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EVALUACIÓN DEL
CRECIMIENTO
UNIVERSIDAD INERNACIONAL
DEL ECUADOR
MA Hinojosa-Sandoval
Quito, 2013
CONTENIDO
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO ...................................................................... 3
ANTROPOMETRÍA ................................................................................................... 5
EDAD ............................................................................................................................. 9
PESO ............................................................................................................................. 9
TALLA .......................................................................................................................... 12
CAUSAS DE ERROR ........................................................................................... 15
ESTANDARIZACIÓN A ANTROPOMETRISTAS ................................................. 16
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 35
APLICACIONES DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO .................................. 20
PATRONES DE CRECIMIENTO............................................................................ 26
PREDICCION DE LA TALLA FINAL................................................................... 31
EL METODO TW2 (TANNER & WHITEHOUSE) ............................................... 31
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRODUCCION
La SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE PICHINCHA ha considerado importante difundir el presente Modulo de Evaluación del Crecimiento
que comprende Antropometría, Revisión de las nuevas curvas de
crecimiento aplicable a las niñas y los niños y Método TW2 para la
predicción de la Talla Final, con el propósito de asegurar la adecuada aplicación de estos aspectos de fundamental importancia durante el
proceso de atención al mas vulnerable de los grupos de población del
país.
La información antropométrica sirve para evaluar el crecimiento, el
estado de salud y la condición nutricional en forma individual en
menores de cinco años. El registro de datos antropométricos por
encuesta y su subsecuente análisis, tiene la validez de definir las
condiciones nutricionales de la población - universo de la cual se definió la muestra para el estudio. Por ello, depende de una adecuada
técnica antropométrica y su apropiada ejecución en cada toma de
datos, para disponer de información confiable que permita realizar
ulteriores análisis y comparaciones con los estándares de referencia internacionales y de esa manera establecer los niveles de bienestar
nutricional1.
El estado nutricional que se obtiene de procesar la información antropométrica, es un indicador altamente confiable para inferir acerca
de las condiciones sociales que son capaces de modificar en corto y
mediano plazo el estado nutricional de la población menor de cinco
años, la misma que es altamente dependiente de las condiciones de su ambiente cercano familiar y de la presión socioeconómica de su
entorno comunitario.
Es conocido ampliamente que el estado nutricional es la resultante de
un triángulo indivisible formado por la integridad orgánica del individuo (salud), el aporte nutricional que recibe (seguridad alimentaria) y las
condiciones en las que se desenvuelve (ambiente estimulante). Por lo
tanto cualquier cambio en los parámetros de salud, seguridad
alimentaria o ecología humana,2 modifica de inmediato el estado
1 WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and Development. Geneva: World Health
Organization, 2006 2 Ver Capitulo 4
nutricional en las poblaciones más susceptibles como son las niñas y
los niños menores de cinco años3.
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de las curvas de crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics
(NCHS) en tanto se aplican definitivamente las provenientes del
estudio MGRS. Se parte de la premisa de que los pesos y tallas de niñas y niños provenientes de grupos socioeconómicos alto y medio de
países subdesarrollados, son similares a los de países desarrollados
con antecedentes comparables4, sobre esa base, actualmente han sido
reemplazadas por nuevos estándares de referencia en estado de implementación mundial5. Por esta razón, el análisis de los datos
utilizará estas referencias, que son las mismas que se utilizan en los
programas de atención en salud y nutrición del país.
Aspiramos que esta unidad sea aplicada en el futuro y en forma
frecuente con el afán de mejorar el desempeño personal así como
apoyar el mejoramiento de la calidad en las actividades, clínicas, docentes o de investigación en general. Ya que especialmente los
procedimientos de estandarización cumplen la función de capacitar
durante la prestación de servicios de salud.
OBJETIVO GENERAL
Conocer los elementos básicos que permitan a los participantes
capacitar, estandarizar y supervisar al personal encargado de la toma de medidas antropométricas, aplicando los principios de exactitud y
precisión.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer de las técnicas antropométricas y el manejo de los aparatos e instrumentos necesarios para el efecto
Aplicar la técnica correcta para la toma y registro del peso y la talla.
Determinar adecuadamente la edad del niño o niña, cuando no se
cuenta con la partida o la fecha de nacimiento.
Utilizar adecuadamente los procedimientos recomendados para la estandarización del personal que realiza la toma de medidas
antropométricas.
3 Romero R.& Hinojosa M ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS. MSP-FASBASE-Universidad
Central del Ecuador. 1998 4 Hinojosa M. ANTROPOMETRÍA. PUCE. Ecuador 2005.
5 WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World Health
Organization, 2006
Este material ha tenido como base fundamental el módulo de “Técnica
Para La Toma De Medidas Antropométricas y Para la Estandarización del Personal De Salud”6 y el “Módulo 3 - Técnicas Antropométricas del
Manual de ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5
AÑOS”7.
ANTROPOMETRÍA
Antropometría es el conjunto de procedimientos utilizados para
determinar las dimensiones o medidas de los seres humanos.
La antropometría es el método más utilizado para evaluar el estado
nutricional de las personas durante todo el ciclo de vida, desde el
nacimiento hasta la vejez. Las medidas antropométricas permiten
estimar la composición corporal, inferir acerca de la ingestión de alimentos, el ejercicio o la presencia de enfermedad. Múltiples estudios
han demostrado la importancia de la antropometría como método
válido para estimar los riesgos nutricionales individuales y
poblacionales.
La antropometría puede ser usada para predecir
capacidad funcional de los seres humanos, salud
y supervivencia.
MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS RECOMENDADAS
Las mediciones más comunes son las del peso, de la talla (Longitud-
acostado y Estatura –de pie), de los segmentos corporales, del grosor
de los pliegues o, de los perímetros de miembros, cráneo, cintura,
cadera, tronco, muñeca, etc.
El Peso, la Talla y el Perímetro cefálico son las medidas de mayor uso y
más importantes en el diagnóstico y monitoreo del estado nutricional
de los niños y las niñas menores de 5 años.
Las mediciones obtenidas por procedimientos antropométricos, no
tienen valor alguno en forma aislada, pero si tienen importante
interpretación biológica cuando sus cambios se relacionan con edad o
6De Palma, V. et al ―Técnica Para La Toma De Medidas Antropométricas Y Para La Estandarización Del Personal De Salud‖. INCAP.
1997 7 Romero R.& Hinojosa M ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS. MSP-FASBASE-Universidad
Central del Ecuador. 1998Guí
sexo. Al relacionar las mediciones entre sí (cintura/cadera, peso/talla)
o con otras característica importantes del ser humano (talla/edad,
peso/edad), obtenemos un índice.
SELECCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
La Organización Mundial de la Salud recomienda las siguientes mediciones para determinar el estado nutricional8, para cada grupo de
edad:
EDAD USO PRACTICO DE CAMPO OBSERVACION DETALLADA
0-1 Peso Talla
Longitud del tronco Perímetro cefálico Perímetro torácico Diámetro bicrestileo Pliegues:tricipital,subescapular, torácico
1-5 Peso Longitud(hasta 3 años) Estatura (mayor de 2 años) Pliegue bicipital o tricipital Perímetro braquial Peso/talla
Longitud del tronco (hasta 3 años) Talla sentado (mayor de 3 años) Perímetro cefálico Perímetro torácico Diámetro bricrestileo Perímetro tibial Rx edad ósea
5-20 Peso Talla Pliegue tricipital IMC para edad
Talla sentado Diámetro bicrestileo Diámetro biacromial Pliegues en otros sitios Perímetro braquial y tibial Rx edad ósea
> 20 Peso Talla Pliegue tricipital IMC
Pliegues en otros sitios Perímetro braquial y tibial
Tabla.- Mediciones RECOMENDADAS para determinar estado
nutricional
A continuación se describe la metodología para obtener estas
mediciones. Con las mediciones escogidas, se elaboran índices que
permiten el diagnóstico y monitoreo del estado nutricional individual y
de la población sujeto de estudio.
8WHO. Nutritional Status of Populations - A manual on Anthropometric Appraisal of Trends. WHO. Doc. No. Nutr/70.129. Geneva.
