EVALUACION Y DIAGNOSTICO

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

TELEFONOS/EMAIL

ACTIVIDAD

CUESTIONARIO DE EVALUACION DE SALUD

1.- ALGUNA ENFERMEDAD CARDIACA SI NO

2.- DOLOR EN EL PECHO, CANSANCIO, DESMAYOS SI NO

3.- PROBLEMAS OSTEO - ARTICULARES, DOLOR DE ESPALDA SI NO

4.- TOMA ALGUN MEDICAMENTO SI NO

5.- ALGUNA RAZON QUE LE IMPEDIRIA HACER ACTIVIDAD FISICA SI NO

¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O ACTIVIDAD FISICA EN FORMA CONTINUA?

ESPECIFIQUE

FACTORES DEL RIESGO, ESTRATIFIQUE:

EDAD DIABETES

ANTECEDENTES FAMILIARES SEDENTARISMO

FUMADOR HABITUAL HIPERTENSION

HIPERCOLESTEROLEMIA OBESIDAD

TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS PROBLEMAS DE COLUMNA

ALCOHOLISMO DROGAS

DESORDENES ALIMENTICIOS DEPRESIONES

OBSERVACIONES : Alumno sin problemas, totalmente sano

Nº DE SOCIO

A.- APARENTEMENTE SANO / B.- DE RIESGO / C.- ENFERMOS

SI / NO

EVALUACIONES FISICAS

EVALUACION CARDIOVASCULAR EN REPOSO

FECHA

PULSO EN REPOSO

PRESION ARTERIAL

EVALUACION POSTURAL OBS. PLANO FRONTAL OBS. PLANO SAGITAL DIAGNOSTICO

PARAMORFISMO 1

PARAMORFISMO 2

ANTROPOMETRIA

ESTATURA mt.

PECHO cm.

HOMBROS cm.

CINTURA cm.

CADERAS cm.

MUSLO cm

PANTORRILLAS cm

BRAZOS cm.

COMPOSICION CORPORAL

PESO CORPORAL kg.

BICEPS

TRICEPS

SUBESCAPULAR

SUPRAILIACO

ABDOMINAL

MUSLO

% DE GRASA

PESO GRASO Kg.

MASA LIBRE DE GRASA Kg.

EVALUACIONES FISICAS

METAS PERSONALES

Aumentar masa

PROFESOR