factores pronósticos de muerte en pacientes politraumatizados
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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEacuteDICAS DE SANTIAGO DE CUBA
FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS DE GRANMA
CELIA SAacuteNCHEZ MANDULEY
TIacuteTULO FACTORES PRONOacuteSTICOS DE MUERTE EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
Tesis para optar por el tiacutetulo de Maacutester en
URGENCIAS MEacuteDICAS EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA
AUTOR Dr Juan Carlos Fonseca Muntildeoz
TUTOR Dra Mariacutea Julia Ojeda Ojeda Profesora Auxiliar
ASESOR MSc Andreacutes Joseacute Quesada Vaacutezquez
2008
ldquoAntildeo 50 de la Revolucioacutenrdquo
2
ldquoPoner la ciencia en lengua diaria he ahiacute un bien que pocos hacenrdquo
Joseacute Martiacute
3
RESUMEN
Se realizoacute un estudio de cohorte en pacientes diagnosticados como
politraumatizados atendidos en la Unidad Cuidados Intensivos del hospital
universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo desde 1 de enero 2006 al 31 de
diciembre 2007 con el objetivo de determinar los factores que influyen en el
pronoacutestico de muerte De los 92 enfermos incluidos fallecieron 30 (3260) El
antecedente de diabetes mellitus triplicoacute el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) y el de hipertensioacuten arterial lo duplicoacute (RR=2210 IC=1266-
3858 p=0016) El riesgo de morir en aquellos que presentaron trauma muacuteltiple
con trauma craneal quiruacutergico fue 7 veces mayor (RR=700 IC=3760-13044
p=0000) con Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica 9 veces (RR=9237 IC=3511-
24303 p=0000) la Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818
IC=2667-5467 p=0000) y la Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute
(RR=5952 IC=2498-14181 p=0000) Pacientes con escala de Glasgow menor
de 8 tuvieron un riesgo 6 veces mayor de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) mientras que en aquellos con presioacuten arterial media menor 80 mmHg el
riesgo fue 5 veces mayor (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000) En el modelo de
regresioacuten logiacutestica se demostroacute que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR
7258 IC 95 1949-63195) la Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos (OR 2558 IC
95 1102-34578) y la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630
IC 95 1395-15364) tuvieron una relacioacuten independiente y estadiacutesticamente
significativa con la muerte Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de
regresioacuten logiacutestica para factores de influencia independiente sobre la muerte se
podraacute estimar el riesgo de morir
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IacuteNDICE
Introduccioacuten 5 Objetivo10 Hipoacutetesis 11 Capitulo 1 Revisioacuten Bibliograacutefica12
11 Definicioacuten de Politrauma13 12 Historia14 13 Incidencia y mortalidad15 14 Clasificacioacuten de accidentes18 15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismo19 16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados20 161 Caracteriacutesticas ideales de Puntuacioacuten traumatoloacutegica21 162 Iacutendices fisioloacutegicos 22 163 Iacutendices anatoacutemicos 23 164 Otros iacutendices 24 17 Factores pronoacutesticos 24 18 Complicaciones 25 19 Trauma y Sepsis 27 110 Consideraciones finales 28
Capitulo 2 Disentildeo Metodoloacutegico de la investigacioacuten 29 21 Criterios de inclusioacuten 29 22 Caracterizacioacuten de la muestra 29 23 Disentildeo de la investigacioacuten 29 24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables 30 25 Factores sociodemograacuteficos 30 26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas 30 27 La comorbilidad 31 28 Variables cliacutenicas y humorales 31 29 Fuente de recoleccioacuten de datos 32 210 Recoleccioacuten de datos 33 211 Salida de los objetivos 33 212 Anaacutelisis estadiacutestico 33 213 El tamantildeo de la muestra 34
Capitulo 3 Resultado y discusioacuten 35 31 Resultados 35 32 Discusioacuten 37
Conclusiones 51 Recomendaciones 52 Referencias bibliograacuteficas 53 Anexos
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INTRODUCCIOacuteN
El trauma es definido como lesioacuten orgaacutenica y psiacutequica causada por situaciones de
alteracioacuten del entorno de un individuo En general ocurre cuando hay una
disrupcioacuten suacutebita de la relacioacuten estable entre ese individuo y su medio en eacutel
intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas estas
intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como psiacutequicos1
Aquella persona que sufre dos o maacutes traumatismos que pueden alterar las
funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida se denomina
politraumatizado 2
En la actualidad el politraumatismo es una entidad frecuente sobre todo en las
grandes ciudades como producto del alto grado de industrializacioacuten y del
desarrollo tecnoloacutegico3 Es la primera causa de muerte dentro de las primeras
cuatro deacutecadas de la vida asiacute como su alta incidencia en el fallecimiento de
individuos de todas las edades soacutelo superada por el caacutencer las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias4
La atencioacuten del paciente con lesiones muacuteltiples durante las primeras horas ha sido
un reto para todos los sistemas de salud Un punto auacuten descuidado es la atencioacuten
inicial por parte de la poblacioacuten sin embargo los maacutes grandes avances se han
dado en la atencioacuten meacutedica prehospitalaria y en la reanimacioacuten inicial en el aacuterea
de urgencias3
Un somero anaacutelisis del comportamiento de la estadiacutestica ilustra su alto grado de
incidencia a nivel mundial4
En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 antildeos y la
cuarta en todos los grupos de edad El costo anual generado por las lesiones
traumaacuteticas alcanza un promedio de 118000 millones de doacutelares nuacutemeros
crecientes de muertes previsibles y de pacientes inhabilitados En Colombia
constituye uno de los principales problemas de salud puacuteblica por sus
implicaciones sociales econoacutemicas y morales Seguacuten datos publicados por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutestica de este paiacutes las muertes
violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad por encima del
caacutencer y de las enfermedades cardiovasculares El grupo de poblacioacuten maacutes
6
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 antildeos (promedio de 23 antildeos) con
resultados econoacutemicos nefastos por la peacuterdida de antildeos de vida productiva
Ademaacutes de estas consecuencias ponderables existen otras de caraacutecter familiar y
social verdaderamente inconmensurables5
Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) cada antildeo mueren en el mundo
55 millones de personas como consecuencia de lesiones causadas por violencia
accidental o intencionada y son responsables del 16 de la carga global de
enfermedad Muchas de estas muertes son prevenibles En Chile 22 personas
fallecen diariamente por este motivo En 1998 la tasa de mortalidad llegoacute a 583
por 100000 habitantes Desde 1995 los accidentes constituyen la cuarta causa
de mortalidad global y la primera en el grupo de 1a 44 antildeos es decir en la
poblacioacuten joven representando la mayor causa de los Antildeos de Vida
Potencialmente Perdidos por muertes prematuras El sexo maacutes afectado es el
masculino en todas las edades regiones del paiacutes y en cada uno de los distintos
tipos de accidentes En 1998 6553 varones y 1572 mujeres (por cada 1 mujer
416 varones) murieron por esta razoacuten igualmente la morbilidad expresa mayor
riesgo para el sexo masculino siendo 35 veces mayor que en las mujeres La tasa
de mortalidad por accidentes del traacutensito en este paiacutes es de 115 por 100000
habitantes con cerca de 1700 muertes anuales Entre 1985 y 1997 la mortalidad
aumentoacute a un 766
En el mundo muere cerca de 1 milloacuten de personas al antildeo en accidentes del
traacutensito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta de accidentes por vehiacuteculos a motor del mundo Las
tasas de colisiones y de mortalidad por este tipo de accidentes muestran una
relacioacuten directa con la densidad del traacutefico En Chile la tasa de mortalidad por
accidentes del traacutensito es de 115 por 100000 habitantes con cerca de 1700
muertes anuales Estas tasas son 42 veces maacutes altas en hombres que en
mujeres Entre 1985 y 1997 la mortalidad por esta razoacuten ha aumentado en un
766
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
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OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
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HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
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CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
2
ldquoPoner la ciencia en lengua diaria he ahiacute un bien que pocos hacenrdquo
Joseacute Martiacute
3
RESUMEN
Se realizoacute un estudio de cohorte en pacientes diagnosticados como
politraumatizados atendidos en la Unidad Cuidados Intensivos del hospital
universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo desde 1 de enero 2006 al 31 de
diciembre 2007 con el objetivo de determinar los factores que influyen en el
pronoacutestico de muerte De los 92 enfermos incluidos fallecieron 30 (3260) El
antecedente de diabetes mellitus triplicoacute el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) y el de hipertensioacuten arterial lo duplicoacute (RR=2210 IC=1266-
3858 p=0016) El riesgo de morir en aquellos que presentaron trauma muacuteltiple
con trauma craneal quiruacutergico fue 7 veces mayor (RR=700 IC=3760-13044
p=0000) con Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica 9 veces (RR=9237 IC=3511-
24303 p=0000) la Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818
IC=2667-5467 p=0000) y la Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute
(RR=5952 IC=2498-14181 p=0000) Pacientes con escala de Glasgow menor
de 8 tuvieron un riesgo 6 veces mayor de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) mientras que en aquellos con presioacuten arterial media menor 80 mmHg el
riesgo fue 5 veces mayor (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000) En el modelo de
regresioacuten logiacutestica se demostroacute que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR
7258 IC 95 1949-63195) la Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos (OR 2558 IC
95 1102-34578) y la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630
IC 95 1395-15364) tuvieron una relacioacuten independiente y estadiacutesticamente
significativa con la muerte Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de
regresioacuten logiacutestica para factores de influencia independiente sobre la muerte se
podraacute estimar el riesgo de morir
4
IacuteNDICE
Introduccioacuten 5 Objetivo10 Hipoacutetesis 11 Capitulo 1 Revisioacuten Bibliograacutefica12
11 Definicioacuten de Politrauma13 12 Historia14 13 Incidencia y mortalidad15 14 Clasificacioacuten de accidentes18 15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismo19 16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados20 161 Caracteriacutesticas ideales de Puntuacioacuten traumatoloacutegica21 162 Iacutendices fisioloacutegicos 22 163 Iacutendices anatoacutemicos 23 164 Otros iacutendices 24 17 Factores pronoacutesticos 24 18 Complicaciones 25 19 Trauma y Sepsis 27 110 Consideraciones finales 28
Capitulo 2 Disentildeo Metodoloacutegico de la investigacioacuten 29 21 Criterios de inclusioacuten 29 22 Caracterizacioacuten de la muestra 29 23 Disentildeo de la investigacioacuten 29 24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables 30 25 Factores sociodemograacuteficos 30 26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas 30 27 La comorbilidad 31 28 Variables cliacutenicas y humorales 31 29 Fuente de recoleccioacuten de datos 32 210 Recoleccioacuten de datos 33 211 Salida de los objetivos 33 212 Anaacutelisis estadiacutestico 33 213 El tamantildeo de la muestra 34
Capitulo 3 Resultado y discusioacuten 35 31 Resultados 35 32 Discusioacuten 37
Conclusiones 51 Recomendaciones 52 Referencias bibliograacuteficas 53 Anexos
5
INTRODUCCIOacuteN
El trauma es definido como lesioacuten orgaacutenica y psiacutequica causada por situaciones de
alteracioacuten del entorno de un individuo En general ocurre cuando hay una
disrupcioacuten suacutebita de la relacioacuten estable entre ese individuo y su medio en eacutel
intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas estas
intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como psiacutequicos1
Aquella persona que sufre dos o maacutes traumatismos que pueden alterar las
funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida se denomina
politraumatizado 2
En la actualidad el politraumatismo es una entidad frecuente sobre todo en las
grandes ciudades como producto del alto grado de industrializacioacuten y del
desarrollo tecnoloacutegico3 Es la primera causa de muerte dentro de las primeras
cuatro deacutecadas de la vida asiacute como su alta incidencia en el fallecimiento de
individuos de todas las edades soacutelo superada por el caacutencer las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias4
La atencioacuten del paciente con lesiones muacuteltiples durante las primeras horas ha sido
un reto para todos los sistemas de salud Un punto auacuten descuidado es la atencioacuten
inicial por parte de la poblacioacuten sin embargo los maacutes grandes avances se han
dado en la atencioacuten meacutedica prehospitalaria y en la reanimacioacuten inicial en el aacuterea
de urgencias3
Un somero anaacutelisis del comportamiento de la estadiacutestica ilustra su alto grado de
incidencia a nivel mundial4
En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 antildeos y la
cuarta en todos los grupos de edad El costo anual generado por las lesiones
traumaacuteticas alcanza un promedio de 118000 millones de doacutelares nuacutemeros
crecientes de muertes previsibles y de pacientes inhabilitados En Colombia
constituye uno de los principales problemas de salud puacuteblica por sus
implicaciones sociales econoacutemicas y morales Seguacuten datos publicados por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutestica de este paiacutes las muertes
violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad por encima del
caacutencer y de las enfermedades cardiovasculares El grupo de poblacioacuten maacutes
6
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 antildeos (promedio de 23 antildeos) con
resultados econoacutemicos nefastos por la peacuterdida de antildeos de vida productiva
Ademaacutes de estas consecuencias ponderables existen otras de caraacutecter familiar y
social verdaderamente inconmensurables5
Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) cada antildeo mueren en el mundo
55 millones de personas como consecuencia de lesiones causadas por violencia
accidental o intencionada y son responsables del 16 de la carga global de
enfermedad Muchas de estas muertes son prevenibles En Chile 22 personas
fallecen diariamente por este motivo En 1998 la tasa de mortalidad llegoacute a 583
por 100000 habitantes Desde 1995 los accidentes constituyen la cuarta causa
de mortalidad global y la primera en el grupo de 1a 44 antildeos es decir en la
poblacioacuten joven representando la mayor causa de los Antildeos de Vida
Potencialmente Perdidos por muertes prematuras El sexo maacutes afectado es el
masculino en todas las edades regiones del paiacutes y en cada uno de los distintos
tipos de accidentes En 1998 6553 varones y 1572 mujeres (por cada 1 mujer
416 varones) murieron por esta razoacuten igualmente la morbilidad expresa mayor
riesgo para el sexo masculino siendo 35 veces mayor que en las mujeres La tasa
de mortalidad por accidentes del traacutensito en este paiacutes es de 115 por 100000
habitantes con cerca de 1700 muertes anuales Entre 1985 y 1997 la mortalidad
aumentoacute a un 766
En el mundo muere cerca de 1 milloacuten de personas al antildeo en accidentes del
traacutensito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta de accidentes por vehiacuteculos a motor del mundo Las
tasas de colisiones y de mortalidad por este tipo de accidentes muestran una
relacioacuten directa con la densidad del traacutefico En Chile la tasa de mortalidad por
accidentes del traacutensito es de 115 por 100000 habitantes con cerca de 1700
muertes anuales Estas tasas son 42 veces maacutes altas en hombres que en
mujeres Entre 1985 y 1997 la mortalidad por esta razoacuten ha aumentado en un
766
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61 Praso M Hadziselimović S Mahmutović H Hadzagić H Imamović S
Incidence of ARDS in patients with multiple injuries Med Arh
200357(4)45-8
62 Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica [monografiacutea en Internet]
drscopecom 2007 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpwwwdrscopecomprivadospacgeneralesl5pbsindromehtm
63 Socorro Castro C Quintildeones Ceballos A Olivert Cruz M Diagnoacutestico cliacutenico
y morfoloacutegico del Siacutendrome de Disfuncioacuten Multiorgaacutenica un tema
controvertido [monografiacutea en Internet] conganatorg 2005 [citado 2008
Mar 5] Disponible en httpwwwconganatorg7congresoPDF505pdf
64 Dougnac LA Disfuncioacuten y Falla Orgaacutenica Muacuteltiple [monografiacutea en
Internet] escuelamedpuc 2008 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpescuelamedpucclpaginaspublicacionesMedicinaIntensivaDisfunci
onhtml
65 Carrillo Esper R Teacutellez Morales MA Salinas Ruiz S Mortalidad por
disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple en una unidad de cuidados intensivos Rev Fac
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[aprox 4 p] Disponible en httpwwwejournalunammxrfmno44-
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66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
Kanz KG Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma
patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
3
RESUMEN
Se realizoacute un estudio de cohorte en pacientes diagnosticados como
politraumatizados atendidos en la Unidad Cuidados Intensivos del hospital
universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo desde 1 de enero 2006 al 31 de
diciembre 2007 con el objetivo de determinar los factores que influyen en el
pronoacutestico de muerte De los 92 enfermos incluidos fallecieron 30 (3260) El
antecedente de diabetes mellitus triplicoacute el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) y el de hipertensioacuten arterial lo duplicoacute (RR=2210 IC=1266-
