evc durante el embarazo, parto y puerperio dr. josé luis ruiz sandoval servicio de neurología...
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EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
Dr. José Luis Ruiz SandovalServicio de Neurología
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
Febrero 2014
EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
Epidemiología (USA)El riesgo de EVC (IC, HIC y TVC) varía de 3.8 a 29.1/100,000 partos.
EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
Epidemiología (Francia)“The French Stroke in Pregnancy Study Group”Preeclampsia/eclampsia: 47% de infartos cerebrales 44% de hemorragias intracerebrales
“Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study” (USA) Preeclampsia/eclampsia: 24% de infartos cerebrales 14% de hemorragias intracerebrales.
EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral
TiempoTipo de EVCMecanismo (s)
Pronóstico
Infarto cerebralHemorragia intracerebralTrombosis venosa cerebral¿?Estasis venosaHipercoagulabilidadHAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsiaDiabetes-gestacionalFibrinógeno alto
EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral
Infarto cerebralHemorragia intracerebralTrombosis venosa cerebral
Estasis venosaHipercoagulabilidadHAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsiaDiabetes-gestacionalFibrinógeno alto
* Factor de riesgo independiente para EVC en seguimientos a largo plazo 30@ (5 veces +)• Condicionantes subyacentes comunes (pre-eclampsia/EVC)* Prevención primaria….
EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio
Experiencia en una cohorte mexicana de 240 pacientes(embarazo, parto y puerperio) entre 1988 al año 2005
TiempoTipo de EVCMecanismo (s)Pronóstico
EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (1988-2005)Pacientes consecutivos
Estudios de imagen: TAC, IRM , ARM, Veno-IRM, Angiografía
Panel antitrombofilia: APP, PC, PS, ATT-III, rPCa, mutación del gen de la protrombina (G20210A) y niveles de homocisteina en pacientes seleccionados.
Tipos de EVC:Infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y Trombosis venosa cerebral (TVC).
EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)
Tiempo del EVCEmbarazo1ro, 2do o 3er Trimestre
PartoPrimeras 12 horas
Puerperio12 hrs a 5 semanas
Evolución del embarazo
InterrupciónEmbarazo interrumpido48 hrs después del EVC
Continuado (no interrumpido)
EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)
Pronóstico (materno) al altaRecuperación excelenteRankin 0-1Incapacidad leveRankin 2Incapacidad moderada/severaRankin 3-5MuerteRankin 6
Pre-eclampsia/eclampsiaDavey DA.
The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892–898.
27% 17%57%
Tiempo del EVC y tipo de EVC
72 (30%)
15 (6%)
153 (64%)
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
Pre-eclampsia/eclampsia 9.6%Anemia 61%
Trombofilia: 60/136 (58% anormalidades) rPCa 11
SAPP 10Hiperhomocistinemia 9Deficiencias PS 2
Deficiencias PC 2Deficiencias ATT-III 1
Stroke 2004;35;664-670
ISCVT n=624
Stroke 2004;35;664-670
20.1
N= 2000 pacientes, de los cuales 59 fueron TVC (3%)
45% asociadas a embarazo y puerperio
Tratamiento de TVC
Medidas generalesManejo del cráneo hipertensivoEvacuación del hematomaCraniectomía descompresiva
Anticoagulación: Heparinas de bajo peso molecular (embarazo)
Heparina (puerperio) Warfarina/acenocumarina (puerperio) (mínimo 6 meses) (indefinida: estado protrombótico)
Nuevos anticoagulantes orales ?????
Recurrencia de TVC en próximos embarazos
Riesgo es de 2 - 4 %
Es mayor en estados protrombótico
•Vigilancia estrecha en subsiguientes embarazos (no se contraindica embarazo)
Heparinas de bajo peso molecular??
Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio64/240 (27%)
Mecanismo del ICAsociado a Pre-eclampsia/eclampsia 23 (36%)
Indeterminado20 (31%)
Cardioembolismo*10 (17%) 5 valvulopatía mitral 5 foramen oval permeable
27/64 estudio trombofilia 11 (17%) SAPP 9, Deficiencia PC 1, LES 1
Angiopatia puerperal 2Disección arterial
1
* Ningún caso asociado a cardiomiopatía dilatada
Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio64/240 (27%)
Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio64/240 (27%)
Medidas generalesTrombólisis intravenosa (poca experiencia)Manejo del cráneo hipertensivoCraniectomía descompresiva
Heparina a dósis profiláctica
Antiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes (cardioembolismo, estado protrombótico)
Hemorragias intracerebrales durante el embarazo, parto y pueperio n=40 (17%)
Hemorragias intracerebrales durante el embarazo, parto y pueperio n=40 (17%)
Tratamiento de la Hemorragia intracerebral
Medidas generales
Manejo del cráneo hipertensivo
Evacuación del hematoma
Abordaje de etiología (exéresis de MAV)
Evolución del embarazo n=64/72
72 (30%)
15 (6%)
Continuado: 34 ( 53% )
Interrumpido: 30 (47%) (70% en el tercer trimestre)
HIC: 53% IC : 33% TVC: 13%
Pre-eclampsia/eclampsia 17 casos El propio EVC 13 casos
Condición al egresohospitalario
Encefalopatía posterior reversible (PRES)
Pre-ecampsia/eclampsiaCefaleaSíntomas visualesCrisis convuslivasConfusión
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
CefaleaConfusiónCrisis convuslivasDéficits motor/sensitivo
Signos de alarma
1.- Nulo control pre-natal2.- Anemia3.- Hipertensión4.- Pre-eclampsia5.- Eclampsia6.- Cefalea7.- Síntomas visuales8.- Crisis convulsivas9.- Déficit motor o sensitivo10.- Afasia/disartria11.- Confusión12.- Alteración del estado de conciencia13.- Signos meníngeos14.- Papiledema