Si este tipo de maquina no esta disponible,
deberíamos entonces usar una membrana en el dializador que no fuera muy
permeable al agua, para que las inestables fluctuaciones en la presión
15 DAUGIRDAS, Op.Cit., Pág. 157-160.
17
transmembrana durante la diálisis se tradujeran en solo pequeños cambios en la
tasa de extracción de liquido.16
5.7.5. Aconsejar al paciente que no debe ganar más de 1kg/día en periodo interdialisis, “limitar la ingesta de sal.” A medida que la cantidad total de líquido
que necesita ser extraída por sesión aumenta y la duración de la sesión
disminuye, aumenta la tasa de extracción de líquido requerida. Para evitar la
necesidad de tasas de filtración elevadas, se debería aconsejar la limitación de la
ingesta de sal y con ello, la ganancia de peso interdialisis a los pacientes (p. eje,
menos de 1kg/día). Paradójicamente, en estudios transversales, los pacientes con
ganancia de peso elevados entre las diálisis presentan una mejor evolución que
los pacientes con ganancias de peso interdialisis menores. Probablemente, la
razón para esta observación es de carácter nutricional puesto que los pacientes
con buen apetito que ingieren grandes cantidades de alimentos también presentan
ganancias de peso interdialisis. Sin embargo, creemos que una restricción
moderada de sodio y evitar líquidos de diales con alto contenido en sodio son
recomendaciones seguras para reducir la ganancia de peso interdialisis, en tanto
que la ingesta de comida no se limita como consecuencia de las restricciones
dietéticas de sal.17
5.7.3 Evitar una excesiva ultrafiltración por debajo del “peso seco” del paciente. A medida que nos acercamos al peso seco del paciente, disminuye la
velocidad a la cual el compartimiento sanguíneo se rellena a partir de los fluidos
de los tejidos circulantes. Algunos pacientes ganan muy poco o ningún peso entre
las sesiones de diálisis, y los intentos de eliminar líquido de los pacientes cuando
no hay un exceso provocan hipotensión durante y después de la diálisis, asociada
a calambre, mareo, malestar general y sensación de “vació interno”. No es
16 DAUGIRDAS, John T. Fisiopatología de la hipotensión intradiálitica American Journal of Kidney Diseases,Vol 38, No 4, Suppl 4, 2001: pp 11-17. 17 SHERMAN, Richard A. Modificación de la prescripción de la diálisis para reducir la hipotensión Intradiálitica. American Journal of Kidney Diseases,Vol 38, No 4, Suppl 4, 2001: pp 18-25.
18
aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Sin con esta
tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de
tratamiento, sin modificar la ultrafiltración.
.
5.7.4. Utilizar un líquido de diálisis (LD) con 138-140 mEq/L de sodio y, demás, bicarbonato. Se ha demostrado que la interacción de estos dos fármacos
ocasiona mejor tolerancia y menor descenso de la presión arterial.
Cuando el nivel de sodio de la solución de diálisis es menor que el del plasma, la
sangre a la salida del dializador es hipotónica en relación al liquido de los espacios
titulares circulantes. Para mantener el equilibrio osmótico, el agua saldrá del
compartimiento sanguíneo, causando una reducción aguda del volumen
sanguíneo. Este efecto será más profundo durante la fase inicial de la diálisis,
cuando el nivel plasmático de sodio cae de un modo más abrupto.
El problema puede evitarse mediante el uso de una solución de diálisis con un
nivel de sodio igual o mayor al valor plasmático. Si por algún motivo debe usarse
una solución “baja en sodio” (una solución de diálisis con un nivel de sodio menor
de 4 mEq/l que el nivel de sodio plasmático), la tasa de ultrafiltración debería
reducirse durante la fase inicial de la diálisis para compensar la reducción
osmótica del volumen sanguíneo.
El volumen sanguíneo también puede “protegerse” en diálisis usando un nivel de
sodio alto en el liquido de diálisis inicialmente luego reducirlo con el tiempo (diálisis
con gradiante de sodio). A pesar del gran numero de publicaciones al respecto. No
existe consenso sobre si la diálisis con gradiante de sodio protege contra la
hipotensión intradialisis. Si el nivel de sodio medio en relación al tiempo aumenta
19
con la técnica del gradiante de sodio. Habitualmente aumentaran la ganancia de
peso y la presión arterial interdialisis18.
5.7.5 Comprobación de la presión arterial sistólica y diastolica, si la situación del paciente lo permite. La mayoría de los paciente sufren una sensación de
mareo, atolondramiento o nauseas cuando se produce un episodio de hipotensión,
algunos experimentan calambres musculares, otros pueden experimentar
síntomas muy sutiles, que pueden ser reconocibles solo por el personal
familiarizado con el paciente (p. ej; falta de atención visión borrosa, etc.). Algunos
pacientes pueden no experimentar síntoma alguno hasta que la presión arterial
cae a niveles extremada y peligrosamente bajos. Por ello la presión arterial de
todos los pacientes debe ser monitorizada regularmente durante la sesión de
hemodiálisis. Depende cada caso individual que este control debe hacerse cada
hora, cada media hora o incluso con mayor frecuencia19
5.7.6 No conectar a la diálisis a pacientes con Hto < 20%, salvo criterio médico. Durante cualquier tipo de estrés por hipotensión, la isquemia tisular
resultante provoca la liberación de adenosina, que bloquea la liberación de
noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas y tiene también
propiedades vasodilatadoras intrínsecas. En este sentido, la hipotensión severa
puede autoamplificarse según la siguiente frecuencia: hipotensión → isquemia →
liberación de adenosina → deterioro de la liberación de noradrenalina→
vasodilatación → hipotensión. Esto puede ser una explicación a la observación
clínica de que los pacientes con hematocrito bajos (p. ej; menores del 20-25%)
son muy susceptibles a la hipotensión en diálisis.
18 SANMARTIN, Lola Andréu Enrique Forcé. 500 Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2da edición, Masson, 2001. Pág. 145-146. 19 MONSERRAT, Marcet Duran. BLASCO, Cabañas concepción. Evaluación de la utilidad de la monitorización continúa de la presión arterial mediante la función Haste en los pacientes en hemodiálisis. Revista Sociedad Española de enfermería nefrológica Vol. 7 N. 2.
20
El uso de bloqueantes de los receptores de adenosina para prevenir la hipotensión
es aun experimental. Desde la aparición de la eritropoyetina, debería haber pocos
pacientes con grados de anemia tan severa como para causar hipotensión. Sin
embargo, en el contexto de diálisis aguda, la hipotensión en diálisis refractaria en
un paciente con anemia severa responde algunas veces a la transfusión de una
cantidad de sangre suficiente para elevar el hematocrito predialisis al 30%20.
5.7.7 Evitar la ingesta de comidas durante la diálisis. La ingestión de comidas
durante la hemodiálisis puede causar una caída acentuada de la presión arterial, y
se ha demostrado que causa una disminución de la vasoconstricción en los vasos
de resistencia de ciertos territorios sanguíneos, especialmente el territorio
esplacnico. Se produce un descenso de la resistencia vascular periférica y,
probablemente, un aumento en la capacitancía venosa esplácnica. El “efecto
comida “en la presión arterial probablemente dura, al menos dos horas. En los
pacientes propensos a la hipotensión durante la diálisis será inteligente evitar la
ingestión de comida justo antes o durante la sesión de diálisis21.
5.7.8 Ajustar la temperatura en el líquido de diálisis entre 34 y 36.5°C. La
temperatura de la solución de diálisis se mantiene normalmente sobre los 37°C.
Los pacientes en diálisis están a menudo ligeramente hipotérmicos, pero por
razones que no son completamente claras, la temperatura corporal a menudo
aumenta ligeramente durante la sesión de diálisis. El calor es un poderoso
estimulo vasodilatador que origina tanto dilatación venosa como arteriolar, el uso
de una solución de diálisis mas fría (34-36°C) puede reducir la incidencia de
hipotensión durante la diálisis, presumiblemente mediante la prevención de la
vasodilatación inducida por la temperatura. Sin embargo, desde un punto de vista
practico, los pacientes dializados con una solución de diálisis fría a menudo tienen
20 SANMARTIN, Op.Cit., Pág. 148. 21 MANZANO, Juan Manuel. SANCHEZ, Maria del carmen. Valoración nutricional de enfermería de los pacientes tratados con hemodiálisis en un centro periférico Revista Sociedad Española de Enfermería Nefrológica v.7 n.1.
21
sensación de frió y presentan escalofríos. Un modelo de control de la temperatura
de la sangre, disponible en Europa paro no en Estados Unidos, permite un control
más preciso del balance térmico durante la diálisis.
5.7.9 Considerar el uso de de un monitor de volumen sanguíneo. El uso de un
monitor del hematocrito intradialisis podría ser útil en pacientes propensos a la
hipotensión, ya que una “línea plana” del hematocrito (es decir, la ausencia de
incremento durante la diálisis) a pesar de la extracción de liquido indica la
presencia de una sobre carga de líquidos22.
5.7.10 Considerar el uso de agonistas alfa adrenergicos (midodrina) antes de la diálisis. La neuropatía autonómica es especialmente frecuente en pacientes
diabéticos, cuya vasoconstricción arteriolar en respuesta a la depleción de
volumen esta deteriorada. Consecuentemente, disminuye la capacidad para
mantener la presión arterial cuando el gasto cardiaco cae. En los pacientes
propensos a la hipotensión, incluso aquellos que no tienen neuropatía autonómica,
a menudo existe una disminución de la respuesta a la noradrenalina plasmática
durante la hipotensión. La midodrina, un agonista alfa adrenergico activado por vía
oral, administrado 10 mg 30 min antes de la sesión de diálisis, resulta efectivo
limitado la hipotensión intradialisis en varios estudios y es aparentemente seguro
sobre un periodo de ocho semanas. Sin embargo la midodrina podría no ser más
efectiva que el uso de un líquido de diálisis a baja temperatura, y los resultados de
ambos no son aditivos23.
