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7/23/2019 EVC Simulacion http://slidepdf.com/reader/full/evc-simulacion 1/39 Evento Vascular Cerebral Flores Mendoza Edgardo Ríos Huerta Oscar de Jesús

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EventoVascularCerebral

Flores Mendoza EdgardoRíos Huerta Oscar de Jesús

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Nota de ingreso a piso de Medicina Interna aciente de !" a#os$ %ue se presenta por

disnea$ cianosis & dis'inuci(n del estado dealerta

)HF No interrogados

)N Viuda$ cat(lica$ anal*abeta$ de ocupaci(n+ogar$ originaria & vecina de la ciudad de,e(n$ -uana.uato/ Habita en casa urbana$ contodos los servicios$ con ali'entaci(n

de0ciente en calidad & cantidad$ +igieneregular/ Re0ere taba%uis'o$ de inicio recienteno cuanti0cable/ Niega otras to1ico'anías/

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)Hipertensi(n con control irregular con

captopril/ Re0ere en*er'edad 'ental no

especi0cada 'ani*estada por ciertogrado de retraso 'ental$ con arran%uesde agresividad/ resenta asi'etría det(ra1$ caracterizada por 1i*oescoliosis/

Otros antecedentes de i'portancianegados/

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adeci'iento actual Inicia padeci'iento actual con dolor tor2cico en parrilla

costal iz%uierda$ aco'pa#ado de disnea progresiva$'otivo por el cual acude a 2rea de urgencias del H-R,$

donde es 'ane.ado co'o ata%ue de ansiedad/ or tal'otivo acude a consulta a clínica particular$ donde esdiagnosticada con derra'e pleural 'asivo en +e'itora1iz%uierdo$ con desplaza'iento de 'ediastinocontralateral$ en el lugar se le realiza toracocentesisdiagn(stica3terap4utica$ e1tra&endo 5666cc de lí%uidoturbio clasi0cado de e1udado según los criterios de lig+t/En la radiogra*ía se encuentra in0ltrado neu'(nico en

base iz%uierda con acu'ulaci(n de lí%uido pleural$ por locual se le coloca sonda pleural con 'e.oría clínicaevidente/ osterior a esto se decide su trans*erencia alH-R, por 'otivos econ('icos/

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Nota de ingreso ) su ingreso presenta deterioro caracterizado

por disnea & deterioro del estado de alerta/ En la

e1ploraci(n inicial se encuentra con -lasgo7 de85$ con datos de di0cultad respiratoria conpresencia de tira.e costal$ desaturaci(n con airea'biental$ palidez de tegu'entos$ dia*or4tica$ta%uipn4ica/ ) la auscultaci(n con datos de+ipoventilaci(n en pul'(n iz%uierdo$ ausencia

de ruidos en base iz%uierda$ +e'itora1 derec+ocon buena entrada & salida de aire/ 9e auscultaruido de galope$ abdo'en asignol(gico$ conbuen llenado capilar en e1tre'idades/

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Neu'ología 9e +ace diagn(stico

de atelectasia de

pul'(n iz%uierdobasal$ con derra'epleural/ Radiogra*íasde t(ra1 con i'agende +ipertensi(npul'onarco'patible conprobablecardiopatía/

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9e descarta lapresencia dein*ecci(n & sedecide retirar el

antibi(tico/ 9ereco'iendadiur4tico a dosisba.as$ pul'icort &atrovent/

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Cardiología 9e llega a la conclusi(n

de %ue no e1istecardiopatía pri'aria/En :)C de t(ra1 seobserva i'agen deconsolidaci(n iz%uierdaco'patible conatelectasia & derra'epleural iz%uierdo/ 9e

reco'ienda continuar'ane.o establecido porneu'ología/

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Nota de evoluci(n8!3oct3568! ruidos cardiacos arrít'icos de buena

*recuencia/ aciente delicada con

reporte de p4ptido ; de <=6 >nor'al+asta 866?$ leucocitos de 88$ neutr(0los<@A$ pla%uetas =!=$ urea de !@$creatinina 8$ ;BN 5</8$ H, @=8/Continúa trata'iento establecido/

9e realiza toracocentesis para intentare1traer lí%uido pleural$ sin obtenci(n de4ste/

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Nota de evoluci(n8"3oct3568!

