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MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL ADJUNTA DE PROGRAMAS CENTRALES Área Responsable: PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

GCBA DOCUMENTO TECNICO Título del Documento:

REVALIDACION COMITES Medrano 350 – Ciudad de Bs.As. NUMERO.6 Rev. Nº 1 Tel: 4958-6008 e-mail: [email protected] Fecha vigencia: 1/10/2008 Pág.1 de 23

USO INTERNO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

Autores: NIVEL CENTRAL DEL PROGRAMA

Revisado por: NIVEL CENTRAL DEL PROGRAMA

Aprobado por: Comisión Central de Gestión de Calidad

Fecha próxima revisión Responsable Próxima Revisión: 1/11/2009 Autores





INDICE

DESCRIPCION DEL DOCUMENTO ....................................................................................3

ETAPAS DEL PROCESO....................................................................................................4

DOCUMENTOS DEL PROCESO.........................................................................................6

SOLICITUD DE REVALIDACIÓN ..........................................................................................................7

FORMULARIO DE AUTOEVALUACIÓN PARA REVALIDAR EL CGC........................................8

FORMULARIO DE EVALUACIÓN - REVALIDACION CGC..........................................................12

ACTA DE CONSTATACION ..................................................................................................................16

EVALUADORES .......................................................................................................................................17

NORMAS DE CONDUCTA: ....................................................................................................................17

TRABAJO DE CAMPO DEL EQUIPO EVALUADOR .......................................................................19

PAUTAS PARA EVALUADORES ..........................................................................................................20

MODELO DE CERTIFICADO DE VALIDACION..............................................................................22

ANEXOS ............................................................................................................................23

PROGRAMA ANUAL...............................................................................................................................23

GLOSARIO ................................................................................................................................................23





DESCRIPCION DEL DOCUMENTO PROPÓSITO. Documentar el proceso de Revalidación de los Comités de Gestión de Calidad.

DEFINICIÓN Es el proceso por el cual se garantiza continuidad en el funcionamiento de los Comités de Calidad hospitalarios mediante prácticas sistematizadas según las condiciones establecidas en el Programa de Gestión de Calidad (Resolución 818/SS/04)

OBJETIVOS Implementación del procedimiento aprobado para la revalidación de comités hospitalarios conforme lo dispuesto por Resolución 1069/SS/04

METAS Aplicación en los establecimientos que lo soliciten

ALCANCE. Comisión Central de Gestión de Calidad, Comités Hospitalarios, Evaluadores de Revalidación

RESPONSABLES. Grupo Operativo de Validación, Comités Hospitalarios, Evaluadores

REGISTROS Conservaciòn permanente Inscripción de Comités Miembros de Comités Evaluadores Actividades de Evaluación Etapa del proceso en que se halla cada comité. Informe proceso de Validación

DOCUMENTOS RELACIONADOS.

Resoluciones 818/SS/2004 y 1069/SS/2004, Dto. Técnico 4.3 (Validación) Programa y material para capacitación de hospitales y evaluadores





ETAPAS DEL PROCESO 1) SOLICITUD DE REVALIDACIÓN Implica el compromiso de la Dirección con la sustentabilidad del Comité de Gestión de Calidad de acuerdo a los lineamientos de la Resolución 1069-SS-2004 Debe efectuarse por aquellos comités validados previamente.

ACTIVIDADES 1. Promover la revalidación por intermedio de los referentes de la CCGC 2. Decisión de la Dirección 3. Capacitación sobre el tema a los candidatos a la revalidación: 4. Autoevaluación (evaluación interna) de las condiciones de calidad del funcionamiento del

CGC con el llenado del instrumento de revalidación. 5. Presentación a la CCGC del “Formulario de Autoevaluación para Revalidar el CGC”

2) REVALIDACION Esta etapa implica la reafirmación de los comités hospitalarios en el cumplimiento de prácticas sistematizadas de calidad establecidas por el programa. ACTIVIDADES 1) Designación del Grupo Operativo para cada período anual. 2) Conformación de equipos evaluadores

a) Búsqueda de evaluadores b) Capacitación de evaluadores c) Conformación de equipos de 3 evaluadores para cada hospital (conformado con

integrantes del nivel central y/o evaluadores externos) 3) Actividades en terreno

a) Relevamiento: el Equipo evaluador debe completar el “Formulario de Evaluación” y Acta de Constatación

b) Informe del Relevamiento a la CCGC 4) Análisis del caso

a) Análisis del informe por el Grupo Operativo de Revalidación b) Remisión a la Comisión Central con la recomendación del Grupo Operativo indicando:

i) Aceptar la propuesta del Equipo Evaluador (en el caso de que esta haya sido favorable)

ii) Analizar las situaciones particulares (en los casos en que no haya sido favorable) en el contexto de cada hospital indicando las no conformidades encontradas y las medidas correctivas sugeridas.





