4as Jornadas Sectoriales CCOO

Los Hospitales Públicos de Castilla y León

18-19 Noviembre 2009

Externalización versus Nueva Gestión Pública en el SNS

José R. Repullo

jrepullo@isciii.es

1. Mercado versus Estado

2. Organización y eficiencia productiva

3. Público o privado en la prestación de servicios sanitarios

4. Alternativas desde las teorías organizativas

5. El reto de la nueva gestión pública en la sanidad

índice

Mercado versus Estado 1

¡Malditos recursos escasos!

• Problema de eficiencia y de equidad

• ¿Cómo producir y distribuir bienes y servicios con mayor eficiencia?

• Conseguir que los recursos escasos se asignen a producir aquellas cosas más valoradas por los individuos y la sociedad

Fundamentos del debate Público - Privado

• Fallos de mercado y fallos del estado

• Dos ámbitos diferentesa) Financiación y

Aseguramiento

b) Provisión - producción – prestación de servicios sanitarios

FALLOS DE MERCADO

Justifican la intervención pública

Ideología liberal cuestiona muchos de estos fallos

La izquierda los interpreta ampliamente

FALLOS DEL ESTADO

Cuestionan efectividad de intervención pública

La derecha los exagera

Ideología socialdemócrata les está prestando creciente atención

Preferencias ideológicas …

a) Financiación y Aseguramiento

• Evidencia aplastante de los efectos de la ausencia del Estado y el dominio de los Mercados

Tras 35 años de aseguramiento universal canadiense …

¡¡¡Y eso que la provisión de servicios es privada!!!

1. Existencia de Bienes Públicos • El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el

consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta:– protección de la salud ambiental (fumigación mosquitos)

2. Existencia de externalidades• Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El

estado debe intervenirEpidemias, vacunaciones, etc.

3. Incertidumbre en la aparición de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones.

• Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la selección adversa que impulsa la intervención del Estado

4. Asimetría de información (y poder) entre médico y paciente (ausencia de soberanía del consumidor)

• Médico desempeña función de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulación del Estado

5. Los activos son específicos y tienden a los monopolios locales• Escasa competición entre proveedores, poca libertad de “entrar y salir” que

impulsa la regulación del Estado

FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD

Crecimiento del papel del Estado

• Tras la II Guerra Mundial la economía pública crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes

Necesidades y bienes-servicios

Privados

Públicos

Sociales (bienes públicos stricto sensu)

Tutelares

Preferentes(ej: educación, asistencia

sanitaria)

Condenables(ej: consumo drogas ilegales)

b) El Estado como prestador de servicios personales

• Crecimiento acelerado de la función pública y el empleo público en actividades nuevas

• Cuestionamiento– Académico en los 80– Ideológico en los 90

• Análisis sobre bases empíricas en XXI

1. Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado

• El procedimiento es más importante que el producto: Ej: “cumplimiento del presupuesto”

2. Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos

• Paradoja: disparar con “pólvora del rey” implica menos prudencia; Ej: Hospitales monográficos que sobreviven (antituberculosos sin tuberculosis)

3. Excesiva segmentación funcional – compartimentos• Modelos “weberianos” funcionales: Ej: división hostil del trabajo que

desatiende al paciente

4. Interferencia política• Recursos y servicios como botín de reparto partidario: Ej: directivos de

hospitales y primaria

5. Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales)

• Lo que es de todos no es de nadie; uso privado de los derechos residuales de decisión de lo público

FALLOS DEL ESTADO

¿Cuál es la clave para hacer organizaciones eficientes?

• Que produzcan valor • Que reduzcan en lo

posible el despilfarro

• ¿Pueden ser públicas?• ¿Deben ser privadas?• ¿Hay alternativas

intermedias?

Organización y Eficiencia productiva 2

PRODUCCIÓN

• Individual– Inputs del mercado– Productos al

mercado

• Colectiva– Asociación

cooperativa– Delegación

él

yo

n o sorts o

Individuoorganiz

mercado mercado

inputs outputs

Asociación cooperativa

• A más número de miembros más ventaja obtienen los comportamientos oportunistas

• Más aún si el esfuerzo no es observable

• Reacción en cadena: todos dejan de esforzarse

n o sorts o

¿y si uno de nosotros hace de jefe para vigilar que cumplimos?

