format kredensialing

8/9/2019 Format Kredensialing

1/32

FORMULIR KREDENSIALINGFASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHA

(PUSKESMAS, PRAKTIK DOKTER, KLINIK PRATAMA)

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………

6. Dok men Pen! k n" a. # rat $ Aplikasi Permo%onan Ker asama men a!i Faskes 'P(#

). # rat * in Pen+elen""araan Faskes +an" ses ai !en"an lokasi praktek +ait :* Praktik !okter : # rat * in Praktik*

*

,. Per an ian ker asama !en"an -a)oratori m Apotek !an (e arin" lainn+a./ (Untuk Puskesm s ! n k"#n#k $% t m k !#$e%"uk n)

!. # rat Pern+ataan kese!iaan memat %i sel r % ketent an pro"ram (aminan Kese%atan Nasional melip ti :/ Kese!iaan memat %i perat ran Per n!an"an +an" )erlak/ Kese!iaan mem)erikan kem !a%an akses rekam me!is

I' PERS ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIAMUTLAK )

P skesmas : # rat * in 0perasional # rat i in Praktik #*P )a"i !okter$!okter"i"i # rat * in Praktik Apoteker #*PA )a"i Apoteker !an # rat * in Praktikata # rat * in Ker a #*P$#*K )a"i tena"a kese%atan lain

Klinik Pratama: # rat * in 0perasional # rat * in Praktik #*P )a"i!okter$!okter "i"i # rat * in Praktik ata # rat * in Ker a #D*P$#*K )a"itena"a kese%atan lain # rat * in Apoteker #*PA )a"i Apoteker !alam %alklinik men+elen""arakan pela+anan ke armasian.


2/32

e. Nomor Pokok a i) Pa ak atas nama Faskes$ a+asan$pemilik$ !okter praktek peroran"an

Kete% n n

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT

A' SUMBER DA A MANUSIA +1. Ketena"aan 5 7

1 oran" 2 oran" 8 3 oran" 5 7

). Dokter pen""anti ika !okter tama )er%alan"an ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 2 7

,. Pera9at $ 'i!an ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 157

!. Apoteker ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 1 7

e. Pet "as A!ministrasi ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 57

o Pers+aratan a!ministrasi %ar s !ipen %i ole% setiap ,alon Faskes 'P(#o Penilaian ter%a!ap kriteria teknis !apat !ilak kan setela% sel r % pers+aratan a!ministrasi terpen %i.

a. Dokter ;m m +an" praktek minimal 6 am se%ari


3/32

2. Pelati%an Kompetensi 2 7

a. Ke!okteran Kel ar"a$Primar+


4/32

B' SARANA DAN PRASARANA -+1. 'an" nan 3 7

a. - as 'an" nan @ 2 25 meter perse"i 26?5 meter perse"i B 5 meter perse"i 3 7

). Kepemilikan #e9a Cak @ilik 157

,. Akses -okasi !ilal i ken!araan m m Ti!ak !ilal i ken!. ;m m >o!a 4 !ilal i ken!. ;m m ro!a 4 3 7

!. Tempat Parkir Ti!ak A!a Ken!. >o!a 2 Ken!. >o!a 2 & >o!a 4 57

e. #arana air )ersi% Ti!ak A!a A!a 1 7

. #PA- Kontaminasi Ti!ak A!a A!a 57

". #PA- Non Kontaminasi Ti!ak A!a A!a 57

2.> an"an Pen! k n" 2 7a. > an" t n"" Ti!ak A!a A!a Kapasitas ……. 0ran" 157

). > an" Periksa$Kons ltasi Ti!ak A!a A!a 2 7

,. > an" Tin!akan Ti!ak A!a A!a 1 7

!. > an" >ekam @e!ik Ti!ak A!a A!a 1 7

e. > an" 0)at Ti!ak A!a A!a 1 7

. > an" A!m. $ Tata ;sa%a Ti!ak A!a A!a 57

". > an" E! kasi Ti!ak A!a A!a 1 7

%. > an" -a)oratori m Ti!ak A!a A!a 1 7

i. Toilet Pasien Ti!ak A!a A!a 1 7


5/32

3. Perlen"kapan r an" praktik 2 7

a. Tempat tidur periksa Ti!ak A!a A!a 2 7

b. Meja Tulis Ti!ak A!a A!a 157

c. Kursi pasien Ti!ak A!a A!a 1 7

d. Lemari obat dan peralatan Ti!ak A!a A!a 1 7

e. Wastafel/tempat cuci tangan Ti!ak A!a A!a 1 7

f. Desinfektan Ti!ak A!a A!a 57

g. Lap pengering Ti!ak A!a A!a 57

h. Bak sampah tertutup Ti!ak A!a A!a 57

i. Tempat pen impanan kartu status Ti!ak A!a A!a 1 7

j. Lemari untuk buku! blanko/formulir Ti!ak A!a A!a 1 7

4. Perlen"kapan pen n an" a!ministrasi 1 7a. Kart pasien Ti!ak A!a A!a 2 7

). 'lanko resep Ti!ak A!a A!a 2 7

Ti!ak A!a A!a 2 7 in orme! ,onsent !. Form lir keteran"an se%at$sakit Ti!ak A!a A!a 2 7

e. Form lir r kan Ti!ak A!a A!a 2 7

5. Perlen"kapan pen n an" m m 2 7

.


