examen del fondo ocular

7/22/2019 Examen Del Fondo Ocular

1/178

Examen del fondo ocular.

Generalidades.

El diagnstico de estructuras normales sobre patolgicas, es el primer punto de todos losprocedimientos de diagnstico fsico y para lo cual se requerir el conocimiento anatmicodelfondo ocular.Esta diferenciacin puede ser relativamente difcil en presencia devariantesnormales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de variospadecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa ungran valor prctico.

Aunque al principio puede no resultar fcil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muyimportante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a travs de la prctica. Elexaminar los ojos de todos los pacientes, nos conducir rpidamente aun buen nivel de destrezaen esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales.Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondode ojo:En el lado nasal de la retina se encuentra un rea de forma circular u oval que mideaproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco ptico y corresponde al nervio ptico.Desde la porcin central del disco ptico emergen los vasos sanguneos que llegan a la retina(arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco ptico seencuentra una zona tambin ovoidea, con una coloracin rojiza, que carece de vasos sanguneosdenominada mcula.Imagen 1. Fondo de ojo.

a) Fotografa de fondo de ojo normal.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/fondo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/fondo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/fondo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Variaciones%20FO/Variaciones%20FO.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Variaciones%20FO/Variaciones%20FO.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Variaciones%20FO/Variaciones%20FO.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Variaciones%20FO/Variaciones%20FO.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/fondo.htm


2/178

b) Esquema fondo de ojo normal.

Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra alrededorde la mcula (unos 6 mm alrededor de la mcula). El resto es retina perifrica y llegahasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco ptico).El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal.

En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras:

1. Eldisco o papila pticaen donde habr de estudiarse el tamao, su forma, bordes,coloracin, presencia y tamao de la excavacin fisiolgica (depresin central o temporal)en la que puede manifestarse la lmina cribosa, y la emergencia de los vasos.

Al valorarlo, considere:

- Eltamao,con poca experiencia se logra reconocer el tamao normal del disco ptico.Slo se debe considerar las ametropas que provocan modificaciones aparentes.

- La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical.

- El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; sucentro puede ser blanco o grisceo.

- Los bordes del disco ptico estn bien definidos, de una coloracin distinta a la retina yperfectamente diferenciados. La parte nasal por lo comn, puede verse algo borrosa.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Disoptico.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Disoptico.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Disoptico.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/tamano.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/tamano.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/tamano.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/tamano.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Disoptico.htm


3/178

- Las dimensiones de la excavacin fisiolgica, cuando existe. Esta excavacinnormalmente es de color blanco amarillento. Su dimetro horizontal suele ser menor de lamitad del dimetro horizontal del disco.

- El disco ptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano.

- La simetra de los ojos en trminos de estas observaciones descritas.

- La relacin excavacin/disco ptico (E/D) se refiere al tamao relativo de la excavacincon respecto dimetro del nervio ptico. Esta medida se toma preferentemente en sudimetro vertical.

- El tamao de la excavacin se expresa por porcentaje, no debe exceder ms de 30% deltotal del tamao del disco ni ha de llegar al borde temporal.

Otras formas de medir la relacin excavacin-disco ptico

- La excavacin fisiolgica con respecto a su dimetro total es de 3/10 no debiendosobrepasar en ningn caso los 6/10.- Se describe en dcimas, que ocupan el meridiano vertical la excavacin fisiolgicarespecto al disco ptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 dcimas del dimetro vertical deldisco.- Tambin puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el dimetro vertical de laexcavacin es aproximadamente un tercio del disco ptico, esta medida se anota comoE/D 0.3.

La excavacin en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razn para observar larelacin E/D es la investigacin de glaucoma, que causa un aumento en la excavacin dela papila, con atrofia secundaria.


4/178

Imagen 2. Diagrama de la papila y excavacin fisiolgica, vista de perfil y de frente. El ancho de la

excavacin fisiolgica dividida por el ancho del disco ptico, es la "proporcin de excavacin de

disco", en esta papila es alrededor de 0.5.

Se debe tomar el diametro vertical para determinar la relacin E/D.

2. Se les estudiarn a los vasos retinianos su forma, calibre, coloracin, trayecto, paredvascular, su distribucin y patrn, intersecciones de las venas y arterias (cruces quetienen las arterias cuando pasan sobre las venas).Se deben identificar arteriolas y vnulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si


5/178

hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere:

- Distribucin y patrn vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presentasuaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad.

- Coloracin: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su paredvascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada quepor ellas circula; el de las vnulas es rojo oscuro.

- Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye delcentro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que

asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramentemayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relacin arteria-vena (lasdimensiones de las arteriolas con respecto al dimetro de las venas) es de (o de 2/3 a4/5 dependiendo referencia).

- Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, seproduce una reflexin en el dorso de las arteriolas y vnulas que recorre a manera de unalnea brillante central toda su longitud (se debe a reflexin de la luz en su superficiecilndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es ms evidenteen las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas.

- Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas sehacen en ngulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en sucalibre. La arteriola puede pasar sobre la vnula o viceversa.

Ms informacin

3. Lamcula es generalmente es de color ms oscuro que el resto de la retina, y slotienen vasos en su periferia; en su porcin central se observa como un punto diminuto,brillante, correspondiente a la fvea.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/masinf.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/masinf.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/macula2.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/macula2.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/arterias_venas_06.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/macula2.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/masinf.htm


6/178

Imagen 3. Fotografa y diagrama correspondiente a un fondo de ojo normal. Ntese que todos los

vasos retinianos se detienen antes de llegar a la fvea y no la atraviesan.

4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamentegranular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta caractersticadentro de ciertos lmites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina ycompruebe sus dimensiones, forma, color y distribucin.

Descripcin de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal

Consideraciones generales:

- A veces, la excavacin fisiolgica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es msuniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie.

- Una relacin excavacin-disco ptico mayor del 50% debe tomarse con precaucin, ya que estose presenta solamente en el 5% de los ojos normales.

- Los vasos reciben el nombre segn el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal onasal.

- El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila, ya queen este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurolgico perivascular que les imprime unaspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patolgico.

- Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemtico para asegurar queninguna porcin del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente mtodo es seguir cadavaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y

as subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj.

- Al determinar la relacin arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variacionesanatmicas individuales en los nios y jvenes y considerar cualquier factor hematolgico,metablico y endocrinoptico que provoquen dilatacin y estasis venosa, ya que inducen unelemento de error en esta medicin.

- La importancia clnica de la mcula radica en ser la parte de la visin fina del ojo.

- Cuando se observa a travs de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Descripcion.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Descripcion.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Descripcion.htm


7/178

lo que se refiere a los vasos sanguneos.

- En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacinmelnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultadpara distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros estn separados y sonsemejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no seanastomosan. Adems, en algunas partes, su distribucin anatmica es caracterstica.

- Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones dela superficie retiniana; son paralelos caractersticamente a los vasos y a menudo rodean la mcula.Los reflejos luminosos son ms prominentes en personas jvenes que en los ancianos. Los reflejosson fcilmente diferenciados de los exudados u otra patologa fija, ya que cambian con elmovimiento del oftalmoscopio.

- Durante la evaluacin rutinaria de todas las reas del fondo, est alerta constantemente de lapigmentacin normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

Descripcin fondo de ojo normal
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Descripcionfo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Descripcionfo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Fo%20normal/Descripcionfo.htm


8/178

natoma del segmento posterior

eneralidades.Para su estudio anatmico el globo ocular se divide en dos segmentos (anterior yposterior), en este caso se estudiar elsegmento posteriorel cual involucra a lassiguientes estructuras: humor vtreo, retina y nervio ptico, adems a la coroides poestar adyacente a la retina.

umor vitreoEl humor v tr eoo cuerpo vtreo es un tejido conjuntivo transparente con las propiedadefsicas de un gel, que consiste en una malla delicada de colgeno; es avascular, llena lacmara mayor del ojo, llamada cavidad vtrea. Esta cavidad es un espacio interno del ojoesta limitado por delante por la cara posterior del cristalino, sus fibras zonulares y el cueciliar, ms hacia atrs por la retina y la papila ptica.

humor vtreo comprende aproximadamente dos tercios del volumen (4 ml) y unas tres cuartas partes del peso del ojo. Formaporte semislido para la retina. Permite que la luz llegue recta a la retina (permite la transmisin de alrededor del 90% de lasgitudes de onda de la luz comprendidas entre los 300 y los 1400 nm, las longitudes de onda superiores o inferiores a este intn bloqueadas y no alcanzan la retina.) y constituye un medio para que los nutrientes se difundan al cristalino y la retina.

a constitudo, con un 99% de agua, es ungelfisiolgico y biolgico. Su retculo de colgena contiene molculas largas yoscadas de cido hialurnico (mucopolisacrido hidrfilico) que retienen agua y proporciona su viscosidad. Existen pocas cndes y planas, los hialocitos, que actan como macrfagos del tejido conjuntivo.

e gel no es importante para mantener la forma o el "tono" del ojo. En realidad, aparte de su papel en la oculognesis, el vtrene funcin bien comprobada, de modo que un ojo desprovisto de gel no est adversamente afectado.

