ficha de inscripción iv reconocimiento 2011
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FICHA DE INSCRIPCIÓNCONVOCATORIA
Favor de llenar los siguientes datos:DATOS GENERALES DE LA NOMINADA
NOMBRE TELÉFONO Y/O TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO Y MUNICIPIO
INSTITUCIÓN QUE LA RECOMIENDA:
DATOS GENERALES DEL CONTACTONOMBRE TELÉFONO Y/O TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO Y MUNICIPIO
FAVOR DE INDICAR LA CATEGORÍA
Acepto que las instituciones convocantes se reserven el derecho a descalificar la historia, retener o retirar el premio a quien proporcione información falsa o incorrecta en la presente boleta de registro y/o en su historia. Entiendo que las instituciones convocantes actuarán bajo el supuesto de que la información presentada es precisa y verdadera.
_________________________________Nombre y Firma
DOCUMENTACIÓN ENTREGADACurrículum breve actualizado, máximo tres cuartillas.
Carta membretada de la organización que presenta a la candidata
Fotografía Media Carta
Arte y CulturaComunicaciónDeporteEducaciónEmpresarialHumanistaIndígena y/o ruralLiderazgo
Medio AmbienteMigranteSaludSeguridadTecnología e Innovación