6/32

a. Komp ter$Note)ook Ti!ak A!a A!a 2 7

). Printer Ti!ak A!a A!a 57

,. Alat Kom nikasi Fi e! Telepon$Faksimili Ti!ak A!a A!a 157

!. Dispenser Ti!ak A!a A!a 1 7

e. *nternet Ti!ak A!a A!a 2 7

. T Ti!ak A!a A!a 1 7

". K lkas Ti!ak A!a A!a 1 7

%. Alat pema!am ke)akaran Ti!ak A!a A!a 1 7

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 1 7

.' PERALATAN MEDIS DAN OBAT/OBATAN -+

1. Peralatan me!is m tlak Ti!ak a!a K ran" -en"kap …. 7 -en"kap 357 1 7

2. Peralatan kea!aan !ar rat Ti!ak a!a K ran" -en"kap….7 -en"kap 157 1 7a. 0ksi"en !an Pen n an"n+a). Am) )a",. A! lt an! Pe!iatri, Air9a+s!. 0#CA ? Appro e! res s,itation mo t%pie,es

3. 0)at?o)atan 1570)at essential Ti!ak a!a K ran" -en"kap -en"kap 5 7

0)at # ntik


7/32

5. Peralatan K n n"an > ma% Ti!ak a!a K ran" -en"kap…..7 -en"kap 1 7 1 7 terpisa% ti!ak !i"a) n" !en"an perlen"kapan praktek

a. #tetoskop). Tensimeter,. Termometer!. #enter

6. Perlen"kapan E! kasi 1 7a. Poster$-eaGet$'ooklet Ti!ak a!a A!a 357

). Alat Pera"a $ @o!el Ti!ak a!a A!a 357

,. D D Pla+er$- tin > tin setiap …… 57 1 7

6 am H am ? 2 4 am

5 %r ker a


8/32

L. K n n"an r ma% Ti!ak A!a Ti!ak > tin > tin setiap …… 57 1 7

SUBTOTAL .AKUPAN PELA ANAN 1 7

E' KOMITMEN PELA ANAN -+

a. @emen %i (am Praktek Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 2 7 1 7

). @en"" nakan Aplikasi #*@ 'P(# Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 3 7 1 7

,. @em)erikan Pela+anan ses ai pan! an Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 2 7 1 7klinis pela+anan primer +an" )erlak

!. @en"elola peserta pen!erita pen+akit Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 2 7 1 7kronis

e. @en! k n" akti=tas kese%atan mas+arakat Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 1 7 1 7+an" !iselen""arakan ole% 'P(#

SUBTOTAL KOMITMEN -11

TOTAL PERS ARATAN TEKNIS -11

"asil Kredensialing #

Kategori $ % &' ( )00 * + ,angat Direkomendasikan

Kategori B % -0 ( & * + Direkomendasikan


9/32

Kategori % 0 ( 1 * + Dapat Direkomendasikan

+ Tidak Direkomendasikan

Men etujui!Kepala abang Ketua Tim ,eleksi 2askes

%3333333333333333.* %3333333333333333.*

Kategori D % 0 *


10/32

AN


11/32

KOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

0

0

0 idem

0 idem

0 idem

) orang + '0! 4 orang + -'! 8 3 oran" M 1

Tidak $da + 0! ) orang + -'! 8 2 oran" M 1


12/32

0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem0 idem0 idem

0 ifem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem0 idem0 idem0 idem

0 idem0 idem0 idem0 idem0 idem

0 idem

0 idem

0


13/32

0 0

0 ,e5a + '0! "ak Milik + )00

0 Tidak dilalui kend. 6mum + '0!Dilalui kend. 6mum + )00

0

0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 $da ! kap. 7 )0 orang + )00

0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

25 m + '0! 4 ('0 m + -'! 8 5 m M 1

Tidak ada + 0! 8oda 4 + '0! 8oda M 1

Tidak ada + 0! $da kap )0 orang + '0


14/32

0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 Tidak $da + 0! $da kurang mencukupi + '0 $da mencukupi + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem


15/32

0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

Tidak ada + 0! Kurang Lengkap + 9umlah :Lengkap + )00

idem

idem

idem

idem


16/32

idem

Tidak $da + 0! $da + )00

idem

idem

4 jam + )00

hari kerja dan hari libur + )009ejaring + '0! La anan ) atap + )00

Dispensing + '0! 9ejaring + -'!La anan ) atap + )00

9ejaring + '0! La anan ) atap + )00

idem

idem

idem

Tidak ada + 0! Tidak rutin + '0!

