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FACULTADDEMEDICINADepartamentodeFisiologíaManualdePrácticasLaboratorio

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Para la edición de este manual se tomaron algunas secciones delManual de Prácticas deLaboratoriodeFisiologíadelCicloEscolar2016-2017.

Secontóconlaparticipaciónde:

CelestinoPérezOmaha

ContrerasRamírezNoemí

EspinosaCaletiBeda

EstradaRojoFrancisco

FaríasSánchezJoséMaría

FraireMartínezMaríaInés

GonzálezÁlvarezElvira

GonzálezSánchezHéctor

MataCruzCecilia

MedinaÁngelCarlos

MendozaOjedaMarcoAntonio

PérezHernándezEréndiraGuadalupe

RamírezTeránÓscarAndrés

RamírezMosqueiraJoséJuan

ReyesLegorretaCelia

ServínBlancoRodolfo

SotoRamírezMiguelÁngel

FACULTADDEMEDICINADepartamentodeFisiología

ManualdePrácticasLaboratorio

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INDICE

MisiónyVisióndelaFacultaddeMedicina.......................................................................4

CompetenciasdelPlan2010..............................................................................................4

Prólogo...............................................................................................................................5

Lineamientosgenerales....................................................................................................8

Evaluación..........................................................................................................................8

Calendario..........................................................................................................................10

1.Introducciónallaboratorioymétodocientífico.............................................................12

2.Ósmosisydifusión..........................................................................................................18

3.Electromiografíayvelocidaddeconducción.................................................................23

4.Órganosdelossentidos.................................................................................................34

5.Potencialesevocadosauditivosdetallocerebral..........................................................39

6.Reflejosytiempodereacción........................................................................................53

7.Electroencefalograma...................................................................................................57

8.Electrocardiograma........................................................................................................65

9.Ciclocardiaco.................................................................................................................74

10.Presiónarterial............................................................................................................83

11.Leyesgeneralesdelosgases.......................................................................................90

12.Espirometría................................................................................................................97

13.Calorimetríaindirecta..................................................................................................105

14.Ergometría...................................................................................................................111


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MISIÓN

LaFacultaddeMedicinacomopartedelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxicoesunainstitución

pública dedicada a formar profesionales líderes en las ciencias de la salud, altamente calificados,

capaces de generar investigación y difundir el conocimiento. Sus programas están centrados en el

estudiante,promuevenelaprendizajeautorreguladoy laactualizaciónpermanenteconénfasisenla

conductaética,elprofesionalismoyelcompromisoconlasociedadmexicana.

VISIÓN

LaFacultaddeMedicinaejerceráelliderazgointelectualytecnológicoenlascienciasdelasaludenel

ámbitonacionaleinternacional,mediantelaeducacióninnovadoraylainvestigacióncreativaaplicadas

albienestardelserhumano.



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COMPETENCIASINCLUIDASENELPLANDEESTUDIOS2010

1.Pensamientocrítico,juicioclínico,tomadedecisionesymanejodeinformación.

2.Aprendizajeautorreguladoypermanente.

3.Comunicaciónefectiva.

4.Conocimientoyaplicaciónde lascienciasbiomédicas, sociomédicasyclínicasenelejerciciode la

medicina.

5.Habilidadesclínicasdediagnóstico,pronóstico,tratamientoyrehabilitación.

6.Profesionalismo,aspectoséticosyresponsabilidadeslegales.

7.Saludpoblacionalysistemadesalud:promocióndelasaludyprevencióndelaenfermedad.

8.Desarrolloycrecimientopersonal.

PERFILINTERMEDIOI.Competenciasrelacionadasconlaasignaturadefisiología,enordendeimportancia.

Competencia 4. Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en elejerciciodelamedicina.Conocelasbasesfisiológicasdelaprácticamédicaysufuturaaplicaciónclínica.

Competencia 1. Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.Reconoce la importanciadelmétodocientíficoen la formaciónmédicay loutilizaen la solucióndeproblemas. Aplica de manera crítica y reflexiva los conocimientos provenientes de las fuentes deinformaciónmédica-científica.

Competencia2.Aprendizajeautorreguladoypermanente.Asumesuresponsabilidadenlaadquisicióndeconocimiento,hábitosdeestudio,búsquedadeinformaciónytrabajodeequipo.

Competencia3.Comunicaciónefectiva.Fundamentayargumentasusrazonamientos.Utilizalenguajemédicocoherenteycongruenteenformaoralyescrita


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PRESENTACIÓN

El laboratorio de Fisiología.

ApartirdelPlandeEstudiosdelaLicenciaturadeMédicoCirujanode1967yhastaelPlan2010vigente,Fisiologíasehaconsideradounaasignaturateórico-práctica.Elnúmerodehorasdelasclasesteóricashan variado de acuerdo al plan, sin embargo, al laboratorio de Prácticas continúa con 4 horas a lasemana.

Durantelosprimerosplanes,lasprácticasdelaboratorioincluíanpreparacionesconmaterialbiológico(porejemplotransmisiónneuromuscularenrana,preparacióndecorazóndetortugaparaelestudiodel ciclo cardíaco e influencias químicas sobre miocardio, etc.), prácticas en donde se discutíanfenómenosdefísicabásicosysuaplicaciónensistemasbiológicos(difusión,ósmosis,tensiónsuperficial,basesfísicasdelelectrocardiograma,etc.),asícomoprácticasenhumanos(electrocardiograma,presiónarterial,mecánicarespiratoriayruidoscardíacos).

ElManualdePrácticasdeLaboratoriodeFisiologíahasidoactualizadoparaelcicloescolar2016-2017.Estas prácticas se basan en un formato acorde al Plan 2010 y este trabajo fue desarrollado por laComisióndeelaboraciónyrevisióndelasprácticasdelaboratoriodeFisiología.

Enelpresentecicloescolar,lasprácticasdelaboratorioincluyenlautilizacióndeequipoclínico,loquepermitealalumnoentenderlaimportanciadelosconceptosbásicosylaintegracióndelosmismosensuformaciónyposteriorutilizaciónenlaprácticamédicoclínica.

Deacuerdoaloanterior,lasactividadesprácticasodelaboratoriodeFisiología,hansidoysonunfactordeterminanteenlaformacióndelosmédicosegresadosdenuestraFacultadydelperfilquesepretendealcanzar.

Sialiniciodelcursoselepreguntaalalumno¿cuáleselobjetivodelLaboratoriodeFisiología?,surgenrespuestascomolassiguientes:

- Ponerenprácticalateoría- Reafirmarlateoría- Corroborarlateoría- Reforzarlateoría- Comprenderyaclarardudas

Efectivamente, al laboratorio de fisiología el alumno asiste para practicar, reafirmar, corroborar,reforzar,comprenderyaclarardudasdelateoríaaprendida,peroademás,elalumnovieneaadquirirunaformaciónqueloacercaalejercicioprofesionalenmedicina.

Paracumplirconesteobjetivo,elLaboratoriodeFisiologíaestáorientadoparaqueelalumnoseformea través de la adquisicióndehábitos y costumbres, desarrolle habilidadesnaturales paraobservar,describiryexperimentarconmétodosquelepermitiránadquirirexperienciaenaspectosmédicos,enparticularalgunosdecarácterclínicoconlosqueelestudianteseenfrentaráalingresarasuscursoshospitalarios.



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Por ejemplo, si al estudiante se le formula la siguiente pregunta: ¿cuál es el ion que determina lageneracióndelpotencialdemembranaenreposo?

Siélasistióasuclasedeteoríaoleyóeltema,quizáspudiesecontestarqueelK+.Enellaboratorio,idealmente, se podría llegar al mismo conocimiento a través de seguir unmétodo o proceso queinvolucraplantearunproblema,investigar,consultarlainformaciónconrespectoaltema,formularunasolución tentativa, ser capaces de generar un procedimiento experimental que ponga a prueba lasolución, obtener resultados, analizar, interpretar, discutir losmismos y llegar a una conclusión. Elprocesoqueelestudiantesigaparaobtenerestarespuestaeslaactividadqueseestaráevaluando,notantosiéstaescorrecta,yaqueespartedesuformación.

Sepodráentenderque,sielobjetivodel laboratoriodefisiologíaesqueelestudianteadquieraunaformación,esdecirunametodologíaparaenfrentaryresolverproblemas,lafuncióndelprofesordelaboratorionoesladeresolverlosproblemasdelestudiante,sinoqueatravésdediversasestrategiasel estudiante llegue a la resolución de los problemas planteados, el profesor se convierte en unfacilitadordelaprendizaje.

Lasactividadesqueserealizaránenellaboratorioseránunestímuloparaqueelalumnolleveacaboeste proceso formativo que culminará con la formación de un médico científico y líder, capaz deresolverproblemasdesaludenmedioscambiantesatravésdesuconocimiento,formaciónyvaloreséticos.

Reiteramos a estudiantes y profesores la necesidad de la retroalimentación para mejorarconstantemente este Manual de Prácticas. Todo comentario o sugerencia deberá dirigirse a laCoordinacióndeEnseñanzaoalaJefaturadelDepartamentodeFisiología.


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LINEAMIENTOSGENERALES

En el laboratorio de prácticas ocurre una gran parte del proceso formativo del alumno. Por ello, laevaluación debe explorar esta importante faceta. Es en este sitio donde el estudiante adquirirá unconjuntodehabilidadesydestrezasdecaráctercientífico,conunaorientaciónmédicoclínicaqueloprepararáparaunmejordesempeñoenlosciclosposterioresyensuquehacerdiariocomomédico.

Porestasrazones,laevaluacióndecadaprácticaydelconjuntodeellasesunprocesocontinuoqueiniciadesdelaprimerasesión.LaevaluaciónformativadebecontemplareldesarrollodelconjuntodecompetenciasdelPlan2010.Elprofesordeberáponerespecialcuidadoenorientareldesarrollodelasactividades de laboratorio hacia el logro de estas competencias, mediante diferentes estrategiasdidácticas,centradasenelalumno,quepermitansucrecimientoconstante.

CadaprácticaestádiseñadademaneraqueelestudiantesepaquésequieredeélycómosepretendequelogrelascompetenciasmédicasalasquecontribuyelaFisiología.

Estemanualestásujetoamodificacionesyalasopinionesdeestudiantesyprofesoresporigual.

Lasprácticasaquípresentadastienenelsiguienteformato:

1. Título

2. Competenciasadesarrollar

3. Marcoteórico

4. Revisióndeconceptos

5. Material

6. Desarrollodelapráctica

7. Resultados

8. Evaluación

9. Referencias

EVALUACIÓNDELAASIGNATURADEFISIOLOGÍA

La evaluación de la asignatura de Fisiología se hará con apego a la normatividad vigente en elReglamentoGeneraldeExámenesdelaUNAM.

DeacuerdoconlosLineamientosparalaEvaluacióndelosEstudiantesdePrimeroySegundoAñodelaLicenciaturadeMédicoCirujano,aprobadosporelConsejoTécnicodelaFacultad,enseptiembrede2014,habrátressesionesdeEvaluaciónDepartamentalParcialalolargodelcurso,correspondientesacadaunadelasunidadestemáticas.

Cadaunadeellasseconformarácondoscomponentes:elexamendepartamentalparcialaplicadoporelDepartamentoylaevaluaciónacargodelprofesor.Laponderacióncorresponderá50%alexamen



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departamentalparcialy50%alaevaluaciónacargodelprofesor.

Elexamendepartamentalseráelaboradoconbasealprogramaacadémicodelamateriayexploraráaspectosteóricosyprácticosdelaasignatura.

Laevaluaciónacargodelprofesorevaluaráelaprendizajedelalumnoenfuncióndelosobjetivosy/ocompetenciasestablecidosenelprogramaacadémicoycorresponderáalpromediodelacalificaciónemitidaporlosprofesoresdeteoríaydelaboratorio,siempreycuandoambasseanaprobatorias;encasocontrariolacalificaciónseconsideraráNOAPROBATORIAo5.0(cinco).

Sesugierealosprofesoresusarmásdeuninstrumentodeevaluaciónconlafinalidaddeexplorarlascompetencias adquiridas por los estudiantes y deberán guardar un registro que fundamente sucalificación. El profesor entregará al coordinador de evaluación su calificación a más tardar 5 díaspreviosalaaplicacióndelexamenparcialdepartamentalcorrespondiente,deacuerdoconlaescaladel0al10expresadaconunenteroyundecimal.

Elprofesordeberáasentarlacalificacióndecadaestudianteenlapáginadecapturadecalificacionesdel Departamento de Fisiología. Esta captura deberá realizarla al término de cada una de lasevaluacionesparciales.Dispondrádeunasemanaparaefectuarcorrecciones.Noseaceptaráncapturaso correccionesextemporáneas.

Los exámenes ordinario y extraordinario serán elaborados con base al programa académico de lamateriayexploraránaspectosteóricosyprácticosdelaasignatura.

Lacalificaciónfinaldecadaunidadtemática,asicomolasdelosexamenesordinarioyextraordinarioseránpublicadasoficialmenteporlaSecretaríadeServiciosEscolares.


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LABORATORIODEPRÁCTICASDEFISIOLOGIACronogramadeActividadesdelcicloescolar2016-2017

FECHA SECCIONA SECCIONB

1 1-5agosto

28-12agosto

Introducción al laboratorio ymétodocientífico

Introducción al laboratorio ymétodocientífico

3 15-19agosto Osmosisydifusión Osmosisydifusión

422-26agosto

Electromiografía y velocidadesdeconducción

Reposición

529 agosto - 2septiembre

ÓrganosdelossentidosElectromiografíayvelocidadesdeconducción

6 5-9septiembre Potencialesevocados Órganosdelossentidos

7 12-16septiembre Potencialesevocados Potencialesevocados

8 19-23septiembre Reflejos Potencialesevocados

9 26-30septiembre Electroencefalograma Reflejos

10 3-7octubre Electroencefalograma Electroencefalograma

11 10-14octubre Reposición Electroencefalograma

12 17-21octubre Evaluación Evaluación

1erdepartamental

22-octubrede2016

13 24-28octubre Electrocardiograma Electrocardiograma

1431 octubre-4noviembre

Electrocardiograma Electrocardiograma

15 7-11noviembre Electrocardiograma Electrocardiograma

16 14-18noviembre Ciclocardiaco Reposición

17 21-25noviembre Ciclocardiaco Ciclocardiaco

1828 noviembre - 2diciembre

Ciclocardiaco Ciclocardiaco

19 5-9diciembre Presiónarterial Ciclocardiaco



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20 12-16diciembre Leyesgeneralesdelosgases Presiónarterial

21 9-13enero Espirometría Leyesgeneralesdelosgases

22 16-20enero Espirometría Espirometría

23 23-27enero Reposición Espirometría

2430 enero - 3febrero

Evaluación Evaluación

2odepartamental 04-febrerode2017

25 6-10febrero Metabolismo Prácticas de Integración

26 13-17febrero Metabolismo Metabolismo

27 20-24febrero Ergometría Metabolismo

2827 febrero-3marzo

Ergometría Ergometría

29 6-10marzo Integraciónfisiológica Ergometría

30 13-17marzo Prácticas de Integración Integraciónfisiológica

31 20-24marzo Prácticas de Integración Prácticas de Integración

32 27-31marzo Prácticas de Integración Prácticas de Integración

33 3-7abril Evaluación Evaluación

34 17-21abril

3erdepartamental 22-abrilde2017


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PRÁCTICA1

IntroducciónalLaboratoriodeFisiologíayMétodocientífico

Competenciasadesarrollar:

• Identifica,describeycomprendeelobjetivodellaboratoriodefisiología,comoelsitioendondese formaránpartede lashabilidades, capacidades y aptitudesesperadasen los alumnosdesegundoañodemedicina.

• Utilizayanalizaelconceptodemétodocientíficoycienciacomopilaresenlaestructuraciónyelusodemodelos.

• Interpreta, valora y argumenta las similitudes y diferencias entre el diagnóstico médico, lahistoriaclínica,yelmétodocientíficoutilizandodiversasfuentesdeinformación.

MarcoTeórico:

Dentro de los pasos más importantes que debe dar el médico en su función científica, social yhumanísticadelaprofesión,espreservarlasalud,detectarlaenfermedad,estratificarlayestablecerestrategiasdemanejo.

Elmédicodebereconocerensupaciente,enprimer lugar,quesetratadeunenfermoynodeunaenfermedad,queestesujetoenfermotieneunpadecimientoconunmatizparticular,impresoporsupropiaesenciapersonal,psicológicaybiológica,porloqueelenfoquehumanoesfundamental.

Conelfindeidentificarelpadecimiento,elestudiantedemedicinadebedesarrollartodounprocesodeobservaciónenelquelaintuición,laaptitudintelectual,lacapacidadderaciocinioylapercepciónsonesenciales,conelfindequetodoelcúmulodeconocimientosadquiridossobreelpadecimientoencuestión,lepermitaidentificaryplantearelproblemaclínicoconunenfoquecientíficoquelollevealaintegración de la hipótesis diagnóstica; piedra angular en el inicio del estudio del sujeto enfermo yposteriormente plantear sus probables vías de limitación y, en su caso, resolución (curación de lapatología).

Asípues,elproblemadiagnósticosedebeplantearcomounahipótesisyéstadebeserconfrontadasituandosiemprefrenteaella,alenfermo,alserhumanoantelaenfermedaddescritaenlostratadosmédicos que han sido parte de la formación del médico. De esta manera queda implícito que elprofesionalmédicoúnicamentepodrádiagnosticarymanejarloqueconoce,haciendoindispensableelconocimientoampliodelasenfermedadesy,ensucaso,estarconscientedecuálessonsuslimitacionesylasaccionesaseguiranteelproblemaenparticular.

Cuandoestaconfrontaciónratificaeldiagnóstico,sehadadoelpasomásimportantedelaactividadmédica; sin embargo, si la confrontación refuta la hipótesis diagnóstica, elmédico debe regresar arevisaryanalizarelproblemamédicopararetomarunanuevahipótesis.

Cuando el diagnóstico se ha establecido correctamente, la decisión terapéutica clara, evaluada yobjetivatieneunaltoporcentajedeéxito.

Porelloesfundamentalqueelplanteamientodelpadecimientodeunenfermoseabordeconunavisióncientífica.Sinembargo,éstatieneciertascaracterísticasparticulares.



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HistóricamenteJean-MartinCharcot(1825-1893),neurólogofrancés,profesordeanatomíapatológica,miembrodelaAcademiadeMedicinaydelaAcademiadeCiencia;fundadordelaneurologíaclínicaylaneuropatología (cienciaque la sustenta);dioaconocersumétodo,el cualconsistióenelestudiomédicominuciosodelpacienteylaevolucióndelaenfermedad,integrandounexpedienteclínicoconestudiosyfotografías.

Almorirsuspacientes,lesrealizabaestudiospostmortem,paraestudiarsucerebro,médulaespinal,nerviosperiféricos,músculos,etc.,dejandoasentadodemaneradescriptivaunnúmeroimportantedeenfermedadesnuevas,entreellas,laesclerosisenplacasylaesclerosislateralamiotrófica.

Ésteeraunmétodoempíricoquesefuegestandoconlasumadeexperienciasdemédicosentodoelmundo,quealolargodeltiempodiolugaralmétodoanatomo-clínico.

Ahorabien,elmétodoclínicoactualnoesenciertosentidounmétodoexperimental.Esdecir,noseplantea un problema, una hipótesis y se realiza un experimento. La correlación entre los hallazgosclínicosylasimágenesesmáscomplejayentrañaunapostulacióndeunaovariashipótesis.

Elotroaspectocientíficodelamedicinaeslainvestigacióndelosmecanismosdelaenfermedad.Estetipodeestudiosestánbasadosenlafisiología,paraposteriormenteentenderlafisiopatología.

Porloqueelconocimientoactualdelasenfermedadesnoessóloanatomo-clínico,sinofisiopatológico;esdecir,consideralosmecanismosalteradosporlaenfermedad,comoloplanteabaClaudeBernard,biólogoteórico,médicoyfisiólogofrancés,fundadordelamedicinaexperimental.

ElaspectocientíficodelamedicinadelsigloXVIIIseencuentraenelelementoactivodebúsqueda,elmodeloteóricoprácticodelclínico,queenmuchoseasemejaalmétodoexperimental,ysediferenciadelosmétodospuramenteobservacionalesutilizadosporDarwinyaunporNewton.

Cada paciente es una oportunidad para hacer una hipótesis diagnóstica. Al escuchar al enfermo yexaminarlo,elmédicopredicelapatología,haceunahipótesissobrelaalteraciónfísicadelosórganos.Enlaépocadelosanatomoclínicos,estahipótesispodíasercontrastada,ratificadaonegada,sóloporestudiospostmortem.

Actualmente,lamayoríadelasenfermedadespuedenserdiagnosticadasconprecisiónenvidadelospacientesenfermos,graciasalosadelantostecnológicos;peroenesencia,elmétodoclínicopermanecesincambios.

Unriesgoaparenteesquelamedicinaaltamentetecnificadapuededeshumanizasey,sinignorarcuántonoshasimplificadoyayudadolatecnologíamodernaensuejercicio,latecnologíaesindiferentealosdeseoshumanos,y losmédicosdebemosdarleunusohumanoa latecnología; talcomolopropusoNorbertWiener,creadordelacibernética,ensulibro“Elusohumanodelossereshumanos”.

“DoxavsEpistéme”:SentidoComúnyMétodoCientíficoenlaMedicina

Elllamadoconocimientoempírico-espontáneocomúnatodoslossereshumanossegúnsuestadodedesarrollo,noestáseparadodelaadquisicióndelconocimientoparasuutilización.


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Doxa, según los griegos, es un conocimiento vinculado a las percepciones sensoriales y por ello“limitado, superficial, parcial” es el sentido común de conocer y valorar al mundo que nos rodea(nuestroentorno).

Epistémeporelcontario,sueletraducirsecomoelconocimientocientífico,esdecirunconocimientoobjetivo,sistemático,organizadonofragmentadoytotal.Lacienciahistóricamenteseconformacomoun proceso especial del conocimiento con el fin de dar respuesta a las necesidades de desarrollo,descubrirsusnexosinternosylasleyesdelosprocesosyfenómenosquelaconforman.

Requiere de grupos especialmente capacitados para su estudio e instrumentos especiales para lainvestigacióndesurealidad.

Seconcretaaunobjetoparticulardeestudio(parceladerealidad),ydisponedeunmétododeestudioconunsistemaconceptualquelocategorizayexpresaloscriterioslógicos-gnoseológicosquepermitenestablecerlaveracidaddelosresultados.

Estonospermiteconfrontarelconocimientoempíricoconelcientífico.

Etapasdelmétodocientífico:

1. Existenciadelproblema:Identificarunproblemaquenohapodidosolucionarse.2. Búsqueda,recolecciónyanálisisdetodalainformaciónexistentehastaesemomentoacerca

delproblema.Esteprocesamientoesindependientedeljuicioprevioquetengadelproblemaelinvestigador(útiloinútil,verazoinexacto).

3. Formulacióndeunahipótesisquedemodoaparentemente,lógicoy/oracional,desoluciónalproblemaoexpliquelaesenciadeloquenoseconoce.Estahipótesis,surgirádelanálisisdelproblemaydelainformaciónquesobreelmismosedisponga.

4. La hipótesis se somete a contrastación para conocer si es o no cierta.De acuerdo con lahipótesisseplaneanydiseñandiversosprocedimientos, técnicasuobservaciones, lascualesdeben realizarse con unametodología rigurosa y ser interpretadas demanera que quedenexcluidosominimizados, losposiblesmecanismodeerrorenlasconclusionesparciales.Si lahipótesisnosecomprueba,sepuedeformularotranuevaodetectarseunhallazgoquepudierahabersurgidodelanálisissistemáticodelainvestigación,observacionesoexperimentos.Lanegacióndelahipótesisestambiénunavancedelconocimientocientífico.Silahipótesissecompruebadebedarunasoluciónparcialototalyhayquedeterminarenquéterrenovalelahipótesiscomprobada:esposiblequelavalidezselimitealascondicionesespecíficasdeloinvestigado; pero además es posible que de ello pueda surgir un nuevo conocimiento odescubrimiento, que generen leyes o teorías que permitan resolver otros problemas ocomprenderotrosfenómenos,queenalgúnmomentoparezcaninconexos.

