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FARMACOLOGA Y ACCIN DE LOS DIURTICOSLos diurticos son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, comoconsecuencia de su accin perturbadora sobre el transporte inico a lo largo de la nefrona. Su

objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diurticos no actandirectamente sobre el agua, sino a travs del sodio (diurticos natriurticos) o de laosmolaridad (diurticos osmticos). De acuerdo con ello, la finalidad principal de losdiurticos se dirige al tratamiento de los edemas. Ellos pueden modificar otros iones y alterarotras funciones, de ah que se utilicen tambin en otras enfermedades, como la hipertensinarterial, las hipercalcemias, la diabetes inspida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc.

Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos especializados en el transportede determinados iones; por lo tanto, la accin del diurtico en un segmento determinadoprovocar un patrn caracterstico de eliminacin de agua y electrlitos. Y, viceversa, a partirde un patrn de eliminacin inica se puede deducir, al menos de manera aproximada, elsegmento donde el diurtico acta.

MECANISMOS TUBULARES DE TRANSPORTE

TBULO PROXIMALUnos dos tercios del lquido filtrado en el glomrulo se reabsorben en el tbulo proximal deforma isosmtica; esto se debe a la gran capacidad de reabsorcin de cloruro sdico ybicarbonato sdico y a la gran permeabilidad de este epitelio para el agua.

ASA DE HENLEEl asa acta como un sistema multiplicador contracorriente y los vasos recta que laacompaan se comportan como un sistema de intercambio contracorriente. Ello determina laproduccin de un ambiente hipertnico homogneamente creciente en el espacio intersticial,a medida que se avanza desde la corteza hacia la mdula renal.

TBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBO COLECTOREn el tbulo contorneado distal y tubo colector, la reabsorcin de sodio alcanza el 5-10 % delsodio filtrado. La porcin final del tbulo contorneado distal presenta un epitelio que, poco apoco, se va transformando en el tubo colector, el cual se caracteriza por su capacidad de ser

modificado por la hormona antidiurtica (ADH)

CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOSLa clasificacin que predomina actualmente es la que combina, en lo posible, la eficaciadiurtica, con el sitio de accin y con la estructura qumica.


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DIURTICOS DE MXIMA EFICACIA.Actan en los segmentos diluyentes; la fraccin de eliminacin de Na+ es superior al 15 %.Los ms importantes son los sulfamoilbenzoatos furosemida, bumetanida y piretanida, elderivado de la sulfonilurea torasemida (torsemida), el derivado del cido fenoxiactico cidoetacrnico y la tiazolidona etozolina.

DIURTICOS DE EFICACIA MEDIANA.Actan en la porcin final del segmento diluyente cortical y en el primer segmento del tbulodistal; la fraccin de eliminacin de Na+ es del 5-10 %. Pertenecen a este grupo lasbenzotiadiazinas (tiazidas e hidrotiazidas): hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida ymebutizida; sus derivados son clopamida, clortalidona, indapamida, xipamiday quinetazona.

DIURTICOS DE EFICACIA LIGERA.La fraccin de eliminacin de Na+ es inferior al 5 %. Su sitio de accin es variable:

- Ahorradores de K+: actun en el ltimo segmento del tbulo distal por inhibicin de laaldosterona: espironolactona y canrenoato de potasio, o con independencia de la aldosterona:amilorida y triamtereno.

- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida y diclorfenamida

-Agentes osmticos: actan en el tbulo proximal: manitol e isosorbida.

DIURTICOS DE ASASon diurticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de corta duracin. Su sitio

crtico de accin es el segmento diluyente medular y cortical, y concretamente el epitelio de laporcin o segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle, razn por la cualfrecuentemente son denominados diurticos del asa.

MECANISMO DE ACCINLa furosemida y dems diurticos del asa se fijan a la protena cotransportadora Na+-K+-2Clsituada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henley la inhiben; en consecuencia impiden este importante transporte de iones.

Los diurticos del asa inhiben tambin la reabsorcin de Ca2+ y Mg2+ en la rama gruesaascendente, con lo que incrementan su eliminacin.

FARMACOCINETICASe absorben bien por va oral: la biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y la de labumetanida, del 90-95 %. Inician su accin, por va oral, a los 10-30 min y alcanzan el efectomximo a los 20-40 min con una duracin de 4-6 horas . Por va IV, el comienzo de la accin seaprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es til slo en circunstancias muy urgentes, como eledema agudo de pulmn.


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Todos ellos se unen intensamente a las protenas plasmsticas (> 95 %), por lo que sonfiltrados en el glomrulo en escasa cantidad.