Aún con todas las medidas preventivas, los episodios de hipotensión presentan
una incidencia del 20-30% en todas las sesiones de hemodiálisis. Ante este hecho
22 CASES, Alexis. COLL Elisabe. Hipotensión crónica en hemodiálisis, Journal nefrlogy Vol. 15. Pág.331-335. 23 PERAZELLA, Mark A. Opciones farmacológicas disponibles para tratar la hipotensión intradiálitica American Journal of Kidney Diseases, Vol. 38, No 4, Pág.26-36.
22
se han utilizado otras estrategias o procedimientos en diálisis para pacientes que
presentan una alta incidencia de hipotensiones, como es la diálisis secuencial,
realizándose ultrafiltrado en seco sin difusión al inicio y una vez eliminada la
sobretasa de peso, y diálisis sin ultrafiltrado a continuación. Esta técnica tiene una
excelente tolerancia y el principal inconveniente es que alarga en exceso el tiempo
de tratamiento. También se ha utilizado la hemofiltracion como alternativa en
pacientes con mala tolerancia a la ultrafiltración, mas recientemente se vienen
utilizando unas técnicas especiales, basadas en la hemofiltracion (AFB, PFD,
HD”en línea”), que realizan al mismo tiempo trasporte convectivo y difusivo, las
cuales ofrecen mejor tolerancia, pero resultan mas caras que la HD convencional.
También se debe establecer un plan de cuidados individualizando las acciones en
cada caso, para prevenir o disminuir los episodios de hipotensión, puesto que la
enfermera detecta en muchos casos que el paciente va a sufrir una hipotensión.
Por tanto, ante un descenso de la presión arterial leve, bostezos, sensación de
nauseas, calambres, taquicardia, etc; hay que estar expectantes, por que todo
ello precede casi con toda seguridad a una hipotensión sintomática. Es importante
interrogar al paciente, por que a menudo este nota el preámbulo de la hipotensión.
También de manera súbita, el paciente puede presentar perdida de conciencia sin
aviso previo, ante lo cual siempre hay que descartar un síndrome de anemia
aguda, por perdida masiva de sangre.
5.8. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA CONTROLAR LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA HEMODIÁLISIS. Cuando se presenta un episodio de hipotensión sintomática durante la
hemodiálisis, es importante actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de
urgencias en nuestra intervención que precisa el paciente, por que en la mayoría
de los casos se va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede
provocar un cuadro muy serio con perdida de conciencia y convulsiones.
23
5.8.1 Colocar al paciente en posición de Trendelemburg. El rellenado vascular
se produce en el espacio capilar, y depende de diferentes gradientes de presión
(hidraúlica, oncótica, osmótica, etc.), así como del estado de las resistencias
periféricas. La posición del paciente influye en el retorno venoso, y teóricamente
en la presión hidraúlica intracapilar. Como en posición de decúbito supino se
mejora el retorno venoso, la presión intracapilar desciende, y por tanto es
esperable que los cambios posturales modifiquen la tendencia de los cambios
volumétricos.24
5.8.2 Infundir solución salina al 0.9 % de 100-200 ml o más cantidad si es necesario. En un principio esta cantidad suele ser suficiente para que remita la
sintomatología, aunque la recuperación de la presión arterial suele tardar uno
minutos más. Si no remite, se puede repetir otro bolo de suero salino al 0.9%
teniendo cuidado de no provocar una sobrecarga de volumen. En el tratamiento de
hipotensión en hemodiálisis se han utilizado como alternativa el suero salino
isotónico suero salino hipertónico, expansores del plasma y albúmina, siempre
bajo indicación medica. En cualquier caso parece evidente que la remisión de la
hipotensión depende del volumen prefundido y un del tipo de solución utilizada. 25
5.8.3 La tasa de UF debe ser momentáneamente anulada o disminuida al mínimo que permita cada monitor. La ultrafiltración se produce durante la
hemodiálisis a expensas del volumen plasmático. Por tanto, cuando se disminuye
o se anula la UF, se origina una ganancia de sodio y agua que permite la repleción
de líquido del espacio extravascular al intravascular (tasa de relleno plasmático).
• Una vez recuperada la presión arterial del paciente, volver a ajustar la tasa de
UF según lo programado.26
24 LOPEZ, Ramón. MURO, B. AZCONA, M. MOLERES, M. Influencia de los cambios posturales en la variación de la volemia en hemodiálisis. Revista de la sociedad española de enfermería nefrológica Vol.7 N.3. 25 DIRKS, J. Perspectiva mundial del cuidado renal: los desafíos de la prevención y el tratamiento .Edtna,Erca Journal XXXI2. 26 PERIZ Lola Andréu . FORCE SANMARTIN Enrique. 500 Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2da edicion, Masson, pg 143-149.
24
6. DESARROLLO METODOLÓGICO. 6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS. Los criterios de búsqueda de los artículos, que constituyeron la revisión
bibliografíca para la realización del presente estudio de investigación, fueron los
siguientes:
• La satisfacción del problema de investigación ¿cuales son las actividades de
enfermería más efectivas para minimizar la hipotensión durante la sesión de
hemodiálisis? Se buscaron artículos en los que se estudio la hipotensión
intradialitica y su relación con el profesional de enfermería.
• Así mismo la satisfacción de los objetivos planteados, que son:
Determinar las acciones de enfermería, que según estudios de investigación,
son más efectivos para prevenir la hipotensión durante la sesión de hemodiálisis.
Determinar las acciones de enfermería, que según estudios de investigación,
son más efectivos para controlar la hipotensión durante la sesión de hemodiálisis.
• Como criterio metodológico, se estableció que los artículos buscados, acerca
del tema de investigación, debían estar publicados en ingles y español entre los
años 2000 al 2006.
• Las palabras claves empleadas en la búsqueda fueron:
25
Cuadro 1. Palabras claves.
PALABRAS EN ESPAÑOL. PALABRAS EN INGLES.
Hemodiálisis. Hemodiálysis.
Enfermería. Nursing.
Hipotensión. Hypotensión.
Complicación. Complication.
Actividades. Activities.
Durante. Durin.
Prevención. Prevention.
Control. Control.
• Se consultaron las siguientes bases de datos:
Medline.
Nursing jurnal proquest.
Lilacs.
Medcaribe.
Licocs.
Scielo.
Scienciedirect.
Cuiden.
6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS. AL finalizar la búsqueda de los documentos de investigación se obtuvieron un total
de 65 artículos. El siguiente paso fue realizar una selección de estos. Y para ello,
se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
• El diseño de investigación de los artículos encontrados, se caracterizo por
que fuesen estudios de campo (descriptivos, correlaciónales, experimentales y
26
estudio de caso). No se seleccionaron artículos de bajo rigor científico, cuya
metodología no era coherente con el estudio que se realizaba.
• Teniendo en cuenta que los artículos seleccionados en su mayoría son de tipo
correlaciónales y experimentales, la técnica estadística mas utilizada en ellos, es
la estadística inferencial, aunque también se encuentren artículos que combinen
ambas estadísticas; la descriptiva y la inferencial.
• La población estudiada. Se seleccionaron estudios que trabajaron con
población adulta, es decir, personas mayores de 18 años, y se excluyeron
aquellos artículos sobre hipotensión intradialitica en pacientes neonatos y
pediátricos. Al término del proceso de selección, se escogieron 18 artículos, que respondieron
a los criterios contemplados, para la elaboración del presente trabajo de
investigación. Ver tabla No. 2 y 3. 6.3 ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS SELECCIONADOS. El análisis de los documentos se llevo a cabo empleando la “ficha descriptivo
analítica”, la cual aparece al final del trabajo. Esta se constituye en una
herramienta esencial, puesto que allí se consigno la información relevante de cada
uno de los artículos escogidos para la discusión.
En dichas fichas se completaron los siguientes aspectos:
Datos de identificación:
• Titulo.
• Autor.
• Año.
27
• lugar-país.
• Idioma.
• Medio de publicación.
Información metodologíca:
• Tipo de diseño.
• Población y/o muestra.
• Manejo de datos: técnicas estadísticas empleadas para el análisis.
Herramientas de reflexión:
• Son las que proporciona el artículo para ser utilizado como referencia
bibliografíca en el presente trabajo de investigación (niveles de interpretación
alcanzado por el autor).
• y el aporte del contenido del artículo que responde a los objetivos planteados.
El eje central del análisis lo proporciono el nivel de interpretación que cada autor
alcanzo en su artículo, al presentar los resultados de este, existen 6 niveles de
interpretación, que son:
Descripción de hallazgos.
Identificación de relaciones entre variables.
Formulación de relaciones tentativas.
Revisión en búsqueda de evidencias.
Formulación de explicaciones al fenómeno.
Identificación de esquemas teóricos más ampliados.
Los artículos escogidos o seleccionados se encuentran entre los niveles 3, 4 y 5 de interpretación, confiriéndole esto un estatus mayor al estudio, que no se queda
solo en la simple descripción o identificación de los hallazgos obtenidos, si no que
va mas allá, buscando relaciones y explicaciones a los resultados logrados.
28
Cuadro No. 2. Artículos seleccionados para la discusión
#
TITULO.
AÑO
AUTOR
PAIS.
MEDIO DE PUBLICACION
1 Influencia de los cambios posturales en las variaciones de la volemia en hemodiálisis y rebote volemico post diálisis.
2000 López Ramon, B. Muro, B. Maeztu, A. y colaboradores.
Pamplona España.
Revista Sociedad Española de Enfermería Neurológica, VOL. 7 N.3.
2 Tratamiento de la hipotensión severa Intradialtica con la adición de la alta concentración del calcio en el dializante, Midodrine y el dializante fresco.
