EVC Hemorrgico por HipertensinMEP Kevin Alejandro Hernndez de subttulo del Haga clic para modificar el estiloContreras Facultad patrn de Medicina UASLP Servicio de Neurologa, Hospital Central Dr. IMP

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De todas las enfermedades cerebrovasculares, el EVC hemorrgico es el ms dramtico, rodeado desde tiempos antiguos por un aura de misterio e inevitabilidad.

Se

le ha dado su propio nombre: apopleja.

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En

dcadas recientes ha incrementado la precaucin hacia el control de la presin arterial, la proporcin de hemorragias atribuibles a hipertensin ha aumentado enormemente.

Ms

de la mitad de dichas hemorragias ocurren en individuos normotensos, y con mayor frecuencia se presentan en lugares que no son tpicos de hipertensin.

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AL GRANO

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En orden de frecuencia, los sitios ms comunes de un EVC hemorrgico son:1

Putamen y cpsula interna adyacente 50% 2 Sustancia blanca central de lbulos temporal, parietal o frontal (hemorragias lobares no asociadas estrictamente con hipertensin) 3 Tlamo 4 Hemisferio cerebral 5 Puente5/23/12

El

vaso involucrado usualmente es una arteria penetrante que se origina de un tronco vascular ms largo.

Cerca

del 2% de los EVC hemorrgicos son mltiples.

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La

extravasacin de sangre forma una masa circular u oval que desorganiza el tejido y crece en volumen mientras el sangrado contina.

El

tejido cerebral adyacente es deformado y comprimido.

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Si

la hemorragia es abundante, las estructuras de la lnea media son desplazadas al lado opuesto, los centros reticular y respiratorio pueden comprometerse, llevando a coma y muerte.

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El

tamao y localizacin del cogulo determinan el grado de compresin del tronco cerebral superior. ocurrir ruptura o filtracin de ste hacia el sistema ventricular, y el LCR se torna sanguinolento. Sin embargo una hemorragia de este tipo casi nunca irrumpe hacia el tronco enceflico.

Puede

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Si

la hemorragia es leve y localizada a distancia de los ventrculos el LCR puede permanecer claro an despus de repetidos exmenes.

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Fisiopatologa

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La

lesin vascular hipertensiva que lleva a una ruptura arterial en algunos casos parece originarse del endotelio alterado por los efectos de la hipertensin. han encontrado rupturas en la lmina elstica en mltiples sitios, casi siempre en la bifurcacin de los pequeos vasos.

Se

(Posiblemente esto represente sitios de ruptura secundaria a desgarre de vasos pequeos por el hematoma en expansin)

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Qu nos interesa?

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Cuadro Clnico

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arterial reactiva aguda. Excede por mucho el nivel de hipertensin crnica del paciente, sugiere hemorragia. Visto en cogulos moderados y severos situados en regiones profundas. Vmito.

Hipertensin

Ocurre con mayor frecuencia que en un infarto, sugiere hemorragia como la causa de hemiparesia aguda. Puede acompaarse de cefalea severa (ausente en el 50% de los casos).

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Rigidez

de nuca.

Convulsiones.

Ocurren en los primeros das en cerca del 10% de los casos de hemorragia supratentorial, ms comn meses o incluso aos despus del evento hemorrgico, asociadas a hemorragias subcorticales. Raramente

hay manchas de Roth.

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Sntomas cardinales!!! Cefalea Hipertensin Vmito,

Aguda

con dficit neurolgico focal.

Para diferenciar de un EVC isqumico.

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No No

sntomas prodrmicos. prevalencia de edad ni gnero.

Incidencia

mayor en afroamericanos, con frecuencia en aumento en japoneses. hemorragia ocurre en su mayora en paciente despierto, rara vez mientras duerme.

La

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Tipos Del

putamen: La ms comn. Extensin a la cpsula interna adyacente. Vmito en el 50% de los casos. Con mayor frecuencia el paciente tiene cefalea o alguna otra sensacin ceflica anormal. De un par de minutos a media hora.

La parlisis se agrava, puede aparecer Babinsky, en un principio unilateral, despus bilateral.5/23/12

Miembros afectados se tornan flcidos, no aprecian estmulo sensitivo. Cesa el habla, confusin pasa a estupor. Signos ms avanzados: Coma, Babinsky bilateral, respiracin irregular, pupilas dilatadas.

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tlamo: Principal signo es la prdida sensorial severa del hemicuerpo contralateral entero. Hemipleja o hemiparesia por compresin o destruccin de la cpsula interna adyacente. Disturbios oculares como parlisis, desviacin, Horner, ausencia de convergencia, nistagmo.

