formato solicitud de apoyo 2015

7/25/2019 Formato Solicitud de Apoyo 2015

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Gobierno del Estado de Nuevo Len

Secretara de Desarrollo Social

Vinculacin con Organizaciones de la Sociedad Civil

Formato de Solicitud de Ao!o

No" Control#

$ %nscricin al &egistro de OSC de la SDS"

'io de solicitud#

Ao!o (ennsual

Ao!o )or )ro!ecto#

Ao!o )or Convocatoria#

Fec*a#

+tilice tio de letra Calibri numero ,,

Datos de las Organizaciones

&azn Social#

Siglas o Acrnimo#

&egistro Federal del Contribu!ente -&FC.#

Fec*a de la /ltima ublicacin en diario o0cial como donataria"

Direccin de la Organizacin#

Calle# No" E1terior# No" %

Entre la calle# ! calle#

Localidad o Colonia# (uniciio#

Estado# Cdigo )ostal#

Datos del &esonsable -ersona a contactar ara aclaraciones ! noti0caciones .#

Aellido )aterno" Aellido (aterno" Nombre -s."

'el23ono -s. Celular Correo El

Se1o# 4ombre

C+&) (u5er

Datos del &eresentante Legal - 6uien 0rma la solicitud.#

Aellido )aterno" Aellido (aterno" Nombre -s."

Antes de llenar esta solicitud7 lea detenidamente los aartados dela misma"

Este 3ormato se considera una solicitud7 ! el llenado del mismo nogarantiza la autorizacin del ao!o"


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'el23ono -s. Celular Correo El

Se1o# 4ombre

C+&) (u5er


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)residente#

Director#

La roiedad es# &entada En comodato

)restada Otra

)roia

Actividad de la organizacin -mencione la 6ue aarece en el directorio de la SDS.#

La Organizacin *a desarrollado sus actividades ! cumli con sus obligaciones legal

corresondientes durante los /ltimos a8os"

Actividades rinciales# Logros rinciales#

N/mero de colaboradores de la Organizacin# 'otal#

Emleados#

Voluntarios#

Servicio Social#

S#

)resuuesto Anual )rogramado# 9 "

9 "%ngresos -a8o anterior. 9 "

Gasto 'otal -a8o anterior. 9 "

Gasto Oerativo -a8o anterior. 9 "

9 "

%ngresos -dos a8os anteriores. 9 "

Gasto 'otal -dos a8os anteriores. 9 "

Gasto Oerativo -dos a8os anteriores. 9 "

Fuentes de Financiamiento#

Acciones de Fortalecimiento Organizacional 6ue lleva a cabo -Fortalecimiento institurecaudacin de 3ondos adicionales7 2n3asis en la construccin de caital social7 etc."

Los emleados de la organizacin reciben restaciones de le! -como%(SS7 %n3onavit7 etc."

)resuuesto E5ercido en el a8o anterior -acorde al dictamen o en

su defecto la declaracin anual.

)resuuesto E5ercido dos a8os anteriores -acorde al dictamen o ensu defecto la declaracin anual.

(ar6ue con una :7 las rinciales 3uentes de 0nanciamiento de la organizacin7 as corcenta5e estimado del total del 0nanciamiento#


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Aortacin de bene0ciarios" )orcenta5e

Donativos emresas" )orcenta5e

Donativos ersonas 3sicas" )orcenta5e

Eventos" )orcenta5e

Venta de roductos" )orcenta5e

Donativo Gobierno Estatal" )orcenta5e

Donativo Gobierno Federal" )orcenta5eAortacin de integrantes de la OSC" )orcenta5e

Colectas" )orcenta5e

Otros" )orcenta5e


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Beneciarios

;ene0ciarios 6ue atiende la organizacin en el a8o en curso"

Directos#

%ndirectos#

Eseci06ue

Desglose sus bene0ciarios totales#

Edad 4ombres (u5eres )oblacin

? @ ,, Ni8os

,, @ , Adolescentes

,B @ venes

? @ Adultos

? @ Adultos (a!ores

N/mero de bene0ciarios directos al cierre de los tres a8os anteriores#?H H ?H H ?H H

?H H ?H H ?H H

?H H ?H H ?H H

'io de ao!o 6ue la organizacin roorciona a sus bene0ciarios#

Esecie

(onetario

Ambos

Otros -eseci06ue.#

Nombre del ro!ecto#

Ob5etivo general del ro!ecto#

Acciones a realizar#

, ,,

, ,

I ,I

,

J ,J

,

B ,B

,

,? ?