5. Lacomunicaciónalacomunidadcientíficadelosresultadosdebeserindependientedecuálesseandichosresultadosyaqueesundeberinexcusabledecadainvestigador.

6. Elmétodocientíficodebeseraplicadoentodosloscasossinviolacionesdelaéticavigente.

ElMétodoClínicocomoMétodoCientífico.

La medicina y la clínica utilizan el método científico a escala observacional y de algún modoexperimental,siaceptamosquetodaobservaciónbienrealizadaesunainvestigaciónytodaterapéutica



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biendiseñadaesunexperimento.ComoE.Sergent(celebreclínicofrancésdelaprimeramitaddelsiglo)decía:

Setratademirartercaytenazmente“elexperimentoespontáneo”quetodoenfermonosbrinda.

El estudiodel enfermohapermitido generalizacionesde carácter teóricoquenutrieron y nutrenelconocimientodelafisiología,semiología,fisiopatología,clínica,terapéuticayotrasdisciplinasafines.Almismotiempoqueseidentificabanregularidades,quepermitenasegurarquevariosenfermosteníanunamismaenfermedad, losclínicosobservaronqueapesardeser lamismaenfermedad,éstatieneunaexpresiónclínicadiferente,aloquesedenominóformasclínicasdelaenfermedad.

Deestasobservaciones,“contradicción”dialécticadeloqueessimilarperoalavezdistinto,surgióelaforismodeque“Noexistenenfermedadessinoenfermos.”

Sialavariabilidadgenéticayambiental,unimosademáslosdiferentesmodosdeactuardeunmismoagenteetiológico,lasasociacionesenunmismopacientedemásdeunprocesomórbido,elestadodesuinmunidadnaturalenelmomento,asícomosurespuestafísicaypsíquicaalprocesomorboso,nosobligaacomprenderquealenfrentarnosaunenfermolohacemosenunasituaciónnuevaypeculiar,novistacomotalpreviamente.

Al final el diagnóstico será una entidad nosológica conocida, pero para llegar a ello se requierededicación,capacidaddeanálisis,creatividadyaudaciaenlasconjeturas,peroconprudenciayrigoralestablecerconclusiones.

Así,elmédicoclínicoutilizamásqueelmétodocientíficoaplicadoaltrabajoconelpaciente.

Etapasdelmétodoclínico

a) Formulacióndelproblema.Enestecasoelolostrastornosquemotivanalenfermoasolicitarayudaalclínico.

b) Informaciónprimaria(interrogatorioyexamenfísico).c) Formularhipótesis(diagnósticopresuntivoopresuncional).d) Comprobaronegarhipótesis(exámenescomplementariosyevolucióndelpaciente).e) Exposiciónderesultados.Contrastarconlahipótesisoriginal

(diagnósticodecerteza;nodiagnóstico;nuevosproblemas).f) Instauracióndelaterapéutica,siprocede,oreiniciarelproceso.g) Evaluacióndelosresultadosfinalesyexposición.

MétodoClínicoyExpedienteClínico

Eldocumentoqueelaboraelcientífico,noclínico,recibeelnombredebitácoracientífica,mientrasqueparaelmédicocambiadedenominaciónyseconvierteenHistoriaClínica.

Las etapas delmétodo clínico no se agotan en la historia clínica, propiamente dicha, por lo que elexpedienteclínicoseadhieremejoralasetapasdemétodocientífico.

Dentrodelospuntosdiferencialesmásimportantesentreelmétodoclínicoyelmétodocientíficoestán:

1. Laconductaterapéuticadebeserjustificadayvaloradaconstantemente.


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2. Elpacientedebeserinformado,desuprocesoydelasdecisionesdelmédicoparaobtenersuconformidad.

3. Laevolucióndebepresentarseexponiendoelpensamientocientíficodelmédicoynoserunaexposicióndedatosinnecesariosyanecdóticos.

4. Si el paciente está hospitalizado, a su egreso el médico debe hacer un resumen de cadaproblema abordado y en su caso resuelto, así como contener la orientación puntual de suterapéuticaparaelfuturocercanoylejano.

5. Elmédicorequiere,paraqueseaunacienciaclínica,acostumbrarseatrabajarconelmétodoclínicoenformaexplícitaynooculta.Losdatosevaluadoensutotalidaddebenserregistradosporcuantopuedenserolvidados,tergiversados,omanipuladosendetrimentodelasaluddelpacienteydelapropiamedicina.

TecnologíayMétodoClínico

Acordealenfoquepositivistasehaconsideradoquelamedicinaseconvierteencienciacuandolaenfermedadempiezaasermedidaycuantificada.

Eldatoquesetomacomocientíficoesproporcionadoporlatecnologíaylabiologíaynoeldatoclínico,queessubvalorado;dato“duro”vsdato“blando”.Elresultadoeslaexclusióndelfocodeestudiodelascaracterísticasdistintivamentehumanas.

Eldesplazamientodelinterésdelmédicodecabeceradelenfermoallaboratorio,haoriginadolacreenciadequetodaslasrespuestasdependendelatecnologíaavanzada.

Elloconducea lapérdidade lashabilidadespropiamenteclínicasyalsobreusode losexámenesdiagnósticos basados en alta tecnología y un eje terapéutico a base de procedimientos ymedicamentoscomplejosycostosos.

Intentandojustificarestavisión,sehainvocandoqueesteabordajeproporcionauna“mayorcalidaddeatenciónmédica”.

Por otra parte la utilización excesiva de la tecnología no está exenta de efectos paradójicos,iatrogeniasyelencarecimientodetodoslosserviciosdesalud.Ademásdequeestedesequilibriohaempobrecidolaprácticamédicaclínicageneralyespecializadaalrelegaralserhumanoglobal,percibiéndoloúnicamenteenformafragmentada,limitadaydeshumanizada.

Alprescindirdeladimensiónpropiamentehumanadelamedicina,dandoalpacientelapercepcióndenotenerencuentasusnecesidadesemocionales,elmédicopierdesensibilidady/ocapacidadempática de comunicación, confianza y esperanza, partes fundamentales para el éxito de laterapéuticaycuraciónocontroldelpadecimiento.

Esteenfoquetécnico-biológico,esutilizadoapesardesuescasocosto-beneficio,cuandonoseusaconunjuicioclínicocrítico.

Es fundamental promover la utilización racional y crítica de los recursos tecnológicos encongruenciaynocomosustitutodelaclínicautilizándoloscomomedioynocomofin.



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Es indispensable perfeccionar las habilidades clínicas de comunicación, exploración y comprensiónmultidimensionaldelpaciente,paragarantizarlacalidadcientífico-técnica,asícomolacalidadhumanadelaatención.

Elmétodo clínico no puede ser otro que el espacio donde se lleva a efecto la atención al pacienteenfermoosanoparapromover,preservarorecuperarlasalud.

Revisióndeconceptos:

• Ciencia• MétodoCientífico• Modelosenciencia• Elpensamientoinductivo-deductivo• Diagnósticoclínico• Historiaclínica

Material:

Textossobrecienciaymétodocientífico

Desarrollodelapráctica:

Mediantealgunadelastécnicasquesemencionan,discutirlosconceptosdecienciaymétodocientífico;¿qué es un modelo? ¿qué es el método inductivo-deductivo? ¿se puede considerar el diagnósticomédicocomounaaplicacióndelmétodocientífico?

Philips6X6

Lluviadeideas

Preguntasdirigidas

Debate

Resultados:

Las conclusionesde la discusiónpodrán ser evaluadasmedianteun reporte, unmapa conceptual omental,omedianteunensayoporpartedelalumno.

Evaluación:

Elprofesorpodráevaluar:Laconduccióngeneraldelasactividadesdelestudiantedentrodellaboratoriodeprácticasmediantelafasedediscusión.Laentregadeunreporte,unmapaconceptualomentalobienunensayoporpartedelalumno.

Bibliografía:


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Pérez Tamayo R. ¿Existe el método científico? La ciencia para todos No. 61. Fondo de CulturaEconómica,2010LópezAustin,A(coordinador).Elmodeloenlacienciaylacultura.UNAMSigloXXI,2005Ruiz,R.Ayala,J.F.Elmétodoenlasciencias.EpistemologíayDarwinismo.FondodeCulturaEconómica,2004.Bunge,MLacienciasumétodoysufilosofía.NuevaImagen.1989Pérez-Tamayo,R.Existeelmétodocientífico.FondodeCulturaEconómica,Lacienciaparatodos.161,1990.SackettDL,etal.Estrategiasparaeldiagnósticoclínico.DisponibleenlíneaSilvaM.H:Elmétodocientíficoeneldiagnósticoclínicoracional.Relaciónentreelmétodoclínicoyelmétodocientífico.www.facmed.unam.mx>lidma97_100HerreraArteagaJ,FernándezSacasasJ.Elmétodoclínicoyelmétodocientífico.RevElectrónicadelacienciasmédicasVol.8,No.5,2010,UniversidadCienciasMédicasCienfuegos,Cuba.Atchley,D.:ScienceandMedicalEducationJama,1645(Jun1957)-citadopor(9).SotolongoCodina,P.L.:Epistemología,cienciassocialesydelhombreysalud.BoletínAteneoJuanC.García:3(3-4),50,1995.13.White,K.etal:Theecologyofmedicalcare.NEngJ.Med.:265:885,1961.ZarzarCharurCarlos.Métodosypensamientocrítico1.GrupoEditorialPatria.Primeraediciónebook2015.



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PRÁCTICA2

Osmosisydifusión

Competencias1,2,3y4


• Identificayclasificalosfenómenosdedifusiónydeósmosisenelmantenimientodelvolumencelularydeotrosprocesoscelularesimportantesenalgunosprocesosclínicos.

• Describeyanalizalosfactoresquedeterminanladifusiónsimple.• Describeyanalizalosfactoresquedeterminanlavelocidaddedifusión.• Describeyanalizaelfenómenodeosmosis.

MarcoTeórico:

Difusión:Elmovimientodepartículas,desdeelexteriordelacélulaasuinterioryviceversa,hasidomateria de interés y estudio constante. Es indudable que el proceso de difusión debe haberseconsideradocomoelprimeroyunodelosmecanismosmásimportantesdetransporte.Ladifusiónseha descrito como la tendencia a formarmedios uniformes y se ha reconocido como resultante delchoque constante de lasmoléculas o partículas, que en algunos casos puede resultar visible. Talescolisionessonelproductodelaenergíacinéticaotérmicaqueeslaquedeterminaelmovimientoalazardelaspartículas,lasqueacabanrepartidasdemanerauniformeenelmedioquelascontiene.

Desde1850,ThomasGrahamseñalóqueladifusióndeunasustanciavaríaconsunaturaleza,asícomocon la del disolvente. Cinco años más tarde, Fick describió de manera cuantitativa este procesosiguiendo la misma ley que rige a la conducción de calor, previamente descrita por Fourier. UnasustanciaSdifundeporunasuperficieA,aunavelocidad,dS/dt(cantidad,dSporunidaddetiempo,dt).Lavelocidaddedifusióndependedeladiferenciadeconcentracióndelassustanciasaciertadistancia.

Esindudablequeeltransportedesustanciasydeaguaenlosprocesosbiológicossellevaacaboatravésdemembranasvivientes,lasqueporsupropiaconstituciónpuedenhacerquelosconceptospuramentefisicoquímicosdedifusiónyósmosisnoresultensuficientesparaexplicarlosprocesos.Sinembargo,esimportante revisar los trabajos desarrollados por Traube y Pfeffer, en cuanto a la ubicación de lasmembranasartificialesy laelaboracióndeaparatosparaelesclarecimientode la intervenciónde lapresiónhidrostáticaenelprocesodedifusiónconocidocomoósmosis.

Ladifusiónpuededefinirsecomoelmovimientodemoléculasdesdeunáreademayorconcentraciónhaciaunáreademenorconcentración.

Ladifusiónsecaracterizaporlassietepropiedadessiguientes:

1. Esunprocesopasivo.2. Lasmoléculassedesplazanafavordesugradientedeconcentración.3. Elmovimientonetodemoléculasocurrehastaquelaconcentraciónesigualentodosloslados.4. Ladifusiónesrápidaendistanciascortasymuylentaendistanciaslargas.5. Ladifusiónestárelacionadadirectamenteconlatemperatura.6. La velocidad de difusión está inversamente relacionada con el peso y el tamaño de las

moléculas.


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7. Ladifusiónpuedetenerlugarenunsistemaabiertooatravésdeunamembranaqueseparedoscompartimientos.Ladifusiónatravésde lamembranapuedeserdedostipos,simpleofacilitada.

Enladifusiónatravésdelamembranalipídicadelacélula,hayquetenerencuentaquelassustanciashidrófilicas se disuelven poco en lamembrana y difícilmente la atraviesan por difusión “simple”. Elcoeficientedereparticiónenaceite-agua(k)esunamedidadelaliposolubilidaddeunasustancia.

Unasustanciasedifundemásrápidamenteatravésdeunadoblemembranalipídicapuracuantomásaltoessuk(coeficientedepermeabilidad).

Finalmente,esimportanteresaltarqueademásdelaosmosisyladifusión,existenotrosmecanismosdetransportequetambiénson importantesenelmantenimiento,nosólodelvolumencelular, sinoademásenotrosprocesoscelulares.Dentrodeestosprocesospodemosseñalaraltransporteactivo,lapinocitosis,etcétera.


• Característicasdelasmembranascelulares• Mecanismosdetransporte• Osmosisypresiónosmótica• LeydeFick• Solucioneshipo,hipereisoosmóticas• Difusión• Factores que afectan la difusión como son: grosor de lamembrana, canales, temperatura, pesomoleculardelasustancia,diámetromolecular,densidad.

Material:

VasosdeprecipitadoMerthiolateYodoVioletadeGencianaGlicerinaProbetaAzuldemetilenoenpolvoAlcoholde96%Trozosdepapade1cmdeanchopor5delargoAguadestiladaSoluciónsalinaUnabalanza(opcional)




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Difusión

1.-Llenetresvasosdeprecipitadoconagua;enunoviertaalgunasgotasdemerthiolate,enotro,gotasdeyodoyeneltercerovioletadegenciana;repitalomismoenvasosconglicerina.

Dejepasarunminutoyobserveelporcentajededispersióndeloscolorantesencadavaso.

Expliquesusresultados.

2.-Enunaprobetaagregue23mldesolucióndeyodo,agregueaguasobrelatintura,dejereposar10minutos,observeduranteesetiempo.

Anotesusobservacionesyexplíquelas.

3.-Numeretresprobetas,enlaprobeta1agregueagua,enla2glicerinayenla3alcohol,(3/4partesdelaprobeta),espolvoreeazuldemetileno(unoscuantosgranos),noagite,observeloquesucede.

Observedurante5minutos

Anoteyexpliquesusresultados.

Osmosisencélulasvegetales

4a.-Obtengatrozosdepapadeaproximadamente5cmdelongitudy1cmdediámetro(sincáscara),para saber su volumen sumérjalos en una probeta con un volumen conocido de agua. Y anote elvolumendesplazado.

Otraopciónpuedeserqueenunabalanzasepesenlostrozosyseanoteestedato.

4b.-Coloqueuntrozoencadaunadelassiguientessoluciones,contenidasenvasosdeprecipitadooprobetas:

a.-aguadestilada

b.-NaClal9%

c.-NaClal5%

d.-NaClal2.5%

e.-NaClal1%

Dejesumergidoslostrozosdurantedoshoras.

Luegodeesetiemposaquelostrozosdepapa,ysumérjalosnuevamenteenunaprobetaconaguacomosehizoenelpaso4a.

Anoteyexpliquesusresultados.

Resultados:


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Mediantetablasexpresecadaunodelosresultadosdelasdiferentesmaniobrasexperimentalesquerealizóyenseguidaescribasuexplicación.

Estoconstituyesureportedepráctica.

Evaluación:

Darunvaloralafasedediscusióndelgrupoyotroalreporte.

Bibliografía:

Fernández,N.E.ManualdePrácticasdeLaboratorio.Mcgraw-HillInteramericana,2008.Costanzo,L.S.Fisiología,WoltersKluwer,2015.SibernalgyDespopoulos,FisiologíaTextoyAtlas,7aEdición,Panamericana,2009.Silverthorn.FisiologíaHumana.Unenfoqueintegrado.6ªed.EditorialMédicaPanamericana,2013.HallJ.E.GuytonyHallTratadodeFisiología.13avaed.Elsevier,2016.



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PRÁCTICA3

Electromiografía

Competencias1,2,3y4


• Conocelaformaenlaquesetomaunregistroelectromiográfico.• Identificalascaracterísticasdeunelectromiogramanormal.• Analiza los componentes de la unidad motora, reclutamiento de unidades motoras por

contracciónparcialymáximaa. Valoraloscomponentesdeunregistroelectromiográficodesuperficieporcontracción

parcialymáxima.b. Valoralaactividadsimultáneademúsculosagonistasyantagonistasc. ComparaycontrastaelregistroEMGenhombresymujeresd. Evalúaelregistroelectromiográficodecontraccionesisométricaeisotónica

Marcoteórico:

La electromiografía (EMG) es el registro de los potenciales de acción de los músculos, es decir laactividadeléctricadelasunidadesmotorasdelmúsculoestriado.

Esunapruebadeintegridaddelsistemamotorcompleto,queconstademotoneuronassuperioreseinferiores,launiónneuromuscularyelmúsculo.

Dichoregistronosdainformacióndelestadodelosmúsculoseindicalaactividadencontracciónreflejayvoluntaria.

Las variaciones de potencial eléctrico o del voltaje se obtienen mediante un electrodo de agujaintroducidoenelmúsculoesqueléticoobienconelectrodosdesuperficie(electrodosde0.5a2cmdediámetroquesecolocansobrelapielquecubrealmúsculo).

Laactividadeléctricapuedeserregistradaenunosciloscopioderayoscatódicosparasuanálisisvisualysetransmiteporunaltavozparasuanálisisauditivo.

Recordemosquelaunidadmotoraestáformadaoconstituidaporunasolaneuronamotora inferior(incluyendo el cuerpo celular y sus prolongaciones) y todas las fibrasmusculares inervadas por lasramificacionesdesuaxón.

En clínica la EMG no nos da un diagnóstico de la enfermedad del paciente. La EMG ayuda en eldiagnóstico, hasta donde la prueba de anormalidad en la unidad motora que la produce es o nocompatible con el diagnóstico clínico en consideración. No existen formas de ondas que seanpatognomónicasdeentidadespatológicasespecíficas.

Para llegar a un diagnóstico final los resultados electromiográficos deben ser integrados con losresultadosdeotrosexámenes,lahistoriaclínicacompletayelexamenfísicodelpaciente.


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Esdeimportanciaparaeldiagnóstico,laactividadeléctricaespontáneaenunmúsculoaparentementerelajadoasícomo,laactividadeléctricaqueacompañalacontracciónvoluntariaorefleja.Tambiénsepueden analizar los potenciales de acción provocados por estimulación eléctrica de losmúsculos ynervios.PATRONDEDESCARGADELAUNIDADMOTORAUna contracción voluntariamedia causadescargas debaja frecuencias aisladas (1 ó 2 impulsos porsegundo),deunaopocasunidadesmotoras.Elesfuerzoincrementalafuerzamuscularyseasociacondos cambios relacionados pero separados en el patrón de descarga de la unidad motora: a)reclutamientodelasunidadespreviamenteinactivadas,yb)mayorrapidezeneldisparodelasunidadesya activadas. No se sabe cuál de los juega un mayor papel, pero ambos mecanismos operansimultáneamente.

Enunsujetosanopuedesercapazdeactivarunaodosunidadesmotorasinicialmente.Lasunidadesmotoras,asíactivadas,sonpequeñasyprobablementerepresentanlasfibrasmuscularestipoI.Aquellasque son reclutadasmás tarde son considerablementemás grandes, reflejan la participación de lasunidadestipoII.

Normalmentelafrecuenciadedisparoesde10a12Hz.

PATRONDERECLUTAMIENTOOINTERFERENCIAConunamayorcontracción,sevansumandoelnúmerodeunidadesmotorasactivasqueempiezanadispararrápidamente.Laactivaciónsimultáneademuchasunidadesmotorasesunfenómenollamadoreclutamientoynopermiteelreconocimientodepotencialesdeunidadesmotorasindividuales;porlotantoestarespuestasumada,usualmenteserefierecomopatróndeinterferencia.

Éstepatrónesunamedidadeladensidadonúmerodeespigasyelpromediodeamplituddetodoslospotencialesdelaunidadmotora.Laconfiguracióny lafrecuenciadedisparodecadapotencialde launidadmotora,dependedelnúmerodeneuronasmotorascapacesdeestardescargando,.Alanalizarelpatróndeinterferenciaesimportantedeterminarnosólocomodescarganlasunidadesmotoras,sinotambiénelnúmerodeunidadesdisparandoqueseaapropiadoparalafuerzamuscularejercida.

Duranteelesfuerzomáximo,lasunidadesmotorasaisladasdescarganafrecuenciasenelrangode25a50 impulsospor segundo.Apesarde laactivacióneléctrica intermitentede lasunidadesmotorasindividuales,elmecanismoresponsablefuncionaaaltasfrecuenciasdedescargaydesarrollarelativatensión.

RevisióndeConceptos:• Fibramuscularesquelética• Potencialesdeunidadmotora• Fenómenodereclutamientodeunidadesmotoras• ContracciónmuscularIsotónica,Isométrica• Registroelectromiográficodesuperficie



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Material:

Juegodeelectrodosdesuperficieconcables

Gelconductor

Algodón-Alcohol

ElectromiógrafoCadwell-Computadora

Programadecapturayregistro

Voluntariospararegistros

Elequipodeelectromiografíaconsisteenunjuegodeelectrodosqueseadhierenalapielycuyoscablesse conectan en las entradas respectivas del instrumento de registro. En la figura 1 se muestra undiagramadelaorganizacióngeneraldelsistemaderegistro.

Figura1.Diagramadelaorganizacióngeneraldeunsistematípicoderegistroelectromiográfico.


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Obtencióndeunelectromiogramadesuperficie(EMG)estándar:

1.Enunvoluntario,seleccioneelmúsculodelqueseobtendráelregistro,bícepsbraquial,porejemplo.Lasuperficiedeberáestardescubierta,laregióndeberáestarlibrederopas,pulseras,relojes,etc.

2.Limpieconalgodónyalcohollaregiónendondesecolocaránloselectrodosdesuperficie.

3. Coloque un electrodo cerca de la inserción proximal del músculo en estudio y otro cerca de lainsercióndistal,demaneraquequedenparalelosalasfibrasdelmúsculo(estaubicaciónsepuedevariardependiendodelalongituddelmúsculoaexplorar,dehechopuedeinvestigarloscambiosenlaseñaldelEMGasociadosconladistanciaentreloselectrodos).

4.Coloqueuntercerelectrodoencualquierotrapartedelcuerpo,alejadodelsitiodondeseencuentrenloselectrodosderegistro.

5. Losprocedimientos técnicosdeoperacióndelequipo los conoce suprofesorde laboratorio y losdetalles se encuentran en el Manual Operativo del Electromiógrafo Cadwell, a disposición de suprofesor.

Unavezactivadoelsistemaderegistrosepuedeobtenerunregistroinicialcomoelquesemuestraenlafigura2.