2001 Raj Alappan. Dinna Cruz. Ali K. Abu-Alfa y colaboradores.
New Haven U.S.A.
American Journal of Kidney Diseases Volume 37. N.2.
3 Efecto de la midodrina en la hipotensión sintomática en hemodiálisis.
2002 Alejandro Cotera F, Miriam Alvo A y colaboradores.
Chile.
Revista. médica. Chilena v.130 n.9.
4 Estabilidad hemodinámica en hemodiálisis.
2002 SÁNCHEZ Mario Gastón, Del bosque Saucedo Maria dolores, y colaboradores.
Saltillo México.
Medicina interna México Vol. 18 N. 6 Pág. 301-306.
5 Diálisis con baño de baja conductividad vs alta conductividad. Comparación de dos poblaciones.
2003
Daniel Fierro, Mateo Seguí, Guillermo Machado y colaboradores.
Argentina. http://www.renal.org.ar/revista/vol26/26-1/03.doc
6 Evaluación de la utilidad de la monitorización continúa de la presión arterial mediante la función Haste en los pacientes en hemodiálisis.
2004
Montserrat Marcet Duran Concepción Blasco Cabañas y colaboradores.
Madrid España.
Rev Soc Esp Enferm Nefrol v.7 n.2 Madrid abr.-jun. 2004.
7 Una iniciativa de calidad, Podemos nosotros reducir la incidencia de hipotensión ¿Durante la hemodiálisis?
2004
By Linda Ballantine y Beverly Barcellos.
Ontario Canadá.
CANNT Journal Vol. 14 N. 1
8
Un ensayo controlado Albúmina VS Solución salina para el tratamiento de hipotensión intradiálitica.
2004
Greg A. Knoll, Jenny A. Grabowski,T Geoffrey y colaboradores.
Ottawa, Canadá.
J Am Soc Nephrol vol 15: 487–492,
9 Evaluación de las variaciones de la
volemia en las distintas maniobras empleadas durante la hemodiálisis.
2004.
E. Coll, M. Vallès, P. Torguet, J. Bronsoms, G. y colaboradores.
Girona España.
Nefrología. Vol. XXIV. Número 5. 2004.
10
La hipotensión en pacientes inestables: factores predictores y medidas preventivas.
2005
Isidro Sánchez Villar, Oliver Cabello González, y colaboradores.
Madrid España.
Rev Soc Esp Enferm Nefrol v.8 n.3 Madrid jul.-set. 2005.
11
Debe comer el paciente durante la hemodiálisis.
2005 Katina Kinnel. USA. Nefrology noursing Journal Vol. 32 N. 4.
12
Gerencia clínica de la hipotensión de Intradialitica: Resultados Del Examen.
2005
Hossli, Susan M.
San clemente USA.
Nephrology nursing journal. Vol. 32. no. 3
13
Una revisión sistemática de los efectos clínicos de reducir temperatura del líquido del dializador.
2006
Nicholas M. Selby y Christopher W. McIntyre.
Nottingham Inglaterrra
Nephrology Dialisys Transplant, vol 21, pag 1883–1898.
14
La hemodiálisis Especial interés de un grupo de redes durante la sesión: disminuyendo El fluido Durante la Hemodiálisis.
2006
Diana Hlebovy.
USA.
Nephrology Nursing Journal, vol. 33, no. 4.
29
#
TITULO.
AÑO
AUTOR.
PAIS.
MEDIO DE PUBLICACION.
15
Controversia sobre el sodio ¿nosotros debemos usarlo o no?
2006
Michael R. Henning.
California U.S.A.
Nephrology Nursing Journal. vol. 33, no. 5.
16
La administración de sodio reduce la hipotensión durante la hemodiálisis.
2006
Hl Tang, SH Wong, kh Chu, W Lee, A Cheuk, y colaboradores.
Hong Kong. China.
Hong Kong Med .J. vol;12:n.10.
17
Comparación de la tolerancia a la hemodiálisis en un grupo de pacientes sometidos a 2 etapas de tratamiento hemodialítico.
2006
Gerardo Borroto Díaz,. Pedro Ponce Pérez y colaboradores.
Habana Cuba.
Revista cubana medica Vol.45 N.3.
18
La hemodiálisis con baja temperatura del líquido de diálisis ¿disminuye la incidencia de hipotensión Sintomática?
2007
N. M. Selby, C. W. McIntyre. Madrid España.
Nefrología basada en la evidencia. Vol.27, N.1.
30
7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS.
7.1 PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS. Las causas de la hipotensión intradiálitica con relación al pasado y el presente
siguen siendo las mismas por lo tanto las actividades de enfermería que se
realizan actualmente no varían con relación a las causas si no que se adaptan a
los cambios tecnológicos de equipos y materiales utilizados durante la sesión de
hemodiálisis para prevenir los episodios de hipotensión intradiálitica. (Cuadro Nº 3)
Cuadro 3. Prevención de la hipotensión Intradiálitica.
AUTOR. MUESTRA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA.
RESULTADOS.
Daniel Fierro.
228 Pacientes
MODIFICACIÓN DE LA ULTRA FILTRACIÓN.
Con la UF < a 500 ml riesgo de HID es del 82%. La UF> 500 ml el riesgo de HID es del 94%.
Raj Alappan.
208 Pacientes
COMBINACIÓN DE CA, MIDODRINA, DIÁLISIS FRESCA
1 Fase: 35% de efectividad. 2 Fase: 60% de efectividad.
López Ramón
117 Pacientes
POSICION SENTADO. 1ra hora la posición sentado incrementa la volemia en un 76%. 2da hora la posición tumbado incrementa la volemia en un 83%.
Alejandro Cotera F.
90 Pacientes
UTILIZACIÓN DE MIDODRINA.
La utilización de placebo 1ra fase se presento HID en un 72%. La utilización de midodrina 2da fase se presento HID en un 16%.
HL Tang. 113 Pacientes.
UTILIZACIÓN DE SODIO EN LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS.
Grupo 1: Iniciaron la diálisis con 135 mmol/L de Na y terminaron con140 mmol/L, presentaron un 77% HID. Grupo 2: Iniciaron la diálisis con 150 mmol/L de Na y terminaron 140 mmol/L, presentaron un 42% HID.
Gerardo Borroto Díaz.
32 Pacientes.
UTILIZACIÓN DE SODIO EN LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS
1 Etapa: Iniciaron la diálisis con 138 mmol/L de Na y terminaron 140 mmol/L, presentaron un 60% HID. 2 Etapa: Iniciaron la diálisis con 148 mmol/L de Na y terminaron 138 mmol/L, presentaron un 30% HID.
31
AUTOR. MUESTRA ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA. RESULTADOS.
Montserrat Marcet Duran.
21 Pacientes.
TOMAR LA PRESIÓN ARTERIAL DURANTE LA DIÁLISIS.
EL Monitor COLIN mostró los cambios de presión arterial en un 100%. El tensiometro tradicional mostró los cambios de presión arterial en un 100%.
Montserrat Marcet Duran.
21 Pacientes
VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA
Los pacientes que presentan mayor riesgo de presentar HID son: mayores de 75 años 25%, sedentarios 15%, mujeres 20%.
Nicholas M. y colaboradores.
22 Estudios
que abarcaron
408 pacientes
TEMPERATURA DEL LIQUIDO DE DIÁLISIS DE 34-36.5º C.
La disminución de la temperatura por el método Feed Back BTM presenta una efectividad del 27%. La disminución de la temperatura por el método empírico presenta una efectividad del 73%.
N. M. Selby, C. W. McIntyre.
22 Ensayos.
TEMPERATURA DEL LIQUIDO DE DIÁLISIS DE 34-36.5º C.
El 83% de los ensayos muestran una efectividad en la prevención de la HID con la utilización de baja temperatura del líquido de diálisis.
Katina Kinnel.
59 Pacientes.
NO COMER DURANTE LA DIÁLISIS.
El 50% de los pacientes que ingirieron comida durante la hemodiálisis presentaron HID.
Hossli, Susan M.
12 Enfermeras
CONTROL DEL PESO SECO.
Es la actividad de enfermería con mayor prioridad.
Diana Hlebovy.
63 Artículos.
RESTRICCION DE AGUA Y SAL INTERDIALICA.
El 70% de los artículos refieren que es la actividad de enfermería con mayor prioridad.
La valoración individualizada es una de las principales acciones de enfermería
descrita desde la iniciación de la hemodiálisis la cual le permite a la enfermera
detectar en muchos casos factores de riesgo tales como pacientes mayores de 70
años, de sexo femenino y sedentarios los cuales son propensos a presentar
episodios de hipotensión intradiálitica. Por tanto, ante un descenso de la presión
arterial, bostezos, sensación de nauseas, calambres, taquicardia, etc; hay que
estar expectantes, por que todo ello precede casi con toda seguridad a una
hipotensión sintomática. Es importante interrogar al paciente, por que a menudo
este nota el preámbulo de la hipotensión. También de manera súbita, el paciente
puede presentar perdida de conciencia sin aviso previo, ante lo cual siempre hay
que descartar un síndrome de anemia aguda, por perdida masiva de sangre,
actualmente las enfermeras realizan una valoración sociocultural de cada paciente
32
y luego determinan actividades como limitar la ultrafiltración, disminuir la
temperatura del baño y aplicar perfiles que pueden mejorar de forma importante el
confort del paciente durante la sesión de hemodiálisis.
Con relación al perfil del profesional de enfermería es de gran importancia
conocer todo el proceso fisiopatologico que desencadena la HID y partiendo de allí
se deben realizar las actividades de enfermería tales como calcular el peso seco,
educar sobre la restricción de líquidos ínterdialíticos, evitar la ingesta de alimentos
durante la sesión de hemodiálisis27, labor que realizan en la actualidad las
enfermeras especialistas en el área de nefrología.
