INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

E INVESTIGACIÓN

“CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN EVC”

TESIS PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

ROBERTO MUÑOZ SILVA

DIRECTOR DE TESIS

DR. JUAN RODRIGUEZ SILVERIO

ESP. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO

México DF Marzo 2011

2

3

4

Agradecimientos

Agradezco a Dios por permitirme vivir y por la salud durante los años de la especialidad.

Al Instituto Politécnico Nacional por creer en la necesidad de formar médicos especialistas

en urgencias medicas.

Al IMSS por brindarme la oportunidad de formarme como especialista.

A mi esposa Graciela y mi hijo Roberto por su apoyo incondicional y comprensión.

A mis padres y hermanos por su apoyo durante toda mi formación.

A la Dra. Claudia Garduño Rodríguez y Dra. Esmeralda Altamirano Cardoso por ser

parte activa en mi formación como médico de urgencias, por enseñarme en cada momento

tanto en lo profesional como en lo personal.

5

INDICE Tema Página

I. Acta de revisión de tesis 2

II. Carta de cesión de derechos 3

III. Agradecimientos 4

IV. Índice 5

V. Glosario 6

VI. Relación de cuadros 8

VII. Abreviaturas 9

VIII. Resumen 10

IX. Abstract 11

X. Introducción 12

XI. Antecedentes XI.I Generalidades XI.II Principales causas de mortalidad XI.III Cambios electrocardiográficos

14 14 16 19

XII. Justificación 25

XIII. Hipótesis 25

XIV. Objetivos 26

XV. Material y métodos 26

XVI. Tipo de estudio 26

XVII. Resultados 28

XVIII. Discusión 32

XIX. Conclusiones 33

XX. Referencias bibliográficas 34

XXI. Anexos XXI.I Hoja de recolección de datos

36 36

6

GLOSARIO

Enfermedades cardiovasculares: Conjunto de enfermedades del corazón y los

vasos sanguíneos por acumulación de lípidos en la pared del vaso sanguíneo,

incluye la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares, las

arteriopatías periféricas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.

Enfermedad vascular cerebral: Afección caracterizada por un rápido desarrollo

de signos clínicos focales (en ocasiones globales) de la alteración en las funciones

cerebrales, con una duración mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa

aparente distinta de la vascular.

Enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico: se produce debido a la

oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.

Enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico: se produce debido a la

ruptura de un vaso sanguíneo cerebral.

Electrocardiografía: Registro gráfico de las corrientes eléctricas provocadas por

la actividad del corazón, como método para el examen de la función de este

órgano.

Tomografía: Técnica radiológica que obtiene una imagen nítida en una

determinada profundidad de un órgano.

Factores de riesgo cardiovascular: Condiciones que aumentan la probabilidad

de padecer infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, o tromboembolia

pulmonar. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular se incluyen la edad,

sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, obesidad, tabaquismo,

sedentarismo, dislipidemia.

Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo.

7

Sexo: conjunto de características por las que se distingue entre individuos

masculinos o femeninos.

Hipertensión arterial sistémica: está definida como la presión sistólica de 140

mmHg o más o una presión diastólica de más de 90 mmHg.

Diabetes mellitus: es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta diferentes

órganos y tejidos se caracteriza por aumento de los niveles sanguíneos de

glucosa.

Dislipidemia: son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único

elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos.

8

RELACIÓN DE CUADROS Y TABLAS:

Cuadro Titulo del cuadro o tabla Página

Cuadro 1 Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en México en 2003

16

Cuadro 2 Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en México 2001-2002

17

Cuadro 3 Alteraciones electrocardiográficas en HSA y su pronóstico 21

Cuadro 4 Relación de los factores de riesgo, alteraciones electrocardiográficas y el pronóstico