1970
METODOLOGIA PARA LA OBTENCION DE DATOS
ANTROPOMETRICOS
Resulta imprescindible el manejo de términos cuya especificidad y apropiado conocimiento permiten el correcto ejercicio de la
antropometría, tales criterios se recogen en la METROLOGIA9 y que se
relacionan tanto con la calidad del procedimiento como con el manejo
apropiado de los instrumentos específicos.
Metrología:
Es la ciencia de la medición. En sus aspectos legales y comerciales se
fundamenta en la ley de pesos y medidas regidas por el INEN (Instituto Ecuatoriano de Normalización)
Patrón de Referencia:
Es un elemento de valor y características conocidas que tiene la certificación de haber sido contrastado con similares patrones de
referencia nacionales e internacionales
Contrastación:
Es la operación de comparar dos o más elementos que se refieren a
una misma magnitud, bajo la condición de que al menos uno de ellos
tenga un valor conocido
Calibración:
Es la determinación del error que puede tener un elemento, mediante
contrastación
Ajuste:
Es el conjunto de operaciones que se realizan para reducir los errores de un elemento, de tal manera que se encuentre dentro de la
tolerancia.
Tolerancia
Es el campo limitado por un valor máximo y otro mínimo, dentro del
cual debe encontrarse el valor real de un elemento para ser
considerado correcto
Valor nominal
9INEN. Metrología. DECRETO 1456. 1973-12-28.
Es un valor referencial que se le da a un elemento
Valor real:
Es el valor que se ha determinado luego de realizadas las pruebas a un
elemento
Error:
Es la diferencia entre el valor real de un elemento frente a su valor
nominal
Exactitud:
Es la conformidad existente entre el promedio de las mediciones de
una misma magnitud y el valor nominal de la unidad de medida (coincidencia o cercanía al valor nominal). En el caso de la
antropometría en el ámbito de la encuesta, es la coincidencia de los
resultados de la medición, en virtud de que las personas encargadas de
la medición, siguen los pasos que dicta la adecuada metodología de
toma de datos antropométricos.
Precisión:
Es el grado de mutua concordancia entre varias mediciones individuales, del mismo elemento y bajo las mismas condiciones
(cercanía de las mediciones entre sí). Es decir la coincidencia de
medidas cuando se mide repetidas veces a la misma persona, o sea la
capacidad individual de tomar medidas con el mínimo de error posible.
OBTENCION DE DATOS ANTROPOMETRICOS
Los datos básicos para evaluar el estado nutricional de las niñas y los niños menores de 5 años son: el género, la edad, el peso y la talla
(estatura o longitud).
Para tener información confiable y válida es indispensable.
Disponer de la edad exacta de los niños y las niñas
Pericia en la técnica de toma de peso y talla
Contar con personal capacitado y estandarizado
Disponer del equipo instrumental necesario y en buenas condiciones de funcionamiento
La aplicación de la técnica correcta para obtener cada uno de estos
datos, junto con la metodología para estandarizar al personal
responsable de la toma de medidas antropométricas, garantizan la
precisión y la exactitud de las mediciones.
El método de estandarización se utiliza para capacitar a los antropometristas que participan en encuestas transversales o
longitudinales de campo o al personal de los servicios de salud.
EDAD
Es indispensable para la construcción de índices que demuestran como
las mediciones antropométricas se relacionan con el crecimiento de los
menores de 5 años. Su exactitud es fundamental para poder obtener índices de calidad y orientar adecuadamente el análisis de resultados.
Los estándares nutricionales internacionales de las referencias de
crecimiento se expresan en categorías de edad que se dividen por
meses. En nuestro país se han hecho esfuerzos para tener un adecuado registro de los nacimientos, y por esta razón, se puede
obtener una edad confiable de la mayoría de niños y niñas que son
evaluados. En aquellos que no se puede obtener la edad oficialmente
certificada, se estimulará a que se registren aunque sea en forma
tardía y cuando no se tenga un referente escrito de la edad, se apelará a la observación del niño y se buscarán aproximaciones de su fecha de
nacimiento relacionándola con eventos naturales, conmemoraciones
comunitarias entre otras. Cuando la duda persista, se utilizarán las
curvas de P/T.
La edad de un niño o niña debe determinarse con el número de años o
meses de vida completados.
La fecha de nacimiento, puede obtenerse por medio de un
documento, tal como la partida de nacimiento, tarjeta del recién
nacido, fé de bautismo, etc., en donde está anotada esta fecha. En
algunos casos puede usarse los registros escritos que se llevan en algunos hogares, pero debe verificarse. También puede utilizarse un
“calendario local de eventos” para estimar la edad o verificar las
edades indicadas. Con este método puede estimarse la fecha de
nacimiento de un niño, relacionando el año y el mes del nacimiento con
los eventos locales o nacionales bien conocidos por todos los habitantes.
PESO
En el ser humano, es la masa corporal de una persona
determinada a través de una medida conocida como
kilogramos, libras. Se relaciona directamente con la fuerza de atracción que ejerce la gravedad de la Tierra.
Masa corporal y peso corporal son
variables diferentes desde un punto
de vista físico, pero por la gran variedad individual y las condiciones
de medición pueden considerarse
sinónimos.
El peso corporal mide prácticamente el total de la masa corporal, pero no
provee per se ninguna información
acerca de la composición corporal en
sus proporciones de músculo, agua, o grasa. (9) (10). Aparte de la
dificultad de definir y encontrar una
población "normal" de referencia,
existen las diferencias de talla entre la población de referencia y la
población evaluada. (11) (12).
Es la medida antropométrica que con más frecuencia se utiliza en los
servicios de salud y nutrición. Es obligatoria su toma al momento del nacimiento y es registrada para su codificación en el registro Civil para
ser procesada en el INEC (Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y
Censos).
Es conveniente tomar en consideración que muchos factores no
nutricionales producen variabilidad de peso (cantidad de ropa, comida
ingerida, heces, orina, retención de líquidos) y que existe notable
variabilidad en el peso, día a día, en un mismo sujeto. La variación día a día en edad preescolar es aproximadamente 200 gramos.
Se excluirán para la toma de peso a todos los niños y las niñas que
presenten ausencia de uno o más miembros (brazos o piernas) y/o que se encuentren deshidratados.
Equipos e instrumentos de medición10 (14)
Se utilizan varios tipos de balanzas:
Balanza pesabebés o balanza de plato
Balanza de pedestal (utilizada también para pesar adultos)
Romanilla Balanza de reloj (conocida comúnmente como balanza Salter)
10
Hinojosa, M. Carrillo, M. y Veloz, P. Manual Operativo Del Sistema De Información Nutricional. DIRECCION NACIONAL DE
NUTRICION/MSP. Quito. 1993
Mantenimiento de la balanza
Siempre, al terminar una pesada, se debe retornar la balanza a 0 y mantenerla todo el tiempo en esta posición. Este procedimiento se
conoce como “ENCERAR la balanza”. Además, al momento de pesar,
se debe poner la balanza en 0, después de poner la hoja de papel o
pañal sobre el que se pesarán los bebés. Cuando no se consiga
inmediatamente ubicar el 0, se utilizará el tornillo graduador para encontrar el cero.
Siempre, se debe llevar un control diario de “CALIBRACION de la
balanza”. Esta actividad consiste en utilizar las pesas patrón y confirmar la exactitud de la balanza.
Error máximo tolerado hasta 250 gramos. Cuando el error es de 100 o
200 gramos se colocará un cartel de advertencia en la balanza.
PROCEDIMIENTOS PARA PESAR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS
MENORES DE 5 AÑOS
Se pueden emplear los diferentes instrumentos descritos anteriormente (balanza de plato, romanilla, balanza de reloj, balanza de plataforma o
similares) dependiendo de las circunstancias y la disponibilidad de los
mismos instrumentos.
En cualquier caso, asegúrese de:
No provocar malestar al niño o niña que van a ser pesados, para
esto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adulto que los conduce.
Desvestirlos solamente lo necesario de acuerdo a las condiciones
climáticas.