Dentro de los estudios más significativos encontrados durante la revisión
documental realizada desde el año 2000-2007, es de gran relevancia resaltar que
la combinación de calcio 2.5 mEq/L en la solución de diálisis, midodrina, y baja
temperatura del líquido mostraron gran efectividad en la prevención de la
hipotensión intradiálitica, esta una actividad que el pasado se utilizaba en los
pacientes con problemas cardiacos de tipo hipertrofia del ventrículo izquierdo,
cardiopatías con la finalidad de mejorar el volumen cardiaco y resistencia vascular
periférica, esta combinación actualmente se viene manejando de igual manera
que en el pasado en pacientes con problemas de tipo cardiovascular propensos a
la hipotensión intradiálitica.
Los cambios de posición durante la sesión de hemodiálisis son descritas por los
autores desde el inicio de la hemodiálisis en los años 60, el cambio de posición
sentado en la primera hora aumenta significativamente la volemia y llenado
intravascular y luego cambiar al paciente a decúbito supino en la segunda hora
aumenta la efectividad, hay que resaltar que la primera hora de la sesión de
hemodiálisis es la que presenta mayor riesgo de hipotensión intradiálitica.
27 DAUGIRDAS, John T. Fisiopatología de la hipotensión intradiálitica American Journal of Kidney Diseases,Vol 38, No 4, Suppl 4, 2001: pp 11-17
33
El uso de la terapia farmacológica (midodrina) para prevenir episodios de
hipotensión intradiálitica se viene utilizando desde lo años 90, su aplicación antes
de la hemodiálisis muestra una efectividad del 72% en relación con la utilización
del placebo en un 16% antes de la diálisis, en la actualidad se ha descrito mas
afondo el mecanismo de acción de este medicamento el cual actúa produciendo
vasoconstricción periférica por su efecto alfa adrenergico. Por su alto costo
actualmente las enfermeras utilizan solución salina normal 0.9% en lugar de
midodrina en aquellos pacientes propensos a presentar hipotensión intradiálitica.
La Presión Arterial es fundamental para observar cambios hemodinámicos del
paciente durante la sesión de hemodiálisis no existen diferencias estadísticas
significativas al comparar la utilización de un monitor de volumen con el
tensiometro tradicional, la toma de presión arterial media (PAM) por el tensiometro
tradicional se viene realizando desde el inicio de la hemodiálisis y continua siendo
el método en la actualidad más usado, efectivo y económico en comparación con
los otros monitores.
La restricción de la ingesta de comida durante la sesión de hemodiálisis no se
contemplaba en el pasado y los pacientes constantemente realizaban episodios de
hipotensión intradialtica, actualmente a través de estudios de investigación
identificaron que consumir alimentos durante el tratamiento produce una
redistribución del volumen sanguíneo y disminución del trabajo cardiaco
desencadenaron episodios de hipotensión intradiálitica.
El líquido de diálisis a temperaturas de 34–36ºC, desencadena un aumento en la
resistencia vascular periférica produciendo de esta forma asenso en la presión
arterial, también existe un efecto beneficioso significativo sobre el punto de
ebullición (PA 130/80), la utilización de equipos como el fed back BTM para
disminuir la temperatura del liquido de diálisis son menos efectivos en un 27% con
34
relación a la disminución de la temperatura empírica del liquido de diálisis el cual
muestra una efectividad del 73%.
Cuadro 4. Control de la hipotensión Intradiálitica.
PRIORIDAD EN LA REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA EL CONTROL DE LA HID.
AUTOR.
MUESTRA
POSICIÓN TRENDELEMBURG.
DISMINUCION DE LA UF.
S.S.N. 0.9%.
EXPANSORES PLASMATICOS
Daniel Fierro.
228 Pacientes. 42% 30%
Raj Alappan.
208 Pacientes. 45% 12% 33%
López Ramon.
117 Pacientes. 80%
Greg A. Knoll.
72 Pacientes 56% 34%
Diana Hlebovy.
63 Artículos. 77%
Michael R. Henning
4 Estudios. 67%
E. Coll. 32 Pacientes. 15% 20% 12% 28% Gerardo Borroto Díaz.
32 Pacientes. 36% 22% 15%
Sánchez Mario.
25 Artículos. 21% 52% 10% 10%
7.2 CONTROL DE LA HIPOTENSIÓN DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS.
El control de los episodios de hipotensión intradiálitica es manejado por el
personal de enfermería desde el inicio de la historia de la hemodiálisis, a través de
acciones totalmente eficaces que garantizan una rápida recuperación de la
volemia y niveles de presión arterial. Las causas de la hipotensión intradiálitica
con relación al pasado y el presente siguen siendo las mismas por lo tanto las
actividades de enfermería que se realizan actualmente no varían con relación al
pasado, actualmente las acciones de enfermería están mucho mas respaldadas
por las múltiples investigaciones realizadas por los expertos. (Cuadro Nº 4)
35
La posición de Trendelemburg es la actividad de enfermería más prioritaria u
efectiva para controlar la hipotensión intradiálitica. En porcentajes menores se
deben realizar actividades tales como disminución de la ultrafiltración, infundir
200-300 ml de solución salina normal 0.9% para incrementar la volemia y por
ultimo los autores refieren la administración de expansores del plasma (Manitol y
Albúmina).
Las actividades de enfermería para el control de la hipotensión intradiálitica (HID)
en comparación con el marco teórico y la opinión proporcionada por los autores
continúan siendo similares con excepción del uso del Manitol y la Albúmina que no
se plantean en el marco teórico, Actualmente el uso expansores del plasma son
poco utilizados en las unidades de hemodiálisis por su alto costo de tipo
Económico, a través de la administración de albúmina al 5% se han encontrado
efectos benéficos para el tratamiento de la hipotensión los cuales no son
superiores a lo efectos de la solución salina normal 0.9% en el control de la
hipotensión en pacientes en hemodiálisis crónica
En la actualidad las enfermeras de las unidades de hemodiálisis practican estas
maniobras obteniendo excelentes resultados en el control de la hipotensión
intradiálitica.
36
8. CONCLUSIONES.
• Según la revisión documental de los estudios de investigación publicados
desde el 2000-2007. Las acciones de enfermería, más efectivas para prevenir la
hipotensión durante la hemodiálisis son: No programar tasas de Ultra filtración
superiores a 500 ml/hora, considerar el uso de agonistas alfa adrenergicos
(midodrina) antes de la diálisis, ajustar la temperatura en el líquido de diálisis
entre 34 y 36.5 °C, utilizar un liquido de diálisis (LD) con 140 mEq/1 de sodio y,
además, bicarbonato, sentar al paciente en la primera hora y luego acostarlo a
partir de la segunda hora durante la hemodiálisis, realizar toma de la presión
arterial (PA) durante la hemodiálisis, (cada 30 minutos, evitar la ingesta de comida
durante la hemodiálisis, reevaluar periódicamente el peso seco, aconsejar al
paciente que no debe ganar más de 1kg/día en periodo interdialisis “limitar la
ingesta de sal” y realiza una valoración individualizada del paciente.
• Las acciones de enfermería, que según estudios de investigación, son más
efectivas para controlar la hipotensión durante la hemodiálisis son: Colocar al
paciente en posición de trendelenburg o decúbito supino, disminuir o anular la tasa
de ultrafiltración (UF), infundir solución salina al 0.9 % de 100-200 ml o más
cantidad si es necesario, infusión de expansores del plasma. (Albúmina y Manitol),
Una vez recuperada la presión arterial del paciente, volver a ajustar la tasa de UF
según lo programado.
• La educación en salud es la principal herramienta que utilizan las enfermeras
para evitar factores que predisponen a la hipotensión intradiálitica tales como el
consumo excesivo de agua y sal.
37
• El cuidado de enfermería en los pacientes con hipotensión intradiálitica debe
ser de forma integral, con aplicación de los fundamentos teóricos, el empleo de
herramientas como el proceso de enfermería, NANDA, y guías DOQUI.
• Es muy importante vincular a la familia para lograr mejores resultados en la
prevención y control de la hipotensión intradiálitica, logrando un impacto en la
calidad de vida del usuario y un desarrollo en la prestación de servicios.
38
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A N E X O S
ANEXO 1. FICHAS DESCRIPTIVO ANALÍTICAS FICHA DESCRIPTIVO-ANALÍTICA 1 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
ARTICULO No. 1 Titulo: Influencia de los cambios posturales en las variaciones de la volemia en hemodiálisis y rebote volemico post-diálisis Autor: I. López Ramón, B. Muro, M. Azcona, M. Moleres, C. Sagüés, B. Maeztu, A. Zubía, S. Martínez de Irujo Año de publicación: 2000 Lugar o país: Pamplona – España. Idioma: Español. Medio de publicación: http://w.w.w.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol20/n.1/enfer1html.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: De campo Correlacional cuantitativo, consiste en estudiar el posible incremento de la volemia, tanto en posición de sentado como tumbado, y analizar la influencia de los cambios posturales en los cambios de volemia, durante la hemodiálisis. Población y/o muestra: Se han estudiado un total de 117 pacientes de nuestra Unidad de Hemodiálisis (58 varones y 59 mujeres), estables hemodinámicamente, con una edad media de 60,5 ± 13,98 años, estancia media en hemodiálisis de 81 ± 87,6 meses y un peso seco de 65,6 ± 15,9 Kg. Manejo de datos: Se utilizo la estadística de tipo inferencial, Los cálculos estadísticos realizados fueron media, desviación standard, comparación de dos medias (t-Student, t- pareadas o equivalente no paramétrico) y test de Anova de individuos repetidos. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación que arroja el artículo es hasta el número 5 (Formulación de explicaciones al fenómeno). Caracterizado por que los autores refieren que la posición sentada en la primera hora de hemodiálisis aumenta la volemia del paciente y en la segunda hora la ganancia de volemia es mayor con la posición decúbito supino, los autores resaltan que si se presenta hipotensión desde el inicio de la hemodiálisis se debe adoptar por la posición de Trendelemburg, la explicación a este fenómeno es que al comenzar el proceso difusivo de la hemodiálisis, el elevado aclaramiento de sustancias (urea) provoca un descenso inicial brusco de osmolalidad plasmática, y por tanto un menor índice de rellenado. Esto justifica el descenso superior de volemia en la primera hora de diálisis. Y si a esto le añadimos la posición de sentado, nos explicaría el efecto negativo sumatorio sobre la volemia durante la primera hora de hemodiálisis.