Me.oría con respecto ala disnea$ re0ere

+e'iparesia derec+aD*uerza 'uscular 53!$+e'iparesia de+e'icuerpo derec+o$sensibilidadconservada/ En :)C decr2neo se observa

+ipodensidad enparietal iz%uierdoco'patible con clínica/

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Nota de evoluci(n83oct3568!9e realiza ecocardiogra'a %ue 'uestra*unci(n sist(lica del VI de "<A de FE$ con

+ipertensi(n pul'onar de !8 ''Hg$ conligera insu0ciencia tricuspidea$ +ipertro0aconc4ntrica +ipertensiva/ Valorada porcardiología & neu'ología acordando su

egreso a do'icilio con o1igenosuple'entario

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Indicaciones O'eprazol =6 'g IV cada 5= +/ Eno1aparina =6 'g 9C cada 5= +/

Furose'ida 56 'g IV cada 5= +/ )trovent MN; cada @ +/ Fli1otide MN; cada 85 +/ )dalat cc 6 'g 9N- cada 85 +

araceta'ol 8 g IV cada @ + en caso de 0ebre Gcido F(lico 8 tab 9N- cada 5= + )spirina 866 'g VO cada 5= +

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E1ploraci(n Neurol(gica Escala de -lasgo7

-lasgo7 85$ ae1pensas dea*asia 'otora>tipo ;roca?

Motor " Ocular = Verbal 5

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E1ploraci(n Neurol(gica ares craneales I/ no evaluable a e1pensas de

a*asia 'otora II/ Con respuesta adecuada a

esti'ulo lu'inoso$ con ree.os*oto'otor & consensualconservados & adecuados$ conca'pos visuales adecuados

III$ IV$ VI/ Correctos$ con'ovi'ientos oculares presentes$si'4tricos

V/ Funci(n 'otora conservada$*unci(n sensitiva con +ipoestesiaderec+a

VII/ se encuentra desviaci(n dela co'isura labial +acia laderec+a$ con par2lisis 'otoraderec+a$ co'patible con unapar2lisis *acial central/

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E1ploraci(n Neurol(gica VIII/ Con buena percepci(n de sonidos$ rueba

de eber & Rinne nor'ales/ IK/ Con atonía *aríngea derec+a$ & *alta de

respuesta a la esti'ulaci(n derec+a$ gusto noevaluado

K/ Lvula con desviaci(n a la iz%uierda$ velopalatino derec+o se eleva

KI/ ar2lisis 'otora derec+a$ con debilidad &atonía de 'úsculos trapecio & ECM$ con

incapacidad de rotar la cabeza a la derec+a eincapacidad de elevar el +o'bro derec+o/ KII/ Con desviaci(n de la lengua a la iz%uierda

por +ipotonía de 'itad derec+a/

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E1ploraci(n Neurol(gica

Motora :ono >+ipotonía

generalizada de+e'icuerpoiz%uierdo?

M9/ Hipotonía

M9I/ Nor'al MI/ Hipotonía MII/ Nor'al

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E1ploraci(n neurol(gica Fuerzaebilidad

generalizada de+e'icuerpo derec+o

M9/ 3 M9I/ 3 MI/ 3 MII/ 3

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E1ploraci(n Neurol(gica Ree.os ectorales e I >? ;icipitales

>3? I >3?

Radial >3? I >3?

Cubital >3? I >3?

al'o'entoniano >?

Rotuliano >63? I >3?

)%uileo >63? I >3?

;abins&erec+o >?

Iz%uierdo >? C+adocerec+o >? Iz%uierdo >?