5) Dictamen de la CCGC sobre la Revalidación: Con constancias en acta. a) Informe a los CGC (verbal) por parte del Equipo evaluador y el referente hospitalario. b) Entrega de certificados de Revalidación

6) Visita de retroalimentación: En Reunión con el Comité de cada Hospital, a cargo de los evaluadores.

3) Evaluación y Reajuste del mecanismo de revalidación Grupo Operativo con informe a CCGC.





DOCUMENTOS DEL PROCESO

• Solicitud de Revalidación del Comité • Formulario de Auto evaluación • Formulario de Evaluación • Informe del Evaluador. Se consignará al pie del documento anterior • Acta de Constatación • Normas de Conducta para Evaluadores • Pautas para Evaluadores • Certificado de Revalidación • Certificado para Evaluadores • Instructivo para Visita de Retroalimentación

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD

PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

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SOLICITUD DE REVALIDACIÓN Resolución 1069-SS-2004

COMITÉ DE GESTIÓN DE CALIDAD

Denominación del Establecimiento

Datos de la dirección

Apellido y Nombre del Director Teléfono Dirección Fax Dirección e-mail Dirección Datos del comité Fecha de constitución Fecha de validación Coordinador del comité Teléfono del Comité e-mail del Comité (2 direcciones) Integrantes del Comité

Apellido y nombre N° de Ficha Profesión Cargo

Fecha Firma y Aclaración



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FORMULARIO DE AUTOEVALUACIÓN PARA REVALIDAR EL CGC Hospital

CRITERIO CONDICION RESPUESTA 1) Presentó solicitud de revalidación Haber presentado solicitud completa 2) Acreditar validación o revalidación

anterior Disponer de certificado correspondiente

3) Continuidad del comité Al momento de la revalidación debe acreditarse el funcionamiento en el último semestre

4) Continuidad en el desempeño de la gestión del comité

Demostrar continuidad de los procesos de mejora y su impacto con relación al momento de la validación

5) Dispone de Reglamento interno Disponer de un reglamento conocido, consensuado; aprobado e implementado por el comité con revisión periódica.

6) Celebra reuniones periódicamente En caso afirmativo indicar periodicidad

El comité debe sesionar como mínimo una vez por mes o de acuerdo al reglamento

7) Dispone de actas de las reuniones Disponer de actas de reuniones donde figuren los presentes y los temas tratados En el caso de cursos organizados por el comité, aprobación en actas del programa del curso y planillas de asistencia.

8) Lleva registro de: a) Integrantes b) Asistentes a las reuniones c) Contactos

Se incluirán como contactos los asistentes a cursos organizados por el comité, integrantes de los grupos de mejora externos al comité, miembros de otros sectores en cuyas reuniones hayan participado representantes del comité, etc.



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9) Redactó el Plan anual de Gestión de Calidad del Hospital en base a debilidades detectadas en el/ los proceso/s de servicio al usuario?

Disponer del plan de tareas para el año consensuado y aprobado por la dirección donde se incluya:

• Por qué se proponen las líneas de acción elegidas (información)

• Qué es lo que se va a hacer objetivos y (actividades)

• Quiénes lo harán • Cuándo se hará (cronograma) • Indicadores

10) Emplean en forma continua algún mecanismo de llegada al usuario externo para conocer sus necesidades?

El Hospital debe disponer como mínimo de un mecanismo facilitado por el comité, tal como:

• Encuestas periódicas • Reclamos, quejas y sugerencias • Buzón de Sugerencias • Observación sistemática • Otro (especificar)

Consignar duración y/o periodicidad

11) Los integrantes del comité poseen capacitación en Gestión de Calidad?

Acreditar las actividades en las que han participado los miembros en los últimos cinco años

12) Han realizado actividades de capacitación en calidad para personal del establecimiento?