3858 p=0016) El riesgo de morir en aquellos que presentaron trauma muacuteltiple
con trauma craneal quiruacutergico fue 7 veces mayor (RR=700 IC=3760-13044
p=0000) con Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica 9 veces (RR=9237 IC=3511-
24303 p=0000) la Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818
IC=2667-5467 p=0000) y la Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute
(RR=5952 IC=2498-14181 p=0000) Pacientes con escala de Glasgow menor
de 8 tuvieron un riesgo 6 veces mayor de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) mientras que en aquellos con presioacuten arterial media menor 80 mmHg el
riesgo fue 5 veces mayor (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000) En el modelo de
regresioacuten logiacutestica se demostroacute que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR
7258 IC 95 1949-63195) la Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos (OR 2558 IC
95 1102-34578) y la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630
IC 95 1395-15364) tuvieron una relacioacuten independiente y estadiacutesticamente
significativa con la muerte Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de
regresioacuten logiacutestica para factores de influencia independiente sobre la muerte se
podraacute estimar el riesgo de morir
4
IacuteNDICE
Introduccioacuten 5 Objetivo10 Hipoacutetesis 11 Capitulo 1 Revisioacuten Bibliograacutefica12
11 Definicioacuten de Politrauma13 12 Historia14 13 Incidencia y mortalidad15 14 Clasificacioacuten de accidentes18 15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismo19 16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados20 161 Caracteriacutesticas ideales de Puntuacioacuten traumatoloacutegica21 162 Iacutendices fisioloacutegicos 22 163 Iacutendices anatoacutemicos 23 164 Otros iacutendices 24 17 Factores pronoacutesticos 24 18 Complicaciones 25 19 Trauma y Sepsis 27 110 Consideraciones finales 28
Capitulo 2 Disentildeo Metodoloacutegico de la investigacioacuten 29 21 Criterios de inclusioacuten 29 22 Caracterizacioacuten de la muestra 29 23 Disentildeo de la investigacioacuten 29 24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables 30 25 Factores sociodemograacuteficos 30 26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas 30 27 La comorbilidad 31 28 Variables cliacutenicas y humorales 31 29 Fuente de recoleccioacuten de datos 32 210 Recoleccioacuten de datos 33 211 Salida de los objetivos 33 212 Anaacutelisis estadiacutestico 33 213 El tamantildeo de la muestra 34
Capitulo 3 Resultado y discusioacuten 35 31 Resultados 35 32 Discusioacuten 37
Conclusiones 51 Recomendaciones 52 Referencias bibliograacuteficas 53 Anexos
5
INTRODUCCIOacuteN
El trauma es definido como lesioacuten orgaacutenica y psiacutequica causada por situaciones de
alteracioacuten del entorno de un individuo En general ocurre cuando hay una
disrupcioacuten suacutebita de la relacioacuten estable entre ese individuo y su medio en eacutel
intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas estas
intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como psiacutequicos1
Aquella persona que sufre dos o maacutes traumatismos que pueden alterar las
funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida se denomina
politraumatizado 2
En la actualidad el politraumatismo es una entidad frecuente sobre todo en las
grandes ciudades como producto del alto grado de industrializacioacuten y del
desarrollo tecnoloacutegico3 Es la primera causa de muerte dentro de las primeras
cuatro deacutecadas de la vida asiacute como su alta incidencia en el fallecimiento de
individuos de todas las edades soacutelo superada por el caacutencer las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias4
La atencioacuten del paciente con lesiones muacuteltiples durante las primeras horas ha sido
un reto para todos los sistemas de salud Un punto auacuten descuidado es la atencioacuten
inicial por parte de la poblacioacuten sin embargo los maacutes grandes avances se han
dado en la atencioacuten meacutedica prehospitalaria y en la reanimacioacuten inicial en el aacuterea
de urgencias3
Un somero anaacutelisis del comportamiento de la estadiacutestica ilustra su alto grado de
incidencia a nivel mundial4
En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 antildeos y la
cuarta en todos los grupos de edad El costo anual generado por las lesiones
traumaacuteticas alcanza un promedio de 118000 millones de doacutelares nuacutemeros
crecientes de muertes previsibles y de pacientes inhabilitados En Colombia
constituye uno de los principales problemas de salud puacuteblica por sus
implicaciones sociales econoacutemicas y morales Seguacuten datos publicados por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutestica de este paiacutes las muertes
violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad por encima del
caacutencer y de las enfermedades cardiovasculares El grupo de poblacioacuten maacutes
6
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 antildeos (promedio de 23 antildeos) con
resultados econoacutemicos nefastos por la peacuterdida de antildeos de vida productiva
Ademaacutes de estas consecuencias ponderables existen otras de caraacutecter familiar y
social verdaderamente inconmensurables5
Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) cada antildeo mueren en el mundo
55 millones de personas como consecuencia de lesiones causadas por violencia
accidental o intencionada y son responsables del 16 de la carga global de
enfermedad Muchas de estas muertes son prevenibles En Chile 22 personas
fallecen diariamente por este motivo En 1998 la tasa de mortalidad llegoacute a 583
por 100000 habitantes Desde 1995 los accidentes constituyen la cuarta causa
de mortalidad global y la primera en el grupo de 1a 44 antildeos es decir en la
poblacioacuten joven representando la mayor causa de los Antildeos de Vida
Potencialmente Perdidos por muertes prematuras El sexo maacutes afectado es el
masculino en todas las edades regiones del paiacutes y en cada uno de los distintos
tipos de accidentes En 1998 6553 varones y 1572 mujeres (por cada 1 mujer
416 varones) murieron por esta razoacuten igualmente la morbilidad expresa mayor
riesgo para el sexo masculino siendo 35 veces mayor que en las mujeres La tasa
de mortalidad por accidentes del traacutensito en este paiacutes es de 115 por 100000
habitantes con cerca de 1700 muertes anuales Entre 1985 y 1997 la mortalidad
aumentoacute a un 766
En el mundo muere cerca de 1 milloacuten de personas al antildeo en accidentes del
traacutensito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta de accidentes por vehiacuteculos a motor del mundo Las
tasas de colisiones y de mortalidad por este tipo de accidentes muestran una
relacioacuten directa con la densidad del traacutefico En Chile la tasa de mortalidad por
accidentes del traacutensito es de 115 por 100000 habitantes con cerca de 1700
muertes anuales Estas tasas son 42 veces maacutes altas en hombres que en
mujeres Entre 1985 y 1997 la mortalidad por esta razoacuten ha aumentado en un
766
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
4
IacuteNDICE
Introduccioacuten 5 Objetivo10 Hipoacutetesis 11 Capitulo 1 Revisioacuten Bibliograacutefica12
11 Definicioacuten de Politrauma13 12 Historia14 13 Incidencia y mortalidad15 14 Clasificacioacuten de accidentes18 15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismo19 16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados20 161 Caracteriacutesticas ideales de Puntuacioacuten traumatoloacutegica21 162 Iacutendices fisioloacutegicos 22 163 Iacutendices anatoacutemicos 23 164 Otros iacutendices 24 17 Factores pronoacutesticos 24 18 Complicaciones 25 19 Trauma y Sepsis 27 110 Consideraciones finales 28
Capitulo 2 Disentildeo Metodoloacutegico de la investigacioacuten 29 21 Criterios de inclusioacuten 29 22 Caracterizacioacuten de la muestra 29 23 Disentildeo de la investigacioacuten 29 24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables 30 25 Factores sociodemograacuteficos 30 26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas 30 27 La comorbilidad 31 28 Variables cliacutenicas y humorales 31 29 Fuente de recoleccioacuten de datos 32 210 Recoleccioacuten de datos 33 211 Salida de los objetivos 33 212 Anaacutelisis estadiacutestico 33 213 El tamantildeo de la muestra 34
Capitulo 3 Resultado y discusioacuten 35 31 Resultados 35 32 Discusioacuten 37
Conclusiones 51 Recomendaciones 52 Referencias bibliograacuteficas 53 Anexos
5
INTRODUCCIOacuteN
El trauma es definido como lesioacuten orgaacutenica y psiacutequica causada por situaciones de
alteracioacuten del entorno de un individuo En general ocurre cuando hay una
disrupcioacuten suacutebita de la relacioacuten estable entre ese individuo y su medio en eacutel
intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas estas
intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como psiacutequicos1
Aquella persona que sufre dos o maacutes traumatismos que pueden alterar las
funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida se denomina
politraumatizado 2
En la actualidad el politraumatismo es una entidad frecuente sobre todo en las
grandes ciudades como producto del alto grado de industrializacioacuten y del
desarrollo tecnoloacutegico3 Es la primera causa de muerte dentro de las primeras
cuatro deacutecadas de la vida asiacute como su alta incidencia en el fallecimiento de
individuos de todas las edades soacutelo superada por el caacutencer las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias4
La atencioacuten del paciente con lesiones muacuteltiples durante las primeras horas ha sido
un reto para todos los sistemas de salud Un punto auacuten descuidado es la atencioacuten
inicial por parte de la poblacioacuten sin embargo los maacutes grandes avances se han
dado en la atencioacuten meacutedica prehospitalaria y en la reanimacioacuten inicial en el aacuterea
de urgencias3
Un somero anaacutelisis del comportamiento de la estadiacutestica ilustra su alto grado de
incidencia a nivel mundial4
En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 antildeos y la
cuarta en todos los grupos de edad El costo anual generado por las lesiones
traumaacuteticas alcanza un promedio de 118000 millones de doacutelares nuacutemeros
crecientes de muertes previsibles y de pacientes inhabilitados En Colombia
constituye uno de los principales problemas de salud puacuteblica por sus
implicaciones sociales econoacutemicas y morales Seguacuten datos publicados por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutestica de este paiacutes las muertes
violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad por encima del
caacutencer y de las enfermedades cardiovasculares El grupo de poblacioacuten maacutes
6
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 antildeos (promedio de 23 antildeos) con
resultados econoacutemicos nefastos por la peacuterdida de antildeos de vida productiva
Ademaacutes de estas consecuencias ponderables existen otras de caraacutecter familiar y
social verdaderamente inconmensurables5
Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) cada antildeo mueren en el mundo
55 millones de personas como consecuencia de lesiones causadas por violencia
accidental o intencionada y son responsables del 16 de la carga global de
enfermedad Muchas de estas muertes son prevenibles En Chile 22 personas
fallecen diariamente por este motivo En 1998 la tasa de mortalidad llegoacute a 583
por 100000 habitantes Desde 1995 los accidentes constituyen la cuarta causa
de mortalidad global y la primera en el grupo de 1a 44 antildeos es decir en la
poblacioacuten joven representando la mayor causa de los Antildeos de Vida
Potencialmente Perdidos por muertes prematuras El sexo maacutes afectado es el
masculino en todas las edades regiones del paiacutes y en cada uno de los distintos
tipos de accidentes En 1998 6553 varones y 1572 mujeres (por cada 1 mujer
416 varones) murieron por esta razoacuten igualmente la morbilidad expresa mayor
riesgo para el sexo masculino siendo 35 veces mayor que en las mujeres La tasa
de mortalidad por accidentes del traacutensito en este paiacutes es de 115 por 100000
habitantes con cerca de 1700 muertes anuales Entre 1985 y 1997 la mortalidad
aumentoacute a un 766
En el mundo muere cerca de 1 milloacuten de personas al antildeo en accidentes del
traacutensito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta de accidentes por vehiacuteculos a motor del mundo Las
tasas de colisiones y de mortalidad por este tipo de accidentes muestran una
relacioacuten directa con la densidad del traacutefico En Chile la tasa de mortalidad por
accidentes del traacutensito es de 115 por 100000 habitantes con cerca de 1700
muertes anuales Estas tasas son 42 veces maacutes altas en hombres que en
mujeres Entre 1985 y 1997 la mortalidad por esta razoacuten ha aumentado en un
766
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
5
INTRODUCCIOacuteN
El trauma es definido como lesioacuten orgaacutenica y psiacutequica causada por situaciones de
alteracioacuten del entorno de un individuo En general ocurre cuando hay una
disrupcioacuten suacutebita de la relacioacuten estable entre ese individuo y su medio en eacutel
intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas estas
intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como psiacutequicos1
Aquella persona que sufre dos o maacutes traumatismos que pueden alterar las
funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida se denomina
politraumatizado 2
En la actualidad el politraumatismo es una entidad frecuente sobre todo en las
grandes ciudades como producto del alto grado de industrializacioacuten y del
desarrollo tecnoloacutegico3 Es la primera causa de muerte dentro de las primeras
cuatro deacutecadas de la vida asiacute como su alta incidencia en el fallecimiento de
individuos de todas las edades soacutelo superada por el caacutencer las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias4
La atencioacuten del paciente con lesiones muacuteltiples durante las primeras horas ha sido
un reto para todos los sistemas de salud Un punto auacuten descuidado es la atencioacuten
inicial por parte de la poblacioacuten sin embargo los maacutes grandes avances se han
dado en la atencioacuten meacutedica prehospitalaria y en la reanimacioacuten inicial en el aacuterea
de urgencias3
Un somero anaacutelisis del comportamiento de la estadiacutestica ilustra su alto grado de
incidencia a nivel mundial4
En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 antildeos y la
cuarta en todos los grupos de edad El costo anual generado por las lesiones
traumaacuteticas alcanza un promedio de 118000 millones de doacutelares nuacutemeros
crecientes de muertes previsibles y de pacientes inhabilitados En Colombia
constituye uno de los principales problemas de salud puacuteblica por sus
implicaciones sociales econoacutemicas y morales Seguacuten datos publicados por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutestica de este paiacutes las muertes
violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad por encima del
caacutencer y de las enfermedades cardiovasculares El grupo de poblacioacuten maacutes
6
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 antildeos (promedio de 23 antildeos) con
resultados econoacutemicos nefastos por la peacuterdida de antildeos de vida productiva
Ademaacutes de estas consecuencias ponderables existen otras de caraacutecter familiar y
social verdaderamente inconmensurables5
Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) cada antildeo mueren en el mundo
55 millones de personas como consecuencia de lesiones causadas por violencia
accidental o intencionada y son responsables del 16 de la carga global de
enfermedad Muchas de estas muertes son prevenibles En Chile 22 personas
fallecen diariamente por este motivo En 1998 la tasa de mortalidad llegoacute a 583
por 100000 habitantes Desde 1995 los accidentes constituyen la cuarta causa
de mortalidad global y la primera en el grupo de 1a 44 antildeos es decir en la
poblacioacuten joven representando la mayor causa de los Antildeos de Vida
Potencialmente Perdidos por muertes prematuras El sexo maacutes afectado es el
masculino en todas las edades regiones del paiacutes y en cada uno de los distintos
tipos de accidentes En 1998 6553 varones y 1572 mujeres (por cada 1 mujer
416 varones) murieron por esta razoacuten igualmente la morbilidad expresa mayor
riesgo para el sexo masculino siendo 35 veces mayor que en las mujeres La tasa
de mortalidad por accidentes del traacutensito en este paiacutes es de 115 por 100000
habitantes con cerca de 1700 muertes anuales Entre 1985 y 1997 la mortalidad
aumentoacute a un 766
En el mundo muere cerca de 1 milloacuten de personas al antildeo en accidentes del
traacutensito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta de accidentes por vehiacuteculos a motor del mundo Las
tasas de colisiones y de mortalidad por este tipo de accidentes muestran una
relacioacuten directa con la densidad del traacutefico En Chile la tasa de mortalidad por
accidentes del traacutensito es de 115 por 100000 habitantes con cerca de 1700
muertes anuales Estas tasas son 42 veces maacutes altas en hombres que en
mujeres Entre 1985 y 1997 la mortalidad por esta razoacuten ha aumentado en un
766
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
6
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 antildeos (promedio de 23 antildeos) con
resultados econoacutemicos nefastos por la peacuterdida de antildeos de vida productiva
Ademaacutes de estas consecuencias ponderables existen otras de caraacutecter familiar y
social verdaderamente inconmensurables5
Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) cada antildeo mueren en el mundo
55 millones de personas como consecuencia de lesiones causadas por violencia
accidental o intencionada y son responsables del 16 de la carga global de
enfermedad Muchas de estas muertes son prevenibles En Chile 22 personas
fallecen diariamente por este motivo En 1998 la tasa de mortalidad llegoacute a 583
por 100000 habitantes Desde 1995 los accidentes constituyen la cuarta causa
de mortalidad global y la primera en el grupo de 1a 44 antildeos es decir en la
poblacioacuten joven representando la mayor causa de los Antildeos de Vida
Potencialmente Perdidos por muertes prematuras El sexo maacutes afectado es el
masculino en todas las edades regiones del paiacutes y en cada uno de los distintos
tipos de accidentes En 1998 6553 varones y 1572 mujeres (por cada 1 mujer