Delegación

• Las visiones e intereses de principal y agente al que delega– ¿son iguales?– ¿están alineadas?– ¿están en conflicto?

• La información sobre la producción– ¿es asimétrica?– ¿es observable la actividad o el

esfuerzo del agente?– ¿puede evaluarse la cantidad o

la calidad del trabajo que hace el agente al que delega el principal?

él

yo

s

yo

olle

¿merece la pena asociarse o delegar?

• Oportunismo de los seres humanos– Estimulado o modulado por

usos, costumbres y valores sociales

• Canalizarlo en marcos que no dañen la producción de valor

• Tasa de oportunismo admisible: que no erosione excesivamente el valor añadido de la cooperación

Mercado y OrganizacionesRonald Coase (Nobel 1991)

• Mercado– Relación entre

agentes independientes

– Costes de transacción en sentido estricto

• Organizaciones– Relación jerárquica

(distintas de interacciones de mercado)

– Costes de organización: coordinar la producción y motivar a los empleados

http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/1991/coase-lecture.html

• COSTES DE TRANSACCIÓN

Coase explica que "cuando se desea operar una transacción en un mercado, es necesario investigar a los contratistas, proporcionarles ciertas informaciones necesarias y establecer las condiciones del contrato, llevar a cabo las negociaciones que instauren un verdadero mercado, establecer una estructura de control de las respectivas prestaciones de obligaciones de las partes, etc.”

(cita de wikipedia)

Los costes de transacción se suelen clasificar en:

• a) Costes ex-ante (es decir antes de obligarse los agentes económicos)– Búsqueda– negociación (regateo y

formalización contractual);

• b) Costes ex-post (tras la firma)– monitorizar el cumplimiento

de las obligaciones de las partes

• vigilar pero también inhibir el comportamiento oportunista

– hacer cumplir los contratos en caso de disputas por especificaciones incompletas

• arbitrajes o recursos a autoridad judicial

Enfoque contractualOliver Williamson (Nobel 2009)

• Organización como conjunto de contratos

• Minimizar los costes de hacer funcionar la empresa– Costes de transacción

• REALIDAD CONTRACTUAL– Problema de asimetría

de información: oportunismo ex – ante

– Problema de comportamiento poco consecuente con lo acordado (compromiso imperfecto): oportunismo ex - post

http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/2009/williamson-lecture.html

La relación entre el que compra y el que vende y la información

• Mensurabilidad o capacidad de delimitar los atributos de los bienes y servicios intercambiados – a menor mensurabilidad,

mayores costes de transacción

• más papel de la jerarquía y la integración organizativa

– A mayor mensurabilidad más papel del mercado.

Oportunismo y mala información en el contrato de servicios sanitarios

• a) el proveedor puede reducir cantidades y calidades en todo aquello que no esté especificado;

• b) el proveedor puede cumplir cantidades pero hacer ahorro con calidades (que en general son menos sencillas de especificar); y

• c) el proveedor puede instaurar acciones extraordinarias para cumplir formalmente las especificaciones contractuales, pero sin que esto suponga ganancia en cantidad o calidad de servicios (por ejemplo el juego de codificación de DRGs, para aumentar el peso del proceso facturable, llamado DRG-creeping)

Reducción de oportunismo con más y mejor información

• Interesa a todos los agentes (a medio plazo)

• Mecanismos de revelación de información:– Menús de opciones al

individuo– Revelación por

competidores

• Roger Myerson (Nobel 2007): – teoría de juegos para que

el principal informado pueda obtener la verdad en condiciones de asimetría de información

http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/2007/myerson-lecture.html

Pérdida de eficiencia y valor

• Costes de transacción– Asimetría de

información– Oportunismo por

conflicto de intereses

• Costes de influencia: – “hacer la pelota” los jefes

para que sus decisiones te favorezcan

• Paul Milgrom

• Costes de interferencia: – uso de márgenes de

decisión para beneficiarse uno mismo en vez de la organizacion

Público o privado en la provisión de

servicios sanitarios 3

Privatización y Externalización

• PRIVATIZACIÓN– Supone que un servicio de

responsabilidad pública se presta por una empresa privada

– Implica derechos de propiedad privados: separación real de agentes y exigibilidad judicial de contratos