Acreditar la realización de curso/s propio/s alineado/s con las propuestas del programa y aprobado por el Comité de Docencia e Investigación, y otras tareas docentes de gestión de calidad como capacitación en servicio



Pág.: 10

13) Resultados en el año Intervención del comité en la promoción y gestión de los grupos de mejora con resultados demostrables a través de indicadores de eficacia (Ej.: satisfacción, etc.) y eficiencia (Ej. Nº de intervenciones, etc.). Se presentarán evidencias objetivas de la utilización de la metodología de mejora continua (PDCA)

• Enfoque en el usuario • Satisfacción del usuario • Mejora de procesos atribuible a un

proyecto de trabajo en equipo • Resultados demostrables con indicadores

Consignar el o los resultado/s en ANEXO



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ANEXO I: RESULTADOS Identificación del proceso área o unidad de gestión. Descripción del Resultado1 Fecha de

inicio y finForma de participación del Comité

1 Describir el indicador utilizado



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FORMULARIO DE EVALUACIÓN - REVALIDACION CGC

Hospital

Fecha de Relevamiento

Evaluador

Evaluador

Evaluador CRITERIO CONDICION RESPUESTA 1) Presentó solicitud de revalidación Haber presentado solicitud completa 2) Acreditar validación o revalidación

anterior Disponer de certificado correspondiente

3) Continuidad del comité Al momento de la revalidación debe acreditarse el funcionamiento en el último semestre

4) Continuidad en el desempeño de la gestión del comité

Demostrar continuidad de los procesos de mejora y su impacto con relación al momento de la validación

5) Dispone de Reglamento interno Disponer de un reglamento conocido, consensuado; aprobado e implementado por el comité con revisión periódica.

6) Celebra reuniones periódicamente En caso afirmativo indicar periodicidad

El comité debe sesionar como mínimo una vez por mes o de acuerdo al reglamento



Pág.: 13

7) Dispone de actas de las reuniones Disponer de actas de reuniones donde figuren los presentes y los temas tratados En el caso de cursos organizados por el comité, aprobación en actas del programa del curso y planillas de asistencia.

8) Lleva registro de: d) Integrantes e) Asistentes a las reuniones f) Contactos

Se incluirán como contactos los asistentes a cursos organizados por el comité, integrantes de los grupos de mejora externos al comité, miembros de otros sectores en cuyas reuniones hayan participado representantes del comité, etc.

9) Redactó el Plan anual de Gestión de Calidad del Hospital en base a debilidades detectadas en el/ los proceso/s de servicio al usuario?

Disponer del plan de tareas para el año consensuado y aprobado por la dirección donde se incluya:

• Por qué se proponen las líneas de acción elegidas (información)

• Qué es lo que se va a hacer, objetivos y (actividades)

• Quiénes lo harán • Cuándo se hará (cronograma) • Indicadores

10) Emplean en forma continua algún mecanismo de llegada al usuario externo para conocer sus necesidades?

El Hospital debe disponer como mínimo de un mecanismo facilitado por el comité, tal como:

• Encuestas periódicas • Reclamos, quejas y sugerencias • Buzón de Sugerencias • Observación sistemática • Otro (especificar)

Consignar duración y/o periodicidad



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11) Los integrantes del comité poseen capacitación en Gestión de Calidad?

Acreditar las actividades en las que han participado los miembros en los últimos cinco años

12) Han realizado actividades de capacitación en calidad para personal del establecimiento?

Acreditar la realización de curso/s propio/s alineado/s con las propuestas del programa y aprobado por el Comité de Docencia e Investigación, y otras tareas docentes de gestión de calidad como capacitación en servicio

13) Resultados en el año Intervención del comité en la promoción y gestión de los grupos de mejora con resultados demostrables a través de indicadores de eficacia (Ej.: satisfacción, etc.) y eficiencia (Ej. Nº de intervenciones, etc.). Se presentarán evidencias objetivas de la utilización de la metodología de mejora continua (PDCA)

• Enfoque en el usuario • Satisfacción del usuario • Mejora de procesos atribuible a un

proyecto de trabajo en equipo • Resultados demostrables con indicadores

Consignar el o los resultado/s en ANEXO



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ANEXO I: RESULTADOS Identificación del proceso área o unidad de gestión. Descripción del Resultado2 Fecha de

inicio y finForma de participación del Comité

2 Describir el indicador utilizado



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ACTA DE CONSTATACION PROCESO DE REVALIDACIÓN DEL COMITÉ DE GESTIÓN DE CALIDAD

En de la Ciudad de Buenos Aires, siendo las horas del día se hacen presentes los Evaluadores designados por el Programa de Gestión de Calidad del Ministerio de Salud, reuniéndose con los representantes del Organismo mencionado al final de este acta. En cumplimiento de la solicitud para la Revalidación del comité oportunamente presentada por la Dirección del Organismo y de acuerdo con los términos de la Resolución Nro. 1069-SS-2004 los evaluadores proceden a relevar las actividades del Comité de Gestión de Calidad del establecimiento, cuyo resultado será oportunamente comunicado por el Programa de Gestión de Calidad No siendo para mas se procede a firmar dos ejemplares de la presente acta en el lugar y fecha indicados



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EVALUADORES DECLARACIÓN JURADA

Comprometo mi desempeño como evaluador del Proceso de Revalidación del Programa de Gestión de Calidad de la Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires para la Revalidación de los Comités de Gestión de Calidad de los Establecimientos observando las siguientes normas de conducta.

