formulario de investigacion asma definitivo

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FORMULARIO DE INVESTIGACION FACTORES PREDISPONENTES PARA ASMA BRONQUIAL EDAD: SEXO : MASCULINO …. FEMENINO…. PESO TALLA IMC Antecedentes familiares: Asma: SI : PADRE MADRE HERMANOS o NO: Dermatitis atópica: SI : PADRE MADRE HERMANOS o NO: Rinitis alérgica: SI : PADRE MADRE HERMANOS o NO: Tipo de parto: Termino post término pretermino Antecedentes personales Sibilante no relacionado con episodios gripales Eosinofilia: SI NO Dermatitis atópica: SI NO Rinitis alérgica: SI NO Infecciones respiratorias : NO SI CUALES : IRA BRONQUILITIS NEUMONIA OTRA Alimentación antes de los 6 meses: MATERNA EXCLUSIVA MIXTA

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FORMULARIO DE INVESTIGACION FACTORES PREDISPONENTES PARA ASMA BRONQUIALEDAD:SEXO : MASCULINO . FEMENINO.PESO TALLA IMC Antecedentes familiares: Asma: SI : PADRE MADRE HERMANOS NO: Dermatitis atpica: SI : PADRE MADRE HERMANOS NO: Rinitis alrgica: SI : PADRE MADRE HERMANOS NO: Tipo de parto: Termino post trmino pretermino Antecedentes personales Sibilante no relacionado con episodios gripales Eosinofilia: SI NO Dermatitis atpica: SI NO Rinitis alrgica: SI NO Infecciones respiratorias : NO SI CUALES : IRA BRONQUILITIS NEUMONIA OTRA Alimentacin antes de los 6 meses: MATERNA EXCLUSIVA MIXTA Exposicin a humo de Tabaco: SI NO Alergia diagnosticada: SI NO ANIMALES _______ polvo Plantas OTRA