medi-cal evidencia de cobertura y formulario de

888.936.PLAN (7526)www.hpsj.com

MEDI-CAL Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación

Combinados para el Año de Beneficios 2016

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Bienvenido 5Introducción ...................................................................................5Tarjeta de identificación (tarjeta de ID) ...........................5Servicio al Cliente ........................................................................5Servicios de Idiomas ..................................................................6Enfermero asesor ........................................................................6

Derechos y responsabilidades de los miembros 7¿Qué sucede si tiene un problema o una queja? ............9¿Qué hacer si recibe una carta de aviso de acción? ......9¿Cómo se presenta una queja? ..............................................9 ¿Qué sucede después de presentar mi queja? ................9¿Qué pasa si tengo un problema serio de salud y necesito que atiendan inmediatamente mi queja? ........................................................................................10Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) ..........................................................................................10¿Qué sucede si no recibe los servicios que necesita? ................................................................................10¿Qué sucede si no puede esperar 30 días hasta que se tome una decisión IMR? ....................................................11¿Qué sucede si la atención que desea es experimental o de investigación? ......................................11Hable con el oficial mediador y protector de los derechos de atención médica administrada de Medi-Cal del DHCS ....................................................................12Llame a la oficina del defensor de pacientes (OPA) ..12Solicite una audiencia imparcial del estado ..................12

Su médico, otros proveedores y hospitales 13¿Puede consultar con cualquier médico? ........................13¿Qué sucede si consulta con un médico antes de ser miembro? ......................................................................................13

Cómo obtengo atención médica cuando la necesito? 15¿Cuándo puede visitar a su PCP? ........................................15¿Qué sucede en la primera visita al médico? ................15¿Debo ver a mi PCP para obtener atención de ginecología/obstetricia? .........................................................16Si necesito atención de un especialista durante un período largo de tiempo, ¿debo solicitar una remisión a mi PCP cada vez que vea al especialista? .16¿Cuándo debe verificar primero con HPSJ? ..................16¿Cómo obtengo la aprobación de HPSJ? .........................16¿Cuánto tiempo tomará obtener la aprobación de

HPSJ? ................................................................................................16¿Aprobará HPSJ cualquier atención que usted necesite? .........................................................................................17¿Qué sucede si desea obtener una segunda opinión? .......................................................................17¿Qué sucede si necesita atención urgente? ....................18¿Qué debe hacer ante una emergencia? ..........................18¿Qué debo hacer después de una emergencia? ............18¿Cómo obtengo atención de emergencia fuera del área de servicio de HPSJ? . ..............................................18¿Qué sucede si no puede recibir los servicios que necesita de un proveedor participante? ..........................19¿Qué sucede si su médico ya no puede ocuparse de su atención? ............................................................................19Cómo obtener atención fuera de la red de HPSJ .........19Si recibe una factura..................................................................19Cómo obtener sus medicamentos con receta médica ...............................................................................20

¿Qué cubre HPSJ? 21Aborto ..............................................................................................21Servicios de atención para la alergia .................................21Servicios para asma .................................................................21Pruebas clínicas para detección de cáncer .....................22Exámenes de detección de cáncer ......................................22Servicios con base en la comunidad para adultos (CBAS) .............................................................................................22Manejo y tratamiento de diabetes .....................................22Visitas al médico, exámenes y cirugías con un proveedor participante............................................................22Equipo médico duradero, suministros médicos, dispositivos de rectificación y prótesis ............................23Atención médica de emergencia .........................................23Hospitalización de emergencia ............................................23Anteojos, lentes de contacto, dispositivos de corrección para la visión deficiente, prótesis oculares y otros dispositivos para ojos ............................23Servicios de planificación familiar .....................................23Pruebas de audición y audífonos ........................................24Hemodiálisis (crónica).............................................................24Servicios de cuidado médico en el hogar ........................24Atención paliativa.......................................................................24Servicios para pacientes hospitalizados ..........................24Laboratorio y radiografías .....................................................24Medicinas y medicamentos recetados (pacientes ambulatorios) ..............................................................................24Servicios para menores sin necesidad del

ÍNDICE

4

consentimiento de los padres ..............................................26Terapia ocupacional (OT) .......................................................26Fenilcetonuria (PKU) ................................................................27Terapia física (PT) ......................................................................27Podiatría ........................................................................................27Servicios para el embarazo y la maternidad ................27Servicios de atención preventiva ........................................28Servicios para pacientes ambulatorios del centro de rehabilitación ..........................................................29Cirugía reconstructiva ..............................................................29Centro de enfermería especializada y de instalaciones de atención intermedia ...............................29Terapia del habla ........................................................................30Enfermedad de la articulación temporomandibular (TMJ) ................................................................................................30Barniz tópico de fluoruro .......................................................30Servicios de transporte............................................................30• Emergencia (ambulancia) ...................................................30• Casos que no sean una emergencia ...............................30• Transporte no médico prestado para su cita

con el proveedor ......................................................................30Tratamiento para enfermedades de transmisión sexual (ETS) y VIH (servicios delicados).........................30Tuberculosis ................................................................................30

Sus beneficios de Medi-Cal no cubiertos por HPSJ 32¿Qué no cubre HPSJ? ................................................................32Inscripción ....................................................................................36Cambios en la inscripción ......................................................36

Inicio y fin de la cobertura ....................................................37Inicio de la cobertura................................................................37Miembros de atención administrada obligatoria de Medi-Cal ..................................................................................37Miembros de atención administrada voluntaria de Medi-Cal ..........................................................................................37Si desea cancelar su cobertura ............................................37Usted puede dejar de ser un miembro del Plan HPSJ si ...................................................................................37Cancelación expedita de la inscripción ............................37HPSJ puede finalizar su cobertura ......................................38Usted puede elegir otro plan de atención médica administrada de Medi-Cal ......................................................38 SI el contrato de HPSJ con el estado termina ...............38

Cómo coordinamos los beneficios 39Si usted tiene otra cobertura ................................................39Responsabilidad de terceros .................................................39Información necesaria para coordinar sus beneficios .......................................................................................39

Tarifas y otros costos 40Otros costos .................................................................................40Los miembros no son responsables de pagar a los proveedores .................................................................................40

Disposiciones generales 41Medi-Cal de transición (TMC) .............................................41Registros .........................................................................................41Derecho de solicitar una restricción .................................41Usted puede solicitar a HPSJ no utilizar o compartir su información .............................................................................41Chequeo a los miembros .........................................................41Beneficios cubiertos ..................................................................41Compensación de trabajadores no afectada ..................41Sin discriminación ....................................................................41Pagos a los proveedores ..........................................................41

Otras disposiciones 43Donación de órganos y tejidos .............................................43Directivas anticipadas para la atención médica ...........43Los miembros de HPSJ participan en la elaboración de la póliza ...........................................................43Nueva tecnología .......................................................................44

Definiciones 45 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD 48

ÍNDICE

5

Bienvenido al Health Plan of San Joaquin (HPSJ). Este manual (denominado Evidencia de cobertura o EOC) lo ayudará a entender cómo utilizar nuestro Plan para recibir servicios de atención médica.

También le brinda información sobre sus beneficios, derechos y obligaciones como miembro de HPSJ. Lea la toda la Evidencia de cobertura. De este modo sabrá exactamente qué servicios están cubiertos.

Algunas palabras de este manual pueden ser difíciles de entender. Agregamos una sección denominada Definiciones para explicarlas.

Si necesita ayuda adicional, llámenos al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito)1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

INtroDuCCIóNHPSJ es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Tenemos un contrato con el Departamento de Servicios de Salud de California para administrar la atención médica para los miembros de Medi-Cal que viven en el condado de San Joaquin.

El uso de una HMO puede ser algo nuevo para usted. Por eso le recomendamos leer detenidamente esta Evidencia de cobertura. En ella se detallan los servicios cubiertos, cómo recibir atención y qué hacer si tiene alguna pregunta o problema.

Esta Evidencia de cobertura es solamente un resumen del plan de salud. El contrato entre HPSJ y Medi-Cal del Estado de California contiene los términos y condiciones exactos.

Para ver el Contrato, diríjase a la oficina de HPSJ durante horas laborales, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.

Si nuestro contrato con el DHCS sufre modificaciones, le enviaremos una actualización. Tenga a mano este manual y sus actualizaciones.

tArjEtA DE IDENtIFICACIóN (tArjEtA DE ID)Cada persona de su familia que está cubierta por HPSJ obtiene una Tarjeta de identificación (Tarjeta ID). Tenga esta tarjeta y su tarjeta de BIC (Tarjeta de identificación de beneficios) de Medi-Cal con usted en todo momento.

Usted deberá presentar las tarjetas cada vez que reciba atención médica. Si no lo hace, el proveedor no sabrá que usted es miembro de HPSJ. Podrían cobrarle por los servicios prestados.

También puede solicitar tarjetas de ID en línea a través del portal seguro para miembros. Para solicitar una tarjeta de ID, visite www.hpsj.com y cree una cuenta. Necesitará su número de ID del miembro. Puede encontrar el número en su tarjeta de ID.

Si tiene preguntas sobre su tarjeta de ID, o si la perdió o se la robaron, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente a:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito)1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

SErvICIo AL CLIENtE En ocasiones los miembros tienen preguntas o necesitan ayuda. Nuestro Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle a obtener más información sobre:

• Su plan de salud• Cómo recibir los servicios que necesita• Cómo obtener ayuda en su idioma• Cómo trabajar con su médico para recibir la

atención que necesita • Cómo manejar problemas o reclamos

También puede dejar un mensaje confidencial en el correo de voz en horas después de trabajo a nuestro

BIENvENIDoSección 1

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Departamento de Servicio al Cliente o devolveremos su llamada dentro de 24 horas o más tardar el siguiente día hábil.

Llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o al1-888-936-PLAN (7526), gratuito 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

SErvICIoS DE IDIoMASContamos con servicios especiales de idiomas para miembros que hablan un idioma diferente al inglés. Tenemos a su disposición servicios de intérprete sin costo.

No tiene que utilizar a un pariente o amigo como intérprete.

Podemos ayudarle• Haga una cita• Hablar con la Enfermera consejera• Hablar con su proveedor de atención médica

durante su visita

Si desea la ayuda de un intérprete en persona (idioma extranjero o lenguaje de señas) para su visita con el médico, llame a Servicio al Cliente al menos 5 (cinco) días hábiles antes de su cita programada para coordinar los arreglos.

También podemos ayudarle con: • Reclamos • Preguntas • Quejas • Remisiones para programas comunitarios

Contamos un representante de Servicio al Cliente que habla español y camboyano.

También podemos brindarle ayuda en otros idiomas. Nuestra línea de idiomas tiene 140 idiomas.

Esta manual y otros materiales han sido traducidos al español. Para solicitar materiales traducidos en otros idiomas,

Llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o al1-888-936-PLAN (7526), gratuito 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Por servicios de idiomas después del horario de atención o durante el fin de semana, llame a la línea de idiomas para recibir servicios de interpretación sin costo llamando al enfermero asesor al: 1-800-655-8294

También contamos con una línea TTD/TTY para personas con problemas auditivos: (209) 942-6306

Si usted no recibe los servicios de idioma que necesita para utilizar nuestro plan, puede presentar un queja. Vea a continuación: ¿Qué sucede si tiene un problema o una queja?

ENFErMEro ASESor En ocasiones usted necesita hablar con un enfermero cuando no le es posible hablar con su médico. Los enfermeros asesores le ayudan con cualquier problema de salud que tenga usted o algún miembro de su familia.

No es necesario que vaya a ninguna parte, busque en libros o haga citas; ¡todo se hace por teléfono!

Hable con el Enfermero asesor sobre su problema de salud. El Enfermero asesor puede ayudarle a decidir si debe ver un médico, o si su situación necesita atención de urgencia o tratamiento de emergencia. También puede encontrar formas para posiblemente tratar su problema en casa.

Llame al Enfermero aseosr a cualquier hora, los 7 días de la semana, 24 horas al 1-800-655-8294.

BIENvENIDoSección 1

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SuS DErEChoS y rESPoNSABILIDADESComo Miembro de HPSJ, usted tiene derechos y responsabilidades.

Sus derechos incluyen:1. Solicitar y recibir información acerca de HPSJ,

nuestros servicios, profesionales participantes, proveedores, derechos y responsabilidades de los miembros, y cómo usar los beneficios de HPSJ.

2. Ser tratado de manera cortés y respetuosa que refleje la privacidad y el reconocimiento de su dignidad como persona.

3. Esperar no más de 30 segundos para hablar con un representante de servicio al cliente durante el horario normal de HPSJ.

4. Previa solicitud, recibir información acerca del personal y las calificaciones del personal de HPSJ para programas de administración de la salud.

5. Recibir información sobre cómo comunicarse con el personal de Administración de la salud y para discutir cualquier problema relacionado con la administración de la salud.

6. Recibir servicios de interpretación sin costo alguno para usted. Usted también tiene derecho a no utilizar a familiares o amigos como intérpretes. Los menores no se deberán utilizar como intérpretes, a menos que sea una emergencia médica.

7. Recibir servicios cubiertos médicamente necesarios independientemente de la raza, religión, edad, sexo, nacionalidad, discapacidad, identidad u orientación sexual, composición o tamaño familiar, o afección médica o etapa de una enfermedad.

8. Recibir servicios de planificación familiar, servicios en centros de salud con calificación federal o centros de salud para indígenas, servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS) y servicios de emergencia afuera de la red de HPSJ, como lo establece la ley federal.

9. Recibir servicios de emergencia o urgencia afuera de la red de HPSJ o cuando el plan los autorice.

10. Recibir servicios delicados como planificación familiar o atención de salud mental de manera confidencial.

11. Acceder a servicios confidenciales y delicados, si es menor de edad.

12. Elegir un médico de atención primaria (PCP) dentro de la red de HPSJ, y cambiar de PCP si lo desea.

13. Recibir información de HPSJ que usted pueda entender.

14. Previa solicitud, recibir materiales informativos para miembros en formatos alternativos, inclusive en Braille, letras grandes y audio.

15. Hacer recomendaciones acerca de las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de HPSJ.

16. Participar con sus médicos y otros profesionales en la toma de decisiones sobre su propia atención médica.

17. Hablar abiertamente con su médico y otros profesionales acerca de su afección médica u opciones de tratamiento médicamente necesarias o apropiadas para su afección, independientemente del costo o cuáles son sus beneficios.

18. Decidir sobre su atención médica, incluida la decisión de suspender el tratamiento o los servicios, o dejar de participar en programas de administración de la salud.

19. Decidir de antemano cómo desea ser atendido en caso de que sufra de una enfermedad o lesión que ponga en riesgo su vida.

20. Recibir información de HPSJ en relación con las instrucciones anticipadas y recibir información por parte de HPSJ acerca de cualquier cambio a esa ley. Esta información deberá reflejar cualquier cambio a la ley estatal relacionada con directivas anticipadas de atención médica tan pronto como sea posible, pero antes de los 90 días posteriores a la fecha de vigencia del cambio.

21. Revisar, solicitar correcciones y recibir una copia de sus registros médicos (su médico puede cobrar una tarifa por las copias de los registros y otros formularios).

22. Mantener su información médica y personal y registros confidenciales, a menos que usted indique otra cosa, y saber cómo HPSJ mantiene su información confidencial.

DErEChoS y rESPoNSABILIDADES DE LoS MIEMBroSSección 2

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23. Presentar quejas y apelaciones sin discriminación acerca de HPSJ, nuestros proveedores, o su atención médica. HPSJ le ayudará con el proceso de quejas y apelaciones. Usted tiene derecho a elegir a alguien para que lo represente durante el proceso de reclamo, y para sus quejas y apelaciones para que se revisen tan pronto como sea posible y notificarle cuánto tiempo tardará. Los miembros de Medi-Cal tienen derecho a solicitar una Audiencia imparcial del estado o una Audiencia imparcial expedita para casos urgentes. Llame a la Unidad de Consulta Pública y Respuesta del Departamento de Servicios sociales al 1-800-952-5253 o TTY 1-800-952-8349.

24. Solicitar una Revisión médica independiente del Departamento de atención médica administrada (DMHC, por sus siglas en inglés) si está en desacuerdo con la decisión de HPSJ de denegar, retrasar o modificar un servicio que su médico u otro profesional soliciten.

25. Solicitar una revisión independiente externa si un servicio o terapia fue denegado en base a que fue considerado como experimental o de carácter de investigación. Si tiene alguna pregunta acerca de estos procedimientos, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al 1-888-936-PLAN (7526) o (209) 942-6320.

26. Solicitar que HPSJ actúe como abogado del paciente.

27. Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

28. Cancelar su membresía de HPSJ.29. Solicitar una segunda opinión sobre una afección

médica.30. Presentar una queja a HPSJ si no se satisfacen su

necesidades de idioma.31. Si usted es un nativo americano, tiene el derecho

a no inscribirse en un plan, de no ser limitado por un plan en su derecho de acceso al centro de salud indígena, y a darse de baja de un plan sin una causa.

CoMo MIEMBro DE hPSj, uStED tIENE LA rESPoNSABILIDAD DE:

1. Familiarizarse con y hacer preguntas sobre la cobertura de su plan de salud. Si tiene una pregunta acerca de su cobertura, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al 1-888-936-PLAN (7526) o (209) 942-6320.