Actuar amigablemente y sin brusquedad. Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante.
Verificar el dato en caso de inseguridad
En lo posible pedir el apoyo de una persona que anote el registro de
peso
Verificar o poner en 0 la balanza previamente a la pesada SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO
1. Ubicar la balanza sobre una superficie PLANA y FIRME.
2. Coloque una hoja de papel, un pañal o similar sobre el plato de la
balanza y ponga la balanza en 0.
3. Verifique que la palanca de la balanza donde se encuentra la escala
numérica esté equilibrada en el punto medio. (Encerada). De ser
necesario use el tornillo calibrador. En caso de balanzas electrónicas
proceda de acuerdo al manual.
4. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. Idealmente, deben
pesarse desnudos.
5. Coloque al niño o niña en el centro de la plataforma. Acostado/a en el plato si es muy pequeño/a cuidando que los pies no cuelguen
fuera, y sentada/o si ya puede mantenerse en esa posición.
6. Tome el peso: deslizando la pesa sobre la barra graduada de medición, hasta obtener que la barra graduada se mantenga en
equilibrio y horizontal en el punto medio.
7. Hacer la lectura cerciorándose que el niño/a esté quieto/a, la barra este equilibrada en el punto medio y el niño/a no esté en contacto
con algún objeto externo a la balanza.
8. Registre el peso en gramos en el formulario correspondiente.
Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, evitando los errores. NO CONFÍE EN
SU MEMORIA
9. Retire al niño o la niña de la balanza, encere la balanza e infórmele del peso a la madre o responsable.
TALLA
Estatura (talla de pie) y longitud (talla acostado) son
considerados mediciones o variables de tamaño corporal general y longitud ósea del cráneo al talón.
Equipos e instrumentos de medición - tallímetros
Paidómetro o infantómetro (Rollametre) Estadiómetro
PROCEDIMIENTOS PARA MEDIR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS
MENORES DE 5 AÑOS
En cualquier caso, asegúrese de:
No provocar malestar al niño o niña que van a ser medidos, para
esto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adulto
que los conduce.
Actuar amigablemente y sin brusquedad. Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante.
Contar con una persona que ayude para medir la longitud.
Verificar el dato en caso de inseguridad
Pedir el apoyo de una persona del equipo, para que anote el
registro de peso SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO
PLANO DE FRANKFORT
Para efectuar la medición es
indispensable contar con la guía de un
plano que permita determinar una
adecuada posición del niño o la niña.
Se considera en forma convencional el
plano de Frankfort que es una línea
imaginaria que va desde la comisura
externa del ojo hasta el orificio del conducto auditivo externo. Y debe
mantenerse perpendicular al tope fijo
superior en el paidómetro (Longitud) o a
la escuadra o plano de medición en el tallímetro.
PROCEDIMIENTOS PARA MEDIR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS
LA LONGITUD DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 0 A 24 MESES
Se utiliza el paidómetro o
infantómetro tipo ROLLAMETRE que
consta de una MANTA O TIRA DE
ESPUMA DE POLIVINILO sobre la
que se encuentran un tope fijo superior y un tope móvil inferior
que entra en contacto con los pies
al momento de la medición.
1. Explique el procedimiento a la madre o acompañante del niño o la
niña.
2. Solicite que se le quite al niño o la niña el exceso de ropa, los zapatos y artículos que tenga en su cabeza.
3. Coloque al niño o niña sobre la manta extendida, asegurándose que
entre en contacto la nuca, los hombros, las nalgas y los talones.
4. El o la ayudante (usualmente la madre), sujetará con firmeza pero
sin brusquedad la cabeza en contacto con el tope superior fijo.
Verifique el plano de Frankfort.
5. El o la antropometrista, verificará la adecuada posición del niño o la
niña a ser medido o medida, y presionará las rodillas para obtener
la adecuada longitud. En este momento recorrerá el tope inferior móvil hasta que contacte con los talones y plantas de los pies.
6. Asegurándose que todo esté en orden leerá los centímetros y
décimas de centímetro que ha alcanzado la medición.
7. Se registra la medición en centímetros y décimas de centímetro, al
igual que en el peso.
8. Retire al niño o la niña del paidómetro e infórmele de la talla
(longitud) a la madre o responsable
LA ESTATURA DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE MAS DE 24 MESES
1. Explique el procedimiento a la madre o acompañante.
2. Solicite que se le quite al niño o la niña el exceso de ropa, los
zapatos y artículos que tenga en su cabeza.
3. Coloque al niño o niña en la base del tallímetro.
4. Asegúrese que la escala de medición entre en contacto la nuca, los
hombros, las nalgas y los talones del niño o la niña.
5. Verifique el plano de
Frankfort.
6. El o la antropometrista,
verificará la adecuada
posición del niño o la niña
a ser medido o medida,
para obtener la adecuada talla. En este momento
recorrerá el tope superior
móvil hasta que contacte
con la parte más prominente, hacia arriba,
de la cabeza.
7. Asegurándose que todo esté en orden leerá los
centímetros y décimas de
centímetro que ha
alcanzado la medición.
8. Se registra la medición en centímetros y décimas de centímetro.
9. Retire al niño o la niña del tallímetro e infórmele de la talla
(estatura) a la madre o responsable
CAUSAS DE ERROR
En la práctica antropométrica es común la imprecisión en la obtención de datos antropométricos por errores de los instrumentos, mala
aplicación de las técnicas e incluso errores sistemáticos de los
antropometristas.
ESTANDARIZACIÓN A ANTROPOMETRISTAS
Los ejercicios de estandarización pretenden optimizar la precisión y
exactitud en la toma de datos antropométricos.
Tolerancia: El rango de tolerancia usual en cualquier procedimiento de estandarización es de 100 gramos para peso y 0.5 cm para talla,
que corresponden al intervalo máximo en los instrumentos conocidos
para medir peso y talla.
PROCEDIMIENTO PRÁCTICO DE ESTANDARIZACIÓN
Sirve de prueba de evaluación para quienes se estandarizan para
realizar labores de obtención de datos antropométricos, su repetición planificada ayuda a fortalecer el desempeño y evaluar las variaciones
positivas o negativas en la toma de datos antropométricos por parte
del personal de salud.
El ejercicio consiste en reclutar 10 niños o niñas menores de 5 años a los que se va a medir y/o pesar (el procedimiento es el mismo en
ambos casos). Como medidas generales resulta importante no crear
temor o excesivas molestias a los niños/as, ofrecerles algo que los
motive pero si se tratra de algún alimento debe dárselo al final del ejercicio pues en cualquier momento previo alteraría los resultados de
los pesajes.
Con estas consideraciones se procede de la siguiente manera:
1. Se conforman el o los grupos de personas que van a tomar el peso o
talla (antropometristas) con un supervisor por cada grupo. Se les
explica el procedimiento y la seriedad de esta actividad.
2. Se le pone un número a cada niña/o
3. Se reparten los formularios de pesaje o medición (Tabla 1). 1 a cada
antropometrista. En este formulario, el o la antropometrista
escribirán su nombre (conviene usar solo el nombre de pila para todo el ejercicio). Luego anotará la primera medición de todos los
niños o niñas, para de inmediato cortar la hoja entregando la parte
izquierda 1-A, quedándose con la parte derecha 1-B para la segunda
medición, la misma que entregará también a quien realiza la función de supervisar el ejercicio de estandarización. Nota.- Se puede hacer
dos hojas/formularios separados, una para cada medición.
Tabla 1. Formulario para registrar la medición. 1-A para la primera medición y 1-B para la segunda
medición
Nombre de antropometrista: Hoja 1-A
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---C
OR
TE
AQ
UÍ-
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- Nombre de antropometrista: Hoja 1- B
# Nombre de niña/o 1ª MEDICIÓN # Nombre de niña/o 2ª MEDICIÓN
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10
4. Cada antropometrista y sin ningún tipo de ayuda medirá o pesará a
cada uno de los niños/as numerados del 1 al 10, en la secuencia correspondiente. Cabe decirse primero la niña/o # 1, luego el o la #
2, a continuación la o el # 3 y así sucesivamente hasta el o la # 10.