Del

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Del

puente: El coma sucede en pocos minutos, hay parlisis total, rigidez por descerebracin y trastornos en las pupilas.

Muerte en pocas horas. Poca supervivencia.

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Del

cerebelo: Prdida de conciencia. Vmito repetitivo, cefalea occipital, vrtigo, incapacidad para sentarse, estar parado o caminar.

En la minora hay nistagmo, ataxia cereberal de los miembros, disartria y disfagia. Debilidad facial ipsilateral y reflejo corneal disminuido.

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plantares flexores en etapas tempranas, evolucionan a extensores = indica hidrocefalia y requiere drenaje de urgencia.

Reflejos

Luego

se presenta estupor, coma, punto en el que se vuelve casi irreversible el dao.

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Lobar:

No estn asociadas estrictamente a hipertensin.

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Tip!!! Signos En

oculares son muy importantes

la hemorragia del putamen los ojos se desvan al lado opuesto de la parlisis; en la talmica la anormalidad ocular ms comn es desviacin inferior de los ojos y las pupilas pueden ser arreactivas; en la pontina los globos oculares estn fijos y las pupilas pequeas, pero reactivas; en la cerebelar los ojos se deban lateralmente opuesto a la lesin y puede ocurrir meneo ocular.5/23/12

Laboratorios e Imagen5/23/12

de oro: TAC de crneo. En hemorragias iguales o mayores a 1 cm de dimetro. RM:

Std.

particularmente til para demostrar hemorragias del tronco y residuales, las cuales permanecen visibles lo suficiente an cuando ya no se ven en la TAC (4 a 5 semanas).

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Lancet 2009; 373: 163244 5/23/12

Lancet 2009; 373: 163244 5/23/12

Puncin

lumbar CONTRAINDICADA (puede precipitar o agravar un cambio inminente en las estructuras centrales y herniacin).

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Conteo

de leucos en sangre perifrica: 15,000, mayor que en trombosis.

VSG:

levemente elevada en algunos pacientes.

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Curso y Pronstico

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Mal

pronstico inmediato para cogulos severos o moderados, 30-35% de los pacientes mueren de 1 a 30 das despus. veces la hemorragia alcanza centros vitales como hipotlamo o mesencfalo.

Algunas

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En

pacientes que sobreviven puede existir un grado de restauracin de funcin sorprendente, aunque lento. resangrado del mismo sitio es poco frecuente por lo que el paciente puede vivir muchos aos.

El

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En

algunos casos de hemorragias cerebrales moderadas o cerebelares puede aparecer papiledema, esto no indica extensin ni aumento de la hemorragia. presencia de convulsiones post evento es menor que en EVC isqumicos. pronstico: Hemorragia pontina.

La

Peor

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Tratamiento5/23/12

Hemostasis Antiplaquetarios Profilaxis Manejo

de trombosis de venas profundas

de glucosa adecuadaGuidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2010;41:2108-2129

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Mantenimiento Uso

de ventilacin adecuada

de hiperventilacin controlada, PCO2 de 25 a 30 mmHg de presin intracraneal

Monitoreo Manitol

(agente deshidratante de tejido), infusiones IV limitadas de salino IECAs, inhibidores de

Beta-bloqueadores,

canales de calcio

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Indicaciones de Qx evacuativa Pacientes

con hemorragia cerebelar deteriorndose neurolgicamente o con compresin del tronco enceflico y/o hidrocefalia por obstruccin ventricular con cogulos lobares 30mL y dentro de 1cm de la superficieGuidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2010;41:2108-2129

Pacientes

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La

efectividad de Qx mnimamente invasiva con aspiracin estereotctica o endoscpica con o sin tromboltico est en investigacin hay evidencia de mejora funcional o disminucin de mortalidad en la remocin ultra-temprana de ICH supratentorialGuidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2010;41:2108-2129

No

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Lancet 2009; 373: 5/23/12

Qx

evacuativa del cogulo de hemisferio: en la etapa aguda puede salvar la vida.

Resultados mayormente satisfactorios en pacientes con hemorragias lobares o del putamen moderadas.

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Qx

evacuativa de hematomas cerebelares: Generalmente aceptada, de mayor urgencia por la proximidad de la masa con el tallo y riesgo de progresin abrupta a coma y falla respiratoria.

Los hematomas cerebelares menores a 2 cm de dimetro no requieren Qx (el paciente est despierto e infrecuentemente progresa a deterioro).

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Referencia principal Adams

and Victors PRINCIPLES OF NEUROLOGY 8th Edition, 2005 McGraw-Hill

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GRACIAS POR SU ATENCIN!!!

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