solicitud seguro gmm nuevo formato

Solicitud de SeguroFavor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato. No utilice abreviaturas.Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

4020

98 R

eg_0

613C

G

Gastos Médicos

Fecha

1/6

I. Datos del solicitante titular (El nombre completo, el RFC con homoclave, la CURP y el domicilio fiscal, son datos necesarios que requiere GNP para la emisiónde constancias y facturas que servirán para la deducción de impuestos y en su caso, para la recuperación de los mismos.)

día mes año

Firma del solicitante titular

1)s(erbmoNonretam odillepAonretap odillepA

Calle No. exterior No. interior

Colonia C.P.

Teléfono

onoféleTavitaredef daditnEnóicalbop o daduiCnóicageled o oipicinuM Clave Lada

Domicilio de residencia en México

Domicilio de residencia temporal en el extranjero

País

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México D.F.

*si cuenta con ella

Código cliente (si cuenta con él)R.F.C.

Nacionalidad (si es distinta a la mexicana)

¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro Definir cargo y dependencia: Correo electrónico (si cuenta con él)SíNo

oxeS)alle noc atneuc is( PRUC

F M

Soltero Casado Divorciado

Viudo Unión libre

Profesión u ocupaciónEstado civil Actividad o giro del negocio donde trabaja

Número de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada*

día mes añoFecha denacimiento

País de nacimiento

¿Qué deportes practica? No profesionalProfesional

Indique la frecuencia de la prácticaNo. de veces semanal mensual anual

Estatura y peso

mts.

kgs.

¿Fuma ofumó?

Sí

¿Cuántos cigarrosopuros aldía?

¿Cuándo dejóde fumar?

¿Consume o consumió bebidas alcohólicas? Sí No

Cantidad en copas EspecifiqueFrecuencia diario semanal quincenal mensual

¿Consume o ha consumido algún tipo de estupefaciente o droga? Sí No


Parentesco con el Asegurado titular

No

II. Datos de los solicitantes



Estatura y peso

mts.

kgs.

¿Fuma ofumó?

Sí

¿Cuántos cigarroso puros al día?


¿Consume o consumióbebidas alcohólicas? Sí No

Cantidad en copas Especifique

Frecuencia diario semanal quincenal mensual


No


letras año mes día homoclave*


¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentrodel gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?

Definir cargo y dependencia: Correo electrónico (si cuenta con él)SíNo


F MProfesión u ocupación Actividad o giro del negocio donde trabaja



País de nacimiento












País de nacimiento

40 20 98 En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

del gobierno estatal, federal o municipal en los últimos cuatro años?

2/6


*si cuenta con ella40 20 98 En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

Código cliente (si cuenta con él)Contratante (en caso de existir como persona moral)Razón o denominación social

Folio Mercantil Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Correo electrónico o página de internet (si cuenta con ella)

Nombre del representante legal)s(erbmoNonretam odillepAonretap odillepA

R.F.C.letras año mes día homoclave*

Giro mercantil, actividad u objeto social

año mes díaFecha de constitución





Estatura y peso

mts.

kgs.

¿Fuma ofumó?

Sí

¿Cuántos cigarrosopuros aldía?







No










País de nacimiento

III. Datos del contratante persona física (sólo en caso de ser distinto al solicitante 1). El nombre completo, el RFC con homoclave, la CURP y el domicilio fiscal, son datosnecesarios que requiere GNP para la emisión de constancias y facturas que servirán para la deducción de impuestos y en su caso, para la recuperación de los mismos.

ogidóC)s(erbmoNonretam odillepAonretap odillepA cliente (si cuenta con él)

Sexo

Profesión u ocupaciónNacionalidad (si es distinta a la mexicana) Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él)

F M

R.F.C.letras año mes día homoclave*

CURP (si cuenta con ella)

¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?

Definir cargo y dependencia: Relación con el solicitante titularSíNo

Domicilio distinto Si alguno de los solicitantes no vive en el mismo domicilio del solicitante titular, favor de indicarlo con el número que le corresponda (2, 3 ó 4).Solicitante:

Solicitante:

Calle

Calle

No. exterior

No. exterior

No. interior

No. interior

Colonia

Colonia

C.P.

C.P.