La eliminacin de los diurticos del asa es variable. Todos ellos son excretados parcialmentepor orina en forma activa.

REACCIONES ADVERSASLa mayora de las reacciones adversas derivan de la propia accin diurtica y su incidencia ygravedad dependen de la intensidad del tratamiento y de la propia enfermedad base delpaciente. Destacan la hipopotasemia y la alcalosis hipoclormica, la hipovolemia y laretraccin del volumen extracelular.

DIURTICOS TIAZIDICOSLas tiazidas y frmacos afines actan desde la superficie luminal de la clula epitelial en laporcin inicial del tbulo contorneado distal, donde se fijan selectivamente. All inhiben elcotransportador Na+-Cl de la membrana luminal, interfiriendo de esta manera en lacorriente inica de Na+ y de Cl. Al poseer tambin cierta capacidad de inhibir la anhidrasacarbnica, es posible que acten adicionalmente en el tbulo proximal.

Como no incrementan el flujo renal, el aumento de presin intratubular secundario a lainhibicin de reabsorcin de agua hace caer la presin de filtracin en el glomrulo, lo que enocasiones lleva a aumentar la urea en sangre.

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICASTodas las tiazidas se absorben bien por va oral, con una biodisponibilidad que oscila entre el

60 y el 95 %. La unin a protenas es variable: en general se unen en el 85-95 %, pero lahidroclorotiazida lo hace en el 40 % y, en cambio, se acumula en los hemates donde alcanzauna concentracin 3,5 veces mayor que la del plasma. Todas son excretadas por transporteactivo de cidos orgnicos en el tbulo proximal.

REACCIONES ADVERSASLa mayora de ellas derivan de su accin renal: hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia.Las ms frecuentes y peligrosas son la hipopotasemia y la alcalosis metablica, que puedenser intensas y provocar descompensaciones.

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIOSon diurticos que, al inhibir la reabsorcin de Na+ por el tbulo contorneado distal y laporcin inicial del tubo colector, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo,disminuyen la eliminacin de K+.

Existen dos clases de ahorradores de potasio: los inhibidores de la aldosterona y losinhibidores directos del transporte de Na+.


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INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONALa espironolactona posee una estructura esteroide similar a la de la aldosterona, actaInhibiendo de manera competitiva, estereoespecfica y reversible la accin de la aldosteronasobre el receptor especfico que se encuentra en el citoplasma de las clulas epiteliales deltbulo distal, como consecuencia, impide que la aldosterona promueva la sntesis de protenas

necesarias para facilitar la reabsorcin de sodio. La espironolactona en forma micronizadapor va oral presenta una biodisponibilidad del 90 % con un tmx de 3 horas. Se fija aprotenas en el 90 %.

Reacciones adversas: La ms frecuente es la hiperpotasemia que, aunque menos frecuenteque la hipopotasemia, puede tener consecuencias ms graves y difciles de tratar. Ms de 6mEq/l pueden originar alteraciones neuromusculares (parlisis, disartria y debilidad),respiratorias (paro respiratorio), circulatorias (hipotensin, arritmias y paro cardaco),gastrointestinales (leo, nuseas y vmitos, y dolor abdominal) y renales (oliguria y sndromeurmico).

INHIBIDORES DIRECTOS DEL TRANSPORTE DE NA+Ambos productos actan en el tubo contorneado distal y comienzo del colector desde lasuperficie luminal, si bien se conoce mejor el mecanismo molecular de la amilorida que el deltriamtereno. Inhiben la reabsorcin de Na+ en grado muy moderado (no ms del 2 % de lacarga filtrada), y reducen la secrecin del K+. En consecuencia, provocan una moderadasaluresis, reducen la eliminacin de K+ y elevan el pH urinario.

La biodisponibilidad del triamtereno es superior a la de la amilorida, alcanzndose antestambin el efecto mximo (alrededor de 2 horas en lugar de 6 horas). El triamtereno se une aprotenas en el 50-55 % y se metaboliza con rapidez en el hgado,

La hiperpotasemia es la reacin adversa ms importante, por lo que estn contraindicadosestos diurticos en casos de insuficiencia renal u otras condiciones que presenten riesgo deproducir retencin de K+.

UTILIDAD TERAPUTICA

INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVAEn la insuficiencia cardaca aguda, los diurticos reducen la presin y el volumen diastlicoventriculares (precarga), disminuyendo la congestin. Cuando la insuficiencia cardaca es msgrave o resistente, es ms adecuado utilizar diurticos del asa que tiazidas. En los pacientesrenales se extremar la vigilancia de los ahorradores de potasio, por el riesgo dehiperpotasemia y acidosis.