Figura2.Electromiogramatípico,correspondienteatrescontraccionesmusculares.Enlasabscisasseencuentraeltiempo(ms),enlasordenadaselvoltaje(μV)

ObtencióndelEMGendiversascondiciones

El sistema de registro que se usará es de tipo clínico e inicia con la definición del paciente (sujetoexperimental).Puedeustedrealizarlassiguientesmaniobras.



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Contracciónisotónica:Coloqueloselectrodosenlosextremosdelbícepsbraquialypidaalpacientequelevante un peso de valor conocido, registre el EMG de dichomovimiento. Contracción isométrica:Coloqueloselectrodosenlosextremosdelbícepsbraquialypidaalpacientequemantengalevantadoelpeso,manteniendounángulode45°entreelbrazoyelantebrazo,registreelEMGdeestefenómeno.

Reclutamientodeunidadesmotoras:Conlamismapreparaciónsepediráalpacientequelevanteunpesocuyovalorseiráincrementandopaulatinamente.RegistreelEMGdurantetodalaoperación.

Fatigadecontracción:Conlamismapreparaciónpidaalvoluntarioquerealiceflexionesyextensionesdelantebrazosobreelbrazohastaquelaamplitudyduracióndelfenómenoeléctricoqueregistrasereduzcaenalmenosun50%.

Resultados:

Elregistroqueustedobtuvosepuedeanalizardevariasmaneras.Lamássencillaesmedirladuraciónylaamplituddeladescargaeléctricaqueseproducecuandosecontraeelmúsculocontraunacargacero.Esdecir,cuandonoseleaplicaningunaresistencia,ysecomparaconlamagnitudyduracióndeestadescarga cuando se aplican resistencias sucesivas. Estos valores, de voltaje yduraciónde cadacontracción, se pueden representar en una gráfica que relacione el peso levantado respecto a lascaracterísticaseléctricasdelacontracción.

¿Puede usted medir la intensidad de la contracción con el registro obtenido? De ser así, ¿de quémagnitudes?Silarespuestaesnegativa¿cuáleslarazón?¿Quéotrotipodeanálisissepuedehacer?

¿CómosemodificaelEMGalaumentarlacarga?¿Quécambiosocurrencuandosefatigaelmúsculo?¿ElEMGcambiasegúnelmúsculo?¿SicambialaposicióndeloselectrodostambiénlohacelaformadelEMG?

Evaluación:


Bibliografía:

AdamsPrincipiosdeNeurologíaKimura,J.;Electrodiagnosisindiseasesofnerveandmuscle.EditorialF.A.Davis/Philadelphia.Págs.83-84,629,1989.Lich,S.ElectrodiagnósticoyElectromiografía.EditorialJIMS.,Barcelona,Págs.1–70.,1970.Kandel,E.R.;Schwarts,J.H.;Jessell,T.M.:Principlesofneuralscience,Págs.81-118,1991.ManualdepartamentaldeprácticasdelaboratoriodeFisiología,DepartamentodeFisiología,FacultaddeMedicina,UNAM.2015-2016.ManualdepartamentaldeprácticasdelaboratoriodeFisiología,DepartamentodeFisiología,FacultaddeMedicina,UNAM.2015-2016.


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PRÁCTICA3BVELOCIDADDECONDUCCIÓNNERVIOSACompetenciasadesarrollar:

• Comprendelasbasesfuncionalesdelregistrodevelocidaddeconducciónnerviosa.• Describeyensayalatécnicadecolocacióndeloselectrodosparaobtenerunregistrode

velocidaddeconducciónnerviosa.• Describelasprincipalestécnicasparaaplicarlosestímulosquegeneranlostrazosdela

velocidaddeconducciónnerviosa.• Identificaeinterpretaloscomponentesdeunregistrodevelocidaddeconducciónnerviosa.

MarcoteóricoLaactivacióndeunaneuronamotoravaseguidadelaliberacióndelneurotransmisoracetilcolinaenlauniónneuromuscular.Dependiendodeladescargadelaxónmotorserálacantidaddeacetilcolinaquese liberehaciaelespacio sinápticoneuromuscular.Unnerviomotoractúasobreungrupode fibrasmusculares,alaumentarladescargadelnervioseactivancadavezmásfibras,loqueseconocecomoreclutamientodeunidadesmotoras.Elresultadoesundesarrollocadavezmayordefuerzaconformeseagreganfibrasmusculares.Laactividadmotoravoluntariadependedelaactivacióndelacortezamotoraprimariaylamodulaciónquesobreestaactividadejercenestructurascomoelcerebeloy losgangliosbasales.Elmovimientovoluntariopuedesermuygrueso,comoalcaminar,omuyfino,porejemploalmanipularunaspinzasbajoelmicroscopio.Encualquiercaso,elsistemamotorajustasudescargacuyavíafinalcomúneslamotoneuronaespinalqueinervadirectamentealosmúsculosesqueléticos.La velocidad de conducción de una neuronadepende del diámetro del axón y de la presencia demielinaquelorecubre.Cuantomayoreseldiámetrodelaxón,mayoreslavelocidaddeconduccióndelospotencialesdeacción.Enlosaxonesamielínicoslaconduccióndelpotencialdeacciónocurreporsumiderosdecorrientequesegeneranentrelasregionesvecinasalsitioestimulado.Comolaregióndelaxónconelmenorumbraldedisparoeselconoaxónico,esesteelsitiodondeiniciansuviajelasdescargas de potenciales de acción y se dirigen hacia los botones terminales donde liberan laacetilcolina.Por otro lado, en los axonesmielínicos se establece una conducción similar pero en este caso lasregionesvecinascorrespondenalosnodosdeRanvier,quesonlosespaciosquedejalibrelamielinayquetienenunaelevadadensidaddecanalesrápidosdesodio.Estopermitequeelpotencialdeacciónseconduzcaasaltosentrenodoynodoy,porello,lavelocidaddeconducciónenlasfibrasmielínicasessignificativamentemayoraladelasamielínicas.Enloshumanosesposiblemedirlavelocidaddeconduccióndegrandestroncosnerviosos,ennerviomediano por ejemplo, mediante el registro de campo de los potenciales de acción, medidosextracelularmentesobrelasuperficiedelapielquecubrealnervioomediantelaactivacióndelmúsculoqueinervan.Bastaconaplicarunestímuloexternosobreeltronconerviosoyregistrarlaactivacióndelmúsculoaunadistanciaconocidadelsitiodeestimulación.Lavaloracióndelavelocidaddeconducciónnerviosapermitecompararlosnerviosdelasextremidadeso de regiones más centrales. Se encuentran alteraciones en padecimientos como las neuritis, elsíndromedeltúneldelcarpoyenfermedadesdesmielinizantescomolaesclerosislateralamiotrófica.



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Figura1.Ejemploderegistrodevelocidaddeconducciónnerviosaconautocursores.O–Onset(Comienzo)P-Peak(Pico)Enlafigura1semuestrauntrazodeltipodelosqueseusanparamedirvelocidaddeconducciónnerviosa.Revisióndeconceptos

• Contracciónmuscular-Uniónneuromuscular• Víasmotoras• Conducciónnerviosa• Víasmielínicasyamielínicas• Velocidaddeconducción• Cortezamotora


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• Potencialesdecampo• Relacionesestímulo-respuesta• Métodosdeexploración

Material

EquipoCadwelldeelectromiografía

Electrodosdeestimulación

Electrodosdesuperficieycables

Gelopastaconductora

Unvoluntario

ComputadoraconsoftwarecorrespondienteDesarrollodelaprácticaColocacióndeloselectrodosEnlasfiguras2y3semuestralacolocacióntípicapararegistrarlavelocidaddeconduccióndedosnervios.Coloqueloselectrodoscomoseilustraenlasmismas.PuedeobtenermásdisposicionesconsultandolaSeccióndeAyudadelsoftwaredelequipoCadwell.



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Figura2.Colocacióndeloselectrodosparamedirvelocidaddeconducciónadiferentesnivelesenelnerviomediano.


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Figura3.PosicióndeloselectrodosyregistrodelaondaFdelnerviomediano.Obtengalosregistrosdelaactividadnerviosaadiferentesdistanciasdelaubicacióndeloselectrodosdeestimulación.Debehabermedidodichasdistanciasparapodercalcular.Obtengaregistrosdevelocidaddeconduccióndefibrassensorialesymidalasvelocidadesdeconducción.ResultadosMedianteelprogramadelequipopuedeustedmedirlalatenciaparalapresentacióndecadaunodeloscomponentesdelregistro,asícomosuamplitud.Tabulesusresultadosycomparelosregistrosobtenidosparalosdiferentesestímulosutilizadosyparavíasmotorasysensoriales.Compárelosconotrosintegrantesdelgrupo.Evalúesilosvaloresdelatencia,velocidadyamplitudseencuentrandistribuidosdeacuerdoalosestándarescomunes.Deacuerdoconsusresultadosustedpuedecompararlasvelocidadesdeconduccióndelosdiferentestiposdenerviosestudiados.



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EvaluaciónDarunvaloralafasederealizacióndelapráctica,otroaladiscusióndegruposyotroalreporte.Referencias

AdamsPrincipiosdeNeurología

Berne&Levy,Physiology,6aEd,Koeppen,B.M.,Stanton,B.A.(Eds.),Mosby,Philadelphia,2008.

Boron,W.F.,Boulpaep,E.L.MedicalPhysiology,2aEd.,Elsevier–Saunders,NewYork,2009.

Kandel,E.R.;Schwarts,J.H.;Jessell,T.M.:Principlesofneuralscience,Págs.81-118,1991.

KandelE.PrincipiosdeNeurociencia.McGraw-Hill.

Kimura,J.;Electrodiagnosisindiseasesofnerveandmuscle.EditorialF.A.Davis/Philadelphia.Págs.83-84,629,1989.

Lich,S.ElectrodiagnósticoyElectromiografía.EditorialJIMS.,Barcelona,Págs.1–70.,1970.ManualdepartamentaldeprácticasdelaboratoriodeFisiología,DepartamentodeFisiología,FacultaddeMedicina,UNAM.2015-2016.


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PRÁCTICA4

Órganosdelossentidos

Competencias:1,2,3y4


• Identificaydescribelastécnicasquelepermitenexplorarlosdiversossentidossensoriales.• Analizalasrespuestasnormalesdelosórganosdelossentidos.• Distingueyexplicaalgunasdelascaracterísticasquedefinenlaactivacióndelosórganosdelos

sentidosenunsujetoexperimental.• Midelarespuestadelosórganosdelossentidosenunsujetoexperimental.• Discutelosdiferentesprocesosdetransduccióndelosórganosdelossentidos.

MarcoTeórico:

Lainteraccióndeunorganismoconelambienterepresentaunenormeretoentérminosfisiológicos.

Cualquiercambioenelambientedebesercensadoporelorganismoquiendebedarunarespuestaquepermitaunarápida adaptación.Esteprocesorequierequeelorganismoposeaestructurasquepercibanloscambiosambientales,dichasestructurasseconocencomoreceptoressensoriales.Unavezactivado el receptor sensorial, la información se integra en el sistema nervioso. En el caso del serhumanoestogeneraunasensación,lacualpuededesatarunaconducta,queasuvezesmoduladaporlaexperienciayquetieneunsignificado.

Elserhumanoposeeunavariedaddereceptoressensoriales,tantoparadetectarcambiosenelmedioexternocomoenelinterno,estosreceptorespuedenactivarsecuandoelestímulollegaaalgunazonadelorganismo,obienpuedenactivarseadistancia.

Elestudiodelosórganossensorialesesimportanteenlaprácticamédica,yaquepermiteconocersiciertoscircuitosyestructurasanivelsistemanerviosofuncionanadecuadamente.


• Mecanorreceptoresenpiel• -Paccini• -Ruffini• -Merckel• -Meissner• -Terminaleslibres• -Nocioceptores• -Termoreceptores• Camporeceptivo

• Fotorreceptores• Conos



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• -Bastones• Campovisual

• Quimiorreceptores• Olfativos• -Gustativos

• -Osmorreceptores• Receptoresdelsistemavestibular• -Nistagmo• InhibiciónLateral• Mecanismosdetransduccióndelossistemassensoriales

Material:

Bolígrafo

Hojasdepapelmilimétrico

Estesiómetro(unacerdadealgunabrochaatadaaunpalodepaleta)

Aguacaliente(45grados)yaguafría(15grados)

Varillasdevidrio

Compás

Rasuradora

Lupa

Juegosdegeometríademadera(grandes)

Tarjetasblancasdecartulinade8por12cm

Diapasonesdevariasfrecuencias

Azúcar

Sal

Ácidocítricoolimones

Bisulfatodequininaal1%(parasaboramargo)

Aceitedeclavo

Alcoholalcanforado

Esenciadevainilla


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Sensacióntáctila.-Eneldorsodelamanodeunalumnotraceuncuadrode1cmpor1cmydivídaloencuadrosde1mm.b.-Procedadelamismaformaenlapalmadelamano,laespaldaylafrente.c.-Enpapelmilimétricorepresenteestosmismoscuadrosseñalandoaquezonadepielpertenecen,de

preferenciahágalosenescala1:10.d.-Pidaalsujetoexperimentalquecierrelosojosovéndeselos.e.-Observandopormediodeunalupa,apliqueunalevepresiónconelestesiómetroenalgunodelos

cuadros de 1mmpor 1mmque dibujo. Pidiendo al sujeto experimental que indique si sintió elcontacto.Repitaelprocedimientodemaneraaleatoriahastacubrirtodosloscuadros.Anoteenelcuadrocorrespondientedelpapelmilimétricosusresultados.

f.-Repitaentodosloscuadrosdelaszonasqueescogió.e.-Expliquesusresultados.g.-Alterminarlosexperimentosdescritosacontinuación,rasureeldorsodelamanoalsujetoyrepita

elexperimentotáctil.h.-Registreyexpliquesusresultados.Discriminacióndedospuntosa.-Alsujetoexperimentalconlosojosvendadosaplíqueleunestímuloconuncompás,enlaszonas

queyaexploró.b.-Empiececonelcompástotalmentecerradoyvayaabriendopocoapoco(serecomiendade1mmen

un1mm).c.-Pregunteahoraalsujetosisienteunoodosestímulos.d.-Enunatablaregistrelosresultadosyexplíquelos.

Propiocepción

a.-Aunsujetoconlosojosvendadospídalequepermanezcadepieconlosbrazosextendidos.

b.-Asuordenpídaleque intente juntar lasyemasde losdedos índicemoviendo losbrazoshaciaelfrentealaalturadelcorazón.

c.-Encadaintentomidalaseparaciónentrelasyemasdelosdedos.Repita5veces.

d.-Ejecuteelmismoprocedimientoperopidiendoalsujetoquelointenteporencimadelacabezayporlaespalda.

e.-Anotesusresultadosyexplíquelos.

Sensibilidadvestibular

a.-Aunsujetodepiepídalequedéungirocompletosobresuderecha(unavueltaporsegundohastacompletarcinco).

b.-Detengaalsujetoyobservesusojos,repitaelprocedimientodespuésdetresminutosperoahoradando10,15y20vueltas.



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c.-Repitaelprocedimientoperoahoragirandoalaizquierda.

d.-Anotesusresultadosyexplique.

Puntociego

a.-Contarjetasdecartulinablancade8x12cmdibujeunacruzde1cmpor1cmya6centímetrosdelacruzdibujeuncírculonegrode2cmdediámetro.

b.-Pídale aun sujetoexperimental que sostenga conel brazoextendido la tarjeta, luegoque cierrealgunodelosojosyconelotroenfoquelacruz.

c.-Ahorapídalealsujetoqueacerquelatarjetapocoapocoypídalequeindiquecuandoyanopercibaelcírculonegro.Midayanoteesadistancia.

d.-Repitaelprocedimientoparaelotroojo.

e.-Anoteyexpliquesusresultados.

Sensibilidadauditiva

a.- Haga vibrar un diapasón golpeándolo suavemente y acérquelo a uno de los oídos del sujetoexperimental,solicítelequedigacuandodejadepercibirelsonido.

b.-Alindicarloanteriorcoloquelabasedeldiapasónenelpuntobregmadelacabezadelsujetoypídalequeindiquesivuelveapercibirelsonido.

c.-Repitalamaniobraperoparaelotrooído.

d.-Sitienediapasonesdevariasfrecuenciasrepitalamaniobraconcadaunoyqueelsujetoindiqueeltonodelsonido.

e.-Anoteyexpliquesusresultados.

Sensibilidadgustativa

a.-Aunsujetoexperimental,alquesóloseleindicaqueselaharánpruebasgustativas,selecolocaungranodeazúcarenunaporcióndelalenguayselepidequeindiquecuandopercibaalgúnsabor.

b.-Enunesquemaenpapelqueasemejealalenguaysusporciones,seanotaquesaborpercibióyencuantotiempo.

c.-El sujetodeberáenjuagarse labocacadaquese leapliqueel siguienteestímulo,explore toda lalengua.

d.-Procedadelamismamaneraperoconsal,unagotadeácidocítricoojugodelimón.

e.-Anoteyexpliquesusobservaciones.

SensibilidadOlfativa


38

a.-Aunsujetoexperimental,conlosojosvendados,solicítelequeinhalesuavementeelcontenidodefrascosquedeberánserpreviamentellenadoscondiferentesesenciasycuyoordenycontenidosóloelaplicadordebeconocer.

b.-Lainhalacióndebedurar5segundosalmenosyellapsodetiempoentreunestímuloyotrodebesertanbrevecomoseaposible.

c.-Elsujetoexperimentaldebeindicarsipercibióelolorycuálsería.

Sepuedeofrecerelmismoaromaperoendiferentes concentracionesoaromasdiferentes; aquí sesugiereesenciadeclavo,vainillayalcoholalcanforado.

d.-Anoteydiscutasusresultados.

Resultados:

Mediantetablasexpresecadaunodelosresultadosdelasdiferentesmaniobrasexperimentalesquerealizóyenseguidaescribasuexplicación.

Evaluación:


Bibliografía:

Contanzo,L.S.Fisiología,WoltersKluwer,2015.Fox,Phyisiology,experimentalprocedures.McGrawHill,1999.



39

PRÁCTICA5

PotencialesEvocadosAuditivosdeTalloCerebral



• Identificaydescribelaformaenlaqueseregistranlospotencialesevocadosauditivos.• Analizaeinterpretaelregistrodelospotencialesauditivos.• Identificaunregistrodepotencialsensorialauditivodetallocerebral.• Comparayvaloralaconduccióndelavíaatravésdelosdiferentesgeneradores.• Determinaelumbralauditivoenunpotencialevocado.• Comparaentrepotencialesnormalesyalteracionesenlaconducciónoenlosaxones.

Marcoteórico:

Laaudiciónconstituyeunodelosprocesosfisiológicosqueproporcionanalserhumanolacapacidaddeoír.

Supone la transduccióndeondas sonoras enenergía eléctrica la cual puede transmitirse al sistemanervioso.Elsonidoseproduceporondasdecompresiónydescompresióntransmitidasenunmedioelásticocomoelaireoelagua.

Estasondasseacompañandeincrementos(compresión)ydecrementos(descompresión)depresión.

Laintensidaddelsonidopuedeexpresarseendecibeles(dB),mientrasquesufrecuenciasemideenciclosporsegundo,hertzohercios(Hz).

Eloídohumanoessensibleatonosconfrecuenciasentre20y20000Hz;peroesmássensibleentre2000y5000Hz.

Elsistemaauditivosedivideenperiféricoycentral.Elsistemaauditivoperiféricocumplefuncionesenlapercepcióndel sonido,esencialmente la transformaciónde lasvariacionesdepresiónsonoraquelleganaltímpanoenimpulsoseléctricos(oelectroquímicos).Porsuparte,elsistemaauditivocentralestáformadoporlosnerviosacústicosylosgeneradoresatravésdeSNCdedicadosalaaudición.

Oídoexterno

El oído externo está compuesto por el pabellón, el meato auditivo y el conducto auditivo, queconcentranlasondassonorasparaquedesemboqueneneltímpano.

Oídomedio

Eloídomedioestállenodeaireyestácompuestoporeltímpano(queseparaeloídoexternodeloídomedio),lososículos(martillo,yunqueyestribo,unacadenaóseadenominadaasíapartirdesusformas)ylatrompadeEustaquio.


40

Eltímpanoesunamembranaqueespuestaenmovimientoporlaonda(lasvariacionesdepresióndelaire)quelaalcanza.Sólounapartedelaondaquellegaaltímpanoesabsorbida,laotraesreflejada.Aeste fenómeno se le denomina impedancia acústica, (tendencia del sistema auditivo a oponerse alpasaje del sonido). Sumagnituddependede lamasa y elasticidaddel tímpano, de los osículos y laresistenciafriccionalqueofrecen.

Lososículos(martillo,yunqueyestribo)tienencomofuncióntransmitiryamplificarelsonidohaciaeloídointernoatravésdelamembranaconocidacomoventanaoval.Dadoqueeloídointernoestállenodematerial linfático,mientrasqueeloídomedioestállenodeaire,deberesolverseundesajustedeimpedanciasqueseproducesiemprequeunaondapasadeunmediogaseosoaunolíquido.

El estapedio separa el estribo de la ventana oval, reduciendo la eficacia en la transmisión delmovimiento. En general responde como reflejo, en lo que se conoce como reflejo acústico o deenmascaramiento. Ambos cumplen una función primordial de protección, especialmente frente asonidosdegranintensidad.

Losmúsculoseneloídomedio(eltensordeltímpanoyelestapedio)puedeninfluirsobrelatransmisióndelsonidoentreeloídomedioyelinterno.Comosunombreloindica,eltensordeltímpanotensalamembranatimpánicaaumentandosurigidez,produciendoenconsecuenciaunamayorresistenciaalaoscilaciónalseralcanzadaporlasvariacionesdepresióndelaire.

Oídointerno

Sieneloídoexterno se canaliza laenergíaacústicayeneloídomedio se la transformaenenergíamecánica transmitiéndola -yamplificándola-hastaeloído interno,esenésteendondese realiza ladefinitivatransformaciónenimpulsoseléctricos.

El laberinto óseo es una cavidad en el hueso temporal que contiene el vestíbulo, los canalessemicircularesylacóclea(ocaracol).Dentrodellaberintoóseoseencuentraellaberintomembranoso,compuestoporelsáculoyelutrículo(dentrodelvestíbulo),losductossemicircularesyelductococlear.Esteúltimoeselúnicoquecumpleunafunciónenlaaudición,mientrasquelosotrossedesempeñanennuestrosentidodelequilibrio.

Lacóclea(ocaracol)esunconductocasicircularenrolladoenespiral;estaalojaalórganodeCorti.

ElórganodeCorti:Incluyelascélulasreceptorasyelsistemadetransducciónauditiva.

Los potenciales evocados auditivos (PEA) son respuestas eléctricas que ocurren en la vía auditiva yestructuras del tallo cerebral como consecuencia de la aplicación de un sonido de característicasconocidas.Engeneralestasrespuestassepresentanenintervalosdetiempode10a15ms.EnellassedistinguencincocomponentesquesedesignanOndaIaondaV.Seconsideraqueestoscomponentesseoriginanenlassiguientesestructuras:OndaI:VIIIparcranealOndaII:NúcleococlearyVIIIparcranealOndaIII:NúcleoolivarsuperioripsilateralOndaIV:NúcleodellemniscolateralosusaxonesOndaV:Colículoinferior.Unregistrotípicodepotencialesevocadosauditivossemuestraenlafigura1,dondeseseñalansuscomponentes.Lalocalizacióndeloselectrodossemuestraenlafigura2.



41

Figura1.Trazotípicodeunpotencialevocadoauditivo.Lacabezadeflecharojaindicaelmomentodeaplicacióndelestímuloauditivo.