2. Seguir el consejo y procedimientos de atención indicados por su médico, HPSJ, y el programa. Si tiene una pregunta acerca de estos procedimientos llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al 1-888-936-PLAN (7526), o (209) 942-6320.

3. Solicitar los servicios de intérprete al menos cinco (5) días hábiles antes de una cita programada.

4. Llamar a su médico o a la farmacia al menos tres (3) días antes que se le acaben los mediamentos.

5. Cooperar con su médico y el personal, y tratarlos con respeto. Esto incluye ser puntual a sus visitas o llamar a su médico si necesita cancelar o reprogramar una cita.

6. Comprender que el consultorio de su médico puede tener un número limitado de asientos para los pacientes y encargados del cuidado únicamente.

7. Proporcionar información precisa (en la medida de lo posible) a HPSJ, su médico y cualquier otro proveedor en el fin de ayudarlo a recibir la mejor atención posible.

8. Entender sus problemas de salud y colaborar con su médico y otros profesionales en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente, en la medida de lo posible.

9. Hacer preguntas a su médico si no comprende lo que le están diciendo.

10. Trabajar con su médico para hacer planes para su atención médica.

11. Vacunar a sus hijos a la edad de dos (2) y mantener siempre las vacunas infantiles actualizadas.

12. Llamar a su médico cuando necesita atención médica de rutina o de urgencia.

13. Cuidar de su propia salud. Llevar un estilo de vida saludable, realizar ejercicio, tener una buena dieta, y no fumar.

14. Evitar contagiar a sabiendas una enfermedad a otras personas.


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15. Denunciar cualquier fraude o delito a HPSJ llamando al servicio al cliente al 1-888-936-PLAN (7526), o (209) 942-6320 o las autoridades correspondientes.

16. Comprender que existen riesgos al recibir atención médica y límites a qué se puede hacer por usted médicamente.

17. Entender que es responsabilidad de un proveedor de atención médica ser eficiente y justo al cuidar de usted además de otros pacientes.

¿Qué SuCEDE SI tIENE uN ProBLEMA o uNA QuEjA?Si no está satisfecho con los servicios que recibe, hable con su médico tan pronto como sea posible. Si eso no funciona, o si no quiere hablar con su médico, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Intentaremos resolver su problema. Si no podemos ayudarlo a resolver el problema, puede presentar una queja, también llamada querella. El Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarlo a presentarla o puede hacerlo usted mismo.

Si presenta una queja, aun seguirá recibiendo la atención y los servicios que necesite.

¿Qué hACEr SI rECIBE uNA CArtA DE AvISo DE ACCIóN?Si recibe una Carte de aviso de acción de HPSJ, tiene tres opciones para presentar una querella, que es lo mismo que una queja. Un aviso de acción es una carta formal que le dice que un servicio médico ha sido denegado, aplazado o demorado.

• Tiene noventa (90) días a partir de la fecha de este aviso de acción para presentar una apelación con HPSJ.

• Usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal del departamento de Servicios Sociales (DSS) dentro de los siguientes noventa (90) días.

• Usted puede solicitar una Revisión médica

independiente (IMR, por sus siglas en inglés) de DMHC.

• También puede solicitar una audiencia imparcial del estado al mismo tiempo que presenta un reclamo acerca de una notificación de acción.

También puede presentar una queja formal que no está relacionada con el aviso de acción. Usted debe presentar su queja a HPSJ, según se describe a continuación, en un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la fecha en que haya ocurrido el incidente o la acción que ocasionaron su molestia.

¿CóMo SE PrESENtA uNA QuEjA?Existen distintas formas de presentar una queja: - Teléfono:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español Por fax:(209) 942-6355 TDD/TTY (209) 942-6306

En persona/por correo: HPSJ Grievance Coordinator 7751 S. Manthey Rd. French Camp, CA 95231

El Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarlo a presentar su queja. También pueden ayudarlo a resolver el problema.

Puede redactar el reclamo en sus propias palabras. O bien, puede completar un formulario de queja. El Departamento de Servicio al Cliente o el coordinador de quejas pueden proporcionarle el formulario.

También puede presentar su queja a través del sitio web en HPSJ en: www.hpsj.com.También puede presentar comentarios por escrito, documentación u otra información que respalde su queja.

¿Qué SuCEDE DESPuéS DE PrESENtAr uNA QuEjA? Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su queja en un plazo de cinco (5) días después de recibirla. Posteriormente, dentro de los


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treinta (30) días posteriores a la recepción de su queja, le enviaremos otra carta con nuestra decisión.

¿Qué PASA SI tENgo uN ProBLEMA SErIo DE SALuD y NECESIto QuE AtIENDAN INMEDIAtAMENtE MI QuEjA? Si su queja es urgente (por ejemplo: si tiene dolor agudo, podría morir o perder partes de su cuerpo o funciones principales de su cuerpo), usted puede solicitar a HPSJ que realice una revisión rápida o expedita de su reclamo. HPSJ tomará una decisión en el transcurso de tres (3) días calendario (o 72 horas) a partir de la fecha de recepción de su queja.También puede solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada incluso si usted ha presentado un reclamo con HPSJ. Para más información, consulte “Pedir una audiencia imparcial ante el estado” en esta sección.

También puede enviar su queja al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Incluso si no presentó una queja con HPSJ.

El DMHC tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidades auditivas y del habla.

DEPArtAMENto DE AtENCIóN MéDICA ADMINIStrADA (DMhC)El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de controlar los planes de servicio de atención médica. Si tiene alguna queja contra su plan de salud, primero debe llamar por teléfono al plan al (209) 942-6320, o sin costo al 1-888-936-PLAN (7526) y utilizar el proceso de quejas del plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. Utilizar este procedimiento de reclamos no prohíbe cualquier derecho o recurso potencial que pueda estar a su disponibilidad. Si necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, una queja que su plan no ha resuelto satisfactoriamente o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial a las decisiones médicas tomadas por el plan de salud

relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y disputas por pagos por servicios médicos de emergencia y urgentes. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidades auditivas y del habla. En el sitio web del departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) podrá encontrar formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en línea.

¿Qué SuCEDE SI No rECIBE LoS SErvICIoS QuE NECESItA?Si HPSJ o un proveedor participante niega, cambia o retrasa los servicios que usted desea, solicite ayuda al DMHC. El DMHC es un organismo estatal que supervisa los planes de atención médica administrada en California.

Solicite una IMR. IMR significa revisión médica independiente. Una IMR evalúa si usted tiene derecho a recibir los servicios que desea y si esos servicios son médicamente necesarios.

La IMR no tiene costo. Puede solicitar una aunque haya presentado una queja o demanda.

Es posible que deba presentar una queja con HPSJ antes de que pueda solicitar una IMR, excepto en algunos casos. Sin embargo, no puede solicitar una IMR si ha completado el proceso de audiencia imparcial del estado por el mismo problema. Vea la Sección 2, Pedir una audiencia imparcial ante el estado.

Si presentó una queja y HPSJ le negó los servicios, le enviaremos una solicitud para una IMR con el aviso de negación.Si no solicita una IMR puede perder su derecho de entablar una acción legal contra nosotros más adelante.Si solicita una IMR al DMHC, se evaluarán los siguientes aspectos de revisar su caso:

• Si su proveedor participante manifiesta que los servicios que usted desea o recibió son médicamente necesarios;


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• Si un proveedor ya le brindó atención urgente o servicios de emergencia y manifiesta que esos servicios eran médicamente necesarios; o

• Si se negó, cambió o retrasó el servicio que desea porque se decidió que el servicio no era médicamente necesario; y

• Si usted ya presentó una queja ante HPSJ o antes sus proveedores participantes y el servicio se negó o no se ha decidido después de 30 días.

Si usted es elegible para una IMR, un especialista médico del DMHC decidirá si los servicios son médicamente necesarios. El DMHC le enviará por correo postal su decisión en un plazo de 30 días después de recibir la solicitud y la documentación de respaldo. Si deciden que los servicios son médicamente necesarios, HPSJ realizará los arreglos necesarios para que usted reciba los servicios.

¿Qué suCede si no puede esperAr 30 díAs hAStA QuE LA IMr toME uNA DECISIóN?Si su caso es urgente, el DMHC debe tomar una decisión en un plazo de tres (3) días hábiles. En casos urgentes, el DMHC también puede decidir que no es necesario presentar una queja ante HPSJ con anterioridad.

Si necesita información, una solicitud o ayuda con una IMR, llame al número gratuito del DMHC al: 1-888-466-2219.

¿Qué SuCEDE SI LA AtENCIóN QuE DESEA ES ExPErIMENtAL o DE INvEStIgACIóN? Si la atención que su médico desea está en etapa de prueba o investigación, y HPSJ le niega la atención, puede solicitar una segunda opinión de un médico sobre su problema de salud si:• El médico tratante nos da un registro por escrito

de que usted padece un problema que pone en riesgo su vida o muy debilitante, y que la atención básica no ha sido de ayuda para que su salud mejore, o

• La atención básica no sería adecuada para usted, o no hay otra atención básica de utilidad que cubramos que la que se solicita:

• “Que pone en riesgo la vida” significa problemas de salud que presentan posibilidad de muerte a menos que el curso de la enfermedad se detengan, o problemas de salud que podrían tener resultados mortales en los que el resultado de la atención clínica podría salvar la vida.

• “Muy debilitante” significa problemas de salud que causan enfermedad que no se pueden cambiar.

• Si el médico que lo trata es un médico de HPSJ, le sugiere una forma de manejar un problema de salud, medicamento, herramienta, prueba u otra atención, y

• Declara que la atención que se solicita probablemente sea más útil para usted que cualquier otra atención básica y suministró un registro de la prueba en la que se basa el médico de HPSJ al declarar su punto de vista.

• Usted (o su médico que no trabaja con HPSJ que es un médico certificado por la junta o elegible para la junta, acreditado en el campo adecuado para tratar su problema) pidió atención que se basa en:

• Dos artículos de la ciencia y estudio de la medicina y prueba científica, según lo definido en la Sección 1370.4(d) del Código de Salud y Seguridad de California, de que probablemente sea más útil para usted que cualquier otra atención básica.

• Los artículos de la declaración del médico involucran una prueba en la que su médico confía al declarar su punto de vista.

• No cubrimos atención del médico que no pertenece al plan de salud de HPSJ que le proporciona atención médica.

Puede solicitar una segunda opinión de un médico sobre su problema de salud o enfermedad para obtener una prueba en una etapa inicial que aún no ha sido probada o en investigación rechazadas en cualquier momento sin presentar primero una queja con nosotros.HPSJ le enviará la documentación de la IMR al momento de la denegación de cobertura. También enviaremos su historia clínica al DMHC. Un especialista médico del DMHC decidirá si la atención


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es médicamente necesaria. El DMHC le enviará por correo postal su decisión antes de los 30 días después de recibir la solicitud y la documentación de respaldo. Si deciden que los servicios son médicamente necesarios, HPSJ realizará los arreglos necesarios para que usted reciba los servicios.

Si su caso es urgente, el DMHC tomará una decisión antes de los tres (3) días hábiles. Si necesita información, una solicitud o ayuda con una IMR, llame al número gratuito del DMHC al 1-888-466-2219. Si no presentó una queja ante HPSJ ni solicitó ayuda al DMHC, existen otras acciones legales que puede entablar. Usted puede:

hABLAr CoN EL oFICIAL MEDIADor y ProtECtor DE LoS DErEChoS DE AtENCIóN MéDICA ADMINIStrADA DE MEDI-CAL DEL DhCSLa oficina del mediador puede responderle preguntas y ayudarle con cualquier problema que pueda tener para recibir servicios de atención médica.

Llame al mediador en cualquier momento al:1-888-452-8609, (número gratuito)También podrá ayudarlo con cualquier problema de inscripción.

LLAME A LA oFICINA DEL DEFENSor DE PACIENtES (oPA)La OPA le ayudará con sus derechos y responsabilidades como miembro de una HMO.

Llame a la OPA al: 1-866-466-8900 (número gratuito)

SoLICItE uNA AuDIENCIA IMPArCIAL DEL EStADo Usted tiene 90 días a partir de la denegación, retraso o cambio de los servicios, o el evento que causó su queja para solicitar una audiencia imparcial del estado.

Para solicitar una audiencia, llame o escriba al:

State Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box 944243, Mail Station 19-37 Sacramento, CA 94244-2430 1-800-952-5253 TDD: 1-800-952-8349

Si usted ya presentó un reclamo con HPSJ, puede solicitar una audiencia imparcial del estado en cualquier momento durante el proceso de reclamo.

Si el servicio que solicitó fue denegado, usted puede solicitar una audiencia imparcial del estado expedita independientemente de si presentó una queja o una apelación.

Usted puede solicitar una audiencia imparcial del estado expedita si:

• Su salud está en riesgo por lo que esperar por una resolución estándar pondría en mayor peligro su salud, o

• No resolvemos una queja urgente en un plazo de 72 horas después de recibir la queja.

Si necesita información o ayuda con la audiencia imparcial del estado, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

La oficina del mediador también puede brindar ayuda con las audiencias imparciales del estado. Llame al mediador en cualquier momento al:1-888-452-8609, número gratuito


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LEA LA SIguIENtE INForMACIóN PArA SABEr DE QuIéN o DE Qué gruPo DE ProvEEDorES PuEDE oBtENEr AtENCIóN MéDICA.Algunos hospitales y otros proveedores no proporcionan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos bajo el contrato de su Plan y que usted o un miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, que incluyen anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida ligación de trompas en el momento del trabajo de parto y alumbramiento; tratamientos para infertilidad; o aborto. Usted debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a quien posiblemente será su médico, clínica o bien llame a HPSJ al (209) 942-6320 para asegurarse de poder obtener los servicios de atención médica que necesita.

HPSJ trabaja con un gran grupo de médicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de atención médica. Este grupo se denomina "red.”

¿PuEDE CoNSuLtAr CoN CuALQuIEr MéDICo?HPSJ tiene un directorio de proveedores que enumera los proveedores participantes que usted puede consultar. Los proveedores participantes son proveedores de atención primaria, clínicas, hospitales y otros proveedores y centros de atención médica y no médica. Su médico de atención primaria (PCP) lo ayudará a remitirlo a los especialistas necesarios. Asegúrese de visitar a su PCP para hablar de cualquier atención especializada que cree que necesita.

Si tiene preguntas acerca de las calificaciones profesionales de los médicos y especialistas de la red de servicios, llame a HPSJ. HPSJ le puede informar acerca de su capacitación médica o sus cualificaciones.

¿Qué SuCEDE SI CoNSuLtA CoN uN MéDICo ANtES DE SEr MIEMBro?Es posible que usted haya recibido atención de otro médico u hospital antes de ser miembro de HPSJ por:

• una condición crónica grave o aguda • una enfermedad terminal

• un embarazo• atención para un niño (hasta 36 meses

de edad), o • una cirugía o procedimiento planificado

Si ese médico u hospital no es uno de nuestros proveedores puede continuar recibiendo la atención que necesita si el médico u hospital acuerda hacerlo con HPSJ.

Para obtener más información o para solicitar una copia de esta póliza, llame al Departamento de Servicio al Cliente al :(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Debe elegir un PCPUtilice el Directorio para elegir un PCP. También debe elegir un PCP para cada miembro de su familia que tenga HPSJ. Usted puede elegir un PCP distinto para los miembros de su familia. Un PCP puede ser un médico de cabecera, médico general, internista, pediatra, ginecólogo/obstetra o una clínica. Si elige una clínica, también debe elegir un proveedor que trabaje en esa clínica. Recuerde elegir también a un PCP para su recién nacido y comunicarnos al respecto. Usted también puede elegir un médico dentro del centro local de salud calificado por el Gobierno Federal (FQHC) para su atención primaria.

Si usted es un indígena americano, puede obtener servicios en cualquier centro de servicios de salud para indígenas. También puede renunciar al plan HPSJ en cualquier momento y recibir los servicios a través del Programa de Pago por servicio de Medi-Cal. También tiene derecho a no inscribirse en un plan de atención médica administrada de Medi-Cal.

Para obtener información sobre la disponibilidad del FQHC y de las clínicas de los centros de servicios de salud para indígenas y sobre cómo obtener servicios en estas clínicas, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ.

Su MéDICo, otroS ProvEEDorES y hoSPItALESSección 3

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(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

¿Qué sucede si no elige un PCP?Si no elige un PCP dentro de los 30 días posteriores a su inscripción, HPSJ se comunicará con usted y le ayudará a elegir uno.

Si no podemos comunicarnos con usted, le asignaremos un PCP. El nombre del PCP se encontrará en su tarjeta de ID. Si no desea ese PCP, llame al Departamento de Servicio al Cliente de inmediato para elegir otro PCP.

¿Qué sucede si desea cambiar su PCP?Si desea cambiar a su PCP, elija otro proveedor de nuestro Directorio. Pero recuerde; una relación cercana con su PCP es por su bien. No puede consultar con otro PCP sin avisarnos antes. Si está inscrito en HPSJ y también tiene Medicare, puede ver a cualquier médico que acepte Medicare. No es necesario que elija un PCP de HPSJ.

Algunas veces su PCP puede solicitar que usted sea asignado a otro PCP. Esto puede ser porque usted no asiste a sus citas, no sigue las indicaciones médicas o perturba su clínica. Esta solicitud no puede estar relacionada a su afección médica.