Municipio o delegación

Municipio o delegación

Ciudad o población

Ciudad o población

Entidad federativa

Entidad federativa

Teléfono

Teléfono

Clave Lada

Clave Lada

País

País



País de nacimiento

Nota: Para alpinismo, automovilismo, espeleología, buceo, motociclismo, cacería, aviación y paracaidismo, favor de llenar el cuestionario correspondiente.



Estatura y peso

mts.

kgs.

¿Fuma ofumó?

Sí

¿Cuántoscigarrosopurosal día?





No

IV. Plan a contratar

selanoicaNselanoicanretnIVIP

Novus VIPVínculoMundial

Esencial 200

Esencial 300

InternacionalNovusExcelsisTempus

Esquema de contratación: Solidez Familiar (no aplica para Conexión, Versátil y Vínculo Mundial)

Deducible

Único

(aplica para Premium, Platino y Flexibles)

Anual

Coaseguro Vínculo Mundial

Inicio Términomes añodíames añodía

Suma Asegurada

Actual compañía en la que laboraSuma Asegurada Póliza Colectiva Aseguradora de Póliza Colectiva

Para Conexión Línea Azul indique: Conexión Línea Azul Garantía Conexión Línea Azul PlusDeducible garantizadoCírculo MédicoPlan individual garantizado

Beneficiarios para las coberturas de Respaldo por Fallecimiento (RF) y/o Respaldo Hospitalario (RH)

albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideranal contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante demenores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puedeimplicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólotendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios enun contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de laSuma Asegurada.

Nota Importante: El Asegurado debe designar beneficiarios en forma claray precisa, para evitar cualquier incertidumbre. La designación de beneficiariosotorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendableslas designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entreguea otros.

Advertencia: En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, nose debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores paraefecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porquelas legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores,

Solicitante Fechade viaje

mes añoInicio Término

mes año Destinodía día

Solicitante Fechade viaje

mes añoInicio Término

mes año Destinodía día

Viajes al Extranjero Si alguno de los solicitantes va a viajar al extranjero en los próximos 6 meses con permanencia mayor a 3 meses, indique el solicitante (1, 2, 3 ó 4).


Colonia C.P.

onoféleTavitaredef daditnEnóicalbop o daduiCnóicageled o oipicinuM Clave Lada

Domicilio del contratante (persona física o moral). Domicilio de residencia en México

País


3/6


TeléfonoDomicilio de residencia temporal en el extranjero

Todos los solicitantes de Conexión deberán estar amparados por la misma Póliza Colectiva. En caso de reclamación se tomará como deducible la Suma Aseguradaque se refleje en la Póliza Colectiva en ese momento.

Premium Platino Flexible Índigo Flexible Ámbar Flexible Cuarzo

Novus Excelsis Tempus Omnia Decus Certum

VersátilCírculo Médico Suma Asegurada Deducible (Colocar el monto correspondiente a la opción elegida)

______002______001oiralatipsoh leviNainmOsupmeT 300______ 400_____

Coberturas adicionales

CRH-Respaldo Hospitalario $(Indemnización diaria por hospitalización)

CCDA-Cero Deducible por Accidente(Excepto Conexión, Versátil y Vínculo Mundial)

CECE-Enfermedades Catastróficas en el Extranjero(Excepto Vínculo Mundial)

CEE-Emergencia en el Extranjero(Aplica sólo para Esencial,

CEP-Esencial Plus(Aplica sólo para Esencial)CRF- Respaldo por Fallecimiento CAHL-Ampliación Hospitalaria Libre a:CDEP-Doble Esencial Plus(Aplica sólo para Esencial)CF-Cláusula Familiar

(Excepto Conexión)

(Excepto Conexión)

(Excepto Conexión)

CRDA-Reducción de Deducible por Accidente(Aplica sólo para Versátil)

CAHD-Ampliación Hospitalaria Definida a:(Aplica sólo para Flexible y Conexión plan garantizado Flexible)

(Aplica sólo para Flexible y Conexión plan garantizado Flexible)

Círculo Médico

Versátil y Vínculo Mundial)

Conexión Línea Azul GarantíaConexión Línea Azul Plus $

Suma Asegurada (no aplica para Vínculo Mundial)



Nota: En caso de respuesta afirmativa sobre Sustancias radioactivas, Motociclismo y Aviación, anexar cuestionario correspondiente.

