Modalidad Indirecta

Formato N° 3 “Solicitud de Autorización para el desarrollo de Proyectos de Investigación Científica, Desarrollo Tecnológico o

Innovación Tecnológica por Centros Especializados – Ley del Impuesto a la Renta – modificada por la Ley 30056”

Instrucciones Índice del Formulario

Cada formato contiene información de un solo proyecto de Investigación, el llenado deberá hacerse considerando solo los elementos atingentes al centro. Este formato debe ser presentado en Mesa de Partes del CONCYTEC, junto con otros documentos requeridos.

PARTE 1: INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Página 1

PARTE 2: INFORMACIÓN DEL CENTRO Página 4

PARTE 3: SITUACIÓN FINANCIERA Página 7

PARTE 4: CAPACIDADES DEL CENTRO Página 9

PARTE 5: DOCUMENTACIÓN DE REQUISITOS EXIGIBLES Página 16

PARTE 1: INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

1.1 ENTORNO DEL CENTRO A REGISTRAR

El centro de investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica, es uno de los entornos institucionales que se caracteriza por realizar actividades de generación de conocimientos tecnológicos y de I+D+i y de su aplicación. Puede ser independiente o estar adscrito a una institución universitaria, instituto o escuela de educación superior. Lo son también, las entidades que, formen parte o dependan de personas jurídicas constituidas en el Perú, las entidades que formen parte integrante o dependan de organismos públicos, empresas y dichas entidades pueden o no tener personería jurídica propia. Los centros de investigación científica o de innovación tecnológica sin personería jurídica deben ser patrocinados por las personas jurídicas de las que formen parte o dependan.

En ese sentido, señale el entorno institucional del centro a registrar:

Puede ser más de una opción:

A. El centro forma parte integrante o depende de una universidad.

B. El centro forma parte de una persona jurídica, constituida en el Perú.

C. Forma parte integrante o depende de organismos públicos comprendidos en los niveles de Gobierno Nacional, Gobierno Regional y Gobierno Local, incluidos sus respectivos Organismos Públicos Descentralizados y empresas; las Sociedades; los fondos, sean de derecho público o privado cuando este último reciba transferencias de fondos públicos; las empresas en las que el Estado ejerza el control accionario; y los Organismos Constitucionalmente Autónomos.

D. Forma parte de una persona jurídica, constituida en el Perú, cuya actividad principal consista en la realización de labores de investigación científica, desarrollo tecnológico o de innovación tecnológica.

F. Es una entidad pública o privada, establecida como tal por la Ley Nº 27267 de Centros de Innovación Tecnológica (CITE).

G. El Centro forma parte de una persona jurídica constituida en el extranjero

H.-El centro de investigación no tiene persona jurídica y pertenece a una empresa diferente a la que esta proponiendo el proyecto de investigación científica, desarrollo tecnológico o innovación tecnológica pero pertenece a la misma cadena productiva.

1.2 INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE QUE REPRESENTA UN CENTRO.

Sí el Centro es representado por alguna entidad del cual forma parte o depende, debe llenar la presente sección. En caso, la entidad solicitante sea el mismo centro, complete la sección 1.3.

1

1.2.1. Nombre ó Razón Social:Instituto Peruano de Investigación y Biotecnología S.A.C.IPIB S.A.C.

1.2.2 RUC: 1.1.3 Dirección del Domicilio Fiscal:

20518560230 Av. De los Patriotas Nº 144 Urb. Maranga 1ra Etapa (Cdra. 27 de Av. La Marina)

1.2.4 Departamento: 1.1.5 Provincia: 1.1.6 Distrito:Lima Lima San Miguel1.2.7 Teléfonos: 1.1.8 Estado del Contribuyente: 1.1.9 Fecha de Inicio de Actividades:33306439 Activo 10/03/20081.2.10 Comercio Exterior: 1.1.11 Tipo de Contribuyente:Señale: Sí ( ) / No ( X )1.2.12. Actividad(es) Económica(s) CIIU:

1.3.- DATOS DE REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) DE LA ENTIDAD SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL CENTRO DE INVESTIGACIÓN, DESARROLLO TECNOLÓGICO O INNOVACIÓN TECNOLÓGICA:Ingresar los datos del o los Representantes Legales según vigencia de poder actualizada. Los mismos deberán tener las facultades para acudir a la Administración Pública. Señale si alguno de los representantes legales será también la persona de Contacto.