Figura2.Localizacióntípicadeloselectrodospararegistrarpotencialesevocados.RevisióndeConceptos: • Principiosfísicosdelsonido,características:intensidadyfrecuencia• Conducciónyamplificacióndelsonidoenoídoexternoyoídomedio• Reflejoacústicoodeenmascaramiento• Receptoresauditivosypotencialessensoriales• Fibrasnerviosas,característicasyelPotencialdeacciónsensorialcompuesto• ConduccióndelpotencialatravésdelaVíaauditivaysusgeneradores

Materíal:

ElectromiógrafoconprogramasdecapturayregistroparaPotencialesEvocadosauditivosElectrodosdesuperficie(activo-referencia-tierra)TransporeGelconductorAlgodón–AlcoholVoluntariospararegistros


42


TécnicaderegistrodelosPPATC(4)

a) Condiciones del Sujeto de experimentación.- El voluntario deberá encontrarse en reposo,tranquiloyconfortable.

b) Electrodos.-Loselectrodosquesecolocansobrelapiel,lacualdeberálimpiarseparaquelaimpedanciaseamenorde5000Ohms,ysiguiendolatécnica10-20paraEEG,electrodoactivoen M1yM2 respectivamentedependiendocuál seael ladoestimulado (el registro sehaceipsilateralalestímulo)conreferenciaaCzyunelectrododetierraquepuedesercolocadoenFpz.

c) Estímulo: Para la estimulación se usarán estímulos tipo click de breve duración (100microsegundos),conunafrecuenciadeestimulaciónde11.1Hzparafaseneurológicay33.1HzparaFaseAudiológicarespectivamente,unaventanadeanálisisde10milisegundos(ms)paralaprimeray20segundosparalasegunda,Filtrosdebajafrecuencia(pasaaltas)en150Hz,dealtafrecuencia(pasabajas)en3000Hz,con1000promediacionesparacadarespuestaobtenida,realizandoréplicaparacadaoídoestimulado.Enlafaseaudiológicadisminuyendolaintensidadde10en10dBhastaencontrarelumbralparacadaoído.(lamínimaintensidadendondeseevocalaondaV).

Localizacióndeelectrodos

La localizaciónque seusa consisteendoselectrodosde referencia (enel lóbulode cadaoreja), unelectrododetierra(enelnasion)yunelectrodoactivo(enelvertex,Cz).

Antes de iniciar, asegúrese que el paciente se encuentra cómodo (sentado o en decúbito dorsal) ysiempreatentoalaaplicacióndelestímulo.

-Inicieelprogramaderegistro.

-Losfiltrospasabandaseencontraránen10-30Hzyen2,500-3,000Hz(—3dB)(enelManualOperativosedefinenlosfiltrosysuoperaciónbásica).

-Asegurequeelregistroestálibrederuidoeléctrico(aterricedemaneraadecuadaelequipo).

- Defina dos canales de registro. El canal 1 será para el oído ipsilateral a Cz, el canal 2 para elcontralateral.

-Registre laactividadeléctricaduranteunminutosinestimulaciónyverifiquequeelnivelde ruidoeléctricoseamínimo.

-Coloquelosaudífonosenelsujetoyapliqueunestímuloauditivodefrecuenciaeintensidadconocidasenunoído.

-Seusaránestímulosconlassiguientesfrecuencias:5Hz,10Hz,100Hzy200Hz.

-Laintensidaddelsonidodeberáserajustadaparacadapacienteyestaráentre40dBy80dB.

-Larespuestanormalesunaseriedeondasenunintervalode10ms.



43

- Puede aplicar un sonido blanco (ruido blanco de enmascaramiento en el oído contralateral alestimulado).

-Unavezregistradalarespuestaaunestímuloauditivoalmacénelaenlacomputadora.

-Apliqueelrestodefrecuenciasdeestimulaciónyalmacenecadaunadeellas.

-Repitaelprocedimientoanteriorperoparaelotrooído.

-Repitaelprocesoanteriorparaestimulaciónbiaural.

-Entrecadatrendeestímulosdejedescansaralpacientedurante5minutos.


44

Resultados:

EvaluacióneidentificacióndelPotencialAuditivodeTalloCerebral(PEATC)

ESTUDIONORMAL:MEZTLI 3 años

FASE NEUROLOGICA

Izquierdo / Derecho

Trace I(ms)

III(ms)

V(ms)

I-III(ms)

III-V(ms)

I-V(ms)

V-Va(µV)

I-Ia(µV)

AmpRatio

Norm <2.0 <4.5 <6.2 <2.4 <2.3 <4.5 V-Va80dBL 1.45 3.73 5.69 2.28 1.95 4.23 0.31 0.46 1.6780dBR 1.48 3.53 5.63 2.05 2.09 4.14 0.26 0.46 1.56 L-RNorm <0.28 <0.32 <0.33 I-IaL-R 0.03 0.20 0.06 0.23 0.14 0.09 0.04 0.01 0.11

TraceName

Side StimeType

StmrType

Intensity L/R(db)

ThresholdL/R(db)

Mask(db)

Polarity

PW(µs)

AvgCnt

Reject(%)

RepRate Gain(µV/div)

Hicut(Hz)

1:1L Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff35 Rare 100 1000 0.2 11.10 0.20 3000.001:2L Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff35 Rare 100 1000 0.2 11.10 0.20 3000.001:3R Right Click Phones Off/80 0/0 Diff35 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.20 3000.001:4R Right Click Phones Off/80 0/0 Diff35 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.20 3000.00

1 (ms)

BAEP Click

80d B L

I

Ia

II

IIIIV

V

Va

80d B R

I

Ia

II

III IV

V

Va



45

FASEAUDIOLOGICA

Izquierdo Derecho

Trace V(ms)

60dB:1L 5.9150dB:2L 6.1340dB:3L 6.8130dB:4L 7.3120dB:5L 8.0660dB:6R 6.0950dB:7R 6.2840dB:8R 6.9130dB:9R 7.3120dB:10R 7.53

2 (ms )

AEP Umbrale sV60dB:1 L

V

50dB:2 L

V40dB:3 L

V 30dB:4 L

V 20dB:5 L

2 (ms ) 0.2 (µV)

V 60dB:6 R

V 50dB:7 R

V 40dB:8 R

V 30dB:9 R

V20dB:10 R


46

ESTUDIODECASOS:

Masculino de 3 años 11 meses de edad, ANGEL. Con antecedente de prematurez de 34.5 SDG, Oligohidramnios. Actualmente regresión del lenguaje desde los 18 meses y datos sugestivos de Trastorno del Espectro Autista.

FASE NEUROLOGICA Izquierdo / Derecho

Trace I(ms)

III(ms)

V(ms)

I-III(ms)

III-V(ms)

I-V(ms)

V-Va(µV)

I-Ia(µV)

AmpRatio

Norm <2.0 <4.5 <6.5 <2.5 <2.5 <4.5 V-Va80dBL 2.09 4.02 6.56 1.92 2.55 4.47 0.40 0.17 2.3980dBR 2.00 3.64 6.27 1.64 2.63 4.27 0.51 0.03 16.53L-RNorm <0.28 <0.32 <0.33 I-IaL-R 0.09 0.38 0.30 0.28 0.08 0.20 0.12 0.14 14.14

TraceName

Side StimeType

StmrType

IntensityL/R(db)

ThresholdL/R(db)

Mask(db) Polarity PW(µs)

AvgCnt Reject(%)


Hicut(Hz)

80dBL Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.0080dBL Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.0080dBR Right Click Phones Off/80 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.0080dBR Right Click Phones Off/80 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.00

1 (ms)

BAEP Click

80d B LI

Ia

II

III

IV V

Va

80d B RI

Ia

II

III

IV

V

Va



47

FASE AUDIOLOGICA

Izquierdo Derecho

Trace V(ms)

70dB:6L 7.1660dB:7L 7.2250dB:8L 7.2840dB:9L 8.0370dB:5R 7.0960dB:2R 7.5650dB:2R 7.72

2 (ms )

AEP Umbrale s

V70dB:6 L

V 60dB:7 L

V50dB:8 L

V40dB:9 L

30dB:10 L30dB:11 L

2 (ms )

V

60dB:1 R

V 50dB:2 R

40dB:3 R40dB:4 R

V 70dB:5 R


48

JOEL5meses,Prematurezde28SDGyasistenciaalaventilaciónmecánica.(3mesesedadcorregida)

FASE NEUROLOGICA

Trace I(ms)

III(ms)

V(ms)

I-III(ms)

III-V(ms)

I-V(ms)

V-Va(µV)

I-Ia(µV)

AmpRatio

Norm <2.0 <4.5 <6.2 <2.4 <2.3 <4.5 V-Va80dBL 2.20 4.08 6.39 1.88 2.31 4.19 0.18 0.05 3.5480dBR 3.39 5.42 7.55 2.03 2.13 4.16 0.29 0.24 1.23 L-RNorm <0.28 <0.32 <0.33 I-IaL-R 1.19 1.34 1.16 0.16 0.19 0.03 0.12 0.19 2.32

1 (ms)

BAEP Click

80d B L

I

Ia

II

III

IVV

Va

I

IaII

III

IVV

Va80d B R



49

FASE AUDIOLOGICA

Trace V(ms)

80dB:5R 7.6970dB:4R 8.4160dB:1R 8.9460dB:6L 7.1650dB:7L 7.6940dB:8L 8.4130dB:9L 8.9420dB:10L 9.19

2 (ms )

AEP Umbrale sV 60dB:6 L

V50dB:7 L

V 40dB:8 L

V30dB:9 L

V20dB:10 L

2 (ms ) 0.2 (µV)

V60dB:1 R

50dB:2 R50dB:3 R

V 70dB:4 R

V 79dB:5 R80


50

Masculino de 4 años 5 meses de edad, ELIAS. Con factores de riesgo para hipoacusia, retraso severo del lenguaje, solo emite sonidos guturales.

FASE NEUROLOGICA

Izquierdo / Derecho

Trace I(ms)

III(ms)

V(ms)

I-III(ms)

III-V(ms)

I-V(ms)

V-Va(µV)

I-Ia(µV)

AmpRatio

Norm <2.5 <4.5 <6.5 <2.5 <2.5 <4.5 V-Va

80dBL 1.55 3.89 5.45 2.34 1.56 3.91 0.43 0.19 2.2097dBR 1.61 3.63 5.50 2.02 1.88 3.89 0.55 0.27 2.02 L-RNorm <0.28 <0.32 <0.33 I-IaL-R 0.06 0.27 0.05 0.33 0.31 0.02 0.12 0.08 0.19

TraceName

Side StimeType

StmrType IntensityL/R(db)

ThresholdL/R(db)

Mask(db) Polarity PW(µs)

AvgCnt Reject(%)


Hicut(Hz)

80dBL Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.0080dBL Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.0097dBR Right Click Phones Off/97 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.00

97dBR Right Click Phones Off/97 0/0 Diff50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.00

1 (ms)

BAEP Click

I

Ia II

III IVV

Va

80d B L

97d B RI

Ia II

III

IV

V

Va



51

FASE AUDIOLOGICA

Izquierdo Derecho

Trace V(ms)

60dB:L 6.4750dB:L 6.6640dB:L 7.0980dB:R 5.6370dB:R 5.9460dB:R 6.1650dB:R 6.47

2 (ms )

AEP Umbrale s

V60dB:L

V 50dB:L

V 40dB:L

30dB:L30dB:L

2 (ms )

V 80dB:R

V 70dB:R

V 60dB:R

V 50dB:R50dB:R

60dB:R

40dB:R40dB:R


52

9. Evaluación:


10. Bibliografía:

AdamsPrincipiosdeNeurologíaKandel,E.R.;Schwarts,J.H.;Jessell,T.M.:Principlesofneuralscience,Págs.81-118,1991.ManualdepartamentaldeprácticasdelaboratoriodeFisiología,DepartamentodeFisiología,FacultaddeMedicina,UNAM.2015-2016.



53

PRÁCTICA6

Reflejosytiempodereacción

Competencias1,2,3y4


• Conocelaformadeexplorarlosprincipalesreflejosdelserhumano.• Describeyaplicaelprocedimientoparamedireltiempodereacción.• Analizalosprincipalesreflejosenelserhumano• Integra,valorayexplicalosfactoresqueafectanlasrespuestasreflejas.

MarcoTeórico:

El concepto de reflejo originalmente se estableció en la Fisiología, para indicar una reacción a unestímulodoloroso;actualmentelosestudiossobreestasrespuestashancambiadoelconcepto;cuandoun receptor sensorial es estimulado se activa un circuito neuronal simple, que permitemodular larespuesta del receptor, ya sea para amplificar o atenuar una señal; las aferencias de este circuitoestablecenconexionesquepermitendesplegarunarespuestaestereotipada.

Estarespuestaesloqueseconocecomoreflejo,enclínicalaexploracióndelosreflejospermiteconocersiuncircuitoestáintegroonormal.

La exploración de los reflejos abarca maniobras que permiten conocer el tiempo de reacción, lafacilitación,ladiscriminaciónylaextincióndeunreflejo;sepuedeexplorarademáslosconocidoscomoreflejoscondicionados.

Losreflejossonrespuestaqueseactivanauncuandonoestemosconsientes,esdeciresunarespuestainvoluntaria,procesoscomoelparpadeo,latos,ladegluciónyelretirar,porejemplo,unamanocuandotocamosunobjetocalienteopuntiagudo; sonalgunosde los reflejosquesedisparanenel cuerpo,digamosdemaneracotidiana;existentambiénreflejosinternosquepermitenajustarparámetrosmuyimportantes como la frecuencia cardiaca y la respiratoria, también el movimiento peristáltico delsistemadigestivoesreguladopordiversosreflejos.

Labasemorfofisiológicadelreflejo,eselarcoreflejo,cuyoscomponentesson:

1.-Elreceptorsensorial

2.-Laneuronaaferente

3.-Laneuronacentral(puedesermásdeuna)

4.-Laneuronaeferente

5.-Elórganoefector(músculoesqueléticooliso,glándulas)

Estacomposiciónesimportante,yaquealexplorarlosreflejos,sepuedenevidenciarsiciertasvíasestánnormalesosufrenalgunapatología.


54

Los reflejos son integrados en diferentes segmentos de la médula espinal y algunas estructurassupraespinales;cuandoseactivaunreflejoseestáprobandoentonceslaintegridaddelamédula;eltiempoquetardaenresponder lamédulaunavezgeneradoelestímuloseconocecomotiempodereacciónyrepresentaelperiododetiempoquetardaenpercibirseelestímulo,latransmisióndeunimpulsoporlavíaaferente,laintegraciónenmédulayluegolaactivacióndeunaneuronaeferentequeestimulaalórganoefector.

Existendiversasestrategiasquepermitenevaluarlosreflejos,lascualesdebenconocersejustoparapoderestablecerunaevaluaciónneurológicaadecuadadelpaciente.


• Arcoreflejo• Principalesreflejosenelhumano• Tiempodereacción• Reflejocondicionado• Uniónneuromuscular• Controlmotorlocal

Material

Martillodereflejos

Linterna

Abatelenguas

Recipientemetálico

Pedazodemadera

Reglade30cm

Tarjetasdecartulinablancade11x7cm


Enunsujetoexperimentalexaminelossiguientesreflejos

Reflejo Estímuloqueloprovoca

Palatino Conunabatelenguashagaunapequeñapresiónenelpaladar

Faringeo Conunabatelenguashagauntoqueenlapareddelafaringe

Cutáneopupilar

Pellizquelamejilla



55

Epigástrico Mediantedeslizamientodelosdedosoconunligerogolpeenelabdomen

Plantar Desliceuninstrumentoromoporlaplantadelpie

Rotuliano Golpeeeltendóndelcuadricepsconelmartillodereflejos,elsujetodebeestarsentadoconunapiernaencimadelaotra

Aquiliano Segolpeael tendóndeAquilesconelmartillode reflejos,el sujetodebeestarconunapiernaflexionadasobreunasilla

Bicipital Sosteniendo el brazo del sujeto flexiónelo ligeramente, coloque el dedopulgarsobreeltendóndelbícepsgolpeesobreelpulgar

Supinador Sostenga el antebrazo del sujeto en pronación y golpee el tendón delsupinadorlargo

Fotomotor El sujeto experimental debe estar con los ojos abiertos, cúbralos con lasmanosyacérqueloaunafuentedeluz,descubralosojossúbitamente.

Consensual Cubraunojoyobservelapupiladelotro,descubraelojosúbitamente

Reflejocondicionado

a.-El sujeto experimental escuchará el golpear un recipiente metálico con un pedazo demadera,cuandolohagaseleestimularáconeldestelloluminosodeunalámpara.

b.-Observelaspupilasdelsujetoexperimental

c.-Repitaelexperimentodurante10vecesconintervalosde30segundos.

d.-Despuésgolpeeelrecipienteperonoapliquelaluz,observesidetodasmaneraslaspupilasrespondieron.

e.-Sinofueasírepitaelprocesounavezmás.

f.-Expliquesusresultados

TiempodereacciónSetrabajaenparejas,elexperimentadoryelsujetoexperimental.a.-Elsujetoexperimentalcolocaráunaregladeformaverticalcontralaparedsosteniéndolaconeldedopulgar.b.-Laregladeberáestarsostenidaalaalturadelosojosdelsujetoexperimental,elcualdeberátenerunadesusmanosapoyadaenlaparedyeldedopulgardelaotraa3cmdel0delaregla.c.-Elexperimentadordarálaindicación“listo”yenunlapsonomayora5segundodejarácaerlaregla.c.-Elsujetoexperimentaldeberádetenerlareglaconelpulgarlomásrápidamenteposible.d.-Semediráenquecentímetrodelareglacolocóelpulgar,sitomamosencuentalagravedadpermite una aceleración de los cuerpos cuyo valor es de 980cm/seg2 , podemos utilizar lasiguientefórmulaparacalculareltiempo.


56

T=√(2/980)xDondexeslamedidaencentímetroqueobtenemosencadaensayo.e.-Serealizarán5ensayosdeprácticayluego20ensayosqueseanotaránenunahojadedatos.f.-expliquelosresultadosobtenidos.Tiempodereacción2a.-Elsujetoexperimentaldeberácolocarseconelantebrazocolocadoalbordedeunamesa,conlamanosobresaliendoyconlosdedospulgareíndiceseparadosentre3a5cm.b.-Elexperimentadorsostendráunatarjetablancade11x7cmaniveldelapartesuperiordelpulgarderechodelsujetoexperimental.c.-A una indicación dejará caer la tarjeta entre los dedos del sujeto experimental, el cualintentaráatraparla.d.-Anotelosresultadosde5intentos.e.-Expliqueestosresultados.

Resultados:

Mediante tablas exprese cada uno de sus resultados de las diferentes maniobrasexperimentalesquerealizóyenseguidaescribasuexplicación.

Evaluación:


Bibliografía:

Costanzo,L.S.2015.Fisiología,WoltersKluwer.Fox.1999,Phyisiology.Experimentalprocedures.McGrawHill



57

PRÁCTICA7

Electroencefalograma



• Realizaunregistroelectroencefalográfico• Identificalosprincipalesritmosdeunelectroencefalogramanormal• RealizaunEEGaunsujetoenreposoydespiertoconlosojosabiertosycerrados.• RegistraunEEGdesdeunsujetodespierto,enreposoybajolassiguientescondiciones:

o Relajadoyconlosojoscerradoso Realizandocálculosmentalesaritméticosconlosojoscerrados.o Hiperventilando(respirandorápidoyprofundo)conlosojoscerrados.o Relajadoconlosojosabiertos.o Confotoestimulación.o Conaudioestimulación.o Desvelado.

• Examina lasdiferenciasen laactividadderitmoalfadurantecálculosmentalesaritméticosehiperventilación,ylocomparaconlacondicióncontroldeojoscerradosyrelajación

MarcoTeórico

Elelectroencefalograma(EEG)esunatécnicanoinvasivaquepermiteelregistrodelaactividadeléctricacortical,cuyoprincipiogeneralderegistroeselpotencialdecampo,entiendoaestecomolasumatotaldelospotencialespostsinápticosenunmedioconductor.Estaactividadeléctricatienesuorigenenlascapasmássuperficialesdelacorteza,fuedescubiertaafinalesdelsigloantepasadoporRichardCatónyestudiadasampliamentealrededordeloaaños30’sporelpsiquiatraalemánHansBerger.

Apartirdelafecha,haocurridoundesarrollopermanentetantoenlastécnicasderegistro,comoenelanálisis e interpretación de los resultados. Lo cual, ha permitido describir la existencia de unaorganizaciónestructuralyeléctricamuycomplejadeacortezacerebral.

MECANISMOSDEGENBERACIÓNDELEEG(ORIGENDELAACTIVIDADELÉCTRICACORTICAL)

Alcolocarelectrodosenlasuperficiedelacabezasepuederegistrarunaactividadsinusoidalrítmica.

Dicha actividad es el resultado de la suma demúltiples potenciales locales que tienen lugar en lasdendritasapicales(ubicadasenlacapaI)delasneuronaspiramidalesqueselocalizanenlacapaVdelacortezacerebral.

Estos potenciales locales son generados por la interacción de neurotransmisores con su receptorespecíficoubicadosenlamembranadedichasdendritas(membranapostsinápitca)conduciendoaunarespuestagraduadayaseadedespolarizaciónodehiperpolarización llamadapotenciapostsináptico


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(PPS), dicha respuesta será tan grande tanto mayor sea el número de vesículas que liberen elneurotransmisor.

Cuando el PPS produce despolarización de la membrana postsináptica, se le denomina potencialpostsinápticoexcitatorio(PPSE)ysepropagademaneraelectrónicaatravésdelamembranacelular,esdecircorrespondealaintensidaddelPPSEpuedealcanzarunnivelcríticodedespolarización(umbral)ygeneralunpotencialdeacciónelcualespropagadohaciaelcuerponeuronal.Ahorabien,cuandoelneurotransmisorproduceunarespuestaopuesta,unahiperpolarizacióndelamembranapostsináptica,seledenominapotencialpostsninápticosinhibidores(PPSI),queeselresultadodelflujodecorrientedeclorohaciaelinteriorcelular.

Enelmicrocircuitoproducidoduranteestosflujosdecorriente,duranteunPPSE,seformaelllamado“pozo activo”, que es el lugar de la membrana donde la corriente entra y genera un potencialextracelularnegativoyunafuenteactiva,queesellugardelamembranadondelacorrientesaleycomoconsecuenciaseproduceunadeflexiónpositivaenelregistrodeEEG.

Vistodeotramaneraladisposiciónverticaldelasdendritasapicalespermitelaformacióndeundipoloentreelextremosuperficialylaparteprofundacercanaalsoma.Loscambiosenladireccióndelflujodecorrienteenestedipolo,provocanunpotencialeléctricodeondanegativasisedirigenalapuntadeladendritaalsomaydeondapositivasisígueladireccióncontraria.

Lalocalizacióndelpozoylafuentepuedenvariardeacuerdoadeterminadascondiciones.(Fig,1)

Figura1.Diagramadepozoyfuente,enunregistrosuperficial.

Porejemplo, laexcitaciónprovienedelosnúcleosespecíficosdeltálamollegaa la láminaIVcorticalformandoallíunpozo.Debidoaqueelelectrodoseencuentraen lapielcabelludaymáscercaa lafuente,seregistraunpotencialpositivoenesemomento.Eotroejemplo,lasfibrasdelcuerpocalloso



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terminanprincipalmenteenlascapassuperficialescorticalesformadoahíunpozocercanoalelectrododeregistro,locualserepresentacomounadeflexiónnegativa.

Las neuronas contribuyen al potencial de campo sumado de una población neuronal cuando susarborizacionesdendríticassontransversalesalasláminascorticales.Enesteesquema,lascapasIVyV,preferentemente, son la fuente de registro del EEEG, ya que los potenciales sinápticos se sumanlongitudinalmenteatravésdelejeprincipaldelasneuronasdeestascapas.(Fig.2).