Indique si algúnsolicitante se dedica o trabaja actualmente en alguna de las siguientes actividades.En caso de respuesta afirmativa especifique en el apartado al final de esta sección.

1. Labores administrativas

2. Operador de maquinaria pesada

3. Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas

4. Visita o asiste a obras o construcciones (en caso afirmativo indicar el número de veces a la semana)

5. Utiliza, maneja, o su trabajo está relacionado con la utilización o portación de armas de fuego - seguridad - rescate

6. Agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.

7. Utiliza motocicleta

8. Viaja en aviones particulares más de 20 hrs anuales

Sí No Solicitante(s)

VI. Ocupación

Especificación

V. Cobranza (Primas del seguro)Forma de pago Vínculo Mundial (vigencias menores de un año)

Mensual* Trimestral* Semestral Anual Mensual* Únicosocitámotua sograc noc olóS*socitámotua sograc noc olóS*

Conducto de pago

Cargo a tarjeta de crédito Domiciliación Agente

En caso de haber elegido Domiciliación o Cargo a tarjeta de crédito como conducto de pago, llenar los siguentes datos del contratante.Domiciliación

CLABETarjeta de débito

Cargo a tarjeta de crédito mes año

Fecha devencimiento

mes año

Banco Tarjeta No. ID Fecha devencimiento

DI.oNlanoicpoatejraTocnaB Fecha de vencimientomes año

Solicito y autorizo a la institución financiera o bancaria que corresponda para que realice, a mi nombre el pago por los conceptos, periodicidad y montos que sedetallan, con cargo a mi tarjeta de débito o crédito, o a mi cuenta bancaria identificada por la CLABE que se cita, a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B.(GNP), liberando al banco de cualquier responsabilidad.

Solicitante Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios CoberturaRF RH

Parentesco Suma Asegurada

%

Fecha de nacimientodía mes año

L.A. Certeza


Colonia C.P.

onoféleTavitaredef daditnEnóicalbop o daduiCnóicageled o oipicinuM Clave LadaPaís

Solicitante Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios CoberturaRF RH

Parentesco Suma Asegurada

%


L.A. Certeza


Colonia C.P.


4/6Solicitante Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios Cobertura

RF RHParentesco Suma Asegurada

%


L.A. Certeza


Colonia C.P.


Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique

euqfiicepsE ?otnemacidem núgla amot etnemlautcA¿?nóicacilpmoc anugla noc ódeuQ¿dulas ed lautca odatsE

mes año

Sí No¿Estuvo hospitalizado?Solicitante Enfermedad o accidente Fecha

de inicio



mes año


de inicio



mes año


de inicio



mes año


de inicio


Si requiere más espacio para proporcionar información adicional, favor de solicitar un anexo a su agente.



mes año


de inicio

EspecificaciónSi ha estado embarazada ¿Ha tenido algunacomplicación en alguno de sus embarazos anteriores?Especifique meses de gestación y tipo de complicación

¿Alguna solicitante está actualmente embarazada?Especifique meses de gestación

Solicitante

Sí

No

Sí

No

¿Algún solicitante padece o ha padecido alguna enfermedad como hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebrereumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, pulmonares, renales, neurológicas y cardiovasculares?

¿Algún solicitante padece alguna otra enfermedad no referida en el apartado 1, está en tratamiento o tiene programada atención médica oquirúrgica?

Sí No

¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructivao estética? Especifique causas, secuelas y complicaciones. Fecha y estado actual.

1.

3.

2.

Para ser llenado por el(los) agente(s)¿Cuánto tiempo hace que conoce al solicitante? ¿Recomienda usted a su cliente, tanto

por aspecto saludable como por sumoralidad, hábitos y reputación?

SíNo

¿Tiene algún parentesco con el solicitante? Sí NoIndique cuál

Datos del agenteClave

CUA ContratoD.A. etnega led amriFnóicubirtsiDerbmoNFolio

%

ClaveCUA Contrato

D.A. etnega led amriFnóicubirtsiDerbmoNFolio

%

El agente que suscribe realizó una entrevista personal con el contratante y la(s) persona(s) que solicita(n) el presente seguro, con la finalidad de obtener los datospersonales que fueron asentados en esta solicitud. Asimismo, recabé copia simple de los documentos de identificación y los coteje con los originales que tuve ala vista, en el caso de que éstos hayan sido requeridos, de acuerdo al monto de la prima del negocio.