Junto al número correspondiente a cada niã/o, se anota su peso en
Kg. y décimas o centésimas de Kg., o su talla en cm. y décimas de cm. Inmediatamente de terminada esta anotación entregará la hoja
a su supervisor/a, verificándose su contenido.
5. Cada antropometrista realiza el procedimiento antes descrito (numeral 4) hasta concluir todos los antropometristas la primera
ronda de mediciones.
6. Se repite el procedimiento por segunda ocasión (numerales 4 y 5).
No se puede alterar el orden por ningún concepto. Cualquier cambio
en el orden puede provocar alteraciones en el resultado final.
7. Concluida la segunda ronda de mediciones a los niños y las niñas, se
evalúan los resultados. Para el efecto es conveniente escribirlos en
un pliego de papel o un pizarrón rayado para el efecto y,
reproduciendo el formulario de evaluación que posee cada
participante en el ejercicio (Tabla 2)
Tabla 2.- Formulario para la evaluación de los resultados de las mediciones
ANALISIS DE RESULTADOS Hoja 2
NIÑO/A SELECCIONADO/A: Fecha:
PRECISIÓN EXACTITUD
1 2 3 4 (2 - 3) 5 6 (2 +3) 7 (E6/n) 8 (7-6) 9 Nombre de
antropometrista 1ª medición 2ª medición Dif. 1ª - 2ª Evaluación Suma 1ª+2ª Prom. 1ª+2ª
Promedio menos suma
Evaluación
8. EVALUACIÓN:
Se elige uno de los niños o niñas medidos, se recomienda tomar uno
de los que se encuentran en la parte media (números del 4 al 7) para
evitar el buen resultado atribuible a la memoria de los antropometristas que pueden recordar con mayor facilidad a los
primeros o últimos y hacer cambios disimulando posibles errores.
PRECISIÓN: Columnas 1, 2 , 3 , 4 y 5.
En la primera columna se escribe el nombre del o la participante.
En la segunda columna se escribe la primera medición del niño o niña
seleccionado/a. En la tercera columna se escribe la segunda medición del niño o niña
seleccionado/a.
En la cuarta columna se escribe la diferencia entre la primera y la
segunda mediciones. El resultado puede ser positivo o negativo, el signo carece de importancia.
En la quinta columna se escribe (de ser posible con un color que
resalte) una “A” si aprueba y una “R” en caso de reprobar.
Se dice que lo que se ha medido es la Precisión del o la
antropometrista, se explica el concepto de precisión y se hacen las
recomendaciones pertinentes a quienes hubieren reprobado.
EXACTITUD: Columnas 6, 7 , 8 y 9.
En la sexta columna se escribe la suma de la primera más la segunda medición del niño o niña seleccionado/a.
En todas las filas de la séptima columna se escribe el promedio de la
suma de la primera más la segunda mediciones (se suman todos los
valores de la sexta columna y se dividen para el número de anotaciones que obviamente corresponden al número de
antropometristas que al momento están siendo evaluados) Ejemplo: Se
evalúan 5 antropometristas cuyas cifras de suma de las mediciones
dan 954.0. Dividiendo 954.0 para 5 obtenemos 190.8 que es el promedio. Este promedio lo anotamos en todas las filas de la columna
séptima.
En la octava columna se escribe la diferencia entre la séptima menos la
sexta columna. El resultado puede ser positivo o negativo, el signo
carece de importancia. En la novena columna se escribe (de ser posible con un color que
resalte) una “A” si aprueba y una “R”en caso de reprobar.
Se dice que lo que se ha medido es la Exactitud del o la antropometrista, se explica el concepto de exactitud. Se analiza el
ejemplo y sus particularidades y se hacen las recomendaciones
pertinentes a quienes hubieren reprobado.
Conclusión.- ESTANDARIZACIÓN es enseñar la toma de medidas
antropométricas, evaluando la precisión y exactitud en cada una de las
personas que realizan el procedimiento
APLICACIONES DE LAS CURVAS DE
CRECIMIENTO
Nuevas curvas de crecimiento
Estudio MGRS/OMS 2006
Resumen de orientación
En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevó a cabo un
examen exhaustivo de las aplicaciones y la interpretación de los
patrones antropométricos. Este examen llegó a la conclusión de que el patrón de crecimiento del National Center for Health Statistics y de la
OMS(NCHS/OMS), que había sido recomendado para su uso
internacional desde finales de los años setenta, no representaba
adecuadamente el crecimiento en la primera infancia y se necesitaban nuevas curvas de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoyó
esta recomendación en 1994. En consecuencia, la OMS llevó a cabo el
Estudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento (MGRS) entre
1997 y 2003, a fin de generar nuevas curvas para evaluar el
crecimiento y el desarrollo de los niños en todo el mundo.
El Estudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento combinó un
seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses de
edad y un estudio transversal de los niños de entre 18 y 71 meses. Se recogieron datos primarios sobre crecimiento e información conexa de
8440 lactantes y niños pequeños saludables alimentados con leche
materna con antecedentes étnicos y entornos culturales muy diversos
(el Brasil, Ghana, la India, Noruega, Omán y los Estados Unidos de América). Este estudio tiene la peculiaridad de que fue concebido
específicamente para elaborar un patrón seleccionando a niños
saludables que vivieran en condiciones favorables para que los niños
alcancen plenamente su potencial genético de crecimiento. Además, las madres de los niños seleccionados para la construcción de los patrones
realizaban prácticas fundamentales de promoción de la salud, a saber,
alimentar a los hijos con leche materna y no fumar. Este informe
presenta el primer conjunto de patrones de crecimiento infantil de la
OMS (a saber, longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal para
la edad), y describe el proceso metodológico que se ha seguido en su
elaboración. El primer paso en este proceso fue realizar un examen
consultivo especializado de unos 30 métodos de construcción de curvas
de crecimiento, incluidos tipos de distribuciones y técnicas de
suavizamiento, para determinar el mejor enfoque para construir los
patrones. A continuación se seleccionó un paquete informático lo suficientemente flexible para permitir la realización de ensayos
comparativos de los métodos alternativos utilizados para generar las
curvas de crecimiento. A continuación se aplicó sistemáticamente el
criterio seleccionado para buscar los mejores modelos a fin de ajustar
los datos para cada indicador.
El método Box-Cox-power-exponential, con el suavizamiento de curvas
mediante splines cúbicos, fue seleccionado para elaborar las curvas de
crecimiento infantil de la OMS. Este método se adapta a diversos tipos de distribuciones, ya sean normales, asimétricas o con curtosis. Los
indicadores basados en la edad que comenzaban en el momento del
nacimiento requerían una transformación de potencia para alargar la
escala de edades (eje de abscisas) como paso preliminar para ajustar las curvas. Para cada conjunto de curvas, la búsqueda para determinar
el mejor modelo comenzó con el examen de diversas combinaciones de
grados de libertad para ajustar las curvas del estimador de la mediana
y de la varianza. Cuando los datos tenían una distribución no normal,
se añadieron grados de libertad para los parámetros destinados a modelar la simetría y la curtosis al modelo inicial y se evaluó la
precisión del ajuste. Aparte del patrón de longitud/estatura para la
edad, que seguía una distribución normal, el resto de patrones
requerían modelaciones de la asimetría, pero no de la curtosis. Las herramientas de diagnóstico que se utilizaron reiteradamente para
detectar posibles inadaptaciones de los modelos y sesgos en las curvas
ajustadas incluían varios ensayos de la bondad del ajuste local y
global, «worm plots» y gráficos de residuales. También se examinaron las pautas de diferencias entre los percentiles empíricos y ajustados,
así como las proporciones que se observaron de los porcentajes de
niños cuyas medidas estaban por debajo de los percentiles
seleccionados en relación con los porcentajes previstos.
