II congreso de Pastoral Latino Americano de Pastoral Concepción – Tucumán - Argentina

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombre___________________________________________________ ______________

DNI: ______________________Fecha de Nacimiento___________________Edad________________

Domicilio:__________________________________________________________________________

Provincia/Estado - País__________________________________ Celular personal: ______________

Teléfono en caso de urgencia___________________ E-mail: ________________________________

Comunidad, Obra, Centro, Movimiento, Grupo… al que perteneces: __________________________

Tiempo de pertenencia a la Familia Consolación: _________________________________________

Talle de remera / camiseta/ franelas/ playera/chomba (según le llamen en cada país)

Pequeño ( ) Mediano ( ) Grande ( ) Super Grande ( ) ( ) Extra Grande

Valor de la inscripción: 100 dólares

FICHA MÉDICA

Grupo sanguíneo: _________

Padece alguna enfermedad: ______(En caso de enfermedades habituales, llevar sus medicamentos)

Es alérgico a: …………………………………………………………………………………………

Dieta por prescripción médica: …………………………………………………………………….(Adjuntar informe médico y alimentos que puede consumir).

Firma