1.3.1 Nombres y Apellidos

CargoTipo de Doc. de Identidad ((Señale el código, véase tabla N° 1)

Nº Doc. de Identificación

Partida Registral Nº(Vigencia de Poder)

Fecha Desde:

E-mailTeléfono Fijo/Celular

Contacto Si/No

1

Carmela Gelida Barboza Justiniano

Gerente General

1 44582921 12136948 gbarboza@ipibperu.com

994234279

2

Luis Alberto Sánchez Villar

Apoderado

1 25650693 12136948 lualsavi65@gmail.com

3

Patricia Giovanna Sánchez Villar

Apoderado

1 40412954 12136948 psanchez@qphperu.com

Fijo : 3302941 RPC 989-183-212

Tabla 1: Tipo de Documento de IdentidadCódigo Tipo de Documento de Identidad

0 OTROS TIPOS DE DOCUMENTOS

1 DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

4 CARNET DE EXTRANJERIA

6 REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES

7 PASAPORTE

A CÉDULA DIPLOMÁTICA DE IDENTIDAD

1.4.- NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA DEL PROCEDIMIENTO

1.4.1 En virtud de los Artículo 20° y 123° de la Ley del Procedimiento Administrativo N° 27444, Solícito expresamente al CONCYTEC:

(marcar opción)

Notificarme, enviarme información y/o documentación, al correo electrónico siguiente:

info@ipibperu.com; dvenegas@ipibperu.com; psanchez@qphperu.com; gbarboza@ipibperu.com

1.4.2 Nombres y Apellidos de Representantes Legales que solicitan la notificación electrónica: (Los representantes legales deberán ser los mismos que firmen el presente Formulario Solicitud.)

2

1.5.- DATOS DEL CONTACTORegistrar Información de solo de una persona de Contacto. La persona de contacto puede ser el representante legal.

1.4.1. Nombre y Apellidos del Contacto:

1.4.2 Tipo de Documento de Identificación: (Señale el código,

véase tabla N° 1))

1.4.3 Nº de Documento de Identificación:

1.4.4 Cargo en la empresa contribuyente: 1.4.5 Teléfono fijo/celular: 1.4.6 E-mail, Correo Electrónico:

1.6.- INFORMACIÓN DEL CENTRO SOLICITANTE.

En caso, la entidad solicitante sea el mismo centro de investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica, debe llenar la presente sección, tenga en cuenta que el Centro Solicitante, deberá tener personería jurídica propia.

En caso el Centro especializado es extranjero, los datos relacionados a SUNAT, no deben ser completados.

1.6.1. Nombre ó Razón Social:

Instituto Peruano de Investigación y Biotecnología S.A.C.IPIB S.A.C.1.6.2 RUC: 1.6.3 Dirección del Domicilio Fiscal:20518560230

Av. De los Patriotas Nº 144 Urb. Maranga 1ra Etapa (Cdra. 27 de Av. La Marina)1.6.4 Departamento: 1.6.5 Provincia: 1.6.6 Distrito:Lima Lima San Miguel1.6.7 Teléfonos: 1.6.8 Estado del Contribuyente: 1.6.9 Fecha de Inicio de Actividades:

Activo1.6.10 Comercio Exterior: 1.6.11 Tipo de Contribuyente: 1.6.12 Tipo de Centro del Solicitante

NO Activo Centro de Excelencia1.2.12. Actividad(es) Económica(s) CIIU:

1.7.- DATOS DE REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) DEL CENTRO SOLICITANTE:Ingresar los datos del o los Representantes Legales según vigencia de poder actualizada. Los mismos deberán tener las facultades para acudir a la Administración Pública. Añada filas de ser necesario. Señale si alguno de los representantes legales será también la persona de Contacto.

1.7.1 Nombres y Apellidos

Cargo

Tipo de Doc. de Identidad (Señale el código, véase tabla N° 1)

Nº Doc. de Identificación

Partida Registral Nº(Vigencia de Poder)

Fecha Desde:

E-mailTeléfono Fijo/Celular

Contacto Si/No

1

Carmela Gelida Barboza Justiniano

Gerente General

1 44582921 12136948 gbarboza@ipibperu.com 994234279

2

Luis Alberto Sánchez Villar

Apoderado

1 25650693 12136948 lualsavi65@gmail.com

3

Patricia Giovanna Sánchez Villar

Apoderado

1 40412954 12136948 psanchez@qphperu.com

Fijo : 3302941 RPC 989-183-212

1.8.- NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA DEL PROCEDIMIENTO

3

1.8.1 En virtud de los Artículo 20° y 123° de la Ley del Procedimiento Administrativo N° 27444, Solícito expresamente al CONCYTEC:

(marcar opción)

Notificarme, enviarme información y/o documentación, al correo electrónico siguiente:

info@ipibperu.com; dvenegas@ipibperu.com; psanchez@qphperu.com; gbarboza@ipibperu.com1.8.2 Nombres y Apellidos de Representantes Legales que solicitan la notificación electrónica: (Los representantes legales deberán ser los mismos

que firmen el presente Formulario Solicitud.)