parte cortical del gel vtreo presenta un mayor contenido de cido hialurnico y colgeno, en comparacin con el gel central, menos denso. Adems, el gel muestra "condensaciones" tanto en el interior de su sustancia como a lo largo de sus lmites. Lndensaciones de los lmites se denominan "membranas" hialoideas anterior y posterior, mientras que el gel ms central se div"tractos".

rante la oculognesis y despus se establecen importantes zonas o puntos de fijacin entre el vtreo y las estructurascundantes.

base del humor vtreo mantiene una fijacin firme durante toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina que se sita jus
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/segpost.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/segpost.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/segpost.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/humor%20vitreo.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/humor%20vitreo.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/humor%20vitreo.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/imagen13.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/imagen13.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/imagen13.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/imagen13.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/humor%20vitreo.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/segpost.htm


9/178

rs de la ora serrata. La fijacin a la cpsula del cristalino y a la papila es firme en etapas tempranas de la vida pero prontosaparece y su viscosidad vara con la edad.

otros puntos el gel cortical que constituye la membrana hialoidea posterior se adhiere a la retina a travs de la "lmina limitaerna", siendo esta insercin ms fuerte en la ora serrata, en la papila y en la zona foveal.s in fo rm acin:etina

La retina es una capa fina y delicada de tejido que reviste la pared posterior interna del ojo.

extiende desde el nervio ptico, en el polo posterior del ojo y finaliza en la ora serrata.

ms fina en la periferia y se va engrosando de forma progresiva hacia polo posterior. Su grosor es aproximadamente 0.1 mmiferia, 0.14 mm en la periferia media y 0.23 mm en la parte perifrica de la mcula. La retina es bastante fina en el centro de ea (0.10 mm) y alcanza el mximo grosor en las inmediaciones de la papila del nervio ptico.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Masinformacion.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Masinformacion.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Masinformacion.htm


10/178

Imagen 1. Perfil que indica el grosor de la retina en varias localizaciones. La retina tiene un grosorde aproximadamente 0.1 mm en la mayora de las zonas, aunque se incrementa hasta 0.23 mm enla mcula perifrica. La retina es bastante delgada en el centro de la fvea.

La retina humana es una estructura con una organizacin muy compleja, constituida por capasalternas de cuerpos celulares y prolongaciones sinpticas. A pesar de su tamao compacto ysimplicidad aparente, cuando se le compara con estructuras nerviosas del tipo de la cortezacerebral, la retina tiene un nivel de potencia de transformacin muy elaborado y complejo.Estructura

La retina es una tnica de mltiples capas, semitransparente, delgada, de tejido nervioso, que seadosa a la coriocapilar y a la coroides. Corresponde a la capa ms interna del ojo y recubre los dostercios posteriores de la pared del globo ocular.

Esta constituida por dos capas fundamentales: capa sensorial y epitelio pigmentario. La retinasensorial est estratificada en muchas capas, pero el epitelio pigmentario consta slo de una capa.Las capas de la retina ms prximas a la coroides son las externas, y las ms prximas al vtreoson las capas internas.

En la mayor parte de las reas, la retina sensorial y el epitelio pigmentado retinianose puedenseparar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano, pero a nivel de la papila


11/178

ptica y la ora serrata, la capa sensorial y el epitelio pigmentado retiniano estn unidos entre scon fuerza.

Imagen 2. Divisin anatmica de la retina en un corte histolgico

La retina sensorial (pars optica retinae), es conocida tambin como neuroepitelio, retinaneurosensorial o sensitiva;esta formado por 9 capas.Esta capa es transparente; el color rojo del fondo es consecuencia de la sangre de loscoriocapilares tamizada por el epitelio pigmentario de la retina. La superficie interior de la retinasensorial est en contacto con el humor vtreo. La superficie exterior de la retina sensorial se hallaen contacto con el epitelio pigmentado retiniano y, por tanto en relacin conla membrana deBruchla coroides y la esclertica. Se nutre por los vasos retinianos, por detrs de la capaplexiforme externa.Esta conformada por capas de conos y bastones (fotorreceptores), clulas bipolares, clulasganglionares y de fibras nerviosas.El epitelio pigmentario retiniano es una monocapa celular que se extiende desde el nervio pticoa la ora serrata, donde se funde con la continuacin anterior de la retina sensitiva y contina haciadelante como el epitelio ciliar pigmentado.Se le considera como la capa ms externa de la retina, se adosa a la capa sensorial de la retinapor dentro y a la coriocapilar por su superficie externa. Su base se encuentra adyacente y estfirmemente adherida a la membrana de Bruch.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Capas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Capas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Capas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Capas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Membrana.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Membrana.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Membrana.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Membrana.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Membrana.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Membrana.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Capas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Capas.htm


12/178

Gracias al color negro de esta capa se retiene la energa calorgena de la luz, que se transmite alos vasos coroideos para disiparla de este modo y evitar el sobrecalentamiento del neuroepitelio.Ms informacin:

Regiones de la retina:Se puede dividir a la retina, en retina central y retina perifrica.Nota: En otras referencias se divide la retina en una regin ecuatorial, la cual involucra el rea delas arcadas retinianas.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/masinfo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/masinfo.htm


13/178

Imagen. Anatoma macroscpica de la retina

Retina central.Esta regin, tambin es conocida como retina de fondo o polo posterior (rea central anatmica).Es una regin especializada de unos 6 mm de dimetro, que se extiende entre las arcadasvasculares temporales, en cuyo centro esta lamcula ltea(mancha amarilla); esta comprendeanatomicamente a la fovea y a la foveola.

La mcula ltea es una zona amarilla con un dimetro horizontal de unos 2 mm y vertical de 0.9mm y est cerca de la insercin del msculo oblicuo inferior.

El color oscuro y amarillo de la mcula se debe a que las clulas del epitelio pigmentario son mscolumnares en esta regin y tienen, por tanto, una mayor concentracin de melanina y lipofucsinaque el resto de la retina, y a la presencia de pigmento, xantfila,localizado en las capas msinternas de la retina (desde la capa nuclear externa hacia dentro).

La regin macular se nutre por medio de ramas de las arterias temporales superior e inferior yramas pequeas que provienen de la papila y coroides, de manera directa. En ocasiones, algunasarterias pequeas( ciliorretinianas)que derivan del sistema ciliar cercano al borde papilar, que sedirigen hacia el centro y doblan hacia fuera, en direccin de la mcula.Imagen 3. Pun tos de referen cia anatm ica de la mcu la.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/macula.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/macula.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/macula.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/macula.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriacilio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriacilio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriacilio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriacilio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/macula.jpg


14/178

a) Mcula (circulo azul) es un rea redondeada en el polo posterior con un dimetro de 5.5 mm;

fvea (circulo amarillo) es una depresin en la superficie retiniana interna en el centro de la mcula

con un dimetro de 1.5 mm.

b) Fvea (circulo amarillo); zona avascular de la fvea (circulo rojo); foveola (circulo lila) forma el

suelo central de la fvea y tiene un dimetro de 0.35 mm, es la parte ms delgada de la retina;

umbo (punto blanco central) es una mnima depresin en el mismo centro de la fovola.


15/178

c) Corte transversal de la fvea.

Anatomistas y clnicos usan de forma diferentes los trminos mcula y fvea. La mcula clnica o

fvea anatmica, es la regin ms importante de la retina que presenta unas particularidadeshistolgicas y funcionales que la diferencian del resto. Esta zona de la retina es responsable de losniveles ms refinados de agudeza visual y de la visin de color.Es la parte central de la retina y est situada en correspondencia al eje visual. Corresponde a unrea retiniana de mayor espesor avascular y con menos elementos de sostn.

La mcula clnica corresponde aproximadamente con el rea de lamcula ltea.

En el centro de la mcula est lafveaclnica o foveola anatmica. Corresponde a la concavidadcentral de la retina de 1.5 mm (1.500 micras) de dimetro; los lados de esta depresin forman elclivus. Se nutre nicamente de la coriocapilar de la coroides y no contiene capilares de la retinasensitiva.

El centro de la foveola es un rea de 0.35 mm de dimetro (350 a 500 micras) y un grosor de slo0.13 (0.25) mm, constituida slo por conos. No contiene el pigmento xantofila, ya que carece de lascapas internas de la retina. Es la nica regin de la fvea en la que no se encuentran bastones.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/fovea2.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/fovea2.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/fovea2.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/fovea2.jpg


16/178

Nota:En la fovola, la densidad de los conos es la mayor ( 15 000 mm2), descendiendo hastaunos 4000 - 5000 mm2 en la periferia. Los bastones alcanzan su mayor densidad en un zonasituada a unos 20 respecto a la fijacin.

La foveola corresponde a la zona avascular retiniana pues los capilares retinianos se detienen unpoco antes de llegar a esta, a 500 micras del centro de la misma, formando uncrculo

anastomtico capilar perifoveal.Si cruzaran por ella distorsionaran la percepcin clara de laluz.