¿Puede elegir cualquier PCP del directorio de proveedores?El directorio de proveedores le muestra qué proveedores están recibiendo pacientes nuevos. Los proveedores que no están aceptando pacientes nuevos están identificados con un (*). Si usted consultaba con un proveedor antes de inscribirse en nuestro plan, ese proveedor puede permitirle continuar como paciente. Si el consultorio de un PCP está cerrado para pacientes nuevos, tendrá que elegir otro PCP.

También puede buscar en nuestra red de proveedores en línea. Visite la sección para miembros de nuestro sitio web en www.hpsj.com. Encuentre la Búsqueda

de proveedores (Provider Search) y escriba el nombre del proveedor que quiere buscar o elija una especialidad. También le mostrará si el proveedor acepta nuevos pacientes. Nuestro Directorio de proveedores también está en el sitio web en la sección para miembros.

Usted puede obtener una copia de la red de HPSJ si llama al 1-888-936- PLAN y solicita un Directorio de proveedores.

¿Puede elegir el hospital que desea?Si necesita atención en un hospital, su PCP lo remitirá al hospital que esté en el área de servicio de HPSJ. Si necesita servicios especializados no disponibles en un hospital del área de servicio de HPSJ, puede que lo remitan a un hospital contratado afuera del área de servicio de HPSJ. Los servicios hospitalarios afuera del área de servicio de HPSJ requieren autorización de HPSJ. Sin embargo, puede ir a cualquier hospital para obtener atención de emergencia.

¿Está actualizada la información del directorio?La información del directorio cambia con frecuencia. La información más actualizada está en nuestro sitio web en www.hpsj.com. Si no encuentra un médico en nuestro Directorio, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ para saber si el médico acepta miembros de HPSJ. Puede llamarnos a:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Su MéDICo, otroS ProvEEDorES y hoSPItALESSección 3

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¿CuáNDo PuEDE vISItAr A Su PCP?Puede visitar a su médico de atención primaria o PCP para atención de rutina y cuando está enfermo. Llame a su PCP para programar una cita.

Cuando llame para programar una cita, puede que no sea posible que vea a su proveedor enseguida. HPSJ tiene normas para todos los proveedores participantes respecto a la programación de citas. Los tiempos de espera enumerados debajo se aplican a todos los proveedores de HPSJ: PCP, especialistas, proveedores de salud auxiliar y mental.

Servicios de atención de urgencia En un plazo de (24) horas a partir de una solicitud de cita

Servicios especializados de atención de urgencia En un plazo de (96) horas a partir de una solicitud de cita

Atención de salud mental de urgencia En un plazo de (48) horas a partir de una solicitud de cita

Atención no urgente En un plazo de siete (7) días hábiles a partir de una solicitud de cita

Atención especializada no urgenteEn un plazo de (15) días hábiles a partir de una solicitud de cita

Atención de salud mental no urgente En un plazo de (10) días hábiles a partir de una solicitud de cita

Citas que no son de urgencia para servicios auxiliaresEn un plazo de (15) días hábiles a partir de una solicitud de cita Si no está seguro de tener una emergencia o de necesitar atención urgente, llame a la oficina de su PCP, aún durante las horas en que la oficina de su PCP normalmente está cerrada. Su PCP o el médico de turno le podrán indicar cómo manejar el problema en casa o si debe ir a un centro de atención urgente o

a una sala de emergencia de un hospital. A esto se le llama obtener servicios de clasificación o selección. Para obtener más información acerca de los servicios de clasificación y selección, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

También puede llamar a la Línea de asesoría de enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana para los servicios de clasificación y selección al 1-800-655-8294.

¿Qué hace su PCP?Su PCP:

• administra sus servicios de atención médica;• proporciona la mayoría de su atención médica,

incluso servicios preventivos;• lo remite a un especialista, cuando lo necesita, y• autoriza y organiza atención hospitalaria cuando

la necesita;• lo remite a un proveedor de salud mental cuando

lo necesita.

¿Qué SuCEDE EN LA PrIMErA vISItA AL MéDICo?No espere hasta estar enfermo para consultar a su PCP. Los nuevos miembros se deberán reunir con su PCP para una evaluación inicial de salud o control dentro de los 120 días (4 meses) posteriores a haberse inscrito en HPSJ. Los niños de 18 meses de edad o menos deben visitar a su PCP dentro de los 60 días de convertirse en miembros. Un control ayuda a su PCP a conocerlo a usted y a sus necesidades de atención médica. Esto también ayudará a su PCP a atenderlo cuando esté enfermo.

En su primera visita, su PCP también lo revisará para determinar si debe consultar a un dentista. Si fuera necesario, lo remitirá a Denti-Cal.

Su PCP también verificará si tiene un problema de salud mental o de uso de sustancias.

¿CóMo oBtENgo AtENCIóN CuANDo LA NECESIto?Sección 4

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¿DEBo vEr A MI PCP PArA oBtENEr AtENCIóN DE gINECoLogÍA/oBStEtrICIA? Las mujeres pueden consultar con cualquier médico participante, médico de cabecera o enfermero especializado para recibir atención ginecología u obstétrica de rutina y preventiva. No es necesaria la aprobación de HPSJ ni la remisión de su PCP. Las mujeres también pueden tener un gineco-obstetra como su PCP.

Los siguientes son los servicios más comunes que usted recibe de un gineco-obstetra:

• Examen de los senos • Exámenes y tratamientos ginecológicos • Papanicolaou, y • Atención prenatal

¿Puede visitar a un médico especialista?También puede consultar a cualquier especialista que le recomiende su PCP para un control, consulta o atención. Esto se denomina "remisión".

¿Cuándo es necesaria una remisión?Su PCP hablará con usted acerca de sus necesidades de atención médica. Si su PCP no puede proporcionarle los servicios que necesita, lo referirá a un especialista o para tratamiento en un hospital. Su PCP comenzará el proceso de remisión médica por usted. Usted debe tener la remisión antes de asistir al especialista.

¿Qué servicios puede recibir sin una remisión?No necesita una remisión para:

• Atención preventiva • Atención de urgencia o de emergencia • Planificación familiar • Obstetricia y ginecología • Pruebas de detección y asesoramiento sobre VIH • Primer tratamiento para enfermedades de

transmisión sexual

SI NECESIto AtENCIóN DE uN ESPECIALIStA DurANtE uN PErÍoDo LArgo DE tIEMPo, ¿DEBo SoLICItAr uNA rEMISIóN A MI PCP CADA vEz QuE vEA AL ESPECIALIStA?No. Si necesita atención continua de un especialista debido a un problema serio o que pone en riesgo su vida, el especialista puede solicitar una remisión

extendida.Ejemplos de problemas de salud que pueden obtener una remisión extendida son los casos graves de enfermedades cardiovasculares, asma, diabetes, MS o VIH/SIDA.

Si el Director Médico de HPSJ y su PCP lo aprueban, sólo necesitará una remisión.

Tomaremos una decisión acerca de la remisión dentro de los siguientes 3 (tres) días hábiles.

Si considera que necesita una remisión extendida, hable con su PCP. Para obtener más información sobre proveedores de especialidades o remisiones extendidas, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

¿CuáNDo DEBE vErIFICAr PrIMEro CoN hPSj?Debe tener una aprobación de HPSJ, también llamada una autorización, para algunos servicios, como:

• Hospitalización• Servicios fuera del área de servicio de HPSJ (pero

no para servicios de atención de emergencias y urgencias)

• Cirugía para pacientes ambulatorios, terapia a largo plazo o tratamientos especializados

HPSJ proporciona una lista a su PCP con los servicios que requieren autorización. Consulte a su PCP o llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ si necesita información adicional.

¿CóMo oBtENgo LA AProBACIóN DE hPSj?Su PCP o especialista nos solicitará la aprobación antes de que usted reciba los servicios.

¿CuáNto tIEMPo toMArá oBtENEr LA AProBACIóN DE hPSj?Tomaremos una decisión respecto a su solicitud de un proveedor para su aprobación en una manera oportuna, no demorará más de 5 días hábiles después


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de recibir la solicitud y toda la información necesaria. Pero, si la solicitud es urgente, le haremos saber a su proveedor en 24 horas.

¿AProBArá hPSj CuALQuIEr AtENCIóN QuE uStED NECESItE?Usted está cubierto sólo para los servicios de atención médica que necesite. Si nuestro director médico considera que no tiene una necesidad médica para ciertos servicios, no los aprobaremos.

Si no aprobamos un servicio solicitado, le informaremos el motivo. Usted recibirá una carta que explica el motivo por el cual la autorización no fue aprobada o denegada. Si no está de acuerdo con la explicación proporcionada, usted puede apelar la decisión presentando una queja. Para obtener información sobre cómo presentar una queja, consulte la sección de este manual “¿Cómo presento una queja ”.

Para obtener más información sobre cómo tomamos esas decisiones, solicite al Departamento de Servicio al Cliente una copia de nuestras pautas de necesidad médica.

Para ver un proveedor que no tiene contrato con HPSJ, debemos darle una aprobación. Aprobaremos la atención si no hay un proveedor contratado o si la atención es médicamente necesaria. La atención de un proveedor no contratado no es un beneficio cubierto si hay un proveedor contratado que sí ofrece el servicio.

¿Qué SuCEDE SI DESEA oBtENEr uNA SEguNDA oPINIóN?Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor participante para ciertos servicios que incluyen:

• cirugía • tratamiento o diagnósticos de condiciones graves

o que ponen en riesgo la vida • casos complejos o casos con resultados de

pruebas contradictorios• casos donde el miembro no responde bien

después de un tiempo prudencial

Para obtener una segunda opinión, puede solicitar

que lo remitan a médicos especialistas en esa área de la medicina. La mayoría de las veces, la segunda opinión debe ser de un médico de HPSJ. Sin embargo, si no es posible que un médico de HPSJ calificado lo evalúe, autorizaremos una segunda opinión de un proveedor no perteneciente a nuestra red.

Si no sabe a qué médico consultar para obtener una segunda opinión, pregunte a su médico o llame a HSPJ para obtener una recomendación.

Una vez que decida qué médico desea consultar, pida a su médico o a HPSJ que lo remita. Luego programe una cita para visitar uno de estos médicos. Debe obtener la segunda opinión dentro de los 30 días posteriores a la primera opinión o tan pronto como sea posible.

HPSJ le informará cuando se apruebe su solicitud para obtener una segunda opinión. Para una afección de rutina, se le informará dentro de los 5 días hábiles posteriores a la presentación de su solicitud. Si su caso es urgente, se le informará dentro de las 72 horas posteriores a la presentación de su solicitud.

Si rechazamos su solicitud, se le informará dentro de las 24 horas posteriores a la presentación de su solicitud. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una querella con HPSJ (Sección 2. Derechos y responsabilidades de los miembros.)

La obtención de una segunda y tercera opinión es gratuita, si HPSJ la aprueba previamente. Para obtener más información sobre segundas opiniones, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

¿CóMo oBtENgo AtENCIóN DESPuéS DEL horArIo DE AtENCIóN NorMAL?Si necesita servicios médicos después del horario de atención normal o durante un fin de semana, llame al consultorio de su médico. Algunos médicos tienen horarios de atención en el consultorio más extensos o de fin de semana.


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Cuando llame a su médico, le aconsejarán a dónde ir para obtener servicios médicos. Si su médico no está disponible, puede llamar al Enfermero asesor de HPSJ al 1-800-655-8294.

Si tiene una emergencia médica, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana.

¿Qué SuCEDE SI NECESItA AtENCIóN urgENtE? La atención urgente es atención que necesita de inmediato para evitar que su afección médica empeore. No es necesario que solicite nuestra aprobación antes de recibir atención de emergencia o urgente. No es necesario que consulte a un proveedor participante para recibir atención de emergencia o urgente.

Si necesita recibir atención durante el horario de atención habitual, llame a su PCP. Su personal programará una cita para usted o le indicarán a dónde debe ir para recibir atención.Si necesita atención urgente, debe llamar a su médico para que lo asesore. Si no puede comunicarse con su médico, o si es después del horario de atención habitual o durante un fin de semana, puede llamar al Enfermero asesor de HPSJ al 1-800-655-8294. El enfermero le ayudará a decidir qué hacer.

Si se encuentra fuera del área de servicio de HPSJ y necesita atención urgente, su proveedor puede enviarle una factura por los servicios de urgencia. Si recibe una factura, consulte "Si recibe una factura" en la página 21 de la Evidencia de Cobertura.

¿Qué DEBE hACEr ANtE uNA EMErgENCIA?Los servicios de emergencia están cubiertos dentro y fuera del área de servicio de HPSJ. Los servicios de emergencia no necesitan la aprobación de HPSJ, y son proporcionados sin costo para usted.

Una emergencia es una afección médica o psiquiátrica que podría empeorar si no recibe atención médica de inmediato y:

• pone en riesgo grave su salud, • ocasiona un daño grave a las funciones del

organismo, u• ocasiona lesiones graves a cualquier parte u

órgano del cuerpo.

Algunos ejemplos incluyen: • Trabajo de parto activo • Huesos rotos • Dolor de pecho • Quemaduras severas • Desvanecimientos • Sobredosis de drogas • Parálisis • Cortaduras severas en las que no se puede

detener la hemorragia • Condiciones psiquiátricas de emergencia

Si usted piensa que tiene una emergencia médica, llame al 911. No se requiere que llame a su médico antes de ir a la sala de emergencia. No utilice la sala de emergencias para atención médica de rutina (regular).

¿Qué DEBo hACEr DESPuéS DE uNA EMErgENCIA?Debe llamar a HPSJ en un plazo de veinticuatro (24) horas, o, si no puede avisarnos, lo antes posible. Es importante que visite a su PCP cuando usted salga del hospital para atención de seguimiento.

¿CóMo oBtENgo AtENCIóN DE EMErgENCIA FuErA DEL árEA DE SErvICIo DE hPSj?Si usted tiene una emergencia cuando no se encuentra en el área de servicio de HPSJ, puede obtener servicios de emergencia en el centro de emergencias más cercano. Los servicios de emergencia no requieren una referencia o aprobación de su PCP médico.

Si usted es admitido en un hospital fuera de la red de HPSJ o en un hospital donde no trabaja su PCP u otro proveedor, HPSJ tiene el derecho de transferirlo a un hospital de la red de servicios, tan pronto como sea médicamente seguro hacerlo.

Es posible que necesite atención hospitalaria después de una emergencia para estabilizar su condición. Esto se denomina atención posterior a la estabilización. Si lo hace, el hospital llamará a HPSJ para solicitar aprobación.

El hospital le solicitará su tarjeta de identificación. Si no tiene su tarjeta de identificación, pídale al hospital que llame a HPSJ.


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Si no está de acuerdo con ser transferido a un hospital contratado que puede proporcionar la atención que usted necesita, es posible que tenga que pagar por los servicios posteriores a la estabilización.

Debe ver a su PCP para recibir atención de seguimiento cuando deja el hospital.

Para servicios de emergencia relacionados con la maternidad, consulte los “Servicios de embarazo y maternidad” en la Sección 5, Qué cubre HPSJ.

¿Qué SuCEDE SI No PuEDE rECIBIr LoS SErvICIoS QuE NECESItA DE uN ProvEEDor PArtICIPANtE?Si ningún proveedor participante puede proporcionarle los servicios que necesita, puede obtener esos servicios de un proveedor no participante. Pero primero, su PCP debe solicitar la aprobación por escrito a HPSJ. Si su caso es urgente, informaremos a su proveedor dentro de las 72 horas. Para casos no urgentes, informaremos a su proveedor dentro de los 5 días hábiles.

¿Qué SuCEDE SI Su MéDICo yA No PuEDE oCuPArSE DE Su AtENCIóN?Si su médico ya no forma parte del plan, usted puede continuar consultándolo siempre que este tenga un acuerdo con HPSJ y esté recibiendo tratamiento por:

• una condición crónica grave o aguda• un embarazo• una enfermedad terminal

Usted también puede continuar con ese médico si:• Estaba recibiendo atención para su bebé (hasta

36 meses de edad)• HPSJ aprobó una cirugía o procedimiento con ese

médico

Recuerde: el médico no tiene la información para continuar con su atención. Para obtener más información o para solicitar una copia de esta póliza, llame al Departamento de Servicio al Cliente al :(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español

(209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

¿CóMo oBtENEr AtENCIóN FuErA DE LA rED DE hPSj?Para atención de rutina (regular), todos los servicios de atención médica son proporcionados en el área de servicio de HPSJ. La atención de rutina fuera del área de servicio de HPSJ no está cubierta.En la mayoría de los casos, debe obtener atención dentro de la red de HPSJ y dentro del área de servicio de HPSJ. Sin embargo, cuando no se encuentra en el área de servicio (Condados de San Joaquin o de Stanislaus), siempre puede obtener atención de emergencia en el centro de emergencias más cercano.

Si usted recibe atención por parte de un proveedor no contratado (un médico u otro proveedor que no es parte de la red de HPSJ) o fuera del área de servicio de HPSJ, su proveedor le puede pasar la factura y puede que tenga que pagar, excepto por atención de emergencia, de urgencia, de planificación familiar y servicios de pruebas para enfermedades de transmisión sexual (ETS). Usted puede conocer más sobre esto bajo la sección de este manual “Qué hacer en una emergencia”.

SI rECIBE uNA FACturAHPSJ paga por los costos médicos cubiertos aprobados por su PCP o por una emergencia. Usted no debe recibir una factura por cualquier servicio cubierto por HPSJ. Por favor llame inmediatamente al departamento de servicio al cliente al número de llamada gratuita 1-888-936-PLAN (7526) si recibe una factura médica. HPSJ se asegurará de que el médico suspenda el envío de facturas.