En ausencia de variaciones en la presión osmótica, los simples cambios posturales pueden favorecer el rellenado vascular por descenso en la presión hidráulica intravascular, al cambiar de posición sentado a decúbito supino y por ultimo a la posición de Trendelemburg si el paciente presenta hipotensión. Aportes del contenido: La conexión del enfermo al circuito extracorpóreo en posición sentado, sin iniciar la Hemodiálisis, permite objetivar un aumento significativo de la volemia. Durante el proceso de Hemodiálisis, se produce un descenso progresivo de la volemia, que se aumenta en posición de sentado durante la primera hora, y luego hace mayor incremento con la posición tumbado a partir de la segunda hora.
FICHA DESCRIPTIVO-ANALÍTICA 2 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 2 Titulo: Tratamiento de la hipotensión severa Intradialtica con la adición de la alta concentración del calcio en el dializante, Midodrine y el dializante fresco. Autor: Raj Alappan. Dinna Cruz. Ali K. Abu-Alfa .Rex Mahnensmith. Mark A. Perazella Año de publicación: 2001 Lugar o país: New Haven - U.S.A. Idioma: Ingles. Medio de publicación: American Journal of Kidney Diseases Volume 37. N.2.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Correlacional cuantitativo. Población y/o muestra: Se realizo un estudio para evaluar el efecto de la Hemodiálisis al combinar Calcio, midodrine y dializante fresco en el tratamiento de pacientes con IDH severo. 208 pacientes resolvieron los criterios de entrada, Cada paciente firmó consentimiento informado antes de la inscripción. El estudio consistió en dos fases durante un período de seis semanas. Cada fase fue compuesta de nueve tratamientos consecutivos de HD (3 semanas). Durante la fase 1 (LDCa), administraron a los pacientes su terapia generalmente (dializante, midodrine, o ambos fresco) para IDH y una concentración del calcio de 2.5 mEq/L en el dializante. Durante la fase 2 (HDCa), administraron a los pacientes su terapia generalmente para IDH y una concentración del calcio de 3.5 mEq/L en el dializante. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada por los autores es de tipo inferencial no parametrica, La t-prueba apareada de Student's fue utilizada. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel numero 5. (Formulación de explicaciones al fenómeno). Donde refieren que el dializante fresco (34.5°C a 35.5°C) y el midodrine pueden proporcionar estabilidad hemodinámica con un aumento en resistencia vascular periférica, mientras que alta concentración del calcio del dialisante (HDCa; 3.5 mEq/L) mejoran la presión arterial intradiálitica con la preservación del volumen cardiaco. Aportes del contenido:
La combinación de calcio, midodrine y/o el dializante fresco beneficia las condiciones hemodinámicas intradialitica mejorando el volumen cardiaco y resistencia vascular periférica permitiendo estabilidad de la presión arterial la cual esta relacionada directamente con los cambios de volumen plasmáticos, la administración de calcio y midodrine en la solución de diálisis previene episodios de hipotensión a los pacientes con alteraciones cardiovasculares tales como hipertrofia del ventrículo izquierdo, cardiopatías, Para cada episodio de HID el tratamiento correctivo se efectúa como la posición de Trendelemburg, administración de un volumen de 100-200 ml de solución salinas, y la reducción en la ultra filtración.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 3.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 3 Titulo: Efecto de la midodrina en la hipotensión sintomática en hemodiálisis Autor Alejandro Cotera F, Miriam Alvo A, María Eugenia Sanhueza V, Leticia Elgueta S, Juan Pablo Gormaz, Carlos Ibáñez, Cristián Cuadra. Año de publicación: 2002 Lugar o país: Santiago de Chile. Idioma: Español Medio de publicación: Revista. Médica. Chilena vol.130 N.9
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: El presente estudio, con un diseño cruzado, randomizado y doble ciego, Población y/o muestra: De tres centros de diálisis, se seleccionaron 90 pacientes con hipotensión arterial frecuente, definido como la presencia en las últimas 10 sesiones de hemodiálisis de al menos 5 episodios de presión arterial menor de 100/60 mmHg, acompañados de síntomas atribuibles a la hipotensión. Se excluyeron los pacientes que recibían tratamiento antihipertensivo. Los pacientes aceptaron participar en el estudio bajo consentimiento informado. Los pacientes fueron, aleatoriamenté y en forma doble ciega, asignados a recibir, inmediatamente antes de cada diálisis y por 5 sesiones consecutivas, midodrina 10 mg en cápsulas por vía oral o placebo. Completada la primera fase y después de 2 días sin recibir ninguno de ellos, aquellos que habían recibido midodrina recibieron placebo y los que habían recibido placebo recibieron midodrina por otras 5 sesiones de hemodiálisis. En cada sesión se registró la presión arterial (medida con un esfingomanómetro de mercurio estándar) y la frecuencia cardiaca, antes del procedimiento, cada 30 min durante el procedimiento y 5 min después de terminada la diálisis. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo inferencial (desviación estándar). 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los investigadores es hasta el nivel número 6 (Identificación de esquemas teóricos más amplios). la midodrina (Gutron),es una prodroga que es casi completamente absorbida después de la administración oral y convertida a la droga activa en la circulación, la de-glimidodrina, un agente con acción a-1 adrenérgica, con una biodisponibilidad de 93%, La estimulación adrenérgica produce aumento en la presión arterial, efecto que ha sido probado beneficioso en estados de hipotensión crónica.
Aportes del contenido: nuestros resultados muestran que la midodrina, administrada en cápsulas de 10 mg previene la caída de la presión arterial durante la sesión de hemodiálisis en pacientes con hipotensión sintomática frecuente sin que esto aminore los síntomas ni la necesidad de intervenciones. No registramos ningún efecto adverso atribuible a la midodrina en 50 sesiones de diálisis, esto es concordante con lo descrito en la literatura en que se ha destacado la seguridad de la droga. En nuestro grupo de pacientes manejados con midodrina no hubo la necesidad de la administración de solución salina al 0,9%.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 4. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 4 Titulo: Estabilidad hemodinámica en hemodiálisis. Autor: SÁNCHEZ Mario Gastón, Del bosque Saucedo Maria dolores, Guzmán Rodríguez Carlos. Año de publicación: 2002. Lugar o país: Saltillo – México. Idioma: Español. Medio de publicación: Medicina interna México Vol. 18 N. 6 Pág. 301-306.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: Revisión documental. Población y/o muestra: Se realizo el análisis de 25 artículos los cuales están basados en identificar condiciones hemodinámica de alto riesgo en la hemodiálisis, y de establecer las estrategias terapéuticas dirigidas a mantener un adecuado volumen circulante efectivo para disminuir los episodios de hipotensión durante el tratamiento. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo inferencial no parametrica. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel número 5 (formulación de explicaciones al fenómeno), en donde los investigadores resaltan que mas del 50% de los pacientes en hemodiálisis cursan con alteraciones cardiovasculares tales como aumento del índice de masa del ventrículo izquierdo e hipertrofia septal, lo cual ocasiona disfunción diastolita del ventrículo izquierdo, en determinadas ocasiones, esto se torna difícil ya que el gasto cardiaco depende de la precarga y, por lo tanto una ultrafiltración discrepante mayor a la necesaria favorece la hipotensión intradialitica. Aportes del contenido: Es indispensable seleccionar a los pacientes con alto riesgo de inestabilidad hemodinámica y realizar una valoración cardiovascular completa, con ecocardiograma que defina los datos sugerentes de disfunción diastolita. Todos los pacientes deben recibir tratamiento de corrección de la anemia con eritroproyetina recombinante humana y hierro intravenoso. La hemodiálisis debe realizarse con bicarbonato y evitar el uso de acetato, así mismo utilizar un equipo con control volumétrico de ultrafiltración y programas de variación de sodio y ultrafiltración. Con la finalidad de evitar la hipotensión por ultrafiltración excesiva debe definirse el peso seco del paciente. En caso de que el paciente tenga hipotensión arterial, inmediatamente se debe controlar con suspensión de la ultrafiltración, colocar al paciente en posición de trendelenburg y administrar una carga de solución salina, Manitol o glucosa al 50%. Con la finalidad de recuperar la estabilidad hemodinámica y corregir la hipotensión en el menor tiempo posible.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 5.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 5 Titulo: Diálisis con baño de baja conductividad vs alta conductividad. Comparación de dos poblaciones. Autor Daniel Fierro, Mateo Seguí, Guillermo Machado, Juan De Chazal, Walter Jaliff, Victoria Moreno, y Rubén Saldía Año de publicación: 2003. Lugar o país: Argentina. Idioma: Español. Medio de publicación: http://www.renal.org.ar/revista/vol26/26-1/03.doc.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Estudio de campo descriptivo transversal. Población y/o muestra: Se realizó una evaluación transversal de 228 pacientes pertenecientes a 6 centros de hemodiálisis de los cuales solo uno (grupo A n: 66) dializa con conductividad de 13 mScm mientras que el resto: grupo B (n: 162) lo hacían con conductividad de 14 mScm. Fueron incluidos todos los pacientes que recibían en forma permanente tratamiento con baño en las concentraciones dichas, clínicamente estables, sin complicaciones, con permanencia en diálisis de 90 días o mas. Un mismo equipo de profesionales confeccionó todas las encuestas y efectuó la observación de las sesione. El total de los pacientes de los grupos A y B fueron divididos según el nivel de UF, considerándose subgrupo 1 a aquel que requería una UF mínima (menor o igual a 500 ml) y subgrupo 2 al resto de hemodiálisis en cada centro. Manejo de datos: Las variables cuantitativas fueron analizadas mediante test de T de Student para muestras pareadas o no pareadas según correspondiera y las cualitativas mediante X2. Se consideró significación estadística una p ≤ 0.05. Los resultados se expresan como media y sus desvíos estándar, (SD) o porcentajes, según corresponda. El análisis estadístico se realizó mediante Statistical Package for Social Sciences. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel numero 3. (Formulación de relaciones tentativas), en lo que los investigadores relacionan la baja conductibilidad vs la alta conductibilidad del sodio para identificar en cual de las dos variables se presenta menor incidencia de hipotensión intradialitica. Gracias al estudio identificaron que la hipotensión intradialitica esta más relacionada con el nivel de ultrafiltración independientemente de los niveles de sodio.