EDEMAS Y ASCITIS EN LA CIRROSISLa utilizacin de diurticos en la cirrosis est condicionada por el grave riesgo de su empleo yla frecuente presencia de hiperaldosteronismo e insuficiencia renal. La ascitis rara vez


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representa una amenaza para la vida, mientras que una diuresis agresiva puede originarhipopotasemia (facilitada por el hiperaldosteronismo), empeoramiento de la encefalopataheptica (por la hipopotasemia y la azoemia), deplecin de volumen intravascular,insuficiencia renal progresiva y muerte.

EDEMA AGUDO DE PULMNLos diurticos del asa son coadyuvantes de otras medidas teraputicas (morfina, oxgeno yvasodilatadores), emplendose por va IV. La furosemida es, adems, dilatador venoso, por loque reduce la congestin pulmonar a los pocos minutos de su infusin, antes que se establezcala accin diurtica.

EDEMAS DEL SNDROME NEFRTICOSe deben utilizar con precaucin, ya que los enfermos pueden tener un volumen plasmticobajo al comienzo del tratamiento, que sera agravado por el uso inadecuado de diurticos,originando hipotensin, fracaso renal agudo o trombosis.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRNICALa furosemida o un diurtico osmtico como el manitol son tiles para prevenir o tratar lanecrosis tubular aguda.

HIPERTENSIN ARTERIALSe utilizan tiazidas solas en hipertensiones leves o moderadas o se combinan con otrosantihipertensores en escalones sucesivos. En pacientes con alteraciones renales (GFR inferiora 25 ml/min) es necesario utilizar furosemida, 20-80 mg/da por va oral.

En las urgencias hipertensivas se emplea la furosemida por va parenteral como coadyuvante

de otra medicacin.

INTOXICACIONESLa eliminacin de sustancias txicas mediante una diuresis forzada slo es til cuando: a) lasustancia txica se distribuye por el plasma; b) se une poco a protenas plasmticas, y c) seexcreta por la orina en forma activa

FUROSEMIDALa furosemida es un diurtico de asa utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardacacongestiva, hipertensin y edemas.

MECANISMO DE ACCINComo los dems diurticos de asa, la furosemida acta interfiriendo en el mecanismo deintercambio de iones de sodio, potasio y cloro en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.


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Normalmente este simporte utiliza el gradiente de Na+ generado por la Na+/K+ ATPasabasolateral y permite la reabsorcin de Na+ K+ y 2Cl-. Existen canales de K para el recicladoapical de este catin y canales de Cl basolaterales para la salida de Cl . De esta forma el voltajede la membrana apical est determinado por el potencial de equilibrio para el potasio y eshiperpolarizado y la conductancia para el Cl- de la membrana basolateral provoca un

potencial de equilibrio menor. Como resultado de la diferencia transepitelial (luz + positivaque el espacio intersticial) se genera una FUERZA impulsora para el flujo paracelular decationes hacia el espacio intersticial. Al inhibirse el simporte no slo se inhibe la reabsorcinde Na+, K+ y Cl-, sino tambin la de cationes como Ca++ y Mg++.

La furosemida tambin posee efectos hemodinmicos determinados por la inhibicin de la PGdeshidrogenasa (enzima que degrada PGE2). Provoca un aumento de la capacitancia venosa ydisminucin de la resistencia vascular renal generando un aumento del FSR. El aumento de lacapacitancia venosa a su vez provoca disminucin de la presin de llenado del ventrculoizquierdo. (Beneficia a los pacientes con EAP incluso antes de que aparezca diuresis).

PRECAUCIONES GENERALESFurosemida es un diurtico potente que, si se administra en cantidades excesivas, puedeproducir diuresis profunda con prdida de agua y electrlitos. Por tanto, se requiere de unasupervisin mdica cuidadosa y se deben realizar ajustes en las dosis y en los esquemas dedosificacin para los pacientes individuales que lo requieran.

En pacientes con cirrosis heptica y ascitis, es mejor iniciar la terapia con furosemida en elhospital. En casos de coma heptico y en estados de disminucin de electrlitos, no se debeinstituir la terapia hasta que mejore la condicin bsica. Las alteraciones repentinas de

lquido y del balance electroltico en pacientes con cirrosis pueden precipitar un comaheptico; por tanto, se requiere una estricta observacin durante el periodo de diuresis. Laadministracin de cloruro de potasio y, si se requiere, de un antagonista de la aldosterona, estil para prevenir hipopotasemia y alcalosis metablica.