NORMAS DE CONDUCTA: • Actuar con responsabilidad, profesionalidad, honestidad, equidad, y respeto por la verdad. • Desarrollar la actividad encomendada en representación exclusiva del Programa de Gestión

de Calidad • Respetar en el presente y en el futuro toda información confidencial o reservada referida a

los organismos postulantes. • No revelar la identidad de los aspirantes a la Revalidación ni durante ni después del

proceso de evaluación. • Excusarme de participar si el postulante ha tenido o anticipe tener relación profesional,

jurídica, económica o personal alguna con el firmante. Informar fehacientemente al Programa de Gestión de Calidad de cualquier conflicto de intereses que se presente ante la asignación de una tarea de evaluación específica.

• No aceptar reconocimiento económico de ninguno de los involucrados en el proceso. • Garantizar la transparencia del proceso de evaluación y evitar todo acto o privilegio que

afecte o pueda afectar la condición de evaluador independiente e imparcial. • No difundir información falsa o equívoca que pueda comprometer el rigor del proceso de

evaluación y selección. • Reintegrar al Programa de Gestión de Calidad toda la información escrita presentada por

los postulantes y destruir los archivos en papel o magnéticos que queden en mi poder. • No involucrarme en conflictos que afecten etapas pasadas, presentes o futuras de la

Revalidación • Actuar en función del rol que se me asigne para el proceso de evaluación. • Aportar mi experiencia y conocimientos en las actividades de capacitación, actualización,

nivelación o intercambio, que convoque el Programa de Gestión de Calidad para desarrollar habilidades de diagnóstico de procesos de calidad, uniformar principios, criterios, metodologías y roles del proceso de Revalidación.

• Aportar la información adicional que solicite el Programa de Gestión de Calidad. • Realizar la visita al organismo evaluado según las características de complejidad del mismo

respetando su horario habitual de funcionamiento • Cumplir en fecha con la entrega de las evaluaciones del organismo que se me asigne

según el cronograma establecido por el Programa de Gestión de Calidad



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• Acepto la designación como Evaluador adhiriendo totalmente a las normas y responsabilidades establecidas. El incumplimiento de las mismas producirá mi inhabilitación para continuar ejerciendo la función encomendada y la novedad podrá ser difundida a todos los organismos que se hallen vinculados con gestión de la calidad.

Lugar y fecha Firma y Aclaración



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TRABAJO DE CAMPO DEL EQUIPO EVALUADOR

Actividades previas a la visita

1. Identificar y fotocopiar Solicitud de Revalidación y Formulario de Auto evaluación del Comité a evaluar. (CCGC)

2. Comunicarse entre si los miembros del Equipo evaluador a los fines de combinar la fecha de visita y estrategia de la Revalidación.

3. Concertar fecha y hora de visita, si es factible con la presencia de la Dirección del Hospital 4. Recordar al Comité a evaluar (vía telefónica, mail o personalmente), que preparen:

• Copia del Plan de Acción • Listado actualizado de integrantes del CGC • Reserven un lugar adecuado para el relevamiento • Reciban al Equipo Evaluador en la Dirección del Organismo.

5. Material a revisar y a llevar a la visita: • Formulario de Auto evaluación (1 copia) • Solicitud de Revalidación (1 copia) • Acta de Constatación (2 copias, una para cada parte) • Formulario de Evaluación de Revalidación.

Actividades durante la visita

1. Presentación en la Dirección del Organismo del Equipo Evaluador. 2. Realizar el relevamiento en el lugar asignado para tal fin. 3. Respetar las pautas para evaluadores 4. Llenar el Formulario de Evaluación solicitando las evidencias objetivas en los casos en que

corresponda. 5. Solicitar la documentación acordada (Plan de Acción y Listado actualizado de miembros) 6. Completar el Acta de Constatación

Actividades posteriores a la visita

1. Completar el Formulario de Evaluación con comentarios, recomendaciones y firma del equipo evaluador.

2. Entrega de la documentación al Equipo Operativo de la CCGC. • Formulario de Evaluación completo • Acta de Constatación • Plan de Acción • Listado actualizado de los integrantes del Comité evaluado.