Usted puede recibir una factura médica si consulta a un médico que no trabaje con HPSJ o se encuentra fuera del área de servicio de HPSJ. Si esto sucede, entonces usted puede ser facturado por el médico y tendría que pagar por los servicios que no están cubiertos por HPSJ. Si paga la factura, conserve una copia o registro de su pago. Envíe una copia de su pago a HPSJ para su revisión. Si la factura es por servicios cubiertos o autorizados, usted puede recibir un reembolso de HPSJ.


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No se le debería facturar por atención de emergencia, atención de urgencia, la atención médica necesaria para estabilizar una condición de emergencia, servicios de planificación familiar, o para pruebas de enfermedades de transmisión sexual en una clínica. Si usted recibe una factura, no la pague. Llame a HPSJ inmediatamente para hacerse cargo de la factura por usted.

No pague las facturas médicas que obtiene de una empresa de cobro. Si usted recibe una factura por los servicios cubiertos y necesita ayuda o si desea presentar una queja, llame al servicio al cliente de HPSJ .

CóMo oBtENEr SuS MEDICAMENtoS CoN rECEtA MéDICAA los miembros de Medi-Cal no se les debe pedir que paguen por los medicamentos recetados. Llame a HPSJ si se le pide que pague por una receta médica de Medi-Cal.

Algunas veces cuando se enferma o tiene una afección de salud como asma o diabetes, su médico puede recetarle un medicamento. Su médico le dará una receta médica con base en sus necesidades de salud.

Para nuevas recetas médicas:Si usted está surtiendo una receta médica por primera vez, debe adquirir sus medicamentos recetados (fármacos) en una farmacia que trabaja con HPSJ. HPSJ se asocia con farmacias en toda el área de servicio de HPSJ. También puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de HPSJ, o encontrar farmacias cerca de usted, por favor llame a Servicios al cliente al número de llamada gratuita 1-888-936-PLAN.

Para reposiciones de medicamentos:Si usted está resurtiendo una receta médica que ya tiene, puede acudir a una farmacia que trabaja con HPSJ. Si desea cambiar de farmacia, comuníquese con la nueva farmacia y solicite que transfieran sus recetas. Algunos medicamentos pueden tener un límite para la cantidad de veces que pueden transferirse. Algunas recetas no pueden volver a surtirse según las leyes de California, y usted deberá

ver al médico cada vez que necesite una nueva receta. Las recetas expiran después de cierto tiempo, con base en el tipo de medicamento del que se trate. Pregunte a su farmacéutico durante cuánto tiempo su receta es válida.

Cómo surtir una receta en la farmacia:1. Elija una farmacia cerca de usted.2. Lleve la receta a la farmacia.3. Entregue la receta a la farmacia con su tarjeta

de identificación del miembro de HPSJ. Esto le ayudará a la farmacia a surtir su receta médica.

4. Asegúrese de darle a la farmacia su dirección correcta y número de teléfono.

5. Asegúrese de que la farmacia conozca sobre todos los medicamentos que está tomando y cualquier alergia que tenga a cualquier medicamento.

6. Si tiene alguna pregunta acerca de su(s) receta(s), asegúrese de preguntarle a su farmacéutico.


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La siguiente es una lista de las clases de servicios que cubre HPSJ. No hay copagos para los servicios que recibe de HPSJ. Debido a que usted también recibe Medi-Cal, puede obtener otros servicios que no cubre HPSJ. Pero, es posible que deba utilizar el Programa de Pago por servicio de Medi-Cal para recibirlos. Vea la Sección 6, Sus beneficios de Medi-Cal no cubiertos por HPSJ.

Recuerde: Excepto para servicios de atención de emergencia o urgente, HPSJ cubre solo los servicios y suministros que usted necesita y que proporciona, prescribe o autoriza su PCP y, si fuera necesario aprueba HPSJ. Si no está de acuerdo con los servicios cubiertos, consulte la Sección 2, Derechos y responsabilidades de los miembros.

Si tiene una pregunta sobre lo que está cubierto, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

La siguiente es una lista de las clases de servicios que cubre HPSJ:ABorto Cobertura sin la aprobación de HPSJ si se realiza como un servicio para pacientes ambulatorios. Puede obtener servicios de aborto de un proveedor contratado o no contratado. No es necesario que vea a su PCP primero. Necesita aprobación de HPSJ solo para la estadía en el hospital, si se realiza como servicio intrahospitalario.

SErvICIoS DE AtENCIóN PArA LA ALErgIA Cobertura de todas las pruebas e inyecciones para alergias realizadas por un proveedor participante. SErvICIoS PArA ASMACubrimos los servicios médicamente necesarios para el manejo y tratamiento del asma:

• Nebulizadores mascarilla (incluye la máscara y los tubos), cámaras de inhalación y medidores de flujo de exhalación para el manejo y tratamiento del asma

• Educación sobre el uso apropiado de

nebulizadores, cámaras de inhalación para el asma y medidores de flujo de exhalación

Tratamiento de salud conductual para el trastorno del espectro autista

Descripción:HPSJ cubre el tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés) para el trastorno del espectro autista (TEA). Este tratamiento incluye análisis de la conducta aplicada y otros servicios basados en evidencias. Esto significa que los servicios han sido revisados y se ha demostrado que funcionan. Los servicios deberían desarrollar o restaurar, tanto como sea posible, el funcionamiento diario de un miembro con TEA. Los servicios BHT deben ser:

• Médicamente necesarios; e • Indicados por un médico o psicólogo

licenciado; y• Aprobados por el plan; y • Administrados de forma tal que sigan el plan de

tratamiento aprobado por el Plan del Miembro.

Puede calificar para recibir servicios de BHT si:• Es menor de 21 años de edad; y • Tiene un diagnóstico de TEA; y • Presenta comportamientos que interfieran con

la vida en el hogar o en la comunidad. Algunos ejemplos incluyen ira, violencia, lastimarse a sí mismo, escaparse o dificultad con las habilidades de vida, jugar y/o habilidades de comunicación.

No califica para recibir servicios de BHT si:• No es médicamente estable; o • Necesita servicios médicos o de enfermería

durante las 24 horas del día; o • Si padece una incapacidad intelectual (ICF/ID)

y necesita realizarse revisiones en un hospital o centro de cuidados intermedios.

Si actualmente recibe servicios BHT a través de un centro regional, el centro regional le seguirá proporcionando estos servicios hasta que se desarrolle un plan de transición. En dicho momento habrá más información disponible.HPSJ ofrece servicios BHT a través de su subcontratista, Beacon Health Strategies (Beacon).

¿Qué CuBrE hPSj?Sección 5

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Puede llamar a Beacone al: 1-888-581-PLAN (7526) si tiene preguntas. O consulte con su proveedor de atención primaria por evaluaciones de detección, diagnóstico y tratamiento del TEA.

Costo para el miembro:• Estos servicios no tendrán costos para los

miembros.

PruEBAS CLÍNICAS PArA DEtECCIóN DE CáNCEr Cobertura de los costos de atención de rutina para pacientes que recibirían cobertura incluso si no participaran de un ensayo clínico. Para participar de un ensayo clínico:

• debe tener un diagnóstico de cáncer;• su médico debe remitirlo debido a los posibles

beneficios; y • debe ser aceptado para participar en el ensayo

clínico.

ExáMENES DE DEtECCIóN DE CáNCEr Cobertura de todos los exámenes de detección de cáncer estándar, incluso mamografía, prueba de detección de cáncer de próstata, Papanicolaou y prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Si su proveedor le indica someterse a una prueba de detección de cáncer cervical aprobada por la FDA, este servicio también está cubierto.

SErvICIoS QuIroPráCtICoSCubrimos servicios para torceduras, esguinces o dislocaciones de la columna o el cuello. Los servicios incluyen atención, tratamiento o procedimientos. Los servicios están limitados a dos (2) por mes calendario. Solo puede recibir estos servicios en un Centro de Salud con Calificación Federal o una Clínica de Salud Rural.

SErvICIoS CoN BASE EN LA CoMuNIDAD PArA ADuLtoS (CBAS)CBAS es un servicio al cual usted puede calificar si tiene problemas de salud, que le hacen difícil cuidar de sí mismo y que por tanto necesita ayuda adicional. Si usted califica para obtener CBAS, HPSJ le enviará al centro que mejor satisfaga sus necesidades. Si no

hay un centro en su condado, HPSJ se asegurará de que usted obtenga los servicios que necesite de otros proveedores. En el centro CBAS puede obtener diferentes servicios. Estos incluyen:

• Atención de enfermería especializada• Servicios sociales• Comidas• Fisioterapia• Terapia del habla• Terapia ocupacional

Los centros CBAS también ofrecen capacitación y apoyo a su familia y/o persona a cargo de su cuidado.

Usted puede calificar para CBAS si:• Acostumbraba obtener estos servicios de un

Centro diurno de salud para adultos (ADHC) y fue aprobado para obtener CBAS.

• Su médico de atención primaria le refiere para CBAS y HPSJ le aprueba para obtener CBAS.

• Usted es referido para CBAS por un hospital, centro de enfermería especializada o Agencia Comunitaria y HPSJ le aprueba para obtener CBAS.

MANEjo y trAtAMIENto DE DIABEtES Cobertura de todos los servicios médicamente necesarios, insumos y equipamiento para personas dependientes y no dependientes de la insulina y diabetes gestacional.También tienen cobertura:

• las tiras reactivas, bombas y jeringas de venta libre

• medicamentos recetados médicamente necesarios como insulina

• terapia de autocontrol, capacitación, educación y nutrición para pacientes ambulatorios, si las proporciona un profesional de atención médica autorizado

vISItAS AL MéDICo, ExáMENES y CIrugÍAS CoN uN ProvEEDor PArtICIPANtE Cobertura de los servicios que se reciben en la clínica del médico como atención de bebés sanos, vacunas, exámenes físicos y planificación familiar. También tienen cobertura las visitas al médico médicamente necesarias y exámenes en:

• el hogar


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• hospitales • centros de enfermería especializada(Consulte también “Servicios preventivos”)

EQuIPo MéDICo DurADEro, SuMINIStroS MéDICoS, DISPoSItIvoS DE rECtIFICACIóN y PrótESISCobertura de equipamiento médico duradero como muletas y sillas de ruedas si su proveedor médico lo indica y si HPSJ lo autoriza.

Cobertura médicamente necesaria de insumos médicos como: vendajes, cinta y gasas que se utilizan en la clínica de un proveedor participante o en caso de emergencia.

Si necesita un dispositivo prostésico como una prótesis mamaria, un miembro artificial o una prótesis ocular, HPSJ cubrirá la primera compra si la necesita debido a una lesión, enfermedad o defecto congénito que sucedió mientras era miembro de HPSJ y la necesita para restaurar la función de una parte de su cuerpo.

Cobertura de la primera compra o alquiler de:• aparatos mecánicos para uso ortopédico • oxígeno y alquiler de equipo para administración

del oxígeno• muletas, bastones y sillas de ruedas estándar, y• equipo mecánico para tratar fallas crónicas o

agudas

Cobertura de equipos o dispositivos de reemplazo si su condición ha cambiado, si usted crece o si la pérdida o destrucción del equipo estaba fuera de su control.

Su PCP y HPSJ deciden alquilar o comprar el equipo. Usted debe obtener el equipo del proveedor que HPSJ elija.

No tienen cobertura:• equipos de aire acondicionado, humidificadores,

deshumidificadores u otros artículos para comodidad personal

• artículos comunes para el hogar, ni• férulas u otros dispositivos que se utilizan

principalmente para competencias atléticas o actividades recreativas

AtENCIóN MéDICA DE EMErgENCIAEn caso de emergencia, llame inmediatamente al 911 o diríjase al hospital más cercano. Debe informar a HPSJ acerca de la emergencia dentro de las 24 horas posteriores o tan pronto como sea posible. Sólo cubrimos servicios de emergencia en una sala de emergencias o centro de atención urgente si usted considera razonablemente que sufrió una afección médica de emergencia. Cubriremos el examen que realice el médico para determinar si se trata de una emergencia médica.

Si usted necesita servicios de seguimiento después de su atención de emergencia, su PCP o HPSJ deben autorizarlos.

hoSPItALIzACIóN DE EMErgENCIASi se le hospitaliza debido a una afección médica de emergencia, HPSJ puede trasladarlo a un hospital participante tan pronto como el médico tratante indique que es médicamente apropiado.

Si HPSJ le indica que se lo trasladará y usted desea permanecer hospitalizado en un centro que no es un hospital participante después de que su condición se estabilice según lo determine el médico tratante, no se cubrirán los servicios de emergencia o de seguimiento médico que obtenga de proveedores o centros no participantes.

ANtEojoS, LENtES DE CoNtACto, DISPoSItIvoS DE CorrECCIóN PArA LA vISIóN DEFICIENtE, PrótESIS oCuLArES y otroS DISPoSItIvoS PArA ojoS Cobertura una vez cada dos (2) años. Primero debe obtener la aprobación de su PCP o HPSJ.

Las armazones de anteojos, lentes y lentes de contacto médicamente necesarios están cubiertos.

SErvICIoS DE PLANIFICACIóN FAMILIArCobertura de la planificación familiar para miembros, incluso todos los métodos de control de la natalidad aprobados por la FDA, como diafragmas, DIU, Norplant y medicamentos anticonceptivos. Los anticonceptivos de emergencia también se cubren sin autorización de HPSJ.


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Usted puede recibir los servicios de planificación familiar de su PCP, gineco-obstetra o enfermero especializado. También puede elegir un médico o clínica que no estén relacionados con HPSJ. No necesita obtener autorización de HPSJ para recibir estos servicios y HPSJ pagará al médico o clínica por los servicios de planificación familiar.

Para obtener más información o consultar a un médico o clínica calificados llame a la Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios de Salud de California, sin costo al:1-800-942-1054.

PruEBAS DE AuDICIóN y AuDÍFoNoS Cobertura cuando su PCP autoriza el examen. Los audífonos requieren aprobación de HPSJ. También tienen cobertura: alquileres, reemplazos, lentes, aparatos de corrección auditiva y baterías para sus aparatos de corrección auditiva.

hEMoDIáLISIS (CróNICA)Cubrimos la hemodiálisis crónica si su PCP la autoriza.

SErvICIoS DE AtENCIóN MéDIC A EN EL hogArCobertura de servicios de atención médica médicamente necesarios en el hogar si su PCP lo autoriza y supervisa. Los servicios de atención médica en el hogar pueden incluir terapia física, ocupacional y del habla, atención respiratoria, servicios sociales médicos, servicios de asistencia a la salud en el hogar y atención de enfermería.

AtENCIóN PALIAtIvAHPSJ provee atención paliativa a miembros con una expectativa de menos de un año de vida. No se requiere autorización previa.

La atención paliativa es una atención médica especial diseñada para tratar el dolor u otros síntomas de una enfermedad terminal. Pero no tiene como intención curar la enfermedad.

Los miembros pueden cambiar su decisión de recibir atención paliativa en cualquier momento y solicitar otros servicios ofrecidos por HPSJ.

Si un médico de HPSJ lo indica, los beneficios de la atención paliativa incluyen:

• Servicios del médico • Atención de enfermería • Servicios sociales médicos • Servicios de cuidado médico en el hogar • Medicamentos, insumos médicos y dispositivos • Servicios de asesoría y asesoría por fallecimiento

de un familiar • Terapia física, ocupacional y del habla • Un máximo de cinco (5) días consecutivos en un

momento dado para controlar el dolor y manejar los síntomas

• Servicios de ama de casa y atención de relevo de corto plazo

SErvICIoS PArA PACIENtES hoSPItALIzADoSCobertura de servicios para pacientes hospitalizados si el PCP o especialista los indica y HPSJ los aprueba. Los servicios incluyen:

• habitación semiprivada y alojamiento • atención de enfermería general y especial

médicamente necesaria, si HPSJ la autoriza por adelantado

• otros servicios hospitalarios como servicios de laboratorio y radiografías

• radioterapia, quimioterapia y diálisis renal • administración de sangre y productos

sanguíneos, incluso recopilación y almacenaje de su propia sangre (autóloga); y

• mastectomía y disección de nódulos linfáticos. Usted y su médico o cirujano, siguiendo las pautas estándar, decidirán por cuánto tiempo permanecerá en el hospital después de la mastectomía o disección de nódulos linfáticos. No es necesaria aprobación anticipada de HPSJ para decidir cuánto tiempo se puede permanecer en el hospital.

LABorAtorIo y rADIogrAFÍASCobertura de exámenes, pruebas, servicios portátiles de radiología y servicios para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades o lesiones.

MEDICAMENtoS DE vENtA LIBrE y MEDICAMENtoS DE vENtA CoN rECEtA (PACIENtES AMBuLAtorIoS)Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y algunos medicamentos de venta libre, si figuran en el formulario de medicamentos de HPSJ, si los receta un médico participante y si se compran


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en una farmacia participante.

Límites de cantidad/Límite de suministro por díaCubrimos medicamentos médicamente necesarios recetados por su proveedor para un suministro de (30) días en un período de (30) días. Si necesita un medicamento con un suministro de más de (30) días, su proveedor debe obtener primero una autorización de HPSJ. En una emergencia fuera del horario de atención o durante un fin de semana o feriado, su farmacéutico puede dispensar un suministro de hasta (5) días del medicamento recetado para paciente ambulatorio necesario (a menos que el medicamento no esté cubierto) mientras espera la autorización de HPSJ.