La diuresis excesiva puede provocar deshidratacin, disminucin del volumen sanguneo concolapso circulatorio y posiblemente trombosis vascular y embolia en particular en losancianos. Al igual que cualquier diurtico efectivo, puede ocurrir disminucin de electrlitosdurante la terapia confurosemida, en especial en los pacientes que reciben dosis mayores yestn sometidos a un consumo restringido de sal. Durante el tratamiento con furosemidapuede ocurrir hipopotasemia, especialmente con la diuresis intensiva, con un consumo oralinadecuado de electrlitos, en presencia de cirrosis, o durante el uso concomitante decorticosteroides o ACTH.

La terapia con digitlicos puede exagerar los efectos metablicos de la hipopotasemia, enespecial los efectos en el miocardio.


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REACCIONESSECUNDARIASYADVERSAS Reacciones en el sistema gastrointestinal

Pancreatitis, ictericia (intraheptica coleststica), anorexia, irritacin oral y gstrica,calambres. Diarrea, constipacin, nusea, vmito.

Reacciones de hipersensibilidad sistmicaVasculitis sistmica, necrosis intersticial, angitis necrosante.

Reacciones en el sistema nervioso centralTinnitus y prdida auditiva, parestesias, vrtigo, mareo, cefalea, visin borrosa, xantopsia.

Reacciones hematolgicasAnemia aplsica, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica, leucopenia, anemia.

Reacciones dermatolgicasHipersensibilidad: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, prpura, fotosensibilidad,urticaria, erupcin, prurito.

Reacciones cardiovascularesPuede ocurrir hipotensin ortosttica que se puede agravar por el alcohol, barbitricos onarcticos.

Otras reaccionesHiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia, espasmo muscular, debilidad, inquietud, espasmode la vejiga urinaria, tromboflebitis, fiebre.

Independientemente de que las reacciones adversas sean moderadas o severas, la dosis defurosemida se debe disminuir o se debe suspender la terapia.

INTERACCIONES FARMACOLGICASPuede aumentar la ototoxicidad potencial de los antibiticos aminoglucsidos, en especial en

presencia de insuficiencia renal.

Puede aumentar o potenciar el efecto teraputico de otros frmacos antihipertensivos. Ocurrepotenciacin con frmacos ganglinicos o bloqueadores adrenrgicos perifricos.

Puede disminuir la respuesta arterial a la norepinefrina. Sin embargo, la norepinefrina an sepuede usar en forma efectiva.

Dosis y vas de administracin


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InyectableEn Edema: La dosis usual de furosemida es de 20 a 40 mg, administrada como una dosis nica,inyectada intramuscular o intravenosamente. La dosis intravenosa se debe administrarlentamente (1 a 2 minutos). Ordinariamente ocurre una diuresis rpida. Si se requiere, se

puede administrar otra dosis de la misma manera dos horas despus, o se puede aumentar ladosis. La dosis se puede aumentar en 20 mg, y se debe dejar transcurrir por lo menos 2 horasdespus de la ltima dosis, hasta que se obtenga el efecto diurtico deseado. Posteriormenteesta dosis nica determinada individualmente, se debe administrar una o dos veces al da.

En Edema agudo de Pulmon: La dosis usual inicial de furosemida es de 40 mg, inyectadalentamente por va intravenosa durante 1 a 2 minutos. Si no ocurre una respuestasatisfactoria en 1 hora, se puede aumentar la dosis a 80 mg, inyectada lentamente por vaintravenosa (durante 1 a 2 minutos).

TabletasEn Edema: Para lograr la respuesta teraputica mxima y determinar la dosis mnimanecesaria para mantener esa respuesta, la terapia se debe individualizar de acuerdo con larespuesta del paciente. La dosis usual inicial de furosemida es de 20 a 80 mg, administradacomo una dosis nica.

La dosis de furosemida se puede aumentar con precaucin hasta 600 mg/da en pacientes conestados edematosos clnicamente severos.

En Hipertension: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA para la hipertensin es de80 mg,usualmente dividida en 40 mg dos veces al da.

INTOXICACINLos signos y sntomas principales de la sobredosificacin con furosemida son deshidratacin,disminucin en el volumen sanguneo, hipotensin, desequilibrio electroltico, hipopotasemia,alcalosis hipoclormica, y son raras las extensiones de su accin diurtica. El tratamiento de lasobredosificacin es la terapia de soporte consistente en el reemplazo de las prdidasexcesivas de lquido y electrlitos. Con frecuencia se deben determinar los niveles deelectrlitos y dixido de carbono en suero, as como la presin sangunea.

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