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E1ploraci(n Neurol(gica 9ensibilidad

dolorosa Hipoestasia

generalizada en+e'icuerpoderec+o

9ensibilidad en+e'icuerpoderec+o nor'al

9ignos 'eníngeosnegativos

Cerebelo$ noevaluable por+e'iparesiaderec+a

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K sindro'2ticos 91 de neurona 'otora superior 91 de a*asia 'otora tipo ;roca 91 de par2lisis *acial central

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EVC is%u4'ico$ 0siopatología

Fisiopatología del EVCis%u4'ico/

El in*arto cerebralco'prende dos procesos

0siopatol(gicos 8/ perdida de la

provisi(n de o1ígeno &glucosa

5/ istribuci(n deca'bios en el

'etabolis'o celular$ condesintegraci(n de las'e'branas celulares/

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Factores vasculares En el centro del accidente se encuentra

una zona de in*arto$ con te.ido necr(tico

%ue se ede'atiza con rapidez/ ,ose*ectos de la is%ue'ia dependen de sugrado & duraci(n/ ,os bordes el in*artoson +iper+4'icos$ nutridos por

colaterales 'eníngeas$ & a%uí el da#oes 'íni'o/

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,a ausencia co'pletade circulaci(n originala 'uerte del te.idoence*2lico en =86'inutos/ Con un u.o 8"8@ 'l3866g dete.ido$ se produce unin*arto en "6 'inutos/

Con un u.o 56'l3866 g de te.ido$aparece is%ue'ia sinin*arto/

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En todos los co'entariossobre el EVC is%u4'ico &su trata'iento est2

i'plícita la e1istencia deuna zona de penu'bra$con riesgo 'arginal & conneuronas viables/ 9econsidera %ue estasneuronas est2nPaturdidasQ por lais%ue'ia 'oderada & sonsalvables si se restableceel u.o sanguíneo/

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Factores Metab(licos El 'a&or inter4s esta

en el gluta'ato & elaspartato$ %ue$liberados por lasc4lulas is%u4'icas$e1citan las neuronas& producen entradade N) & Ca/ Estosca'bies se

relacionan con lalesi(n celularirreversible/

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,a is%ue'iaproduce episodios

bio%uí'icosadicionales$ co'ola producci(n deradicales libres%ue causan la

pero1idaci(n de la'e'brana celular& su destrucci(n/

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Clasis0cacion & subtipos Cerca del @6A de los EVC son de

origen is%u4'ico/ ,a clasi0caci(n :O)9: identi0ca el

'ecanis'o responsable de la

oclusi(n vascular$ es i'portantepor%ue la in*or'aci(n brindadainu&e en el 'ane.o agudo & deprevenci(n secundaria/

,a di*erencia entre eventostransitorios >5= + :I)$ ata%ueis%u4'ico transitorio? & el eventosde 'a&or duraci(n >in*arto? esarbitraria/ El da#o per'anente alte.ido puede verse en al 'enos

5!A de los :I) por 'edio de RM/ Eldiagn(stico di*erencial entre :I) &EVC is%u4'ico es clínico/

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Factores de riesgo ueden clasi0carse co'o 'odi0cables$

algunos de ellos$ co'o la +ipertensi(n & el

+2bito tab2%uico$ diabetes$ son co'unes &por su gran a*ecci(n a la salud$ brindan unagran oportunidad de ser 'odi0cables/ Otros*actores de riesgo$ co'o la 0brilaci(nauricular & los :I)s$ son 'enos prevalentes& su prevenci(n re%uieren una control '2sespecí0co/ Estos *actores de riesgo e1plican"6A de los riegos de EVC$ el restante =6Aaun debe ser identi0cado/

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ron(stico Mortalidad Bn cuarto de los pacientes 'ueren en el

pri'er 'es/ Bn tercio 'ueren en los pri'eros " 'eses ,a 'itad en el pri'er a#o ,a 'a&oría de los casos de 'uerte te'prana

es el deterioro neurol(gico con contribuci(n

de otras causas >neu'onías por aspiraci(n? ,as 'uertes tardías son causadas '2sco'ún'ente por en*er'edades cardiacas$ oco'plicaciones del EVC/