416 varones) murieron por esta razoacuten igualmente la morbilidad expresa mayor
riesgo para el sexo masculino siendo 35 veces mayor que en las mujeres La tasa
de mortalidad por accidentes del traacutensito en este paiacutes es de 115 por 100000
habitantes con cerca de 1700 muertes anuales Entre 1985 y 1997 la mortalidad
aumentoacute a un 766
En el mundo muere cerca de 1 milloacuten de personas al antildeo en accidentes del
traacutensito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta de accidentes por vehiacuteculos a motor del mundo Las
tasas de colisiones y de mortalidad por este tipo de accidentes muestran una
relacioacuten directa con la densidad del traacutefico En Chile la tasa de mortalidad por
accidentes del traacutensito es de 115 por 100000 habitantes con cerca de 1700
muertes anuales Estas tasas son 42 veces maacutes altas en hombres que en
mujeres Entre 1985 y 1997 la mortalidad por esta razoacuten ha aumentado en un
766
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
7
En los uacuteltimos antildeos los cambios en el perfil epidemioloacutegico en Cuba han colocado
a los accidentes dentro de los primeros lugares de la mortalidad y es la cuarta
causa de defuncioacuten general con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de
mortalidad de 43 por 100 000 habitantes Entre los accidentes los de traacutensito se
destacan sobre los demaacutes a tal extremo que durante los antildeos de la deacutecada de los
90 alcanzoacute la cifra de 26 362 muertos en nuestro paiacutes o sea que se produjo una
muerte cada 4 horas por este motivo7
Como se puede apreciar es una entidad con alta mortalidad por lo que se ha
tratado de definir su pronoacutestico desde el momento en que se produce Con el
transcurso de los antildeos se han creado varios sistemas de puntuacioacuten pero no
existe ninguno que claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de
mayor riesgo de igual modo auacuten no hay claridad sobre si estos sistemas son maacutes
exactos que la opinioacuten del personal meacutedico experto en urgencia Estas escalas
son uacutetiles para determinar la gravedad de las lesiones y asiacute poder determinar el
tratamiento ellas evaluacutean la descripcioacuten anatoacutemica de la lesioacuten o las alteraciones
fisioloacutegicas que se producen Los iacutendices anatoacutemicos aportan en cuanto a la
gravedad de las lesiones y los fisioloacutegicos son maacutes uacutetiles en la clasificacioacuten en la
escena del accidente (TRIAGE) y en la prediccioacuten de la evolucioacuten (Revised
Trauma Score el maacutes aceptado) El problema de la fiabilidad interobservador es el
principal motivo de error en la aplicacioacuten de esas escalas Son importantes los
avances que se han hecho en el sentido de utilizar los coacutedigos de la clasificacioacuten
internacional de las enfermedades que tambieacuten son usados en los resuacutemenes de
altas hospitalarias y en las escalas anatoacutemicas de modo que exista una
asociacioacuten exacta entre escala de gravedad y los datos del alta Los sistemas de
puntuacioacuten de trauma tienen limitaciones al ser aplicados a pacientes individuales
Ninguno de estos sistemas es un predictor perfecto de los resultados que se
obtendraacuten para determinado paciente y el sentido comuacuten no debe ser
reemplazado ciegamente por la obsesioacuten de un nuacutemero6
De acuerdo con lo antes enunciado esta investigacioacuten trataraacute de dar respuesta a
la siguiente interrogante iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
8
independiente en el pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Como objetivo general de la investigacioacuten se pretende determinar los factores
independientes que influyen en el pronoacutestico de muerte en pacientes
politraumatizados
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica y Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos asiacute como en los que hay
demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten arterial
media de la temperatura corporal o un Glasgow menor de 8 puntos
En el orden praacutectico aunque en la evaluacioacuten cliacutenica del enfermo politraumatizado
es importante la experiencia del intensivista se considera que la correcta
identificacioacuten de los distintos factores pronoacutestico de muerte por esta entidad seriacutea
muy uacutetil para brindar una mejor atencioacuten meacutedica a los enfermos lo cual se
traduciriacutea en menor mortalidad
Esta identificacioacuten es realmente conveniente si se tiene presente la importancia
que se le concede a la caracterizacioacuten de la gravedad del enfermo para
seleccionar el tratamiento oacuteptimo asiacute como el servicio donde seraacuten admitidos sin
depender solo de la relativa subjetividad cliacutenica
Por otra parte en la provincia no existen estudios donde se evaluacutee la influencia de
los distintos factores pronoacutesticos para la muerte por la mencionada entidad resulta
necesaria la realizacioacuten de investigaciones sobre factores objetivos faacuteciles de
aplicar y sin la necesidad de grandes recursos materiales y teacutecnicas engorrosas
En este aspecto el trabajo ofrece varios factores pronoacutestico con influencia
independiente sobre la muerte para su uso en la praacutectica y como guiacutea tiene las
ventajas de basarse en datos obtenidos de manera sencilla a la cabecera del
enfermo con una cantidad miacutenima de variables y faacutecilmente adaptable a cualquier
circunstancia Su empleo consecuente en servicios de terapia intensiva facilitaraacute
la estimacioacuten de la probabilidad de morir con una exactitud adecuada
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
9
Desde el punto de vista social esta investigacioacuten es vaacutelida debido a que el
politrauma como se ha explicado es una entidad muy frecuente con elevada
mortalidad en paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo lo que hace
necesario la realizacioacuten de estudios encaminados a mejorar la atencioacuten de estos
enfermos y asiacute garantizar mayor calidad de vida
Su aporte teoacuterico estaacute dado en probar factores en los cuales los conocimientos
son dudosos en relacioacuten con su posible valor pronoacutestico haciendo un anaacutelisis
global que tiene como base el ajuste de una funcioacuten de regresioacuten para estimar la
probabilidad de morir
En este trabajo se utiliza para su disentildeo y anaacutelisis estadiacutestico los recursos que
brinda la Epidemiologiacutea Cliacutenica para los estudios de pronoacutestico e interpreta sus
resultados basado en los principios fisiopatoloacutegicos y conceptos epidemioloacutegicos
valorando su utilidad y aplicabilidad
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
10
OBJETIVOS
General
Determinar los factores independientes que influyen en el pronoacutestico de
muerte en pacientes politraumatizados
Especiacuteficos
1 Determinar la posible relacioacuten de la edad el sexo la procedencia la
ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y la comorbilidad con la muerte por
politrauma
2 Determinar la relacioacuten entre la muerte por politrauma y las variables cliacutenicas
y humorales siguientes
Tiempo desde el momento del trauma hasta el tratamiento
hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI
Categoriacuteas diagnoacutesticas
Complicaciones
Presioacuten arterial media
Nivel de conciencia
Valor de la Hemoglobina
Tipo de trauma
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
11
HIPOacuteTESIS
iquestCuaacuteles son los factores que pueden influir de forma independiente en el
pronoacutestico de pacientes con el diagnoacutestico de politrauma ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Se parte de la hipoacutetesis de que los afectados con mayor frecuencia son pacientes
joacutevenes del sexo masculino y que han sufrido accidentes del traacutensito
evidenciaacutendose una alta mortalidad sobre todo en los que sufren trauma de
craacuteneo o complicaciones como Insuficiencia Respiratoria Aguda Respuesta
Inflamatoria Sisteacutemica Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos y Neumoniacutea asiacute como en
los que hay demora en iniciar el tratamiento hospitalario tienen caiacuteda de la presioacuten
arterial media la hemoglobina la temperatura corporal y un valor de la escala de
Glasgow menor de 8 puntos
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
12
CAPITULO 1 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
El hecho de que la vida del hombre desde su surgimiento haya estado signada
por el peligro de la ocurrencia de accidentes muchos de los cuales provocan el
fallecimiento del individuo o la invalidez total ha provocado que el tema objeto
de investigacioacuten haya sido frecuentemente tratado asiacute lo evidencia la
bibliografiacutea consultada no obstante los estudios realizados no ofrecen con toda
la profundidad requerida los diversos factores pronoacutesticos de muerte en
pacientes politraumatizados
En la actualidad la magnitud del problema umltraumauml adquiere particular intereacutes
en la medida en que se convierte en una verdadera pandemia que supera las
enfermedades maacutes terribles si tenemos en cuenta que provoca maacutes muertes
y secuelas que la mayoriacutea de ellas con el agravante de que afecta
generalmente a personas sanas en plena capacidad productiva sin distinguir
edad sexo ni oficio y sin seleccioacuten de lugar ni momento a veces cuando maacutes
diaacutefano parece el futuro para el lesionado8
El politraumatismo es la principal causa de muerte en los primeros antildeos de la
vida en muchos paiacuteses se estima que uno de cada tres nintildeos europeos fallece
por este motivo 9
Esta problemaacutetica constituye a nivel mundial entre la tercera y cuarta causa
de muerte para todas las edades pero es la primera por debajo de los 45 antildeos
de edad La peacuterdida de la vida y las incapacidades transitorias o permanentes
crean un costo econoacutemico incalculable y el impacto familiar y social produce
dramaacuteticas consecuencias en los paiacuteses desarrollados y en los que estaacuten en
viacuteas de desarrollo Estos costos no son soacutelo derivados de la atencioacuten a las
viacutectimas por parte de las instituciones equipo de salud y planes de seguridad
sino tambieacuten a los dantildeos a la propiedad y peacuterdida de salarios-produccioacuten
discapacidades transitorias o permanentes alejamiento del entorno social-
laboral creando una dependencia familiar e institucional En los Estados
Unidos de Ameacuterica seguacuten datos del Comiteacute de Trauma del Colegio de
Cirujanos ocurren 150000 muertes al antildeo que llegan a triplicar el nuacutemero de
lesionados con diversidad de incapacidades10
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
13
En Cuba aparecen en el cuarto lugar entre las causas globales de muerte para
todas las edades pero especiacuteficamente en el grupo de 1-49 antildeos los
accidentes ocupan el primer lugar Ademaacutes son responsables de un nuacutemero
muy importante de discapacidades que surgen como secuelas del evento
traumaacutetico11
De esto se deriva la necesidad de crear escalas para el pronoacutestico de este tipo
de pacientes y asiacute prestar una atencioacuten meacutedica oacuteptima a estos casos
11 Definicioacuten de Politrauma
En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad
Lesioacuten se define como dantildeo o perjuicio fiacutesico del organismo causado por un
intercambio en general agudo de energiacutea mecaacutenica quiacutemica teacutermica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo6
El Diccionario Meacutedico define el trauma como lesioacuten de los tejidos por agentes
mecaacutenicos generalmente externos En el Diccionario de Diabetes se explica
que es una herida dantildeo o lesioacuten corporal Tambieacuten el trauma puede ser
psicoloacutegico12
Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesioacuten orgaacutenica y
psiacutequica causada por situaciones de alteracioacuten del entorno de un individuo en
eacutel intervienen fuerzas violentas de iacutendole fiacutesica quiacutemica o psiacutequica y todas
estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto fiacutesicos como
psiacutequicos en la persona1
Garciacutea Urentildea y colaboradores definen el trauma como lesiones histoloacutegicas
desencadenadas por la accioacuten de un agente portador de energiacutea el cual se
denomina agente traumaacutetico A los pacientes que sufren dos o maacutes
traumatismos que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se
pone en peligro la vida los denominan politraumatizados 2
Existen muacuteltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden
en que es un conjunto de lesiones provocadas simultaacuteneamente por una
violencia externa lo que da lugar a un cuadro cliacutenico complejo que afecta a
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
14
varios oacuterganos aparatos o sistemas que tiene una gravedad progresiva y
compromete seriamente las funciones vitales7
El polifracturado al igual que el anterior presenta muacuteltiples lesiones pero su
pronoacutestico no plantea riesgo vital13 Es de vital importancia hacer eacutenfasis en
que este tipo de pacientes pudiera evolucionar desfavorablemente por alguna
complicacioacuten que se presentara y que esta comprometiera entonces la vida
por lo que pasariacutea a evaluarse como un politraumatizado
Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuacioacuten
de gravedad de la lesioacuten (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o maacutes)
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias
lesiones (seriacutea un policontuso)14
12 Historia
Desde sus remotos oriacutegenes el hombre ha sufrido innumerables
traumatismos producto de la necesidad de procurarse el sustento de
defenderse del medio circundante y fundamentalmente por las lucha entre los
propios hombres Las principales lesiones en esta etapa son circunscritas a la
regioacuten abdominal producto de los combates frontales o sea cuerpo a cuerpo
con el surgimiento de las armas de fuego y su posterior auge y
perfeccionamiento aparecieron traumatismos mucho maacutes graves y complejos
comprometiendo a su vez todas las regiones del cuerpo8
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumaacuteticas en
enormes masas de poblacioacuten los desastres naturales y las guerras La
magnitud que adquiere este problema en ambas no es difiacutecil de imaginar pues
diariamente se reciben informaciones escalofriantes sobre ellas
Paradoacutejicamente las guerras desde las Napoleoacutenicas hasta las actuales al
mismo tiempo que muestran coacutemo se producen y actuacutean los medios masivos
de destruccioacuten han dejado tambieacuten la manera de reducir las consecuencias
de sus mortiacuteferos efectos Hasta la Primera Guerra Mundial predominaba el
tratamiento conservador del herido y el de las lesiones agudas tuvo poco
cambio Ya durante la Segunda Guerra Mundial comienza a notarse una
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
15
disminucioacuten de la mortalidad por heridas de campantildea en comparacioacuten con las
guerras anteriores llegando esta disminucioacuten a calcularse en un 45
aproximadamente a ello contribuyoacute el desarrollo de una evacuacioacuten raacutepida el
inicio del uso de sangre completa y durante los uacuteltimos antildeos de la contienda
el empleo de antibioacuteticos Durante la guerra de Viet-Nam se logroacute perfeccionar
auacuten maacutes el raacutepido sistema de evacuacioacuten lo que sirvioacute de base para
argumentar actualmente el tratamiento del politraumatizado su traslado raacutepido
y a veces el empleo de la viacutea aeacuterea y la atencioacuten prehospitalaria como
medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo
por la supervivencia Asiacute el enorme tributo que ha pagado la humanidad por
todos y cada uno de los conflictos beacutelicos ha tenido como consuelo la
aplicacioacuten de los resultados de las investigaciones realizadas durante antildeos en
beneficio de los heridos de guerra y su puesta en praacutectica durante los periodos
de paz lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que ha hecho
menos grosero el pago humano de las diversas acciones beacutelicas7
Tambieacuten las lesiones traumaacuteticas provocadas por los desastres naturales han
encontrado un paliativo en los resultados aportados por las investigaciones
realizadas disminuyendo la peacuterdida de vidas humanas Investigaciones
actuales plantean que hoy la gran frecuencia de esta entidad estaacute relacionada
con el alto grado de industrializacioacuten y el desarrollo tecnoloacutegico por lo que la
atencioacuten de estos pacientes es un reto para todos los sistemas de salud3
13 Incidencia y mortalidad
En el aacutembito mundial se reporta anualmente un cuarto de milloacuten de fallecidos
por accidentes ocurriendo una muerte cada 50 segundos y un traumatismo
cada 2 Se calcula ademaacutes que se producen de 100-200 lesionados por cada
fallecido por accidentes y hay autores que plantean que en el nintildeo pueden
llegar a 1000 Estas lesiones por accidentes responden al 15 de la carga de
muerte e invalidez y se pronostica que puede llegar hasta el 20 en el 2020
La mayor incidencia en las lesiones ocurridas por accidentes es en el sexo
masculino En los joacutevenes es elevada la tasa de morbilidad mientras que en los
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
16
ancianos a causa de las lesiones por accidentes un grupo considerable de
ellos queda con discapacidades temporal o permanente Las lesiones por
accidentes representan el 25 de los antildeos de vida con discapacidad (AVD) y
de los antildeos perdidos de vida saludable (AVAD) en los nintildeos y el 15 en el
grupo de 45 a 49 antildeos asiacute como en el grupo de edad avanzada14
En particular los accidentes del traacutensito provocan la muerte de cerca de 1
milloacuten de personas al antildeo que a otra escala significa maacutes de 3000 personas al
diacutea y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa Portugal tiene la
tasa de mortalidad maacutes alta por accidentes de vehiacuteculos a motor del mundo
que es de 275 por 100 000 habitantes seguidas por paiacuteses como Luxemburgo
con 241 y EEUU con 194 mientras Suecia y Reino Unido exponen las tasas
maacutes bajas1
Las estadiacutesticas publicadas por la Organizacioacuten Panamericana de la Salud
(OPS) muestran que Estados Unidos Brasil Meacutexico Colombia y Venezuela
son las cinco naciones con el mayor nuacutemero de muertes relacionadas con el
traacutensito Seguacuten cifras disponibles las muertes fueron por 100 000 habitantes
Estados Unidos 45833 (durante el periodo 1997-1999) Brasil 34098 (durante