• EXTERNALIZACIÓN– Se refiere a la opción de un

agente de no producir un bien o servicio y contratarlo a otro agente en el mercado

– La hay entre agentes privados

– Puede haberla entre entidades públicas (convenios o encomiendas)

– De público a privado (un tipo de privatización)

– De privado a público

Distintos elementos que pueden externalizarse al sector privado

• Centros sanitarios– Conciertos substitutivos– Conciertos o contratos por

procesos • Listas de espera

• Servicios sanitarios– Contratos item de servicio

diagnóstico, terapéutico o de cuidados

• Otros Servicios– Limpieza– Seguridad– Restauración– Residuos– Mantenimiento– Jardines y viales– Lavandería– Archivos clínicos y grales– Esterilización– Desinfección y desratización– Trasporte interno y externo– Almacenes y distribución– Personal auxiliar– …

Ventajas generales que se persiguen con la externalización

• a) gerencial: – facilita centrar la función directiva en competencias y procesos

nucleares y críticos;

• b) flexibilidad gestora: – desde la perspectiva del comprador ésta se obtiene al convertir un

coste fijo en variable o soportar menor rigidez a la hora de modificar cantidades contratadas;

– desde la perspectiva de la producción hay ganancias de agilidad y funcionalidad en la organización de los recursos y servicios;

• c) reducción de costes– la empresa externalizada organiza mejor la función de producción

• economías de escala al prestar para muchas empresas servicios de distribución de productos, de seguridad o de mantenimiento, o mejoras de productividad al organizar mejor el trabajo, delegar funciones o automatizar tareas

– La empresa reduce costes de los factores• negociando a la baja salarios, o comprando equipamiento y material a

menor precio

Inconvenientes generales de la externalización

• La ganancia de eficiencia productiva debe compensar los costes de transacción, beneficios empresariales

• Deben compensar los desajustes dinámicos: cambios tecnológicos y de servicio

• Debe evitarse la pérdida de control estratégico por captura del proveedor– En particular el perfil político del financiador público

se hace muy vulnerable a los fallos del proveedor

Privatización y problemas estratégicos

• No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contratador)– La quiebra supone un riesgo político inasumible

• Ej: tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde el año 1983: rescate con dinero público

– Efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria

• Entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas. – inflacionarios, exigiendo más dinero por cada nuevo

requerimiento de servicio– retardatarios para desarrollar innovaciones al precisar que estén

formalizadas en los modelos contractuales.

Varían los costes de transacción

“Especificidad de activos”

Papelería vs Autoanalizadores Incertidumbre (sobre el funcionamiento)

Vehículos vs Receta ElectrónicaCambio tecnológico

Alimentación vs MedicaciónMensurabilidad

Limpieza vs Seguridad informática

Dimensión de transacción

CentrosSanitarios

Serv. Asistenciales

Serv. Centrales

Serv. Generales

Especificidad de activos

muy alta muy alta o altaMuy alta o

altamedia o baja

Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja

Cambio tecnológico muy alta alta y variable muy alta Media

Mensurabilidad media baja media Alta muy alta

Perfil Costes Transacción ++++ +++ ++ +

Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7

Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5

En resumen…

– Se obtienen ventajas en la externalización cuando…

• Existen muchas empresas que pueden concurrir• La tecnología no es demasiado específica ni

cambiante• Hay suficiente información e indicadores para

controlar la cantidad y calidad de servicios a través de contrato y de supervisión

– Y se plantean peligros cuando ..• Nos acercamos a las competencias esenciales

(actividad asistencial)

Efectos previsibles de externalización

CentrosSanitarios

Serv. Asistenciales

Serv. Centrales

Serv. General

es

Positivos        

Mejora gerencial (focalización a competencias

esenciales y distintivas)

Depende de cómo se defina el papel del

sector público

Muy dudoso(competencias

nucleares y esenciales)

Posiblepero a riesgo de

ignorar dimensión

nuclear de sscc

Verosímil

Mejora gestora(flexibilidad agilidad y

funcionalidad)

Posible pero a riesgo

de mayor coste por demanda inducida

Posible por mayor facilidad de introducción

de gestión clínica 

Posible(agilidad

respuesta tecnológica)

Verosímil

Reducción de costes de factores

(inputs materiales y humanos adquiridos a menor precio)

Posible pero tendencia a escalada salarial hacia referente público

Reducción de costes de producción

(economías escala, tamaño óptimo y especialización)

Posible posible en algunos servicios

Verosímil Verosímil

NegativosCentros

SanitariosServ.