1.9.- DATOS DEL CONTACTORegistrar Información solo de una persona de Contacto. La persona de contacto puede ser alguno de los representantes legales.

1.9.1. Nombre y Apellidos del Contacto:

1.9.2 Tipo de Documento de Identificación: (Señale el código,

véase tabla N° 1))

1.9.3 Nº de Documento de Identificación:

1.9.4 Cargo en la empresa contribuyente: 1.9.5 Teléfono fijo/celular: 1.9.6 E-mail, Correo Electrónico:

4

PARTE 2: INFORMACIÓN DEL CENTRO

2.1.- DATOS DEL CENTRO

A continuación se solicita el registro de información del Centro de Investigación Científica, Tecnológica o de Innovación Tecnológica.

2.1.1 Nombre del Centro2.1.2 Escribir Página Web del Centro WWW.IPIBPERU.COM2.1.3. El centro desarrolla: (Puede marcar más de una opción) Investigación Científica.

Desarrollo Tecnológico. Innovación Tecnológica.

En caso el Centro sea un Centro de Innovación Tecnológica – CITE en el Perú, deberá completar la siguiente información:

indique el año de

Resolución de

Creación:

Indique el Nº de Resolución de

Creación:

Indique el Nombre del Ministerio que crea el CITE:

Indique el Nombre del Ministerio del sector que

faculta el CITE creado:

año Nº resolución Nombre Ministerio que autoriza el CITE

2.2.- DESCRIPCIÓN DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, TECNOLÓGICA O INNOVACIÓN TECNOLÓGICA.

Desarrolle una descripción breve del centro.

2.3.- DESCRIBA LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL CENTRO DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, TECNOLÓGICA O DE INNOVACIÓN TECNOLÓGICA.

Desarrolle una descripción breve de los servicios que brinda el Centro.

2.4.- LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN DEL CENTRO.

Explique la razón por la cual clasifica al centro en la tipología principal elegida.

5

2.5.- CLASIFICACIÓN CIENTÍFICA-TECNOLÓGICA E INDUSTRIAL DEL CENTRO

2.6.1. Elija la clasificación del área y la Sub. área de la materia a investigar: (Ver Anexo Tabla N° 2)

Elija Área Tecnológica o Cientifica: Elija Sub Área:

2.6.- ACTIVIDADES DE FORMACIÓN Y SUPERVICIÓN DEL CENTRO.

Describa brevemente las actividades de formación de recursos humanos y supervisión que desarrolla el centro.

2.7.- PROYECTOS/ACTIVIDADES DE DIVULGACIÓN DEL CENTRO

Describa brevemente las actividades de divulgación del centro.

2.8.- COBERTURA GEOGRÁFICA DEL CENTRO

Describa brevemente la ubicación de los proyectos o actividades de divulgación del Centro de Investigación.

6

2.9.- ACTIVIDADES DE ASESORAMIENTO, ASISTENCIA TÉCNICA Y ESTRATEGIA DEL CENTRO

Describa brevemente las actividades de asesoramiento, asistencia técnica y estratégica, de articulación con las demandas de las empresas, que desarrolla el centro.

7

PARTE 3: SITUACIÓN FINANCIERA

3.1.- INDICADORES DE INGRESO – SITUACIÓN FINANCIERA.

Ingreso anual por tipo de gasto Año _________ %

(1) Financiamiento procedente del gobierno peruano.S/. <donaciones, aportes, transferencias, subvenciones>

(2) Facturación

2.1 Proyectos de I+D+i S/. 0.00

2.2 Servicios de asesoramiento tecnológico S/. 0.00

2.3 Servicios de asistencia técnica S/. 0.00

2.4 Difusión y transferencia tecnológica S/. 0.00

2.5 Formación S/. 0.00

2.6 Otros S/. 0.00

(3) Ingresos por Otros Mecanismos de Transferencia Tecnológica:

3.1 Ingresos por patentes, licencias y propiedad industrial. S/. 0.00

3.2 Transferencia de Know-how S/. 0.00

3.3 Creación de empresas de base tecnológicas. S/. 0.00

(4) Otros Ingresos

4.1 Cuotas de Asociados S/. 0.00

4.2 Ingresos financieros S/. 0.00

4.3 Otros ingresos S/. 0.00

Total de Ingresos por año: S/. 0.00 100%

Total ingresos por año: (1)+(2)+(3)+(4) : S/. 0.00

3.2.- Indicadores de Gasto – Situación Financiera.

Gasto del Ultimo Año Año _____________ %

Recursos Humanos S/. 0.00

Operación S/. 0.00

Inversión S/. 0.00

Administración S/. 0.00

8

TOTALES S/. 0.00 100

3.3.- Empresas Clientes.