23

Tabla 1 Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el género

28

Tabla 2 Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad 28

Tabla 3 Relación entre electrocardiograma normal y anormal 29

Tabla 4 Cambios electrocardiográficos 29

Tabla 5 Relación entre cambios electro cardiográficos y tipo de EVC

30

Tabla 6 Distribución de EVC isquémico y hemorrágico 30

Tabla 7 Relación entre tipo de EVC y grupo de edad 31

Tabla 8 Comorbilidades asociadas a EVC 31

9

ABREVIATURAS

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EVC

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TAC

DIABETES MELLITUS DM

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA HAS

ELECTROCARDIOGRAMA ECG

ÍNDICE DE MASA CORPORAL IMC

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM

FIBRILACIÓN AURICULAR FA

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA HVI

BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS BRDHH

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS BRIHH

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HSA

10

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar los principales cambios electrocardiográficos en el

paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal descriptivo en expedientes de

pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC) isquémica o

hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General Regional 1

del IMSS, Querétaro, en el periodo de julio a diciembre del 2010. Para el tamaño

de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con una n de 67. Se

revisaron expedientes de pacientes con el diagnostico referido y se incluyeron los

expedientes de pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,

electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de

cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular

cerebral. Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes

RESULTADOS: De 79 pacientes, predominó el sexo masculino 53.2 %, con un

intervalo de edad de 65 años y más (70.9%) La media de edad fue de 69.72 años.

El EVC isquémico predominó 78.5%, seguido del hemorrágico 21.5%. De los

electrocardiogramas evaluados 54.4% fueron anormales. Los cambios

electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T acuminadas (15.2%) con

una frecuencia de 50% para cada tipo de EVC, bloqueo de rama (12.7%)

correspondiendo el 80% para el EVC isquémico, onda T negativa (8.9%) con

predominio en el tipo isquémico 85.7% y fibrilación auricular (7.6%) solo en el tipo

isquémico. De las comorbilidades agregadas fueron la hipertensión arterial

sistémica (13.9%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (10.1%). CONCLUSIONES:

Los cambios electrocardiográficos se encontraron en más del 50% de los

pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica o

hemorragia, con predominio de las ondas T acuminadas y negativas, bloqueo de

rama y la fibrilación auricular en pacientes con EVC en su mayoría isquémicos.

(Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, cambios electrocardiográficos,

cardiopatía isquémica)

11

ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the major electrocardiographic changes in patients with

cerebral vascular disease in the acute phase of the disease. MATERIAL AND

METHODS: A descriptive records of patients with cerebrovascular disease (CVD),

ischemic or hemorrhagic, users of the emergency department of a Regional

General Hospital IMSS Querétaro, in the period from July to December 2010. A

chart review of patient referred with diagnosis and included records of patients 18

years or more, with complete medical history, 12 lead electrocardiogram and

cranial computed tomography simple and/or contrast to determinate the type of

cerebral vascular disease. Were analyzed using means, ranges, frequencies and

percentages. RESULTS: Of 79 patients, predominantly male 53.2%, with an age

range of 65 years and over (70.9%) The average age was 69.72 years. The

predominant ischemic stroke 78.5%, 21.5% followed by bleeding.. Evaluated the

electrocardiograms of 54.4% were abnormal. Electrocardiographic changes

presented were: T wave acuminate (15.2%) with a frequency of 50% for each type

of stroke, bundle branch block (12.7%) corresponding to 80% for ischemic stroke,

negative T wave (8.9%) with predominance in the ischemic type and atrial

fibrillation 85.7% (7.6%) only in the ischemic type. Of the aggregate comorbidities

were hypertension (13.9%), followed by type 2 diabetes mellitus (10.1%).

CONCLUSIONS: The ECG changes were found in more than 50% of patients with

ischemic cerebrovascular disease or bleeding, predominantly of the acuminate and

negative T waves, bundle branch block and atrial fibrillation in patients with

ischemic stroke in the majority.

(Key words: cerebrovascular disease, electrocardiographic changes, coronary

artery disease)

12

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más

frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en

México. La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no

transmisibles rebasa ampliamente a las enfermedades infecciosas y parasitarias,

y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente

que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las

muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas

de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas

menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen

la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón

en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan

como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se

convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes

mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones

cardiovasculares. La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con

la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión

arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemia, obesidad,

tabaquismo y sedentarismo entre otros. Por su prevalencia origina índices de

incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el

país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan

aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección

hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno

y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una

intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se

podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo.

Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden

presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiográficas.

Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan

alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda del ictus. Estas alteraciones

suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la

13

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el

descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales

en la fase aguda del evento cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular

actualmente se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad no

solo a nivel estatal si no a nivel nacional y se prevé que aumente su incidencia

debido al incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles las cuales

representan los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de

enfermedad.