Figura2.Semuestran los tiposdeneuronasqueconforman lacortezacerebraly lospotencialesdeacción que generan, este conjunto de neuronas es el que genera la actividad que se registra en elElectroencefalograma.

SeconsideraquelospotencialesdeacciónnocontribuyenesencialmentealregistrodelEEGyaquesuduraciónesde1a2milisegundosynosepropaganelectrónicamente.Encambio,lospotencialesdecampotienenunaduraciónde10a250milisegundosysepropagandeformaelectrónica.Laactividadrítmicadeambasregionescoincide.Lalesiónexperimentaldeltálamodispersaelritmocorticaldelaregión correspondiente, pero no a la inversa. Además, también se ha señalado la existencia demarcapasosintrínsecoscorticales.



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• Potencialespostsinapticosexcitatorios• Potencialesdecampo• EEG• Sistema10-20

MaterialElectrodosPastaconductoraAlgodónSistemaderegistro


Parahacerelregistrodecadaunadelascondicionesexperimentalespropuestasenlosobjetivos,sedividiráestaprácticaendossecciones:

1) RitmosCerebralesenreposo(EEGI)2) Ritmosalfabajodiferentesestímulos(EEGII).Asíesnecesariofinalizarcadasecciónantesde

iniciarlaotra.Delamismamanera,cadaqueseiniciecualquierdeellas.

Preparacióndelsistemadelregistro:

I.Colocacióndelossistemasderegistro:

• Colocar3electrodosdelasiguientemanera:Coloqueelelectrododetierraenlapieldellóbulodelaoreja,elrestodeloselectrodosseráncolocadossobreelcuerocabelludodeacuerdoalsistema10-20.(fig.3)

Figura3.Sistema10-20.

PRIMERAPARTE



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1. SUJETOENREPOSOCONOJOSCERRADOS

Elsujetodeestudiopermaneceráenposiciónsentada,enreposo,relajado,conlosojoscerradosysinmoverlosdurantelos10-15segundosqueduraelregistro.

2. SUJETOENREPOSOCONLOSOJOSABIERTOS

Elsujetodeestudiopermaneceráenposiciónsentada,enreposo,relajado,con losojosabiertossinmoverlosysinparpadeardurantelos10-15segundosqueduraelregistro.

3. SUJETOENREPOSOCONLOSOJOSCERRADOS

Elsujetodeestudionuevamentepermaneceráenposiciónsentada,enreposo,relajado,conlosojoscerradosysinmoverlosdurantelos10-15segundosqueduraelregistro.

SEGUNDAPARTE

1. SUJETOENREPOSOCNOJOSCERRDOS

Elsujetodeestudiopermaneceráenposiciónsentada,enreposo,relajado,conlosojoscerradosysinmoverlosdurante10segundos.

2. SUJETOENREPOSOCONLOSOJOSCERRADOSYREALIZANDOCÁLCULOSMATEMÁTICOS

Elsujetodeestudiopermaneceráenposiciónsentada,enreposo,relajado,conlosojoscerradosysinmoverlosdurante20segundosmientrasquerealizacálculosmentales.

3.SUJETOENREPOSOCONLOSOJOSCERRADOSEHIPERVENTILANDO

Trashaberhiperventiladodurante2minutosyactivadoelbotónde“Resume”,el sujetodeestudiopermaneceráenposiciónsentada,enreposo,relajado,conlosojoscerradosysinmoverlosdurante10segundos.

Resultados:

Losregistrosobtenidosseanalizaránysediscutiránconelprofesordellaboratorio.

MÉTODOSDEANÁLISIS

Elusodecomputadoraspermiteelanálisiscualitativodeactividadelectroencefalografíca,asícomolarepresentacióncompactadaporbandasdefrecuenciaosupresentacióntopográficaacoloresenunesquemadelasuperficiedelacabeza.

Enformasimplificadaelprincipiosebasaenconsideraralaactividadeléctricacorticalcomounamezclade fluctuacionesdevoltaje sinusoidalesy rítmicasquecubrenun rangodeentre1a60Hz.Esto sedenominabandadefrecuenciaoespectrodefrecuencia.

Elespectrodefrecuenciasepuededescomponerusandoelanálisisespectral,enunnúmerodeondassinusoidalesseparándolasporsusdiferentesfrecuencias,amplitudesyracionalesdefase.ParahacerelanálisisespectralseempleaunmétodoconocidocomoanálisisdeseriesdeFourier.


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Teóricamente se requiere un número infinito de componentes de frecuencia para representar unaformadeondacompleja,sinembargo,unarepresentaciónaceptablede la formadeondasepuedeobtenercambiandolosprimerosochoodiezcomponentesencadaserie.Cadacomponenteindicalaamplitud en la composición de una onda de frecuencia específica y estos datos se grafican en unhistogramaconlaamplitudenlaordenadaylafrecuenciaenlasabscisas.

Generalmente los resultados seexpresanenpromedioselevadosal cuadradoyaesto sedenominaespectrodepotenciaquerepresentaunresumendeloscomponentesdefrecuenciadecadabandaenperiodosvariablesdetiempo.

Ritmos:

Alefectuarunelectroencefalograma(EEG)seobtienenunavariedaddeondasquehoyendíasehananalizadoyclasificadoenloquellamamosritmosdelEEG;actualmenteparafinesnosolodeestudiobásico sino de aplicación clínica, son básicamente cuatro: alfa, beta, theta y delta, a continuación,describiremosbrevementelascaracterísticasdeunodeellos.

Ritmoalfa:sonondasdealtafrecuencia(8a12Hz)ybajovoltaje(50-100microvolts),sepresentaenunsujetoenestadodevigilia,relajadoyconlosojoscerrados;predominaenlasregionesposterioresdelcerebro,puedepresentarseenráfagasyalabrir losojossebloquea.Enniñossepuederegistrardesdelos6años,peroalosdiezyaestáperfectamenteestablecido(fig4).

Ritmobeta:Estasondasrepresentanelritmodemásaltafrecuencia(13a25Hz)ymenorvoltaje(5a50 micro volts), se registra en un sujeto en vigilia relajado, pero en atención (ojos abiertos),preferentementesecaptaenregionesanteriores(frontales)(fig4).

RitmoTheta:Estasondastienenunafrecuenciabaja(5a7Hz),peromuestrangranamplitud(75a125micro volts), se registra en un sujeto en sueñoMOR (Movimientos oculares rápidos), localizándosepreferentementeenlasregionesdeloslóbulostemporales(fig4).

RitmoDelta:Esteconjuntodeondasmuestraunafrecuenciamuybaja(0.5a4.0)yunvoltajemuyalto,(200microvolts),seregistraensujetosensueñodeondaslentasenlafase3y4(aunqueactualmenteestas fases sehan fusionado).Puedehaberapariciónenvigilia lo cual representaunapatología. Enetapas pediátricas puede presentarse y se considera un signo del grado demadurez de la cortezacerebral(fig4).



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Figura 4. Se muestran los distintos tipos de ritmos que se pueden registrar mediante un registroelectroencefalográfico.

Evaluación:

SeentregaráunreportedelaprácticacomoevaluacióndelamismaAdicionalmenteelprofesorpuedeevaluareldesarrollodelaprácticamedianteunalistadecotejo,orubrica.


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Bibliografía:

ManualdepartamentaldeprácticasdelaboratoriodeFisiología,DepartamentodeFisiología,FacultaddeMedicina,UNAM.2006-2007.Ganong,2013,FisiologíaMédica,24Edición,McgrawHillLANGE.

BerneyLevy,2009.Fisiología,6taedición,ElsevierMosby.



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PRÁCTICA8

Electrocardiografía



• Participa reflexivamente y en forma activa en la obtención e interpretación de unelectrocardiogramanormal.

• Determinalaimportanciadelelectrocardiograma,comoauxiliareneldiagnóstico,identificandosuscaracterísticasnormales.

• Analizalascaracterísticasdelelectrocardiógrafo,papelderegistroycalibración.• IdentificalasderivacionesbipolaresoestándarymonopolareseneltriángulodeEinthoveny

enelsistemahexaxialdeBailey.• Determinalatécnicaderegistroparaunelectrocardiograma.• Identifica los componentes normales de un registro electrocardiográfico, analizando ondas,

segmentoseintervalos,asícomosuduraciónycaracterísticas.• Analizaycorrelacionarelelectrocardiogramadesuperficieconpotencialdeacciónylasfases

desístoleydiástolepresentesenelciclocardiaco.• Comparalascaracterísticaselectrocardiográficasdediferentessujetos(longilíneos,brevilíneos,

obesosyendiferentesestadoshemodinámicos).• Explica diferencias entre un electrocardiograma normal y anormal, encontrando una

explicaciónfisiológica.

MarcoTeórico:

Brevedescripcióndelaformacióndelcorazón

En la etapa inicial de desarrollo embrionario, el corazón forma un tubo recto dentro de la cavidadpericárdica. La porción intrapericárdica consta de los segmento bulboventricular y la porciónextrapericárdica de los segmentos auricular y seno venoso, estos dos segmentos son formacionespareadaspresentesenelmesénquimadelseptumtransversus;cadasegmentoseencuentraseparadodelsegmentoadyacenteporestrechamientosdenominadosanillosqueposteriormentecontribuiránaltejidoespecializado:Elanillosinoauricularseparaelsenovenosodelsegmentoauricularycontribuiráalaformacióndelnodosinusal,elanillobulboventricularparticiparáenlaformacióndelaramaderechadelhazdeHisyenlaramaizquierda;elorigendelnodoauriculoventricularescontroversial,algunosautoresrefierensuorigendelaprolongaciónizquierdadelsenovenoso.

Unarevisióndelahistologíadelcorazón

Lascélulasmiocárdicassonestriadasycompuestasporfilamentosdeactinaymiosina,estánrodeadasporunamembranallamadasarcolema,lacualensusextremosseengruesasirviendodepuntodeuniónentredoscélulas,locualseconocecomodiscosintercalares,quetienenbajaimpedanciaeléctricayporlotantograncapacidaddeconduccióndelestímuloeléctricoentrecélulas.Estehechopermiteactuaralacélulamiocárdicayalmúsculocardiacocomounsincitio.Existendossincitiosatrialyventricular


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unidosporuncuerpofibrosocentraldenominadouniónatrioventricular.Elcorazónrequiereunsistemadeproduccióndeestímulos,capacidaddeautomatismo(marcapaso)yunsistemadeconducción.Elconjuntodeestosdossistemassedenominasistemaespecializadodeconducción.

Elsistemadeconducción

Elnodosinusal(NA)tieneunalocalizaciónsubepicardicaysesitúaamododecuñaenlauniónentrelamusculaturadelavenacavasuperior(VCS)conlaorejueladerecha.ElnodoAVseencuentraenlabasedel tabique interauricular y delimitado anteriormente por la inserción del velo septal de la válvulatricúspideyposteriormenteporuntendónfibrosoconocidocomotendóndeTodaro.EstetendóneslacontinuaciónfibrosasubendocárdicadelaválvuladeEustaquio,queseintroduceenlamusculaturaauricularyqueseparaelorificiodelsenocoronariodelafosaoval.LacontinuidaddelaconducciónAVes el haz penetrante de His que es la única parte que perfora el cuerpo fibroso. La porción septomembranoso es la localización para el tronco del haz de His el cual aparece sobre esta porciónmembranosadividiéndoseenramaderechaeizquierda.Laramaderechallegaalabasedelmúsculopapilardelventrículoderecho(VD)penetrandoenlatrabéculaseptomarginalobandamoderadora.Larama izquierda desciende por el subendocardio del tabique interventricular. El impulso eléctrico seoriginanormalmenteenelnodo sinusal (SA)onododeKeith y Flack, seencuentra localizadoen ladesembocaduradelaVCS,elcualtienelapropiedaddeoriginarestímulosaunafrecuenciade60a100porminuto, automatismoque supera cualquierotropunto capazdeproducir estímulos, por loqueconstituyeelmarcapasocardiaco.Elestímulooriginadorecorresecuencialmenteambosatriosyllegaalnodoauriculoventricular(AV)onodoAschoffTawara,estasestructurasnoseencuentranconectadasdirectamente, aunque cuenta con vías preferenciales denominados haces internodales. Estos hacesinternodalessontres:elanteriorodeBachman,mediodeWenckebachyposteriorodeThorel.

ElnodoAVsecontinuaconelhazdeHis(HH),atraviesaelcuerpofibrosoparaluegocorrerporelseptummembranoso,elextremodistaldelhazdeHissedivideendosramasderechaeizquierda,estasramasensuextremodistalsesubdividenenmúltipleshacesquecorrenporelendocardioventricularparaterminarenfibrasdePurkinje,laramaizquierdasesubdivideenunfascículoanterioryotroposteriorparaterminarenreddePurkinje.

Lacélulamiocárdicatieneunpotencialdemembranaenreposode-90mV,elcualpermaneceestable



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mientrasnohayaestimulación.

Al recibirelestímuloeléctricocon intensidadyduraciónadecuadaspara llegaralumbralcelular, segeneraunpotencialdeacción,elcualtieneunamorfologíaparticulardependiendodeltipocelularqueseconsidere,yaseaunacélulaautorítmicaounacontráctil;acontinuación,sedescribenlasfasesquetieneunpotencialdeaccióncardiaco.

Lafasededespolarizaciónseleconocecomofase0.Larepolarizacióncomprendelafasedeespigaofase1;eslarepolarizaciónrápidayllevaalpotencialavalorescercanosaceromV;lamesetaofase2,esunafasederepolarizaciónlenta,estafaseesseguidaporunarepolarizaciónmásrápidaquellevaelpotencialalvalordelpotencialdereposo,estafaseseconocecomofase3.Terminadalafase3hayunacaída por debajo del potencial de reposo es la fase supernormal o polarización incompleta; siguedespuéselpotencialdiastólicoodereposoqueseconocecomofase4,esimportantemencionarqueestadescripciónesdeunpotencialdeaccióndefibrasdePurkinje.

Fase0odeascensorápido,sedebealaentradamasivadesodioporaperturadecanalesrápidosdeNa+sicomparamoslamorfologíadelpotencialdeacciónconladelregistroelectrocardiográfico,vemosqueestafasecoincideconelcomplejoQRSenelEKG,durantelafase1seproduceunaentradadeionesdeCa2+atravésdecanaleslentosdeCa2+cuyoiniciocoincideconelpuntoJdelEKG.Durantelafase2odemesetaylafase3seproducesalidadeionesdeK+,elfinaldelafase2ylafase3coincideconlaondaT,mientrasquelafase2demesetacoincideconelsegmentoSTdelEKG.Alfinalizarlafase3lasalidadeionesdeK+hasidotalquelapolaridaddelacélulaensuinterioresigualquealcomienzodelafase0(-90mV).Enlafase4,laNa+/K+ATPasaesimportanteyaquepermiteelrestablecimientodelosgradientesiónicos.

Enlacurvadelpotencialdeacciónpodemosdistinguirunaseriedeperiodos.

PeríodoRefractarioAbsoluto(PRA)esaquelenelqueningúnestímuloporconsiderablequeseapuedepropagaroproducirunpotencialdeacción.Esteperíodoincluyefase0,1,2,ypartedela3.

PeríodoRefractarioRelativo(PRR),esteperiodosiguealPRAysihayunestímuloumbral,esteescapazde producir un nuevo potencial de acción. Se inicia cuando el potencial trasmembrana alcanza elpotencialumbral(-60mVyseprolongahastaantesdelfinaldelafase3).

Períododeexcitabilidadsupernormal(PESN)esaqueldondeunestímulodébilescapazdeproducirunnuevopotencialdeacción,esteperíodocomprendelaparteterminaldelafase3ylainicialdelafase4.


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TeoríadelDipolo: Cuandohaydos cargasde igualmagnitud,perode signoopuesto, seobtieneundipolo;cuandounacélulamiocárdicaesestimulada,elpuntoenelqueiniciadichaestimulaciónpasaahoraatenercargapositivalacual,juntoalacarganegativadelazonaadyacente,formaundipoloquenormalmentesedenominadipolodedespolarización.Dadoquelapropagacióndelpotencialdeacciónsedaalolargodelacélula,eldipolodedespolarizacióntambiénvaviajando,porlotanto,tieneunamagnitudyunsentido,loquehacequesepuedarepresentarporunaflechaovector,enelcuallacolarepresentalacarganegativaylapuntalacargapositiva.

RevisióndeConceptos: . Dipolo. Conductordevolumen. Sistemadeconduccióncardiaco. TriangulodeEinthoven. Sistemahexaxial. Potencialdeaccióncardiaco. Cronotropismo. Badmotropismo



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. Dromotropismo

. Lusitropismo

. Ionotropismo

Materíal:

. Electrocardiógrafo.

. Electrodosdesuperficie.

. Gelconductor.

. Algodón–Alcohol.

. Voluntariospararegistros


Derivacionesdelplanofrontal:Sonde2tipos,bipolaresymonopolares.

1. Derivacionesbipolaresoestándar,registranladiferenciadepotencialeléctricoqueseproduceentre2puntos.Estasderivacionesson3,DI,DIIyDIII.LaderivaciónIregistraladiferenciadepotencial entre el brazo izquierdo (polo +) y el derecho (polo -). La derivación II registra ladiferencia de potencial entre el brazo derecho (polo -) y la pierna izquierda (polo +). Laderivación DIII registra la diferencia de potencial entre brazo izquierdo (polo -) y piernaizquierda(polo+).

2. Derivacionesmonopolaresdelasextremidades.Tomaelpotencialabsolutoenelbrazoderecho(VR),brazoizquierdo(VL)ypiernaizquierda(VF).GoldbergermodificóelsistemapropuestoporWilsonconsiguiendoaumentarlaamplituddelasondashastaenun50%,deaquíqueaestasderivacionesselesllameaVR,aVLyaVFdondeasignificaampliadaoaumentada.

Plano frontal Bipolares: DI brazo derecho a brazo izquierdo, DII brazo derecho a pie izquierdo, DIII brazo izquierdo a pie izquierdo


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Derivacionesdelplanohorizontal,precordialesmonopolares:

Estasderivacionesson6(V1,V2,V3,V4,V5,V6)yloselectrodossecolocanenlasiguienteforma:

V1:4ºespaciointercostalderechoconelbordederechodelesternón.

V2:4ºespaciointercostalizquierdoconelbordeizquierdodelesternón.

V3:AlamitaddeladistanciaentreV2yV4.

V4:5ºespaciointercostalizquierdoylalíneamedioclavicular.

V5:5ºespaciointercostalizquierdoylalíneaaxilaranterior.

V6:5ºespaciointercostalizquierdoylíneaaxilarmedia.

El corazónpara realizar su funcióndebombarequiereserestimuladoeléctricamente.Esteestímuloeléctricotienediferenciasensupotencialloscualesquepuedenregistrarse.

Monopolares: aVR brazo derecho, aVL brazo izquierdo, aVF pie izquierdo.



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Elelectrocardiogramaesunapruebaqueregistralaactividadeléctricadelcorazónqueseproduceencadalatidocardiaco.

Estaactividadeléctrica se registradesde la superficie corporaldelpacientey sedibujaenunpapelmedianteunarepresentacióngráficaotrazado,dondeseobservandiferentesondasquerepresentanlosestímuloseléctricosdelasaurículasyventrículos.

Electrocardiógrafo: Está compuesto por 4 elementos: amplificador, galvanómetro, sistema deinscripción,sistemadecalibración.

Elpapelesunacuadrículamilimétricatantoensentidohorizontalcomovertical.Elpapelderegistrocorreaunavelocidadconstantede25mm/s. Las líneasverticalesmidenel voltaje y seencuentrancalibradosa10mm=1mV.

Ondas,segmentoseintervalos:

OndaP:Resultadodeladespolarizaciónauricular,morfologíaredondeada,duraciónmáxima0.10syvoltajemáximo0.25mV,espositivaenDI,DII,aVFynegativaenaVR,isodifásicaenV1(+/-).

QRS:Representaladespolarizacióndelosventrículos,duraciónoscilaentre0.06-0.10s.

1. OndapositivadelcomplejoQRSsellamaRor,sihaymásdeunaondaRpositivasellamaR´or´.

2. LaondanegativaqueprecedealaRorsellamaQoq.3. OndanegativaqueseinscribedespuésdelaRsellamaSos.4. CualquierondatotalmentenegativasellamaQS

OndaT:RepresentalarepolitizacióndelosventrículosespositivaentodaslasderivacionesexceptoenaVR,existeenformaasiladaT(-)enDIIIenpersonasobesas.

OndaU:Onda habitualmente positivas de escaso voltaje que se observa en todas las derivacionesprecordialesyquesigueinmediatamentealaondaT,sedebealarepolarizacióndemúsculospapilares.

IntervaloR-R:Distanciaentre2ondasR-Rsucesivas,prácticamenteconstante,lamedidadependedelafrecuenciacardiaca.

IntervaloPR:RepresentaelretrasofisiológicoquesufreelestímuloquevienedelosatriosasupasoporelnodoAV,semidedesdeelcomienzodelaondaPhastaeliniciodelaondaQodelaondaRcon


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duración de 0.12s hasta 0.20s, en ancianos hasta 0.21s, cuando es inferior a 0.12s se dice que laconducciónatrioventricularestáaceleradaycuandoesmayorlaconducciónAVseencuentraretrasada.

IntervaloQRS:Mideeltiempototaldedespolarizaciónventricular,semidedesdeelcomienzodelaondaQoRhastaelfinaldelaondaSyrepresentaladespolarizaciónventricular.

IntervaloQT:SeextiendedesdeelcomienzodelQRShastaelfinaldelaondaTyrepresentalasístoleeléctricaventricularysemodificaconlafrecuencia.

QTcorregido:QTcesigualaQTmedido/raízcuadradadelRRyesnormalhasta0.44s

Segmento ST:Períodode inactividadque separa la despolarizaciónde la repolarización ventricular,normalmenteeisoeléctricoyvadelfinaldelQRShastaelcomienzodelT.AlPuntodeunióndelQRSyelsegmentoSTselellamapuntoJ.

Resultados:Registroeinterpretacióndelelectrocardiograma.Evaluación:Listadecotejo:Competencias Habilidadesydestrezasa

desarrollarEvaluación Si No

Pensamiento Críticoy manejo de lainformación en latomadelEKG

Identificación y análisis de lainformaciónrelevanteparalapráctica

Porequipoexplicará5preguntasdeinformación básica del sistema deconducción.

Identificar los elementosmateriales necesarios para latomadelEKG.

Aleatoriamente un miembro delequipo explicará las partesmaterialesdeunelectrocardiógrafo

Determinar la calibración(VelocidadyVoltaje)

Identificar y cuantificar en tresejemplos lacalibraciónycuáles lanormal.

Identificarritmo,frecuenciayejeeléctrico

Del EKG obtenido determinar,ritmo,frecuenciayejeeléctrico

Reconocer y correlacionar elEKGconelpotencialdeaccióny las fasesgeneralesdelciclocardiaco.

DibujarlacorrelacióndelpotencialdeacciónconelEKGydeterminarlímites de diástole y sístoleanalizadopreviamenteporequipos.



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Analizar los cambioselectrocardiográficos entresujetos con diferentescomplexiones, en reposo yejercicio.

Un sujeto del grupo hará ejercicioaeróbico y posterior a elloidentificaráenunDIIlargo,cambiosenFC,PRyQTc

Bibliografía:1.DemetrioSodiPallares:ElectrocardiografiaClinica:AnalisisDeductivo1raED.,2010440.2.CárdenasLoaeza:LaClinicadelasArritmias,2a.Ed.,1987,pp.1-323.HenryJ.L.Marriott,MD:Arrhythmias,2a.Ed.,1989,pp.1-14.HallE.John.TratadodeFisiologíaMédica.13ª.Edición.EditorialElsevier. 2016


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PRÁCTICA9

CicloCardiaco



• Integra de manera analítica la secuencia de eventos mecánicos, eléctricos, acústicos,volumétricos y de presión que se producen durante cada latido (ciclo cardiaco) con apoyoecocardiográfico.