Se siguió la metodología anteriormente descrita para generar, para los
niños y niñas de entre 0 y 60 meses, curvas de percentiles y de
puntuación z para la longitud/estatura para la edad, el peso para la
edad, el peso para la longitud, el peso para la estatura y el índice de masa corporal para la edad. El último patrón es una adición al conjunto
de indicadores de que se disponía anteriormente como parte de la
referencia del NCHS/OMS. Se presentan descripciones a fondo del
modo en que se construyó cada patrón establecido en función del sexo. Asimismo, se presentan comparaciones entre los nuevos patrones de la
OMS y el patrón de crecimiento del NCHS/OMS y los gráficos de
crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de 2000.
Para interpretar las diferencias entre los patrones de la OMS y el
patrón del NCHS/OMS, es importante entender que reflejan diferencias,
no sólo en las poblaciones que se han utilizado, sino también en las
metodologías aplicadas para construir los dos conjuntos de curvas de crecimiento. Para solucionar la notable asimetría de los patrones del
peso para la edad y del peso para la estatura de las muestras del
NCHS/OMS, se calcularon desviaciones típicas por separado para las
distribuciones que estaban por debajo y por encima de la mediana para
cada uno de los dos indicadores. Este enfoque es limitado para ajustar los datos asimétricos, en particular en los puntos extremos de la
distribución, ya que sólo se ajusta parcialmente a la asimetría que
entrañan los indicadores basados en el peso. Los patrones de la OMS,
en cambio, utilizaron métodos basados en el sistema LMS que ajustaban adecuadamente los datos asimétricos y generaban curvas
ajustadas que seguían con exactitud los datos empíricos. Al igual que
los patrones de la OMS la construcción de los gráficos de crecimiento
de los CDC de 2000 también se basó en el método LMS y, por tanto, las diferencias entre esta referencia y los patrones de la OMS, reflejan
principalmente las diferencias entre las poblaciones en las que se
basaron los dos conjuntos de curvas.
Longitud/estatura para la edad. El patrón para el crecimiento lineal tiene una parte basada en la longitud (longitud para la edad, de 0 a 24
meses) y otra basada en la estatura (estatura para la edad, de 2 a 5
años). Las dos partes se construyeron utilizando el mismo modelo,
pero las curvas finales reflejan la diferencia media entre la estatura en posición recostada y la estatura en posición vertical.
Se decidió tomar mediciones de la longitud y de la estatura a los niños
de entre 18 y 30 meses que formaban parte del componente transversal del estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de
crecimiento. La diferencia media entre ambas mediciones en este
conjunto de 1625 niños fue de 0,73 cm. Por tanto, para ajustar un solo
modelo para toda la escala de edades, se añadieron 0,7 cm a los valores de estatura transversales antes de fusionarlos con los datos de
la longitud de la muestra longitudinal. Una vez ajustado el modelo, la
curva de la mediana fue desplazada de nuevo hacia abajo 0,7 cm para
las edades superiores a dos años, y el coeficiente de la curva de
variación fue adaptado a los nuevos valores de la mediana para construir las curvas de crecimiento correspondientes a la estatura para
la edad. Se aplicó la misma transformación de potencia de la edad para
ampliar el grupo de edades para ambos sexos antes de ajustar los
splines cúbicos a fin de generar sus curvas de crecimiento respectivas. Las curvas correspondientes a los niños requerían un modelo con
mayores grados de libertad, a fin de ajustar las curvas de la mediana y
del coeficiente de variación. Los datos para ambos sexos siguieron la
distribución normal.
Peso para la edad. Los pesos de las muestras longitudinal y transversal
se fusionaron sin realizar ningún ajuste y se adaptó un solo modelo
para generar un conjunto continuo de curvas que constituían el patrón
específico del peso para la edad de cada sexo. Se aplicó la misma transformación de potencia a los grupos de edad de los niños y de las
niñas antes de ajustar el modelo de construcción de la curva. Los datos
sobre el peso para ambos sexos eran asimétricos, por lo que, al
especificar el modelo, se ajustó el parámetro relativo a la asimetría
además de la mediana y el coeficiente de variación aproximado. Al modelar la asimetría, las curvas correspondientes a las niñas requerían
más grados de libertad para ajustar una curva para este parámetro.
Peso para la longitud/estatura. La construcción de los patrones del
peso para la longitud (45 a 110 cm) y del peso para la estatura (65 a 120 cm) siguió un procedimiento similar al aplicado para la
construcción de los patrones de longitud/estatura para la edad. Así
pues, para adaptar un único modelo, se añadieron 0,7 cm a los valores
transversales de la longitud, y una vez ajustado el modelo, las curvas de centiles correspondientes al peso para la edad en el intervalo de
longitudes entre 65,7 y 120,7 cm se desplazaron de nuevo 0,7 cm para
obtener los patrones del peso para la longitud correspondientes al
grupo de estaturas entre 65 y 120 cm. El límite inferior de los patrones
de peso para la longitud (45 cm) se eligió para cubrir hasta aproximadamente una longitud de -2 SD de las niñas al nacer. El límite
superior para los patrones de peso para la estatura estuvo influenciado
por la necesidad de incluir a los niños más altos a la edad de 60 meses,
es decir, 120 cm, es decir aproximadamente una estatura para la edad de 60 meses de +2 SD para los niños. El solapamiento entre el
extremo superior de los patrones del peso para la longitud y el
extremo inferior de los patrones del peso para la estatura tiene como
finalidad facilitar su aplicación en poblaciones desnutridas y en situaciones de emergencia.
No hubo muestras de que fuera necesaria una transformación de la
longitud/estatura, similar a la descrita para la edad, para construir los patrones del peso para la longitud/estatura. Los modelos de las curvas
de la mediana y de la varianza siguieron el procedimiento descrito para
los dos primeros patrones. Los resultados del modelo final para el
patrón del peso para la longitud/estatura de las niñas sugirieron la
necesidad de investigar posibles mejoras en las curvas modelando la curtosis. Sin embargo, el ajuste para la curtosis tenía una repercusión
insignificante en los centiles finales. Por tanto, considerando que
modelar el cuarto parámetro aumentaría la complejidad en la
aplicación de los patrones y crearía una incoherencia entre ambos sexos, las curvas finales fueron generadas sin realizar un ajuste para la
curtosis. Los grados de libertad para las curvas de la mediana y la
varianza fueron distintos entre los patrones de los niños y de las niñas.
El hecho de que el indicador del peso para la longitud/estatura combine diferentes velocidades para las dos mediciones en cuestión (peso y
longitud/estatura) en edades que se solapan explica probablemente los
ligeros altibajos en los patrones definitivos de la OMS (tanto para los
niños como para las niñas), que se observan también en otras
referencias.
Índice de masa corporal para la edad. El índice de masa corporal es la
relación entre el peso (en kilos - Kg) y la longitud en posición
recostada o la estatura en posición vertical (en metros cuadrados -
m2). Para tener en cuenta la diferencia entre la longitud y la estatura, el criterio utilizado para construir los patrones del índice de masa
corporal para la edad fue diferente del descrito para la
longitud/estatura para la edad. Dado que el índice de masa corporal es
una relación en cuyo denominador hay una longitud o estatura elevada al cuadrado, añadir 0,7 cm a los valores de la estatura y
transformarlos de nuevo una vez ajustados no era factible. La solución
adoptada fue construir por separado los patrones para los niños de
menor edad y para los de mayor edad, basándose en dos conjuntos de datos con un grupo de edades que coincidían, por encima y por debajo
de los 24 meses. Para construir el patrón del índice de masa corporal
para la edad basado en la longitud (de 0 a 2 años), los datos sobre la
longitud de la muestra longitudinal y los datos sobre la estatura de la
muestra transversal (de 18 a 30 meses) se combinaron tras añadir 0,7 cm a los valores de la estatura. De manera análoga, para construir el
patrón que va de los 2 a los 5 años, se combinaron los datos de la
estatura de la muestra transversal y los datos de la longitud de la
muestra longitudinal (de 18 a 24 meses) después de restar 0,7 cm de los valores de la longitud. Así pues, se utilizó un conjunto de datos
común de los 18 a los 30 meses, a fin de generar los patrones del
índice de masa corporal para los niños de menor y mayor edad. La
disyunción resultante entre ambos patrones refleja, por tanto, fundamentalmente la diferencia de 0,7 cm entre la longitud y la
estatura. Sin embargo, esto no significa que, a una edad determinada,
un niño tenga la misma puntuación z del índice de masa corporal para
la edad basado en la talla y en la estatura, ya que esto es matemáticamente imposible dada la naturaleza de la relación del índice
de masa corporal.
