fondo ciudadano 2015 - formulario definitivo(1)

FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURALFORMULARIO NICO DE POSTULACIN 2015

(marque con una X y complete los campos segn corresponda)

Nombre del proyecto:

Persona Fsica

Persona Jurdica

Municipio

Artes visuales

Industrias culturales

Manifestaciones artesanales

Patrimonio cultural

Turismo cultu

Integracin regional

Monto solicitado: $

Monto mnimo solicitado: $

Monto total del Proyecto: $

Presentar el Formulario nico de Postulacin 2015 con una nota dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Pro-vincia de Salta, Dr. Mariano Ovejero. Busque los textos sugeridos y el Glosario al final del Formulario.

Nombre del Presentante:


Social Productivo Infraestructura

Tipo de Proyecto:

Lnea de Trabajo


Presenta grupo asociativo informal?

Razn social de la persona jurdica:

Nombre del Municipio:

S No

CARTULA

1

Nombre completo:

Sexo: F M

Si tens entre 16 y 18 aos indic el nombre del Establecimiento educativo al que asists:

Si tens entre 16 y 18 aos indic el nombre completo y DNI de quien firmar el Convenio de ejecucin con el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia en caso que el presente proyecto sea seleccionado:

D.N.I:

Datos de cuenta bancaria, slo si tuviera a nombre del presentante o la Municipalidad

Est registrado como proveedor del Estado en la UCC? SI NO

Nombre/s:

Nmero:

Nmero:

Apellido/s:

Tipo:

Vigencia:

Tipo y Nmero de Documento de Identidad:

Nombre del Banco:

Fecha de nacimiento:

CBU:

Lugar de nacimiento:

Nombre completo del titular de la cuenta:

Edad:

N:Domicilio actual: Calle:Localidad: Provincia:Cdigo Postal:

Confirmar correo electrnico:

Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):

Pgina web / Blog:

Telfono celular (indique cdigo interurbano):Correo electrnico:

DATOS DEL PRESENTANTE

DATOS DE LA PERSONA FSICA / MUNICIPIO

2

Adjunte por lo menos una (1) carta de aval al presentante o al grupo, de una personalidad2 de la lnea de trabajo elegida. Texto sugerido al final del Formulario.

1. Texto sugerido para la nota consentimiento de grupos asociativos al final del Formulario.2. Las notas de aval brindadas por funcionarios activos del Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta no tendrn valor en EL FONDO.

DATOS MUNICIPALES: (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)

Nombre del Municipio:

Cargo del Presentante:

Domicilio postal del Municipio:

Telfono de lnea municipal (indique cdigo interurbano):

Telfono celular (indique cdigo interurbano):

Correo electrnico:

Pgina web / blog:

1. Nombre/s y Apellido/s:










Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o ms de los integrantes del

grupo en caso de tenerlos. (adjunte documentacin respaldatoria):

Referencia obligatoria:

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO INFORMAL1

3

La informacin que suministro como persona fsica / Municipio tiene carcter de Declaracin Jurada. Manifiesto haber ledo y estar en un todo de acuerdo con la reglamentacin que establece LA SECRE-TARA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.

Firma del presentanteAclaracinLugar y fecha

Recuerde adjuntar la documentacin requerida en la pgina 6 del Reglamento 2015.

Razn Social (nombre oficial y legal de la Persona Jurdica):

Domicilio actual: Calle:

Telfono celular del presentante (indique cdigo interurbano):

Correo electrnico de la entidad:

Nombre/s y Apellido/s del presentante:

Localidad:

Telfono de la entidad (indique cdigo interurbano):


N de Persona Jurdica:

Cdigo Postal:

Correo electrnico del presentante:

Pgina web / blog:

Fecha otorgamiento de la persona jurdica:

Telfono de lnea del presentante (indique cdigo interurbano):


Objetivo principal de la institucin: (Sntesis del Estatuto, mximo 5 lneas)

Tipo de Sociedad:

DATOS DE LA PERSONA JURDICA

N

Provincia:

Asociacin civil Comunidad originaria Cooperativa Fundacin Mutual

4

Cantidad de personas integrantes de la institucin (directivos, socios y empleados):

Cantidad estimada de personas a las que beneficia el trabajo de la institucin:

Ingresos anuales de la institucin desde 2012 inclusive:

Breve detalle de las actividades destacadas realizadas por la institucin y los resultados obtenidos: (Mximo 10 lneas)

rea geogrfica y sociocultural de trabajo de la institucin (Mximo 5 lneas):

FUENTES

NOMBRE (cuota societaria, subsidio,

premio, etc.) PROYECTO (nombre) / AO TIPO DE APOYO Y CANTIDAD

Propias

Institucionesgubernamentales

Empresas

Personas fsicas/jurdicas

Organismos internacionales

5

Recuerde adjuntar la documentacin requerida en las pginas 6 y 7 del Reglamento 2015.

SI NO

SI NO

La informacin que suministro como persona jurdica tiene carcter de Declaracin Jurada. Manifiesto haber ledo y estar en un todo de acuerdo con la reglamentacin que establece LA SECRETARA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.

Firma del presentante:Aclaracin:Lugar y fecha:

CONSULTA

Le interesa recibir capacitaciones durante 2015?

Qu tema propone para las capacitaciones?

Particip de alguna capacitacin realizada por el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta?

Cul?:

INFORMACIN DEL PROYECTO

Nombre del proyecto (dem cartula):

Municipio en el que ser ejecutado el proyecto:

Resumen ejecutivo del proyecto:(Describa claramente la idea, cmo planea llevarla adelante, cundo y cules son los resultados esperados).(Mximo 15 lneas):

6

Nivel educativo:

Nivel educativo:

Poblacin destinataria directa del proyecto (puede marcar ms de una):

Detalle los objetivos general y especficos del proyecto, los medios y/o actividades con los cuales intentar lograrlo y cmo considera que beneficiar o mejorar la situacin actual de la poblacin destinataria. (Mximo 15 lneas):

Nios

Adolescentes

Jvenes

Adultos

Adultos mayores

Estudiantes (primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Docentes (primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Dirigentes sociales

Organizaciones sociales

Trabajadores

Turistas

Poblaciones carcelarias

Personas con capacidades diferentes

Otros

Contexto (Indique el lugar donde se desarrollar el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s, regin/es]

y las caractersticas socioeconmicas, histricas, culturales y/o tursticas relevantes del mbito territorial Mximo 10 lneas):

Cantidad total de personas que resultan directa e indirectamente beneficiadas:

).(

7

ACTIVIDAD/ES RECURSOS REQURIDOS RESPONSABLE/S PRODUCTO A OBTENER

1-

2-

3-

4-

5-

3. Consulte el glosario al final del Formulario

Consigne con qu sectores o actores articula el proyecto, si es la continuidad de un proyecto anterior y si tendr continuidad luego del perodo de ejecucin planteado para esta presentacin, cmo le dar sostenibi-lidad?: (Mximo 10 lneas)

TABLAS(guese para el llenado por la correlatividad de las tablas 1, 2 y 3).

Tabla N1: Actividades, recursos requeridos, responsables y productos a obtener 3

8

Deber presentar obligatoriamente una (1) cotizacin por cada recurso requerido que se tomar de pre-cio testigo comercial, profesional. Cuando sea necesario abonar honorarios deber adjuntar presupuesto por hora (unidad) y total de acuerdo a la cantidad de tiempo o trabajo que demande el proyecto.

Si las tablas dibujadas en el presente Formulario resultan insuficientes para el volumen de informacin de su proyecto puede adjuntar otras idnticas en cuanto a diseo e tems pero con el tamao necesario.

Si result beneficiado en la Convocatoria 2014 o las anteriores recuerde adjuntar con la documentacin, de manera obligatoria, la copia del informe final.