• Analizalaimportanciadelciclocardiacoparalafisiologíacardiovascular.• Establecelasfasesdelciclocardiaco(sístoleydiástole)ensusecuenciatemporal.• Integra los fenómenos ocurridos en forma cíclica durante los latidos cardíacos (eventos

mecánicos,eléctricos,acústicos,volumétricosydepresión).• Correlacionarlasfasesyfenómenosocurridosenciclocardiaco.• Observaloscambiosfisiológicosnormalesenelciclocardiaco,porejemploenelejercicio.• Establecelaimportanciadelasbasesfisiológicasdelciclocardiacoparaelquehacermédico.

Marcoteórico:

Ciclo Cardiaco: Se define como ciclo cardiaco a la secuencia de fenómenos eléctricos, mecánicos,acústicos,hemodinámicosydepresióncomprendidosdesdeelcomienzodeunlatidocardiacohastaelcomienzodelsiguiente.Estopermitequeelcorazónfuncionecomobomba,quegeneramovimientodesangrepor losgradientesdepresiónqueseestablecenen lascavidadescardiacas,entreestasysusvasos, loquecondicionaun flujounidireccionalcoadyuvadopor lasválvulascardiacasyellosuponecambiosperiódicosdevolumenypresión.Estaseriedeacontecimientosencondicionesnormalesduramenosdeunsegundo(aproximadamente800ms)en losqueseproducen2tiemposdeacciónbiendiferenciados:sístoleydiástole.

Cadacicloiniciaconlageneraciónespontáneadeunpotencialdeacciónenelnodosinusal.Debidoaladisposiciónespacialdelsistemadeconduccióndesdelasaurículashastalosventrículos.Hayunretrasotemporal del impulso cardiaco en el nodo auriculo ventricular, lo que permite que las aurículas secontraigan antes que los ventrículos y como resultado haya un vaciado de sangre óptimo hacia lascavidadesventrícularesparaposteriormenteserexpulsadaalacirculacióngeneralconlasistole.

Elciclocardiacoestáformadoporunperiododerelajacióndenominadodiástolequesuponelamayorduración en tiempo (aproximadamente 530 ms) seguido por un periodo de contracción o sístole(aproximadamente216ms).Loseventosquesedescribiránocurrentantoenelcorazónderechocomoenelizquierdo,conalgunasdiferenciastantotemporalescomodepresión,estonoshacesuponerqueel corazón actúa como 2 bombas independientes. En el siguiente texto describiremos las fasespredominantementedelventrículoizquierdo(VI).

Secuenciadeloseventos:

Sístoleventricular:LasistoleventricularcoincideconeliniciódelcomplejoQRSdelelectrocardiograma(EKG),entreesemomentoyelprincipiodelascensode lapresión intraventricularhayuna latencia.



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Antes de ascender la presión intraventricular, las presiones en las aurículas y los ventrículos sonprácticamenteiguales.Ladespolarizaciónventricularcomienzaeneltabiqueinterventricular,segmentomedioybajoparadespuésseguiralrestodelosventrículos.Lapresiónintraventriculariniciasuascensolentamente provocando el cierre de las válvulas auriculoventriculares y originando el primer ruidocardiacoS1(cierremitralytricuspídeo,eneseorden).

Posteriormente se observa un incremento progresivo de la presión, durante la contracciónisovolumétricaparamástardedarpasoalasfaseshemodinámicasdelaeyecciónventricular,lacualsedivideen3:eyecciónmáximaorápida,eyecciónlentaoreducidayprotodiástole.

Fase de contracción isovoluméntrica: En este momento las válvulas auriculoventriculares seencuentrancerradasaligualquelasválvulassigmoideas.Elventrículosecontraeisovoluméntricamente(esdecirnohaycambiodevolumen),lapresiónintraventricularascienderápidamenteeincrementasignificativamentelatensiónparietalventricular,estafaseesdegrangastoenergéticoyaltoconsumodeoxígeno.El incrementode lapresión intraventricular causaunabombamientode lasválvulasAV(especialmenteenlafasemástardía)yaparecelaondacenlacurvadepresiónauricular.Lacontracciónisovoluméntricadelventrículoderecho(VD)esmáscortaqueladelVI.

Fasedeeyecciónrápida:Comienzacuandoelincrementodepresiónintraventricularsuperalapresióndelaarteriapulmonaryaórtica(Ao),presióndiastólicaarterial,aproximadamente80mmHg.Estoabrelasválvulassigmoideaseinmediatamenteconelloocurrelaeyecciónrápidaysealcanzalavelocidadmáximadelflujo,asímismoelaumentodepresiónalcanzasunivelmáximo120mmHg(presiónsistólicaAo),conlaexpulsióndeun60a70%delvolumentotaldesangredelVI(enningúncasolosventrículossequedanvacíos),manteniendounvolumendereservallamadovolumensistólicofinal(VSF).

Fasedeeyecciónlenta:Enestafaselavelocidadcomienzaadisminuirysecreaunaondadepresiónsistólica en las arterias elásticas que se disipa posteriormente, sin embargo por las característicaselásticasdelosvasoselflujoarterialnocesaporlaretraccióndelosvasosduranteladiástole.Lacurvadepresiónventricularcaeporlaeyecciónsanguínea,perolasangresiguesaliendodadasuinercia.

Protodiástole:CoincideconlacaídadelapresiónintraventricularyAo.ProduciendounainversióndelflujoAoquellevafinalmentealcierredelasválvulassigmoideas,generandoasíelsegundoruido(S2).Estecierreademásgeneraenelpulsoarterialunamuescadícrota.

DIASTOLEVENTRICULAR(520ms):Alfinaldelasístolecomienzasúbitamentelarelajaciónventricularlocualgeneraquelaspresionesinterventricularesdesciendanrápidamente,laspresionesarterialesseencuentranaltasporloquelasválvulassigmoideassemantienencerradas.

Fasederelajaciónisovolumétrica:Elmúsculocardiacosiguerelajándoseylas4válvulasseencuentrannuevamente cerradas. La relajación activa ventricular condiciona un descenso rápido de presiónintracavitaria,comoyasedijoesunprocesoactivoquerequiereenergíayespordemásimportanteyaqueel llenado coronario ocurre en estemomento, en esta fase seobserva laonda v de la presiónauricular y se corresponde con la onda T del EKG y por tanto a la repolarización ventricular, acontinuaciónseabrenlasválvulasauriculoventriculares(AV).

Fasedellenadoventricularrápido.CuandolapresiónventricularessuperadaporlapresiónauricularseabrenlasválvulasAVyseproduceelllenadorápidoqueesunprocesoparcialmentepasivoyaqueel


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ventrículodurantelarelajaciónisovolumétricaproduceunefectodesucciónquefavoreceestafase.Lasvibracionesqueproduceelchoquedelasangreprovocanel3erruidocardiaco(S3),audibleenniñosypersonas jóvenes delgadas. Como consecuencia del llenado se produce un ligero pero continuoincrementodelapresiónventricularendiástolequesuponeel70%deltotaldellenado.

Fase llenado lento o diastasis: En esta fase la comunicación veno-aurículo-ventricular hace que lasangrefluyadirectamentedesdelasvenashastaalosventrículosaunqueconbajavelocidadypresión.

Contracciónauricular:Últimafasedeladiástole,expulsaelremanentedesangresauricularysuponeencondicionesnormalesentreel20y30%delafraccióndeexpulsióntotal,encondicionespatológicaspuedellegaraserhastadel50%eninsuficienciacardiaca.El4ºruidoesgeneradoporelchoquedelasangreenunventrículoalteradodurante expulsiónde lasangreen lacontracciónauricularynoesaudible en adultos sanos, puede ser detectado en situaciones patológicas comodisminución de ladistensibilidadventricularizquierda,hipertrofiaventricularydañomiocárdico.

Cambiosdepresiónenlaaurícula:Enlacurvadepresiónauricularseobservan3elevaciones:a,cyv.

Ondaa:Producidaporlacontracciónauricular;lapresiónauricularderechaaumenta4a6mmHgylapresiónauricularizquierdaaumentade7a8mmHg.

Ondac:Seproducecuandolosventrículoscomienzanacontraerseyesproducidaporelincrementodepresión intraventrricular protruyendo las valvas cerradas hacia las aurículas al comienzo de lacontracciónventricular.

Onda v:Se produce durante la relajación isovolumetrica, se debe al flujo lento de sangre hacia lasaurículasdesdelasvenasmientraslasválvulasauriculoventricularesestáncerradas.

Curva de presión Ao: Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, la presión ventricular aumentarápidamentehastaqueseabrelasválvulassigmoideasaorticaypulmonar.Despuésdequesehayanabierto las válvulas, la presión del ventrículo aumenta al igual que la presión aórtica y enseguidadisminuyeporladisminucióndelvolumendeeyección.

Laentradadesangrealasarteriashacequelasparedesdelasmismassedistiendanyquelapresiónaumentehastaaproximadamente120mmHg.Después,al finalde lasístolecuandosehacerrado laválvula Ao las paredes elásticas de las arterias mantienen una presión elevada, incluso durante ladiástole.SeproducelallamadaincisuradicrotaenlacurvadepresiónAo,lacualcoincidiráporuncortoperiodo,conflujoretrogradodesangreantesdelcierredelaválvula.

Después del cierre de la válvula Ao la presión en el interior del vaso disminuye lentamente, hastaaproximadamente80mmHg(presióndiastólica).



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VALORACIÓNDELSISTEAMACARDIOVASCULARMEDIANTEELUSODELAECOCARDIOGRAFIA

Laecocardiografíasehaconvertidoenunamodalidaddiagnósticadeusofrecuenteeneláreacardiovascular,nospermiteunaevaluacióncomprensiva de la fisiología cardiovascular y es actualmente laprincipal herramienta no invasiva. Sus principios básicos sonsimilaresa losdeldiagnósticoporultrasonidoaunqueconalgunasdiferencias,dadoqueelcorazónesunórganoenmovimiento,yporello requiere para su evaluación del conocimiento claro de laanatomíaylafisiología.

Ecocardiografia

Laeococardiografíasebasaenelusodeultrasonido,ondasdesonidodealtafrecuencia,(frecuenciasmayoresa20,000ciclos/sóhertz)conelfindeexplorarestructurascardiacas.Estageneracióndeondassebasaenelefectopiezoeléctricoqueeslacapacidadqueposeenalgunoscristalesdecuarzo,entreotrosmaterialesdetransformarlaenergíaeléctricaenenergíamecánica(ultrasonido)yviceversa.Lasondas penetran en los tejidos y son reflejadas volviendo al transductor que las emitió, paraposteriormente ser convertidas en imágenes. Los equipos actuales de ultrasonido usan tresmodalidades principales de emisión ultrasónica que incluyen a la imagen en modo M, imagenbidimensionalyDoppler.

LaecocardiografíaDopplerutilizaesteprincipioparadeterminarlavelocidaddelmovimientodefluidosotejidoscomoelcorazón,lasangreylosvasossanguíneos.SusbasesseencuentranenelefectoDopplerdescritoporelfísicoaustriacoChristianDoppleren1842.Esteefectoestablecequelafrecuenciadelsonidoaumentaamedidaquelafuentedelsonidosedesplazahaciaelobservadorydisminuyesisealejadeél.Enelsistemacirculatorioelobjetivoenmovimientosonloshematíes,cuandoelhazdeultrasonidoemitidoconunafrecuenciaconocidaestransmitidoa lasestructuras yreflejadopor loshematíes. La frecuencia de las ondas de ultrasonido reflejadas aumenta cuando los hematíes sedesplazanhacialafuentedeemisiónultrasónica.Porelcontrariodisminuyelafrecuenciareflejadadelas ondas de ultrasonido cuando los hematíes se alejan de la fuente. En forma estándar para eldiagnosticoporultrasonidoseemplean2modosDoppler,eldeondapulsadayeldeondacontinua.

DopplerColorestábasadaenelprincipiodeDopplerdeondapulsadaaunqueconmúltiplespuntosdemuestreoymúltipleshacesultrasónicos,mostrandoelflujosanguíneointracavitarioentrescolores(rojo,azul,verde)ysuscombinacionesdependiendodelavelocidad,ladirecciónylaextensióndelasturbulencias. Así, el flujo sanguíneo dirigido hacia el transductor tiene una variación de frecuenciareflejada elevada y se codifica en color con tonalidades al rojo, si el flujo sanguíneo se aleja deltransductortieneunavariacióndefrecuenciamenorquesecodificacontonalidadeshaciaelazul.


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Así la ecocardiografía bidimensional transtorácica nos permite laexploración cardiovascular utilizando diferentes planos devisualizaciónyexploraciónecocardiográficosestándar.

1. Paraesternallongitudinal

2. Eje cortodegrandesvasos

3. Apicalde4cámaras

4. Subcostal5. Supraesternal.

ElmodoMcomplementaelregistro2Dalmostrardetallesdelasestructurascardiacasenmovimiento.

Utilizandoelcursorpodremoselegirelsitioprecisodeexploraciónconloqueobtendremosuncortepuntual, podremos realizar observaciones detalladas y mediciones tanto en movimiento comoestáticas.

RevisióndeConceptos:

• Organizaciónanatomofuncionaldelcorazón.• Conocimientotemporaldelaaperturaycierredelasválvulassigmoideasyauriculoventriculares• Reconocerlascausasdelosdiferentesfenómenosacústicos(1º,2º,3ºy4ºruidoscardiacos).



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• IdentificarlasfasesdelciclocardiacoenelEKG.• Conocer los cambios hemodinámicos de presión y volumen que ocurren en las aurículas,

ventrículosygrandesvasos.• IntegracióndetodoslosconocimientoseneldiagramadeWiggers.• Conoceren formageneralqueeselecocardiogramacomoauxiliarenelconocimientode la

fisiologíacardiovascularyeneldiagnóstico.

Material:

Ecocardiógrafo,computadoraconQlabElectrodosdesuperficie.GelconductorVoluntarioparaecotranstorácicoVídeodeecobidimensionalevidenciandoestructurasanatómicasqueseencuentranenlosequipos:

- Aurículas-Ventrículosensístoleydiástole.- Observarladesembocaduradelascavasylasvenaspulmonares- Válvulasauriculoventricularesysigmoideas(aperturaycierre)- EnmodoMobservardiámetrosintraventriulares(diámetrodiastólicofinalysistólicofinal),

grosorparietal.- UtilizandoDopplerpulsadoobservarfasesdeladiástoleylasístole


• Observación bidimecional (2D)conecoTranstorácicode laconformaciónanatómicadelcorazón. Situar espacialmente las estructuras principales que participan en el ciclocardiaco:+Aurículas,+Ventrículos,+VálvulasAuriculoventriculares,+Válvulasigmoideas,+Venas;cavasuperiorycavainferior+Venaspulmonares,+Arterias;Aoypulmonar.+Aparatossubvalvulares.ObservarlaconformaciónestructuralydinámicadelcorazónutilizandoelEco2D,modoMyelDpplercolor,continuoypulsado.Objetivarelciclocardiacoconultrasonido:

Ø Ubicar anatómica y espacialmente las estructuras que participan en el ciclocardiaco,aurículas,ventrículos,arteriasyvenas,cinéticavalvularetc.


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Ø CoRelación activa de las secuencia del ciclo cardiaco con la actividad eléctrica(EKG).

Ø Enunabordajeparaesternalejelargo:

UtilizandoelmodoM,evaluaranlasfasedelciclocardiaco: *Sístole,*diástole,*diámetrodiastólicofinal,*diámetrosistólicofinal,aperturaycierredela*válvulamitraly*Ao.

Ø ObjetivarelcomportamientohemodinámicodelVIduranteelciclocardiacoen

paraesternalejelargo,utilizandoelDopplercolor,sucorrelaciónconlacinéticavalvularguiadosporlasondaselectrocardiográficas.

Ø Observacióndelaaperturaycierrevalvulardurantelasfasesdelciclocardiacoysucorrelaciónelectrocardiográficaenunabordajeapicalde4cámaras.

Ø Observarflujosdesangreintracardiacos



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Ø EvaluaciónsistemáticadelasfasesconstitutivasdeladiástoleutilizandoelDopplerdeondapulsada:

+RelajaciónIsovoluméntrica,+llenadorápido,+llenadolento,+contracciónauricularasícomosurelaciónconelEKG.

Ø UtilizandoDopplercontinuosituaremoselperiodoexpulsivoVIcorrelacionándoloconelEKG.

Resultados:

MedianteQLABmanejecadaunodesusresultadosde lasdiferentesmaniobrasexperimentalesquerealizóyenseguidaescribasuexplicación.

Estoconstituyesureportedepráctica.

Evaluación:


Competencias Habilidadesydestrezasadesarrollar

Evaluación Si No

Debatirá la importancia delciclo cardiaco como un factordeterminanteen las funciones

Por equipo se explicará enque basan la importanciadel conocimiento del ciclo


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PensamientoCrítico, análisis ymanejo de lainformaciónenelciclocardiaco

vitales cardiaco

Analizar los fenómenos queconforman el ciclo cardiaco(fenómenos eléctricos,acústicos, mecánicos,hemodinámicos de volumen ydepresión.)

Cadaequipoexpondráenelpizarrón el fenómeno queseasigneenformaaleatoriay su correlación con lasfasesysubfasesdesístoleydiástole

Transpolar los fenómenosqueocurren en cavidadesizquierdas a las derechasestableciendolasdiferencias.

Mencionara puntualmentelasdiferenciasprincipales.

Analizarlosdatosobtenidosenla ecocardiografíabidimensional y Doppler conlasfasesdelciclocardiaco.

Un integrante de cadaequipo explicara la imagenque correlacione loseventosenecoconelciclo.

Asociará los conocimientosobtenidosconlosdiagramas

Además de que cadaalumno resolverá losdiagramasparaentregaralprofesor, un miembro delequipo presentara lasconclusiones.

Bibliografía:CabreraBuenoF.Ecocardiografía,EditorialMédicaPanamericana.1ª.ed.,2011.GuytonyHall.TratadodeFisiologíaMedica,Elsevier,13ª.Ed.,2016.KoeppenB.M.,B.A.Stanton.BerneyLevy:Fisiología.ElsevierSaunders,6ª.Ed.,2009BoronF.W.MedicalPhysiology,ElsevierSaunders,2ª.Ed.,2012.



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PRÁCTICA10

Presiónarterial(TA)



• ReconocelosfactoresquedeterminanlaPresiónarterial, laformaadecuadadetomarlay laimportanciaeneldiagnósticodeunodelospadecimientoscardiovascularesmásfrecuentesenelmundoyenMéxico:laHipertensiónArterialSistémica.

• Analiza los factores determinantes de la Presión arterial (gasto cardiaco y resistenciaperiférica).

• Reconocelosfactoresqueinfluyenenelgastocardiaco(Gc)ylaresistenciaperiférica(Rp).• Explicaenqueconsistelapresióndepulsoodiferencialylapresiónarterialmedia.• Mencionalasfasespresentesdurantelaauscultacióndelapresiónarterialycuáleslatécnica

másadecuadaparatomarla.• Definehipertensiónarterialsistémicaysuimportanciaensudiagnósticoytratamiento.

MarcoTeórico.

Lapresiónarterialeslafuerzaporunidaddesuperficiequeejercelasangrealcircularporlasarterias,mientrasquetensiónarterialesfuerzasobrelongitudyeslaformaenquelasarteriasreaccionanalapresión sanguínea, lo cual lograngraciasa laelasticidadde susparedes. Síbienambos términos sesuelenemplearsecomosinónimos,espreferibleempleareldepresiónarterial.Dehecho,sumedidasedescribeenunidadesdepresión(porejemplo,mmdeHg),aunquedesdeelpuntodevistapatológicosehabladehipertensiónynuncadehiperpresión.NoobstantesiemprequeseabreviaelterminodepresiónarterialenlosdocumentosclínicosseacostumbreescribirlocomoTA.

Lapresiónarterial(TA)sedefinecomolapresiónquehacelasangresobrelasarteriasdurantelasístole.Estapresióndebesersuficienteparagarantizarelflujosanguíneonecesario(perfusión)paraatenderlas necesidades del organismo, transportando nutrientes, desechos y hormonas para lograr lasupervivenciayunafuncionalidadóptimadelascélulas.

LaTAdependedelgastocardiacoylaresistenciaperiférica.

Laresistenciaperiféricaeslaoposiciónalflujodesangreporelárbolvascular,loquedependelaregulacióndesudiámetro.

Elgastocardiacoeslacantidaddesangrequeexpulsaelventrículoizquierdohacialaaortacadaminuto.Equivale a la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo durante la sístole (volumensistólico)multiplicadoporelnúmerodelatidosporminuto(frecuenciacardiaca).GC=VSxFC(ml/min).Enreposo,unadultovaróndetallapromedio(1.70m)elvolumensistólicoesde70ml/latylafrecuenciacardiacade75lpm(latidosporminuto),conlocualelgastocardiacoesde5,250ml/min.

El gasto cardiaco no depende solamente del corazón sino que hay otros factores de la circulaciónperiféricaqueafectanalflujodesangrequellegaalcorazónyson:


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El retornovenoso quees la sumade todoel flujo sanguíneo local a travésde todos los segmentostisularesyporlotantoeslasumadetodoslosmecanismosreguladoresdelflujosanguíneolocalacortoy largo plazo, incluyendo el control humoral de la circulación con sustancias vasocontrictoras yvasodilatadoras incluyendo la regulación nerviosa del sistema nervioso simpático y parasimpático anivelcentralyperiférico.Sinolvidarlafuncióndominantedelosriñonesenelcontrolalargoplazodelapresiónarterial.

Aniveldelcorazónelgastocardiacosevemodificadopor:

Factoresintrínsecos:relacionadosconlaLeydeFrank-Starling.

Factoresextrínsecos:relacionadosconelefectodelsistemanervioso.

LaTAesmáximaenlaraízdelaaortayarterias(presiónarterial)yvadisminuyendoalolargodelárbolvascular,mínimaenlaaurículaderechafluyendoatravésdelosvasosporungradientedepresión,durantelasístoleventricularlapresiónarterialadquieresuvalormáximo(presiónsistólica)ysusvaloressonaproximadamentede120mmHg.Lapresiónmínimacoincideconladiástoleventricular

ApéndiceNormativoC.Accionesde intervenciónmédicadeacuerdoconelniveldepresiónarterialidentificadoenelexamendedetecciónorevisiónmédica.TomadodelaNORMAOficialMexicanaNOM-030-SSA2-1999



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CuadroClasificaciónymanejodelapresiónarterialenadultos,deacuerdoalaSéptimaJuntadelComitépara la prevención, detección, evalución y tratamiento de la hipertensión. U.S. DEPARTMENT OFHEALTHANDHUMANSERVICES

CuadrocomparativodelosvaloresdeterminantesdelahipertensióndeacuerdoadiversasOrganizacionesInternaciones.


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Conceptosarevisar:

Presiónarterial(TA)

Gastocardiaco

Resistenciaperiférica

NormaOficialMexicanaparalatomadepresiónarterial

RuidosdeKorotkoff

Flujolaminar

Flujoturbulento

Material:

Esfigmomanómetros

Estetoscopios


Lapresiónotensiónarterialeslafuerzaporunidaddesuperficieodelongitudejercidaporlasangreenlasparedesvasculares.

Técnica(indirecta,porqueloquesemideeslapresíondelairedentrodelmanguito)paralamedicióndelapresiónarterial:

Latomaserealizahabitualmentemedianteunesfigmomanómetrodemercurio,aneroideoelectrónico.Losmásexactossonlosdemercurio.