Antes de construir las curvas del índice de masa corporal para la edad
basadas en la longitud, fuenecesaria una transformación de potencia de la edad similar a la descrita para los demás patrones basados en la
edad. Para el índice de masa corporal para la edad basado en la
estatura no se necesitó ninguna transformación de este tipo. Los
patrones del índice de masa corporal para la edad de la OMS basados en la longitud y en la estatura no se solapan, es decir, el intervalo
basado en la longitud termina a los 730 días, y el intervalo basado en
la estatura comienza a los 731 días. El ajuste del spline cúbico se logró
con diversos grados de libertad para los patrones basados en la
longitud con respecto a los patrones basados en la estatura, así como
para las curvas finales de los niños con respecto a las de las niñas.
Aspectos técnicos de los patrones. El método utilizado para construir los patrones de la OMS se basó por lo general en la distribución Box-
Cox-power-exponential, y los modelos definitivos seleccionados se
simplificaron según el modelo LMS. En consecuencia, en el cálculo de
los percentiles y las puntuaciones z para estos patrones se utilizan
fórmulas basadas en el método LMS.
Sin embargo, se impuso una restricción a todos los indicadores a fin de
permitir la derivación de percentiles únicamente en el intervalo
correspondiente a las puntuaciones z entre -3 y 3. El motivo de ello es que los percentiles que están más allá de +3 SD no varían debido a los
cambios en las puntuaciones z equivalentes. La pérdida que se añade a
esta restricción es pequeña, ya que el ámbito de inclusión corresponde
a los percentiles entre 0,135 y 99,865.
Los indicadores basados en el peso presentaban distribuciones
desviadas hacia la derecha. Si se modela correctamente, la asimetría
hacia la derecha conlleva que las distancias entre las puntuaciones z
positivas aumenten progresivamente cuanto más lejos están de la mediana, mientras que las distancias entre las puntuaciones z
negativas disminuyen progresivamente. El método LMS ajusta los
datos asimétricos adecuadamente utilizando una distribución Box-Cox-
normal, que sigue los datos empíricos exactamente. Sin embargo, el inconveniente de ello es que los puntos externos de la distribución se
ven fuertemente afectados por los puntos de los datos extremos,
incluso cuando hay muy pocos. Así pues, se utilizó una aplicación
restringida del método LMS para la construcción de los indicadores de la OMS basados en el peso, limitando la distribución Box-Coxnormal al
intervalo correspondiente a las puntuaciones z para las que se disponía
de datos empíricos (es decir, entre -3 SD y 3 SD). Más allá de estos
límites, la desviación típica a cada edad (o longitud/estatura) se fijó a la distancia entre ±2 SD y ±3 SD, respectivamente. Este enfoque evita
hacer suposiciones sobre la distribución de los datos más allá de los
límites de los valores observados.
Aspectos epidemiológicos de los patrones. Tal como se preveía, existen importantes diferencias con el patrón del NCHS/OMS que varían según
la edad, el sexo, la medida antropométrica y la curva específica de
percentiles o de puntuaciones z. Las diferencias son especialmente
importantes durante el primer año de vida. El retraso del crecimiento será mayor a lo largo de la infancia si se evalúa utilizando los nuevos
patrones de la OMS, en comparación con el patrón del NCHS/OMS.
El patrón de crecimiento de los niños alimentados con leche materna
dará lugar a un aumento sustancial de los índices de insuficiencia ponderal durante los primeros seis meses de vida y una disminución a
continuación. En cuanto a la emaciación, la principal diferencia se
produce durante el primer año de vida, cuando los índices de
emaciación serán notablemente más altos al utilizar los nuevos
patrones de la OMS. Con respecto al sobrepeso, la utilización de los nuevos patrones de la OMS conllevará una mayor prevalencia, que
variará en función de la edad, el sexo y la situación nutricional de la
población estudiada.
Los patrones de crecimiento presentados en este informe proporcionan una herramienta técnicamente robusta que representa la mejor
descripción del crecimiento fisiológico para los niños menores de cinco
años. Estos patrones describen el crecimiento normal en la primera
infancia bajo condiciones ambientales óptimas y pueden utilizarse para estudiar a los niños de cualquier lugar, independientemente de la
etnia, la situación socioeconómica y el tipo de alimentación.
PATRONES DE CRECIMIENTO
EL CRECIMIENTO NORMAL
Consideremos el proceso de crecimiento normal previamente a revisar
sus variaciones y anomalías. Todos iniciamos la vida más o menos de
la misma estatura y al final algunos alcanzamos a ser altos y otros
pequeños. La mayoría de nosotros concordamos con la misma figura
de nuestros padres - las características que un niño hereda reflejarán aquéllas de los padres.
Un bebé mide alrededor de 50 cm. al nacimiento (mas menos 2 cm.) y
crecerá unos 25 cm. durante el primer año, para alcanzar aproximadamente 75 cm. al 1 año de edad. Durante el segundo año de
vida, el crecimiento es la mitad de rápido, para que a los 2 años de
edad, mida 87,5cm. de talla. De 2 años hasta aproximadamente 12
años de edad, el niño crecerá a una velocidad constante de 5 a 6 cm. por año. El estirón de crecimiento en la adolescencia empieza a los 11
años en las muchachas y 13 en los muchachos. Este estirón de
crecimiento de puberal normalmente dura 2 años y se acompaña del
desarrollo sexual. El crecimiento cesa entre 16 y 18 años de edad,
cuando los cartílagos de crecimiento en los extremos de los huesos, se fusionan. La talla adulta de una persona es determinada por muchos
factores, incluida la estatura de su o sus padres, la edad a que empieza
la pubertad así como la extensión y vigor del estirón de crecimiento
puberal. Una radiografía de la mano o rodilla permite evaluar la madurez de los huesos (la edad osea) y estimar cuánto resta de su
potencial de crecimiento.
Patrones de Crecimiento Normal pero Inusuales
Las variaciones del modelo usual de crecimiento pueden ocurrir y todavía pueden estar dentro del rango de normal. Algunos niños son
más altos que lo esperado a una edad dada, y algunos son más bajos.
Los padres están a menudo interesados cuando sus niños son más
bajitos que sus pares que cuando son más altos, aunque al ser evaluados la mayoría de los niños pequeños caen dentro del rango
normal de altura.
Muchos niños son pequeños porque ellos han heredado la talla corta de sus padres. Aunque las poblaciones en general son más altas que en
las generaciones anteriores, habrá siempre individuos saludables cuya
altura estará en la parte baja del rango normal. Esto se llama la talla
corta familiar.
Una variante común del modelo de crecimiento usual ocurre cuando un
niño es más bajo que el promedio durante la mayor parte de su vida,
además inicia tardíamente la pubertad. Esta condición se llama
retraso constitucional de crecimiento con adolescencia tardía o maduración retrasada. Los adolescentes buscan asistencia médica para
esta condición, aunque no es seguro que sea más común entre los
varones. Estos niños generalmente son los más pequeños entre sus
pares. Un niño 10-años con esta condición puede tener la talla de uno de 7-años; de la misma manera, su edad ósea y el potencial de
crecimiento también será similar al de uno de 7-años. Los niños con
retraso de crecimiento constitucional en etapas tempranas son mas
pequeños que sus pares, pero continúan creciendo luego a un tasa lenta pero normal de crecimiento. Ellos iniciarán la pubertad 2, 3 o
incluso 4 años después que otros niños de su edad, pero tendrá un
estirón de crecimiento normal y acabarán siendo tan altos como sus
padres. No es raro para este modelo de crecimiento aparecer en las
familias – en las cuales a menudo un padre no recuerda haber tenido su estirón de crecimiento o empezó a afeitarse mucho después que
otros muchachos de su edad o, una madre recuerda haber presentado
su menarca tardíamente
Este tipo de retraso de crecimiento puede crear tensión para un niño.