el periodo 1996-1999) Meacutexico 14737 (durante el periodo 1998-2000)
Colombia 7523 (durante el periodo 1996-1998) y Venezuela 4935 (durante el
periodo 1998-2000) Seguacuten los reportes de la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) los accidentes con vehiacuteculo a motor representan el mayor
porcentaje de letalidad a nivel mundial teniendo como edad media de muerte
los 28 antildeos Son las lesiones de cabeza la primera causa seguidas de las de
toacuterax luego las de abdomen y por uacuteltimo las de extremidades4
En Ameacuterica Latina se estima que en menores de 20 antildeos la mortalidad
ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se
pronostica ser la tercera causa de muerte e invalidez mundial en el antildeo 202014
En Argentina el trauma ocupa el primer lugar respecto a la mortalidad por
milloacuten de habitantes En 1996 se produjeron 10 000 muertes es decir 27 por
diacutea esta cifra es cuatro veces superior que la de los paiacuteses industrializados en
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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Med UNAM [serie en Internet] 2001 Jul [citado 2007 Ago 16] 44(4)
[aprox 4 p] Disponible en httpwwwejournalunammxrfmno44-
4RFM44404pdf
66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
Kanz KG Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma
patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
17
relacioacuten con el nuacutemero de habitantes y vehiacuteculos ademaacutes es la primera causa
de muerte por debajo de los 35 antildeos de edad1
Como causa global de muerte en todas las edades el trauma es superado
uacutenicamente por el caacutencer las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias Directa o indirectamente los traumatismos tienen
ademaacutes alto impacto financiero por los gastos que generan en atencioacuten
meacutedica y en diacuteas de trabajo perdidos En el antildeo 2000 en Chile de las maacutes de
30000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 antildeos casi 8000 lo fueron por
causa traumaacutetica dentro de eacutestas los mecanismos maacutes frecuentes a tener
presente son los accidentes de traacutensito (alrededor de un 50 de los casos) y
en menor medida caiacutedas de altura heridas de bala heridas por arma blanca y
aplastamientos4
En Cuba desde hace varias deacutecadas y hasta 1999 las lesiones por accidentes
ocupaban la cuarta causa de mortalidad en todas las edades aunque la
incidencia se manifiesta en todos los grupos etaacutereos es en la poblacioacuten maacutes
joven donde aparecen mayor nuacutemero de lesionados por accidentes de
cualquier tipo siendo esta la primera causa de muerte en ellos Los
politraumas ocuparon el tercer lugar dentro de las 10 primeras causas de
muerte con una cifra de 101 por 1000 habitantes superado solamente por las
enfermedades del corazoacuten y los tumores malignos Hay que destacar que el
reporte estadiacutestico del antildeo 1999 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes
de traacutensito y las caiacutedas como responsables de casi el 70 de los fallecidos por
esta causa En cuanto a los accidentes laborales la tendencia en los uacuteltimos
antildeos es a la disminucioacuten pero la gravedad de las lesiones de acuerdo con los
diacuteas de incapacidad por accidente del trabajo se ha incrementado ligeramente
Las mayores tasas de accidentes de ese tipo se presentan en los joacutevenes
hasta 29 antildeos seguidos por el grupo de 50-59 antildeos14
En el antildeo 2004 los accidentes constituyeron la cuarta causa de muerte con
una tasa bruta de 391 por 100 000 habitantes lo que representoacute un promedio
de 72 antildeos de vida potencialmente perdidos Por grupos de edad son la
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
18
primera causa de muerte de 1 a 4 y de 10 a 19 antildeos con una tasa de 11 y
126 por 100 000 habitantes respectivamente1
Morejoacuten Carbonell en su estudio plantea que los accidentes constituyen la
primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 antildeos con 4829
defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000
habitantes y que durante la deacutecada de los 90 hubo 26 362 muertos en Cuba
por tanto se produjo una muerte cada 4 horas7
Las tasas maacutes elevadas de mortalidad por 100000 habitantes de los antildeos
1970 a 1999 correspondieron a las lesiones por accidentes de vehiacuteculo a
motor y caiacutedas accidentales Cuba mantiene una elevadiacutesima tasa de
accidentes del traacutensito 72 por cada 100000 habitantes muy por encima de
paiacuteses como Francia (185) Estados Unidos (164) Australia (136) y Japoacuten
(116)14
En Granma en el antildeo 2006 la tasa de mortalidad bruta por accidentes fue de
de 253 por 100 000 habitantes15
14 Clasificacioacuten de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales
ha continuacioacuten se exponen
El Departamento de Servicios y Salud Humana (DHHS) de los Estados Unidos
utiliza en su clasificacioacuten de causas externas de lesioacuten y envenenamiento los
siguientes teacuterminos
Accidentes del traacutefico (incluye todo tipo de vehiacuteculo y de traacutefico)
Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables
Accidentes debido a factores naturales y ambientales
Accidentes causados por sumersioacuten autosofocacioacuten y cuerpos extrantildeos
Otros accidentes
Accidentes causados por drogas medicamentos y sustancias bioloacutegicas
causantes de efectos adversos en el uso terapeacuteutico
Suicidio y dantildeos auto infligidos
Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos
Lesiones resultantes de operaciones de guerra
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
19
El Centro Nacional de Estadiacutesticas de Salud de los Estados Unidos clasifica
las lesiones no Intencionales como efecto adverso de los accidentes en ellas
no incluyen el suicidio homicidio o lesiones auto infligidas como accidentes
La clasificacioacuten estadiacutestica canadiense siacute abarca como accidentes el
envenenamiento y la violencia
En Espantildea la clasificacioacuten estadiacutestica de los accidentes es la siguiente
Traacutefico
Del trabajo dentro de ellos en la agricultura y el mar
Domeacutesticos los que comprenden las caiacutedas heridas intoxicaciones
sofocacioacuten mecaacutenica por cuerpos extrantildeos quemaduras accidentes
eleacutectricos por armas de fuego y pirotecnia ademaacutes por accidentes
domeacutesticos con juguetes
Peridomeacutesticos Comprenden las lesiones ocurridas en la escuela y los
lugares de recreo y esparcimiento
En Cuba hasta el antildeo 1999 los reportes de la mortalidad por accidentes se
realizaron por causas seleccionadas entre las que se encuentran
Accidentes de vehiacuteculo a motor
Otros accidentes del transporte
Envenenamiento accidental
Caiacutedas accidentales
Ahogamiento y sumersioacuten accidentales
Otros accidentes14
15 Cronologiacutea de las muertes por traumatismos
Muertes inmediatas Corresponden a los fallecidos segundos o minutos
despueacutes de la lesioacuten en general como consecuencia de laceraciones de
cerebro tronco encefaacutelico meacutedula espinal alta corazoacuten aorta u otros grandes
vasos Representan el 50 de los muertos por traumatismo Muy pocos de
estos pacientes pueden salvarse ni siquiera con la intervencioacuten de los
sistemas de rescate y cuidados de trauma maacutes eficientes
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
20
Muertes precoces Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesioacuten y representan el 30 de las ocurridas por traumatismos Sus
causas son hematomas intracraneales hemoneumotoacuterax rupturas de vasos
desgarros hepaacuteticos o lesiones muacuteltiples asociadas con peacuterdida de sangre
masiva La mayoriacutea de las lesiones de este grupo se consideran tratables
Estos son los pacientes que maacutes se beneficiariacutean de un oacuteptimo sistema de
cuidados a traumatizados en el que el intervalo entre la lesioacuten y el tratamiento
sea el miacutenimo posible
Muertes tardiacuteas Son las que ocurren diacuteas o semanas despueacutes de la lesioacuten y
representan el 20 restante de las muertes por traumatismos Se deben a
infecciones y falla orgaacutenica muacuteltiple
Se ha determinado que una adecuada reanimacioacuten precoz podriacutea prevenir
complicaciones fatales tardiacuteas6
16 Categorizacioacuten de los pacientes traumatizados
El uso de los iacutendices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto al momento correcto
(Triage)
Tener un lenguaje comuacuten para estudios comparativos
Determinar la gravedad de la lesioacuten ayuda a la clasificacioacuten y al cuidado
inmediato
Predecir la evolucioacuten del paciente la morbilidad y la mortalidad
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e
intercentros)
Evaluar y validar nuevos meacutetodos para facilitar las investigaciones
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemioloacutegico
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los
traumatismos
Los sistemas de puntuacioacuten de trauma se basan en variables anatoacutemicas
fisioloacutegicas o ambas combinadas en ocasiones complementadas por anaacutelisis
de laboratorio ya sean bioquiacutemicos o hematoloacutegicos Los iacutendices de gravedad
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
21
anatoacutemicos se aplican retrospectivamente debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesioacuten de los diferentes oacuterganos por esto su uso es
limitado en la escena del accidente Durante esta etapa son de mayor utilidad
las escalas de gravedad fisioloacutegicas las que se basan en diversos paraacutemetros
como son la presioacuten arterial la frecuencia cardiaca el llene capilar la calidad
de la ventilacioacuten y el nivel de conciencia
161 Caracteriacutesticas ideales de los sistemas de puntuacioacuten
traumatoloacutegica
Correlacioacuten con la evolucioacuten (mortalidad duracioacuten hospitalizacioacuten etc)
Razonable (si los calificadores perciben relacioacuten entre las variables y la
gravedad)
Buena concordancia intercalificador
Simple (uso de iacutendices miacutenimos para un efecto maacuteximo)
Factible (facilidad en el registro y la obtencioacuten de datos)
Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atencioacuten
Uacutetil en todos los contextos y en todos los pacientes
Existen muacuteltiples sistemas de puntuacioacuten de trauma algunos se sentildealan a
continuacioacuten6
Antildeo Abreviatura Nombre
1971 TI Iacutendice de traumatismo
(Trauma Index)
1971 AIS Escala Abreviada de lesioacuten
(Abbreviated Injury Scale)
1974 GCS Escala de Coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale)
1974 ISS Puntuacioacuten de gravedad de la lesioacuten
(Injury Severity Score)
1980 TI Iacutendice de clasificacioacuten
(Triage Index)
1981 TS Puntuacioacuten de traumatismo
(Trauma Score)
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
22
1982 CRAMS Escala CRAMS
(circulation respiration abdomen motor speech)
1985 APACHE II Evaluacioacuten de fisiologiacutea aguda y salud Croacutenica
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
1986 RTS Puntuacioacuten de traumatismo revisada
(Revised Trauma Score)
1987 TRISS Puntuacioacuten de traumatismo y gravedad de lesioacuten
(Trauma store Injury and severity score)
1990 ASCOT Caracterizacioacuten de la gravedad del traumatismo
(A Severity Characterization of Trauma)
Desde que se propuso la primera clasificacioacuten de los traumatismos hasta
nuestros diacuteas muchos han sido los intentos de encontrar un iacutendice que evaluacutee
las lesiones de los pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronoacutestico
Aunque ampliamente usados no existe un iacutendice ideal que cumpla todos los
objetivos que se esperan de ellos es decir un iacutendice que prediga si el paciente
va a necesitar o no ser hospitalizado si es asiacute en queacute centro su pronoacutestico la
duracioacuten estimada de su estancia hospitalaria la calidad de los tratamientos
administrados anaacutelisis de la morbilidad y costes control de la calidad dentro
de un mismo hospital e interhospitalario
Los mencionados iacutendices pronoacutesticos existentes evaluacutean las lesiones en dos
formas diferentes en primer lugar por las alteraciones fisioloacutegicas producidas y
en segundo lugar por una descripcioacuten anatoacutemica de las mismas
establecieacutendose asiacute la valoracioacuten de la gravedad de los pacientes
traumatizados
162 Iacutendices Fisioloacutegicos
Uacutetiles para la valoracioacuten inicial del estado de los pacientes Los maacutes
empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoracioacuten de los traumatismos
craneoencefaacutelicos (TCE) Evaluacutea los pacientes mediante la medicioacuten de su
respuesta a la apertura ocular verbal y motora La mejor respuesta seriacutean 15
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
23
puntos (6+5+4) que corresponderiacutea a un paciente con apertura ocular
espontaacutenea con respuesta verbal adecuada y obedeciendo oacuterdenes la peor
respuesta posible seriacutea 3 (1+1+1) puntos que corresponderiacutea a un paciente en
coma arreactivo Pueden clasificarse los TCE seguacuten su severidad siendo un
TCE leve aquel que tenga una puntuacioacuten de 14-15 moderado entre 9 y 13
puntos y grave por debajo de 9 Es la mejor escala pronoacutestico en los TCE
puros pero tiene sus limitaciones en los nintildeos y en los pacientes sedados y
relajados
Trauma Score Revisado
Variacioacuten del Trauma Score creado en 1981 por Champion basado en una
medicioacuten combinada de la ECG la tensioacuten arterial sistoacutelica y la frecuencia
cardiaca La mejor respuesta posible tendraacute 12 puntos (4+4+4) la peor 0
(0+0+0) A menor puntuacioacuten peor pronoacutestico Se aconseja ingreso hospitalario
de todos aquellos pacientes con puntuacioacuten menor de 12 Uacutetil en la fase inicial
del trauma medida lo maacutes precozmente posible incluso antes del ingreso
hospitalario Poco uacutetil cuando los pacientes estaacuten sedados relajados o bajo los
efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
163 Iacutendices Anatoacutemicos
Poca aplicacioacuten praacutectica en las fases iniciales del trauma evaluando la
gravedad mediante la descripcioacuten de las lesiones sufridas Aunque existen
varios se describiraacute el maacutes utilizado
Injury Severity Score (ISS)
Desarrollado por Baker en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS)
Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos cabeza y
cara cuello toacuterax regioacuten abdomino-peacutelvica columna vertebral y
extremidades) codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones De
caacutelculo difiacutecil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesioacuten (estaacuten
descritas cerca de 2000) Posteriormente se deben identificar las puntuaciones
AIS maacutes elevadas para cada una de las siete regiones corporales
seleccionando las tres de mayor puntuacioacuten sumando entonces el cuadrado
de estas tres uacuteltimas El rango de puntuacioacuten es de 3 a 75 Un AIS de grado 6
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
24
en una regioacuten corporal aporta automaacuteticamente 75 puntos ya que es una lesioacuten
fatal Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una
mortalidad de al menos el 10 Sus limitaciones se basan en que su
aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta no tiene en cuenta la edad
describe soacutelo regiones anatoacutemicas y no funcionales y cuando existe maacutes de
una lesioacuten en la misma localizacioacuten soacutelo puntuacutea la maacutes grave
164 Otros Iacutendices
The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El meacutetodo TRISS combina iacutendices fisioloacutegicos (Trauma Score Revisado) y
anatoacutemicos (ISS) incluyendo la edad y el tipo de lesioacuten (cerrada o penetrante)
cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacioacuten con la severidad del
traumatismo
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion en 1990 ofrece una descripcioacuten anatoacutemica maacutes
detallada de las lesiones mejorando la capacidad predictiva a expensas de
una mayor complejidad de caacutelculo13
17 Factores pronoacutesticos
El pronoacutestico del paciente politraumatizado depende fundamentalmente de la
calidad y de la gravedad de las lesiones Globalmente la mortalidad oscila
entre un 20-60 La edad tambieacuten es un factor muy influyente en joacutevenes la
mortalidad es del 25 y en ancianos 50 Un 47 se produce en el lugar del
accidente un 7 en el traslado y un 46 en el hospital2
En relacioacuten al sexo la proporcioacuten de masculino-femenino aumenta con el
grado de severidad14
Las complicaciones tambieacuten son un factor importante a tener en cuenta dentro
de ellas las de peor pronoacutestico son Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria del adulto (con una mortalidad de
667) y las infecciones2
Otros factores que han sido asociados con alto riesgo de mortalidad lo
constituyen
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
25
Presencia de bacilos gram negativos
Edad del paciente
Uso de terapia antibioacutetica inadecuada
Choque
Hospitalizacioacuten prolongada
Posicioacuten supina de pacientes ventilados
Iraola Ferrer11 en su estudio encontroacute que el 50 de los fallecidos no recibioacute
asistencia meacutedica prehospitalaria pues la mayoriacutea recibieron la primera
asistencia meacutedica en el hospital (531)
Con respecto a la puntuacioacuten del Glasgow es maacutes baja en los fallecidos en
relacioacuten con los egresados vivos Seguacuten el tipo de trauma los accidentes de
traacutensito fueron los de mayor mortalidad (750) un estudio realizado en la
ciudad de Odense en Alemania reflejoacute un 41 de mortalidad en este grupo de
pacientes Tambieacuten se aprecia una alta mortalidad cuando hay asociado
trauma de craacuteneo Aproximadamente la mitad de las lesiones mortales
ocurridas por accidentes se localizan en la regioacuten craacuteneo encefaacutelica11
Estudios epidemioloacutegicos realizados en diversos paiacuteses sentildealan las lesiones
de la cabeza como una de las causas maacutes comunes de muerte morbilidad e
invalidez en adultos y joacutevenes En relacioacuten a la incidencia se estima alrededor
de 25 por cada 100000 habitantes para el trauma craacuteneo encefaacutelico de ellos
en 9 por cada 100000 habitantes se encuentran los severos Los pacientes
que desarrollan neumoniacutea en las UCI tienen una mortalidad del 33 al 5514
18 Complicaciones
Respiratorias
Atelectasia taponamiento de secreciones por inmovilizacioacuten
Neumoniacutea
Empiema
Absceso
Embolismo graso
Tromboembolismo pulmonar
Siacutendrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