Estánconstituidospor:

• Unmanguitodecompresión,constituidoporunabolsainflablesituadadentrodeunacubiertanodistensible.

• Una fuentedepresiónconstituida,habitualmenteporunaperilladegomayunaválvuladepresiónqueregulalapresiónejercidasobreelbrazo.

• Unmanómetroquemidelapresiónenmilímetrosdemercurio.Lasdimensionesdelmanguitodebenadaptarsealgrosordelbrazo.

Sedescribendosmétodos:

PALPATORIO:Conunamanosepalpaelpulsoradialohumeralyseinflaelmanguito,hastaqueelpulsodesaparece.Acontinuaciónseprocedeadesinflar lentamente(2mmporseg.)ycuandosepalpael



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pulso,lapresiónmarcadacorrespondeconlapresiónarterialsistólica,posteriormentesecontinúaeldesinfladohastaqueelpulsosehacenormalyenestepuntosemidelapresióndiastólica.

AUSCULTARIO: Es el más utilizado, se sitúa el estetoscopio en la flexura del codo sobre la arteriabraquial, se infla el manguito hasta que desaparece el pulso radial. A continuación se desinflalentamenteycuandolapresiónenlaarteria,durantelaexpulsión,igualaaladelmanguito,lasangresupera la zona de oclusión y pasa de forma turbulenta generando una secuencia de ruidos que sedenominanKOROTKOFF.

Sedistinguenlassiguientesetapas:

Etapa1:Iniciódesonidosquesontenuesygalopantesyvanaumentandodeintensidad,enestepuntolapresiónmedidacorrespondealapresiónarterialsistólica.

Etapa2:Desapariciónmomentáneadesonidososonidosmuytenues,descritoscomosusurroomásomenosrasposos.

Etapa3:Sonidosagudosaunquesinlograrlaintensidaddelosprimeros.

Etapa4:Lossonidossesuavizanbruscayrepentinamentesiendomássilbantes.

Etapa 5: Los sonidos cesan totalmente, el flujo ya no es turbulento sino laminar, corresponde a lapresióndiastólica.

• Lapersonadeberápermanecersentadayquietaalmenos5minutosenunasillaconlospiesenelsuelo,elbrazoizquierdoanivelcardiaco.Cafeína,ejercicioytabacodeberánestarexentos,al menos 30 minutos antes de la medida. Está indicada la medida en posición de pie,especialmenteenquienestenganriesgodehipotensión,aliniciodeltratamientofarmacológicooalañadirunfármaco,yenaquellosquerefieransíntomasconsistentesconlareduccióndePAdepie.Deberáusarseunmanguitodeesfigmomanómetrodetamañoadecuado(queabarqueal menos el 50 % de la circunferencia del brazo) para asegurar la exactitud. Paradeterminaciones manuales, debería estimarse la PAS por obliteración del pulso radial; elmanguitodeberíainflarse20ó30mmHgporencimadelniveldeladeterminaciónauscultaría;elíndicededesinfladodelmanguitoparalamedidaauscultatoriadeberíaserde2mmHgporsegundo.LaPASeselprimerodedosomássonidosdeKorotkoffclaros(iniciodelafase1),yla


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desaparicióndelosruidosdeKorotkoff(iniciodelafase5)seutilizaparadefinirlaPAD.Tomarlatrascincominutosdereposoporlomenos.

Resultados:

ComparacióndePAporgenero,edad,indicedemasacorporal,estatura.

Enreposoyenejercicio



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Evaluación

LISTADECOTEJO Si No

ColocacióncorrectadelaposicióndelPacienteybrazo:

Colocacióncorrectadelbrazalete:

IdentificacióncorrectadelaprimerayquintafasedelossonidosdeKorotkoff

Colocoadecuadamenteelestetoscopio

Palpoadecuadecuadamenteelpulsoarterial(braquialdiagonalradial)

Insufloadecuadamenteelmanguito

Realizómínimodosmediciones

Bibliografía:

NORMAOficialMexicanaNOM-030-SSA2-1999,Paralaprevención,tratamientoycontroldelahipertensiónarterial.http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/030ssa29.htmlChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,CushmanWC,GreenLA,IzzoJLJr,etal.NationalHeart,Lung,andBloodInstituteJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureandNationalHighBloodPressureEdItionProgramCoordinatingCommittee.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC7report.JAMA2003;289:2560-72.JamesPA,OparilS,CarterBL,etal.2014Evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:ReportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8).JAMA2014;DOI:10.1001/jama.2013.284427.LevyMN,PappanoAJ:CardiovascularPhysiology,9th.Ed.,2007,pp.110-117.GrupodeTrabajodelaSECsobrelaguíadehipertensiónarterialESC/ESH2013,revisoresexpertosdelaguíadehipertensiónarterialESC/ESH2013,ComitédeGuíasdePrácticaClínicadelaSECRevEspCardiol.2013;66:842-7


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PRÁCTICA11

LeyesGeneralesdelosGases


• Competenciasadesarrollar:• Plantearáproblemasrelacionadosconconceptosfundamentalesdelafísicadefluidos.• Fundamentarálashipótesis,aplicarálainformacióneneldiseñoexperimentalyelanálisisde

resultados.• Comprenderálarelaciónentrelasvariablesqueseincluyenenlasprincipalesleyesdelosgases

(presión,temperatura,volumen,mol).• Describiráyexplicarálasleyesdelosgasesenlafisiologíamédica.• Describirálasbasesfísicasyfisiológicasdelaventilaciónpulmonar.• Identificarálaaplicaciónsimultáneadelasleyesdelosgases.

MarcoTeórico

Lafísicadefluidosesunaramafundamentalde lacienciaqueayudaengranmedidaacomprendermuchosdelosprocesosqueocurrendentrodelcuerpohumano,desdelamecánicaventilatoriahastaelorigende lossoplos,pasandoporunagrancantidadde fenómenoscuyoorigenyexplicaciónsonmeramentefísicos.Esporelloquesevuelverelevante,paraelestudiantedelacarrerademedicina,quesefamiliariceconlosconceptosbásicosyseacapazdeentenderyaplicarlasleyesfundamentalesdelosfluidos.En el intercambio de gases son fundamentales el proceso de la difusión de los gases en el espacioalveolar,en labarreraalveolocapilar yen la sangre.Otraparte fundamentalendondesedebendeentenderlasleyesfísicasbásicasdeladifusióndelosgasesesenlamecánicaventilatoria.Enelsistemaventilatorio,ademásde losmúsculosqueparticipan,sedebenconsiderardoscompartimientos:unoaéreo otro líquido; además de tres paredes. Las propiedades mecánicas del sistema pueden serestudiadasmedianteunmodelosimple;queentreotrascosaspermiteconocerpropiedadescomolaelastanciayladistensibilidad.En esta práctica, se propone una serie de experimentos que pretenden analizar algunos de losconceptosfísicosfundamentalesparaentenderelfuncionamientodelsistemaventilatorio.Acontinuaciónseenlistanalgunosdelosconceptosfundamentalesparaentenderlasleyesgeneralesde losgases,yposteriormentesehaceun resumende las leyesde losgasesque tienenunamayoraplicaciónenlafisiología.

• Definicióndepresión,volumen,temperatura,mol,masamolar,difusiónygasideal.



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Presión:Fuerzadivididaporeláreasobrelaqueseaplicadichafuerza.Cuantomayoreslafuerzaqueactúasobreunáreadada,mayoreslapresión.Elorigendelafuerzaejercidaporungaseselchoqueincesantedelasmoléculascontralasparedesdelrecipiente.

Volumen:Magnitudfísicaquedescribeelespacioqueocupauncuerpo.

Temperatura:Eslapropiedadquenosindicaquetancalienteoquetanfríoestáunobjetorespectoaunareferencia.Esunamedidarelacionadaconlaenergíacinéticamolecularpromedio.

Mol: Cantidad de sustancia que contiene tantas entidades elementales (átomos,moléculas u otraspartículas)comoátomoshayenexactamente12gramosdelisótopocarbono-12.

Masamolar:Masa(engramosokilogramos)deunmoldeátomos,moléculasuotraspartículas.

Difusión:Movimientocontinuoyaleatoriodemoléculasdebidoalaenergíacinética.

Gas ideal: Gas hipotético cuyo comportamiento presión-volumen-temperatura puede explicarsecompletamentemediantelaecuacióndelgasideal.Seconsideraquelasmoléculascolisionansinperderenergíayquedichascolisionessonlasúnicasinteraccionesentrelasmoléculas.

• Leyesdelosgases

LeydeBoyle-Mariotte:Establecequelapresióndeungasesinversamenteproporcionalalvolumendeunamasagaseosa,siempreycuandosemantengalatemperaturaconstante.

V=kPV=volumen;k=contantedeproporcionalidad;P=presión

Ley de Charles:Describe la proporcionalidad existente entre el volumen y la temperatura de ciertacantidaddegassisemantienelapresióncontante.

V=kTV=volumen;k=contantedeproporcionalidad;T=temperatura

LeydeGay-Lussac:Establecelarelaciónproporcionalentrelapresiónylatemperaturadeunamasadegasquesemantieneavolumenconstante.

P=kTP=presión;k=contantedeproporcionalidad;T=temperatura

Leygeneraldelosgasesideales:Afirmaqueelproductodelapresiónyelvolumendeungasesigualalnúmerodemolesdelgasmultiplicadosporlaconstantedelgasmultiplicadoporlatemperatura:

PV=nRTP=presión;V=volumen;n=númerodemoles;R=constanteuniversaldelosgasesideales;T=temperatura

LeydeDaltondelaspresionesparciales:Afirmaquelapresiónparcialdeungasenunamezcladegases,eslapresiónqueejerceríadichogassiocuparaelvolumentotaldelamezcla.Porlotanto,lapresiónparcialdeungaseslapresióntotalmultiplicadaporlafracciónmolardedichogas.

Pi=PXiPi=presiónparcialdel“i-ésimo”gas;P=presióntotal;Xi=fracciónmolardel“i-ésimo”gas

LeydeHenry:Establecequelasolubilidaddeungasenunlíquidoesproporcionalalapresiónparcialdeesegas;esdecir,laconcentracióndelgasdisueltaenellíquidoaumentaamedidaquelapresióndelgasaumenta.


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[X(aq)]i=KPi[X(aq)]i=concentracióndel“i-ésimo”gasdisuelto;K=contantedeHenry;Pi=presiónparcialdel“i-ésimo”gas.Ley deGraham: La ley de difusión deGraham establece que la velocidad de difusión de un gas esinversamenteproporcionala la raízcuadradadesudensidadodesumasamolar.Paradosgases larelaciónmatemáticaparalaleydeGrahamseenunciacomo:"#"$

= '$'#

= (#($

V1yV2sonlasvelocidadesdedifusióndedosgases;M1yM2sonlasmasas

molaresdelosgasesyX1yX2sonlasdensidadesdelosgases.

LeydeLaplace-Young:establecelarelaciónentrelapresiónenelinteriordeunespacioconparedeselásticas,latensiónquesoportandichasparedesyelradiodelacurvatura.

ΔP=2∂/RP=presión;∂=tensiónsuperficial;R=radiodelacurvatura

RevisióndeConceptos:

• Definicióndepresión,volumen,temperatura,mol,masamolar,difusiónygasideal.• LeydeBoyle-Mariotte,LeydeCharlesyLeydeGayLussacyLeygeneraldelosgasesideales.• LeydeDaltondelaspresionesparciales.• LeydeHenry.• LeydeGraham.• LeydeLaplace-Young.

Material

3Globos1popoterígidoUnvasodevidriodebordeliso3vasosdeprecipitadosde50mLUnplatoextendidoUnavelaUnajeringade20mLUnrecipientedeplásticodeaproximadamente3litros100mLdeaguamineralRojodemetiloCintamétricaCronómetroLimpiadorconamonioPerfume



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Experimento1-Realizaunorificiode3mmdediámetroenelfondodelrecipientedeplásticode3L.-Colocaelgloboenlabocadelrecipientedemaneraqueelrestodelglobopermanezcapordentro,comosemuestraenlasiguienteimagen.

-Inflaelgloboycuandoestéllenotapaelorificiodelfondoconeldedoíndice.¿Quéocurre?¿Aquésedebe?-Destapaporunmomentoelorificio¿Huboalgúncambio?¿Porqué?¿Cómosemodificanlaspresiones(dentrodelabotellaydelglobo)encomparaciónconlapresiónatmosférica?Experimento2-Colocalavelaenelcentrodelplatoextendido.-Agrega30mLdeaguaenelplatoyenciendelavela.-Tomaelvasodevidrioycolócalodecabezasobreelplatocubriendo lavelaencendidayanota loocurrido.-Teniendoencuentaqueenlareaccióndecombustióndelaceraseconsumeparafinayoxígeno,yseproduceCO2ademásdevapordeagua,explicaloocurridoenesteexperimento.


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C25H52(s)+O2(g)àCO2(g)+H2O(l)

¿Cuántoaportacadagasalapresiónatmosférica?Siaumentalatemperaturadeungasdentrodelvaso¿Quéesperaríasobservar?¿Cuálestuconclusióndeloocurrido?Experimento3-Enunvasodeprecipitadosde50mLadiciona25mLdeaguamineralyenotro25mLdeaguadestilada.-Agregaunascuantasgotasderojodemetiloacadaunodelosvasosymezcla.

-Conlajeringade20mL,toma3mLdeaguamineralconrojodemetilo.-Colocaeltapóndegomasobrelapuntadelajeringaydesplazaelémbolohaciafueracreandounvacío¿Quéocurreconelcolordelaguamineraldentrodelajeringa?¿Aquésedebedichocambio?¿Quésucede con las presiones parciales de los gases al jalar el embolo?, ¿Cuál(es) gas(es) está(n)involucrado(s)enelcambiodecolor?

Bajaelvasohastadepositarlosobreelplato.



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Experimento4-Mideladistanciaquehayentrelosdosextremosmáslejanosdellaboratorio.-Enunextremodebeestarpresenteunoodosobservadoresmientrasqueenelotroextremoestarálapersonaquedisperseellimpiadorconamonio,yelperfume.-Comiencearegistrareltiempoenelmomentoenelquesedisperseelperfumeydeténgalocuandoenelotroextremoelolosobservadoresindiquenquepercibeneloloraperfume.-Ventileellaboratorioypermitaqueeloloraperfumedejedepercibirse.Posteriormentedisperseellimpiadorconamonioynuevamenteregistreeltiempoentreladispersiónylapercepcióndelolor.¿Aquésedebe ladiferenciaentre los tiemposdepercepcióndelolordelperfumeyel limpadordeamonio?-Describaenelpizarrónloqueseesperaobservaralmontarelsiguienteexperimento,siseprefierepuedeproyectarseunvideodeinternetquecontengadichoexperimento.-SumergircuidadosamentedospedazosdealgodónenHClyenlimpiadorconamoníaco(hidroxidodeamonio),respectivamente.Enun tubodeensayograndey con tapa, colocaenel fondounalgodón conamonio (hidroxidodeamonio)ColocaeltuboenposiciónhorizontalEnlabocadeltubocolocaconcuidado,unalgodónconHClytapaeltubo

-Observelaposiciónalaqueapareceunamanchablanquecinaopolvoblanco,¿Dequéextremoestámáspróximalamancha?¿Aquésedebeestehecho?Experimento5-Infledosglobosconunacantidaddistintadeaire,evitequeelaireescapepresionandoconlosdedoselcuellodecadaglobo.-Coloquelosglobosunoacadaextremodeunpopoteotubodeplásticoyobserveloquesucede.


96

-Modifiqueeltamañodelosglobosyrepita.¿Ocurresiemprelomismo?¿Porqué?ResultadosLecorrespondealalumnoregistrarcadaunadelasobservacionesquerealizódurantelosexperimentos,así como dar respuestas a las preguntas que se plantearon durante lametodología. El profesor esresponsabledeguiarunadiscusiónendondesecompartanlasrespuestasyobservaciones,asícomodedirigir a los alumnos a la obtención de respuestas en los casos en los que el alumnado no pudoobtenerlasdeformasatisfactoria.EvaluaciónSedeberán registrar los reesultados y las conclusionesobtenidasdurante ladiscusióngrupalde losexperimentosydelasrespuestasalaspreguntasplanteadasalolargodelapráctica.Bibliografía

-Peter Atkins, Julio De Paula, “Atkins Química Física”, 8va edición, Editorial Médica Panamericana,página3-14,2007.

-BeatrizGalIglesias,“BasesdelaFisiología”,2daEdición,EditorialTébar,página235-236,2007.

-Carlos Arturo CorreaMaya, “Fenómenos químicos”, 2da Edición, Fondo EditorialUniversidad Eafit,Página183,2004.

-DeeUnglaub Silverthorn, “FisiologíaHumanaUn enfoque integrado”, 4ta Edición, EditorialMédicaPanamericana,página135-136,2008.



97

PRÁCTICA12

Espirometría

Competencias1,2,3y4


• Describirálasbasesfísicasyfisiológicasdelamecánicarespiratoria.

• Describirálafisiologíadelaespiraciónforzadaylosdeterminantesdelalimitaciónalflujo.

• Realizará mediciones manuales de curvas volumen–tiempo y correlacionarlas con laespirometría.

• Identificará las diferencias entre un volumen y una capacidad pulmonar y describir losdiferentesvolúmenesycapacidadespulmonaresquesedescribenenunregistroespirométricoestático.

MarcoTeórico:

Elsistemarespiratoriotienedosfuncionesbásicas:unaactividadfuncionalyunamecánica.Lafuncionalcorrespondealintercambiogaseosoyesmedidaatravésdeunagasometría;lamecánica,porotraparteesmedidamediantedeunespirómetro.Lafunciónventilatoriadelsistemadependedeladiferenciadepresionesqueexisteentrelaatmósferaylosalvéolos.Estosedebeaque,comotodoslosfluidoselairesedesplazadeunsitiodemayorpresiónaotrodemenor,hastaelpuntoendondeseequilibranlaspresionesysedetieneelflujo.Durantelainspiración,alabatirseeldiafragmademanerainvoluntaria,seaumentaeldiámetrodelacajatorácicaloque,deacuerdoalaleydeBoyle,disminuyelapresióndentrodelamisma(presiónintratorácica),provocandounaumentoeneltamañoalveolardebidoalgradientedepresióntransmuralatravésdelaparedalveolar,loquecausaundecrementoenlapresiónintraalveolaryfavorecedeestemodoelflujodeaire.

Como ya semencionópreviamente, unamaneramuy sencilla de realizar lamedición de la funciónmecánicaventilatoriaesa travésdeunaespirometría.Peroantesdecomenzar lapráctica,hayqueconoceralgunasdefinicionesyconceptos:

Elespirogramaeselregistrodelmovimientodelvolumenqueentraysaledelospulmones,seobtienemedianteunapruebadefunciónpulmonarllamadaespirometría.Enestasepuedenrealizar2tiposdepruebas,unaestáticaoenreposoyunadinámicaoforzada.

ESPIROMETRIAESTÁTICA

Conelfindefacilitarundiagnosticoclínicorelacionadoconlavariacióndelaventilaciónpulmonar,elairedelospulmonessehadivididoencuatrovolúmenesycuatrocapacidades(Fig.1).


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A.-VolúmenesPulmonares

Sedescriben4volúmenesquecuando se suman, son igualesal volumenmáximoalque sepuedenexpandirlospulmones:

1.- Volumen corriente o volumende ventilación pulmonar: Es la cantidad de aire que ingresa a lospulmones con cada inspiración o que sale en cada espiración (de manera normal). Esta es deaproximadamente500mLenelvarónadulto.

2.-Volumendereservainspiratoria:Eselqueseregistracuandoselepidealpacientequerealiceunainspiraciónforzada,correspondealaireinspiradoadicionalalvolumencorriente(aproximadamente3,000mL).

3.-Volumendereservaespiratoria:Eselqueseregistraracuandose lepidealpaciente,realiceunaespiraciónforzada,correspondealaireespiradoadicionalalvolumencorriente(aproximadamente1,100mL).

4.-Volumen residual: Esel volumendeairequequedaen lospulmonesdespuésdeunaespiraciónforzada;esenpromediode1,200mL.

La cantidad de aire inspirado por minuto o ventilación pulmonar normal es de 6L (500 mL porrespiración,por12respiracionesporminuto).

B.-Capacidadespulmonares:

Enelestudiodelpacienteconalteracionespulmonares,avecesesdeseableconsiderardosomásdelosvolúmenescombinados.Estascombinacionessedenominancapacidadespulmonares,lascualessedescribenacontinuación:

1.-Capacidadinspiratoria:Esigualalvolumencorrientemáselvolumendereservainspiratoria.Estevolumen representa la cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando en el nivelespiratorionormalydistendiendolospulmoneshastalamáximacapacidad.

2.-Capacidadresidual funcional:Eselvolumendereservaespiratoriamáselvolumenresidual.Estevolumen representa el aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal, en otraspalabras,eselvolumenpulmonarenelquelatendenciadelospulmonesacontraerseylatendenciaopuestadelaparedtorácicaaexpandirsesoniguales,eslaposiciónenreposodelaparatorespiratorio(aproximadamente2,300mL).



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3.-Capacidadvital:Enclínica,estamediciónesimportantedebidoaqueesutilizadacomouníndicedelafunciónpulmonar.Eselmáximovolumendegasespiradotrasunesfuerzoinspiratoriomáximo.Seobtienesumandoel volumende reserva inspiratorio,másel volumencorriente,másel volumendereservaespiratoria(Aproximadamente4,600mL).

4.-Capacidadpulmonartotal:Eselvolumenmáximoquepuedeingresaralospulmonestrasunesfuerzoinspiratorio máximo (aproximadamente 5, 800 mL). Se obtiene sumando la capacidad vital más elvolumenresidual.

Debidoaquelospulmonesnopuedenvaciarsecompletamentedurante laespiraciónforzada,noesposible medir directamente el Volumen Residual o la Capacidad Residual Funcional mediante laespirometríasimple.SepuedenmedirdeformaindirectamediantelatécnicadedilucióndeHelio,queesunavariantedelprincipiodedilucióndeindicador(elHelioesungasinerteyrelativamenteinsolublequenoescaptadoconrapidezporlasangreenlospulmones).Parasucálculoelsujetoesconectadoaunespirómetropreviamente llenoconununamezclade20%deHelioy80%deoxígenoypuestoarespirarenreposoytranquilo.AliniciodelapruebalospulmonesnocontienenHelioperoconformeelsujetocomienzaainhalaryexhalar,lasconcentracionesdeHeliolleganaunpuntodeequilibrioentrelospulmonesyelespirómetroyseigualanentrelosdoscompartimientos,deacuerdoalprincipiodeconservacióndemasas.

Sielregistrocomienzaalfinaldeunvolumencorrientenormal(alfinaldelaespiración),elvolumendeairequepermaneceenlospulmonesrepresentalaCapacidadResidualFuncional.SielregistrocomienzaalfinaldelaCapacidadvitalforzada,lapruebamediráelvolumenresidual.Cuandolamediciónserealizaenpacientes conpatologíasobstructivaso restrictivas, elmétododemediciónporHelioda valoresfalsos,reducidosenlaCapacidadResidualFuncional.

Unamaneradesuperaresteproblemaesmediantelapletismografíacorporal,enlaquelapersonaseencuentrasentadacómodamenteenunacajahermética,devolumenconstante.Enellaloscambiosdepresiónyvolumensepuedenmedirdemaneraprecisa.Elsujetorespiraporlabocaatravésdeunaboquilla, loquemodificaelvolumendelacajaherméticayellopermitemedir laCapacidadresidualfuncional.