Puede acelerarse el ritmo natural de crecimiento con una dosis baja de
hormonas sexuales (testosterona o estrógeno), aunque existe el riesgo
de acelerar con esto el cierre de los cartílagos de crecimiento provocando una estatura adulta ligeramente más corta. Están
haciéndose estudios para determinar los efectos físicos y psicológicos
de tratamiento de la hormona somatotrópica en los niños con retraso
de crecimiento constitucional severo; no se conocen los resultados de estos estudios todavía.
Un segundo tipo de crecimiento normal, pero raro, es el de la niña muy
alta. Esto no resulta una sorpresa para padres muy altos cuyos niños
crecen rápidamente y son más altos que otros niños. Algunas
muchachas se sienten incomodas al ser 15 a 18 cm. mas altas que sus amigas. Ésta es una cuestión individual; algunas niñas sienten que es
una ventaja y disfrutan su altura, mientras otras se intimidan e
intentan esconderla.
La talla adulta puede predecirse en base a una radiografía de edad ósea y mediciones sucesivas de su talla. Si una predicción de talla
hecha antes de 12 años indica que una muchacha será muy alta, ella
puede tratarse con una dosis elevada de hormonas femeninas. Estas
hormonas adelantarán la pubertad y acelerarán el cierre de los cartílagos de crecimiento de los huesos, para que la nila termine más
pequeña de lo que ella habría podido ser de otra manera. Estas
hormonas pueden tener efectos indeseables, por lo que existe
discrepancia sobre la seguridad y efectividad de este tratamiento.
LOS MODELOS DE CRECIMIENTO ANORMALES
La Mala Nutrición y las Enfermedades Sistémicas
Hay muchas enfermedades y desórdenes que pueden causar estatura
corta y fracaso de crecimiento. Una dieta equilibrada con las calorías y
proteínas adecuadas es esencial para el crecimiento. Las deficiencias nutricionales causarán disminución del crecimiento. Hay varios
desórdenes intestinales que pueden llevar a la absorción pobre de
comida. Los niños con estas condiciones pueden tener dolores
abdominales y heces de aspecto extraño tanto en su apariencia como en el olor. El tratamiento de estas condiciones involucra a menudo
dietas especiales.
Las enfermedades renales, pulmonares y cardiacas afectan el crecimiento como resultado de la utilización inadecuada de nutrientes o
acumulación de productos de desecho y las substancias indeseables en
el organismo. Los niños con la diabetes, crecen despacio,
particularmente cuando la glucosa sanguínea no se mantiene cercana
el rango normal.
Cualquier enfermedad severa, no tratada o pobremente controlado
puede tener un efecto adverso en el crecimiento al igual que estados
severos de tensión, abandono o trauma emocional también pueden causar el fracaso de crecimiento.
El crecimiento normal se reasume después de que la condición se ha
tratado.
Las Alteraciones óseos
Formas de estatura corta extrema son causadas por la formación y
crecimiento anormal de cartílago y hueso. Los niños con un displasia ósea, o condrodistrofia, son pequeños y de proporciones anormales con
inteligencia normal, puede ser heredado, o no. Las causas subyacentes
de la mayoría de estos displasias óseas no son conocidas, aunque se
trabaja para identificar los mecanismos genéticos y bioquímicos que
están involucrados. La forma mas conocida es la de Acondroplasia, cuyo trastorno es manejado actualmente con procedimientos de
alargamiento de los huesos largos con resultados verdaderamente
exitosos. Socialmente las personas de talla corta pueden beneficiarse
de las alternativas que su agrupación y las consideraciones que la sociedad en general hace al respecto11.
Retardo del crecimiento intauterino
Algunos recién nacidos son pequeños y cuando el embarazo acaba
antes que lo usual12, el bebé es prematuro. En cualquier caso se
reconoce como Peso Bajo al Nacimiento (PBN) un peso inferior a 2.500
gramos al momento de nacer13, independientemente de la edad
gestacional14. Algunos bebes a pesar de haber tenido la oportunidad de crecer dentro del útero, son pequeños y pesan menos que lo que
deberían según su edad gestacional. Esta limitación al crecimiento
normal dentro del útero se llama Retardo del crecimiento de
intrauterino.
Esta condición puede ser el resultado de un problema con la placenta,
una infección viral, especialmente rubéola, citomegalovirus,
herpesvirus también, toxoplasmosis, sífilis durante el embarazo que puede afectar la placenta o al feto. A veces la causa de esta condición
no puede identificarse. Algunos de estos niños permanecerán pequeños
a lo largo de la vida, mientras otros pueden alcanzar el tamaño normal.
Sindrome de Turner
Es causa de estatura corta en las mujeres y es por ausencia de uno de
los dos cromosomas X. Los cromosomas en el núcleo de cada célula contienen el material genético que determina las características de la
herencia. Los hombres tienen un cromosoma X y un Y, mientras que
las mujeres tienen dos cromosomas X. En las niñas con Síndrome de
Turner, uno de los cromosomas X está deformado o ausente. Esto
11 Las Personas Pequeñas de América son una organización que mantiene las oportunidades el tal contacto. Más información puede obtenerse escribiendo a LPA, P.O. Box 9897, Washington, DC 20016. 12 Duración normal del embarazo 40 +/- 2 semanas 13 SISVAN – MSP 1991 14
Semanas de vida intrauterina, contadas a partir del primer día de la ultima menstruación de la madre
produce talla corta - raramente alcanzan 1,50 metros de talla - y
ovarios poco desarrollados, con inteligencia normal. El Síndrome de
Turner puede sospecharse debido a la presencia de ciertos rasgos
físicos15, pero el crecimiento pobre a veces es la única señal. Esta condición se diagnostica mediante el cariotipo y la determinación de la
cromatina de Barr. Se ha conseguido éxito con el reemplazo de las
hormonas ováricas que permiten el desarrollo normal de las
características sexuales femeninas, además a partir de los 9 años, se
puede administrar hormona del crecimiento biosintetica para mejorar la talla, aunque estudios a largo plazo todavía están desarrollándose.
La Pubertad precoz
Este problema es más común entre las niñas que en los niños e incluye
desarrollo temprano de características sexuales adultas. Los niños con
precocidad sexual crecen rápidamente y son inicialmente altos para su
edad, pero sus huesos también maduran rápidamente, por lo que ellos dejan de crecer a una edad temprana y son pequeños cuando adultos.
La causa es a veces un tumor o patología ovárica, de las glándulas
suprarrenales, de la glándula hipófisis o del cerebro. En estos casos, el
tratamiento quirúrgico o por irradiación del tumor o tratamiento de la
enfermedad con LHRH sintética puede interrumpir el desarrollo sexual rápido y puede mejorar la altura adulta.
La Deficiencia de la Hormona tiroidea
La deficiencia de la hormona tiroidea produce crecimiento lento así
como limitaciones físicas y mentales, puede estar presente al
nacimiento o puede presentarse cualquier momento durante la
niñez o más tarde en la vida. Es muy importante tratar el hipotiroidismo rápidamente, porque puede causar daño permanente a
las células del cerebro en crecimiento. Con el diagnóstico temprano y el
tratamiento d reemplazo continuo, estos niños crecen y desarrollan
normalmente.
La Deficiencia de Hormona del Crecimiento
Aunque muchas hormonas trabajan para estimular el crecimiento
normal, la hormona del crecimiento o somatotrópica es la más importante. Se produce en la hipófisis localizada en el cerebro bajo el
hipotálamo. Los niños con deficiencia de la hormona somatotrópica
crecen despacio, pero tienen proporciones corporales normales. Sin
tratamiento16, muy pocos alcanzarían 150 centímetros de talla en la edad adulta. 15 Edema de miembros inferiores al nacimiento, torax en escudo, pterigium colli, hipertelorismo, coartacion
del a aorta, como lo mas llamativo del Síndrome de Turner 16 Hormona somatotrópica humana biosintetica, producida por la tecnología de ADN recombinante, está disponible para el tratamiento de deficiencia de la hormona somatotrópica.