26
Hematoloacutegicas
Trombopenia por consumo
Coagulacioacuten intravascular diseminada
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva uacutelceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gaacutestrica)
Ictericia por reabsorcioacuten de hematomas o por isquemia
Infecciosas
Infeccioacuten de heridas
Neumoniacuteas
Peritonitis
Metaboacutelicas
Desnutricioacuten
Hiperglucemias
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria gt20 rpm o PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de
10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
Disfuncioacuten de Muacuteltiples Oacuterganos
Fallo de 3 o maacutes de los siguientes sistemas
Respiratorio hipoxemia
Renal insuficiencia renal aguda
Hepaacutetico insuficiencia hepaacutetica
Vascular (microcirculacioacuten) secuestro de liacutequidos
Gastrointestinal hemorragia o iacuteleo paraliacutetico
Cerebral coma
Cardiovascular Choque2
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
27
19 Trauma y sepsis
Para quienes atienden pacientes traumatizados el estudio de la infeccioacuten tiene
un especial intereacutes puesto que constituye una causa frecuente de muerte en
las unidades de cuidados intensivos
En general cuanto peor es el dantildeo producido por la lesioacuten traumaacutetica maacutes
posibilidades tiene el enfermo de adquirir una infeccioacuten y posteriormente una
sepsis
Entre los factores propios del paciente deben sentildealarse el estado inmunoloacutegico
y la respuesta endocrino-metaboacutelica desencadenada por el trauma Las
edades extremas de la vida el estado de salud previo al accidente el estado
nutricional del enfermo la presencia de enfermedades croacutenicas (diabetes
caacutencer) y el tratamiento con drogas inmunosupresoras que pueden influir en su
estado inmune
En pacientes afectados por trauma auacuten en estadiacuteos precoces han sido
demostradas alteraciones de la inmunidad humoral y celular como son una
disminucioacuten en la liberacioacuten de linfocitos y en la proliferacioacuten y liberacioacuten de
linfocinas Se ha evidenciado afectacioacuten de la quimiotaxis depresioacuten del
funcionamiento de los linfocitos T y depresioacuten de linfocitos B y macroacutefagos
Aparecen ceacutelulas supresoras funcionalmente activas macroacutefagos espleacutenicos
supresores y la presencia de polipeacuteptidos de bajo peso molecular con accioacuten
supresora en el suero asiacute como la liberacioacuten de interleucina 2 y
prostaglandinas
Otro de los factores relacionados con el paciente es la llamada respuesta de
estreacutes o endocrino-metaboacutelica que estaacute presente en estadiacuteos consecutivos al
trauma
Comprende las siguientes alteraciones
Activacioacuten simpaacutetica que produce vasoconstriccioacuten venular y arteriolar
incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocaacuterdica asiacute
como glucogenolisis y disminucioacuten de la liberacioacuten de insulina
Respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona que conduce a
retencioacuten de sodio y agua y excrecioacuten de potasio
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
28
Secrecioacuten de ADH que trae consigo incremento en la reabsorcioacuten de sodio y
agua
Secrecioacuten de ACTH que incrementa el catabolismo la gluconeogeacutenesis con
aumento de aminoaacutecidos de glucosa en sangre y del cortisol plasmaacutetico asiacute
como disminuye la percepcioacuten del dolor lo que conduce a vasodilatacioacuten e
hipotensioacuten
Se ha descrito que los tejidos lesionados son capaces tambieacuten de generar
estiacutemulos neurogeacutenicos y hormonales que provocan liberacioacuten de enzimas
proteoliacuteticas polipeacuteptidos y otras sustancias que a su vez son capaces de
activar el sistema del complemento de la coagulacioacuten y la cascada de
plasminas y quininas Ademaacutes se estimula el macroacutefago para liberar
interleukina
Las citadas alteraciones son las responsables entre otras del catabolismo
aumentado que aparece en el paciente con trauma y que eleva
considerablemente sus requerimientos caloacutericos y proteicos 16
110 Consideraciones finales
La respuesta al trauma se pone de manifiesto en casi todos los sistemas
fisioloacutegicos y la misma es proporcional al grado de severidad de la lesioacuten Los
estiacutemulos neuroendocrinos de la fase aguda metaboacutelica e inmunitaria dominan
el escenario de esta importante situacioacuten de stress Despueacutes de un
traumatismo severo la respuesta al stress puede exigir un apoyo intensivo y
debe ser interpretada como una enfermedad criacutetica es por eso que los
indicadores pronoacutesticos ayudan a la adecuada valoracioacuten de la prioridad del
paciente politraumatizado para asiacute tomar una conducta adecuada ante cada
caso en particular
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
29
2 DISENtildeO METODOLOacuteGICO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Se realizoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes en
pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del hospital general universitario ldquoCarlos Manuel de Ceacutespedesrdquo (HCMC) de
Bayamo Granma en el periodo comprendido desde el 1 de enero de 2006 hasta
31 de diciembre de 2007
21 Criterios de inclusioacuten
Fueron incluidos consecutivamente todos los pacientes que ingresaron durante el
periodo sentildealado con el diagnoacutestico de politrauma y para ello deben cumplir las
siguientes caracteriacutesticas
1- Presencia de dos o maacutes traumatismos graves
2- Alteracioacuten de las funciones vitales y fisioloacutegicas del organismo que puedan
poner en peligro la vida del paciente demostrada con una puntuacioacuten del
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 15 y 20
en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI
Con estos criterios se aceptaron 92 pacientes de un total de 1004 ingresados en
la UCI en el periodo sentildealado
22 Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo integrada por casos de ambos sexos todos mayores de 15
antildeos de los cuales 45 (489) teniacutean 42 antildeos o maacutes 73 (793) perteneciacutean al
sexo masculino y fallecieron 30 pacientes (326)
23 Disentildeo de la investigacioacuten
Se disentildeoacute un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohortes Durante
el estudio se procuroacute que todos los enfermos reciban un tratamiento meacutedico inicial
uniforme con el objetivo de homogenizar al maacuteximo la influencia de este aspecto
en la evolucioacuten de la enfermedad
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
30
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
pronoacutestico se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la
UCI El seguimiento meacutedico se realizoacute por el autor y colaboradores
24 Delimitacioacuten y operacionalizacioacuten de variables
Se tomoacute como variable de respuesta o marcadora del pronoacutestico la muerte que se
operacionalizoacute de forma dicotoacutemica (presente o ausente) y como variables
explicativas aquellos factores cuya influencia en el pronoacutestico se estuvo
evaluando operacionalizadas tambieacuten de forma dicotoacutemica (presentes o
ausentes)
25 Factores sociodemograacuteficos
Edad se tomoacute en antildeos cumplidos Para el anaacutelisis univariado de la
asociacioacuten con el riesgo de morir y la estimacioacuten del riesgo relativo los
pacientes se agruparon en dos categoriacuteas aquellos con 42 antildeos o menos
(no expuestos) y mayores de 42 antildeos (expuestos)
Sexo masculino (expuesto)
Sexo femenino (no expuestos)
Procedencia
o Urbana Los que viven en la zonas donde predomina la actividad
econoacutemica sobre la agriacutecola con alcantarillado puacuteblico y una
infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades
y con una densidad de poblacioacuten mayor de 90 habitantes por Km2
o Rural Los que viven en aacutereas donde predomina la actividad agriacutecola
sobre la econoacutemica y con una densidad de poblacioacuten menor que en las
zonas urbanas
Procedencia urbana (expuesto) y rural (no expuestos)
26 Ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas
Ingestioacuten mayor de 1 onza de alcohol puro 24 horas antes del trauma comprobado por el interrogatorio al paciente o a sus acompantildeantes y la presencia de aliento etiacutelico (expuesto)
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
31
27 La comorbilidad
Se obtuvo a traveacutes de la historia cliacutenica y el interrogatorio al enfermo En aquellos
con alteraciones de la conciencia esta se precisoacute con sus familiares
Como comorbilidad se seleccionaron a aquellos presentes en el enfermo antes del
momento del ingreso y que por sus caracteriacutesticas pudieran influir en el pronoacutestico
Estos se agruparon en
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
Insuficiencia Cardiaca Grado III y IV de la New York Health Association
Hipertensioacuten Arterial
Asma Bronquial
Para evaluar cada enfermedad o estado previo se establecieron dos categoriacuteas si
la enfermedad estaba presente (expuestos) o no (no expuestos)
28 Variables cliacutenicas y humorales
Tiempo transcurrido en minutos desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Estadiacutea en UCI (en diacuteas)
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas definida por
polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto relacioacuten PO2FiO2 menor
de 200 e infiltrado algodonoso inflamatorio difuso en ambos campos
pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
o Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SRIS) en las primeras 24
horas de acuerdo a los criterios de la Conferencia Americana de
Consenso de la Society of Critical Care Medicine y el American College of
Chest Physicians de 1992 Revisado en la Conferencia Internacional para
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
32
las Definiciones de Sepsis del antildeo 2001 Se consideraraacute que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 respiraciones por minuto
oacute PaCO2 lt32 mmHg)
Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes
de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
o Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos en las primeras 24 horas seguacuten los
criterios de Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA)
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas infeccioacuten aguda del pareacutenquima
pulmonar que se manifiesta por signos y siacutentomas respiratorios bajos
asociado a un infiltrado en la radiografiacutea de toacuterax basado en los criterios
cliacutenicos y radioloacutegicos establecidos por la OMS de acuerdo con la
Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades en su novena edicioacuten
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia seguacuten la escala de Glasgow al ingreso
(menor de 8 expuesto)
Valor de la hemoglobina al ingreso (menor de 80 gl expuesto)
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
Egresado Vivo
Fallecido
29 Fuentes de recoleccioacuten de datos
Los datos seraacuten recogidos por el autor y colaboradores a partir del interrogatorio
de los enfermos y sus familiares y el examen fiacutesico de los primeros la historia
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
33
cliacutenica informe operatorio y hoja de anestesia Estos documentos se revisaron por
dos investigadores por separado y luego se compararon los resultados
210 Recoleccioacuten de datos
Los datos extraiacutedos de las fuentes antes sentildealadas se llevaron a una base de
datos disentildeada en SPSS 115
211 Salida de los objetivos
Objetivo 1 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron los
factores sociodemograacuteficos edad sexo procedencia haacutebitos toacutexicos y la
comorbilidad con la probabilidad de morir por politrauma
Objetivo 2 Se realizoacute una tabla de doble entrada donde se relacionaron las
manifestaciones cliacutenicas y humorales al ingreso tiempo desde el momento del
trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial atencioacuten extrahospitalaria
categoriacuteas diagnoacutesticas complicaciones presioacuten arterial media nivel de
conciencia valor de la hemoglobina tipo de trauma y la probabilidad de morir por
politrauma
212 Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico se basoacute en una estrategia univariada la misma consistioacute en
la determinacioacuten del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo
hipoteacuteticamente influyente en el pronoacutestico de muerte por politrauma asiacute como en
la estimacioacuten de sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) Para cada uno de
los factores de riesgo se aproboacute la hipoacutetesis de que el RR poblacional fuese
significativo mayor de 1 con un nivel de significacioacuten estadiacutestica de p lt 005
finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente
en el pronoacutestico de morir por dicha entidad se realizoacute un anaacutelisis multivariado
mediante un modelo de regresioacuten logiacutestica binaria De las variables que fueron
colineales se tomoacute la de mayor valor para entrarlas a este modelo (Se utilizoacute el
programa SPSS 115)
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
34
213 El tamantildeo de la muestra
Se determinoacute mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002 Se tuvo en cuenta
los siguientes paraacutemetros Nivel de Confianza 95 poder del estudio 80
relacioacuten de expuestos y no expuestos 11 porcentaje esperado de aparicioacuten de la
enfermedad entre los pacientes expuestos 80 riesgo relativo miacutenimo a detectar
101 lo cual arroja un total de 77 pacientes
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
35
3 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
31 Resultados
De 92 pacientes estudiados fallecieron 30 (3260)
En el anaacutelisis univariado de los aspectos sociodemograacuteficos no se encontroacute
relacioacuten significativa con el riesgo de morir por politrauma a la edad mayor de 42
antildeos (RR=1190 IC=0660-2150 p=0555) ni al sexo masculino (RR=0855
IC=0434-1686 p=0658) tampoco a la procedencia urbana (RR=0697
IC=0390-1247 p=0231) ni a la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas (RR=1552
IC=0376-6406 p=0596) como se muestra en la Tabla 1
En la tabla 2 se refleja la comorbilidad donde la Diabetes Mellitus estuvo
relacionada significativamente al triplicar el riesgo de morir (RR=3036 IC=1927-
4781 p=0002) al igual que la Hipertensioacuten Arterial que lo duplicoacute (RR=2210
IC=1266-3858 p=0016) mientras que la Insuficiencia Cardiaca (RR=1020
IC=0200-5210 p=0978) y el Asma Bronquial (RR=1552 IC=0376-6406
p=0596) no mostraron ser factores de mal pronoacutestico
Haber llegado despueacutes de los primeros 60 minutos transcurrido desde el momento
del trauma hasta iniciar el tratamiento hospitalario no influyoacute en la muerte
(RR=0090 IC=0034-0236 p=0000) tampoco la estadiacutea en UCI mayor de 6 diacuteas
(RR=0345 IC=0177-0669 p=0001) Algo similar ocurrioacute con el tipo de trauma
donde los accidentes del traacutensito (RR=2662 IC=0896-7909 p=0041) las caiacutedas
de las alturas (RR=0741 IC=0265-2069 p=0547) y las heridas por arma blanca
(RR=1566 IC=1332-1841 p=0528) no mostraron tener relacioacuten con la muerte
(Tabla 3)
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica (Tabla 4) los pacientes que sufrieron trauma
muacuteltiple con trauma craneal quiruacutergico tuvieron 7 veces maacutes riesgo de morir
(RR=700 IC=3760-13044 p=0000) no asiacute el trauma muacuteltiple con trauma
craneal no quiruacutergico (RR=0290 IC=0150-1590 p=0006) ni el trauma muacuteltiple
sin trauma craneal (RR=0142 IC=0021-0973 p=0006) en los cuales no se
observoacute relacioacuten significativa con la muerte
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
36
Dentro de las complicaciones y su relacioacuten con la muerte por politrauma (Tabla 5)
los pacientes que presentaron Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica mostraron tener 9
veces maacutes riesgo de morir (RR=9237 IC=3511-24303 p=0000) la Disfuncioacuten
Muacuteltiple de Oacutergano lo sextuplicoacute (RR=6818 IC=2667-5467 p=0000) y la
Insuficiencia Respiratoria Aguda lo quintuplicoacute (RR=5952 IC=2498-14181
p=0000) pero la presencia de neumoniacutea no influyoacute en la muerte (RR=1100
IC=0540-2270 p=0793) Fue significativo que cuando el Glasgow estuviera por
debajo de 8 puntos sextuplicara el riesgo de morir (RR=6222 IC=2822-13718
p=0000) y que cuando el valor de la presioacuten arterial media fuera menor de 80
mmHg lo quintuplicara (RR=5278 IC=2140-8550 p=0000)
Cuando se ajusta el modelo de regresioacuten logiacutestica (Tabla 6) a los datos con el
objetivo de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronoacutesticos se
encuentra que la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (OR 7258 IC 95 1949-
63195) el Dantildeo Muacuteltiple de Oacuterganos (OR 2558 IC 95 1102-34578) y la caiacuteda
de la presioacuten arterial media por debajo de 80 mmHg (OR 4630 IC 95 1395-
15364) en las primeras 24 del ingreso mostraron una relacioacuten independiente
estadiacutesticamente significativa con el riesgo de fallecer
Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala evolucioacuten
de nuestros pacientes como la comorbilidad la categoriacutea diagnoacutestica la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor del Glasgow y la hemoglobina no
muestran una influencia independiente sobre la muerte
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
37
32 Discusioacuten
Desde tiempos remotos se ha intentado tener formas de establecer el pronoacutestico
de vida de los enfermos asiacute Hipoacutecrates insigne meacutedico griego describioacute la fascie
que lleva su nombre y que denota un pronoacutestico vital ominoso17
En la actualidad identificar el riesgo de morir es uno de los paraacutemetros que mejor
refleja la competencia profesional de los meacutedicos y es a la vez altamente
apreciada tanto por pacientes como por sus familiares Esto ha sido motivo de
preocupacioacuten constante desde los primeros antildeos de la medicina La cuestioacuten no
seriacutea tan compleja si en ello interviniera solamente la naturaleza de la entidad
especiacutefica pero muchos otros factores estaacuten involucrados que pueden ir desde
la demora en recibir asistencia meacutedica hasta condiciones particulares asociadas
en cada paciente Determinar los factores que influyen en el pronoacutestico de
pacientes politraumatizados es de vital importancia para lograr disminuir la
mortalidad por esta causa16
Varios estudios167 han tratado este tema en ellos se ha planteado que la edad
avanzada constituye un factor de pronoacutestico adverso En Chile la tasa de