ESPIROMETRIADINÁMICA

Sedenominandinámicosporque involucranel factortiempo,parasumedidaseusaelespirómetro.Pararealizarlasepidealpacientequellenedeairesuspulmonesalmáximo,hastaalcanzarsuCapacidadPulmonar Total. Posteriormente se le pide que realice una espiración forzada durante al menos 6segundos.Conestamaniobrasepuedenmedirlossiguientesparámetrosfuncionales:

CapacidadVitalForzada:Eselvolumentotalqueelpacienteespiramedianteunaespiraciónforzadamáxima.

FEV1:Eselvolumendegasespiradoenelprimersegundo(Fig.2)


100

FEF25-75%:Flujodeaireenlapartemediadelaespiraciónforzada(entreel25-75%),semideenlitros/s.Eslamedidamássensibledelaobstrucciónprecozdelasvíasrespiratorias,sobretodoenlasdepequeñocalibre.Estamedidaseobtieneidentificandoeneltrazoespirométricoel25%yel75%delospuntosvolumétricosdelaCapacidadVitalForzada,paradespuésmedirelvolumenyeltiempoentreesosdospuntos.Elresultadodelflujoseexpresaenlitrosporsegundo.(Fig.3y4)

ÍndiceFEV1/CVFotambiénconocidocomoíndicedeTiffeneau:Eslarelaciónentreelvolumenespiradoenunsegundoconrespectoalacapacidadvitalforzada.Seconsiderapatológicocuandoesmenorde0.7.

Todoslosvaloresobtenidossedebencompararcontablasdeacuerdoaedad,tallaysexodelpaciente.Losvaloresobtenidosenunespirogramaseconsideraránnormalessiseencuentranentreel80y120%delosesperadosparaesepaciente,deacuerdocontablasdenormalidadpoblacional.

Todoslosvolúmenesycapacidadespulmonaressonaproximadamenteun20-25%menoresenmujeresque en varones, y sonmayores enpersonas de constitución grande y atléticas que enpersonas deconstituciónpequeñayasténicas.


Definicióndepresión,flujo,velocidad,elasticidad,compliancia.

EcuacióndeReynols

Flujolaminaryflujoturbulento

LeydeOhm

LeydePoiseuille

LeydeLaplace



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Tiposdeespirómetros:EspirómetrosecoodeFuelle,espirómetrodeaguaodecampanayespirómetrodeflujo.

Estructura anatomofuncional del sistema respiratorio: vía aérea de conducción y de intercambiogaseoso.

Músculosdelarespiración.

Tensiónsuperficialyfactorsurfactante.

Mecánicarespiratoria:basesanatómicasyfisiológicasdelarespiración.

Definicióndeespaciomuertoanatómicoyfisiológicorespiratorio.

Definicióndeespirometría.

Espirometríaestáticayespirometríadinámica.

Elementosqueintegranunregistroespirométricoestático.

Indicacionesycontraindicacionesclínicasdelaespirometría.

Material:

Espirometroysusaditamentos

Desarrollodelapráctica

USODEELESPIROMETROCLÍNICOCONUNENFOQUEFISIOLÓGICO

Para lasespecificacionestécnicassobreelusodelespirómetro, favorderevisarelmanualoperativosobreelusodelequipo.

1.-Calibrarelespirómetroyverificarsucalibración.

2.-Presentarseconelpacienteyexplicarlaprueba.

3.-Preparaalsujetoparalaprueba.

a)Verificarcontraindicacionesdelaprueba.

b)Investigartabaquismo,enfermedadreciente,usodemedicamentos(broncodilatadoresyejerciciointenso).Estascircunstanciassedebeninvestigarperonocontraindicanlaprueba.

c)Medicionesclínicas:Antropometría(pesarymediralsujetoopacientesinzapatos).

4.-Instruirparalapruebaacircuitoabierto(noconectadalaboquillaaneumotacógrafo)

a)Posiciónsentadaconlacabezaligeramentelevantada.


102

b)Inhalarrápidamenteydemaneracompleta.

c)Exhalarconmáximoesfuerzo.

d)Manteneresfuerzodeexhalaciónhastaqueseindiqueterminación.

Demostrarlaprueba(queelevaluadormuestrealpacientecomosedeberealizarlaprueba).

5.-Realizarlamaniobra:CircuitoCerrado.

a)Primerodebecolocarsealsujetoenlaposicióncorrecta.Engenerallaespirometríapuederealizarseconelindividuosentadooparadosinencontrargrandesdiferenciasenlosresultados.Sinembargo,losestándaresactuales(ATS/ERS2005)porseguridadrecomiendanquelaejecucióndelapruebaserealiceconelindividuosentadoenunasillafija(sinruedas)quetengadescansa-brazosencasodemareopodersostenerse.Algo importante es que la posición siempredebe ser con el tronco erguido y la cabezaligeramenteelevadayestadebemantenersedurantetodoelesfuerzoespiratorio.

b)Colocarlapinzanasal,loqueevitaqueelindividuovuelvaainhalarporlanarizdurantelamaniobra.

c)Colocarlaboquilla(siempredebeusarseunaboquillanuevaencadapaciente).

d) Después de una o dos respiraciones normales (en volumen corriente) se indica que se realiceinspiraciónrápidaymáxima,<1segundo,hastallegaracapacidadpulmonartotal.

e) Se indica inicio de la exhalación, que debe ser explosivo (con máximo esfuerzo) y se estimulavigorosamente (“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”, etc.) hasta que se alcance un criterio determinación(másdeseissegundosdeexhalaciónymesetadedossegundos,sinincrementodevolumenenlacurvavolumentiempo).

f)Seindicainspiraciónmáxima,nuevamenterápidaycompleta,hastallegarnuevamentealacapacidadpulmonartotal.

g) Se requiere completar unmínimode tres buenos esfuerzos, para ello generalmente no requiererealizar más de ocho maniobras y con un máximo de 15. (SE DEBEN CUMPLIR LOS CRITERIOS DEACEPTABILIDADYREPRODUCIBILIDAD).

CONTRAINDICACIONESDELAPRUEBA

Infartomiocárdicorecienteocrisiscardiaca.

Enfermedadcardiacaocrisiscardiacareciente.

Cirugíareciente(ojos,oído,tóraxoabdomen).

Embarazoavanzadooconcomplicaciones.

Inestabilidadcardiovascular,fiebre,nausea,vómitos,etc.



103

Neumotórax.

Tuberculosisactivasintratamiento,influenzaoinfeccióncontagiosa.

Hemoptisis.

Aneurismasgrandes,cerebral,abdominal,torácico.

Sellodeaguaotraqueotomía.

Otitismedia.

ACEPTABILIDADYREPRODUCIBILIDADDELAPRUEBA

Inicioadecuado:

Elevaciónabruptayverticalenlacurvaflujovolumen.

Libredesiguientesartefactos:

• Sinterminacióntemprana.• Sintos.• Sincierreglótico.• Sinesfuerzovariable.• Sinexhalacionesrepetidas.

Terminaciónadecuada:

• Sincambios>0.025Lporalmenos1segundoenlacurvavolumen-tiempo.• Elsujetohaexhaladoalmenos6segundos(≥10años).• Elsujetonopuedecontinuarexhalando.

CRITERIOSDEREPETIBILIDADDEACUERDOAATS-ERS2005

Senecesitan3maniobrasaceptables.

Los2FVCmayoresconmenosde150mLdediferenciao5%delvalorabsolutodeFVC(elqueseamayor).

Los2FEV1mayoresconmenosde150mLdediferenciao5%delvalorabsolutodeFEV(elqueseamayor).

Resultados:

Analiceyexpliquelosresultadosatravésdelasbasesteóricassolicitadasaliniciodelapráctica.


104

Determinequéfueloquesemidióatravésdelexperimentorealizado.

Evaluación:


Bibliografía:

JohnB.West(2009)FisiologíaRespiratoria8ªEd.,LippincottWilliamsAndWilkins.WoltersKluwerHealth

MichaelLevitzky(2014)FisiologíaPulmonar7ªEd.,McGraw-Hill/InteramericanadeMéxico



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PRÁCTICA13

CalorimetríaIndirectaCompetencias1,2,3y4


• Identificaloscomponentesdelgastometabólicototaldeunindividuo.• Obtiene el gasto metabólico en reposo de individuos con diferentes índice de masa

corporal(IMC)mediantecalorimetríaindirecta.• Conocelasmedicionesnecesariasparaobtenerelgastometabólicoenreposo(GMR)por

calorimetríaindirectaeidentificalasvariablesquepuedenmodificardichoresultado.

MarcoTeórico:

La energía se define como la capacidad para realizar un trabajo. La unidad estándar paramedir laenergíaeslacaloríaycorrespondealacantidaddecalorqueserequiereparaelevarlatemperaturade1gdeaguaen1oCde14a15oC.LaunidaddeenergíadelSistemaInternacionaldeUnidadeseseljouleojulio(J),quesedefinecomoeltrabajorealizadoporunafuerzade1newtonqueactúaatravésdeunadistanciadeunmetro(1kcal=4186.8J).a) Gastometabólicobasal(GMB):Energíanecesariaparamantenerlasfuncionesvitalesdelorganismo

encondicionesdereposo.Debesermedidaaldespertar,encondicionesambientalesconfortablesyalmenos 12 horas después del último alimento. El GMB depende demuchas variables y puedecambiar a lo largodel tiempoen elmismo sujeto de estudio. Por ejemplo, lamasamuscular esmetabólicamentemásactivaqueel tejidoadiposo,entoncesentremásmasamuscularposeaunindividuomayor será suGMB.Algunosde los factoresquemodificanelGMB semuestranen lasiguientetabla:

AUMENTAN DISMINUYEN

Sexomasculino Sexofemenino

Crecimiento,embarazo. Envejecimiento

Fiebre(7%por1oC) Hipotermia(7%porcada1oC)

Movimientosanormales,dolor Hipotiroidismo

Medicamentos: Vasopresores, teofilina, cocaína,cafeína,tabaco.

Medicamentos: Sedantes, opiáceos, betabloqueantes,relajantesmusculares.


106

b) Gastometabólicoenreposo(GMR):Debidoaqueenlaprácticaclínicaescomplicadocumplircon las características idóneas para realizar la medición de GMB se utiliza al GMR comosinónimo.Sehaestimadoquevaríaen10%respectoalGMB,yaincluyeelefectotermogénicodelosalimentos(GMR=GMB+ETA).Debemedirseenreposoyalmenostreshorasdespuésdelaingestadealimentos.Puedeserestimadoporlasmásde200fórmulasdisponibles,siendounadelasmásutilizadasladeHarris-Benedict.

c)Efectotérmicode losalimentos (ETA)oTermogénesis:Es laenergíanecesariapara llevaracabo los procesos de digestión, absorción y metabolismo de los componentes de la dieta.Dependedefactorescomolacantidaddecomidaingerida,laproporcióndehidratosdecarbono,proteínasygrasasdeladieta.

d) Efecto térmico de la actividad física: Varía de acuerdo a la actividad de cada individuo,

clasificándosedelasiguientemanera:

Factores para estimar las necesidadesenergéticas diarias totales de acuerdo alniveldeactividadfísica

Nivel generaldeactividad

Factordeactividad

Muyleve Hombres:1.3

Mujeres:1.3

Leve Hombres:1.6

Mujeres:1.5

Moderado Hombres:1.7

Mujeres1.6

Intenso Hombres:2.1

Mujeres:1.9

Excepcional Hombres:2.4

Sobrealimentación,alimentaciónenbolo. Desnutrición,ayunoprolongado.

Hiperventilación. Hipoventilación,ventilaciónmecánica.

Neoplasias,sepsis,hipertiroidismo Alimentacióneninfusióncontínua.



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Mujeres:2.2

Fuente: Food and Nutrition Board,NationalResearchCouncil.RecommendedDietaryAllowances.1989

• Muy leve: Actividades en posición sentada o de pie: pintar, manejar, trabajo de laboratorio,computación,planchar,cocinar,jugarcartas,tocaruninstrumentomusical.

• Leve:Caminar,trabajoseléctricos,trabajoenrestaurante,limpiezadelacasa,cuidadodelosniños.• Moderada:Caminarvigorosamente,cortarelpasto,bailar,ciclismoensuperficieplana,esquiar,tenis,llevarunacarga.

• Intensa: Caminar hacia arriba con carga en una pendiente, tala de árboles, excavaciónmanualintensa,básquetbol,escalar,fútbol,correr,natación,aerobics.

• Excepcional:Atletasdealtorendimiento.e)Gastoenergético total: InvolucraelGMRyel factordeactividad física, correspondea laenergíanecesariaparamantenerunbalanceenergéticoneutro.Seexpresaenkcal/día.LafórmuladeHarrisBenedict(1919)esunadelasmásutilizadasparaestimarelGMR.Sinembargo,existenmásde200fórmulasconelmismofin,debidoaquelaspoblacionesutilizadassonmuydiversas.El“estándardeoro”paradeterminarelGMRes lacalorimetría indirecta,comparadoconéstasehademostradohastaun10-40%dediferenciadelGMRcalculadodeacuerdoalascaracterísticasdecadaindividuo.

CALORIMETRÍAINDIRECTA:Esel“estándardeoro”paraladeterminacióndelGMR,basadoenlapremisadequelaoxidacióndelossustratos consume O2 y produce CO2 y agua. Existen dos tipos: la circulatoria y la ventilatoria. Seencuentraindicadaprincipalmenteenlospacientescríticosyenaquellosenlosquenosehalogradounbalanceenergéticoneutroapesardelasintervencionesadecuadas.

FórmuladeHarris-Benedict(1919)

Hombres GMR=66,4730+(13,7516xpesoenkg)+(5,0033xalturaencm)-(6,7550xedadenaños)

Mujeres GMR=655,0955+(9,5634xpesoenkg)+(1,8449xalturaencm)-(4,6756xedadenaños)


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La calorimetría indirecta ventilatoria mide el intercambio gaseoso mediante la determinación delconsumo de O2 (VO2) y la producción de CO2 (VCO2). Se obtiene el GMR si se aplica la fórmulamodificadadeWeir:GMR=1.44xVO2(3.941+1.11xCR)Donde:

CR:VO2/VCO2

VO2=(FiO2xVi)–(FeO2xVe)

VCO2=(FeCO2xVe)–(FiCO2xVi)

VO2:ConsumodeO2

VCO2:ProduccióndeCO2

CR:Cocienterespiratorio

FiO2:FraccióninspiradadeO2

(endecimales)

FeO2:FracciónespiradadeO2

FiCO2:FraccióninspiradadeO2

FeCO2:FracciónespiradadeCO2(endecimales)

Vi:Volumeninspirado

Ve:Volumenespirado

Portanto,sisemodificanlosvolúmenesinspiradosoespirados,asícomolafraccióninspiradadeO2semodificaránlosresultados.LaoxidacióncompletadelaglucosatieneunCRde1yladeloslípidos0.7,convaloresintermediosparalasproteínas(0.83).LadesviacióndelCRporencimadelaunidadpodríaatribuirseaunexcesodeaportedehidratosdecarbonoyladesviacióndellímiteinferiorseríaexpresióndelipólisis.Revisióndeconceptos:

• Índicedemasacorporal• Gastometabólico• Calorimetría• Caloría

Material

Calorímetroyaccesorios


-CadaalumnodebecalcularsuIMC(ÍndicedeMasaCorporal)yclasificarlodeacuerdoalaNOM-008-SSA3-2010:Paraeltratamientointegraldelsobrepesoylaobesidad.-Elija3individuosconIMCdistintodeacuerdoalaclasificación(IndividuoA,ByC)yrealiceelcálculodelGastoMetabólicoenRepososegúnlafórmuladeHarrisBenedict.



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-Realice unamedición de calorimetría indirecta de cada uno de los sujetos de estudio, con reposomínimode30minutos,relajado,acostadoyconalmenos3horasdeayuno.-ComparelosresultadosobtenidosporCalorimetríaindirectayporlafórmuladeHarris-Benedict.-Calculedosdietasde350kcal,unaricaencarbohidratosyotraenproteínasELSIGUIENTELINKCONSISTEENUNBUSCADORDEKCALYCOMPONENTESNUTRICIONALESDECADAALIMENTODEACUERDOALAPORCIÓN,LOCUALESDEAYUDAPARAELCÁLCULODELADIETA:http://www.dietas.net/tablas-y-calculadoras/tabla-de-composicion-nutricional-de-los-alimentos/-AsigneladietaricaencarbohidratosalindividuoA,ladietaricaenproteínaalindividuoB,yningunaalindividuoC.-Realicencalorimetríaindirectaalostresindividuos.-Realice el cálculo del GMT de los tres individuos utilizando el GMR de la primera medición decalorimetría.Resultados:


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Viertalainformaciónobtenidaenlasiguientetabla,compareeinterpretelosresultados.-AnaliceladiferenciaentreelGMRcalculadoymedido.Justifiquesusrespuestas-Analiceladiferenciaentrelaprimeramedicióndecalorimetríaindirectadelostresindividuos.-Analicelosresultadosobtenidosdeacuerdoalavariabledeladietaingeridaentrelostresindividuos.Evaluación:

Seutilizaráunalistadecotejouniversalparaevaluartodaslascompetencias.Bibliografía:

1.J.ArthurHarrisandFrancisG.Benedict.ABiometricStudyofHumanBasalMetabolism.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences.Vol.4,No.12(December1918):370–373.2.Marsé, P. Diez,M. Raurich, J. Calorimetría: aplicaciones ymanejo. Nutr ClinMed, España, 2008;2(1):155-166.3. Iñarritu,M.(s.f).Apuntes:Elaboracióndeunadieta.Recuperadoel28dejuniodel2016,delSitioWeb del Departamento de Nutrición del IES Chapela, Galicia, España.http://www.edu.xunta.es/centros/ieschapela/system/files/ELABORACIÓN%20DIETAS_1.pdf4.Carbajal,A.(s.f).Apuntes:ManualdeNutriciónyDietética.Recuperadoel28dejuniodel2016,delSitioWebdelDepartamentodeNutrición.FacultaddeFarmacia.UniversidadComplutensedeMadrid:https://www.ucm.es/nutricioncarbajal/

SUJETO A B C

IMC

CLASIFICACIÓNDEACUERDOANOM-008-SSA3-2010

GMRSEGÚNHARRISBENEDICT

GMR SEGÚN PRIMERA MEDICIÓN CALORIMETRÍAINDIRECTA

DIETAASIGNADA 350 KCALCARBOHIDRATOS

350 KCALPROTEÍNAS

NINGUNA

GMR SEGÚN SEGUNDA MEDICIÓN CALORIMETRÍAINDIRECTA

GASTOMETABÓLICOTOTALDEACUERDOAPRIMERAMEDICIÓN



111

PRÁCTICA14

Ergometría

- Competencias:1,2,3y4- Competenciasadesarrollar:-

• Identifica el origen del problemamédico planteado, formula una hipótesis y un diseñoexperimentalpararesolverlo.

• Utiliza diferentes fuentes para recabar la información relevante para la resolución delproblema.

• Trabajaenequipoalternandoroles.• Usalenguajemédicocoherenteycongruenteenuncuadernodetrabajoclaroyorganizado.• Fundamentalashipótesis,aplicalainformacióneneldiseñoexperimentalyenelanálisis

deresultados.• Correlaciona las principales variables fisiológicas (frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria,tensiónarterial,temperatura)afectadasporlaactividadfísica.• Elabora una hipótesis sobre el comportamiento de una variable fisiológica durante el

ejerciciofísicoyproponeunaformademedirycorroborarsuhipótesis.

MarcoTeórico

Laergometríaopruebadeesfuerzo,consisteenlarealizacióndeejerciciofísicoenunabandasinfinoenbicicletaestática, lossujetossometidosaestapruebasonmonitoreadosmediante latomadesupresiónarterialyunelectrocardiograma.

Hayvariospropósitospara larealizaciónde laergometría,actualmentecuandosequiereconocerelestadofísicodeunapersona,yaseaqueesteporiniciarunprogramadeactividadfísicaintensaoalosdeportistasdealtorendimiento.

Por otra parte, esta prueba es sumamente útil para conocer alteraciones del corazónmediante elelectrocardiograma,queenocasionesnoaparecenenreposo,perosicuandoelcorazónessometidoaactividadintensa.

Padecimientoscomoanginadepechooenfermedadcoronaria,puedenserdiagnosticadosmedianteestaprueba.

Laergometríatambiénpuedevalorarelpronósticodepacientesqueyahansufridopreviamenteuninfartodemiocardio.

Tambiénesunapruebabásicaparaconocerlacardiopatíaisquémica.Ademásdequepermiteestudiarlarelacióndelasarritmiasgravesconrespectoalaactividadfísica.

Finalmenteesimportantemencionarqueesunapruebaquevalorademaneraglobalundeterminadotratamiento.


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Existen varios tipos de protocolos para aplicar la prueba, por ejemplo Bruce, Bruce modificado,NaughtonoCornell.

LarealizacióndelapruebaimplicaconectaralpacienteaunmonitordondeserevisasuEKGysupresióncadaciertotiempo(normalmentecada3minutos),cuandoelpacienteconsideraquenopuederealizarmásesfuerzoloindicaparaquelapruebaesdetenida..


• Signosvitales,• Fisiologíadelejercicio,• Respuestaalestrés,• Ciclocardiaco,• Sistemamúsculoesquelético,• Pruebadeesfuerzo.


El profesor dará una breve explicación sobre el ejercicio y se asegurará con preguntas, evaluacióndiagnóstica,lluviadeideas,sobreelconocimientoteóricodelosconceptosrequeridos.Elprofesorcomentaráelusomédicodelapruebadeesfuerzo,elusoacadémicoyelfuncionamientodelcicloergómetro.Discusión y elaboración de hipótesis a corroborar por cada equipo. Asesoramiento por parte delinstructor.

Elalumnoformaráequipoconsusparesyseapoyaráenellosprimeramenteparalaresolucióndesusdudas.Elprofesorayudaráalaresolucióndepreguntasyalaelaboracióndenuevasinterrogantes.Elalumnoplantearálaposibilidaddemediralgunavariable(densidadurinaria,pHensudor,respuestapupilar, duración intervalos o segmentos en EKG, flujo respiratorio, temperatura corporal, etc.), lautilidaddemedirlayelcomportamientoesperadodeésta.Realizacióndelapruebadeesfuerzoguiadaporelprofesor.Medicióndelasvariablesestablecidasylasvariablespropuestasporlosalumnos.

Elprofesorguiaráelusodelcicloergómetroydesignaráencargadosdemonitorizacióndelasvariablesamedir.Elprofesorvigilaráestrechamentealalumnoquerealicelaprácticaenbuscaintencionadadeproblemasque contraindiquen continuar con la práctica (extrasístoles ventriculares, dolor precordial, tensiónarterialendisminución).



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Resultados:

Elprofesorayudaráalalumnoaencontrarlamejormanerademostrarlosresultadosobtenidosparafacilitarelanálisisdelosmismos.Presentacióndelosresultadosconayudadelprofesor:tablas,mapasconceptuales,algoritmos,gráficas.Discusióndelosresultadosentrelosequiposyelprofesor.Evaluación:

Elaboracióndelreportedelapráctica.Nuevarevisióndelosconceptosnocubiertosporelplanteamientoinicial.Seevaluaráelgradodeanálisisycorrelacióndelosresultadosconlosconceptosteóricos.Seevaluarálaparticipacióndurantelarealizacióndelapráctica.Bibliografía

1. GuytonAC,HallJE.Tratadodefisiologíamédica.11ed.EditorialElsevier.2008.1055-1066pp.2. BillatV. Fisiologíadelentrenamientode la teoríaa lapráctica.EditorialPaidotribo.España.

2002.GuíasPrácticasdeprácticaclínicadelasociedadespañoladecardiologíaenpruebasdeesfuerzo.FdoArosRevEs.Card.

facultad de medicina - facmed.unam.mx de fisio… · 2 para la edición de este manual se tomaron...

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