Señale el número de empresas clientes que generaron ingresos al centro, en el último año.

Empresas Clientes Total de Ingreso en el Año ________Total de Ingreso

Año_______ por facturación con empresas

%

Porcentaje de Ingresos por Facturación con empresas.

S/. 0.00 S/. El monto debe ser menor o igual al total de ingresos en el año.

Liste las empresas clientes que demandaron servicios o proyectos de I+D+i en el último año

1.-

2.-

3.-

…

3.4.- Productividad Global del Centro.

Ingresos del último año______________: S/. 0.00

Gastos o costes del último año:______________ S/. 0.00

Productividad General Ingreso / Costes * 100

9

PARTE 4: CAPACIDADES DEL CENTRO

4.1.- PERSONAL O ESPECIALISTAS DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN, DESARROLLO TECNOLÓGICO O INNOVACIÓN TECNOLÓGICA

Código de Registro

Nombres Apellidos

Título o grado académico

(Señale el grado máximo obtenido)

Área Científica Tecnológica (según OCDE)

Cantidad de

Proyectos en los que participó

Monto Promedio en

S/. de los proyectos en

los que participó

N° de Años y meses de experiencia laboral en:

Función en el Presente Proyecto

Marcar con X (1)

Perú Extranjero

1 9148502 Adriana, Paredes

Magister

2 7649561 Armando, Yarleque

PostDoctorado

3 44582921 Carmela Gelida, Barboza

Bachiller

4 44728968 Carol Greta, Layango

Magister

5 3692915 Diego Rolando, Venegas

Bachiller

6 I429642 Joel, De Leon

Doctorado

7 25650693 Luis Alberto, Sanchez Villar

Bachiller

8 XDA Manuel, Verdecia

Magister

9 9899025 Marcelo, Adolfo Ismael

Bachiller

10 8137414 Marco Antonio, Gomez

Doctorado

11 7899932 Miguel Wilfredo, Marzal

Magister

12 21432587 Nancy Lourdes, Mayo

Magister

13 10776878 Patricia, Saenz

Bachiller

14 40076314 Sara Viviana, Sanchez

Bachiller

10

Registre al personal con experiencia en el desarrollo de Investigaciones. Antes de completar la información en está sección deberá verificar que cada personal de investigación se encuentre previamente registrado en Directorio Nacional de Investigadores e Innovadores en CTI, el mismo que proporciona un código de registro.

15 9749143 Segundo Ramos, Leon

Doctorado

16 23270319 Tania, Crombet

Doctorado

17 943360 , Doctorado

18 43632205 , Magister

19 943360 , Doctorado

N

Si desea añadir más especialista, adjunte documento conteniendo el presente cuadro: <señale el nombre del archivo>

(1) De la relación proporcionada indique que especialista será el coordinador general del proyecto. Marque solo para un especialista.

4.2.- RESUMEN DEL PERSONAL DEL CENTRO

4.2.1. RESUMEN DE PERSONAL DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN O INNOVACIÓN.

El siguiente cuadro, muestra el resumen del personal registrado en función a la cantidad de doctores, magíster y bachiller.

Resumen de Personal del Centro de Investigación o Innovación Tecnológica:

Cantidad Total de Personal

Cantidad de Doctores

% DoctoresCantidad de

Magister% Magíster

Cantidad de Bachiller

% Bachiller

(p) (q) (r) (s) (t) (u) (v)

Total de personal (n)

7 = (cantidad de doctores / total de personal n ) * 100

6 = (cantidad de magister / total de personal n ) * 100

6

= (cantidad de bahiller / total de personal n ) * 100

La suma de porcentajes: doctores, magíster y bachiller deben totalizar cien por ciento:

% Doctores (r)

% Magíster (t)

% Bachiller (v)

100 %

4.2.2 Valor de Ponderación del Centro.

El siguiente cuadro, muestra el resumen del personal registrado en función a la cantidad de doctores, magíster y bachiller.

Porcentaje de Doctores del Centro (r) :(Cantidad de doctores / total de personal n ) * 100 (r)

Promedio de años de experiencia del personal del centro en Proyectos de Investigación (j) :

Promedio de Experiencia en Proyectos en años (j).

Cantidad de Proyectos de Investigación (m): Total de proyectos (m)

Promedio Total del Monto de Proyectos de Investigación (k): Promedio total del monto de proyectos del personal del centro (k).

11

El siguiente cuadro, muestra el resumen del personal registrado en función a la cantidad de doctores, magíster y bachiller.

4.3.- SUSTENTO DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIA LABORAL DEL PERSONAL DEL CENTRO VINCULADO A LA EXPERIENCIA DE LOS PROYECTOS DE I+D+i.