Aportes del contenido: El uso de conductividades bajas en baño fue abandonado por relacionarla a la aparición de múltiples complicaciones. De este trabajo se desprende que muchas de ellas estarían relacionadas al nivel de UF independientemente del nivel de sodio del baño, por consiguiente el control del ultrafiltrado esta directamente relacionado con la prevención y control de la hipotensión intradialitica. Si se evalúan los síntomas relacionados con hipovolemia se observa que los pacientes con UF < de 500 ml no la presentan. (El total de hipotensiones ocurre con mas frecuencias en el grupo de pacientes con UF > de 500 ml), en los cuales se utilizan maniobras tales como la posición de trendelenburg y la disminución de la ultrafiltración.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 6.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 6 Titulo: Evaluación de la utilidad de la monitorización continua de la presión arterial mediante la función Haste en los pacientes en hemodiálisis Autor: MONTSERRAT, Marcet Duran. CABAÑAS, Concepción. GARCIA, GARCIA Manuel. BUIXO, MAÑE Buixo Año de publicación: 2004 Lugar o país: Barcelona – España. Idioma: España. Medio de publicación: Revista Sociedad Española de Enfermería Neurológica Vol.7 n.2 Madrid
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Con los objetivos de validar la toma de TA mediante el monitor Colin y demostrar la capacidad de detección de hipotensión presintomática mediante la función HASTE, se realiza un estudio orrelaciona, durante 4 semanas. Para validar el monitor Colin se comparó la TA tomada cada 30 minutos en pacientes en HD con el monitor y con el método convencional (aparato de tensión automática). Población: Pacientes en programa de HD ambulatoria controlados en nuestro centro deservicio nefrología hospital parc tauli Sabadell. Muestra: Se escogieron a 21 pacientes en programa de HD ambulatoria controlados en nuestro centro para validar la toma de tensión arterial mediante el monitor Colin comparamos las cifras de TA del monitor Colin y las cifras de TA del aparato de medición de TA usado en nuestra unidad (aparato de medición automático no invasivo),. Se excluyeron aquellos pacientes con patología asociada de mal pronóstico (enfermedades neoplásicas malignas) o con alguna enfermedad intercurrente durante el período de estudio que fue de 4 semanas. Para la recogida de datos, a cada paciente del grupo se le monitorizó la TA durante toda la HD, usando simultáneamente el monitor Colin y el método convencional usado en nuestra unidad. Se registraron las cifras de TA a intervalos de 30 minutos, desde inmediatamente antes de la conexión hasta después de la desconexión. Manejo de datos: La técnica estadística empleada es de tipo descriptiva, (la media) 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación que al cansaron los autores (N.5 formulación de explicaciones al fenómeno), en los que los investigadores plantean validar el método Colin-HASTE, y para validarlo lo comparan con la medición de la TA logrando identificar que no existen diferencias estadísticas. Ya que los cambios de presión sanguíneo pueden ser captados por los dos métodos.
Aportes del contenido: La vigilancia, actuación exhaustiva y toma de PAM (Presión Arterial Media) a los pacientes por parte de los profesionales de enfermería es fundamental para prevenir episodios de hipotensión intradialitica. La intensificación del control y la detección precoz de la hipotensión son los principales factores implicados en la reducción del número y de la severidad de los episodios de hipotensión sintomática. El papel de los profesionales de enfermería para el control de los pacientes en HD es imprescindible y nunca puede ser sustituido por ningún aparato.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 7. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 7 Titulo: Una iniciativa de la calidad ¿podemos reducir la incidencia de la hipotensión durante hemodiálisis? Autor: By Linda Ballantine y Beverly Barcellos, Año de publicación: 2004 Lugar o país: Ontario - Canada Idioma: Ingles. Medio de publicación: CANNT Journal Vol. 14 N. 1
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: De campo Correlacional cuantitativo. Población y/o muestra: Se seleccionaron 40 pacientes de la unidad de nefrología los cuales fueron supervisados por 14 enfermeras que se ofrecieron voluntariamente (de un grupo de de 60 enfermeras). Manejo de datos: La técnica estadística empleada es de tipo inferencial parametrica en la cual utilizan el coeficiente de correlación de Pearson (r). 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el numero 5. (Formulación de explicaciones al fenómeno), donde los investigadores refieren que un método novedoso para prevenir los episodios de HID es medir los cambios de volumen de sangre a través de un dispositivo no invasivo, caracterizado por la medición de los glóbulos rejos, puesto que si saca liquido del paciente, las células rojas de la sangre son concentradas y este cambio en la dilución se refleja como cambio de porcentaje en volumen de la sangre reflejado en la presión arterial. Pero luego identificaron El volumen de la sangre también es influenciado por el grado de sobre-hidratación, estado cardiovascular, contenido proteínico total del plasma, y de los niveles de la hemoglobina de cada paciente por lo tanto medir los cambios de volumen para prevenir la HID no es efectivo a través de la hemoglobina ya que existen otros factores que intervienen en el volumen sanguíneo. Aportes del contenido: La medición de los cambios del volumen sanguíneo son inefectivos para prevenir la HID por consiguiente se debe continuar con la medición automática de la presión arterial, la cual monitoriza directamente los cambios de presión durante todo el procedimiento de la hemodiálisis, la medición de la presión arterial es económicamente es mas rentable y de fácil manejo en las unidades de hemodiálisis.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 8. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 8 Titulo: Un ensayo controlado Albúmina vs Solución salina para el tratamiento de hipotensión intradialitica. Autor: Greg a. knoll, Jenny a. grabowski, Geoffrey f. Dervin, y Keith O’rourke. Año de publicación: 2004 Lugar o país: Ottawa, Canadá Idioma: Ingles Medio de publicación: Journal American Society Nephrology vol 15: 487–492
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: Correlacional seleccionado al azar. Población y/o muestra: Se escogieron 72 pacientes adultos al azar sometidos a hemodiálisis del hospital de Ottawa por un mínimo de 3 meses. Todos los participantes tenían por lo menos tres episodios sintomáticos de la hipotensión intradialitica en 60 sesiones. Excluyeron a los pacientes con sensibilidad a la albúmina. Los pacientes fueron divididos en dos secuencias según el tratamiento. (Secuencia 1 o secuencia 2). Para la secuencia 1, el participante recibió albúmina al 5% para tratar el primer episodio de hipotensión; la segunda sesión de la diálisis con hipotensión fue tratada con salino normal; la tercera sesión de la diálisis con la hipotensión también fue tratada con salino normal. Para la secuencia 2, el participante recibió salino normal para tratar el primer episodio hipotensivo seguido por la albúmina al 5% para los segundos y terceros episodios de hipotensión. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo inferencial parametrica (coeficiente de Pearson (r). 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los investigadores es hasta el nivel número 5 (formulación de explicaciones al fenómeno). Caracterizado por que los autores al inicio se plantearon que la albúmina al 5% era más eficaz que la solución salina para el tratamiento de la hipotensión intradialitica, debido a que el plasma es dependiente de la presión osmótica coloidal, se espera que la infusión de la albúmina durante un episodio hipotenso aumentara la presión osmótica coloidal realizando así un efecto de relleno a nivel plasmático, esto asume que la permeabilidad a la albúmina no es alterada por la uremia o la hemodialisis crónica. Luego los investigadores a través de su estudio refieren que no existen diferencias estadísticas significativas con relación al tratamiento de la albumina vs la solucion salina en el menejo de la hipotension intradialitica ya que la solucion salina también aumenta el volumen plasmatico y alcanza el punto de ebullición.
Aportes del contenido: El ensayo clínico ha demostrado que la albúmina al 5% no es superior a salino normal para el control de la hipotensión intradialitica en pacientes en hemodiálisis crónica. La albúmina es muy costosa comparada con la solución salina normal. Dado la fisiología alterada de pacientes críticamente enfermos, es posible que la albúmina pueda ser mejor que la solución salina para la hipotensión intradialitica en pacientes con falla renal aguda.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 9. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 9 Titulo: Evaluación de las variaciones de la volemia en las distintas maniobras empleadas durante la hemodiálisis Autor E. Coll, M. Vallès, P. Torguet, J. Bronsoms, G. Maté y J. M. Mauri. Año de publicación: 2004 Lugar o país: Girona - España Idioma: Español Medio de publicación: NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 5.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: De campo Correlacional cuantitativo. Población y/o muestra: Hemos evaluado 32 pacientes en programa de hemodiálisis, 22 hombres y 10 mujeres, con una edad de 64 años (rango 28-84) con un peso seco medio de 64,6 ± 13 kg y con una ultrafiltración media de 3,1 ± 1,2 kg. No hubo diferencias significativas en el peso pre-hemodiálisis ni en la ultrafiltración entre la sesión basal y el resto de sesiones. La duración de cada sesión de diálisis fue de 4 horas en 26 pacientes y de 3 horas y media en los 6 restantes. Manejo de datos: La técnica estadística empleada para es de tipo 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el número 5 (formulación de explicaciones al fenómeno). Caracterizado por que los autores utilizaron el instrumento Crit-Line®, durante 5 sesiones de hemodiálisis para determinar los cambios en la volemia luego de aplicar las distintas maniobras de recuperación de la misma. (Administración de suero fisiológico isotónico, expansores del plasma, suero salino hipertónico, la maniobra de Trendelenburg y el cese de la ultrafiltración. Luego concluyeron a través del estudio que todas estas maniobras favorecen el «refilling» o rellenado vascular, el cual es el mecanismo consistente en el paso de líquido del espacio intersticial al espacio intravascular por osmosis para equilibrar la pérdida de líquido del espacio intravascular y así mantener la volemia. Aportes del contenido: El suero fisiológico produce un incremento de la volemia al final de la tercera hora del 2,9%, superior a la primera (2,6%) y segunda horas (2,4%). La maniobra de Trendelenburg al final de la primera hora consigue un incremento mínimo de la volemia del 0,4%. La administración de expansores del plasma al final de la tercera hora produce el mayor incremento de la volemia, del 3,1%, y los más duraderos (37 minutos). El cese de la ultrafiltración al final de la primera y tercera horas consigue un incremento de la volemia (del 2% y del 2,3%, respectivamente). Finalmente, la administración de suero salino hipertónico produce un mínimo incremento de la volemia del 0,7%.