Algunos medicamentos tienen límites, como por ejemplo:

• El número de píldoras que se pueden dispensar al mismo tiempo

• La cantidad de veces que se puede surtir o volver a surtir una receta en determinado período, o

• La cantidad más grande o más pequeña que se puede recetar

Si su médico considera que su afección médica requiere que sus medicamentos no estén limitados, primero debe solicitar autorización a HPSJ y explicar por qué es médicamente necesario.

Medicamentos de marca o genéricosHPSJ tiene un programa de medicamentos genéricos obligatorio. Un medicamento genérico tiene el mismo principio activo que la versión del nombre de marca del medicamento. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) analiza cuidadosamente y aprueba todos los medicamentos genéricos para garantizar que sean igual de seguros y eficaces que el de marca.

Si se le receta un medicamento que está disponible como medicamento genérico, HPSJ exige que se surta el medicamento genérico. Si su médico escribe una receta para usted y solo se debe surtir el medicamento de marca, el médico debe enviar una autorización a HPSJ y explicar el motivo por el que necesita el medicamento de marca.

Autorización previa/Terapia escalonadaEn algunos casos, el uso de algunos medicamentos solo puede hacerse para determinadas afecciones o situaciones médicas. En ese caso, HPSJ puede exigirle que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el Medicamento B antes de que pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona, entonces cubriremos el Medicamento B. Si su proveedor prefiere probar primero el Medicamento B, entonces debe enviar una solicitud a HPSJ para que se cubra el Medicamento B.

Medicamentos incluidos y no incluidos en el formularioEl beneficio de farmacia de HPSJ utiliza un formulario establecido. Un formulario es un listado de medicamentos que su proveedor puede utilizar y que cubre HPSJ. Los formularios enumeran medicamentos seguros y efectivos que ofrecen el mejor valor sin sacrificar la calidad de atención. Para conocer qué medicamentos están incluidos en el formulario, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

HPSJ tiene un comité especial que se reúne cuatro (4) veces al año para revisar y actualizar el formulario. Por ejemplo, si se encuentra disponible un medicamento más efectivo para el tratamiento del asma, es posible que HPSJ agregue el nuevo medicamento.

Los proveedores que desean recetar medicamentos que no se encuentran en el formulario deben obtener la autorización previa de HPSJ. HPSJ responderá las solicitudes de su proveedor de autorización previa en un plazo de 24 horas o un (1) día hábil. Si su proveedor considera que usted necesita este medicamento de inmediato y está fuera del horario de atención, un fin de semana o feriado, puede obtener un suministro limitado del medicamento de inmediato hasta que HPSJ tenga la oportunidad de revisarlo.


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En un caso de emergencia así, una farmacia puede darle un suministro de hasta tres (3) días de medicamentos recetados para paciente ambulatorio cubiertos a menos que HPSJ no cubra dicho medicamento.

Si no se autoriza un medicamento que no figure en el formulario, se le enviará una notificación. En la notificación se le informará que puede apelar esta decisión. Para obtener más información llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Nota: Sólo porque una medicina no se encuentra en el formulario de HPSJ no significa que su médico no prescribirá esa medicina para su condición. La mayoría de los medicamentos recetados utilizados para tratar el VIH / SIDA o medicamentos para tratar condiciones psiquiátricas son cubiertos bajo el programa de Pago por servicio de Medi-Cal, consulte la sección 6, Sus beneficios Medi-Cal no cubiertos por HPSJ.

SErvICIoS PArA MENorES SIN NECESIDAD DEL CoNSENtIMIENto DE LoS PADrESLos menores de 12 años de edad o más pueden obtener ciertos servicios sin el consentimiento de sus padres. No es necesario que el proveedor informe a los padres acerca de estos servicios:

• Atención médica posterior a un abuso sexual, incluso violación

• Servicios para embarazo, planificación familiar y aborto

• Atención para la prevención y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Los menores también pueden obtener servicios confidenciales de salud mental y tratamientos para abuso de drogas y alcohol fuera del plan. Consulte la Sección 6. Sus beneficios de Medi-Cal no cubiertos por HPSJ.Los menores pueden programar una cita para recibir estos servicios. No es necesaria una remisión del PCP. Para obtener más información llame al Departamento de Servicio al Cliente al:


Consulte la Sección 5, ¿Qué cubre HPSJ? para obtener información sobre estos servicios. Consulte bajo “Tratamientos para enfermedades de transmisión sexual y VIH ”, “Aborto” y “Servicios de planificación familiar”.

tErAPIA oCuPACIoNAL (ot) Los servicios cubiertos incluyen: Evaluación para OT, planificación del tratamiento, tratamiento, instrucción y consulta. Su médico puede remitirlo a los servicios. No necesita aprobación para las primeras seis (6) visitas. Después de las primeras seis (6) visitas, necesitará aprobación de HPSJ para continuar recibiendo estos servicios.

SErvICIoS DE SALuD MENtAL PArA PACIENtES AMBuLAtorIoS HPSJ cubre servicios de salud mental para pacientes ambulatorios para trastornos de salud mental de leves a moderados, y hay servicios para trastornos de salud mental disponibles a través de Salud Mental del Condado.

HPSJ ofrece estos beneficios de salud mental para pacientes ambulatorios a través de su subcontratista, Beacon Health Strategies.

Servicios de salud mental podrían incluir tratamiento para la ansiedad, problemas de salud conductual o depresión. Su PCP le dará tratamiento para las afecciones de salud mental que están en su ámbito de práctica. Llame a su PCP para obtener más información sobre los servicios de salud mental están disponibles a través de su PCP.

Puede llamar a Beacon Health Strategies al 1-888-581-PLAN (7526). O pedirle a su PCP el nombre de un proveedor de salud mental participante para obtener servicios de salud mental que su PCP no puede proporcionarle. Los servicios para el tratamiento de trastornos de salud mental de leves a moderados (según lo definido por el Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Cuarta Edición, Revisión del texto (DSM-IV) incluyen:


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• Pruebas y tratamiento para salud mental individual y grupal (psicoterapia)

• Pruebas psicológicas para evaluar un trastorno de salud mental

• Servicios para pacientes ambulatorios que incluyen pruebas de laboratorio, medicamentos y suministros

• Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear el tratamiento farmacológico

• Consulta psiquiátrica

De todas formas puede recibir servicios de salud mental especializados de los planes de salud del condado; vea la Sección 6: Sus beneficios de Medi-Cal no cubiertos por HPSJ.

No tIENEN CoBErturA: • Servicios de salud para problemas de relaciones.

Esto incluye consejería para parejas o familias para los trastornos enumerados como problemas de relaciones (según lo definido por el Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Cuarta Edición, Revisión del texto (DSM-IV))

Para obtener más información sobre servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, llame a Beacon Health Strategies al:1-888-581-PLAN (7526) Lunes a viernesde 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

FENILCEtoNurIA (PKu)Cobertura de pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU). Esto incluye fórmulas y alimentos especiales que indican su médico o dietista autorizado. HPSJ debe autorizar anticipadamente estos servicios y productos. Usted puede obtener fórmulas y productos alimenticios en la farmacia con una receta.

• La fórmula es un producto enteral de uso doméstico

• Los productos alimenticios especiales tienen menos de un gramo de proteína por porción, pero no incluyen alimentos que son naturalmente bajos en proteínas. Reemplazan a los productos alimenticios normales que generalmente compraría en una tienda minorista.

FISIotErAPIA (Pt) Los servicios cubiertos incluyen: Evaluación para PT,

planificación del tratamiento, tratamiento, instrucción y consulta. Su médico puede remitirlo a los servicios. No necesita aprobación para las primeras seis (6) visitas. Después de las primeras seis (6) visitas, necesitará aprobación de HPSJ para continuar recibiendo estos servicios.

PoDIAtrÍACobertura de servicios de podiatría, incluso visitas al consultorio, emergencias y hospitalizaciones. No se cubre el servicio de corte de uñas rutinario.

SErvICIoS PArA EL EMBArAzo y LA MAtErNIDADCobertura de:

• Servicios médicos para pacientes ambulatorios que incluyen atención prenatal de rutina, atención antes y después del parto, atención para problemas o complicaciones que resulten del embarazo o nacimiento.

• Servicios hospitalarios de pacientes hospitalizados en un hospital participante y servicios de trabajo de parto y parto fuera de la red.

• Atención para el Programa completo de servicios perinatales (CPSP) incluso evaluación médica/obstétrica, nutricional, psicosocial y de educación de la salud en la primera visita prenatal, una vez cada tres meses, en lo sucesivo y la visita posparto.

• Atención médica del recién nacido durante el mes del parto y el mes posterior al parto. En ese momento, se debe inscribir al recién nacido por separado. Para continuar con la atención de su hijo debe inscribirlo en Medi-Cal tan pronto como nazca. Llame a su Asistente Social de Elegibilidad de Medi-Cal inmediatamente después de su nacimiento.

• Procedimientos de diagnóstico prenatal si tiene un embarazo de alto riesgo

El tiempo de estancia en el hospital depende de las características únicas de cada madre y su recién nacido, teniendo en cuenta la salud de la madre, la salud y estabilidad del recién nacido, la capacidad y seguridad de los padres para cuidar al recién nacido, la idoneidad de los sistemas de respaldo en casa y el acceso de la madre y su recién nacido a la atención de seguimiento adecuada.


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Puede permanecer en el hospital durante al menos 48 horas después de un parto vaginal normal y por lo menos 96 horas después de un parto por cesárea.

Algunas veces, las madres desean irse antes. Usted puede irse antes si, después de hablar con usted, su médico aprueba darle el alta y programa una cita para usted y su bebé dentro de las 48 horas.En algunos casos, es posible que las madres necesiten quedarse más tiempo. Usted y su médico tomarán esta decisión.

Puede elegir una enfermera partera certificada para el parto de su bebé. La partera debe trabajar con un médico de HPSJ. Puede buscar una enfermera partera en el Directorio de Proveedores de HPSJ en “Profesionales de la salud asociados”. Usted también puede ver una enfermera partera certificada fuera de la red de HPSJ. No necesita la aprobación de HPSJ para ver una enfermera partera certificada.

SErvICIoS DE AtENCIóN PrEvENtIvA• Exámenes de los ojos Cobertura de 1 examen oftalmológico cada 2

años (a menos que tenga una necesidad médica de exámenes más frecuentes). Cobertura de refracciones para determinar una receta para lentes.

• Programas de educación de la salud Incluye educación para la diabetes,

proporcionada por HPSJ o un proveedor participante. Busque la información sobre educación de la salud en la hoja informativa para miembros. HPSJ también puede enviarle por correo postal la información. Y, su PCP u obstetra le indicará sobre otras clases de educación de la salud. Para solicitar una clase especial no ofrecida, llame al Departamento de Servicio al Cliente. O visite el sitio web de HPSJ en www.hpsj.com.

• Vacunas para niños y adultos Las vacunas son cubiertas de acuerdo con las

recomendaciones del Comité Consultivo de Prácticas de Vacunas (ACIP), Vacunas de Adultos de California y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventidos de los Estados Unidos.

Al final de este cuadernillo se incluye una lista de vacunas recomendadas y un calendario de aplicación.

Las vacunas requeridas con fines de viaje no están cubiertas.

• Revisiones periódicas Cobertura de examen de historia clínica

completo y examen físico cada uno a tres años y cualquier prueba recomendada por HPSJ o profesionales médicos.

Le recomendamos que se someta a un control de acuerdo con el siguiente cronograma:Edad Cuán a menudo Menor de 19 Anualmente19-21 Cada 2 a 3 años21-65 Cada 1 a 3 años65 en adelante Anualmente

• Atención preventiva para mujeres:

Examen pélvico

Cada 1 a 3 años Edad 21-39

Anualmente 40 años en adelante

PAPANICOLAOU

Cada 1 a 3 años* Edad 21 en adelante *la frecuencia depende

de los factores de riesgo; Pregunte a su médico

Mamografías No son necesarias Edad 21-39 (excepto cuando sea

médicamente necesario) Anualmente 40 años en adelante


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SErvICIoS DE PLANIFICACIóN FAMILIAr voLuNtArIACobertura del costo de dispositivos para el control de la natalidad y su colocación (por ejemplo: diafragmas, DIU, Norplant). Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor de planificación familiar calificado. No es necesario que sea un proveedor participante. No es necesaria la remisión de su PCP ni la autorización de HPSJ para recibir estos servicios.

Las pruebas de diagnóstico para infertilidad requieren una aprobación de HPSJ.

SErvICIoS DE EStErILIzACIóN voLuNtArIA Cubrimos vasectomía y ligadura de trompas.

AtENCIóN PArA NIñoS SANoSHPSJ ofrece servicios de atención para niños sanos según el programa de Prevención de discapacidades y salud infantil y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) Esto incluye:historia clínica;

• evaluación de desarrollo medico, dental, nutricional y del desarrollo

• vacunas • pruebas de visión y audición • algunas pruebas de laboratorio (por ejemplo:

tuberculina, anemia drepanocítica, exámenes de sangre y orina, pruebas de Papanicolaou); y

• educación de la salud, incluso fumar e información sobre humo de segunda mano

Este programa también ayuda a los bebés y niños pequeños (0 a 36 meses) que tienen o corren riesgo de tener una discapacidad del desarrollo. Estos niños serán remitidos a la Unidad de Estimulación Temprana del Valley Mountain Regional Center.

trAStorNo DE ABuSo DE SuStANCIAS La detección de abuso de alcohol se cubren según lo proporcionado por su PCP para miembros de (18 años en adelante) e incluye:

• Una prueba de detección ampliada por año para uso riesgoso de alcohol

• Tres (3) sesiones de intervención breve de 15 minutos por año para enfrentar el uso riesgoso de alcohol

Los tratamientos para problemas de alchol importantes no están cubiertos en HPSJ, pero están disposnibles afuera del plan. Consulte la Sección 6. Sus beneficios de Medi-Cal no cubiertos por HPSJ, debajo.

SErvICIoS PArA PACIENtES AMBuLAtorIoS DEL CENtro DE rEhABILItACIóNCubrimos servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios y hospitalizados que incluye:

• rehabilitación cardíaca • terapia física, del habla y ocupacional • audiología

Su PCP y HPSJ deben estar de acuerdo con que estos servicios son médicamente necesarios.

CIrugÍA rECoNStruCtIvACubrimos cirugías reconstructivas en los siguientes casos.

• Cuando es médicamente necesaria para mejorar funciones o crear una apariencia normal (en la medida de lo posible) a estructuras anormales del cuerpo ocasionadas por defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedades.

• Para restaurar y lograr una simetría en los pechos después de una mastectomía o disección de los nódulos linfáticos (incluso prótesis y cirugía debido a complicaciones).

CENtro DE ENFErMErÍA ESPECIALIzADA y DE INStALACIoNES DE AtENCIóN INtErMEDIAHPSJ cubre servicios en centros para atención subaguda que tengan contrato con HPSJ. (Para obtener una lista de los centros que tienen contrato con HPSJ, consulte el directorio de proveedores).Cobertura del mes de admisión más treinta (30) días consecutivos si su PCP y HPSJ están de acuerdo en que estos servicios son médicamente necesarios y pueden sustituir la atención en un centro de atención aguda.

Si necesita servicios durante un período consecutivo más largo, continuará estando inscrito en el Programa pago por servicio de Medi-Cal. Pero dejará de estar inscrito en HPSJ.


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tErAPIA DEL hABLA Cubierta, si su PCP la indica. No necesita aprobación para las primeras seis (6) visitas. Después de las primeras seis (6) visitas, necesitará aprobación de HPSJ para continuar recibiendo estos servicios.

ENFErMEDAD DE LA ArtICuLACIóN tEMPoroMANDIBuLAr (tMj) TMJ es una enfermedad de la articulación temporomandibular que conecta la mandíbula inferior al cráneo.

• La enfermedad TMJ solo se cubre para cirugía o tratamiento médicamente necesarios para realinear la mandíbula.

BArNIz tóPICo DE FLuoruroEl barniz tópico de fluoruro ayuda a prevenir y controlar la caries dental. La aplicación tópica de fluoruro es un beneficio de Medi-Cal para niños menores de 6 años de edad, hasta tres veces en un período de 12 meses.

SErvICIoS DE trANSPortE • Emergencia (ambulancia) Los servicios de ambulancia están cubiertos en

caso de emergencia o cuando HPSJ lo autoriza.

• No emergencia Cubrimos algunas clases de transporte terrestre

médico si lo necesita para recibir servicios de atención médicamente necesaria cuando no es apropiado utilizar un vehículo público o privado. Esto podría incluir vehículos con camilla o silla de ruedas, según sus necesidades médicas.

Debe obtener la aprobación de su PCP y de HPSJ antes de poder utilizar un transporte médico en casos que no sean una emergencia.

No es necesaria la aprobación para el traslado entre centros médicos en casos que no sean una emergencia.