4.3.1 Sustente los estudios o experiencia laboral del equipo técnico del proyecto:

Sustente los estudios o experiencia laboral del equipo técnico del proyecto. Adjunte los documentos de sustento de los estudios o la experiencia laboral por cada integrante del equipo técnico registrado en el punto 3.3.1.1 Recursos Humanos del Formato N° 2. Deberá adjuntar los sustentos que guardan relación con el proyecto (Obligatorio).

Si se trata de un proyecto de Innovación tecnológica, el recurso humano es un factor clave para la absorción tecnológica. Por ello, la empresa debe describir en detalle, la experiencia y conocimiento de los profesionales involucrados en el proyecto y que garantiza dicha absorción tecnológica.

Código de Registro

Nombres ApellidosDocumentos Adjuntos

de títulos o grados acadêmicos

Tiempo de experiencia en años y meses.

Documentos adjuntos de experiencia

laboral

Indique que Certificación de estudios o experiencia laboral que se vincula con el proyecto

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Si desea añadir más especialistas, adjunte los documentos de sustento de los especialistas :

<señale el nombre del archivo>

4.4.- INFORMACIÓN DE DEDICACIÓN DEL PERSONAL DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN

Código de Registro Nombres Apellidos

Señale el tiempo de vinculación con el centro.

(en meses)

Señale el tiempo de dedicación al centro:

tiempo completo, medio tiempo o tres cuartos de

tiempo.

Tipo de Contrato del Personal: Indefinido o

Temporal

1 Tiempo en meses que el personal trabaja para el

centro.

Cantidad de tiempo que dedica al centro. Señale entre las opciones:

<tiempo completo><medio tiempo><3/4 de tiempo>

Señale entre:<indefinido>

<temporal>

2

3

4

5

12

Código de Registro Nombres Apellidos

Señale el tiempo de vinculación con el centro.

(en meses)

Señale el tiempo de dedicación al centro:

tiempo completo, medio tiempo o tres cuartos de

tiempo.

Tipo de Contrato del Personal: Indefinido o

Temporal

6

7

8

9

10

4.5.- COOPERACIÓN DEL CENTRO CON OTRAS ENTIDADES DE INVESTIGACIÓN.

4.6.- PERSONAL DEL CENTRO QUE REALIZA ACTIVIDADES DE DOCENCIA EN UNIVERSIDADES.Especificar el plan de trabajo con la secuencia cronológica de las actividades de cada componente del proyecto y su duración. Marque con X el recuadro correspondiente al mes o meses en que se ejecutará la actividad. Agregue los años que considere convenientes.

Nombres y Apellidos del Personal del Centro

Nombre de Universidad donde desarrolla docencia.

Describa las actividades de docencia que desarrolla.

123n

13

Señale si el centro coopera con otras universidades, centros de investigación y/o Empresas:

Si

No

En caso de dar respuesta “Si”, ¿Con qué centros realiza la cooperación y en qué temas?

4.7.- TRAYECTORIA DEL PERSONAL INVITADO A REALIZAR ESTANCIAS DE INVESTIGACIÓN EN INSTITUCIONES EXTRANJERAS.

Señale el número de personal del centro invitado a realizar estancias de investigación en instituciones extranjeras.

Indique una cantidad

Explique brevemente cómo fueron invitados:

4.8.- VISITANTES EXTERNOS QUE SOLICITAN REALIZAR ESTANCIAS DE INVESTIGACIÓN EN EL CENTRO.

Señale el número de visitantes externos que solicitan realizar estancias de investigación en el centro.

Indique una cantidad

Explique brevemente la procedencia de los visitantes:

4.9.- SERVICIOS DE TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA DEL CENTRO.

Indique el número de servicios de transferencia tecnológica realizado por el centro en el ultimo año.

Indique una cantidad

Liste cada uno de los servicios de transferencia realizados:

14

4.10.- DETALLE EL EQUIPAMIENTO, INFRAESTRUCTURA, SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y OTROS BIENES EXISTENTES DEL CENTRO.

4.11.1 Especifique los bienes idóneos existentes en el Centro. Indique las actividades en las que serán utilizados (actividades especificadas en el punto 4.8, del formato Nº 2 “Solicitud de Calificación de Proyectos de Investigación Científica, Desarrollo Tecnológico o Innovación Tecnológica para Deducción Tributaria - Ley del Impuesto a la Renta, modificada por la Ley 30056”)).