A nivel histolgicola foveola,corresponde una depresin de la retina en las que han sidodesplazadas las capas ms internas de la retina sensorial y comprende cuatro capas: membranalimitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. Tiene unaproporcin entre los conos y bastones de uno a uno.

La capa plexiforme externa de la foveola tambin tiene una configuracin nica, en el sentido deque los axones de los conos la atraviesan casi en ngulo recto hasta los cuerpos de losfotorreceptores, de manera que su trayectoria es casi paralela a la superficie de la retina. Estacaracterstica anatmica reduce al mnimo la dispersin de la luz en la foveola.

Retina perifrica y ora serrata.

Laora serrataes el lmite anterior de la retina, est formada por un borde dentado adyacente a lapars plana, y est localizada a 6 mm por detrs del limbo esclerocorneal del lado nasal y a 7 mmdel lado temporal. Las inserciones esclerales de los msculos rectos interno y externo marcan lalocalizacin nasal y temporal de la ora serrata. En esta zona la retina sensorial pierdeabruptamente su estructura laminada.

En la retina perifrica los fotorreceptores son principalmente bastones.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circulo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circulo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circulo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circulo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Foveola.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Foveola.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Foveola.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Foveola.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Ora%20serrata.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Ora%20serrata.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Ora%20serrata.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Ora%20serrata.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Foveola.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circulo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circulo.htm


17/178

Imagen 4. Hacia la periferia, la retina se hace ms delgada y la capa de clulas ganglionares

menos densa. En la ora serrata, las capas de la retina interna se pierden y los fotorreceptores se

acortan y se hacen ms escasos hasta que finalmente la retina se pierde para fundirse con la

monocapa no pigmentada de la pars plana, que discurre hacia los procesos ciliares.

Aporte sanguneo.


18/178

La retina posee una circulacin independiente de las dems partes del globo ocular.

Recibe su aporte sanguneo de dos orgenes: los coriocapilares, justo por fuera de la membranade Bruch, que abastecen el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides,incluyendo el epitelio pigmentado retiniano; y ramas de la arteria central de la retina que dan unaporte sanguneo a los dos tercios internos.

La frontera entre el aporte sanguneo de la retina y el de la coroides est a nivel de la capaplexiforme externa de la retina.

No hay aporte sanguneo doble (ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener lafuncin de la retina).

Los grandes vasos sanguneos de la retina se sitan en la capa de fibras nerviosas, y los plexoscapilares estn en esta capa y en la capa nuclear interna.

Arterias. La arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftlmica dentro de larbita, penetra por el lado inferomedial del nervio ptico unos 12 mm posterior al ojo, a travs dela lmina cribosa y sube a la porcin nasal de la excavacin fisiolgica junto a la vena retiniana

central, situada temporalmente.

Imagen 6. Arteria central de la retina.

Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de dimetro, que posee bien desarrolladas lascapas ntima, muscular y adventicia.

Segn pasa a travs de la lmina cribosa, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo,pierde la lmina elstica interna y el msculo de la media se hace incompleto. Por tanto, susprincipales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias.

Dentro del nervio ptico, la capa adventicia es reforzada por la piamadre y se divide en las ramaspapilares superior e inferior. Estas ramas papilares se bifurcan en el interior del nervio ptico o enla superficie del disco ptico para dar las ramas temporal o externa y nasal o interna; estas ramasse capilarizan y conforman redes, una superficial y una profunda. Las ramas nasales siguen uncurso relativamente recto hacia la periferia. Los vasos temporales se arquean por encima y pordebajo de la fvea centralis y pasan hacia la periferia.

La arteria central de la retina abastece a todas las clulas de la retina neural, con la excepcin de


19/178

los fotorreceptores, que reciben su aporte metablico de la coroides mediante transporte activo atravs del epitelio pigmentario de la retina. Las ramas arteriolares dan lugar a un rico plexo capilaren toda la retina que est presente en dos o tres capas diferentes dentro de los dos tercios internosdel tejido retiniano. Las ramas arteriales principales discurren en la capa de fibras nerviosas pordebajo de la membrana limitante interna.

A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o ms arteriolas que sedirigen a la regin macular (arterias maculares).

Algunas ocasiones existe una rama de las ciliares posteriores(arteria ciliorretiniana). Estos vasospueden aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Estosvasos se originan en el circulo vascular de Zinn, detrs de la papila, en la esclertica, y estnformados por ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. Representan anastomosis entre lacirculacin coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina

Capilares.Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una redsuperficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclearinterna. Los capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibrasnerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares.

a) Las arteriolas retinianas abastecen las capas capilares principales de la retina: una en la capa

de fibras nerviosas y otra en la capa nuclear interna. Los fotorreceptores, junto con sus cuerpos

celulares en la capa nuclear interna y el tercio externo de la capa plexiforme externa, estn

alimentados por la coriocapilar de la coroides.

Su pared vascular contienepericitos(clulas murales) separados por el endotelio por sumembrana basal. Las clulas endoteliales se mantienen unidas mediante barrasterminales y constituyen, junto con las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriaciclo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriaciclo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriaciclo.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Pericitos.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Pericitos.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Pericitos.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Pericitos.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/arteriaciclo.htm


20/178

retina, la barrera hematorretiniana. Esta barrera entre sangre-retina es similar a la barrerahematoenceflica.

Imagen 8. Esquema de las barreras hematorretinianas. Las clulas endoteliales que tapizan los

vasos de la retina no estn fenestrados y estn muy juntos entre s, lo que conforma la barrera

hematorretiniana interior. La barrera hematorretiniana exterior esta ubicada a nivel del epitelio

pigmentado retiniano.

El lado venoso del lecho capilar est compuesto por vnulas que se anastamosan para formarvasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila ptica.

Venas.Las venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamenteparalelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequea cantidad de tejidoconjuntivo.

La vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desembocanen las venas oftlmicas superiores y en ocasiones de manera directa en el seno cavernoso. Saledel nervio ptico ms o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos12 mm por detrs del globo.


21/178

Imagen 9. Esquema del drenaje venoso de la retina es por medio del seno cavernoso y del plexo

pterigoides.

Nota: La perfusin normal requiere que la presin vascular en las arterias, capilares y venas de laretina, supere la presin intraocular, para evitar el colapso.

Nervio pticoElnervio pticoemerge de la superficie posterior del globo atravs del agujero (foramen) esclertico posterior, que estarecubierto por la lmina cribosa, ese agujero se localiza mso menos a 1 mm por debajo y 3 mm del lado nasal del poloposterior del globo.La lmina cribosaest formada por tejidofibroso de la esclertica, tejido elstico de la coroides y de lamembrana de Bru

Imagen 10. Cortes histolgicos del nervio ptico.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nerv.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nerv.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nerv.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/lamina.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/lamina.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/lamina.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/lamina.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nerv.htm


22/178

a) Corte sagital.


23/178

b) Corte transversal.

El nervio ptico se extiende desde el disco ptico al nivel de la capa de fibras nerviosas de la retinaen el interior del ojo hasta el quiasma ptico.

Estructura.

El nervio ptico contiene entre 1.1 y 1.3 millones de axones aferentes de clulas ganglionares de laretina responsables de la visin, el reflejo pupilar y los movimientos oculares. Los axones que seoriginan en la mitad de cada retina en el lado nasal de la fvea central se decusan en le quiasmaptico. Continan despus en el tracto ptico con axones de la mitad temporal de la retina opuesta.Los axones del tracto ptico acaban en el cuerpo geniculado lateral (visin y movimiento) y losncleos pretectales (pupila). Los axones se cubren de una vaina de mielina tan pronto comoabandonan el ojo.

El 80% del nervio ptico, son fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral conneuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lbulos occipitales; 20% delas fibras corresponden a fibras pupilares, que rebasan al cuerpo geniculado con direccin al reapretectal.

Los axones de las clulas ganglionares de la fvea pueden proporcionar cerca del 90% de losaxones del nervio ptico.

La mielinizacin del nervio ptico comienza en el quiasma aproximadamente a las 24 semanas devida fetal, habiendo alcanzado en el nacimiento un punto inmediatamente posterior a la lminacribosa. Las fibras del nervio ptico no suelen estar mielinizadas en su porcin intraocular. Almielinizarse las fibras nerviosas del nervio ptico, aumenta en dimetro de 1.5 mm (dentro de la

esclertica) a 3 mm (dentro de la rbita).

Aporte sanguneo.


24/178

Procede de diversas fuentes. La capa superficial de la cabezadel nervio ptico recibe sangre de ramas de las arteriolasretinianas. El resto del nervio antes de la lmina cribosa captaramas de los vasos coroides peripapilares. En la regin de lalmina cribosa (porcin intraocular) el riego arterial procede delas arterias ciliares posteriores cortas que van produciendo

ramas segn penetran en la esclertica para formar elcrculoanastomtico(parcial) de Haller-Zinn. La arteria central de laretina no da ramas al nervio ptico en esta zona.

Imagen 11. Irrigacin arterial de la papila ptica y el nervio ptico distal.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htmhttp://createwindow%28%27lupa.htm%27%2C%27%27%2C%27menubar%3Dyes%2Cscrollbars%3Dyes%2Ctoolbar%20%3D%20yes%2C%20resizable%3Dyes%2Cwidth%3D800%2Cheight%3D400%27%29/http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/circuloas.htm


25/178

Imagen. Riego sanguneo del nervio ptico.