• Transporte no médico prestado para su cita con el proveedor

El transporte pueden ser coordinado para visitas programadas al consultorio de un proveedor participante. Esto es para ayudar a los miembros que no tienen otros medios de transporte para llegar a sus citas médicamente necesarias. Haga su cita o programe su clase. Luego, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Verificaremos su cita y le enviaremos los boletos de transporte público. Deje pasar un tiempo prudencial para que podamos organizar su transporte y enviarle los boletos.

trAtAMIENto PArA ENFErMEDADES DE trANSMISIóN SExuAL (EtS) y vIh (SErvICIoS DELICADoS)Cobertura de pruebas confidenciales de detección de VIH y el tratamiento para enfermedades de transmisión sexual. Puede recibir estos servicios de cualquier proveedor participante. También puede elegir un médico o clínica calificados que no estén relacionados con HPSJ. No es necesaria una autorización de HPSJ o de sus padres para recibir estos servicios.

HPSJ pagará por el primer tratamiento que brinde cualquier proveedor calificado. Después de ello, usted debe recibir los servicios de su PCP o utilizar los servicios públicos de salud. HPSJ también pagará por estos servicios.

Los menores de 12 años de edad o más pueden obtener servicios delicados sin el consentimiento de sus padres. Pueden llamar al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al 1-888-936-7526 para solicitar ayuda.

tuBErCuLoSISCubrimos servicios para la tuberculosis médicamente necesarios de la siguiente manera:

• Detección y diagnóstico de la tuberculosis • Tratamiento y atención de seguimiento de

tuberculosis


31

Los servicios de tuberculosis deben ser proporcionados por su PCP u otro proveedor de HPSJ o un proveedor del programa del condado Direct Observed Therapy (Terapia Observada Directamente, DOT). El tratamiento no requiere autorización previa. Si usted necesita recibir atención médica para la tuberculosis, será referido al programa DOT operado por el Departamento de Salud Pública del Condado.


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Existen algunos servicios de atención médica que usted puede obtener como miembro de Medi-Cal, pero no los puede obtener de HPSJ.

Estos pueden estar cubiertos por el Programa de Pago por servicio de Medi-Cal, por el programa California Children’s Services (Servicios para niños de California, CCS) u otro programa estatal o federal.

Para conocer los servicios excluidos y limitados cubiertos por el Programa pago por servicio de Medi-Cal, busque un proveedor de Medi-Cal que brinde estos servicios. Asegúrese de llevar su tarjeta Medi-Cal cuando visite a ese proveedor. Estos servicios son:

• Servicios de acupuntura • Servicios de desintoxicación aguda • Servicios diarios de atención de salud para

adultos si los cubre un programa de exención • Servicios para niños de California (CCS) Si su PCP sospecha o identifica una condición

que pueda aplicar para CCS, su hijo será remitido al Programa CCS local. Si CCS indica que su hijo es elegible, su hijo obtendrá atención de los proveedores de CCS y de los centros aprobados de CCS. Su hijo seguirá recibiendo la totalidad de la atención no relacionada con la condición de CCS por parte de su PCP. Y, su PCP trabajará con el programa CCS para coordinar la atención proporcionada por CCS y HPSJ.

Para obtener más información sobre los CSS, llame al Departamento de Servicio al Cliente al:

(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito)

• Manejo de caso de envenenamiento con plomo en la infancia

Los servicios son proporcionados por el Departamento de Salud Pública en el condado en el que vive:

Salud Pública del Condado de San Joaquin: (209) 468-2593 Salud Pública del Condado de Stanislaus: (209) 558-8858

• Servicios de quiropráctico (a menos que se proporcionen en un Centro de Salud con Calificación Federal o Clínica de Salud Rural; vea la página 25)

• Servicios dentales En su primera visita con su PCP, se le realizará

un examen odontológico. HPSJ cubre los costos de la anestesia general y relacionados con el centro en conexión con procedimientos dentales cuando se requiere el uso de un hospital o centro quirúrgico. Esto podría deberse a su afección médica o estado de salud, o por la gravedad del procedimiento dental. Este beneficio solo está disponible para miembros menores de siete años de edad, con discapacidad del desarrollo de cualquier edad y miembros de cualquier edad cuya salud esté en riesgo y la anestesia general sea médicamente necesaria. HPSJ debe aprobar los servicios de anestesia general.

Si usted necesita atención odontológica su PCP lo remitirá a un proveedor odontológico de Denti-Cal. También puede llamar al Centro de servicio telefónico para beneficiarios de Denti-Cal al 1(800) 322-6384.

• Apoyo para abuso de sustancias Su PCP decidirá si usted necesita servicios de

tratamiento por abuso de sustancias. De ser así, será remitido al programa de tratamiento de abuso de sustancias en el condado en el que vive. Estos servicios son parte del programa pago por servicio de Medi-Cal y no están cubiertos por HPSJ.

Los servicios de tratamiento para abuso de sustancias incluyen: • Desintoxicación voluntaria para pacientes

hospitalizados • Servicios de tratamientos intensivos para

pacientes ambulatorios • Servicios de tratamientos residenciales • Servicios de medicamentos gratuitos para

pacientes ambulatorios • Servicios de tratamientos contra narcóticos

Usted puede recibir estos servicios mientras es un miembro de HPSJ. Usted no necesita que se le cancele la afiliación.

• Servicios de hospitales gubernamentales federales o estatales

• Desintoxicación de heroína (servicios limitados para pacientes ambulatorios)

SuS BENEFICIoS DE MEDI-CAL No CuBIErtoS Por hPSjSección 6

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• Servicios de evaluación de agencias de educación locales

• Medicamentos para VIH/SIDA y condiciones psiquiátricas

La mayoría de los medicamentos recetados utilizados para tratar una infección de VIH, SIDA y condiciones psiquiátricas están cubiertos bajo el programa de Pago por servicio de Medi-Cal, sujetos a limitaciones.

• Servicios de salud mental especializados Para servicios de salud mental especializados

que estén fuera del alcance de su PCP, o no sean proporcionados por nuestro subcontratista, Beacon Health Strategies, usted será remitido a los Servicios de salud conductual en el condado en el que vive. Estos servicios son parte del programa de Pago por servicio de Medi-Cal y no están cubiertos por HPSJ.

Usted puede recibir estos servicios con o sin una remisión de su médico. Usted puede recibir estos servicios mientras es un miembro de HPSJ. Usted no necesita que se le cancele la afiliación.

Si cree que necesita servicios de salud mental, llame a su PCP o Beacon Health Strategies al 1-888-581-7526. Nosotros le ayudaremos a referirlo a un proveedor de servicios de salud mental.

• Trasplante de órganos A excepción del trasplante de riñón, usted ya no

debe estar inscrito en HPSJ y debe regresar al Programa de Pago por servicio de Medi-Cal.

• Oración o sanación espiritual Posibilidad de cobertura bajo el Programa

de Pago por servicio de Medi-Cal; sujeto a limitaciones.

• Servicios de laboratorio para pruebas de alfafeto proteína sérica

Proporcionado bajo el programa estatal administrado por la División de Enfermedades Genéticas del DHCS.

• Centro de enfermería especializada o Centro de atención intermedia (largo plazo) Si está cubierto bajo un programa de exención.

HPSJ le ofrece cobertura durante el mes de admisión más 30 días en un centro; luego, usted ya no debe estar inscrito en HPSJ y debe regresar al Programa de Pago por servicio de Medi-Cal.

La admisión a un centro de atención a largo plazo de un miembro que ha elegido servicios paliativos no afecta la inscripción del miembro en HPSJ (vea Atención paliativa, página 29.

• Servicios de tratamientos contra la tuberculosis

Si usted necesita recibir atención médica para la tuberculosis, será derivado al programa de Terapia Observada Directamente (DOT) operado por el Departamento de Salud Pública en el condado en el que vive:

Salud Pública del Condado de San Joaquin: (209) 468-3828 Salud Pública del Condado de Stanislaus: (209) 558-7700

• Servicios del programa de exención Si usted es aceptado por los servicios

basados en el hogar y la comunidad, servicios opcionales para el tratamiento del SIDA y servicios para la tercera edad, se lo reincorporará al Programa de Pago por servicio de Medi-Cal.

Para obtener más información acerca de los beneficios de Medi-Cal que no están cubiertos por HPSJ, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al:(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

SuS BENEFICIoS DE MEDI-CAL No CuBIErtoS Por hPSjSección 6

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Los servicios cubiertos y no cubiertos cambian con frecuencia. Cuando ocurra un cambio, lo notificaremos.Los siguientes servicios e insumos no están cubiertos o están limitados bajo este plan:

1. Servicios no recibidos ni indicados, referidos o autorizados por su PCP y HPSJ, si es necesario. Existen algunas excepciones: atención preventiva, atención de emergencia, atención de urgencia, servicios de planificación familiar, pruebas de VIH o asesoría, el primer tratamiento de una enfermedad de transmisión sexual, y servicios relacionados de obstetricia y ginecología.

2. Cualquier servicio que HPSJ determine que no es médicamente necesario.

3. Servicios que recibió antes de ser miembro de HPSJ o servicios que recibió en la fecha de finalización de su membresía en HPSJ o después.

4. Cirugía odontológica, tratamiento o atención (incluso tratamiento para submordida y sobremordida, síndrome de unión temporomandibular, osteomía y maxilar, excepto si es médicamente necesario, vea la Sección 5, ¿Qué cubre HPSJ?), o radiografías odontológicas, insumos y dispositivos (incluso tablillas oclusales) y todos los gastos asociados que surjan de dicha cirugía odontológica, tratamiento o atención, incluso hospitalizaciones.

5. Atención asistencial, atención de mantenimiento, atención de relevo o descanso de recuperación (excepto cuando se proporciona como parte de los servicios paliativos).

6. Artículos de conveniencia o comodidad personal o servicios como televisión, teléfono, aire acondicionado, servicio de barbero o de belleza, servicio a invitados o servicios e insumos similares que no son médicamente necesarios.

7. Cirugía cosmética que se realiza para alterar o cambiar la forma de la estructura normal del cuerpo a fin de mejorar la apariencia.

8. Medicamentos, productos u otros agentes cuando se usan con fines cosméticos o para crecimiento del cabello.

9. Servicios de salud para procedimientos que tienen como fin principal el tratamiento de la obesidad, incluso programas de ejercicios y programas de pérdida de peso aun si los indica un médico. El tratamiento para obesidad mórbida está cubierto cuando es médicamente necesario y aprobado por su PCP y HPSJ.

10. Servicios que no son beneficios del Programa de asistencia médica de California (Medi-Cal). Consulte la Sección 6. Sus beneficios Medi-Cal fuera de HPSJ.

11. Servicios de investigación, a menos que cumpla con las condiciones del Código de Disposiciones Reglamentarias de California, Título 22, Sección 51303 (h) y obtendrá una autorización previa de HPSJ. Si se niega, retrasa o modifica una solicitud para un servicio que es experimental o de investigación, usted puede solicitar una revisión médica independiente (IMR), Sección 2, Derechos y responsabilidades de los miembros.

12. Tratamiento y servicios para la infertilidad, incluso fertilización In Vitro, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), transporte de embrión y donante de semen y amniocéntesis no necesaria médicamente.

13. Reversión de esterilizaciones voluntarias.14. Gastos de viaje o transporte, excepto servicio de

ambulancia y transporte médico no de emergencia según se estipula en esta constancia de cobertura.

15. Servicios de salud que normalmente estarían cubiertos bajo este plan, si se proporcionaron después de la fecha en que el miembro ya no estaba cubierto por HPSJ. Esto incluye servicios de salud para condiciones médicas que se iniciaron mientras el miembro estaba cubierto por HPSJ.

16. Si un miembro es hospitalizado o está bajo tratamiento cuando la cobertura finaliza, HPSJ continuará suministrando todos los servicios cubiertos de acuerdo con los estándares médicos generalmente aceptados hasta que el miembro sea dado de alta o hasta que el miembro obtenga una cobertura alternativa del DHCS.

¿Qué No CuBrE hPSj?Sección 7

35

17. Programa de control del dolor para pacientes hospitalizados o cualquier programa de control del dolor si no hay una afección médica diagnosticada.18. Servicios no asociados con una prueba clínica para detección de cáncer, que incluyen medicamentos y dispositivos no aprobados por la FDA, gastos de viaje o alojamiento, artículos o servicios proporcionados únicamente para recopilar datos y servicios sin costo proporcionados normalmente por el patrocinador de la investigación

19. Recetas para fármacos y medicamentos que no han sido aprobados para comercialización por la FDA, como alimentos médicos y algunos suplementos. Sin embargo, no se negará la cobertura de fármacos y medicamentos que han recibido la aprobación de la FDA para su comercialización para uno o más usos, siempre que no se receten para un uso distinto al indicado en la etiqueta si se cumplen las condiciones descritas en la Sección 1367.21 del Código de Salud y Seguridad de California.

20. Circuncisión infantil de rutina. Otros servicios de circuncisión cubiertos si son médicamente necesarios y HPSJ los aprueba.

21. Medicamentos, productos y otros agentes usados para tratar la disfunción sexual y eréctil.

¿Qué No CuBrE hPSj?Sección 7

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INSCrIPCIóNSi usted es elegible para Medi-Cal y vive en el condado de San Joaquin o Stanislaus, usted y los miembros elegibles de su familia se pueden inscribir en HPSJ.

Simplemente complete la solicitud de inscripción de Health Care Options (Opciones de Atención Médica).

Para obtener un formulario de inscripción o más información, llame a Health Care Options (Opciones de atención médica) al: 1.800.430.4263.

Cambios en la inscripción Health Care Options notifica a HPSJ la fecha en que empieza y finaliza su cobertura y cualquier cargo que afecte su membresía, elegibilidad o beneficios de HPSJ.

INSCrIPCIóNSección 8

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INICIo DE LA CoBErturASu cobertura con HPSJ empieza el primer día del mes calendario en que el DHCS agrega su nombre a la lista aprobada de miembros entregada a HPSJ.

MIEMBroS DE AtENCIóN ADMINIStrADA oBLIgAtorIA DE MEDI-CALEl DHCS indica que, que en el Condado de San Joaquin y de Stanislaus, la mayoría de los miembros de Medi-Cal debe inscribirse en un plan de salud y participar en la atención administrada. Los miembros que deben inscribirse en un plan de salud se denominan “miembros obligatorios”.

Un miembro obligatorio puede cancelar su inscripción de atención médica administrada de Medi-Cal únicamente si el miembro:

• Tiene un padecimiento médico complejo (tal como el VIH/SIDA o cáncer ), y

• Ha estado por lo menos 90 días en atención médica administrada de Medi-Cal, y

• Está siendo tratado por un médico que no trabaja con cualquier plan de salud de atención administrada de Medi-Cal.

MIEMBroS DE AtENCIóN ADMINIStrADA voLuNtArIA DE MEDI-CAL Los miembros que eligen inscribirse en un plan de salud se denominan “miembros voluntarios”. Los miembros voluntarios pueden salirse del plan HPSJ en cualquier momento y regresar a a Medi-Cal de Pago por servicio. Los miembros voluntarios incluyen:

• Personas discapacitadas o de edad avanzada que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés)

• Personas de 65 años de edad o más• Indígenas estadounidenses y sus familias, y

otras personas que son elegibles para recibir los servicios de un centro de salud para indígenas americanos o nativos clínica

• Niños en hogares temporales del Programa de asistencia de adopción

• Miembros con diagnóstico de VIH/SIDA

SI DESEA CANCELAr Su CoBErturA Debe comunicarse con Health Care Options y solicitar los formularios para finalizar su cobertura (formularios de cancelación de inscripción).

Usted puede obtener los formularios en cualquier sucursal de Health Care Options en el condado o comunicarse al:1.800.430-4263.

Después de que reciban su formulario, demorará hasta 45 días para desvincularlo del plan. Durante este tiempo, puede seguir consultando a su PCP hasta que reciba un aviso de que su cobertura de HPSJ ha terminado.

uStED PuEDE DEjAr DE SEr uN MIEMBro DEL Plan HPSJ si…

• Usted ya no vive en el Condado de Stanislaus o de San Joaquin

• Usted se encuentra en un centro de atención médica de largo plazo o intermedia centro más allá del mes de la admisión y el mes siguiente .

• Usted necesita atención médica especial no proporcionada por HPSJ, por ejemplo, algunas trasplantes de órganos principales y diálisis renal crónica.

• Ya está inscrito en otro plan comercial de atención médica administrada, Medicare o Medi-Cal

• Está en la cárcel o en la prisión

CANCELACIóN ExPEDItA DE LA INSCrIPCIóNHPSJ procesará una Cancelación expedita de la inscripción si no podemos proporcionarle servicios médicos debido a su condición o situación que se indique en el contrato de HPSJ con DHCS.

Esto puede incluir un trasplante de órganos principales, servicios de atención a largo plazo, cuidado temporal o programas de asistencia de adopción, o si se muda fuera del Condado de Stanislaus o de San Joaquín.

HPSJ presentará una solicitud de cancelación de la inscripción al DHCS, que tomará una decisión en un plazo de setenta y dos (72)horas. Cuando recibamos la decisión, nosotros le notificaremos a usted y a su PCP de la fecha de entrada en vigencia de la cancelación de la inscripción. Su estado de salud será cubierto por Medi-Cal regular.

INICIo y FIN DE LA CoBErturASección 9

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hPSj PuEDE FINALIzAr Su CoBErturASi HPSJ obtiene aprobación del DHCS, podrá finalizar su cobertura por uno de los siguientes motivos:

• HPSJ hizo los esfuerzos razonables, incluso asignarlo a otro PCP, pero usted no estableció o mantuvo una relación satisfactoria con su proveedor.