Ord.Equipos y

Bienes Duraderos

Especificaciones Técnicas

Unidad Medida Cantidad

Costo Estimado S/. Descripción

Actividades del Proyecto en la que

serán utilizados

Tipo de propiedad

sobre el bien (dueño,

arriendo, comodato,

etc.)1

CPU + MONITOR

CPU (Intel core i3, 1era generación, 2gb memoria RAM, disco duro 500gb, Windows 7, office 2010).Monitor : FLATRON 19EN435-BMonitor : VIEWSONIC VG 2030M

UNIDAD 2-GELIDA BARBOZA-JORGUE MENEDEZ

2

PC TODO EN UNO

Intel core i3 4ta generación, memoria RAM 8gb, disco duro 1tbWindows 8Office 2010.

UNIDAD 2 -MIGUEL MARZAL-JOEL DE LEON

3

CPU + MONITOR

Intel core I3 2da Generación, memoria RAM 2GB, disco duro 500GB.Monitor : FLATRON 19EN435-B

UNIDAD 1 -RONAL BELLIDO

4

CPU + MONITOR

Intel Core I3 1era Generación, memoria RAM 2GB, disco duro 300GB, Windows 7, office 2010.Monitor : VIEWSONIC 14 P.

UNIDAD 1 VERONICA TAPAHUASCO

5

CPU + MONITOR

Intel core I3 1era generación, memoria RAM 4GB, disco duro 250GB.Windows 7, office 2010.Monitor : SAMSUNG 633N.

UNIDAD 1 ROXANA ALARCON

6

PC TODO EN UNO

Intel Core I5 2da generación, memoria RAM 4GB, disco duro 1TB.Windows 7, office 2010.

UNIDAD 1 DIEGO VENEGAS

7

CPU + MONITOR

Intel Core I3 1era generación, memoria RAM 2GB, disco duro 1TB.Windows 7, office 2010.Monitor : LG E2051S-BN.

Unidad 1 MANUEL ISIQUE

15

Ord.Equipos y

Bienes Duraderos

Especificaciones Técnicas

Unidad Medida Cantidad

Costo Estimado S/. Descripción

Actividades del Proyecto en la que

serán utilizados

Tipo de propiedad

sobre el bien (dueño,

arriendo, comodato,

etc.)8

KONICA MINOLTA Di2010

Multifuncional copiadora, impresora escáner copia tamaño a5/a4/oficio/a3 ampliación y reducción copiada ambas caras dúplex 2 caseteras para 250 hojas reciclado de tóner impresión en red.

Unidad 1

9 HP COLOR LASERJET CP2025

Impresora láser color (20 ppm, A4) Unidad 1

10EPSON STYLUS TX125

Multifunción.4 Cartuchos individuales de tinta (CMYK)

Unidad 1

4.11.- INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DEL CENTRO.

4.11.1 Especifique la infraestructura y equipamiento del Centro. Infraestructura y equipamiento a adquirir, fabricar o construir para el desarrollo del proyecto: (Las actividades en las que se usaran los ítems especificados deben ser las mismas que se han señalado en el punto 4.8 del formato Nº 2 “Solicitud de Calificación de Proyectos de Investigación Científica, Desarrollo Tecnológico o Innovación Tecnológica para Deducción Tributaria - Ley del Impuesto a la Renta, modificada por la Ley 30056”)

Ord. Nombre equipo, infraestructura, sistemas de información y otros bienes

Descripción(Características

técnicas, funciones y

usos)

Actividades del Proyecto

en la que serán

utilizados

Justificación de uso por el Centro

1

2

3

n

4.12.- PRINCIPALES PROYECTOS DE I+D+i EJECUTADOS POR EL CENTRO EN LOS ÚLTIMOS 06 MESES.

4.12.1 Especifique proyectos de I+D+i desarrollados en los últimos 06 meses:

Nº. Título del ProyectoFuente de

Financiamiento Fecha InicioDuración en

meses

Monto Total del Proyecto (aprox.)S/.

1

Seroprevalencia de serovares de leptospirosis ocupacionales de riesgo en el Perú 2015

INS - IPIB Agosto 2015 14 meses 243 860. 00

2

Portadores sanos de Neisseria meningitidis en tres grupos poblacionales de riesgo

IPIB - UNMSM Setiembre 2015 6 meses 42 000. 00

16

Nº. Título del ProyectoFuente de

Financiamiento Fecha InicioDuración en

meses

Monto Total del Proyecto (aprox.)S/.

n Caracterización de las amputaciones por pie diabético en dos hospitales de Lima

IPIB Julio 2015 4 meses 15 000. 00

4.13.- PRODUCCIÓN CIENTÍFICA.

4.13.1 Especifique:

Nº Tipo De Producción

CientíficaTítulo o Nombre de

ProducciónAutores y Co-

autoresFecha Publicación

(mes y año)Grado de

UtilizaciónÁmbito de Publicación:

1 Elegir entre: <artículo científico><patentes><licencias><tesis>

Señale el grado de utilización de la producción científica generada por el centro.

