evolucion clinica diaria

7/15/2019 Evolucion Clinica Diaria

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EVOLUCION CLINICA DIARIA

PROPUESTA PARA IMPLEMENTAR EN HOSPITALCLINICO HERMINDA MARTIN CHILLAN

Juan Andreu Docente UCSC

Vicepresidente CR Ch Col Med.



Historia Clínica Definiciones Es un documento que refleja la relación entre el personal de salud y

el paciente.

Conjunto de documentos que contienen los datos, e informacionesde cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de unpaciente a lo largo del proceso asistencial.

Objetivos:

Evaluación de la calidad asistencial

Investigación

Docencia

Administrativos

Medico legales



Historia Clínica Definiciones Resolución exenta Nº 926 14 junio 1989 Manual de

Procedimientos de la SOME (sección de orientación

medica y estadística)

La Historia Clínica es un documento único, ordenado y

completo que debe reunir en forma clara y concisa toda

la información concerniente a la salud de un paciente, su

evolución y atenciones recibidas. La información que en

ella se registre debe ser exacta, completa y legible.



PROPUESTA DESDE TRES AMBITOS

Docente: Acuerdo para mejorar la calidad de la docencia.

Colegio Médico: Acuerdo para promover elperfeccionamiento, la protección, el desarrollo y la

racionalización de la profesión de médico-cirujano.

Sub Dirección Hospital Clínico Herminda Martin: Acuerdo

para evitar malas interpretaciones del registro en FichaClínica y respaldar las decisiones del medico tratante.



Evolución diariaUna vez realizado el ingreso, que debe

considerar:

1- La identificación del paciente

2- El motivo de consulta

3- Anamnesis próxima y remota

4- Hipótesis diagnosticas.

5- Indicaciones.



Historia Clínica Orientada por Problemas En la década de los 60 Lawerence Weed desarrollo un

modelo de Historia Clínica que permitía hacer un registrodinámico de la información.

Favorecía la comunicación entre pares , la docencia y lainvestigación.(Principalmente le servía a el)

Problema: es todo aquello que requieradiagnostico, manejo posterior o interfiera conla calidad de vida, de acuerdo con lapercepción del paciente o del medico



Estructura Ficha Clínica Clásicamente la historia clínica orientada a

problemas contenía cuatro áreas

1. Base de datos del paciente (Ingreso)

2. Lista de problemas (Evaluación)

3. Notas de evolución (evolución diaria)

4. Hojas de flujo



Notas de EvoluciónS Subjetive Subjetivo

O Objetive Objetivo

A Assessment Evaluación

P Plan Plan



Pero estamos en Chillan Tenemos ficha de ingreso en Unidad de Emergencia y

otros Centros de Responsabilidad.

Después de esto solo hojas con líneas en blanco.

No existe un Formato definido por MINSAL



Evolución DiariaDiariamente se debe registrar

I-FECHA Y HORA DE LA VISITA

Hora-día-mes-año.Días hospitalizado

II- DIAGNÓSTICOS EN TRABAJO

Problemas en vías de solución, antecedentes deDiagnósticos , Procedimientos Quirúrgicos



Evolución Diaria III-SIGNOS VITALES (OBJETIVO)

Frecuencia respiratoria, Saturometria de pulso,

frecuencia cardiaca, presión arterial, diuresisdiaria, Tipo de deposiciones, hemoglucotest,

volúmenes o débitos de sondas ya sean

drenajes o sng.



Evolución Diaria IV-EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL (SUBJETIVO)

Mejor, Peor, Estable, de cuidado, grave

Relato de síntomas o signos relativos a la patologíaque motivo su ingreso.

Ejemplo: Tolera decúbito, sin apremio respiratorio, sin

angor (IAM)

Relato de la sintomatología del paciente y de lo

expresado por el personal de enfermería y residentes.



Evolución DiariaV-EXAMEN FÍSICO (SUBJETIVO-OBJETIVO)

Describir los hallazgos nuevos, y los cambios

de lo más característico de la evolución previa

Pero se debe describir como mínimo

conciencia, hidratación, examen

cardiopulmonar, examen abdominal, examende extremidades.

Puede diseñarse una hoja de flujo



Evolución DiariaVI- EXÁMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES

(OBJETIVO)

Registrar resultados e interpretaciones

Establecer cual será la conducta conocido el

resultado además se debe registrar en hoja de

flujo.



Evolución Diaria Luego de registrar todo lo anterior …….

Pensar, con método…

Si tenemos un Problema o una gran dificultadlo que hay que hacer primero

es pensar, es pensar, ¡es pensar!

Pin Pon



Evolución DiariaPero como Pensar: Evaluación

VII-PLANES Y PROBLEMAS

Definir nuevos Problemas de acuerdo a loencontrado y registrado, objetivo y subjetivo,

mantener un seguimiento de los problemas y

planes definidos en evoluciones previas.



Evolución Diaria PLANES

Planes para resolver los nuevos problemas que

incluyan acuerdos con paciente y su familia,tratamientos farmacológicos, kinésicos,quirúrgicos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, terapias alternativas..

Plan diagnostico, terapéutico, de seguimiento,de educación



Evolución DiariaVIII-INDICACIONES1-Reposo

2-Dietéticas

3-Farmacológicas

Nombre genérico, dosis, vía de administración,frecuencia horaria.

4-Exámenes a) de laboratorio b) de Imágenes5-Procedimientos a) diagnósticos b) terapéuticos

6- Administrativas a) traslados-altas



Evolución DiariaIX-REGISTRO DE ACUERDOS

a) personales- familiares b) consenso de reunión clínica

Se debe registrar en la ficha clínica la decisión de porejemplo no invadir a un paciente, no realizar RCP,

cuando esto sea el resultado de un acuerdo con la

familia , quienes al igual que el medico que registra,

se deben identificar claramente y firmar fechando elacuerdo.



REGISTRO DE PROCEDIMIENTO



Evolución Diaria X- IDENTIFICACIÓN

De quien escribe la evolución.

Nombre y firma, idealmente timbre Institucional. Si es un interno, debe identificarse como tal con su

nombre y debe estar presente el nombre y la firma

del médico de sala que lo supervisa.



Evolución Diaria Formato

FECHA Y HORA DE LA VISITADIAGNÓSTICOS EN TRABAJO SIGNOS VITALES (OBJETIVO)

EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL (SUBJETIVO)EXAMEN FÍSICO (SUBJETIVO Y OBJETIVO)EXÁMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES (OBJETIVO)PLANES Y PROBLEMAS

INDICACIONESREGISTRO DE ACUERDOSREGISTRO DE PROCEDIMIENTOSIDENTIFICACIÓN



Hojas de FlujoFármaco Fecha de

inicio

Fecha de

termino

Dosis Días de

tratamiento

ceftriaxona 1/8/2010 10/8/2010 1 gr ev /12 hrs 10

Prednisona 1 mg/kg/diaNeosintrom 1(1/2) = 14 mg

semanales



Hoja de FlujoEXAMENES FECHA 18/8/2010 20/8/2010 22/8/2010

GLICEMIA VALOR 198 105 94

INR 2.2 3 2.5

PCR 300 154 30HCTO 22 24 32

Ck mb 300 22 22

creatinina 3.5 2.8 1.6

evolucion clinica diaria

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