La porcin intraorbitaria del nervio tiene un aporte sanguneo perifrico y posiblemente uno axial.Los vasos perifricos proceden de los de la piamadre y derivan de los vasos sanguneos vecinos.Los vasos axiales proceden de la arteria central de la retina. El sistema vascular axial nutre lasfibras retinianas centrales.

Las porciones intracanalicular e intracraneal del nervio ptico son nutridas por la mallafibrovascular pial de las ramas de la cartida interna.

Ms in fo rm acin :

Coroides
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nervio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nervio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Nervio.htm


26/178

La coroides es una estructura de tejido esponjoso conformadapor vasos y tejido conjuntivo (colgeno elstico) que soporta ala retina tanto de manera estructural como funcional. Es elsegmento posterior de la vea.El pigmento de los melanocitos y la sangre en los vasos

perfundidos le dan a la coroides el caracterstico color prpurade una uva, de donde se deriva el nombre de vea (del latn).La etimologa de coroides proviene del griego corion (cubiertade piel o cuero o membrana corinica).

Es la capa ms gruesa (400 a 500 um) y vascularizada del polo posterior, situada entre laesclertica y la retina. Se extiende anteriormente desde la ora serrata, donde se contina con elborde posterior de la pars plana cil iar, hasta el canal esclertico del nervio ptico.

Est firmemente adherido a la esclertica en la regin del nervio ptico por donde penetran lasarterias ciliares posteriores en el ojo y en el punto de salida de lasvenas del vortex.Pero seencuentra poco adherida al resto de la esclertica y forma un espacio virtual supracoroideo que secontina con el espacio supraciliar. Estos espacios se extienden desde el espoln escleral pordelante hasta el borde alrededor del nervio ptico en la parte posterior. En el espacio supraciliarslo se encuentran algunos vasos esclerales perforantes, mientras que en la coroides posteriorexisten mltiples vasos ciliares adheridos a la esclertica al igual que a la entrada de las venasvorticosas.

Su espesor es mximo (0.25 mm) en el polo posterior y se va haciendo cada vez menoranteriormente (0.10 mm) y menos vascularizada.

Proporciona el aporte sanguneo al epitelio pigmentario y a la mitad externa de la retina sensorialadyacente, a la vez que desempea un papel importante en la regulacin de la temperatura. Lamayor parte de la sangre dentro del ojo est en la circulacin coroidea, la cual se caracteriza poruna velocidad alta de flujo, regulacin autnoma y un ordenamiento anatmico, con ramificacionescolaterales y capilares grandes, todos los cuales tienen fenestraciones en yuxtaposicin con lamembrana de Bruch.

La unidad funcional de la coroides es el capilar y conforma una capa adyacente a la membrana deBruch y el epitelio pigmentario denominadocoriocapilar. Su disposicin anatmica en loslobulillos, aunada a la composicin arquitectnica de sus vasos fenestrados, permite que existauna muy alta concentracin de oxgeno en esta regin.

Adems de nutrir y oxigenar al neuroepitelio capta energa calorgena de la luz proyectada sobre laretina con lo cual evita un sobrecalentamiento y la necrosis coagulativa.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Vortex.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Vortex.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Vortex.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/cariocapilar.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/cariocapilar.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/cariocapilar.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/cariocapilar.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/Vortex.htm


27/178

Imagen 12. Corte transversal de la coroides.

Coroides

Estructura


28/178

Las tres capas de vasos sanguneos de la coroides tienen estructuras de soporte en ambos lados:la supracoroides (lmina fusca) en la cara externa (esclertical) y la lmina basal (membrana deBruch) en la cara interna (retiniana).

La capa ms externa, la supracoroides (lmina fusca), est compuesta de lamelas formadas porfibras elsticas y colgenas que forman un sincitio denso por detrs y se hace ms laxoanteriormente. En esta capa abundan los melanocitos (fibroblastos que contienen pigmento), quedisminuyen en nmero en las capas vasculares, adems de fibras musculares lisas, fibroblastos,clulas endoteliales, arterias ciliares posteriores largas y cortas y nervios. Las arterias ciliaresposteriores cortas siguen slo un corto trayecto en la supracoroides extendindose directamente ala capa coriocapilar.

Imagen CO-1. Micros cop ia elctr on ica de los v aso s co roid eos. La capa de vasos sanguneos tiene 3 componentes:1) la capa vascular externa (prxima a la esclertica), que consiste en grandes venas queconducen hacia las venas del vortex y no tiene vlvulas; 2) la capa vascular media, que consiste envenas de mediano calibre y algunas arteriolas, y que contiene un estroma de colgeno laxo connumerosas fibras elsticas, fibroblastos y melanocitos, y 3) la coriocapilar, que consiste en grandescapilares fenestrados que forman una red densa y plana que se extiende desde el disco pticohasta la ora serrata. La coriocapilar tiene unaestructura lobularcaracterstica con una arteriolaadherente en el centro y vnulas de drenaje en la periferia del lbulo.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/estructura.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/estructura.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/estructura.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/estructura.htm


29/178

Imagen CO-2.Seccin transversal de la coroides. La capa vascular externa (de Haller) llega hastalas venas del vortex; la capa vascular media (de Sattler) drena en la coriocapilar.

La lmina basal coroidea (membrana de Bruch) tiene unas 7 um de espesor y separa lacoriocapilar del epitelio pigmentario de la retina. Est compuesta por capas aportadas tanto por lacoriocapilar como por el epitelio pigmentario de la retina.La capa ms externa, prxima a la coroides, est compuesta por la membrana basal de las clulasendoteliales de la coroides. Adyacente a ella se encuentra una fina capa de colgeno. En el centrohay una capa de fibras de tejido elstico que se extiende hacia el exterior para formar la estructurade soporte de la coriocapilar. La capa interna (cuticular), se origina en el EPR y est compuestapor fibras de colgeno rodeadas por glucosaminoglucanos. Descansando sobre esta capa seencuentra la fina membrana basal del EPR.Aporte sanguneo.El aporte sanguneo de la coroides procede de las arterias ciliares posteriores cortas, las 2 arteriasciliares posteriores largas y las 7 arterias ciliares anteriores. Las arterias ciliares posteriores cortasse originan como 2 3 ramas de la arteria oftlmica. Estas ramas se subdividen en 10 a 20 ramasque perforan la esclertica alrededor de la circunferencia del nervio ptico. La mayor parte de ellaspasa con rapidez a la coroides y comunica directamente con la capa coriocapilar. Las 2 arteriasciliares posteriores largas perforan la esclertica justo medial y lateral al nervio ptico. Seextienden hacia delante en el espacio supracoroideo. (entre la coroides y la esclertica) en loslados medial y lateral del globo hacia el cuerpo ciliar. All cada una se divide en 2 ramas que seextienden circunferencialmente para formar el crculo arterial mayor del iris, localizado en el cuerpo


30/178

ciliar. Sus ramas coroidales recurrentes se extienden posteriormente para terminar en lacoriocapilar.

Imagen CO-3.Esta preparacin vista desde el lado coroidal en las proximidades de la papila ptica

muestra las arterias y las venas que nutren a los coriocapilares. Las arterias ciliares anteriores son ramas terminales de las 2 arterias musculares de cada msculorecto (excepto el msculo recto lateral, que slo tiene una arteria muscular). Las arterias ciliaresanteriores se bifurcan en vasos que penetran en la esclertica y en vasos que no lo hacen y seextienden hacia la crnea. Los vasos penetrantes proporcionan el aporte sanguneo al cuerpo ciliary mandan ramas recurrentes a la extremidad anterior de la coriocapilar y al crculo arterial mayordel iris. Los vasos no penetrantes se extienden hacia delante en la episclera como arteriasconjuntivales anteriores, se anastomosan con las arterias conjuntivales posteriores y terminan enlos plexos pericorneales superficial (conjuntival) y profundo (episcleral).El drenaje venoso de la lmina coriocapilar atraviesa una serie de venas colaterales hacia laampolla central, localizada inmediatamente detrs del ecuador cerca de la mitad de cadacuadrante. Las venas vorticosas pasan posteriormente desde all a la superficie episcleral, a travsde la esclertica.La sangre venosa de la coroides, el cuerpo ciliar y el iris se rene mediante una serie de venas dedimetro progresivamente mayor, hasta desembocar a 4 o ms grandes venas del vortex(vorticosas) localizadas detrs del ecuador del globo. Las venas del vortex localizadas se vacanen las venas oftlmicas superior e inferior, cada una de las cuales drena en el seno cavernoso.


31/178

Imagen CO-4.Apo rte vascular de la coro ides por p arte de las circulacion es ci l iaresanter iores y poster iores.Inervacin.Est inervada principalmente por los nervios simpticos que atraviesan el ganglio ciliar sin hacersinapsis y se distribuyen a travs de los nervios ciliares cortos (aproximadamente 10 nervios, quepenetran en la esclertica en torno al nervio ptico y al polo posterior del globo ocular). Segnpenetran en la supracoroides, pierden su vaina de mielina y se dividen repetidamente para formarun plexo. Hay muchas vesculas adrenrgicas. Sus terminaciones nerviosas contactan con lasclulas pigmentarias y con msculo liso en la pared de las arteriolas.