En el HGR 1 IMSS Querétaro se atienden anualmente 224 pacientes en

urgencias con el diagnostico de ingreso de enfermedad cerebrovascular. Se ha

reportado en la literatura nacional e internacional cambios electrocardiográficos en

la fase aguda de la enfermedad entre 50 y 90% de los casos motivo por el cual se

realizó este estudio para determinar cuáles son los cambios electrocardiográficos

y las comorbilidades asociadas a la enfermedad.

14

ANTECEDENTES

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en México (Cuadro 1). La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no transmisibles rebasa ampliamente a la de las enfermedades infecciosas y parasitarias, y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones cardiovasculares. El análisis de la mortalidad en el año 2003 destaca que la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el 29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones (9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30% mueren en los 30 días siguientes. Los sistemas de información del Sistema Nacional de Salud, permiten afirmar que la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular cerebral son dos de los más grandes problemas de salud pública en México (Cuadro 2). Uno de cada diez fallecimientos que ocurren en el país se debe a cardiopatía isquémica y la suma de estos con los ocasionados por la enfermedad vascular cerebral totaliza el 16% de los padecimientos (1-4).

15

Aunado a la generalización de hábitos alimenticios con altos contenidos de grasas saturadas y grasas trans, el incremento en el consumo del sodio, tabaco, alcohol y el sedentarismo; así como otros cambios relacionados con la urbanización e industrialización han generado un incremento en las enfermedades crónicas no transmisibles en la población adulta, sin embargo estos riesgos hoy en día no excluyen a los adolescentes ni a la población infantil. Factores de riesgo cardiovascular: son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de un ataque cardiaco medido por cálculos actuariales en un periodo de 10 años. Los primeros en ser reconocidos fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. A esta lista con el tiempo se han agregado otros provocados por cambios en el estilo de vida como el sedentarismo, la obesidad y otras alteraciones metabólicas como la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias asociadas o no a la hipercolesterolemia, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus y la historia familiar de enfermedad coronaria (5-7).

16

Cuadro 1. Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en México en 2003

Fuente. INEGI

Hombres Mujeres

Causa Tasa por

100,000

Causa Tasa por

100,000

Cardiopatía

isquémica

54.0 Diabetes mellitus 61.8

Diabetes mellitus 51.6 Cardiopatía

isquémica

43.5

Cirrosis y otras

hepatopatías

39.5 Enfermedad

cerebrovascular

27.2

Enfermedad

cerebrovascular

24.3 Enfermedad

pulmonar

obstructiva crónica

14.9

17

Cuadro 2. Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en México 2001-2002

Fuente. INEGI

La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y sedentarismo, entre otros. Por su prevalencia origina índices de incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo. Aproximadamente el 70% de los pacientes con obesidad y diabetes son completamente sedentarios, y solo un número reducido de los médicos de primer contacto aconsejan a sus pacientes sobre el beneficio de la pérdida de peso y de la necesidad de hacer dieta y ejercicio. La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes

Enfermedad 2001 % 2002 %

Otras enfermedades cerebrovasculares

7041 27.36% 7088 26.66%

Hemorragia intracerebral 5878 22.84 5877 22.11

Infarto cerebral 4213 16.37 4122 15.51

Secuelas de EVC 3654 14.20 3896 14.66

Ataque no especificado como hemorragia o infarto

3291 12.79 3828 14.40

Hemorragia subaracnoidea 1276 4.96 1413 5.32

Otras 68 1.47 359 1.35

Total 25421 100.00 26583 100.00

18

grupos, los cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas manifestaciones clínicas, pero con fisiopatología y enfoques terapéuticos diferentes:

1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico, que se produce debido a

oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.

2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrágico, que se produce debido a

la ruptura de una arteria cerebral.

Aproximadamente 80 a 90% de las enfermedades cerebrovasculares son de origen isquémico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a hemorragia intracraneana espontánea. Factores de riesgo: Algunos eventos cerebrovasculares ocurren sin que haya habido sintomatología previa, sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen factores de riesgo establecidos previos al evento. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante, tanto en la enfermedad cerebrovascular isquémica como en la hemorrágica espontánea, el tabaquismo puede acelerar la ateroesclerosis a través de varios mecanismos, como pueden, ser elevaciones transitorias de la presión arterial, liberación de enzimas, estas están relacionadas con la formación de aneurismas, y alteraciones en la función plaquetaria, todos estos mecanismos están relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los pacientes, que sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isquémico transitorio previo. Aproximadamente 5% con ataque isquémico transitorio previo desarrollan un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan. Las cardiopatías y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombotico. La diabetes acelera la ateroesclerosis; la eritrocitosis y la anemia de células falciformes pueden aglutinarse y causar una oclusión arterial. La edad es un factor de riesgo importante, mundialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta tanto en hombres como en mujeres mayores de 55 años de edad. En relación con el sexo, los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La raza también juega en factor de riesgo importante debido al mayor número de factores de riesgo