La infusión rápida de suero fisiológico isotónico y expansores del plasma son las maniobras más rápidas, eficaces y para controlar la hipotensión intradiálitica seguidas del cese de la ultrafiltración. La maniobra de Trendelenburg y la administración de suero fisiológico hipertónico son maniobras muy poco eficaces en a recuperación rápida de la volemia.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 10. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 10 Titulo: La hipotensión en pacientes inestables: factores predictores y medidas preventivas Autor : Isidro Sánchez Villar, Oliver Cabello González, Agustín Marín Morejón Año de publicación: 2005 Lugar o país: Madrid – España. Idioma: Español. Medio de publicación: Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Vol.8, N.3
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: prospectivo, intervencionista y controlado. Población y/o muestra: Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes en riesgo en el año 2003 con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en programa de HD crónica en la Unidad Satélite del HUC. De los 81 pacientes evaluados se seleccionaron para aplicar protocolo de hipotensión 21 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Criterios de inclusión en protocolo de hipotensión. Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, en programa de HD el 1 de enero de 2003, clínicamente estables (definido como ausencia de complicaciones que hayan requerido ingreso en los últimos 3 meses, a excepción de las relacionadas con disfunción del acceso vascular), con más de 3 meses en programa de HD, hematocrito estable >30% y sin medicación hipotensora. Criterios de exclusión del protocolo de hipotensión Pacientes incluidos en programa durante el año 2003. Pacientes que abandonan el programa de hemodiálisis crónica por trasplante, cambio de técnica de diálisis, cambio de centro. Manejo de datos: La técnica estadística empleada es de tipo inferencial, las variables cualitativas o categóricas se presentaron como proporciones o porcentajes, para el análisis estadístico entre dos proporciones se utilizó el test Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fishe, y las variables cuantitativas se presentaron mediante el cálculo de los coeficientes de correlación “r” de Pearson. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel numero 3. (Formulación de relaciones tentativas), El episodio hipotensivo se relaciona con otras complicaciones, que asociadas a los problemas vasculares y a la depleción de sodio, dificultan el rellenado vascular y producen hipovolemia.
La edad es el primer preditor de hipotensiones ya que el 79 % de los pacientes incluidos en protocolo de hipotensión tenían más de 75 años, y casi un tercio de las sesiones de los mayores de 70 años cursaron con hipotensión. La elevada edad de los pacientes conlleva implícita una alta comorbilidad que repercute en la disminución de la actividad física y de la autonomía para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Otro preditor substancial es el sexo. Las mujeres tienen más del doble de eventos hipotensivos que los hombres, de hecho, el 81,9 % de los pacientes incluidos en protocolo de hipotensión fueron mujeres, pensamos que puede deberse a la diferente distribución del volumen corporal, que provoca una peor respuesta ante los desequilibrios hemodinámicos de la HD. Aportes del contenido: el evento hipotensivo es multifactorial, se puede manifestar asociado a diversos signos y síntomas. La valoración individualizada es fundamental para la prevención, pues hay factores que sumados pueden indicar la labilidad del paciente. Es en estos pacientes es donde enfermería puede aplicar medidas para controlar la hipotensión tales como limitar la UF máxima, disminuir la temperatura del baño y aplicar perfiles descendentes que pueden mejorar de forma importante el confort del paciente durante la sesión de hemodiálisis.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 11. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 11 Titulo: Debe comer el paciente durante la hemodiálisis. Autor: Katina Kinnel Año de publicación: 2005 Lugar o país: U.S.A Idioma: Ingles. Medio de publicación: Nefrology noursing Journal Vol. 32 N. 4.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Estudio de tipo Correlacional. Población y/o muestra: Se escogieron 59 pacientes sometidos a hemodiálisis, A los cuales le dieron pan, torta, 4 onzas de jugo y luego observaron la presión arterial después de 30 minutos identificando 9 episodios de hipotensión, luego identificaron 13 episodios a los 45 minutos. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo inferencial no parametrica. (Coeficiente de Pearson). 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel numero 5. (Formulación de explicaciones al fenómeno), en donde los autores refieren que la ingesta de comida durante la sesión de hemodiálisis produce una redistribución del volumen sanguíneo y disminución del trabajo cardiaco lo cual desencadena una disminución de la presión arterial. Aportes del contenido: Educar al paciente sobre el no consumo de alimentos durante la sesión de hemodiálisis, ya que se produce un descenso del 20% del sistema cardiovascular posterior a la ingesta de comida lo cual genera episodios de hipotensión intradiálitica.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 12. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 12 Titulo: Gerencia clínica de la hipotensión de Intradialitica: Resultados Del Examen. Autor: HOSSLI, Susan M Año de publicación: 2005 Lugar o país: San clemente – USA. Idioma: Ingles. Medio de publicación: Nephrology nursing journal. Vol. 32. no. 3
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: De campo descriptivo cualitativo. Población y/o muestra: Se escogieron 12 enfermeras aliatoriamente de las 20 unidad de hemodiálisis de san clemente USA, las cuales fueron entrevistadas para explorar e identificar condiciones importantes en la prevención y manejo la HID. Las preguntas fueron realizadas por dos enfermeras y un nefrólogo. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo descriptiva, ye que los autores describen en sus resultados las estrategias mas adecuadas para la prevención y control de la HID. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel N.3 (formulación de relaciones tentativas), caracterizado por que relacionan la prevención y control de la HID con la habilidad y conocimientos del profesional de enfermería y resaltando el manejo de la fisiopatología de la HID y la educación del paciente durante el periodo ínterdialítico. Aportes del contenido: Las enfermeras tienen la responsabilidad primaria de prevenir, detectar, y proporcionar las intervenciones para los episodios de IDH. Las enfermeras de nefrología deben, por lo tanto, estar enteradas de los mecanismos que causan IDH y poder detectar los pacientes con alto riesgo de HID. Calcular adecuadamente el peso seco. Mantener una temperatura adecuada de la solución de diálisis. Educar al paciente sobre el no consumo excesivo de agua y sal ínterdialítico. La intervención para controlar los episodios de IDH son: 1. administran a paciente solución salina normal. 2. Posición deTrendelenburg. 3. Disminución o apagado al ultra filtrado. 3. Administrar salino hipertónica. 4. Administra el Manitol. 5. Administra la albúmina. 6. Utilizar tratamiento farmacológico (Levocarnitine y midodrine)
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 13 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No 13 Titulo: Una revisión sistemática de los efectos clínicos de reducir temperatura del líquido del dializador. Autor: Nicholas M. Selby y Christopher W. McIntyre Año de publicación: 2006 Lugar o país: Nottingham – Inglaterrra. Idioma: Ingles. Medio de publicación: Nephrology Dialisys Transplant, vol 21, pag 1883–1898
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Se realizo una revisión documental para examinar los efectos de la diálisis fresca en la presión arterial intradialitica, y para determinar su seguridad en la aparición de síntomas tempranos por la separación de solutos. Población y/o muestra:Un total de 22 estudios que abarcaban a 408 pacientes. Incluido (16 estudios que mostraron una reducción empírica de la temperatura y 6 estudios que ilustran reducción de la temperatura por el fed-back BTM). Manejo de datos: Se empleo la estadística de tipo descriptiva. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación que arroja el artículo estudiado es hasta el nivel número 3, (formulación de relaciones tentativas), debido a que los autores se plantearon un objetivo que es examinar los efectos de la diálisis fresca en la presión arterial intradialitica, por lo tanto ellos lograron satisfacer este objetivo ya que corroboraron que la temperatura fresca de diálisis si repercute en la presión arterial del paciente minimizando los síntomas de hipotensión intradialitica, pero luego identificaron una relación de la temperatura corporal con la disminución de la hipotensión intradialitica ya que revisaron estudios que muestran que la diálisis fresca también fue observada para reducir la temperatura del cuerpo de los pacientes en hemodiálisis y por ende disminución de la hipotensión intradialitica. Aportes del contenido: En la práctica la reducción de la temperatura del dializante es una intervención eficaz para prevenir la frecuencia de IDH. La diálisis fresca no afecta al contrario es eficiente. También existe un efecto beneficioso significativo sobre el punto de ebullición, con una caída más pequeña en el punto de ebullición, debido a una resistencia periférica más alta durante diálisis fresca. Al reducir la temperatura del dializante no tenemos ningún efecto en la eficiencia de la diálisis.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 14 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 14 Titulo: La hemodiálisis Especial interés de un grupo de redes durante la sesión: disminuyendo el fluido Durante la Hemodiálisis Autor Diana, Hlebovy. Año de publicación: 2006 Lugar o país: U.S.A Idioma: Ingles Medio de publicación: Nephrology Nursing Journal, vol. 33, no. 4
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Revisión documental Incluye estudios descriptivos y experimental. Población y/o muestra: 63 artículos basados en la guía DOQI numero 15 la cual refiere que Deberían efectuarse esfuerzos para Evitar Manifestaciones Intradiálisis que Causen Disconfort sin comprometer la eficiencia de la diálisis para cumplir la Prescripción. Calambres, Malestar, Hipotensión, etc muchas veces obligan a terminar la diálisis o a bajar su eficiencia Manejo de datos: La técnica estadística utilizada por los autores es de tipo descriptiva. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel numero 3. (Formulación de relaciones tentativas), caracterizado por que los autores relacionan directamente el peso seco con el punto de ebullición (130/90 mmHg) e identifican que para el calculo del peso seco se tiene que tener en cuenta el valor de la presión arterial cuyo umbral de referencia es el punto de ebullición 130/90 mmHg. Aportes del contenido: Diversos trabajos desvirtúan la idea que para llegar al peso seco es necesario que se produzca hipotensión o calambres. Lamentablemente no existe un modo accesible de conocer el peso seco del enfermo. Nuestra meta debe estar en línea con la definición del peso seco descrita inicialmente por los expertos pioneros de la diálisis tales como Drs. Scribner, Charra, Chazot, Maillox, y Haley quienes describen que el peso corporal postdialisis permita que el punto de ebullición siga siendo normal (menos de 130/80) hasta la sesión siguiente de la diálisis para prevenir hipotensión. Los autores establecen las estrategias para controlar los síntomas de hipotensión. 1) Disminuir el UF.