Arterias y nervios ciliares.

Hay de 15 a 20, o ms, arterias ciliares cortas y unos 10 nervios ciliares que penetran en laesclertica en torno al nervio ptico y al polo posterior del globo ocular. Estas arterias y nerviosproporcionan el aporte sanguneo y la inervacin de la coroides. Tambin hay dos arterias ynervios posteriores largos, un par situado temporal y otro nasalmente. Penetran en la esclerticaen un punto 3.5-4 mm temporal y nasal al nervio ptico en los meridianos horizontales y discurrenanteriormente por el espacio supracoroideo.


32/178

Imagen. Vista posterior del globo ocular, donde se muestra las arterias y nervios ciliares.

Historia del OftalmoscopioInvencin:

Antes del desarrollo del oftalmoscopio el reconocimiento de las anomalas del fondo de ojodependa de la observacin de las alteraciones del reflejo rojo que se observaba en la pupila. Elreconocimiento de las patologas que afectaban las estructuras del fondo del ojo se limitaba a lasobservaciones histolgicas.

Probablemente haya sido Mry quien, en 1704, haya realizado la primera observacinoftalmoscpica del fondo de ojo en un gato sumergido bajo el agua. Mry estudiaba las reaccionespupilares de un gato bajo el agua; a medida que el gato se ahogaba sus pupilas se dilataban, y elfondo de ojo se poda ver fcilmente ya que el poder refractivo de la cornea era neutralizado por lasuperficie plana del agua. Sin embargo Mry no logr ver la importancia de este fenmeno y fue dela Hire quien lo describi en 1709.

Babbage en 1847, matemtico ingls, construy un instrumento que permita ver el segmentoposterior del ojo humano. Babbage no supo ver la importancia de este descubrimiento por lo queno public los detalles del mismo hasta varios aos despus (1854), yHermann von Helmholtzloreinvent en 1850. Antes de esa fecha se saba que existan enfermedades del fondo de ojo comoel desprendimiento de retina pero no fue sino hasta que von Helmholtz describi por primera vez elcuadro oftalmoscpico de una oclusin de la vena central de la retina al cual llam "apoplejaretiniana".
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/Helmhotz.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/Helmhotz.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/Helmhotz.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/Helmhotz.htm


33/178

Imagen 1. Oftalmoscopio de Helmholtz.

En 1850 Helmholtz presenta en la sociedad mdica de Berln el primeroftalmoscopio y un ao mas tarde publica la descripcin de su invento. Helmholtzdenomin a su inventoAugenstegelEn las primeras publicaciones en lenguainglesa fue denominado speculum por ser similar a un instrumento utilizado enInglaterra. En 1853 aparece por primera vez en la literatura inglesa el trminooftalmoscopio y tres aos despus dicho trmino comienza a ser empleado en laliteratura americana.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/austes.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/austes.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/austes.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/austes.htm


34/178

El desarrollo del oftalmoscopio permiti el estudio clnico de las enfermedades delfondo de ojo con lo que surgieron diversas teoras sobre la patogenia de estasenfermedades, en particular el desprendimiento de retina.

Antes de la invencin del oftalmoscopio se consideraba que los rayos luminososno eran devueltos al exterior sino que el pigmento uveal los absorba y por ello lapupila siempre se vea negra. En realidad lo que ocurra (y fue demostrado porHelmholtz), es que la cabeza del observador al colocarse frente al ojo en estudioimpeda el paso de los rayos luminosos que van directo al ojo, por lo cual el fondode ste se ve negro; pero si se ilumina el ojo problema siguiendo el eje visual delobservador, al reflejarse en la retina esta luz es recogida por el ojo del exploradory se ve el fondo del ojo estudiado. Esto lo logro por un simple espejo que refleja laluz al ojo en revisin y permite recogerlos al salir de ste, viendo por un orificio en

el centro del espejo. En el estudio original Helmholtz us una lmina de cristalpara reflejar la luz y observar su salida.

Su oftalmoscopio original era una simple placa plana de cristal. Se colocaba unafuente de luz a un lado del ojo a observar y la placa frente a l, en direccinoblicua, para que una parte de la luz se reflejara en la superficie de la placa haciael ojo. El observador poda captar algunos de los rayos del fondo al mirar a travsde la placa transparente, y as obtener una imagen del fondo que se iluminaba. Lailuminacin era dbil, ya que slo una parte pequea parte de la luz se reflejabaen la superficie de la placa. Luego Von Helmholtz aument la cantidad de luz que

se reflejaba al sobreponer tres placas planas. Despus, plate la parte posteriordel cristal y lo convierto en un espejo ms potente; para que el observador pudieramirar, se dej un rea pequea sin platear o se haca un orificio al espejo.


35/178


36/178

Imagen 3. Tipos de oftalmoscopio.

a) Oftalmoscopio directo.

b) Oftalmoscopio indirecto.

Evolucin:


37/178

El oftalmoscopio de Helmholtz estaba compuesto por tres cristales que funcionaban como espejosde reflexin parcial. La luz proveniente de una fuente luminosa prxima se reflejaba en estoscristales y se diriga al interior del ojo del paciente. La luz reflejada en el fondo de ojo se diriga,atravesando los cristales (esta vez sin reflejarse en ellos), hacia el ojo del observador. Para lograrenfocar mejor la imagen el observador colocaba lentes entre su ojo y el oftalmoscopio.

Imagen 3. Esquema del dispositivo para examinar el interior del ojo de Helmholtz. La luz de una

fuente es reunida por una lente (L) y dirigido por la mitad de un espejo plateado (S) hacia el ojo del

examinado. La luz reflejada fuera del ojo del examinado pasa por el espejo hacia el ojo del

examinador, donde la imagen del fondo del ojo del examinado es captada por la retina del

examinador.

A: Examinador.

B: Examinado.

C: Lente interpuesta entre el A y B.

En los aos que siguieron se produjeron importantes mejoras en el oftalmoscopio de Helmholtz yen las tcnicas de observacin del fondo de ojo. Entre 1851 y 1880 se disearon ms de 70oftalmoscopios diferentes.

La primera modificacin importante la realizRueteen 1852. Este nuevo instrumento empleaba unmtodo indirecto de exploracin con el que se vea una porcin mayor del fondo de ojo que con elinvento de Helmholtz, pero con la imagen invertida. Este puede considerarse como el primeroftalmoscopio til en la prctica clnica. Ruete incorpor un espejo cncavo que aumentaba lacantidad de luz dirigida hacia el interior del ojo y colocaba una lente convergente entre el pacientey el oftalmoscopio.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/reute.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/reute.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/reute.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Historia%20oftalmoscopio/reute.htm


38/178

En ese mismo ao Rekoss (quien haba fabricado el oftalmoscopio de Helmholtz)agrega al oftalmoscopio de Helmholtz dos discos mviles con lentes quefacilitaban el enfoque.

Un ao despus, Coccius describe un instrumento que combinaba los oftalmoscopiosde Helmholtz y de Ruete y que poda usarse para oftalmoscopia directa o indirecta.

Giraud-Teulon desarrolla en 1861 el primer oftalmoscopio binocular indirecto. Elobservador utilizaba una lente convergente por delante del instrumento con loque obtena una imagen pequea, virtual e invertida del fondo de ojo.

En 1869, Loring describi el primero de varios oftalmoscopios monoculares mas sofisticados, quetena como particularidad el presentar mayor flexibilidad en la seleccin de las lentes para laobservacin del fondo de ojo. Dise este instrumento como oftalmoscopio directo, pero aadiendouna lente convergente funcionaba como indirecto.

Adams desarroll un oftalmoscopio monocular indirecto que se sostena por delante del ojo delobservador a travs de una cinta que se sujetaba a la cabeza (1883), con lo que, a diferencia delos anteriores instrumentos, quedaba libre la mano del observador.

En 1885, Dennett diseo el primer oftalmoscopio elctrico.Imagen 5. Evolucin del oftalmoscopio. La mayora de las modificaciones del

oftalmoscopio de Hemholtz, fueron con respecto a la oftalmoscopia indirecta.

Lawrence-Heisch 1862. Oftalmoscopio binocular indirecto.


39/178

Lorin g 1865. Oftalmoscopio monocular.

Lorin g 1869. Oftalmoscopio monocular.

Beale 1869. Oftalmoscopio monocular indirecto.


40/178

Galezows ki 1885. Oftalmoscopio monocular indirecto.

Oldham 1886.Oftalmoscopio monocular.


41/178

Generalidades.El fondo de ojo se encuentra formado por un universo deestructuras con orgenes endodrmicos, mesodrmicos yectodrmicos que integran un aparato nervioso, vascular y ptico,transductor fundamental entre el mundo y el cerebro. Este sistemaacta en un orden casi perfecto en combinacin de movimientos y

correspondencias retinianas que conforman la visin binocular.