• Deliberadamente no entregó a HPSJ la información necesaria que necesitaba o a sabiendas proporcionó información incorrecta o confusa a HPSJ o a su PCP que afecta sus beneficios y servicios de atención médica.

• Permitió que otra persona utilizara su tarjeta de identificación de HPSJ, su tarjeta de medicamentos recetados o cualquier otra tarjeta proporcionada por HPSJ que no les pertenecía; o deliberadamente utilizó una tarjeta inválida.

• Hirió, trató de herir o amenazó a cualquier proveedor, empleado del proveedor o cualquier empleado, agente o representante de HPSJ;

• Utilizó repetidamente lenguaje obsceno o se comportó de manera destructiva o molesta en un centro de atención médica o al tratar con cualquier empleado, agente representante de HPSJ; o

• Utiliza continuamente proveedores no participantes para servicios que no son casos de emergencia sin obtener la autorización requerida.

• Si HPSJ termina su cobertura por cualquiera de estos motivos, sus beneficios bajo HPSJ terminan en la fecha que su cobertura terminó (denominada fecha de cancelación).

Recibirá una carta cuando se le solicite al DHCS finalizar su cobertura. Usted tiene veinte (20) días desde el día en que recibe su carta para hacernos saber si no está de acuerdo con nuestra solicitud para terminar su cobertura. Llame al Departamento de Servicio al Cliente al:

(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en

español (209) 942-6306 (TTY/TTD) De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

uStED PuEDE ELEgIr otro PLAN DE AtENCIóN MéDICA ADMINIStrADA DE MEDI-CALSi elige otro plan de atención médica administrada de Medi-Cal para reemplazar a HPSJ, la cobertura finaliza el último día del mes antes del mes en que DHCS acepta su selección y lo inscribe en otro plan. No existe ningún intervalo en la cobertura cuando se inscribe en otro plan de atención médica administrada de Medi-Cal.

SI EL CoNtrAto DE hPSj CoN EL EStADo tErMINASi el contrato de HPSJ con el estado termina, HPSJ y el DHCS le avisarán.

La notificación indicará cuándo será la última fecha de cobertura bajo HPSJ. Y, el DHCS le indicará acerca de otras opciones que tiene bajo el Programa Medi-Cal para su atención médica.

La fecha en que su cobertura terminaSi su membresía termina por cualquiera de los motivos anteriores, su cobertura finaliza:

• La medianoche del día especificado por el DHCS o HPSJ, pero antes del último día del mes durante el cual usted perdió su membresía.

• La medianoche de la fecha en que su cobertura termina como se describe anteriormente.

Usted tiene derecho a pedir al estado que revise los motivos por los que su cobertura fue canceladaEs contra la ley que HPSJ cancele su cobertura debido a su estado de salud o a los servicios médicos que necesita. Si considera que su cobertura terminó por estos motivos, puede solicitar al DMHC del estado que revise su cancelación si llama al 1-888-466-2219 o en línea en www.hmohelp.ca.gov.

INICIo y FIN DE LA CoBErturASección 9

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Si tiene otra cobertura de atención médica además de HPSJ, se aplicarán las siguientes normas para coordinar el pago:

SI uStED tIENE otrA CoBErturASus beneficios bajo HPSJ serán coordinados con la mayoría de otros seguros médicos que pueda tener. El otro seguro puede ser considerado “primario”, lo que significa que se utilizará antes de HPSJ.

rESPoNSABILIDAD DE tErCEroSUsted debe indicarnos si está herido o enfermo por culpa o negligencia de otra persona (por ejemplo: accidente automovilístico). Es posible que usted tenga que pagar al Departamento de Servicios de Salud si recibe dinero de otro seguro o personas por servicios que HPSJ proporcionó como resultado del accidente o lesión.

INForMACIóN NECESArIA PArA CoorDINAr SuS BENEFICIoSHPSJ necesita tener algunos datos para coordinar sus beneficios. Nosotros decidiremos qué datos se necesitan. Es posible que le solicitemos o proporcionemos información acerca de usted u otras organizaciones o personas para coordinar sus beneficios. No es necesario que HPSJ le avise o solicite autorización para hacer esto. Como miembro, usted también debe proporcionarle a HPSJ cualquier dato o información que necesitemos para pagar su reclamo.

CóMo CoorDINAMoS LoS BENEFICIoSSección 10

40

otroS CoStoSTodos los servicios cubiertos, como se describe en esta evidencia de cobertura, se proporcionan sin costo.

LoS MIEMBroS No SoN rESPoNSABLES DE PAgAr A LoS ProvEEDorESEl contrato entre HPSJ y sus proveedores participantes establece que si HPSJ no le paga al proveedor participante, usted no deberá pagarle al proveedor participante ningún dinero adeudado por HPSJ.

CArgoS y otroS CoStoSSección 11

4141

MEDI-CAL DE trANSICIóN (tMC)TMC es para familias de California que pierden la ayuda de dinero en efectivo y Medi-Cal (o que serían elegibles para recibir dinero en efectivo bajo las normas anteriores) pero ya no son elegibles porque sus ingresos son mayores como resultado de sus empleos.

Si usted es el principal sostén económico o encargado y obtiene un empleo, o su empleo le paga más dinero, es posible que obtenga TMC gratuito durante doce (12) meses o más.Para obtener los primeros seis (6) meses de TMC, usted debe tener niños en el hogar. Para obtener los segundos seis (6) meses de TMC, también debe continuar trabajando y ganar menos de cierta cantidad.

Para obtener información adicional llame al: Agencia de Servicios de Salud del Condado de San Joaquin al (209) 468-1000Agencia de Servicios de Salud del Condado de Stanislaus al (209) 558-2777

rEgIStroSToda la documentación recopilada por la Unidad de inscripciones de Health Care Options se debe entregar a HPSJ para establecer la cobertura. HPSJ debe poner esta información a disposición del DHCS para inspecciones.

Al inscribirse en HPSJ, usted nos autoriza compartir su información con médicos, hospitales y otros proveedores médicos que podrían examinarlo o tratarlo. Estos proveedores médicos pueden compartir esta información con HPSJ de manera que nosotros les paguemos por la atención que usted recibe.

Las leyes federales y estatales exigen que HPSJ mantenga privada su información y registros. HPSJ mantiene privada su información confidencial dentro de HPSJ al permitir que únicamente determinados empleados accedan a su información confidencial. HPSJ utilizará, compartirá o solicitará solamente la información que sea necesaria para hacer nuestro trabajo. Esto incluye el pago de sus reclamos y la coordinación de su atención.

HPSJ tiene políticas implementadas que protegen su información confidencial de divulgación o acceso oral, escrito o electrónico.

DErECho DE SoLICItAr uNA rEStrICCIóNUsted puede solicitar a HPSJ que no utilice ni comparta su información. HPSJ puede no aceptar cuando necesitemos pagar sus reclamos o coordinar su atención. También es posible que HPSJ no esté de acuerdo si esto nos impide realizar el resto de las tareas.

Usted puede enterarse cómo utilizamos y compartimos su información al leer el Aviso de prácticas de privacidad. El aviso se encuentra al final de esta evidencia de cobertura. Si necesita otra copia del aviso, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ. El aviso también le informará acerca de cómo nos puede solicitar que no utilicemos ni compartamos su información.

Chequeo a los miembrosSi existe una pregunta o disputa acerca de los servicios de atención médica o pago por dichos servicios bajo el contrato, HPSJ también podría requerir razonablemente que usted sea examinado por otro médico participante aceptable para HPSJ, a cuenta de HPSJ.

Beneficios cubiertosLos miembros nunca son responsables de pagar por los beneficios que reciban bajo este contrato.

Compensación de trabajadores no afectada La cobertura bajo este contrato no afecta la elegibilidad de un miembro para recibir el seguro de compensación para los trabajadores.

Sin discriminación HPSJ cumple con la ley estatal y federal y no discriminará por edad, sexo, color, raza, credo, incapacidad física o mental, nacionalidad, estado civil, orientación sexual, afiliación religiosa o estado de asistencia pública.

Pagos a los proveedoresHPSJ tiene contratos con una red local de médicos, grupos médicos, farmacias, hospitales y otros proveedores para que proporcionen servicios a sus

DISPoSICIoNES gENErALESSección 12

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miembros. Pagamos a los proveedores de la siguiente manera:

• Capitación: Esto significa que le pagamos al proveedor una cantidad fija por cada miembro asignado al proveedor. El pago no es afectado por el número de visitas o los tipos de servicios que el proveedor proporciona al miembro.

• Pago por servicio: Esto significa que reembolsamos al proveedor después de cada visita. Este sistema de pago puede incluir incentivos a los médicos por manejar los servicios que proporcionan a los miembros de manera apropiada y consistente con el contrato.

• Por tarifa diaria: Esta es una tarifa establecida que se paga a los hospitales participantes por día. Nosotros negociamos las tarifas con los hospitales fuera del Condado de San Joaquin y de Stanislaus que proporcionan servicios de emergencia u otras remisiones.

Al inicio de cada año fiscal, HPSJ establece un presupuesto anticipando el costo de servicios médicos cubiertos por este contrato. Al final del año fiscal, se compara el costo real de los servicios con el presupuesto. Si existe una diferencia positiva, HPSJ y los proveedores participantes comparten esa cantidad.

Cualquier miembro que desee más información acerca de nuestra metodología de reembolso puede solicitar una divulgación completa. Los miembros pueden llamar al Departamento de Servicio al Cliente al:


DISPoSICIoNES gENErALESSección 12

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DoNACIóN DE órgANoS y tEjIDoSLa donación de órganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales. La donación de órganos y tejidos permite a las personas que reciben los trasplantes llevar vidas más plenas y significativas. Actualmente, la necesidad de trasplantes de órganos supera en gran medida la disponibilidad. Si está interesado en la donación de órganos, hable con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital cuando se pronostica que un paciente tiene muerte cerebral y se identifica como un posible donante de órganos. Una organización de adquisición de órganos se involucrará para coordinar las actividades. El sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos (http://www.organdonor.gov) tiene información adicional sobre la donación de órganos y tejidos.

DIrECtIvAS ANtICIPADAS DE AtENCIóN MéDICALas Directivas anticipadas de atención médica le ayudan a tomar decisiones por sí mismo ahora, en caso de que no pueda hacerlo más adelante.

Puede utilizar una directiva anticipada de atención médica para determinar quién desea que lo represente y qué clase de tratamiento desea. Estos documentos se denominan “anticipados” porque los prepara antes de que necesite tomar las decisiones de atención médica. Se denominan “directivas” porque indican quién hablará en su nombre y qué se debe hacer.

En California, la parte de una directiva anticipada que puede utilizar para nombrar a un agente que tome las decisiones de atención médica se denomina Poder legal para atención médica. La parte donde expresa qué desea que se haga se denomina Instrucción de atención médica individual.

Solicite a su médico, enfermero, trabajador social o proveedor de atención médica que obtenga más información por usted. Puede hacer que un abogado escriba una directiva anticipada por usted o puede completar una directiva anticipada al llenar los espacios en blanco de un formulario.

Para obtener más información acerca de las directivas anticipadas de atención médica, llame al Departamento de Servicios de Salud para obtener un folleto gratuito o llame al Departamento de Servicio al Cliente de HPSJ al:


Llame a HPSJ para recibir información relacionada con cualquier cambio en la ley. Esta información deberá reflejar cualquier cambio a la ley estatal relacionada con directivas anticipadas de atención médica tan pronto como sea posible, pero antes de los noventa (90) días posteriores a la fecha de vigencia del cambio.

LoS MIEMBroS DE hPSj PArtICIPAN EN LA ELABorACIóN DE LA PóLIzALos miembros de HPSJ se ofrecen como voluntarios para participar en nuestro Comité de asuntos de la comunidad. Este comité:

• realiza recomendaciones sobre cómo HPSJ puede brindar un mejor servicio a los miembros en la revisión la información financiera de HPSJ

• observa cualquier tendencia en las quejas de los miembros

Los cambios en operaciones que puedan afectar la manera en que HPSJ brinda atención médica a sus miembros se presentarán ante este comité antes de tomar una acción propuesta a la Comisión médica del condado de San Joaquin para una decisión final.

Si usted quiere ser miembro del Comité de asuntos de la comunidad, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al:


otrAS DISPoSICIoNESSección 13

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NuEvA tECNoLogÍAHPSJ sigue cambios y avances en la atención médica. Nosotros estudiamos de nuevos tratamientos, medicamentos, procedimientos y dispositivos. Llamamos a todo esto “nueva tecnología”. Revisamos informes científicos e información de los médicos especialistas y del gobierno. Luego decidimos si cubrir la nueva tecnología. Los miembros y los proveedores pueden solicitar a HPSJ la revisión de una nueva tecnología.

otrAS DISPoSICIoNESSección 13

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LoS SIguIENtES SoN ALguNoS DE LoS térMINoS utILIzADoS EN EStA EvIDENCIA DE CoBErturA:Afección crónica seria: Una enfermedad seria u otro problema médico que: 1) no se puede curar completamente o que empeora con el tiempo; o 2) debe ser tratado para que no empeore.

Afección médica de emergencia psiquiátrica: Un trastorno mental en el que los síntomas son serios o graves como para causar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas, o no es capaz de mantenerse, alimentarse, cobijarse o vestirse a causa del trastorno mental.

Los servicios psiquiátricos de emergencia pueden incluir transferir a un miembro a una unidad dentro de un hospital general o a un hospital psiquiátrico de atención aguda. Se realiza este desplazamiento para evitar o reducir una afección médica de emergencia psiquiátrica. Además, el médico tratante considera que la transferencia no tendría como resultado que la afección del médico empeorara.

Agudo: Una afección médica que ocurre repentinamente, que requiere atención médica rápida y no dura por un período extendido.

Aprobación o Autorización: Su PCP debe obtener aprobación de HPSJ antes de que usted reciba ciertos servicios. HPSJ sólo aprobará los servicios que necesita. HPSJ no aprobará servicios por parte de proveedores no participantes si considera que puede obtener servicios comparables o más apropiados a través de proveedores de HPSJ. Una remisión no es una aprobación. Usted debe obtener aprobación de HPSJ.

Área de servicio: El área geográfica de atención de HPSJ. Los condados de San Joaquin y de Stanislaus son el área de servicio de HPSJ.

Atención administrada de Medi-Cal: Un plan Medi-Cal que utiliza sólo ciertos médicos, especialistas, clínicas, farmacias y hospitales para miembros de Medi-Cal inscritos en el plan.

Atención de urgencia: Servicios que necesita inesperadamente y de inmediato debido a que está enfermo o herido y para evitar que su salud empeore.

Cobertura o Servicios cubiertos o Beneficios:Los servicios de atención médica brindados a los miembros de HPSJ, sujetos a términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del contrato de Medi-Cal y enumerados en esta evidencia de cobertura y cualquier enmienda.

Contrato: El contrato entre HPSJ y DHCS; las solicitudes de inscripción de DHCS/Health Care Options, la solicitud del miembro individual y esta EOC y todas sus modificaciones.

DHCS: Utilizamos el DHCS en esta evidencia de cobertura para referirnos al Departamento de Servicios de Salud del Estado de California.

Dispositivo de rectificación: Un dispositivo utilizado como soporte o aparato ortopédico fijado externamente al cuerpo para soportar o corregir una parte del cuerpo lesionada o enferma de manera aguda, necesaria para la recuperación médica del miembro.

Dispositivo prostético: Un dispositivo artificial unido al cuerpo para reemplazar una parte faltante del cuerpo.

Emergencia: Una afección médica o psiquiátrica con síntomas agudos (incluso dolor severo) de gravedad suficiente como para que una persona razonable, con un conocimiento promedio de salud, consideraría que la ausencia de atención médica inmediata resultaría en:

• Un riesgo serio para la salud de la persona o para la salud de una mujer embarazada o del feto; o

• Un daño grave a las funciones del organismo; o • Una falla grave de cualquier órgano o parte del

cuerpo.

Enfermedad seria: Una enfermedad o afección que se debe tratar y podría ocasionar la muerte.

DEFINICIoNESSección 14

46

Especialista o médico especializado: Un médico que trata ciertos tipos de problemas de atención médica. Un cirujano ortopédico trata huesos rotos; un alergista trata alergias; y un cardiólogo trata problemas del corazón. En la mayoría de los casos, usted necesitará una remisión de su PCP para que lo atienda un especialista.

Hospital participante: Un hospital autorizado que tiene un contrato con HPSJ para proporcionar servicios a miembros en el momento en que el miembro recibe atención. Los servicios cubiertos que algunos hospitales participantes podrían proporcionar a los Miembros y que están limitados por las políticas de aseguramiento, calidad y revisión de utilización de HPSJ o el contrato de HPSJ con el hospital.

HPSJ: El Health Plan of San Joaquin también denominado el Plan.

Medi-Cal de Pago por servicio: Un sistema de atención médica para beneficiarios de Medi-Cal que no es atención administrada. Los miembros pueden consultar a cualquier médico, clínica o proveedor que acepte pacientes de Medi-Cal.

Médicamente necesario o Necesidad médica:Significa servicios que:

• se proveen de acuerdo con normas de práctica reconocidas profesionalmente;

• el médico tratante determina que son coherentes con la afección médica; y

• se proveen del tipo más apropiado, insumo y nivel de servicio que considera los riesgos potenciales, beneficios y alternativas.