Proyecto


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Necesidad o roblema detectado7 ara lo cual se solicita el ao!o#

El ro!ecto corresonde a una etaa de un rograma mKs amlio#S#

Si la resuesta 3ue s mencione cual#

(encione las rinciales razones ara darle continuidad#

(encione las rinciales 3ortaleza ! debilidades del ro!ecto#

Fortalezas#

Debilidades#

Se tienen identi0cados a los bene0ciarios# S#

Cuanto tiemo se tiene traba5ando con el gruo de ersonas a bene0ciar#

(encione sus e1eriencias signi0cativas al traba5ar con estas ersonas#

;ene0ciarios del ro!ecto"

Directos#

%ndirectos#

Eseci06ue

Desglose los bene0ciarios totales del ro!ecto#

Edad 4ombres (u5eres )oblacin

? @ ,, Ni8os

,, @ , Adolescentes

,B @ venes

? @ Adultos

? @ Adultos (a!oresDuracin del ro!ecto -semanas.#


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Costo total del ro!ecto#

Fuente de 0nanciamiento (onto#

Monto solicitado a la SDS. S

(onto 6ue aorta la OSC" 9

(onto aortado or otras instituciones" 9

Otro -eseci06ue. 9

(onto total del ro!ecto 9

Desglose del resuuesto solicitado#

&ubro# (onto#

Cronograma de alicacin del recurso#

Anexo 1: otizaciones !de "ro#eedores res"aldando los montos solicitados$

El ro!ecto oera actualmente en otras comunidades o colonias#S#

Lugares donde oerara la Organizacin or medio del recurso solicitado#

,"@ Calle# No" E1terior# No" %


"@ Calle# No" E1terior# No" %Localidad o Colonia# (uniciio#

"@ Calle# No" E1terior# No" %


I"@ Calle# No" E1terior# No" %


"@ Calle# No" E1terior# No" %


De 6u2 manera este ro!ecto contribu!e a solucionar la roblemKtica 6ue en3rentan#


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E1iste relacin con otras organizaciones7 instituciones ! o redes#

S#

En caso de 6ue la resuesta sea s#

CuKl# Como se relacionan# A8os de vincul


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S#

S su resuesta 3ue a0rmativa#

Organizacin o %nstitucin"Fue arobado

(onto"S" No"

S#

S su resuesta 3ue a0rmativa7 se8ale el tio de ao!o ! la cantidad recibida#

Ao!o (ensual -cantidad anual.# (onto# 9 "

Ao!o )or )ro!ecto# (onto# 9 "Ao!o )or Convocatoria# (onto# 9 "

Anexos:

Ane1o ," Coia simle del dictamen 0scal o declaracin anual"

Ane1o " Coia simle 6ue acredite como donataria autorizada"

Este ro!ecto *a sido resentado ante otras Organizaciones oinstituciones solicitando ao!o#

Ane1o " Ane1ar )lan de 'raba5o Anual donde se inclu!a adrn de bene0ciarios ! 3olas actividades realizadas"

Suscribo el resente ba5o rotesta de decir verdad 6ue con la e5ecucin del ro!ectollevaran a cabo acciones de roselitismo *acia artido oltico7 asociacin oltica o

religiosa alguna"

En virtud de la naturaleza ! oeratividad del rograma en el 6ue articiara este rmani0esto e1resamente mi consentimiento de su5etarme a criterios de transarencide cuentas7 acetando 6ue la in3ormacin /blica 6ue contiene este 3ormato uedede manera arcial o total a 6uien lo solicite7 en el entendido de 6ue la in3ormacin c-datos ersonales. o reservada 6ue contiene 6ueda rotegida7 con3orme a las disosialicables"

(e comrometo a no recibir ao!os de otras 3uentes a las a6u se8aladas7 ara las

actividades del resente ro!ecto" &ati0camos no articiar con mKs de un ro!ectorograma ara el e5ercicio 0scal ? H H7 me comrometo a no solicitar ni recibir ao!mismas actividades se8aladas en el resente ro!ecto" (e comrometo a no contratrecursos /blicos a ersonas con ne1os de arentesco con las ! los directores de la oas mismo declaro 6ue no e1isten relaciones de inter2s o ne1os de arentesco orconsanguinidad o a0nidad *asta cuarto grado entre las ! los directivos de la organizlos servidores /blicos encargados de otorgar o autorizar los ao!os ! estmulos /bestatales" &ati0co 6ue la OSC no tiene entre sus directivos -as. a reresentantes a se/blicos7 reresentantes de eleccin oular7 integrantes del oder udicial o de cualtres rdenes de gobierno" AdemKs 6ue *an cumlido ! se encuentran al corriente coobligaciones 0scales vigentes"


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Nombre -s. ! Firma -s. del reresentante -s. legal del Actor Social"

Declaro ba5o rotesta de decir verdad 6ue toda la in3ormacin asentada en este doccierta"


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nterior#

ctrnico


15/32

ctrnico


16/32

es

No#

ional7

omo el


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18/32

4ombres

(u5eres

'otal


19/32


20/32


21/32

No#

No#


22/32


23/32

.

No#

nterior#

nterior#

nterior#

nterior#

nterior#


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No#

acin#


25/32

No#

Fec*a

No#

o anterior al

togra3as de

no seasociacin

o!ecto7a ! rendicinransmitirsen0dencialciones

ismas

en els ara las

ar conrganizacinM

cin ! las !licosrvidores6uiera de los

las


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mento es


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