Este sistema es vulnerable a mltiples padecimientos primarios ysecundarios de orgenes metablicos, vasculares, neurolgicos,autoinmunitarios, txicos, traumticos, etc.

La oftalmoscopia es una tcnica objetiva de suma importancia en la exploracin clnica que permiteno slo el diagnstico de alteraciones oculares, sino tambin incluso el de enfermedadessistmicas que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ese momento (puede detectar losestados iniciales y los efectos fisiolgicos tempranos de estas enfermedades); por lo que, ademsdel diagnostico, este examen nos puede proporcionar informacin muy valiosa para el controlevolutivo de la enfermedad. Se considera que posee un 90 a 95% de precisin.

El fondo de ojo es la nica parte del organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascular,de una manera sencilla y con magnificacin mediante la oftalmoscopia, lo que permite sacar ciertasconclusiones en cuanto a cul es el estado de los vasos en otros rganos y sistemas.

Entre las mltiples enfermedades que pueden evidenciarse mediante este examen, tenemos ladiabetes, la hipertensin sangunea, enfermedad cerebral, alteraciones renales, metstasistumorales, leucemias, etc., por esta razn, este examen debe llevarlo a cabo todo mdico general,endocrinlogo, cardilogo, neurlogo, pediatra, etc.

El examen del fondo de ojo requiere de entrenarse en la prctica de la oftalmoscopia directa, parallegar a sacar provecho de todos los beneficios que este procedimiento puede aportar, por lo quees fundamental el conocimiento y correcto manejo deloftalmoscopio directo

El realizar una buena oftalmoscopia depende de una tcnica exploratoria adecuada y de prcticaconstante para poder observar el fondo de ojo, inclusive en condiciones no ideales de exploracin.

Hay diversas maneras de explorar el fondo de ojo, algunas de ellas pertenecen a la esfera delespecialista, pero el mdico general debe dominar la tcnica de la oftalmoscopia directa para poderseparar lo normal de lo patolgico y por ende derivar a todo paciente en el que se encuentre unaanormalidad. Como cuando el diagnstico preliminar de una inminente condicin peligrosa delojo, es hecho por el examinador, la referencia pronta a un oftalmlogo puede prevenir un daoirreversible. O en condiciones menos urgentes, tal como deterioro visual, el reconocer la causa,permite que el paciente pueda ser confortado y referido.

Ms i nf ormacin

Caractersticas de la oftalmoscopia directa.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Oftalmoscopio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Oftalmoscopio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Oftalmoscopio.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Masinf4.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Masinf4.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Masinf4.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/Oftalmoscopio.htm


42/178

En este caso el fondo de ojo se observa como a travs de unalupa, como imagen recta y de forma directa ya que no hacenfalta ayudas pticas adicionales.

Su principio ptico, consiste en la proyeccin de la luz

procedente del oftalmoscopio en el interior del ojo para quemediante su reflexin en el fondo el observador pueda obteneruna imagen de las estructuras internas.

Imagen 1. El oftalmoscopio directo, incorpora una luz centrada directamente sobre la retina a

travs de un pequeo espejo angulado, que llena la mitad o toda la abertura.

Proporciona una imagen directa de las estructuras retinianas amplificadas unas 15 veces.

Una exploracin satisfactoria puede hacerse por lo general a travs de una pupila nodilatada siempre que los medios (crnea, acuoso, cristalino, vtreo) sean transparentes;sin embargo, con la pupila dilatada puede explorarse una extensin mayor del segmentoposterior perifrico.

El mximo poder de resolucin de la oftalmoscopia directa es de unas 70 um, no siendoposible ver objetos menores de este tamao, como capilares, pequeas hemorragias o


43/178

microaneurismas (dependiendo del equipamiento del oftalmoscopio).

La retina perifrica extrema es inaccesible con este medio, y para su estudio deberecurrirse a otras tcnicas especializadas.

Al realizar este examen se describen las caractersticas del fondo de ojo normal o lasprincipales manifestaciones morfolgicas de los distintos padecimientos que lo afectan.

Imagen 2. Comparativo de la imagen del fondo de ojo, entre la oftalmoscopia directa e

indirecta.

a) Oftalmoscopia directa. El campo de visin es bastante pequeo, aproximadamente 6

(de 10 a 15 con dilatacin pupilar), con un aumento de x15; la imagen est derecha y

real.

b) Oftalmoscopia indirecta.. El tamao de la imagen vara segn la potencia de la lente


44/178

indirecta; cuando mayor sea la potencia del lente, menor ser la imagen. Una lente de +14

aumenta la retina aproximadamente 2 veces y media.

Indicaciones del examen oftalmoscpico.

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen fsico de rutina o de unexamen ocular completo con el fin de detectar y evaluar los sntomas de lasenfermedades oculares, como opacidad del humor vtreo, glaucoma, degeneracino edema del nervio ptico, desprendimiento de retina y degeneracin macularentre otros, o si se sospecha la existencia de enfermedades sistmicas. Todasestas situaciones justifican la realizacin de un examen de fondo de ojo, con elobjeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguneos,arteriolas y vnulas del fondo de ojo o bien del disco ptico.

Algunas condiciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen son:

Cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, traumatismo craneoenceflico opresencia de disminucin de la agudeza visual y los cambios en la percepcin delcolor.

En caso de prematurez o posibilidad de enfermedad hereditaria, infecciosa omalformacin general se debe realizar esta prueba con objeto de ayudar aldiagnostico.

Oftalmoscopio directoIntroduccin.

El oftalmoscopio es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina elinterior del ojo a travs de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina odel fondo de ojo.

Existen muchas formas, siendo la ms comnmente utilizada la del oftalmoscopiomanual diseado para la visin amplificada (15x) directa, con una fuente de luzproyectada por medio de un espejo o un prisma al fondo del ojo del paciente, que serefleja en la retina y que coincide con la lnea de visin del observador a travs de laabertura.El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojomismo sirve de lente de aumento simple (por la crnea y el cristalino).

Su principal aplicacin es la observacin del fondo de ojo, aunque tambin pueden examinarse elresto de estructuras oculares, desde los prpados y el segmento anterior del ojo hasta los medios

intraoculares y la retina.

El oftalmoscopio directo consta de dos porciones:


45/178

Un sistema de iluminacin consistente en un foco situado en el propio instrumento,alimentado por bateras o corriente elctrica (como casi todos los instrumentos deexamen clnico porttiles, tienen alojado en el mango la fuente de energa), cuya luzse focaliza por una lente convexa condensadora y va a un prisma que enva sta alojo en estudio. Y un sistema de observacin formado por un orificio o porcintransparente en la parte superior del prisma, ante la cual se superponen lentes de

valor distinto cncavas o convexas insertadas en un disco que se puede mover avoluntad haciendo girar el disco para enfocar con precisin las estructuras del fondo.

Imagen 1. Componentes del oftalmoscopio.

El haz de luz generado en una lamparilla elctrica que en algunos modelos llega a 9voltios se refleja en un espejo inclinado 45 o en un prisma que hace la misma funcin yse dirige hacia la pupila pasando por la mitad inferior de sta. La luz refleja en el fondo deojo, vuelve a salir por la mitad superior de la pupila y pasa rasante sobre el espejo, y larecibe el observador que mira por un orificio situado inmediatamente por encima delespejo.

El centro del espejo no es plateado, de forma que a travs del mismo se puede ver laretina iluminada.

Para que la luz que incide sea reflejada del fondo de ojo del paciente a la retina delexplorador, la luz debe originarse en o muy cerca de la pupila del observador.


46/178

Imagen 2. Sistema ptico del oftalmoscopio.

Componentes del oftalmoscopio:

Consta de cabezal, cuello y mango.

Cabezal:

1.Cara anterior:

- Orificio destinado a observar e iluminar en forma simultnea.- Juego de filtros y diafragmas que se interponen en el sistema de iluminacin

2.Cara lateral:

- Juego de lentes esfricas (disco Rekoss/dial) que se interponen en elsistema de observacin. Por lo general, se cuenta con un juego de lentespositivas de +1 a +40 dioptras y uno de negativas de -1 a -25 dioptras.3.Cara posterior:

- Orificio de observacin.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caraant.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caraant.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caraant.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caralat.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caralat.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caralat.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/carapost.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/carapost.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/carapost.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caralat.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/caraant.htm


47/178

- Cojn para regin ciliar.- Indicador iluminado de lentes, en el que se muestra la potencia de la lenteempleada en la apertura de observacin.

Cuello:

- Interruptor para encender y apagar el instrumento.- Restato, que permite graduar la intensidad de luz.

Mango:

- Deposito de la fuente de energa ya sea corriente elctrica obateras(Imagen ).