AsistencialesServ.

Centrales

Serv. General

es

Costes administrativos

y de transacción

Altos (depende del

modelo contractual)

Altos o medios

(en función del tipo)

Medios o bajos

(en función del tipo)

En general bajos

Erosión competencias estratégicas

(se ponen en manos de proveedores competencias

que dificultan función de financiador)

Casi seguro

Muy probable(depende

también del tipo)

Probableen la

dimensión clínica

Poco probable

Riesgos operacionales(la dimensión externalizada

colisiona con el resto de sistema y crea

disfuncionalidades)

Sólo con instituciones

externas (nivel

primario?)

Casi seguro(producción conjunta y acoplada)

Probableen la

dimensión clínica

Poco probable

Riesgos estructurales(la entidad contratada acumula poder e información y captura

la relación)

Casi seguro

Muy probable(depende

también del tipo)

Probable(dependiendo del grado de externaliz)

Poco probable

¿Es la provisión privada más eficiente?

• Más barato no es más eficiente• A Igualdad de efectividad menor coste• Y además elementos de contexto

– Producción compleja y acoplada– Funciones de docencia e investigación– Características del paciente que permite discriminar

costes no recogidos en el case mix– Aspectos estratégicos y de medio plazo (“captura por

el proveedor” y demanda inducida por la oferta)

Ej.: la dificultad de comparar distintas formas de gestión de hospitales

• Distintos prototipos de hospital– 211 camas en nuevos hospitales bajo formas

innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”.

• Distintas expectativas y misiones– Accesibilidad a la población local (nuevos)– Alta y media especialización (antiguos), junto con

docencia e investigación• Distintas “edades” y dotaciones de plantillas

– H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas– H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con

sedimentos de distintos períodos glaciares

PFI como concesión de obra pública

• OBRA: – financiar, construir, equipar y, eventualmente, mantener el

hospital• No parece un negocio económico muy rentable para el erario público

– dinero privado es caro– beneficio empresarial adicional.

– No se accede a “know how”• cuadros técnicos de empresas fichados apresuradamente del sector

público• funciones que venían realizándose en INSALUD Y SRS

– Dos ventajas:• eludir los controles de endeudamiento• realizar con mayor rapidez la obra civil

– Ajuste temporal a ciclo político: inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones

– se acaban pagando las inversiones y también se acaban pagando las prisas.

Externalización selectiva versus en bloque de servicios generales

• Modelo tradicional de gestión de los hospitales– externalización selectiva– discriminar en función de la idoneidad de las empresas según

su cualificación

• Modelo PFI Madrid (externalización de lo no clínico)– incrementa la cadena concesional

• con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción.

– ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlos rentables?

– Riesgo: descremen los servicios y se merme la calidad final– Probables litigios entre gerente de la empresa pública y el de la

contrata (aux admin, celadores - TIGAS)

Alternativas desde la

teorías organizativas 4

Dos estrategias para preservarel valor y la eficiencia

• DERECHOS DE PROPIEDAD– Incentivo muy poderoso (a

veces demasiado): autónomo / empleado

– Inapropiado en producción conjunta y acoplada (hospitales)

• Hospitales abiertos (clínicas para llevar a operar sus pacientes)

• Hospitales cerrados (jerarquizados)

• GOBIERNO Y GESTIÓN DE ORGANIZACIONES– Procesos bien definidos y

delimitados: industria y cadenas de producción

• Jerarquía

• Mensurabilidad

• Predictibilidad

• Facilidad de diseño de incentivos

– Procesos mal definidos + médicos asignadores de recursos en microsistemas

Incentivos y Señales

• ESTRUCTURA DE INCENTIVOS– Reglas del juego explícitas

e implícitas– Explica los modelos

generales del comportamiento en la organización

• Siempre hay individuos que se salen …

• SEÑALES QUE RECIBEN LOS AGENTES– Mensajes que revelan

reglas ocultas del juego – A veces contradictorio con

reglas e incentivos formales

• Ej: pedir contención de costes a los médicos y estar autorizando medicamentos con precios desorbitados y escaso valor añadido

– Señales ejemplificadoras de los responsables políticos e institucionales

• Corrupción como ácido corrosivo de lo público

Marcos organizativos para mayor eficiencia

• Ningún diseño organizativo garantiza el éxito, pero algunos aseguran el fracaso– Cultura y valores

• ¿peonadas?