6 am M jam + '0! - s.d. 2 jam + -'

5 %ari ker a M %ari ker a + '0!


17/32

8utin + )00idem

Tidak Bersedia + 0! Bersedia + )00

idem

idem

idem

idem


18/32

3333333333333333.... ! 40);

Ketua ,ub Tim ,eleksi 2askes

%3333333333333333.*


19/32

FORMULIR KREDENSIFASILITAS KESEHATAN TING

(KLINIK UTAMA DAN RUM

I' PERS ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

). #* Di ampiri # rat * in Pra te #*P ata s rat t "as o ter PPD#

,. # rat Peneta an e as > ma #a it

!. # rat Pern+ataan kese!iaan memat %i sel r % ketent an pro"ram (aminan Kese%atan Nasional melip ti :/ Kese!iaan memat %i perat ran Per n!an"an +an" )erlak/ Kese iaan mem eri an em a an a ses re am me is


20/32

e. Kontrak ker asama !en"an (e arin" ika !ilak kan ker asama !en"an e arin"

. Nomor Pokok a i) Pa ak 'a!an atas nama Faskes

". #erti=kat Akre!itasi )a"i > ma% #akit

Kete% n n

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIAA' SDM DAN KUALITAS1. Ketena"aan

Pela+anan @e!ik ;m ma. Dokter ;m m 4 oran" 5?J oran" 8 L oran"

). Dokter Ii"i 1 oran" 2 oran" 8 3 oran"

Pela+anan #pesialis Dasar

a. Dokter #pesialis 2 oran" 4 oran" 5?J oran" 8 L oran"

Pela+anan #pesialis Dasar Pen n an" @e!ika. Dokter #pesialis 2 oran" 3 oran" 8 4 oran"

Pela+anan @e!ik #pesialis lain termas k "i"i !an m l t a. Dokter #pesialis Ti!ak a!a 1? 3 oran" 8 4 oran"

Pela+anan @e!ik # ) #pesialis Ti!ak a!a 1? 2 oran" 8 3 oran"

o Pers+aratan a!ministrasi %ar s !ipen %i ole% setiap ,alon Faskes 'P(#o Penilaian ter%a!ap kriteria teknis !apat !ilak kan setela% sel r % pers+aratan a!ministrasi terpen %i.

4 oran"


21/32

>asio Pera9at$'i!an !i)an!in" TT 1 : B 2 1 : 2 1 : 1

2. Klasi=kasi ># Non Klas Klas

3. Akre!itasi ># ersi 2 H Ti!ak a!a 5 Pel+. 12 Pel+. 16 Pel+.

Akre!itasi ># ersi 2 12 Dasar @a!+a ;tama Par

4. Pen"alaman ker asama !en"an ti!ak +a ta% n …….……. s$!…………... 'a!an Pen+elen""ara (aminan Pela+anan Kese%atan

$ As ransi #e) tkan…………………………….

5. Pen"%ar"aan $ Prestasi$ Pen"ak an pro esionalisme ti!ak a!a a!a se) tkan…………………………….. termas k serti=kasi m t lainn+a

SUBTOTAL SUMBER DA A MANUSIA

B' SARANA DAN PRASARANA1. 'an" nan

a. Kepemilikan #e9a Cak @ilik

). Akses -okasi !ilal i ken!araan m m Ti!ak !ilal i ken!. ;m m >o!a !ilal i ken!. ;m m ro!a

,. Tempat Parkir 1 ? 25 mo)il le)i% !i 25 mo)il

!. #arana Pen"elolaan -im)a% Pa!at Ti!ak A!a A!a ker asama !en"an pi%ak *** A!