Ensamble del oftalmoscopio:

La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo el anclaje deste en el correspondiente receptculo de la cabeza, y girando sta en el sentidode las manecillas del reloj al tiempo que se aprietan suavemente amboscomponentes entre s. Al completar el movimiento de giro, las dos piezas quedanensambladas.Para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira elanillo de restato en el sentido de las manecillas del reloj hasta lograr la adecuadaintensidad de iluminacin.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/imagen92.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/imagen92.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/imagen92.jpghttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/Oftalmoscopio_02.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/images/imagen92.jpg


48/178

Usos de los dispositivos del oftalmoscopio:

Los dispositivos con los que cuenta el oftalmoscopio, permiten ajustar la intensidad, colory tamao del punto de la luz de iluminacin, as como el punto de foco del examinador.

- Dial o disco de enfoque:

Es un disco giratorio en el oftalmoscopio, que se interpone entre el ojo del observador ydel paciente. Este disco contiene una serie de lentes pequeos de poder negativo ypositivos, graduados con diferencia de una dioptra y colocados en forma secuencial ycreciente partiendo del cero. Estas lentes sirven para enfocar las diferentes estructurasoculares y permiten la concentracin del haz de luz en la retina.

Nota: Una dioptra es una unidad que mide el poder de una lente para producir

convergencia o divergencia.

En la cara posterior de la cabeza del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminadoen el que se muestra la potencia de la lente empleada en la abertura de observacin. Elnmero, que va de +- 20 a +- 40, corresponde a la potencia de magnificacin de la lenteen dioptras. Los valores positivos (lentes convergentes) llevan nmero de identificacin


49/178

en color negro (blanco, verde, azul dependiendo el tipo y marca de oftalmoscopio), entanto que los negativos (lentes divergentes) aparecen con nmeros en rojo(independientemente del tipo y marca de oftalmoscopio). La rotacin del selector de lentesen el sentido de las manecillas del reloj selecciona valores crecientes positivos, mientrasque el giro en el sentido inverso selecciona valores crecientes negativos.

El sistema de lentes positivas y negativas puede compensar la miopa o hipermetropatanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse.Tambin neutraliza el desenfoque del ojo observado o del observador.El error de refraccin del paciente y los ojos del examinador determinaran el poder delente necesario para llevar el fondo a un foco ptimo.Recurdese que los nmeros rojos corresponden a focos que se alejan y los negros afocos que se acercan.

Aberturas del oftalmoscopio:

El haz de luz del oftalmoscopio elctrico habitual produce en el fondo de ojo un crculoluminoso que permite observar un rea que vara de 10 a 17.

Los crculos luminosos puede disminuirse interponiendo diafragmas que permitenobservar con mayor claridad algunos detalles. El crculo de iluminacin amplio se empleapara la observacin del polo posterior. El crculo de iluminacin pequeo disminuye elrea de iluminacin y es til para la observacin del rea macular, en pupilas estrechas oenfermas con gran sensibilidad luminosa. El comienzo del examen se realiza con laabertura pequea o intermedia y se cambia a la abertura grande cuando se adapta a laluz la pupila.

Las distintas aberturas se seleccionan girando el correspondiente dial.

Pueden transformarse en una estra luminosa (hendidura), muy til para apreciardiferencias de nivel (elevaciones, depresiones o prdidas de continuidad) y comparar elcalibre de los vasos. Adems es til para la exploracin de la cmara y porcionesanteriores del ojo.

La luz de los oftalmoscopios es de color blanco comn, pero pueden interponerse filtrosque la transforman en luz verde (aneritra: sin rayos rojos), que permite observar mejorciertos detalles del fondo de ojo, en especial los vasos y hacer evidentes lesiones rojas.

As, la retina que es transparente a los rayos corrientes se observa opaca y de colorblanco verdoso con estos filtros; los reflejos retinianos son ms numerosos poracentuarse toda pequea diferencia de nivel en la superficie retiniana.Es una luz que permite apreciar mejor la disposicin de las fibras nerviosas debido a losreflejos que provoca la estriacin caracterstica de su disposicin anatmica. Los vasossanguneos retinianos se aprecian con nitidez dado que aparecen oscuros y con su reflejocentral acentuado, y pueden seguirse hasta sus ms finas ramificaciones por el gran


50/178

contraste de colores que los destaca del resto del fondo de ojo. De este modo secomprueba que los ms grandes pasan siempre delante de las fibras nerviosas, encambio aqullos ms finos son recubiertos por ellas. Las hemorragias retinianas se tornanms visibles por aparecer negras. Los detalles coroides desaparecen ms o menos porcompleto, aun los hemorrgicos.

Adems es til para explorar la papila ptica (nos ayuda a delimitar sus bordes y laexcavacin fisiolgica).

Imagen 4. Usos de la luz aneritra.

a) Visualizar las fibras nerviosas de la retina.

b) Identificar y valorar la integridad de los vasos retinianos.


51/178

c) Delimitar lesiones del fondo de ojo.


52/178

d) Delimitar la excavacin fisiolgica en el disco ptico.


53/178

e) Delimitar los bordes del disco ptico.

Tambien el oftalmoscopio cuenta con un retculo (o cuadricula) que se proyecta en elfondo de ojo, el cual tiene dos lneas cruzadas perpendicularmente y graduadas, que seutilizan especialmente para medir procesos patolgicos y seguir sus variaciones detamao y adems permite un fcil diagnstico de fijacin excntrica si al hacer mirar alpaciente el punto donde se cruzan las lneas, sta no cae directamente en la mcula.Para evaluar esta condicin en otros oftalmoscopios, existe una estrella que debe caerexactamente en la mcula cuando el paciente fija la mirada.

Nota: Antes accio nar las diferentes aberturas y fi l t ros, ret ire el instrum ento lejos d e

la cara de paciente para prevenir el contacto co n el dedo o co n el interruptor .

La mayor parte de los oftalmoscopios cuentan con restatos que permiten variar laintensidad de la luz, lo cual puede ser de utilidad para el estudio de algunos detalles. Lailuminacin con eloftalmoscopio directo modernoes tan brillante que no es posible veralgunas estructuras transparentes. Otras caractersticas, es que la luz no es tanamarillenta con los oftalmoscopios actuales como cuando se usaba luz de gas.
http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/oftdirmod.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/oftdirmod.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/oftdirmod.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/generalidades/oftdirmod.htm


54/178

Imagen 5. Aberturas del oftalmoscopio.

A. Crculo luminoso pequeo.

B. Crculo luminoso intermedio.

C. Crculo luminoso amplio.

D. Retculo.

E. Estrella de fijacin.

F. Luz aneritra.

G. Hendidura.

H. Luz azul de cobalto.

Ventajas:

- Permite ver las estructuras con una imagen real.- Proporciona una magnificacin de la imagen de los medios oculares y del fondo, con locual podemos observar los detalles de las alteraciones (papila, mcula).- Es fcil de manejar y transportar.

Desventajas:

- Proporciona una imagen monocular del fondo, por lo cual no permite la visinestereoscpica,- La amplitud del campo a observar es reducida (slo el polo posterior),

- No permite la visualizacin a travs de medios turbios.- No es eficaz en los ojos con grandes defectos astigmticos, intensa miopa (15 dioptraso ms).

Otros usos del estuche de diagnostico:


55/178

Con frecuencia, el estuche de diagnstico cuenta con otoscopio. Enoftalmologa, oftalmoscopio y otoscopio tienen otras aplicaciones:

Examen de los medios transparentes: con el oftalmoscopio podemosexplorar la crnea, cristalino y vtreo para descubrir opacidades yestudiar sus caracteres.

El oftalmoscopio es de gran utilidad para estudiar opacidades de lacrnea y especialmente el cristalino retroiluminado. En muchasocasiones la observacin directa con cualquier fuente de iluminacinno detecta dichas opacidades. Sin embargo, si se ilumina y observaen la misma direccin, esto es, a travs del oftalmoscopio en "0", laspequeas o grandes opacidades de crnea y cristalino resaltarncontra un fondo rojo plido, que es el reflejo del fondo de ojo (reflejorojo).

Disminuyendo la potencia de la lente de + hacia -, la profundidad del foco se harmayor, de modo que el explorador puede moverse progresivamente desde elsegmento anterior a travs de las estructuras hasta alcanzar el vtreo y la retina.

Se podrn discernir en la crnea y el iris, cuerpos extraos e irregularidades de lapupila, adems el mdico podr verificar ante la duda de una respuesta pupilar.Observar opacidades o lesiones en el cristalino y las opacidades vtreas (talescomo hemorragias y partculas flotantes) pueden ser discernidas manteniendo lamirada del paciente hacia arriba y hacia abajo, a la derecha y a la izquierda. Lasopacidades vtreas se vern mviles a travs del rea de pupilar al cambiar laposicin del ojo o regresa a la posicin primaria.

Para evaluar alteraciones de las membranas externas en se usaran lentesconvergentes, de tal modo que proporcione una vista amplificada de la conjuntivay crnea, (con la lente de +20 dioptras), iris y cristalino (con +10,+12) hastacuerpo vtreo (entre +4,+6,+8).


56/178

Imagen. Con el oftalmoscopio a 5 cm delante del ojo, los lentes en la rueda que gira produce visin

clara en los puntos indicados en el esquema del ojo.