19

presentes en los afroamericanos como tabaquismo, hipertensión, anemia de células falciformes, hipercolesterolemia y diabetes, quienes corren un riesgo de más del doble de muerte e incapacidad por enfermedad cerebrovascular que los blancos. El riesgo de un evento cerebrovascular es mayor en individuos que tienen antecedentes familiares de enfermedades cerebrovasculares (8).

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden

presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiográficas. Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda. Estas alteraciones suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales en la fase aguda del ictus isquémico. La lesión miocárdica observada con más frecuencia son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo que, desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No obstante, una parte importante de estos pacientes con alteraciones electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La aparición de patrones electrocardiográficos compatibles con un IAM sin evidencia bioquímica de necrosis miocárdica en la fase aguda del ictus isquémico es excepcional. La inervación cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y ésta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el corazón puede dar lugar a un vasoespasmo coronario y ser responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. El aturdimiento miocárdico ocurre habitualmente tras un período de isquemia, pero también se ha descrito en la fase aguda del ictus isquémico hemisférico, causando alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha

20

demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de alteraciones electrocardiográficas (9-12).

La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular cerebral de tipo hemorrágico son de 50 a 100%. En diferentes estudios se han descrito por orden de frecuencia: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST, ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q patológicas y elevación del punto J. Otras alteraciones cardiacas descritas son la elevación de enzimas cardiacas y modificaciones en el patrón contráctil ventricular. La interrelación entre el sistema nervioso central y el corazón fue descrita por Cushing a principios del siglo pasado. Las alteraciones electrocardiográficas en la hemorragia subaracnoidea se reportaron inicialmente por Byer y Burch en 1947 y 1954 respectivamente. Brouwers encontró que los cambios electrocardiográficos más pronunciados se presentaban en las primeras 72 horas posteriores a la hemorragia, por su parte Di Pascuale las hallo en las primeras 48 horas persistiendo por 12 días (13-17).

Las alteraciones electrocardiográficas son predictoras de mortalidad y están

en relación directa a la magnitud de la hemorragia subaracnoidea (Cuadro 3). El desconocer los cambios electrocardiográficos asociados a HSA induce errores diagnósticos y terapéuticos. Deberá efectuarse diagnóstico diferencial principalmente con alteraciones electrolíticas y cardiopatía isquémica.

21

Cuadro 3. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia subaracnoidea y su pronóstico.

Fuente. Tomado de International Journal of cardiology 96 (2004) (21)

La enfermedad coronaria del corazón y el EVC isquémico comparten los mismos factores de riesgo y pueden coexistir en el mismo paciente. La mortalidad está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria subyacente. Las arritmias cardiacas son el hallazgo más frecuentemente encontrado en los pacientes con EVC isquémico. La posible patogénesis de la presencia de arritmias en el EVC isquémico es la activación del sistema autonómico. No se han correlacionado los cambios electrocardiográficos con la zona de lesión en la tomografía computarizada. Los estudios actuales sugieren que la aparición de nuevos cambios en el ECG en la fase aguda del evento vascular cerebral están relacionados con mayor mortalidad. Es bien conocido que los pacientes con EVC tienen incrementado el riesgo de sufrir alteraciones electrocardiográficas, esto está asociado a enfermedad arterioesclerótica cerebral y enfermedad coronaria, las cuales como ya se menciono comparten factores de riesgo. Conforme avance el paciente en edad y se presenten los factores de riesgo para EVC y enfermedad coronaria puede resultar difícil distinguir en los pacientes con trombosis cerebral o

0

10

20

30

40

50

60

70

buen pronostico

mal pronostico

Alteraciones del ECG y su pronostico en HSA

22

hemorragia los cambios electrocardiográficos preexistentes y cuáles son los provocados por el accidentes vascular cerebral. Está bien documentado que la edad, los antecedentes de enfermedad isquémica del corazón, hipertensión y la hipercolesterolemia están asociados con alta taza de mortalidad después del EVC (Cuadro 4). El registro electrocardiográfico es un instrumento diagnóstico importante para la evaluación de los pacientes con enfermedad cardiaca, aunque todavía no ha sido suficientemente investigada la relación entre los hallazgos anormales como factor predictivo para muerte después del EVC. Se demostró en un estudio que la edad, el sexo femenino y la presencia de ondas Q en más de 2 derivaciones son factores predictivos para muerte después de un infarto cerebral (18-22).