mortalidad en el grupo etaacutereo de 20 a 59 antildeos es de 60 a 70 muertes por 100000
habitantes llegando hasta 214 por 100000 habitantes despueacutes de los 75 antildeos6
En el estudio realizado por Morejoacuten Carbonell 73 de los fallecidos teniacutea maacutes de
55 antildeos7 Bamvita comproboacute que una de las variables relacionadas con la muerte
era la edad mayor de 60 antildeos18 Sharma manifiesta que en los ancianos el
tratamiento debe aplicarse con mayor precisioacuten porque tienen una mayor
mortalidad19 ademaacutes un grupo considerable de ellos queda con secuelas
temporales o permanentes14 A pesar de esto Miller20 encontroacute en su estudio que
hubo predominio de la mortalidad entre los maacutes joacutevenes
El politraumatizado grave en la tercera edad no representa un hecho fortuito y siacute la
expresioacuten loacutegica del envejecimiento en Cuba donde la expectativa de vida supera
a los 75 antildeos basada gran parte en la garantiacutea de los servicios de Salud Puacuteblica
Seguacuten datos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud habraacute un incremento
de la ancianidad en los paiacuteses del tercer mundo hasta un 72 para el antildeo 2025 lo
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
38
que caracterizaraacute el futuro proacuteximo aspecto a tener en cuenta tanto en las
particularidades del accidentado como en la preparacioacuten de los grupos de atencioacuten
al trauma7
A medida que transcurren los antildeos las personas no responden igual a las
agresiones del medio por alteraciones en la fisiologiacutea ejemplo de esto es la
respuesta inmunoloacutegica con deterioro de la inmunidad celular asiacute como la mayor
prevalencia de enfermedades croacutenicas asociadas (Diabetes Mellitus cardiopatiacuteas
EPOC Insuficiencia Renal Croacutenica neoplasias) y un mayor riesgo de deficiencias
nutricionales que se incrementa con situaciones de alto catabolismo como el
trauma lo que les confiere una especial labilidad bioloacutegica a estos enfermos21
En el presente trabajo no se demostroacute que existiera relacioacuten significativa de la
edad con la muerte por politrauma quizaacutes en esto influyoacute la poliacutetica trazada por el
paiacutes en la atencioacuten primaria dispensarizando adecuadamente al adulto mayor
para asiacute llevar un estricto control de ellos y mejorar su estilo de vida
El sexo no tuvo influencia en el pronoacutestico adverso coincidiendo con Morejoacuten
Carbonell7 que en su estudio hubo suficiente evidencia para afirmar que no existioacute
relacioacuten entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes a pesar de que en
Cuba el porcentaje de fallecidos por trauma desde los 90 ha sido predominante en
el sexo masculino Cueto Medina1 plantea que en un estudio forense de Belgrado
donde se analizan fallecidos por accidente de traacutensito hubo predominio del sexo
masculino al igual que en otro estudio nigeriano y en los Aacutengeles tambieacuten en
Chile las muertes por traumatismos y envenenamientos afectan maacutes al sexo
masculino6 atribuyeacutendolo a que el hombre estaacute maacutes expuesto a factores
ambientales adversos Hoy se sabe que en Cuba la mujer estaacute sometida tambieacuten
a estos riesgos los cuales van en ascenso tampoco se han encontrado
evidencias que apoyen teoacutericamente el papel de alguacuten estiacutemulo fisioloacutegico
inmunoloacutegico bioquiacutemico geneacutetico u hormonal en la evolucioacuten de esta
problemaacutetica en hombres o en mujeres protegieacutendolos o predisponieacutendolos a la
muerte
Otra variable a tener en cuenta en los traumatismos es su distribucioacuten espacial En
los EEUU existen considerables variaciones geograacuteficas en la mortalidad por
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
39
traumatismos En general las tasas de mortalidad por lesiones no intencionadas
(especialmente accidentes por vehiacuteculos a motor) y por suicidio son maacutes altas en
las zonas con menor densidad poblacional y las tasas de mortalidad por homicidio
son maacutes altas en las grandes ciudades coincidiendo con un nivel socioeconoacutemico
menor7 En Chile el paiacutes se puede dividir en 2 zonas de riesgo la primera
corresponde a la regioacuten Metropolitana con tasas entre 50 y 70 por 100000
habitantes la segunda compuesta por las regiones del sur con tasas de entre 71 y
89 por 100000 habitantes6
En esta serie la procedencia tampoco influyoacute significativamente en el riesgo a
morir En Cuba se presta una adecuada asistencia meacutedica tanto en la ciudad
como el campo existe todo un programa montado de rescate a traveacutes del Sistema
Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) en todo el territorio que presta servicio
las 24 horas lo cual contribuye a un traslado inmediato de los casos a los centros
de salud22
No se encuentra asociacioacuten significativa de la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas con
la muerte por politrauma aunque una de las estrategias de prevencioacuten de los
accidentes es evitar la ingestioacuten de estas13 En el paciente traumatizado se estima
que la intoxicacioacuten etiacutelica estaacute presente hasta en el 40-50 de los casos23 por eso
las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques
atropellamientos y suicidios) son tan frecuentes en muchos paiacuteses24 Hay
coincidencia en que el alcoholismo es un gran problema de salud tanto social
como econoacutemico y estaacute implicado en gran nuacutemero de muertes por accidentes de
traacutefico sobre todo relacionadas con las complicaciones que causa en el organismo
como son la pancreatitis aguda y croacutenica cardiomiopatiacutea alcohoacutelica neuropatiacutea
alcohoacutelica varices esofaacutegicas sangrantes cirrosis hepaacutetica hipertensioacuten arterial
deficiencias nutricionales siacutendrome de Wernicke-Korsakoff252627 ademaacutes que en
el estado de embriaguez diminuyen los reflejos y por lo tanto se pierde capacidad
para interactuar con el medio lo cual aumenta tanto el riesgo de sufrir accidentes
como la gravedad del mismo28
Aunque se conoce que la comorbilidad incrementa el porcentaje de muerte de los
pacientes politraumatizados en realidad la magnitud del aporte individual a la
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
40
gravedad y a la muerte de estos enfermos ha sido difiacutecil de establecer El padecer
diabetes mellitus estuvo relacionado significativamente con el pronoacutestico de morir
Bamvita18 plantea que esta enfermedad es uno de los factores que contribuye a la
muerte
Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen
gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos casos que los
predispone a las infecciones convirtieacutendose los liacutequidos corporales en verdaderos
caldos de cultivo el deterioro inmunoloacutegico que encontramos generalmente en
esta enfermedad suele agravarse auacuten maacutes por los trastornos vasculares que
muchas veces interfieren en la migracioacuten de elementos celulares de defensa al
sitio de la infeccioacuten ademaacutes la respuesta neuroendocrina que sufren los pacientes
en el trauma con una descarga masiva simpaacutetica de catecolaminas y liberacioacuten de
ACTH que lleva a liberar a su vez glucocorticoides caen los niveles de insulina y
sobreviene la hiperglucemia posiblemente debido tambieacuten a un aumento en la
gluconeogeacutenesis Maacutes tarde aparecen los efectos cataboacutelicos de los
glucocorticoides lipoacutelisis degradacioacuten de los aminoaacutecidos y gluconeogeacutenesis21
La hipertensioacuten arterial (HTA) tambieacuten fue una variable influyente de mal
pronoacutestico lo que coincide con otros autores Zhao29 se refiere en su trabajo que
la mortalidad en los pacientes con cifras de presioacuten arterial elevadas fue
significativamente superior que en el resto
Los pacientes que sufren traumatismos y padecen esta enfermedad tienen un
doble problema no soacutelo porque es una causa directa de discapacidad y muerte
sino porque la HTA constituye el factor de riesgo maacutes importante para
enfermedades como la cardiopatiacutea coronaria enfermedad cerebrovascular
insuficiencia cardiaca congestiva nefropatiacutea terminal y enfermedad vascular
perifeacuterica con dantildeo a nivel de las grandes arterias de conduccioacuten y pequentildeas
arterias y arteriolas Una vez establecida la HTA se presentan alteraciones
fundamentalmente en los oacuterganos diana cerebro corazoacuten pulmoacuten rintildeoacuten y vasos
con la consiguiente produccioacuten de la placa de ateroma formacioacuten de trombos
responsables de isquemia e infartos en diferentes oacuterganos lo cual ensombrece el
pronoacutestico del politraumatizado30
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
41
La insuficiencia cardiaca no mostroacute ser un factor de mal pronoacutestico aunque
Acosta de Armas31 plantea que en esta enfermedad el volumen de liacutequidos
corporales estaacute influido por una serie de factores como es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona el peacuteptido auricular natriureacutetico la vasopresina los
neurotransmisores (epinefrina norepinefrina) y sustancias tales como la
endotelina y el oacutexido niacutetrico En ella el bajo gasto cardiaco o la disminucioacuten de la
resistencia vascular perifeacuterica trae por consecuencia un incremento en las
catecolaminas y de la secrecioacuten de renina La excesiva alteracioacuten neurohormonal
reduce la presioacuten arterial y la filtracioacuten glomerular causando retencioacuten de sodio y
liacutequidos con el edema subsecuente y ocasionando la ulterior descompensacioacuten lo
cual se pudiera agravar por el estreacutes provocado por el trauma
El asma bronquial tampoco influyoacute en el pronoacutestico de muerte en los casos
estudiados a pesar de que el estreacutes postraumaacutetico causa liberacioacuten de alergenos
desencadenan la cascada unieacutendose a la fraccioacuten Fc del anticuerpo reagiacutenico
IgE que se pone en contacto con el tejido broncopulmonar y actuacutea sobre los
mastocitos eosinoacutefilos ceacutelulas epiteliales macroacutefagos linfocitos T activados
fibroblastos y ceacutelulas endoteliales origina una serie de reacciones que culminan
con la liberacioacuten de los mediadores quiacutemicos (histamina prostaglandinas triptasa
leucotrienos IL4 serotonina proteiacutena baacutesica mayor proteiacutena catioacutenica citoquinas
factor activador plaquetario) que actuacutean sobre el tono del muacutesculo liso bronquial la
permeabilidad vascular la actividad neuronal y la secrecioacuten de mucus lo cual
desencadena las crisis asmaacuteticas32
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 identificoacute una relacioacuten de dependencia entre
el tiempo que transcurre desde el accidente hasta la llegada al hospital con el
estado al egreso de los lesionados de los pacientes egresados vivos (404 del
total de lesionados) ninguno arriboacute al hospital despueacutes de transcurridas 2 horas de
producida la lesioacuten (7 antes de los 29 minutos 24 entre 30 y 59 minutos y 7
restantes pasada la hora) mientras que de los fallecidos solo 6 lesionados
llegaron en menos de 29 minutos(23 entre los 30 a 59 minutos de producida la
lesioacuten) y un nuacutemero superior a estos lesionados (25 traumatizados) fueron
conducidos al Servicio de Urgencias entre 1 y 159 horas
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
42
Iraola Ferrer y colaboradores 11 en su estudio comenta que la mayoriacutea de los
pacientes recibieron la primera asistencia meacutedica en el hospital (531)
Varios autores demostraron que el tiempo es un factor decisivo en el pronoacutestico de
los lesionados333435 si bien el marcador ldquoHora Doradardquo 9 es un indicador de
excelencia para que se cumpla necesariamente tiene que existir una conducta
inmediata a nivel prehospitalario una viacutea raacutepida de llegar al hospital y una buena
coordinacioacuten en el servicio de urgencia3637
A pesar de esto en esta investigacioacuten se demuestra que el tiempo transcurrido
desde el momento del trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial no es un
factor de mal pronoacutestico pues en la localidad se realiza un arduo trabajo en
conjunto con el Sistema Integrado de Urgencias Meacutedicas (SIUM) y la atencioacuten
primaria asiacute como el tratamiento prehospitalario en los Consultorios Meacutedicos de
Urgencias (CMU) y Policliacutenicos Principales de Urgencias (PPU) no obstante hay
que continuar elevando el nivel cultural del pueblo con ayuda de los medios de
difusioacuten masiva para que sean disciplinados evitar las imprudencias y prever los
accidentes asiacute como la preparacioacuten de los meacutedicos y parameacutedicos que
intervienen en el rescate de estos casos porque aun continuacutean los problemas con
la atencioacuten en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de
tiempo en la estabilizacioacuten de los pacientes maacutes graves
El tipo de trauma tampoco influyoacute de forma significativa en el resultado al egreso
auacuten cuando en la serie predominaran los accidentes del traacutensito a pesar de lo
dicho por Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 quien aseguroacute que estos
accidentes produjeron el mayor nuacutemero de muerte y lesionados severos (734)
seguidos por las caiacutedas (85) y las agresiones con objetos contundentes (31)
Esta supremaciacutea de los accidentes de traacutensito se debe a que todas las personas
sin tener en cuenta la edad estaacuten expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones
por este mecanismo ya que tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro
independientemente del medio que utilice y de emplear la viacutea puacuteblica por lo que
estaacuten expuestos a este riesgo
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
43
La estadiacutea en UCI tampoco demostroacute ser un factor que influyera en la muerte lo
que coincidioacute con Iraola Ferrer11 quien no encontroacute relacioacuten entre estos dos
factores
Aquiacute se pueden hacer varias consideraciones sobre el paciente fallecido y estaacuten
en dependencia de la cronologiacutea de la muerte por esta entidad primeramente
pudiera darse el caso de que un paciente ingresara en estado criacutetico por el tipo de
lesioacuten recibida y falleciera en las primeras horas por lo que tendriacutea una corta
estadiacutea o en otro caso y como consecuencia de una larga estadiacutea que traeriacutea
consigo mayor manipulacioacuten y riesgo de complicaciones el paciente falleciera
producto a estas Al final se observa como el resultado al egreso es el mismo (la
muerte) sin embargo la estancia hospitalaria difiere entre uno y otro caso
Seguacuten la categoriacutea diagnoacutestica los pacientes que presentaron trauma muacuteltiple con
trauma craneal quiruacutergico influyeron significativamente en el resultado al egreso
coincidiendo con Sharma38 y Martiacutenez Alvarado39 que plantean una alta mortalidad
entre los que presentaron trauma craneoencefaacutelico (727)
Este incremento de la mortalidad en estos casos se explica por las implicaciones
que tiene el dantildeo cerebral para el organismo lo que provoca complicaciones
sisteacutemicas como la hipotensioacuten arterial hipoxemia hipercapnea anemia
hipertermia hipotermia hiperglucemia hipoglucemia acidosis y el siacutendrome de
respuesta inflamatoria sisteacutemica y locales como la hipertensioacuten intracraneana
vasoespasmo cerebral convulsiones edema cerebral hiperhemia cerebral
hematoma cerebral tardiacuteo y diseccioacuten carotiacutedea por lo que era de esperar que los
enfermos con trauma de craacuteneo que necesitaron intervencioacuten quiruacutergica tuvieran
una mayor afeccioacuten estructural del Sistema Nervioso Central con una gran
repercusioacuten sisteacutemica
Las complicaciones se vieron relacionadas significativamente con el pronoacutestico de
morir coincidiendo esto con varios autores4041
En los pacientes estudiados que sufrieron Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
la mortalidad fue mayor al igual que lo encontrado por Eachempati42 en una
cohorte de 10 antildeos donde se incluyeron 343 casos esto coincide con lo planteado
por otros autores744
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
44
Sin embargo Salim42 no encontroacute relacioacuten significativa con la muerte entre los
pacientes que sufrieron trauma y desarrollaron IRA aunque ellos tuvieron una
estadiacutea hospitalaria superior y se vieron mayor nuacutemero de complicaciones
La Insuficiencia Respiratoria Aguda se define en teacuterminos de funcioacuten primaria
como la incapacidad del sistema respiratorio como un todo para mantener dentro
de los liacutemites aceptados como normales las presiones parciales de los gases
respiratorios (PaCO2 y PaO2) como consecuencia de ella se produce un aporte
celular insuficiente de oxiacutegeno que conduce al metabolismo en anaerobiosis
hiperlacticidemia fracaso orgaacutenico y muerte lo cual es inminente en los pacientes
politraumatizados que la sufren14
En relacioacuten con la Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica se observa que tambieacuten se
relacionoacute significativamente con la muerte
Molina Domiacutenguez43 demuestra como en los pacientes traumatizados la
mortalidad aumentoacute cuando aparecioacute este siacutendrome y fue mayor en los grupos
con lesiones moderadas y severas lo mismo ocurrioacute en el estudio realizado por
Praso44
En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del
estiacutemulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria
radicales libres de oxiacutegeno Dichas citocinas influyen en la respuesta metaboacutelica
neuroendoacutecrina y hemodinaacutemica al traumatismo lo cual las coloca como
mediadores de una respuesta paracrina de estas se conocen 8 interleucina y 2
factores de necrosis tumoral
La reaccioacuten al traumatismo se compone de estiacutemulos que desencadenan la
produccioacuten de mediadores que inducen la produccioacuten de otros o causan un efecto
cliacutenico evidente en la microcirculacioacuten ya sea metaboacutelico o cardiovascular El
eslaboacuten final de esta cascada es la ceacutelula la cual trata de modificar su medio para
tolerar los cambios producidos por el traumatismo ya que se produce un balance
nitrogenado negativo proteolisis gluconeogeacutenesis hiperglucemia aumento en la
oxidacioacuten de las grasas intolerancia a sustratos exoacutegenos decremento en la
produccioacuten y actividad de insulina y aumento de catecolaminas cortisol glucagoacuten
hormona antidiureacutetica y aldosterona asiacute como de citocinas prostaglandinas y
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