Finalmente el oftalmoscopio sirve como caja de lentes. Al paciente en quien sesospecha ametropa de tipo esfrico se le pide que observe una cartilla depruebas a travs del oftalmoscopio y gire el disco de lentes hasta obtener la mejorvisin posible. Si el paciente logra una franca mejora con lentes negativas, setrata de miopa, y si lo consigue con lente positivas, de una hipermetropa.

El otoscopio, al que se le ha quitado el cono de exploracin, constituye unafuente excelente de iluminacin. En su porcin posterior se encuentra una lentede +13 dioptras, de gran utilidad en la exploracin de las membranas externas.En el sujeto faco sin ametropa previa importante, la visin mejoranotablemente si se le hace ver a travs de esa lupa. Adems, la fuente luminosaes til para revisar los reflejos pupilares y sirve de punto de fijacin en laexploracin de la movilidad ocular o del campo por confrontacin.


57/178


58/178

lo que nos acercaremos todo lo posible quedndonos a 2 5 cm aproximadamente del ojo delpaciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasoso disco ptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos a uno u otro lado larueda de enfoque hasta conseguir una imagen ntida y ya slo nos quedara ir desplazando el hazde luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sectorizquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa.Imagen 1. Pasos de la tcnica de la oftalmoscopia.

a) Colocados a 50 cm frente al paciente con la habitacin en penumbra, viendo a travs

del oftalmoscopio iluminamos ambos ojos, para revisar el reflejo rojo del paciente.

b) Al valorar el ojo derecho del paciente, tomamos el oftalmoscopio con la mano derecha

y vemos a travs de este con nuestro ojo derecho. Le pedimos al paciente que va a un

punto a la distancia. Nos colocamos a 45 desde el lado temporal a una distancia

aproximada de 20 cm del paciente. Identificamos el reflejo rojo y siguindolo, nos

acercamos al paciente.


59/178

c) Conforme nos acercamos al paciente no vamos dirigiendo a 15 de la pupila de este.

d) Nos acercaremos lo ms posible al ojo del paciente, de 2 a 5 cm.

- Una vez enfocado algn elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse esidentificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en unaposicin de 15 grados, hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito,el disco ptico ser el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato,entonces para ello al iniciar la exploracin primero se buscan los vasos de la retina ylocalizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se sigue el trayecto delvaso hacia donde el calibre se torna mayor o si vemos una bifurcacin nos dirigiremoshacia su origen.


60/178


61/178


62/178

de la retina perifrica.

- Sostenga el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado del ojo con que explora. El norealizar la tcnica de esta manera deja a ambos frente a frente en una posicin incomoda para laexploracin.

- Para evitar roces de la nariz del paciente con el oftalmoscopio, al manejar ste se deber dirigirhacia abajo y ligeramente lejos del paciente, posicin que se logra por la inclinacin de la cabezadel examinador.

- Usted debe ver con nitidez a travs de la abertura, si no es as revise que la abertura no estesucia o que el disco de enfoque este colocado neutro.

- La abertura de visin debe estar colocada exactamente frente a su ojo. Tanto la posicin deloftalmoscopio como la del mdico, no deben modificarse en ningn momento. El explorador debecolocarlo apoyado en su regin ciliar y mover la cabeza en varias direcciones, mientras mira atravs de la abertura. Si no se hace lo anterior, resultar una mala alineacin entre el ojo y elorificio del oftalmoscopio con la consecuente prdida de la visin del fondo.

- La falta de reflejo rojo suele deberse a incorrecta colocacin del oftalmoscopio

La prdida del reflejo rojo durante la etapa de aproximacin indica que la luz se ha desplazado dela pupila (el oftalmoscopio no esta colocado en la posicin correcta) y que su direccin debe sercorregida. Otra posible causa de prdida del reflejo rojo es el parpadeo del paciente.

- Si el paciente no es capaz de mantener el ojo abierto o parpadea en exceso, levante el prpadocon el dedo pulgar de su mano libre. Adems con esto usted podr disponer de una guaproprioceptiva extra al acercarse ms al paciente, pero esta maniobra no es esencial.


63/178

- De vez en cuando debe recordrsele que vuelva a fijar la mirada en un objeto lejano

para evitar que la acomodacin interfiera con el nivel de enfoque del observador dentrodel ojo.Como el paciente se encuentra a 2 cm, el examinador puede hacer convergencia yacomodarse, es importante acostumbrarse a relajar su acomodacin (para esto debeimaginar que se mira un objeto distante; en esta forma reducir al mnimo la borrosidadfluctuante que causan sus propios intentos automticos de enfoque). De lo contrario elesfuerzo sostenido de acomodar cansa al observador, le obligar a usar constantementelentes cncavas correctoras en el oftalmoscopio y stas le inhabilitarn de calcular


64/178

mediante las dioptras que anteponga del oftalmoscopio, lo planos diferentes a que estnlas estructuras que estudia.

- Si el paciente y el mdico son emtropes la retina se enfocar con nitidez con una lenteen 0 o en2 dioptras, y se observara la imagen de la retina difusa, de ser amtropes el

mdico o el paciente, por lo que se necesitar anteponer lentes correctoras deloftalmoscopio hasta lograr el enfoque deseado.

- Preferentemente el examinador que lleve habitualmente lentes correctoras, debeacostumbrarse a utilizarlas cuando realiza una oftalmoscopia.


65/178

- Cuando examina un enfermo que sufra de miopa, es necesario utilizar lentes con unfoco mayor. Para ello, gire en sentido contrario de las manecillas del reloj el disco de laslentes para acceder a las identificadas con nmeros rojos, lo cual indica dioptrasnegativas. Se necesita una lente con foco ms corto, para lo cual gire el disco en sentidode las manecillas del reloj para seleccionar las lentes de dioptras positivas, sealadascon nmeros negros (p. ej., +1 o +2), para ojos hipermtropes. Al examinar un paciente

con presbicia o uno quien se le extirpo el cristalino, tambin se requerirn dioptraspositivas.

- Si usted usa lentes por gran miopa o astigmatismo avanzado, no se los quite. Si lospacientes tienen tales errores de refraccin y usted no puede enfocar con claridad susfondos de ojo, quiz resulte ms fcil examinarlos con los lentes de los enfermos puestos(si el ojo es muy miope, su punto remoto se localiza en algn sitio entre el mismo ojo y eloftalmoscopio, por lo que ser imposible obtener una imagen ntida del fondo concualquier correccin).

- Los pacientes con lentes de contacto deben conservarlos puestos. El observar el fondo

de ojo en estas condiciones, requiere cierta prctica debido a los reflejos que seproducen.

- Los ojos con afaquia deben explorarse con una lente de +8 a +12 para visualizacin delfondo con el oftalmoscopio mantenido junto al ojo del paciente.

- Cuando el cristalino se extirpo quirrgicamente, no existe su accin amplificadora.Entonces las estructuras de la retina se observan mucho menores que de ordinario y


66/178

usted puede visualizar una superficie mucho mayor del fondo.

- El enfoque de los dems segmentos del fondo de ojo requiere diferentes lentes. Cuantoms adelante se explore, o sea cuanto ms perifrica sea la retina o bien para enfocar laparte ms saliente de una papila prominente (por ej. edema de papila), se requerirn

lentes positivas. En cambio, para enfocar el fondo de la excavacin fisiolgica de la papilase necesitarn lentes ms negativas que para el resto de la papila.

- Cualquier detalle que encontremos primero, debe de enfocarse claramente haciendogirar la rueda de lentes hasta donde sea necesario.

- Recuerde que todos los detalles del fondo aparecen aumentados quince veces debido alefecto de enfoque de la crnea y cristalino. Por lo que en cada momento slo observaruna pequea porcin de la retina. El campo de visin del oftalmoscopio es bastantepequeo, el disco ptico quiz llenar su campo de visin o incluso lo exceder. Bajocondiciones de midriasis el campo de visin corresponder aproximadamente a 2 o tres

dimetros de papila, lo que equivale a una circunferencia de unos 5 mm de dimetro.


67/178

- El rea del fondo que es posible ver con la oftalmoscopia directa vara con la distancia entre elobservador y el ojo, as como con la refraccin. Aumenta conforme se acerca uno al ojo, es mayoren la hipermetropa, menor en la miopa e intermedio en la emetropa. As, se observa la mayorrea al menor aumento en la hipermetropa y la menor rea al mayor aumento en la miopa. En elastigmatismo, el aumento es mayor en el meridiano ms miope; menor en el ms hipermtrope,

por lo que no existe una figura clara de todo el campo. Solo las lneas perpendiculares al meridianocorregido se ven de manera clara.

- Recuerde, cuando busque la retina, mueva su cabeza y el instrumento juntos, utilizando la pupiladel paciente como un punto de palanca imaginaria. Si la luz del oftalmoscopio se mueve de una aotra parte de la retina, el principiante perder a menudo la visin completa del fondo. Esto se debea que la luz se ha desplazado tanto, que ya no entra a la pupila. La iluminacin de otra parte de laretina requiere los movimientos del oftalmoscopio en direccin opuesta, as, la rotacin del hazluminoso se centrar en la pupila. La retina adyacente a la papila podr verse siguiendo el haz de


68/178

luz del oftalmoscopi

examen del fondo ocular

Documents