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PAUTAS PARA EVALUADORES EL TRABAJO REQUERIRÁ QUE EL POSTULANTE: • Comprometa su participación en las actividades

o Participe de la capacitación para evaluadores organizado por la CCGC o Participe de la organización del equipo de trabajo que estará coordinado por un integrante

del CCGC. La tarea a cumplimentar será la resultante de los aportes consensuados de los miembros del grupo, y tendrá lugar en el espacio de trabajo de los Comités Hospitalarios.

o Colabore en el relevamiento de la información necesaria para completar el Formulario de Evaluación.

o Colabore en la construcción de un Informe del Relevamiento, consensuado por el grupo, para ser presentado ante la CCGC.

o Participe de la devolución verbal del Informe del Plan de revalidación, a efectuarse en cada hospital a los CGC y al referente hospitalario.

• Conozca los requisitos que regulan el procedimiento de Revalidación de los CGC hospitalarios • Realice una evaluación objetiva de los datos relevados. • Maneje la información relevada con total confidencialidad TENER PRESENTE • Los evaluadores no deben conversar entre ellos sobre aspectos relacionados con la

evaluación, ni emitir opinión alguna acerca del comité, del establecimiento o cualquier otro aspecto relacionado con la salud pública.

• Uno de los evaluadores asume la representación del grupo, hablando en su nombre. • Solamente se consignarán datos objetivos, sin componentes valorativos. • Se solicitarán aclaraciones sobre las referidas respuestas • Registrar los aspectos que no estén en el formulario. • En relación con los resultados, se verificarán las evidencias objetivas y se obtendrán los datos

que se consideren necesarios para el informe • Las no conformidades no serán informadas en el momento de la visita • El plan de acción del comité no será evaluado durante la visita, lo que se hará a posteriori,

incluyendo esto junto con las demás opiniones en el informe posterior a la visita que confeccionarán los evaluadores

• El dictamen final de la evaluación será producido por la Comisión Central de Gestión de Calidad de acuerdo con lo dispuesto por la Res. 1069/2004 SS.



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INFORME DE LOS EVALUADORES • Se realizará por consenso entre los evaluadores que han concurrido al hospital • En el mismo los evaluadores recomendarán (o no) la revalidación del comité. • Su contenido será reservado, remitiéndose a la Comisión Central del Programa de Gestión de

Calidad • En el mismo se incluirán las opiniones de los evaluadores acerca de los puntos que lo

merezcan, (Ej.: enfoque, metodología, resultados, debilidades, fortalezas, etc.)

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MODELO DE CERTIFICADO DE VALIDACION


DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE PROGRAMAS CENTRALES PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Por cuanto el Comité de Gestión de Calidad de: Hospital………………………………: se halla validado

en el Programa de Gestión de Calidad en Salud del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de

Buenos Aires (Resolución 818/2004/SS), habiendo cumplido con los requisitos establecidos para el

corriente año, se le otorga el presente Certificado de Revalidación de acuerdo con el Artículo 6to de

la Resolución 1069/2004/SS, con vigencia por el término de tres años.

Buenos Aires, de de 2008

Dr. Héctor Osvaldo Sánchez Dr. Valentin Aragües y Oroz Coordinador Comisión Central de

Gestión de Calidad Director General Adjunto de Programas

Centrales

DOCUMENTO TECNICO VALIDACION COMITES

NUMERO.6 Rev. Nº 1

GCBA Fecha vigencia: 1/10/2008 Pág.23 de 23

MINISTERIO DE SALUD - PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

ANEXOS PROGRAMA ANUAL (A confeccionarse para cada año) 1. Construcción del caso

o Promoción: Mecanismos a utilizar o Capacitación de comités: Detallar o Presentación del “Formulario de Autoevaluación para Revalidar el CGC”

2. Conformación de equipos evaluadores

o Búsqueda de evaluadores o Entrenamiento de Evaluadores para trabajo de campo

3. Actividades en terreno

o Relevamiento por los evaluadores 4. Análisis del caso 5. Dictamen de la Comisión Central 6. Entrega de Certificados de Revalidación GLOSARIO

• Validación: Verificación documentada de un sistema o proceso que proporciona un alto grado de confianza en que el mismo funciona de la manera prevista, en el ambiente de operación normal.

• Revalidación: Verificación periódica documentada de sistemas o procesos previamente validados que funcionan de acuerdo a condiciones establecidas a este fin.

• Plan de Revalidación: Documento que proporciona información sobre el programa de validación o revalidación. Define detalles, cronogramas y responsabilidades por las actividades a ser llevadas a cabo.

• Instrumento de Revalidación: Documento de evaluación, incluye criterios de aceptación • Informe de Revalidación: Documento que informa los datos y actividades de revalidación, y

las conclusiones sacadas del mismo. • No conformidad: el no cumplimiento de algún requisito.

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