45
leucotrienos Cuando se presenta hipovolemia a lo anterior se agregan retencioacuten
de sodio alcalosis metaboacutelica hipocalemia y aciduria paradoacutejica antidiuresis con
aumento de renina y disminucioacuten de hormona antidiureacutetica si el traumatismo es
tan grave que se llega al choque se produce entonces acidosis metaboacutelica por
acumulacioacuten de productos del metabolismo anaeroacutebico celular secundaria a
deficiente riego con inadecuada proporcioacuten de los sustratos energeacuteticos y el
oxiacutegeno necesario para el funcionamiento celular normal45
La Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) tambieacuten influyoacute en el pronoacutestico Li JB46
confirmoacute que en estos pacientes una de las causas que predispone a un
desenlace fatal es precisamente esta
Peacuterez Assef47 comenta en su trabajo que la tasa de mortalidad fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron esta complicacioacuten
(823) en comparacioacuten con los que no la tuvieron (107 p lt 0001)
Morejoacuten Carbonell y colaboradores7 tambieacuten coincidioacute en que la mayoriacutea de los
pacientes que presentaron DMO fallecieron
Tian LH48 explica como despueacutes de un traumatismo los cambios en el nivel de
metabolismo del oxiacutegeno estaacuten relacionados de forma estrecha con la aparicioacuten
del DMO lo que influye directamente sobre la muerte
Este siacutendrome es una respuesta que se produce por la accioacuten de muacuteltiples
mediadores que desencadenan la disfuncioacuten progresiva de oacuterganos y sistemas
muy frecuente en el trauma grave que puede llevar a la muerte por el fracaso
funcional del organismo como un todo lo cual justifica los esfuerzos en busca de
prevenir o atenuar su aparicioacuten49
La neumoniacutea no mostroacute relacioacuten con la muerte en los casos estudiados a pesar
de lo descrito por otros autores14 50
En un estudio realizado en una UCI de Asuncioacuten Paraguay el 35 de los
politraumatizados presentaron infeccioacuten nosocomial la maacutes frecuente localizacioacuten
fue respiratoria (88)14
Venet50 sentildeala el papel en el control de la respuesta inmune de los linfocitos T
(CD4+CD5+NK T cells) que se afectan en el trauma lo que pudiera explicar el por
queacute estos pacientes son propensos a infecciones
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
46
Salgado51 comenta que en el paciente politraumatizado la sepsis es una
complicacioacuten que con frecuencia causa la muerte sobre todo cuando hay lesiones
neuroloacutegicas que se incrementa por la necesidad de intervenciones diagnoacutesticas y
terapeacuteuticas tubos endotraqueales traqueostomas cateacuteteres intravasculares
urinarios sondas nasogaacutestricas y tubos de toracostomiacuteas por lo que se preconiza
el uso precoz de antibioacuteticos (menos de 3h de la lesioacuten) que ha demostrado que
disminuye la incidencia de infeccioacuten en el paciente politraumatizado persistiendo
cierta controversia respecto al tiempo de administracioacuten aunque en los uacuteltimos
antildeos se ha determinado que esquemas de corta duracioacuten son tan efectivos como
los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia efectos secundarios
y costos
En los pacientes estudiados se aplicoacute un temprano y adecuado manejo cliacutenico-
quiruacutergico para disminuir complicaciones como las infecciosas implantando una
correcta poliacutetica antimicrobiana por lo que en la serie la sepsis no tuvo una
incidencia importante y no representoacute un factor de mal pronoacutestico
El nivel de conciencia tambieacuten se relacionoacute con el pronoacutestico coincidiendo con
Iraola Ferrer11 que en su estudio demostroacute que el valor medio de puntuacioacuten de la
Escala de Glasgow fue maacutes baja en los fallecidos en relacioacuten con los egresados
vivos (46 plusmn 15 vs 142 plusmn 20 p=000)
El valor de la escala de Glasgow proporciona una aproximacioacuten a la gravedad del
dantildeo cerebral determina la conducta inicial y estima el pronoacutestico en cuanto al
grado de discapacidad a largo plazo y a la supervivencia Es una herramienta de
faacutecil utilizacioacuten y de gran ayuda para el personal de la salud1852
Tambieacuten la presioacuten arterial media baja se vio involucrada en un mal pronoacutestico
La hipotensioacuten arterial es un trastorno frecuentemente asociado con un incremento
de la mortalidad hecho que aumenta al asociaacutersele hipoxemia 53
Henzler54 plantea que bajos niveles de presioacuten en las primeras horas del ingreso
se vieron asociados con la muerte lo mismo ocurrioacute en el estudio de Morejoacuten
Carbonell7
Cuando cae la presioacuten arterial disminuye el flujo sanguiacuteneo las ceacutelulas pierden el
oxiacutegeno y los nutrientes que normalmente recibiacutean esto afecta sobre todo oacuterganos
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
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patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
47
vitales como es cerebro corazoacuten rintildeoacuten con la consiguiente acidosis y en general
desequilibrio del medio interno producieacutendose sobrecrecimiento bacteriano que
predispone a la sepsis el paciente tiene alto riesgo de complicaciones que lo
llevariacutean a un desenlace fatal
Con la hemoglobina pasa algo similar pues causa problemas circulatorios debido
a una disminucioacuten de la misma por peacuterdida sanguiacutenea por eso la hemostasia
primaria sobre una hemorragia exteriorizada es de vital importancia Tambieacuten
existe riesgo de hemodilucioacuten debido a una reposicioacuten inadecuada e incluso
excesiva de volumen Por lo que la vigilancia del hematocrito y la hemoglobina
permite evaluar la peacuterdida de sangre y ajustar su reposicioacuten
Los paraacutemetros de la monitorizacioacuten (frecuencia cardiaca presioacuten arterial
hematocrito hemoglobina) guiaraacute esta reposicioacuten para mantener una presioacuten
arterial sistoacutelica gt 90 mmHg una hemoglobina gt 80gL y un hematocrito gt 28 55
Castellanos Ortega57 plantea que el choque hemorraacutegico sigue siendo la causa
principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y nintildeos Entre el 15 y
el 40 de las muertes traumaacuteticas que ocurren en el hospital se deben a una
hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible
El reconocimiento precoz de esta problemaacutetica la reposicioacuten raacutepida de la volemia
y la cirugiacutea urgente son esenciales para minimizar la disfuncioacuten multiorgaacutenica y la
muerte Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimacioacuten adecuada de un
paciente que ha perdido el 40 de su volemia pueden traducirse en una
incapacidad para restaurar la perfusioacuten tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad Todo ello vendraacute como consecuencia de la activacioacuten
sisteacutemica de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresioacuten inicial
amplificada por los fenoacutemenos de reperfusioacuten
En algunos estudios epidemioloacutegicos la transfusioacuten de sangre en el choque
hemorraacutegico traumaacutetico ha resultado ser un predictor independiente de fallo
multiorgaacutenico La sangre almacenada en banco maacutes de 15 diacuteas provoca
leucotoxicidad y obstruccioacuten de los capilares por deformidad de la membrana de
los hematiacutees almacenados Otros problemas asociados con la transfusioacuten como el
riesgo de transmitir enfermedades el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
48
la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de
oxiacutegeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas56
Varios estudios57-61 con anaacutelisis multivariado muestran diferentes resultados en
cuanto a cuales factores determinan mal pronoacutestico de forma independiente
Los resultados obtenidos en esta serie coinciden o no con los factores
encontrados en la literatura revisada se piensa que la variabilidad de resultados
entre los diferentes investigadores esteacute muy en relacioacuten con la poblacioacuten
estudiada los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de los diferentes autores y los
puntos de cortes de las variables de estudios
Osterwalder57 en un estudio que comparoacute el resultado al egreso en los pacientes
con trauma que fueron tratados por meacutedicos de emergencias o por parameacutedicos
demostroacute que hubo diferencias significativas entre ambos grupos teniendo una
mayor mortalidad en los casos tratados por los parameacutedicos
Yendamuri58 plantea que la hiperglucemia (gt135 mgdL) es un factor predictor
independiente de estadiacutea prolongada y aumento de la mortalidad en los
politraumatizados
Williams59 analizoacute los pacientes con hemoglobina baja que necesitaron transfusioacuten
de sangre y sufrieron trauma mostrando esto ser un factor pronoacutestico
independientes de muerte
Waller60 encontroacute relacioacuten directa entre el consumo de bebidas alcohoacutelicas y la
muerte
Molina Domiacutenguez43 realizoacute un estudio de cohorte de 7602 pacientes
traumatizados y demostroacute que la mortalidad aumentoacute en los pacientes con
siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS) El anaacutelisis multivariado
confirmoacute que la presencia de SRIS al ingreso fue un predictor independiente de
muerte la temperatura (hipertermia o hipotermia) fue la variable que maacutes influyoacute
en la mortalidad (RR 765)
Esto coincidioacute con los resultados encontrados en los pacientes estudiados ya que
se comproboacute que el SRIS es un factor que incide de forma independiente en la
muerte Como se ha visto esta complicacioacuten es causa comuacuten de defuncioacuten en este
tipo de enfermos61
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
49
En la actualidad y con fines didaacutecticos esta respuesta o reaccioacuten al estreacutes
causado por traumatismo sigue definieacutendose en teacuterminos de tres componentes
1) Respuesta neuroendocrina en la que interviene el eje hipoacutefisis-corteza adrenal o
hipotaacutelamo-meacutedula suprarrenal
2) Reaccioacuten metaboacutelica que se deriva de las hormonas producidas en el eje
anterior y sus efectos en oacuterganos como el paacutencreas el hiacutegado y los muacutesculos
estriados principalmente
3) Reaccioacuten cardiovascular la cual tambieacuten se deriva de la respuesta
neuroendocrina y en fechas maacutes recientes se ha descubierto que estaacute
constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus
derivados
Se caracteriza por hiperglucemia sostenida estiacutemulo neuroendocrino y metaboacutelico
que mantiene la gluconeogeacutenesis aumento en el estiacutemulo para la produccioacuten de
insulina alteraciones en la lipogeacutenesis y en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos
descenso en la produccioacuten hepaacutetica de cuerpos cetoacutenicos mayor consumo de
leucina e isoleucina en la ceacutelula muscular mayor desbalance de aminoaacutecidos
provenientes de la periferia hacia el hiacutegado y produccioacuten cada vez maacutes
comprometida de proteiacutenas hepaacuteticas cerrando un ciacuterculo de retroalimentacioacuten en
el enfermo grave que lo mantiene en estreacutes continuo con estimulacioacuten
neuroendocrina persistente Si originalmente no existiacutea un proceso infeccioso las
alteraciones metaboacutelicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el
desarrollo de una sepsis tardiacutea Sus consecuencias ocasionan el desenlace
generalmente fatal en el enfermo en estado criacutetico prolongado62
El siacutendrome de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos (DMO) es una complicacioacuten
devastadora con gran mortalidad que a partir de la deacutecada del 70 comienza a
cobrar fuerza como entidad bien definida En Cuba causa desde el 25 hasta el
45 de los fallecidos intrahospitalarios encontraacutendose manifestaciones
morfoloacutegicas del mismo en la tercera parte de las autopsias
El teacutermino DMO nace en 1992 como la presencia de alteraciones en la funcioacuten
orgaacutenica en pacientes severamente enfermos en los que la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervencioacuten pero hasta el momento este siacutendrome es uno de
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
50
los mayores retos que enfrenta un meacutedico por su oscura etiopatogenia
multifactorial cuadro cliacutenico variado escasos medios para su diagnoacutestico
temprano alta mortalidad y la carencia de un tratamiento especiacutefico6364
Carrillo Esper65 describioacute la relacioacuten directa de la muerte con esta complicacioacuten
coincidiendo con la serie estudiada pues se pudo demostrar que es una variable
que influye de forma independiente en el pronoacutestico de estos enfermos
El valor de la hemoglobina (Hb) por debajo de 80 gl se comportoacute como un factor
independiente de muerte en estos pacientes
Huber Wagner66 demostroacute con un modelo de regresioacuten logiacutestica que el pronoacutestico
es desfavorable en casos con Hb baja en los cuales es necesario administrar
grandes transfusiones de sangre
Barboteu Bergaud55 reconoce coacutemo en pacientes politraumatizados con Hb baja
debe seguirse una conducta rigurosa tanto en lo que respecta al plan de
estructuras de acogida como en los protocolos meacutedicos y de enfermeriacutea a llevar a
cabo por la alta tasa de mortalidad que ellos presentan Esto exige un personal
entrenado trabajando en perfecta coordinacioacuten siendo un equipo multidisciplinario
Se considera que la identificacioacuten adecuada de variables que influyan en el
pronoacutestico de los enfermos politraumatizados sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente puede ser un punto de partida para establecer guiacuteas de buenas
praacutecticas cliacutenicas acorde a las caracteriacutesticas de cada poblacioacuten e institucioacuten que
sin lugar a dudas seriacutean muy uacutetiles a la hora de evaluar un paciente con esta
entidad y definir la conducta a tomar con el mismo
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
51
CONCLUSIONES
1 La aparicioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica constituye el
factor con mayor influencia independiente sobre la muerte en los pacientes
politraumatizados seguido de la caiacuteda de la presioacuten arterial media por debajo
de 80 mmHg y aparicioacuten de Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras
24 horas del ingreso
2 La edad el sexo la procedencia y la ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas no se
relacionaron con un incremento de la muerte en los casos estudiados
3 Otras variables que se describen hipoteacuteticamente influyentes en la mala
evolucioacuten de los pacientes como la categoriacutea diagnoacutestica la comorbilidad la
Insuficiencia Respiratoria Aguda el valor de la escala de Glasgow y de la
hemoglobina no muestran una influencia independiente sobre la muerte
4 Con los valores obtenidos por el ajuste de la funcioacuten de regresioacuten logiacutestica
para los factores de influencia independiente sobre la muerte se podraacute
estimar el riesgo de morir en estos pacientes
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
52
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio pudieran ser aplicados en la evaluacioacuten de los
enfermos politraumatizados que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos y utilizarse como guiacutea para el pronoacutestico de muerte en este tipo de
pacientes ademaacutes de poder generalizarse al resto del paiacutes
53
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
56
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61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
57
Internet] 2001 [citado 2006 Jun 21] 13(3) [aprox 9 p] Disponible en
httpcatinistfraModele=afficheNampcpsidt=14689220
33 Azaldegui F Alberdi F Marcos P Txoperena G Romo E Arceaga I
Evaluacioacuten cliacutenica y autopsia de la calidad asistencial al traumatismo grave
en la provincia de Guipuacutezcoa Med Int 1999 23100 -10
34 Alberdi F Azaldegui F Marcos P Lavintildeeta E Metodologiacutea para la
auditacioacuten de la calidad de un sistema traumatoloacutegico Med Int 1999 23
373 -9
35 Pape HC Remmers D Rice J Elbisch M Krettek C Tscherne H Apprasial
of early evaluations of blunt chest trauma development of a standardized
scoring system for initial clinical decision making J Trauma 2000 (3) 496-
504
36 Lavintildeeta E Alberdi F Azaldegui F Marcos P Evaluacioacuten de un sistema
traumatoloacutegico Med Int 1999 22 273-89
37 Jones JM Redmon AD Uses and abuses of statistic models for evaluating
trauma care J Trauma 1999 37 45-8
38 Martiacutenez Alvarado MV Peacuterez de Leoacuten ER El traumatizado grave en la
Unidad de Cuidados Intensivos Comportamiento en el HMC ldquoDr Carlos
J Finlayrdquo Rev Cub Med Int Emerg 20076(3)824-34
39 Sharma OP Oswanski MF Sharma V Stringfellow K Raj SS An appraisal
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40 Groeneveld AB Increased permeability-oedema and atelectasis in
pulmonary dysfunction after trauma and surgery a prospective cohort study
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42 Salim A Martin M Brown C Inaba K Browder T Rhee P Teixeira PG
Demetriades D The presence of the adult respiratory distress syndrome
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43 Molina Domiacutenguez E Puntuacioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria
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44 Praso M Hadziselimovic S Mahmutovic H Hadzagic H Imamovic S
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46 Li JB Zhang L Zhu KM Deng XM Retrospective analysis on acute
respiratory distress syndrome in ICU Chin J Traumatol 2007
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47 Peacuterez Assef A Cid Rodriacuteguez F Goacutemez Plasencia RF Naranjo Igarza S
Calixto Augier D Comportamiento y pronoacutestico del siacutendrome de disfuncioacuten
muacuteltiple de oacuterganos MAPFRE MEDICINA 2002 13(3)166-9
48 Tian LH Gao W Hu D Zhao H Yi CL Value of monitoring oxygen
metabolism in multiple organ dysfunction syndrome after severe trauma
Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2007 Jan19(1)21-4
49 Montero Gonzaacutelez T Hurtado de Mendoza AJ Cabrejas Acuntildeas OM
Almarales Acosta MR Histopatologiacutea del dantildeo muacuteltiple de oacuterganos Rev
Cub Med Mil [serie en Internet] 2002 [citado 2006 Jun 21] 31(1) [aprox 9
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50 Venet F Chung CS Monneret G Huang X Horner B Garber M Ayala A
Regulatory T cell populations in sepsis and trauma Journal of Leukocyte
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51 Estuardo Salgado Y Antibioacuteticos en trauma Profilaxis antibioacutetica