e. #arana Pen"elolaan -im)a%


22/32

. #arana Pen"elolaan Air 'ersi% Ti!ak A!a A!a

". #arana Pema!am Ke)akaran Ti!ak A!a A!a

%. #arana Ienset Ti!ak A!a A!a

2. ( mla% Tempat Ti! r ># ;m m 51 ? LL oran" 1 ?1LL TT 8

3. Perlen"kapan Pen n an" A!ministrasia. > an" Pen!a taran 5 oran" 5 ? 1 oran" le)i% !ari 1 or

). > an" Penan"anan Kel %an Ti!ak A!a A!a

,. Komp ter nt k pener)itan (aminan $ #EP Ti!ak A!a A!a

!. Komp ter K% s s Klaim Ti!ak A!a A!a

e. (arin"an *nternet Ti!ak A!a Ti!ak A!a alasan arin"an A!a

. 'illin" #+stem Ti!ak A!a man al A!a 0nline

". >ekam @e!ik A!a @an al A!a Komp teri

4. > an"an Pen n an" Klinik

a.> an" >e%a)ilitasi @e!ik Ti!ak A!a A!a

). > an" -a)oratori m Ti!ak A!a A!a

5 TT


23/32

,. > an" >a!iolo"i Ti!ak A!a A!a

!. > an" Farmasi Ti!ak A!a A!a

e. > an" Pela+anan Dara% Ti!ak A!a A!a

. > an" Ii i$Dap r Ti!ak A!a A!a

". > an" #terilisasi Ti!ak A!a A!a

%. -a n!r+ Ti!ak A!a A!a

i. Am) lans Ti!ak A!a A!a

.' SISTEM DAN PROSEDUR

Ti!ak A!a A!a

2. Kelen"kapan str kt r or"anisasi ses ai ;; ># Ti!ak #es ai #es ai

pro"ram Keselamatan Pasien > ma% sakit KP>#

3. Pelaksanaan pe!oman praktis klinis !an ,lini,al pat%9a+ $ #P@ Ti!ak A!a A!a

ata protokol klinis !i setiap area prioritas +an" !itetapkan4. Penetapan ;nit Ker a !an penan"" n" a9a) Ti!ak A!a A!a

pro"ram Keselamatan Pasien > ma% sakit KP>#

1. Penetapan Hospital Bylaws


24/32

5. >e" lasi ># tentan" %ak pasien !an kel ar"a Ti!ak A!a A!a

6. Ke)i akan$ Pan! an$ #P0 Pan! an Pem)erian E! kasi Ti!ak A!a A!a

kepa!a pasien !an kel ar"a

H. Kep t san Direksi tentan" penerapan Ti!ak A!a A!a

#tan!ar As %an Kepera9atan

J. #istem *n ormasi @ana emen > ma% #akit Ti!ak A!a A!a

L. # r ei Kep asan Pasien Ti!ak A!a A!a

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D' KOMITMEN PELA ANAN

). Menggunakan $plikasi ,@M B=9, Ti!ak )erse!ia 'erse!ia

4. Memberikan =ela anan sesuai panduan Ti!ak )erse!ia 'erse!iaklinis / ,tandar Aperasional ang berlaku

;. Menggunakan 2ormularium


25/32

SUBTOTAL KOMITMEN

TOTAL

"asil Kredensialing #

Kategori $ % &' ( )00 + ,angat Direkomendasikan

Kategori B % -0 ( & * + Direkomendasikan

Kategori % 0 ( 1 * + Dapat Direkomendasikan

+ Tidak Direkomendasikan

Men etujui!Kepala abang Ketua Tim ,eleksi

%3333333333333333.* %3333333333

Kategori D % 0 *


26/32

LINGAT LANJUTAN

H SAKIT)

…………………

…………………

……………………………………

…………………

…………………


27/32

BOBOTSKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

13 7

157 0

1 7 0

157 0

157 0

2 7 0

157 0

orang + '0! '(& orang + -'! 8 L oran" M 1

) orang + '0! 4 orang + -'! 8 3 oran" M 1

orang + '0! '(& orang + -'! 8 L oran" M 1

4 orang + '0! ; orang + -'! 8 4 oran" M 1

Tidak ada + 0! )(; orang + '0! 8 4 oran" M 1

Tidak ada + 0! )(4 orang + '0! 8 3 oran" M 1


28/32

1 7 0

157 0


29/32

157 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

2 TT 257 0

257 an" 2 7 0

157 0 Tidak ada + 0. $da + )00

1 7 0 Tidak ada + 0. $da + )00

1 7 0 Tidak ada + 0. $da + )00

157 0 Tidak ada + 0. $da + )00Tidak ada krn tdk ada jaringan + '0

1 7 0 Tidak ada + 0! $da tdk online + '0!$da online + )00

sasi 2 7 0 Tidak ada + 0! $da tdk online + '0!

$da online + )00

2 7

1 7 0 idem

157 0 idem

5 + '0! ') ( 11 + -0! )00 ( )11 + &'!

8 2 + )00

'0 orang + '0! '0 ( )00 + -'! 1 M 1


30/32

157 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

01 SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2 7 0 Tidak ada + 0. $da + )00

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem


31/32

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0 idem

1 7 0

01 SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

0+ 0 Tidak bersedia + 0. Bersedia + )00

0+ 0 idem

01 0 idem

01 0 idem

-1 0 idem


32/32

-11 0

0

3333333333333333.... ! 40);

2askes Ketua ,ub Tim ,eleksi 2askes

33333.* %3333333333333333.*

format kredensialing

Documents