formato de incapacidad interna

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XXXXXXXXXXXXXX S.A. DE C.V. PARA: DEPARTAMENTO DE NOMINAS FECHA: DE: SEGURIDAD E HIGIENE INICIAL DIAS: 04 SEP 2013 SUBSECUENTE DIAS 3, FINAL SOLICITO SE TOMEN LOS DIAS: 07,08,09 Y 10 DE SEPTIEMBRE 2013 POR CONCEPTO DE: INCAPACIDAD INTERNA AL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR DEPARTAMENTO: DIAGNOSTICO: 1 SEFURIDAD E HIGIENE RECURSOS HUMANOS ___________________________________________________________ ___________ XXXXXXXXXXXXXXX S.A. DE C.V. PARA: DEPARTAMENTO DE NOMINAS FECHA: DE: SEGURIDAD E HIGIENE INICIAL DIAS: 04 SEPT-2013 SUBSECUENTE DIAS 3 FINAL

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Page 1: Formato de Incapacidad Interna

XXXXXXXXXXXXXX S.A. DE C.V.

PARA: DEPARTAMENTO DE NOMINAS FECHA: DE: SEGURIDAD E HIGIENE

INICIAL DIAS:

04 SEP 2013

SUBSECUENTE DIAS

3,

FINAL

SOLICITO SE TOMEN LOS DIAS: 07,08,09 Y 10 DE SEPTIEMBRE 2013

POR CONCEPTO DE: INCAPACIDAD INTERNA

AL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR

DEPARTAMENTO: DIAGNOSTICO: 1

SEFURIDAD E HIGIENE RECURSOS HUMANOS

______________________________________________________________________

XXXXXXXXXXXXXXX S.A. DE C.V.

PARA: DEPARTAMENTO DE NOMINAS FECHA:

DE: SEGURIDAD E HIGIENE

INICIAL DIAS:

04 SEPT-2013

SUBSECUENTE DIAS

3

FINAL

SOLICITO SE TOMEN LOS DIAS: 7,8,9 y 10 DE SEPTIEMBRE DE 2013_

POR CONCEPTO DE: INCAPACIDAD INTERNA

AL TRABAJADOR: NT:

DEPARTAMENTO: MANTENIMIENTO___________

DIAGNOSTICO: GOLPE CONTUSO EN RODILLA DERECHA____________1

SEFURIDAD E HIGIENE RECURSOS HUMANOS