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ron(stico El 'e.or predictor de la recuperaci(n a tres 'eses son el

d40cit neurol(gico inicial & la edad/ Otros *actoresinclu&en gluce'ia alta$ te'peratura corporal$ & EVCprevio/

En la clasi0caci(n OC9$ la 'ortalidad a 8 a#o dependede la arteria ocluida

"6A 9índro'e de circulaci(n anteriortotal

8!56A 91 anterior & posterior parciales 86A 91 lacunares acientes con un alta tasa de recurrencia >6A? en los

pri'eros < días$ pueden ser identi0cados bas2ndose$ en*actores co'o la edad$ presi(n sanguínea entre otros/

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Mane.o

El 'ane.o debebasarse en lascondiciones clínicas

individuales$ usandoescalas clínicas$ pore.e'plo$ );C5>)ge$ ;loodpressure$ Clinical*eatures$ duration o*s&'pto's$iabetes?/

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Mane.o & prevenci(n :ro'bolisis t) reco'binanteS uno de los agentes

biol(gicos '2s e*ectivos en eltrata'iento del EVC is%u4'ico/ 9ine'bargo el trata'iento debe deinstaurarse en las pri'eras +oras deiniciado el evento/

,a 'a&or desventa.a de la tro'bolisis$ ella +e'orragia intracraneal sinto'2tica/

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)spirina ,a ad'inistraci(n oral

de aspirina dentro delas pri'eras =@ +orasdel evento$ reduce la'orbilidad & la'ortalidad/ ,ae*ectividad de la

aspirina es 'e.or enla prevenci(nsecundaria te'prana/

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Cirugía desco'presivapara EVC is%u4'ico

esco'presi(n

+e'is*4rica en pacientes .(venes con a*ecci(n'aligna de la arteriacerebral 'edia & ede'aocupativo/ ,a identi0caci(nte'prana de predictoresde ede'a es di*ícil$ sine'bargo se +a observado

+ipodensidad 'a&or al!6A del +e'is*eriosupratentorial es unaobservaci(n constante/

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revenci(n ri'aria Control de *actores de riesgo$ especial'ente la

+ipertensi(n/ Modi0caci(n de otros *actores de

riesgo co'o el estrato socioecon('ico$colesterol$ diabetes$ 0brilaci(n auricular &reducci(n del taba%uis'oT tienen ta'bi4ne*ecto ben40co/

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revenci(n 9ecundaria )gentes antipla%uetarios/ ,a reducci(n del riesgo relativo de aspirina sola>a

cual%uier dosis? es del 8A$ esta se duplica si se

adiciona dipirida'ol/ El clopidogrel co'o'onoterapia$ es ligera'ente 'e.or %ue el )9)co'o 'onoterapia$ se pre0ere su uso ena*ecciones vasculares %ue a*ectan al coraz(n & lacirculaci(n peri*4rica/ Bn es%ue'a razonable es)9)dipirida'ol$ el clopidogrel se puedeinterca'biar por aspirina cuando +a& alergia a

4sta/ ,a 'onoterapia con )9) se considera cuandolos costos son punitivos/ ,a co'binaci(n )9)clopidogrel$ esta relacionada con 'a&or riesgo desangrado/

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revenci(n 9ecundaria )nticoagulantesar*arina se utiliza en pacientes con

0brilaci(n auricular$ reduce el RR de EVCrecurrente alrededor del <6A/ ,aco'binaci(n de 7ar*arina)9) est2asociada con un incre'ento en el riesgode sangrado$ sin au'entar el bene0cio/

En pacientes sin F)$ la 7ar*arina no es'e.or %ue la aspirina en la prevenci(nsecundaria/

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Endarterecto'iacarotidea

En pacientes con :I)$o evento 'íni'o$%ue tienen al 'enos<6A de estenosissinto'2tica de laarteria carotidea$

esta intervenci(n esuna estrategiae0ciente/