Elegir entre: <Solo Nacional>, < Nacional e Internacional><solo Internacional>

2

n

17

PARTE 5: DOCUMENTACIÓN DE REQUISITOS EXIGIBLES

5.1.- SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA EL DESARROLLO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, DESARROLLO TECNOLÓGICO O INNOVACIÓN TECNOLÓGICA, POR CENTROS ESPECIALIZADOS – LEY DEL IMPUESTO A LA RENTA, MODIFICADA POR LA LEY 30056.Complete los datos, selle y firme el formato de requisito exigible y preséntelo en la oficina de CONCYTEC: Calle Grimaldo del Solar Nº 346 – Miraflores - Lima – Perú.

Solicitud de Autorización para el Desarrollo del Proyecto de investigación científica, desarrollo tecnológico o Innovación Tecnológica, por Centros Especializados – Ley del Impuesto a la Renta, modificado por la Ley 30056.

Señores Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica – CONCYTEC Presente.-

En representación del Centro de Investigación (razón social del contribuyente) , con RUC N° , domiciliado(s) para estos efectos en (dirección) , distrito de provincia de , departamento de ; e n atención al inciso a.3) del artículo 37º de la Ley del Impuesto a la Renta y el inciso y) del articulo 21° del Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta aprobado por el Decreto Supremo Nº 122-94-EF y sus normas modificatorias, solicito autorización para el desarrollo del:

(a) Proyecto de Investigación Científica.

(b) Proyecto de Desarrollo Tecnológico.

(c) Proyecto de Innovación Tecnológica.

Elegir e indicar solo una opción.

El proyecto, forma parte de las siguientes línea(s) de Investigación, las mismas que el Centro de Investigación cuenta con los requisitos exigidos para el desarrollo del mismo: 1 Línea de investigación uno

2 Línea de investigación dos

..

n

Considere solo las líneas necesarias.

En virtud a lo solicitado, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información corresponde a los datos del centro de investigación que represento:

Nombres y Apellidos del Representante Legal vigente *:

Tipo de Documento de Identificación: Véase tabla 1 Nº de Documento de Identificación:

RUC de Empresa Contribuyente Solicitante:

Domicilio Fiscal del Contribuyente Solicitante:

Correo Electrónico de Empresa Contribuyente:

Teléfonos de Empresa Contribuyente Solicitante:

(*) Agréguese los representantes legales necesarios, según vigencia de poder.

Lima, …………de……………………………….. de 201 …

_______________________________ Firma y Sello del Representante Legal

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5.2.- DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOSComplete los datos, selle y firme el formato de requisitos exigibles y preséntelo en la oficina de CONCYTEC: Calle Grimaldo del Solar Nº 346 – Miraflores - Lima – Perú.

Declaración Jurada Cumplimento de Requisitos del Centro Especializado para Desarrollar Proyectos de Investigación, desarrollo tecnológico e

Innovación Tecnológica – Ley del Impuesto a la Renta, modificado por Ley 30056.

En representación del centro ___(razón social del centro o la entidad que los adscribe)_____, con RUC N° _(RUC del centro o de entidad del cual forma parte el centro), domiciliado(s) para estos efectos en (dirección del centro)___________, distrito de _____________, provincia de ___________, departamento de ____________, de conformidad con lo señalado en el inciso a.3) del artículo 37° de la Ley del Impuesto a la Renta que establece gastos deducibles por actividades de Investigación Científica, Desarrollo Tecnológico, e Innovación Tecnológica; declaramos bajo juramento:“Que el centro de investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica, tiene una permanencia en el mercado de……… <señalar el tiempo de permanencia en meses>, anteriores a la presentación de la solicitud de autorización, o cuenta con uno o más especialista que hayan participado en el desarrollo de este tipo de proyectos.

i. Toda la información brindada en el Formato Nº 3 que se entrega al CONCYTEC, para efectos del trámite de la autorización del proyecto de : son auténticos, fidedignos y veraces.

ii. Que el centro de Investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica cuenta con especialistas que tengan el conocimiento

necesario para desarrollar proyectos de investigación científica, tecnológica e innovación tecnológica, el que podrá ser sustentado con la certificación de los estudios o experiencia laboral; y,

iii. Que el centro de Investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica tiene a disposición el equipamiento, infraestructura, sistemas de información y demás bienes que sean necesarios para el desarrollo de los proyectos de investigación científica, desarrollo tecnológico o de innovación tecnológica.

iv. Que el centro de Investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica pondrá a disposición del CONCYTEC, para fines de otorgamiento de la autorización, el equipamiento, infraestructura, sistemas de información y demás bienes que sean necesarios para el desarrollo de los proyectos de investigación científica, tecnológica o de innovación tecnológica.”

v. Que el (los) Representante(s) Legal (es) que firma la presente, tiene vigencia de poder inscrita en la Partida Registral Nº……………………de los Registros Públicos de ………………………… .