La Estatura Alta Anormal
La mayoría de los niños altos tienen los padres altos y son saludables y normales, pero hay algunas condiciones médicas que causan estatura
alta anormal como el tumor de la hipófisis y algunas condiciones
genéticas como los síndromes de Marfan y de Klinefelter.
En general, tanto los niños altos, como los niños bajos, pueden destacar entre sus compañeros de clase y presentar estrés y malestar
debido a su tamaño. Parecen a menudo más viejos de lo que son, y los
adultos pueden esperar demasiado de ellos. Es importante para los
padres y maestros ser conscientes de la tensión que estos niños pueden experimentar como resultado de parecer diferentes a sus
pares.
PREDICCION DE LA TALLA FINAL.
EL METODO TW2 (TANNER & WHITEHOUSE17)
Complementariamente al conocimiento de algunos aspectos del patrón
de crecimiento normal y anormal, es conveniente reconocer el método de predicción de la talla final de un individuo, presente en el arsenal
medico desde la década de los 70, pero aun vigente y considerado el
mas utilizado, como lo explica la existencia agotada del libro18 con su
metodología y la reafirmación de su utilidad en marzo de 200719,20.
Edad Ósea es una forma descriptiva del grado de maduración de los
huesos delos niños. Dado que las personas crecen desde la vida fetal, a
través d la niñéz, la pubertad, y finaliza su crecimiento como adulto joven. Los huesos del esqueleto cambian en forma y tamaño. Estos
cambios pueden ser vistos en los Rx. La “edad ósea” de un niño es la
edad en la cual los niños tal estadio de maduración ósea. La suma de
la edad ósea y la talla actual pueden ser usadas para predecir su talla
de adulto, con mayor o menor precisión de acuerdo al método utilizado.
A medida que un niño crece las epífisis se calcifican y se evidencian en
mayor grado en manos y pies por el número de huesos que los
componen, lo que se evidencia mediante los Rx. Los esteroides
17 MichaelTanner, R H Whitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein. Assessment of Skeletal
Maturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method). Institute of Child Health . London 1983. 18 PREDICCIÓNTALLA\HEIGHTPREDICTION\Amazon_com Assessment of Skeletal Maturity and
Prediction of Adult Height (Tw2 Method) Books J_ M_ Tanner.htm AGOTADO 19 Joss EE, Temperli R,Mullis PE.Adult height in constitutionally tall stature: accuracy of five different height
prediction methods. Arch Dis Child. 1992 Nov;67(11):1357-62 20 Bertaina C, Stasiowska B, Benso A, Vannelli S.Is TW3 Height Prediction More Accurate than TW2?
Preliminary Data Horm Res. 2006 Nov 27;67(5):220-223
sexuales incrementan durante la pubertad y aceleran la maduración
ósea, acercándose al tamaño y características deloshesos adultos. Las
restantes porciones cartilaginosas de los huesos se vuelvan cada vez
mas delgadas y se van obliterando ”se cierran” y no habrá mayor estiramiento d los huesos en el futuro. Una pequeña porción de
crecimiento espinal concluye el crecimiento adolescente.
Los Endocrinólogos Pediatricos son los médicos que mas solicitan Rx de
edad ósea para evaluar el avance o detención del crecimiento y
desarrollo físico.
Métodos
El método más común de evaluación de edad ósea se basa en una Rx de dedos, mano y muñeca izquierda. Fácilmente se toma una Rx de
mano con escasa irradiación y muestra muchos huesos en un solo
vistazo. Los huesos pueden compararse con atlas estandarizados como
el clásico de "Greulich and Pyle"
Un método más complejo fue desarrollado por Michael Tanner, R H
Whitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein basado
en Rx de manos y se denominó "TW2" método. Un atlas basado en la
maduración de la rodilla también ha sido compilado para el efecto
Predicción de talla
Se han compilado estadísticamente los valores asignados a cada estadio de maduración visible en Rx de mano y muñeca, que se
pueden relacionar directamente con el porcentaje de crecimiento
restante a partir de una edad ósea. Se usa tablas para mujeres y
hombres por separado dada la diferencia del tempo de crecimiento durante la pubertad, así mismo se hacen diferencias específicas para
los casos de maduración ósea muy adelantada o muy retrasada.
Existen las tablas de Bayley-Pinneau incluidas como apéndice del atlas
de Greulich and Pyle.
De una radiografía de mano y muñeca izquierda como la que se
muestra a continuación, se puede calcular la edad ósea, de esta
estimación junto con otras piezas de información como la edad
cronológica, la talla, la velocidad de crecimiento, el sexo, la menarca se puede obtener la talla final mediante la aplicación de ecuaciones
desarrolladas para este propósito.
Rx de mano y muñeca de una niña de 9 años. Su edad ósea
corresponde a 8 años.
En la siguiente ilustración se puede observar la variación de maduración ósea en un solo hueso de la mano (dedo III de la mano
izquierda), a cada uno de cuyos estadios se le asigna un valor el cual sumado a los de otros huesos considerados dentro del método
evaluatorio TW2 (epífisis de cubito y radio, metacarpianos, falanges y
eventualmente del carpo), dan un valor que corresponde a la edad
ósea en una tabla estadísticamente definida para el efecto.
Desarrollo de las falanges distal y media del dedo III. Izq. Arriba es un bebe, Der. Abajo a los 19 años. Progresivamente
desde la predominancia cartilaginosa hasta la fusion de los
componentes cartilaginosos.
En algunas condiciones de crecimiento atípico, la predicción de talla es
menos certera, como ejemplo los niños que nacen pequeños y se
mantienen pequeños después del nacimiento, en este caso la edad
ósea es un pobre predictor de la talla adulta21.
Aplicaciones clínicas de las lecturas de edad ósea
Una edad ósea avanzada o retrasada no siempre es indicativa de
crecimiento patológico o enfermedad. Paradojicamente, la EO puede mantenerse normal en algunos casos de crecimiento anormal. Los
niños no mantienen el mismo “tempo de maduración”. Al igual que
existe una muy amplia variación poblacional en el momento de perder
los dientes o de la menarca, la EO de un niño sano puede estar un año o dos adelantada o retrasada.
Una EO '„adelantada'' es común cuando un niño tiene elevación
prolongada de los niveles de sus esteroides sexuales, como sucede en
la pubertad precoz o hiperplasia adrenal congénita. La EO se encuentra levemente adelantada con la adrenarquia prematura, cuando el niño
tiene sobrepeso desde edades muy tempranas o cuando es portador de
una lipodistrofia. EO esta significativamente adelantada en sindromes
21 M. Niemeijer, B. van Ginneken, C. Maas, F.J.A. Beek, M.A. Viergever, "Assessing the Skeletal Age From a Hand
Radiograph: Automating the Tanner-Whitehouse Method", in: SPIE Medical Imaging, Editor(s): M. Sonka, J.M. Fitzpatrick, SPIE, 2003, vol. 5032, pp. 1197-1205.
geneéticos que cursan con macrosomía o crecimiento exagerado, tales
como [Sotos sindrome], [Beckwith-Wiedemann sindrome] y [Marshall-
Smith sindrome].
La maduración ósea esta “retrasada” en caso de una variación normal
del crecimiento denominada “Retraso constitucional del crecimiento y
pubertad”, pero el retardo también puede acompañar a deficiencias del
crecimiento debidas a deficiencia de la hormona del crecimiento y/o
hipotiroidismo, así como por deprivación social22.
Una observación reciente, me ha permitido determinar que el
incremento de la EO y su condición de determinante de la predicción de
la talla final, puede estar condicionada a patrones de maduración que tienen características individuales, de ahí que la expectativa de
crecimiento calculada para un individuo puede diferir de una edad a
otra, en el caso que me concierne, he encontrado un incremento rápido
de la edad ósea duplicando al incremento de la edad cronológica sin el incremento de talla correspondiente. Esto plantea la hipótesis de una
maduración ósea acelerada sin el incremento estatural
correspondiente.
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