23

Cuadro 4. Relación con los factores de riesgo, alteraciones electrocardiográficas y el pronóstico

VARIABLE TOTAL SOBREVIVIENTES MUERTES

N ( % ) 216 (100)

186 (86.1) 30 (13.9)

Edad 68.9 ± 12

67.2 ± 14 79.0 ± 10.3

Mujeres 87 (40.3) 65 (35.0) 22 (73.3)

IMC kg/m2 22.5 ± 4.5

22.7 ± 4.6 20.8 ± 3.1

Antecedentes de EVC 48 (25.7) 42 (26.1) 6 (23.1)

Hipertensión arterial 100 (53.8)

84 (52.5) 16 (61.5)

DM 2 41 (22.2) 34 (21.4) 7 (26.9)

Hipercolesterolemia 22 (11.8) 20 (12.5) 2 (7.7)

Tabaquismo 67 (36.8) 60 (38.5) 7 (26.9)

Antecedente de IAM 19 (10.6) 16 (10.5) 3 (11.5)

Insuficiencia cardiaca 13 (7.2) 11 (7.1) 2 (7.7)

CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS

FC 74 ± 13.4

73.7 ± 13 76.3 ± 15.5

Fibrilación auricular 36 (16.7) 30 (16.1) 6 (20.0)

HVI 69 (32.1) 59 (31.9) 10 (33.3)

BRIHH 3 (1.4) 2 (1.1) 1 (3.3)

BRDHH 20 (9.3) 17 (9.2) 3 (10)

Onda Q (≥ 2 DERIV) 31 (14.4) 22 (11.9) 9 (30)

Desnivel negativo del ST 60 (27.9) 51 (27.6) 9 (30)

Desnivel negativo del ST 4 (1.9) 3 (1.6) 1 (3.3)

Onda T negativa ≥ 4 DERIV 44 (20.5) 33 (17.8) 11 (36.6)

Fuente. Tomado de Neurology 2004 (62) (24)

24

Las lesiones miocárdicas observadas con más frecuencia son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo, que desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No obstante una parte importante de estos pacientes con alteraciones electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La inervación cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y esta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el corazón puede dar lugar a vasoespasmo coronario y ser responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de alteraciones electrocardiográficas (23-25).

25

JUSTIFICACIÓN

La mortalidad en el año 2002 destaca que la cardiopatía isquémica y la

enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el

mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el

29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones

de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones

(9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o

de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha

considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30%

mueren en los 30 días siguientes.

La enfermedad cerebrovascular actualmente se encuentra dentro de las

primeras causas de morbimortalidad no solo a nivel estatal si no a nivel nacional y

se prevé que aumente su incidencia debido al incremento de las enfermedades

crónicas no transmisibles las cuales representan los principales factores de riesgo

para desarrollar este tipo de enfermedad.

La importancia de este estudio se basa en determinar un pronóstico de

sobrevida en relación con los cambios electrocardiográficos que se presentan en

la etapa aguda del evento cerebrovascular.

HIPÓTESIS

La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular

cerebral de tipo hemorrágico e isquémico en la fase aguda es de más de 70% y

los principales cambios que se presentan en orden de frecuencia en el evento

vascular de tipo hemorrágico son: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas

T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST,

ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q

patológicas y elevación del punto J. Los principales cambios observados en el

evento vascular de tipo isquémico son el alargamiento del QT corregido, la

26

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el

descenso del segmento ST.

OBJETIVO GENERAL

Determinar cuáles son los principales cambios electro cardiográficos en el

paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Determinar la edad, sexo, enfermedades concomitantes y los factores de

riesgo que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad vascular

cerebral.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio transversal descriptivo en expedientes de pacientes

mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC)

isquémica o hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General

Regional 1 del IMSS, Querétaro, en el periodo comprendido de julio a diciembre

del 2010.