RUBROACTIVIDAD

(puede colocar el n de orden de la tabla 1)

APORTES PROPIOS DE LA PERSONA FSICA/ JURDICA

APORTES DE OTRAS

ENTIDADES

APORTES SOLICITADOS

al FONDO CIUDADANO

2015

SUBTOTAL

Identificar la forma

de rendicin del gasto*

MONETARIOSNO

MONETARIOS

MATERIALES

CONTRATACIN

ADQUISICIN

S U B TOTA L

TOTAL=

Tabla N2: Presupuesto general relacionado a los recursos disponibles y requeridos para el proyecto:

* Ver Instructivo de Rendicin de cuentas en el Reglamento 2015

9

ACTIVIDAD/MES5

mayo6 7

8 agosto

9 10 1112

diciembre

1-

2-

3-

4-

5-

Tabla N3: Cronograma de ejecucin del proyecto. Copie en la 1 columna las actividades detalladas en la tabla 1 y marque con una X el mes de realizacin de acuerdo al calendario de su proyecto.

Firma del presentante:

Aclaracin:

Lugar y fecha:

Exprese los beneficios que estima lograr con la ejecucin del proyecto (monetarios, materiales, sociales, etc.):

Justifique el Monto mnimo declarado en la cartula como necesario para la realizacin del proyecto:

Pg. 1: Tipos de proyectos:Social, atienden problemas o necesidades de grupos o personas que no pueden resolverlos con sus propios medios, son los enfocados a invertir en las personas con el objeto de mejorar el nivel general de la sociedad.Productivo, est orientado a la produccin de un bien o un servicio y el objeto es obtener un beneficio que puede ser social, econmico (ganancia).Infraestructura, tambin se denominan de obra y tienen el propsito de atender necesidades bsicas para el desarrollo cultural o turstico. Pueden involucrar la construccin, ampliacin o mejora de infraestructura, orde-namiento espacial, sistemas de comunicacin.

Salta, da / mes / 2015.Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de SaltaDr. Mariano Ovejero:Me dirijo a Usted con el propsito de remitirle para consideracin de la Comisin Evaluadora del Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2015 el proyecto denominado , de mi autora. En caso de resultar seleccionado ofrezco en contraprestacin .

(firma y aclaracin)

TEXTOS SUGERIDOS / GLOSARIO:

10

Los firmantes, integrantes del grupo asociativo informal del proyecto denominado ,

autorizamos al presentante (nombre completo) , DNI a

recibir los recursos econmicos de EL FONDO en caso de ser seleccionados.

(firma, aclaracin y DNI de cada uno)

Pg. 8: Tabla N1 Actividad: se trata de identificar aquellas acciones necesarias para llevar adelante el proyecto exitosamente. Ej: relevamientos, talleres, solicitar cotizaciones, diseos grficos, recital, impresin. Recursos requeridos: se trata de identificar qu recursos (materiales, humanos) se requieren para llevar adelante las actividades previstas. Estos recursos deben luego coincidir con el punto relacionado al presupuesto. Responsable: identificacin de la persona, profesin, oficio, empresa, comercio y/o institucin encargada de ejecutar la actividad. Productos a obtener: Sealar aquellos bienes tangibles que se realizan durante el proyecto y aquellos que son su resultado (Ej.: 5 capacitaciones / 200 alumnos capacitados / 2 boletines informativos producidos / 3 equipamientos adquiridos).

Pg. 3:

Salta, da / mes / 2015.

Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta

Dr. Mariano Ovejero:

Por la presente extiendo mi aval a solicitud del Sr./Sra por su proyecto

para ser presentado en el Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2015.

En conocimiento de su trayectoria / desempeo laboral / profesional / compromiso turstico o cultural,

recomiendo la consideracin de su propuesta en beneficio de la comunidad saltea.

Sin otro particular, me despido cordialmente.

Firma:Nombre/s y Apellido/s:Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):Telfono celular (indique cdigo interurbano):Correo electrnico:Confirmar correo electrnico:(debe consignar la totalidad de datos requeridos de la persona que brinda el aval)

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