Como constancia de lo expresado firmamos a continuación:

Representante Legal Vigente del Centro de Investigación 1*: Firma:

Nombres y Apellidos:

Tipo de Documento de Identificación:

Nº de Documento de Identificación:

Teléfonos: Email:

Representante Legal Vigente del Centro de Investigación 1*: Firma:

Nombre y Apellidos:

Tipo de Documento de Identificación:

Nº de Documento de Identificación:

Teléfonos: Email:

(*) Agréguese los representantes legales necesarios, según vigencia de poder vigente.

Otorgada en (lugar) a fecha de del

Los datos consignados en el presente formulario tienen carácter de Declaración JuradaΩΩΩ

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5.3.- CERTIFICADO DE ESTUDIOS O EXPERIENCIA LABORAL DE ESPECIALISTAS DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓNComplete los datos, firme y selle el formato de requisito exigible y preséntelo en la oficina de CONCYTEC: Calle Grimaldo del

Solar N° 346 – Miraflores - Lima – Perú

Certificados de Estudios o Experiencia laboral de Especialistas del CentroEl siguiente formato referencia la información registrada en la sección 4.2, por cada especialista del centro se acredita sus estudios o experiencia laboral, los documentos de sustento deberán ser remitidos como adjuntos al formato.

ESPECIALISTA Nº 1 *

Nombres y Apellidos:

Tipo de Documento de Identificación:

Nº de Documento de Identificación:

Teléfonos: Email:

Estudios :

Instituto/UniversidadGrado

ObtenidoDuración

PeríodoDesde/Hasta (Año)

Detallar el documento que acredite estudios

Experiencia Laboral:

Organización Cargo / Tareas T Total en años y mesesPeriodo

Desde /Hasta (años)Detallar el documento que acredita

experiencia laboral

ESPECIALISTA Nº 2Nombres y Apellidos:

Tipo de Documento de Identificación:

Nº de Documento de Identificación:

Teléfonos: Email:

Estudios :

Instituto/UniversidadGrado

ObtenidoDuración

PeríodoDesde/Hasta (Año)

Detallar el documento que acredite estudios

Experiencia Laboral:

Organización Cargo / Tareas Total en años y mesesPeriodo

Desde /Hasta (años)Detallar el documento que acredita

experiencia laboral

(*) Agréguese los representantes legales necesarios, según vigencia de poder vigente.

Otorgada en (lugar) a fecha de del

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Tabla 2: Clasificación por Áreas Científicas y Tecnológicas

Áreas Sub Áreas

1. Ciencias Naturales y Exactas

1.1. Matemáticas1.2. Ciencias de la Computación e Información1.3. Ciencias Físicas1.4. Ciencias Químicas1.5. Ciencias de la Tierra y relacionadas con el Medio Ambiente1.6. Ciencias Biológicas1.7. Otras Ciencias Naturales

2. Ingenierías y Tecnologías

2.1. Ingeniería Civil2.2. Ingeniería Eléctrica, Ingeniería Electrónica e Ingeniería de la Información2.3. Ingeniería Mecánica2.4. Ingeniería Química2.5. Ingeniería de los Materiales2.6. Ingeniería Médica2.7. Ingeniería del Medio Ambiente2.8. Biotecnología del Medio Ambiente2.9. Biotecnología Industrial2.10. Nanotecnología2.11. Otras Ingenierías y Tecnologías

3. Ciencias Médicas y de la Salud

3.1. Medicina Básica3.2. Medicina Clínica3.3. Ciencias de la Salud3.4. Biotecnología de la Salud3.5. Otras Ciencias Médicas

4.Ciencias Agrícolas

4.1. Agricultura, Silvicultura y Pesca4.2. Producción Animal y Lechería4.3. Ciencias Veterinarias4.4. Biotecnología Agropecuaria4.5. Otras Ciencias Agrícolas

5.Ciencias Sociales

5.1. Psicología5.2. Economía y Negocios5.3. Ciencias de la Educación5.4. Sociología5.5. Derecho5.6. Ciencia Política5.7. Geografía Económica y Social5.8. Comunicación y Medios5.9. Otras Ciencias Sociales

6.Humanidades

6.1. Historia y Arqueología6.2. Lengua y Literatura6.3. Filosofía, Ética y Religión6.4. Arte 6.5. Otras Humanidades

Fuente: OCDE (2006): “Revised Field of Science and Technology (FOS) Classification the Frascati Manual 2002.

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