Para el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con

una n de 67.

Se muestreo de forma no probabilística por cuota.

Se revisaron expedientes de pacientes con el diagnóstico referido y se

incluyeron pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,

electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de

cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular

cerebral.

Las variables fueron sexo, edad, antecedente de diabetes, hipertensión

arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia. El tipo de enfermedad vascular

cerebral y los cambios electrocardiográficos descritos en la literatura.

27

Se ingresaron al estudio todos los pacientes con datos clínicos de

enfermedad vascular cerebral tales como hemiplejia, afasia, hemiparesia, disartria,

desviación de la comisura labial.

Se incluyeron los expedientes de los pacientes que tenían descripción de

estudio tomográfico de encéfalo de lesión cerebral de tipo isquémico o

hemorrágico.

Los cambios electrocardiográficos se definieron como las alteraciones en la

frecuencia ventricular, eje eléctrico, en las ondas eléctricas, ritmo y diferentes

segmentos en el trazo de registro de la actividad eléctrica del corazón.

Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de tumores cerebrales,

malformaciones cerebrales, politraumatizados o con traumatismo

craneoencefálico, con antecedente de alguna cardiopatía ya diagnosticada.

Se eliminaron pacientes que no contaran con reporte de la tomografía axial

computarizada de cráneo de cráneo y muerte.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes que se

presentan en tablas de acuerdo a los resultados obtenidos.

Se utilizó el paquete SPSS V 18.

28

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 79 pacientes con diagnóstico de enfermedad

cerebrovascular con edades entre los 28 y los 91 años, el promedio de edad fue

de 69.72 años +/- 1.59.

42 pacientes fueron del sexo masculino lo cual representó 53.2 %. 37 pacientes

fueron del sexo femenino representando 46.8% (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el género.

Frecuencia Porcentaje Masculino 42 53.2 Femenino 37 46.8 Total 79 100

Por grupos de edad predomino el de mayores de 65 años de edad con

70.9% (56), del grupo de 45-64 años 22.8% (18), del grupo de 35-44 años 2.5%

(2), del grupo de 25-34 años 3.8% pacientes (3). (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad

Frecuencia Porcentaje Más de 65 años 56 70.9 45-64 años 18 22.8 35-44 2 2.5 25-34 3 3.8 Total 79 100

29

De los electrocardiogramas evaluados 54.4% (43) fueron anormales (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre electrocardiograma normal y anormal

Frecuencia Porcentaje Normal 36 45.6 Anormal 43 54.4 Total 79 100

Los cambios electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T

acuminadas en 15.2% (12), ondas T planas 6.3% (5), onda T negativa 8.9% (7),

desnivel del segmento ST 1.3% (1), Onda Q patológica 2.5% (2), bloqueos de

rama 12.7% (10), y fibrilación auricular 7.6% (6). (Tabla 4).

Tabla 4. Cambios electrocardiográficos

Frecuencia Porcentaje Normal 36 45.6 Ondas T acuminadas 12 15.2 Ondas T aplanadas 5 6.3 Onda T negativa 7 8.9 Desnivel del ST 1 1.3 Onda Q patológica 2 2.5 Bloqueos de rama 10 12.7 Fibrilación auricular 6 7.6 Total 79 100

30

La relación entre los cambios electrocardiográficos y tipo de EVC las ondas

T acuminadas fueron 50% para cada tipo de EVC, ondas T planas 80% para

isquémico y 20% para hemorrágico, ondas T negativas 85.7% para isquémico y

14.3% para hemorrágico, desnivel del ST 100% para isquémico, onda Q

patológica 100% para isquémico, bloqueo de rama 80% para isquémico y 20%

para hemorrágico, fibrilación auricular 100% para isquémico. (Tabla 5).

Tabla 5. Relación entre cambios electrocardiográficos y tipo de EVC Isquémico Hemorrágico Ondas T acuminadas 6 (50%) 6 (50%) Ondas T planas 4 (80%) 1 (20%) Onda T negativa 6 (85.7%) 1 (14.3%) Desnivel del ST 1 (100%) 0 Onda Q patológica 2 (100%) 0 Bloqueos de rama 8 (80%) 2 (20%) Fibrilación auricular 6 (100%) 0

Por tipo de EVC predomino el EVC isquémico en 78.5% (62) y hemorrágico

21.5% (17). (Tabla 6).