El hecho de que un médico indique un servicio no significa que es médicamente necesario o que sea un servicio cubierto.

Médico de atención primaria (PCP): El médico que usted elige para proveerle la mayoría de los servicios de atención médica. Su PCP puede ser cualquiera de la lista de proveedores de atención primaria de HPSJ. Su PCP le ayuda a obtener atención de cualquier especialidad que usted necesite de otros proveedores.

Miembro: Cualquier beneficiario de Medi-Cal elegible inscrito con HPSJ que tenga derecho a recibir servicios cubiertos.

Opciones de atención médica: La oficina del Departamento de Servicios de Salud estatal que proporciona información sobre atención controlada e inscribe a los beneficiarios elegibles de Medi-Cal en un plan de una organización para el mantenimiento de la salud en el condado de San Joaquin y de Satanislaus.

Persona elegible: Una persona que es elegible para Medi-Cal y que vive en el condado de San Joaquin o de Satanislaus.

Prevención de discapacidad y salud de California (CHDP): Un programa de atención pública que reembolsa a proveedores de atención médica públicos y privados por evaluaciones médicas tempranas para detectar o evitar enfermedades y discapacidades en niños y adolescentes. El programa desea que los niños y adolescentes elegibles tengan acceso a atención médica continua. Su PCP puede proporcionar servicios de CHDP.

Proveedor participante o Médico participante: Médicos, hospitales u otro profesional de atención médica autorizado, centro médico autorizado, incluso centros para atención subaguda, ubicados en el condado de San Joaquin o de Satanislaus, que tengan un contrato con HPSJ para proporcionar servicios cubiertos a miembros en el momento que el miembro recibe atención.

Queja o querella: Manifestación de insatisfacción, verbal o escrita, por parte de un miembro o su representante. Esto incluye reclamos, disputas, solicitudes para reconsideraciones o apelaciones.

Selección o clasificación: La evaluación de su salud que realiza su médico o una enfermera capacitada para evaluar con el propósito de determinar la urgencia de su necesidad de atención.

Servicios fuera de área: Servicios mientras un Miembro está en cualquier parte fuera del Condado de San Joaquin o de Stanislaus.


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Servicios para niños de California (CCS): Un programa médico que trata a niños con algunas discapacidades físicas y que necesitan atención médica especializada.

Tiempo de espera para la selección o clasificación: El tiempo de espera necesario para hablar por teléfono con un médico o una enfermera con capacitación para evaluar su necesidad de atención.


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ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.

El plan de salud ayuda a proporcionarle atención médica para el Programa Medi-Cal. La ley estatal y federal exige proteger su información médica. Y es obligación entregarle este aviso, en el que se describe la forma en que podemos utilizar y compartir su información y cuáles son sus derechos.

Su INForMACIóN ES PErSoNAL y PrIvADANosotros recibimos información suya de Medi-Cal después de que usted es elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. Nosotros también recibimos información médica de sus médicos, clínicas, laboratorios y hospitales para aprobar y pagar su atención médica.

CóMo PoDEMoS utILIzAr y CoMPArtIr Su INForMACIóNEl plan de salud puede utilizar o compartir su información sólo por un motivo directamente relacionado con el Programa Medi-Cal. La información que utilizamos y compartimos incluye, entre otros:

• su nombre, • dirección, y• qué tipo de atención médica recibió.

Algunas acciones que tomamos como un plan de salud de Medi-Cal incluyen:

• Verificación de su elegibilidad e inscripción. • Aprobación y pago por servicios de Medi-Cal.• Llamar para recordarle de su cita con el médico.• Investigación o procesamiento de casos de Medi-

Cal (como fraude).• Verificación de la calidad de atención que usted

recibe.• Coordinación de la atención que usted recibe. • Proporcionarle información para ayudar a

controlar una enfermedad grave.• Compartir información con agencias de salud

pública cuando lo permite la ley.

Algunos ejemplos:1. Para tratamiento: Usted podría necesitar

tratamiento médico que requiere que nosotros aprobemos la atención anticipadamente. Compartiremos información con médicos, hospitales y otros para brindarle la atención que necesita.

2. Para pago: El plan de salud revisa, aprueba y paga los reclamos médicos enviados a nosotros para su atención. Cuando hacemos esto, compartimos información con los médicos, clínicas y otros que nos cobran por su atención. Y nosotros podemos cobrar a otros planes de salud u organizaciones el pago.

3. Para operaciones de atención médica: Es posible que utilicemos la información en su registro de salud para calificar la calidad de atención médica que usted recibe. También es posible que utilicemos esta información en auditorías, programas de fraude y abuso, planificación y administración general.

Si recibe beneficios de salud mental o para drogas y alcohol, o servicios para personas con discapacidades del desarrollo, o si ha sido diagnosticado con VIH, hay leyes que lo protegen. HPSJ obedecerá esas leyes.

otroS uSoS DE Su INForMACIóN MéDICA• Algunas veces un tribunal nos ordenará

proporcionar su información médica. Asimismo, si se trata de una operación de Medi-Cal, brindaremos información a un tribunal, investigador o a un abogado. Podría incluir fraude o acciones para el reintegro de dinero de terceros cuando Medi-Cal haya pagado sus reclamos médicos.

• Usted o su médico, hospital y otros proveedores de atención médica pueden apelar las decisiones realizadas acerca de reclamos por su atención Medi-Cal. Su información médica puede ser utilizada para realizar estas decisiones de apelación.

AvISo DE PráCtICAS DE PrIvACIDADViGenciA: 23 de SePTieMBRe de 2013

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• También podemos compartir su información médica con agencias y organizaciones que verifican la manera en que nuestro plan de salud está proporcionando servicios.

• También compartiremos su información con funcionarios federales en casos raros que involucran la seguridad nacional, incluyendo servicios de protección al Presidente de los Estados Unidos.

• Nosotros debemos compartir su información médica con el gobierno federal cuando éste está verificando nuestro cumplimiento de las reglas de privacidad.

CóMo MANtENEMoS Su INForMACIóN SEgurASu información médica protegida ("PHI", por sus siglas en inglés) es información de salud que puede identificarlo. Esta podría ser su nombre, número de Seguro Social y otra información que lo identifique. Su privacidad es importante para nosotros. Las leyes estatales y federales protegen su información de salud. Nuestro personal sigue políticas y procedimientos en Health Plan of San Joaquin (“HPSJ”) para proteger la información médica que usted nos proporcione.

El personal del plan de salud está entrenado sobre las formas en las que su PHI oral, escrita y electrónica puede ser utilizada o compartida. Todo el personal del plan de salud con acceso a la PHI ha sido capacitado sobre las leyes de privacidad y seguridad de la información. Únicamente podemos tener la información sobre usted que necesitamos para hacer nuestro trabajo.

Los sistemas informáticos del plan de salud protegen su PHI electrónica en todo momento. Únicamente el personal con acceso a dichas computadoras pueden tener acceso. Su PHI se mantiene segura en nuestros servidores informáticos en un área especial para protegerla de robos y desastres naturales.

El personal del Plan de salud debe proteger las discusiones sobre su PHI dentro del Plan de salud. Por ejemplo, nosotros no tenemos permitido hablar sobre su información en elevadores o en los pasillos. También debemos proteger cualquier documento escrito o electrónico que contenga su información de salud.

Las máquinas de fax, impresoras y fotocopiadoras que contengan su información están protegidos de aquellos que no deben verla. Estas máquinas se guardan en una parte segura de nuestro edificio. Debemos asegurarnos de que su información sea recogida de las máquinas de fax, impresoras y fotocopiadoras y utilizada únicamente por aquellos que necesitan saber sobre su información.

Los dispositivos de medios portátiles que contienen PHI no se utilizan casi nunca. Cuando deben ser utilizados, los mismos están codificados para que la información no sea legible si estos se pierden o son robados. Nuestras áreas de trabajo cuentan con cajones y gabinetes con llave donde se guardará su información cuando la misma no sea utilizada.

Le avisaremos rápidamente si ocurre una infracción que pueda comprometer la privacidad o seguridad de la información.

CuáNDo SE rEQuIErE uN PErMISo ESCrItoSi deseamos utilizar su Información por cualquier razón no enumerada anteriormente, debemos obtener su permiso por escrito. Si desea que alguien actúe como su representante personal, llame al Servicio al Cliente al (888) 896-7526. Si nos da su autorización, la puede retirar por escrito en cualquier momento. ¿CuáLES SoN SuS DErEChoS DE PrIvACIDAD?

• Usted tiene derecho a pedirnos que no usemos ni compartamos su información médica personal como se describe arriba. Es posible que no podamos aceptar su solicitud.

• Usted tiene derecho a pedirnos que únicamente nos comuniquemos con usted por escrito o en una dirección diferente, apartado postal o por


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teléfono. Aceptaremos solicitudes razonables cuando sea necesario para proteger su seguridad.

• Usted y su representante personal tienen derecho a obtener una copia de su información médica. Se le enviará un formulario para que lo llene y es posible que se le cobre una cuota por el costo de las copias y envío de sus registros. (Es posible que no le permitamos ver algunas partes de sus registros por razones permitidas por la ley).

Importante: El Plan de salud no tiene copias completas de sus registros médicos. Si desea ver, obtener una copia o cambiar sus registros médicos, comuníquese con su médico, clínica u hospital.

• Usted tiene derecho a que se corrija la información que se encuentra en sus registros si no es correcta o está incompleta. Nosotros nos podemos negar a su solicitud si:

o La información no fue creada o no se mantiene en el plan de salud; o

o Consideramos que es correcta y está completa.

Si no hacemos los cambios que nos pide, usted puede solicitar que revisemos nuestra decisión. Usted también puede enviar una declaración indicando por qué no está de acuerdo con nuestros registros y su declaración se guardará en sus registros.

• Cuando su información médica se comparta después del 14 de abril de 2003, usted tiene derecho a solicitar una lista de:

o Con quién compartimos la información. o Cuándo la compartimos. o Por qué motivos, y o Qué información se compartió.

Importante: Esta lista no incluirá información compartida con usted, con su permiso o para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud según se describe en la página dos.

¿CóMo SE CoMuNICA CoN NoSotroS PArA hACEr uSo DE SuS DErEChoS?Usted tiene derecho a solicitar una copia impresa de este Aviso de Prácticas de Privacidad. Los avisos escritos están disponibles en inglés y otros idiomas. También puede obtener una copia en braille o un casete de audio. También puede encontrar este aviso en nuestro sitio web en www.hpsj.com. Si desea utilizar cualquiera de los derechos de privacidad explicados en este aviso, llame o visite:

Health Plan of San Joaquin 7751 South Manthey Road French Camp, CA 95231 1-888-896-7526

QuEjASSi considera que no hemos protegido su privacidad y desea presentar una queja, puede hacerlo si llama o por escrito a la Oficina de privacidad en: Health Plan of San Joaquin ATTN: Privacy Officer P.O. Box 30490 Stockton, CA 95213 [email protected] (209) 942-6300 o (800) 430-7077 TTY/TDD o Privacy Officer Department of Health Care Services P.O. Box 997413 MS 0010 Sacramento, CA 95899-7413 (800) 368-1019; 1-800-537-7697 TTY/TDD FAX: (415) 437-8329


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O puede comunicarse con la siguiente agencia:U.S. Department of Health and Human ServicesOffice for Civil RightsAttention: Regional Manager90 7th Street, Suite 4-100San Francisco, CA 94103(800) 368-1019; (800) 537-7697 TTY/TDDFAX: (415) 437-8329www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/

hAgA uSo DE SuS DErEChoS SIN tEMorEl plan de salud no puede retirar sus derechos de atención médica ni tomar ninguna acción en su contra si usted elige presentar una queja o utilizar cualquiera de los derechos de privacidad que se mencionan en este aviso. CAMBIoS EN EL AvISo DE PráCtICAS DE PrIvACIDADEl plan de salud debe cumplir con el aviso que está actualmente en vigencia. Tenemos derecho a cambiar estas prácticas de privacidad. Si hacemos cambios, el nuevo aviso estará en nuestro sitio web y le enviaremos una copia por correo. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener una copia. Los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted.

PrEguNtASSi tiene alguna pregunta sobre este aviso y desea obtener más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente en la dirección y teléfono que figuran en la página cinco. DIvuLgACIóN AL PACIENtE o A LoS PADrES/tutor LEgAL SoBrE CoMPArtIr EL rEgIStro DE vACuNAS CoN LA oFICINA DE rEgIStroS(Según lo solicita la Subdivisión C, Código de Salud y Seguridad, Sección 120440).

El plan de salud proporcionará información acerca de su hijo al registro de Vacunas de Salud Pública, Intercambio regional de datos de vacunación (Regional Immunization Data Exchange, RIDE), que se encuentra en el Condado de San Joaquin en 1601

E. Hazelton Avenue, Stockton, CA 95205 y en el Condado de Stanislaus en 820 Scenic Drive, Modesto, CA 95350, y el departamento de salud del estado. Sin embargo, puede indicarnos que no lo hagamos. La información en el registro puede ser utilizada por otros proveedores de atención que atiendan a su hijo, si lo solicitan.

La única información que el plan de salud compartirá es:

• Su nombre y el nombre de su hijo;• Tipo y vacunas recibidas;• La fecha de nacimiento de su hijo;• Sexo del niño;• Inyecciones que ha recibido su niño;• Cualquier reacción que tuviera su hijo por las

inyecciones; • Su dirección y número de teléfono; o, • Cualquier otra información no médica si fuera

necesario para asegurarse de que es el registro correcto de la persona.

Los médicos, clínicas u hospitales que obtienen esta información pueden utilizarla para:

• Decidir qué inyecciones necesita su niño; • Llamarlo por teléfono o enviarle un recordatorio

de cuándo debe recibir la inyección; • Contar cuántos niños aún necesitan sus

inyecciones (sin utilizar el nombre o dirección del niño).

El registro puede proporcionar la misma información, sin dirección o número de teléfono, a otras agencias si lo solicitan. Éstas incluyen: escuelas, centros de atención infantil, clínicas de suplementos alimenticios WIC, el programa de asistencia pública CalWORK, planes de salud y otras personas o entidades cuando la divulgación sea autorizada de otra manera específicamente por la ley.

La información solo puede ser utilizada por las razones enumeradas anteriormente, y

• Escuelas o centros de atención infantil: para ayudarnos a comprobar que su niño ha recibido todas las inyecciones requeridas para ingresar,

AvISo DE PráCtICAS DE PrIvACIDADAvISo DE PráCtICAS DE PrIvACIDADViGenciA: 23 de SePTieMBRe de 2013

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• Clínicas WIC: para hacerle saber si su niño necesita algunas inyecciones; y

• Planes de salud: para ayudar a procesar los pagos de seguro;

• Agencias de cuidados en custodia; • Departamento de Servicios de Salud de

California, Oficina de inmunizaciones.Todas las personas y grupos que reciben esta información están obligadas por ley a mantenerla confidencial y utilizarla solo por las razones enumeradas anteriormente.

Recuerde: usted tiene derechos 1. No permitirnos utilizar ninguna información con

el registro ahora y en cualquier momento. 2. Recibir recordatorios cuando se deben aplicar las

vacunas. 3. Ver el registro de su niño en Salud Pública y

corregir cualquier error. 4. Obtener el nombre y dirección de cualquier

persona o agencia que reciba su información.

Llame a Servicio al Cliente si:• No desea que compartamos esta información.• No desea recibir recordatorios de cuándo debe

aplicar las inyecciones a su hijo.(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526) (número gratuito) 1-888-312-PLAN (7526) para asistencia en español (209) 942-6306 (TTY/TTD)De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Para obtener más información acerca del Registro Regional de Vacunación de California, comuníquese con:Intercambio de datos de inmunización regional (RIDE) en el Condado de San Joaquin al (209) 468-2292 y en el Condado de Stanislaus al (209) 558-4815 - www.izride.com

AvISo DE PráCtICAS DE PrIvACIDADViGenciA: luneS, SePTieMBRe 23, 2013

hEALth CArE ProvIDErSPRoVeedoReS de SeRVicioS de SAlud:

Name: nombre:

Phone: Teléfono:

NEArESt hoSPItAL: hoSPiTAl MáS ceRcAno:

NEArESt 24-hour PhArMACy:FARMAciA de 24 hoRAS MáS ceRcAnA:

important phone numbersnúmeros de teléfono importantes

healthreach FrEE 24/7 Advice Nurseenfermera asesora de healthReach1.800.655.8294

Beacon Mental health ServicesServicios de salud mental de Beacon

1888.581.7526

vSP® vision Care Vision Benefitscuidado de la visión VSP®

1800.877.7195

Departamento de Servicio al Cliente 1.888.936.PlAn (7526)www.hpsj.com

poison control center: centro de control de intoxicaciones:1.800.222.1222

Suicide Prevention: Prevención del suicidio:1.800.273.8255

Emergency Medical Service: Servicio médico de emergencias:

911

54

Notas:

55

Notas:

56

Administrado por

Formulario combinado de evidencia de cobertura de Medical y formulario de autorización de divulgación.

2

Área de servicio del Condado de San Joaquin

Condado de San Joaquin

Condado de Stanislaus

7751 South Manthey Road • French Camp, CA 952311012 10th Street • Modesto, CA 95354

EX010113

7751 South Manthey Road • French Camp, CA 952311025 J Street • Modesto, CA 95354

EX010116

medi-cal evidencia de cobertura y formulario de

Documents