– Capital social (confianza y reciprocidad)

– Proceso: ensayo y pilotaje?– Activos intangibles:

PROFESIONALISMO

• Pagar por SER– Histórico– Presupuestación marginal

• Pagar por HACER• Pagar por CONSEGUIR

Combinación sistemas de pago

Organizaciones Sanitarias Integradas

• Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado• Lleva a intentar nuevas formas de gestión de corte empresarial dentro

del sector público

• Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos

• Lleva a la gestión contractual y ensayar cierta transferencia de riesgos a instituciones, directivos y empleados públicos

• Excesiva segmentación funcional – compartimentos• Impulsa el trabajo por procesos y proyectos

• Interferencia política• Impulsa buen gobierno y profesionalización de directivos

• Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales)

• Impulsa buen gobierno y nuevo profesionalismo

ALTERANTIVAS A LOS FALLOS DEL ESTADO

www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias

• La modernización del Estado no es una “cura de adelgazamiento” (pensamiento liberal)

• Término equívoco: gestión pública emprendedora … tercera vía … redes … modelos de profesionalismo

• Se plantea revisar la organización pública y rediseñarla para mejorar su desempeño

• Asumir los fallos del estado (y no sólo los fallos del mercado), y buscar soluciones o alternativas

Modernización?

• “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: – así, la nueva agenda de modernización de la gestión

pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

– En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.[i]

•[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

El reto de la Nueva

Gestión Pública en la

Sanida 5

El difícil aprendizaje de los experimentos naturales

• Procesos de cambio y reforma

• Experimentos naturales

• Dependencia de contexto

• ¿Cómo interpretar experiencias de otros?

Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la

Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha

Suecia

Escocia (R.U.)

Francia

Italia

Portugal

http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf

1 Más redes, menos jerarquía y

mucho menos mercado. • La medicina y los sistemas sanitarios deben dar

respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). – De ahí el creciente interés en las redes como estructura

capaz de dar respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra-especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico.

Gestión de la provisión de servicios sanitarios públicamente financiados

DESAJUSTES DE LOS MODELOS EXTREMOS DE PROVISIÓN

• Modelos convencionales (burocracias administrativas)– poco apropiados para servicios públicos de gran

complejidad, variabilidad y ajuste a preferencia de los usuarios

• Modelos de privatización– importantes costes de transacción– regulación contractual dificultada por complejidad y

cambios tecnológicos (revisión permanente)– lógica lleva a que la oferta induzca más demanda y más

utilización

Nueva Gestión Pública Sanitaria

• Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado existen otros esquemas de gestión pública– fuerte componente integrado– Profesionalismo– autonomía y descentralización– gestión contractual– rendición de cuentas a través de modelos

avanzados de buen gobierno.

¿optamos por modelos intermedios?

• Situación actual: marco rígido de burocracias administrativas

• Parece razonable migrar hacia posición intermedia sin llegar al mercado: – redes y modelos de profesionalismo y gestión clínica– gestión pública más abierta y más emprendedora

• En línea con consenso político y técnico de finales de los años 90– LEY 15/1997, DE 25 DE ABRIL, SOBRE HABILITACION DE NUEVAS

FORMAS DE GESTION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Opciones reales

• Nueva gestión pública – Muy vulnerable ya que le tocaría cargar con el coste de

trasformación de los grandes hospitales y redes asistenciales: pero la única que combina eficiencia y equidad

– Contrato Social

• Retorno al apacible edén burocrático – No hay dinero para recrear el paraíso– Horizonte de erosión de calidad: un sistema para pobres que

acaba siendo un pobre sistema– Privatización inducida

• Escape hacia la privatización de la provisión– Más ineficiente e ingobernable; pero posiblemente medida

menos inequitativa que la privatización inducida