Tabla 6. Distribución de EVC isquémico y hemorrágico Frecuencia Porcentaje Isquémico 62 78.5 Hemorrágico 17 21.5 Total 79 100

31

En el grupo de 65 años y más el EVC isquémico resulto 74.2% (46) y

hemorrágico 58.8% (10), en el grupo de 45-64 años el isquémico 19.4%(12) y

hemorrágico 35.3%(6), en el grupo de 35-44 años 3.2%(2) y en el grupo de 25-34

años 3.2 % (2) de EVC isquémico y 5.9% (1) de EVC hemorrágico. (Tabla 7).

Tabla 7. Relación entre tipo de EVC y grupo de edad Isquémico Hemorrágico Total 65 años y más 46 (74.2%) 10 (58.8%) 56 (70.9%) 45-64 años 12 (19.4%) 6 (35.3%) 18 (22.8%) 35-44 años 2 (3.2%) 0 2 (2.5%) 25-34 años 2 (3.2%) 1 (5.9%) 3 (3.8%) Total 62 (78.5%) 17 (21.5%) 79 (100%)

De los 79 pacientes 4 no tenían antecedentes de enfermedades crónico

degenerativas lo cual representó el 5.1%. La diabetes mellitus tipo 2 como factor

único represento el 10.1%, y asociada a dos o más patologías agregadas

represento el 59.49%, la hipertensión el 13.9% como factor único y asociado a dos

o más patologías agregadas el 31.64%, la dislipidemia y el tabaquismo en 1.2% y

2.5% respectivamente. (Tabla 8).

Tabla 8. Comorbilidades asociadas a EVC

Frecuencia Porcentaje Diabetes mellitus 47 59.49 Hipertensión arterial 25 31.64 Dislipidemia 1 1.2 Tabaquismo 2 2.5 Ninguna 4 5.06 Total 79 100

32

DISCUSIÓN Los hallazgos presentados en los resultados corresponden a enfermos con

evento vascular cerebral diagnosticado clínicamente y apoyados en estudios de

imagen. Las comorbilidades encontradas fueron diabetes mellitus tipo 2,

hipertensión arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia.

No se encontró diferencia significativa en ninguno de los antecedentes para

pacientes con cambios electrocardiográficos y sin ellos.

Para fines del estudio no se midió el tiempo de evolución de las

enfermedades tales como diabetes e hipertensión por lo tanto no podemos

determinar qué influencia tienen estas enfermedades en la presencia o ausencia

de los cambios electrocardiográficos y la gravedad de las arritmias durante el

evento cerebrovascular.

Con predominio de los hombres sobre las mujeres y promedio de edad de

69.72 años, mayor frecuencia de evento vascular isquémico y con los cambios

electrocardiográficos reportados, observamos que dichos resultados son similares

a los reportados en la literatura nacional y mundial.

Se ha documentado desde 2002 a nivel nacional e internacional un

incremento en la presentación de enfermedad cerebrovascular en edades más

jóvenes, en el presente estudio 5 pacientes presentaron enfermedad

cerebrovascular de 25-44 años de edad.

33

CONCLUSIONES 1. Las alteraciones electrocardiográficas y cardiacas son frecuentes en los

pacientes con evento vascular cerebral.

2. El impacto de los cambios electrocardiográficos deberá valorarse de

manera integral en términos de alteraciones morfológicas y

electrofisiológicas, así como su repercusión clínica en los enfermos con

enfermedad vascular cerebral.

3. Es necesario adaptar los servicios de salud para enfrentar el desafío de las

enfermedades crónicas no transmisibles, ya que la mortalidad y morbilidad

de las enfermedades isquémica del corazón y cerebrovascular se está

incrementando en la población menor a 65 años.

LIMITACIÓN DEL ESTUDIO El estudio es descriptivo y basado en los datos obtenidos en los

expedientes. Por lo cual es posible que exista subregistro en las historias clínicas.

34

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “Cambios electrocardiográficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral” Nombre: _____________________________________________________________________ No de afiliación _____________________________________________________________________ Sexo: ____________________ Edad: __________________________________________

Diabetes mellitus Si No Hipertensión arterial Si No Enfermedades cardiacas Si No Tabaquismo Si No Dislipidemias Si No

EVC: Tipo de EVC: HEMORRÁGICO ISQUÉMICO