2) Utilizar sodio si es necesario (teniendo encuenta los efectos a largo plazo ya que puede causar ganancia de peso interdialisis y aumento de la presion arterial. 3) Reducir la temperatura del liquido de diálisis (34 – 36°C.) 4) restricción de la comida intradialisis. 5) Identificar y tratar la Hipoxemia.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 15. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 15 Titulo: Controversia sobre el sodio ¿nosotros debemos usarlo o no? Autor : Michael R. Henning Año de publicación: 2006 Lugar o país: Cailifornia U.S.A. Idioma: Ingles Medio de publicación: Nephrology Nursing Journal. vol. 33, no. 5.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: Revisión documental. Población y/o muestra: Se realizo el análisis de cuatro estudios de tipo experimentales, cada uno con una población y muestra especifica, en diferentes unidades de hemodiálisis, como criterios de inclusión se escogieron a los pacientes mayores de 18 años y propensos a hipotensión intradialitica. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo inferencial no para métrica (coeficiente de correlación de Pearson). 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los investigadores es hasta el número 5 (formulación de explicaciones al fenómeno), La finalidad es mantener estable el volumen circulante efectivo, con aumento de la osmolaridad del dializado y plasmática, pero favoreciendo la remoción de volumen del espacio extracelular, tanto por osmosis como por convexión, este ultimo a expensa de la presión transmembrana en el filtro o dializador. Aportes del contenido: La utilización del sodio en la hemodiálisis tiene efectos terapéuticos positivos y negativos, Hay siempre un equilibrio entre los efectos nocivos durante el tratamiento y los efectos nocivos entre los tratamientos. La concentración de sodio en la solución de diálisis es efectiva para controlar episodios de hipotensión intradialitica producto de la modificación de la conductibilidad, durante un episodio de hipotensión se incrementa la conductibilidad para facilitar el llenado intravascular.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 16.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 16 Titulo: La administración de sodio reduce la hipotensión y síntomas durante hemodiálisis autor Hl tang, Sh Wong, kh chu, w lee, a Cheuk, Cmk Tang, Ill kong, ks fung, Wk tsang, Hwh Chan, kl tong. Año de publicación: 2006 Lugar o país: Hong Kong - China Idioma: Ingles Medio de publicación: Hong Kong Med J. vol;12:n.10
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: Estudio de campo experimental. Población y/o muestra: Se seleccionaron a 113 pacientes de la unidad de hemodialisis de la princesa Margaret Hospital, Hong-Kon que experimentaron periodos frecuentes de hipotensión intradialitica durante un periodo de 4 semanas. Luego al total de la población le cambiaron la concentración constante de sodio del dializante de 135 a 140 mmol/L por un período de 4 semanas con un total de 248 sesiones de hemodiálisis. Manejo de datos: El análisis estadístico que se utilizo es de tipo inferencial no parametrica, (prueba firmada Wilcoxon) 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el número 5 (formulación de explicaciones al fenómeno) caracterizado por que la alta concentración de sodio en el dializante compensa la caída de la osmolalidad del plasma causada por el retiro de solutos durante diálisis lo cual aumenta el volumen intravascular y por ende controla el descenso de la presión arterial. Aportes del contenido: Al cambiar las concentraciones de sodio, se produjo un cambio significativo (a partir 150 a 140 mmol/L,) por lo cual previene con eficacia los episodios y síntomas de hipotensión intradialitica. La presión arterial intradialitica fue mantenida dentro del punto de ebullición. En cuanto a efecto secundario, la concentración de sodio de 150 - 140 mmol/L dio lugar a un mayor aumento ínterdialítico del peso.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 17. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 17 Titulo: Comparación de la tolerancia a la hemodiálisis en un grupo de pacientes sometidos a 2 etapas de tratamiento hemodialítico Autor: Gerardo Borroto Díaz, Pedro Ponce Pérez2 y Malicela Barceló Acosta. Año de publicación: 2006 Lugar o país: Habana- Cuba Idioma: Español Medio de publicación: Revista cubana medica Vol.45 N.3
2. INFORMACION METODOLOGÍCA Tipo de diseño: Se realiza un estudio de campo Correlacional cuantitativo. Población y/o muestra: El universo está constituido por 32 pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis periódica 3 veces por semana, para comparar la tolerancia a la hemodiálisis entre 2 etapas de tratamiento De ellos, 19 son hombres y 13, mujeres; la edad promedio es de 46,5 años. Durante la primera etapa se utilizó concentración de sodio estable en el dializado (138 meq/L), tasa fija de ultrafiltración, temperatura constante en 36-36,5 °C y acetato como tampón en el líquido de diálisis. todo esto al compararlo con la etapa II período caracterizado por que durante las 2 primeras horas de la diálisis se utilizó una concentración de sodio en el dializado de 148 meq/L, después se disminuyó a 136 meq/L hasta el término del tratamiento, el uso de perfiles de ultrafiltración es decrecientes, temperaturas bajas y bicarbonato en el dializado. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada es de tipo inferencial no paramétrico (se utilizó la prueba de Chi – cuadrado). 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel número 5 (formulación de explicaciones al fenómeno). Donde los investigadores refieren que las cifras de presión arterial bajas durante el período ínterdialítico es sin duda uno de los factores patogénicos más importantes en la evolución de los enfermos bajo sustitución renal por hemodiálisis, su principal causa es debido a la hipovolemia la cual facilita la isquemia miocárdica, y el daño vasculoendotelial en todos los niveles de la economía corporal. Aportes del contenido: La utilización de un perfil descendente de sodio, acoplada con una programación de la ultrafiltración en nuestros pacientes resultó significativo para la prevención de la hipotensión intradiálitica, la cual se caracterizo por reducción de la ganancia de peso en el período ínterdialítico y mejor control de la presión arterial.
La morbilidad intradiálitica mejoró considerablemente en nuestros enfermos cuando disminuimos la temperatura en 1 °C en la prediálisis del paciente. La sustitución del acetato por el bicarbonato como sustancia tampón en el líquido para hemodiálisis, mejora la tolerancia a la diálisis. El empleo de bicarbonato disminuye la frecuencia de hipotensión, cefalea, calambres musculares, vómitos, mejora la tolerancia al método y el estado nutricional de los enfermos. Los pacientes que presentaron episodios de hipotensión fueron controlados utilizando la posición de Trendelemburg, disminución de la ultrafiltración, y la administración de 100 – 200 ml de solución salina.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA 18. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. ARTICULO No. 18 Titulo: La hemodiálisis con baja temperatura del líquido de Diálisis ¿disminuye la incidencia de hipotensión Sintomática? Autor N. M. Selby, C. W. McIntyre. Año de publicación: 2007 Lugar o país: Madrid - España Idioma: Español Medio de publicación: Nefrología basada en la evidencia. Vol.27, N.1.
2. INFORMACION METODOLOGÍCA. Tipo de diseño: Revisión documental, que incluye estudios prospectivos con diseño de ensayo clínico controlado y aleatorizado, enmascarados o no. Población y/o muestra: Se identificaron 112 referencias en forma de resumen, de las que se revisaron 64 en texto completo, siendo finalmente seleccionados 22 ensayos, todos ellos de diseño cruzado y de corta duración, por cumplir los criterios de inclusión y de calidad. Manejo de datos: La técnica estadística utilizada por los autores es de tipo descriptiva. 3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN. Juzgamiento metodológico: El nivel de interpretación alcanzado por los autores es hasta el nivel numero 3. (Formulación de relaciones tentativas), en el cual los investigadores seleccionan y evalúan los artículos de forma independiente e identifican que todos los artículos muestran una reducción de la hipotensión intradialitica producto de la disminución de la temperatura del liquido de diálisis. Por otra parte, el nivel de temperatura seleccionada es heterogénea por lo que no puede decidirse cuál sería la temperatura ideal a seleccionar en términos de riesgo / beneficio. Aportes del contenido: Las hemodiálisis realizadas con baja temperatura del dializado mejoran la estabilidad hemodinámica y previene la hipotensión sintomática y no modifica la eficacia del procedimiento. No obstante existen lagunas de conocimiento en relación a su tolerabilidad y resultado clínico a medio plazo.