He informado al solicitante, de manera amplia y detallada sobre el alcance real de la cobertura y la forma de conservarla o darla por terminada, así como de laveracidad de los datos proporcionados y que se han incluido en este formato (Art. 24 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros).


6/6

NOTA: Si ha estado asegurado con otras Compañías y requiere reducir o eliminarlos periodos de espera, anexe a esta solicitud la carátula de la póliza en dondese indique la antigüedad de cada asegurado, condiciones de aseguramiento yel comprobante de pago de la misma.

Firma del AgenteLado

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.

De interés para el solicitante (Leerlo antes de firmar)

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía algunade que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, laaceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Autorizo a los médicos, hospitales o clínicas que me hayan asistido o a los que hayaaccesado para diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad y para el efecto,relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional, aceptando quese proporcione a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. la información requerida.

Asimismo, autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente hesolicitado pólizas, para que proporcionen a Grupo Nacional Provincial S.A.B., lainformación de su conocimiento, para la correcta evaluación de esta solicitud ya su vez a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. para que proporcione a cualquierotra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y deotras que sean de su conocimiento, a efecto que pueda evaluar cualquier otrapropuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada por mipersona. Esta información puede ser requerida al momento de presentar estedocumento, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que GrupoNacional Provincial, S.A.B. lo considere oportuno.

Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta solicitud tal y como los conozca o deba conocerlosen forma verídica al momento de firmar, en la inteligencia que la omisióno inexacta o falsa declaración de estos datos para la apreciación del riesgo, originará la pérdida de derechos del asegurado y/o beneficiario(s) en su caso y la Compañía de Seguros tendrá la facultad de rescindir el contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago al Asegurado (art. 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Por lo anterior, en mi carácter de solicitante titular y/o contratante y en representación de los solicitantes, bajo protesta de decir verdad declaro que todos los hechos aquí mencionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la Aseguradora valorará el riesgo a contratar.

Asimismo, reconozco que los padecimientos preexistentes no quedarán cubiertosen la póliza, aunque sean declarados en la presente solicitud, considerandoeste documento como parte integrante de mi contrato para todos los efectosa que haya lugar.

julio de 2012 y de conformidad con las Políticas en materia de Identificación y Conocimiento del Cliente, emitidas para tal efecto por Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

y Sociedades Mutualistas de Seguros, emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crédito Publico publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 19 de

carácter general a que se refiere el articulo 140 de la Ley General de Instituciones

Se consideran padecimientos preexistentes, de acuerdo a las CondicionesGenerales, apartado de Definiciones, aquellos que hayan sido declarados antesde la celebración del contrato, y/o; que en un expediente médico se determinesu existencia a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado conanterioridad a la fecha de celebración del contrato, y/o; que sean diagnosticadoscon anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas delaboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o; porel que previamente a la fecha de celebración del contrato, el asegurado hayarealizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico otratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Estoy de acuerdo que, en caso de ser aceptada esta solicitud, la póliza y laversión actual de la misma forman parte y constituyen prueba del contrato deseguro celebrado entre el solicitante titular y/o contratante y Grupo NacionalProvincial S.A.B.

Finalmente, declaro bajo protesta de decir verdad que la contratación descrita enla presente solicitud se realiza con recursos propios y únicamente en beneficio delContratante y del(los) Solicitante(s) descrito(s) en este documento. Lo anterior,de conformidad con la resolución por la que se expiden las Disposiciones de

Nombre y firma del solicitante titular(Y de su representante legal si es menor de edad)

Nombre y firma del contratante(Sólo si es diferente al solicitante)

Datos Personales y Consentimiento:

e y firma del contratanteNombre y firma del solicitante titular(Y de su representante legal si es menor de edad)

Nombr(Sólo si es diferente al solicitante)

Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.gnp.com.mx. Por lo anterior:

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.

Datos Personales y Consentimiento:

Si Consiento dicho tratamiento No Consiento dicho tratamiento

Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.gnp.com.mx. Por lo anterior: Si Consiento dicho tratamiento No Consiento dicho tratamiento

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.

El Solicitante Titular y/o Contratante manifiesta que le fue explicado el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Cláusulas Generales y/o Particulares las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere esta Solicitud en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Plan del contratado, también se encuentran en la página gnp.com.mx.

solicitud seguro gmm nuevo formato

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