[monografiacutea en Internet] Rev Argentina de Med y Cirugiacutea de Trauma 2007
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[citado 2008 Mar 2] Disponible en
httpwwwsamctorgarrevi2001v2n1a2pdf
52 Peacuterez Reyes R Batista Mesa BV Otero Ceballos M Garciacutea Vega ME
Parellada Blanco J Puga Torres MS Caracterizacioacuten del trauma
craneoencefaacutelico utilizando la escala de Glasgow en un servicio de
cuidados intermedios quiruacutergicos Rev Cub Med Int Emerg 20076(3)850-
856
53 Castillo Garciacutea I Calzadilla Moreira V Leyva Basterrechea F Gonzaacutelez
Martiacutenez E Contreras Cordero F Lesiones traumaacuteticas expuestas Rev
Cub Med Mil [serie en Internet] Jun 2006 [citado 2007 Nov 12] 35(2)
[aprox 6 p] Disponible en
httpscielosldcuscielophpscript=sci_serialamppid=0138-
6557amplng=enampnrm=iso
54 Henzler D Cooper DJ Tremayne AB Rossaint R Higgins A Early
modifiable factors associated with fatal outcome in patients with severe
traumatic brain injury a case control study Crit Care Med 2007
Apr35(4)1027-31
55 Bergaud B Lamarche PH Reanimacioacuten y anestesia del paciente
politraumatizado [monografiacutea en Internet] Aseedar-tdorg 2007 [citado
2008 Feb 10] Disponible en httpwwwaseedar-tdorgpdfs05-24pdf
56 Castellanos Ortega A Tratamiento del shock en el paciente traumatizado
REMI [serie en Internet] 2006 Enero [citado 2006 Jun 21] 6(1) [aprox 7
p] Disponible en httpwwwunineteduremi200601REMIA036htm
57 Osterwalder JJ Mortality of blunt polytrauma a comparison between
emergency physicians and emergency medical technicians--prospective
cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland J Trauma 2003
Aug55(2)355-6
58 Yendamuri S Fulda GJ Tinkoff GH Admission hyperglycemia as a
prognostic indicator in trauma J Trauma 2003 Jul55(1)33-8
59 Williams M Carlin AM Tyburski JG Blocksom JM Harvey EH Steffes CP
Wilson RF Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic
60
rupture and associated thoracic andor abdominal injuries Am Surg 2004
Feb70(2)157-62
60 Waller PF Hill EM Maio RF Blow FC Alcohol effects on motor vehicle
crash injury Alcohol Clin Exp Res 2003 Apr27(4)695-703
61 Praso M Hadziselimović S Mahmutović H Hadzagić H Imamović S
Incidence of ARDS in patients with multiple injuries Med Arh
200357(4)45-8
62 Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica [monografiacutea en Internet]
drscopecom 2007 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpwwwdrscopecomprivadospacgeneralesl5pbsindromehtm
63 Socorro Castro C Quintildeones Ceballos A Olivert Cruz M Diagnoacutestico cliacutenico
y morfoloacutegico del Siacutendrome de Disfuncioacuten Multiorgaacutenica un tema
controvertido [monografiacutea en Internet] conganatorg 2005 [citado 2008
Mar 5] Disponible en httpwwwconganatorg7congresoPDF505pdf
64 Dougnac LA Disfuncioacuten y Falla Orgaacutenica Muacuteltiple [monografiacutea en
Internet] escuelamedpuc 2008 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpescuelamedpucclpaginaspublicacionesMedicinaIntensivaDisfunci
onhtml
65 Carrillo Esper R Teacutellez Morales MA Salinas Ruiz S Mortalidad por
disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple en una unidad de cuidados intensivos Rev Fac
Med UNAM [serie en Internet] 2001 Jul [citado 2007 Ago 16] 44(4)
[aprox 4 p] Disponible en httpwwwejournalunammxrfmno44-
4RFM44404pdf
66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
Kanz KG Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma
patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
58
43 Molina Domiacutenguez E Puntuacioacuten del Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria
Sisteacutemica en el paciente traumatizado REMI [serie en Internet] 2002
Enero [citado 2006 Jun 21] 2(1) [aprox 2 p] Disponible en
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44 Praso M Hadziselimovic S Mahmutovic H Hadzagic H Imamovic S
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45 Wikipediaorg [homepage on Internet] Siacutendrome de respuesta inflamatoria
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46 Li JB Zhang L Zhu KM Deng XM Retrospective analysis on acute
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Aug10(4)200-5
47 Peacuterez Assef A Cid Rodriacuteguez F Goacutemez Plasencia RF Naranjo Igarza S
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48 Tian LH Gao W Hu D Zhao H Yi CL Value of monitoring oxygen
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Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2007 Jan19(1)21-4
49 Montero Gonzaacutelez T Hurtado de Mendoza AJ Cabrejas Acuntildeas OM
Almarales Acosta MR Histopatologiacutea del dantildeo muacuteltiple de oacuterganos Rev
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Samplang=pampnextAction=lnkampexprSearch=327160ampindexSearch=ID
50 Venet F Chung CS Monneret G Huang X Horner B Garber M Ayala A
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51 Estuardo Salgado Y Antibioacuteticos en trauma Profilaxis antibioacutetica
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59
[citado 2008 Mar 2] Disponible en
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52 Peacuterez Reyes R Batista Mesa BV Otero Ceballos M Garciacutea Vega ME
Parellada Blanco J Puga Torres MS Caracterizacioacuten del trauma
craneoencefaacutelico utilizando la escala de Glasgow en un servicio de
cuidados intermedios quiruacutergicos Rev Cub Med Int Emerg 20076(3)850-
856
53 Castillo Garciacutea I Calzadilla Moreira V Leyva Basterrechea F Gonzaacutelez
Martiacutenez E Contreras Cordero F Lesiones traumaacuteticas expuestas Rev
Cub Med Mil [serie en Internet] Jun 2006 [citado 2007 Nov 12] 35(2)
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httpscielosldcuscielophpscript=sci_serialamppid=0138-
6557amplng=enampnrm=iso
54 Henzler D Cooper DJ Tremayne AB Rossaint R Higgins A Early
modifiable factors associated with fatal outcome in patients with severe
traumatic brain injury a case control study Crit Care Med 2007
Apr35(4)1027-31
55 Bergaud B Lamarche PH Reanimacioacuten y anestesia del paciente
politraumatizado [monografiacutea en Internet] Aseedar-tdorg 2007 [citado
2008 Feb 10] Disponible en httpwwwaseedar-tdorgpdfs05-24pdf
56 Castellanos Ortega A Tratamiento del shock en el paciente traumatizado
REMI [serie en Internet] 2006 Enero [citado 2006 Jun 21] 6(1) [aprox 7
p] Disponible en httpwwwunineteduremi200601REMIA036htm
57 Osterwalder JJ Mortality of blunt polytrauma a comparison between
emergency physicians and emergency medical technicians--prospective
cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland J Trauma 2003
Aug55(2)355-6
58 Yendamuri S Fulda GJ Tinkoff GH Admission hyperglycemia as a
prognostic indicator in trauma J Trauma 2003 Jul55(1)33-8
59 Williams M Carlin AM Tyburski JG Blocksom JM Harvey EH Steffes CP
Wilson RF Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic
60
rupture and associated thoracic andor abdominal injuries Am Surg 2004
Feb70(2)157-62
60 Waller PF Hill EM Maio RF Blow FC Alcohol effects on motor vehicle
crash injury Alcohol Clin Exp Res 2003 Apr27(4)695-703
61 Praso M Hadziselimović S Mahmutović H Hadzagić H Imamović S
Incidence of ARDS in patients with multiple injuries Med Arh
200357(4)45-8
62 Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica [monografiacutea en Internet]
drscopecom 2007 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpwwwdrscopecomprivadospacgeneralesl5pbsindromehtm
63 Socorro Castro C Quintildeones Ceballos A Olivert Cruz M Diagnoacutestico cliacutenico
y morfoloacutegico del Siacutendrome de Disfuncioacuten Multiorgaacutenica un tema
controvertido [monografiacutea en Internet] conganatorg 2005 [citado 2008
Mar 5] Disponible en httpwwwconganatorg7congresoPDF505pdf
64 Dougnac LA Disfuncioacuten y Falla Orgaacutenica Muacuteltiple [monografiacutea en
Internet] escuelamedpuc 2008 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpescuelamedpucclpaginaspublicacionesMedicinaIntensivaDisfunci
onhtml
65 Carrillo Esper R Teacutellez Morales MA Salinas Ruiz S Mortalidad por
disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple en una unidad de cuidados intensivos Rev Fac
Med UNAM [serie en Internet] 2001 Jul [citado 2007 Ago 16] 44(4)
[aprox 4 p] Disponible en httpwwwejournalunammxrfmno44-
4RFM44404pdf
66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
Kanz KG Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma
patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
59
[citado 2008 Mar 2] Disponible en
httpwwwsamctorgarrevi2001v2n1a2pdf
52 Peacuterez Reyes R Batista Mesa BV Otero Ceballos M Garciacutea Vega ME
Parellada Blanco J Puga Torres MS Caracterizacioacuten del trauma
craneoencefaacutelico utilizando la escala de Glasgow en un servicio de
cuidados intermedios quiruacutergicos Rev Cub Med Int Emerg 20076(3)850-
856
53 Castillo Garciacutea I Calzadilla Moreira V Leyva Basterrechea F Gonzaacutelez
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httpscielosldcuscielophpscript=sci_serialamppid=0138-
6557amplng=enampnrm=iso
54 Henzler D Cooper DJ Tremayne AB Rossaint R Higgins A Early
modifiable factors associated with fatal outcome in patients with severe
traumatic brain injury a case control study Crit Care Med 2007
Apr35(4)1027-31
55 Bergaud B Lamarche PH Reanimacioacuten y anestesia del paciente
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2008 Feb 10] Disponible en httpwwwaseedar-tdorgpdfs05-24pdf
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p] Disponible en httpwwwunineteduremi200601REMIA036htm
57 Osterwalder JJ Mortality of blunt polytrauma a comparison between
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cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland J Trauma 2003
Aug55(2)355-6
58 Yendamuri S Fulda GJ Tinkoff GH Admission hyperglycemia as a
prognostic indicator in trauma J Trauma 2003 Jul55(1)33-8
59 Williams M Carlin AM Tyburski JG Blocksom JM Harvey EH Steffes CP
Wilson RF Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic
60
rupture and associated thoracic andor abdominal injuries Am Surg 2004
Feb70(2)157-62
60 Waller PF Hill EM Maio RF Blow FC Alcohol effects on motor vehicle
crash injury Alcohol Clin Exp Res 2003 Apr27(4)695-703
61 Praso M Hadziselimović S Mahmutović H Hadzagić H Imamović S
Incidence of ARDS in patients with multiple injuries Med Arh
200357(4)45-8
62 Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica [monografiacutea en Internet]
drscopecom 2007 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpwwwdrscopecomprivadospacgeneralesl5pbsindromehtm
63 Socorro Castro C Quintildeones Ceballos A Olivert Cruz M Diagnoacutestico cliacutenico
y morfoloacutegico del Siacutendrome de Disfuncioacuten Multiorgaacutenica un tema
controvertido [monografiacutea en Internet] conganatorg 2005 [citado 2008
Mar 5] Disponible en httpwwwconganatorg7congresoPDF505pdf
64 Dougnac LA Disfuncioacuten y Falla Orgaacutenica Muacuteltiple [monografiacutea en
Internet] escuelamedpuc 2008 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpescuelamedpucclpaginaspublicacionesMedicinaIntensivaDisfunci
onhtml
65 Carrillo Esper R Teacutellez Morales MA Salinas Ruiz S Mortalidad por
disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple en una unidad de cuidados intensivos Rev Fac
Med UNAM [serie en Internet] 2001 Jul [citado 2007 Ago 16] 44(4)
[aprox 4 p] Disponible en httpwwwejournalunammxrfmno44-
4RFM44404pdf
66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
Kanz KG Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma
patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
60
rupture and associated thoracic andor abdominal injuries Am Surg 2004
Feb70(2)157-62
60 Waller PF Hill EM Maio RF Blow FC Alcohol effects on motor vehicle
crash injury Alcohol Clin Exp Res 2003 Apr27(4)695-703
61 Praso M Hadziselimović S Mahmutović H Hadzagić H Imamović S
Incidence of ARDS in patients with multiple injuries Med Arh
200357(4)45-8
62 Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica [monografiacutea en Internet]
drscopecom 2007 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpwwwdrscopecomprivadospacgeneralesl5pbsindromehtm
63 Socorro Castro C Quintildeones Ceballos A Olivert Cruz M Diagnoacutestico cliacutenico
y morfoloacutegico del Siacutendrome de Disfuncioacuten Multiorgaacutenica un tema
controvertido [monografiacutea en Internet] conganatorg 2005 [citado 2008
Mar 5] Disponible en httpwwwconganatorg7congresoPDF505pdf
64 Dougnac LA Disfuncioacuten y Falla Orgaacutenica Muacuteltiple [monografiacutea en
Internet] escuelamedpuc 2008 [citado 2008 Mar 5] Disponible en
httpescuelamedpucclpaginaspublicacionesMedicinaIntensivaDisfunci
onhtml
65 Carrillo Esper R Teacutellez Morales MA Salinas Ruiz S Mortalidad por
disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple en una unidad de cuidados intensivos Rev Fac
Med UNAM [serie en Internet] 2001 Jul [citado 2007 Ago 16] 44(4)
[aprox 4 p] Disponible en httpwwwejournalunammxrfmno44-
4RFM44404pdf
66 Huber-Wagner S Qvick M Mussack T Euler E Kay MV Mutschler W
Kanz KG Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma
patients a prospective study based on the Trauma Registry of the German
Trauma Society Vox Sang 2007 Jan92(1)69-78
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
61
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
62
Anexo I
Planilla de Recoleccioacuten de los Datos
Nombre HC
Edad Sexo Raza Procedencia
Haacutebitos Toacutexicos FI
APP FE
Tiempo en minutos transcurrido desde el momento del trauma hasta el
tratamiento hospitalario inicial
Tipo de trauma
o Accidente del traacutensito
o Caiacutedas
o Arma blanca
o Arma de fuego
o Otros
Categoriacuteas diagnoacutesticas
o Trauma Muacuteltiple sin Trauma Craneal
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
o Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal No Quiruacutergico
Complicaciones
o Insuficiencia Respiratoria Aguda en las primeras 24 horas
o Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica en las primeras 24 horas
o Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos en las primeras 24 horas
o Neumoniacutea en las primeras 24 horas
Presioacuten arterial media (PAM) al ingreso Medida electroacutenicamente
Nivel de conciencia al ingreso seguacuten la escala de Glasgow
Valor de la hemoglobina al ingreso
Apache II
Egresado Vivo
Fallecido
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
63
Tabla 1 Factores sociodemograacuteficos ingestioacuten de bebidas alcohoacutelicas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
EDAD
Mayor de 42 antildeos
16 355 29 645 1190
(0660-2150)
0555
Hasta 42 antildeos 14 298 33 702
SEXO
Masculino
23 315
50 685
0855
(0434-1686)
0658
Femenino 7 368 12 632
PROCEDENCIA
Urbana 17 283 43 717 0697
(0390-1247)
0231
Rural 13 406 19 594
ALCOHOL
Siacute 1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
64
Tabla 2 Comorbilidad y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
DIABETES MELLITUS
Siacute
6 857
1 685
3036
(1927-4781)
0002
No 24 282 61 718
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
Siacute
8 615 5 385 2210
(1266-3858)
0016
No 22 278 57 722
INSUFICIENCIA CARDIACA
Siacute
1 500 2 500 1020
(0200-5210)
0978
No 29 322 60 678
ASMA BRONQUIAL
Siacute
1 500 1 500 1552
(0376-6406)
0596
No 29 322 61 678
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
65
Tabla 3 Tiempo hasta recibir el tratamiento inicial atencioacuten extrahospitalaria tipo de trauma estadiacutea y muerte por Politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TIEMPO DESDE EL TRAUMA HASTA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL
Maacutes de 60 minutos 4 689 54 931 0090
(0034-0236)
0000
Hasta 60 minutos 26 765 8 235
ACCIDENTE DEL TRAacuteNSITO
Siacute
27 301 44 619 2662
(0896-7909)
0041
No 3 143 18 857
CAIacuteDA DE ALTURA
Siacute
3 250 9 750 0741
(0265-2069)
0547
No 27 337 53 663
HERIDA POR ARMA BLANCA
Siacute
0 250 9 100 1566
(1332-1841)
0528
No 30 361 53 639
ESTADIA EN UCI
Hasta 6 diacuteas
9 176 42 824 0345
(0177-0669)
0001
Maacutes de 6 diacuteas 21 512 20 488
0000 indica plt005
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
66
Tabla 4 Categoriacuteas diagnoacutesticas y muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
TRAUMA MUacuteLTIPLE QUIRUacuteRGICO SIN TRAUMA CRANEAL
Siacute
1 555 17 944 0142
(0021-0973)
0006
No 29 391 45 609
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL QUIRUacuteRGICO
Siacute
21 913 2 869 700
(3760-13044)
0000
No 9 130 60 869
TRAUMA MUacuteLTIPLE CON TRAUMA CRANEAL NO QUIRUacuteRGICO
Siacute
8 156 43 843 029
(0150-1590)
0006
No 22 536 19 463
0000 indica plt005
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
67
Tabla 5 Complicaciones variables cliacutenicas y paracliacutenicas asociadas a muerte por politrauma Anaacutelisis univariado
VARIABLE
FALLECIDOS No ()
VIVOS No ()
RIESGO RELATIVO (RR)
INTERVALO DE CONFIANZA (IC 95)
p
N = 30 N = 62
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Siacute 25 595 17 405 5952
(2498-14181)
0000
No 5 100 45 900
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEacuteMICA
Siacute 26 684 12 316 9237
(3511-24303)
0000
No 4 740 50 926
DISFUNCIOacuteN MUacuteLTIPLE DE OacuteRGANO
Siacute
8 100 0 000 6818 (2667-5467) 0000
No 22 262 62 738
NEUMONIacuteA Siacute 6 352 11 647 1100 (0540-2270) 0793 No 24 320 51 680
NIVEL DE CONCIENCIA SEGUacuteN GLASGOW
Hasta 8
24 666 12 334 6222 (2822-13718) 0000
Mayor de 8 6 107 50 893
PRESION ARTERIAL MEDIA
Hasta 80 mmHg
22 611 14 389 5278 (2140-8550) 0000
Maacutes de 80 mmHg 8 143 48 857
VALOR DE LA HEMOGLOBINA
Menor de 8 gL
20 444 25 556 2089 (1102-3960) 0018
Mayor de 8 gL 10 213 37 787
0000 indica plt005
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
68
Tabla 6 Modelo de regresioacuten logiacutestica Resultados del ajuste del modelo con las variables de riesgo
Variables
Coeficiente
SIG
OR
IC 950 para OR
Inferior Superior
Diabetes Mellitus 1598 0254 1944 0318 76911 HTA 1202 0200 2326 0529 20919 Trauma Muacuteltiple con Trauma Craneal Quiruacutergico
2804 0490 1993 0247 81716
Insuficiencia Respiratoria Aguda
-0430 0715 0650 0064 6564
Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica
3103 0013 7258 1949 63195
Disfuncioacuten Muacuteltiple de Oacuterganos
1405 0009 2558 1102 34578
Valor de la escala de Glasgow
0252 0798 1287 0186 8893
Presioacuten Arterial Media 1532 0012 4630 1395 15364 Valor de la Hemoglobina -1358 0188 0257 0034 1945 Constante -15232 0008 0000
SIG nivel de significacioacuten p le 005
Prueba de Hosmer y Lemeshow
Paso Chi-cuadrado gl Sig
1 7764 8 0457
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute
69
ldquoel sentimiento es tambieacuten un elemento de la cienciardquo
Joseacute Martiacute