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EVALUACIÓN DEL PROYECTO RESISTENCIA
ZERO COMO PREDICTOR DE
COLONIZACIÓN POR BACTERIAS
MULTIRRESISTENTES AL INGRESO EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
Máster Universitario en Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional
Curso 2014-2015
Trabajo Fin de Master
Autor: Paloma Albiol Viñals
Tutor académico: Doctor Carlos Mínguez Gallego
2
3
4
ÍNDICE
1. Introducción………..……………………………...5
2. Justificación…………..…………………………....8
3. Hipótesis………………..……………………….....8
4. Objetivos………………..……………………..…...9
5. Fuente de información y ámbito…..………..….…..9
6. Metodología…………………………..……..…….10
7. Resultados……………………………..……….….13
8. Discusión……………………………….………….19
9. Conclusiones…………...………………..………...21
10. Recomendaciones para futuras investigaciones…...21
11. Bibliografía……………………………………...…22
5
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas permanecen como una de las principales causas de
morbimortalidad en el planeta y la aparición de resistencias en las bacterias, virus o
parásitos una consecuencia natural del uso de antibióticos en medicina y veterinaria,
incluso cuando este es controlado 1.
La introducción de nuevos antibacterianos
(principalmente entre 1940 y 1980) supuso una revolución en el tratamiento de las
enfermedades infecciosas, pero desde entonces son escasas las aportaciones de nuevos
antibióticos eficaces y de administración sistémica para un selecto grupo de bacterias
multirresistentes (BMR), por lo que probablemente nos enfrentemos a un futuro sin
opciones terapéuticas para combatirlas 2-3
.
Aunque no existe una definición universalmente aceptada, las BMR son aquellas que al
menos cumplen la condición de resistentes a dos o más grupos de antimicrobianos
habitualmente empleados en las infecciones producidas por el microorganismo considerado
y cuya resistencia tiene relevancia clínica 4. Las infecciones por gérmenes multirresistentes
no responden con frecuencia al tratamiento antibiótico de inicio, prolongando la
enfermedad y aumentando la mortalidad 5
.
En 2009 el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC)
estimó que en la Unión Europea (UE) aproximadamente 400.000 pacientes/año sufren una
infección causada por un de las cinco bacterias multirresistentes (BMR) más frecuentes
con una mortalidad del 6,25% 6. Además, los costes añadidos del tratamiento de infecciones
producidas por BMR se aproximan a los 1.500 millones euros/año 7
y de entre 6.0000 y
55.000 dólares por paciente y episodio de infección por BMR 8-9
.
Sin embargo la gravedad de las enfermedades causadas por BMR varía según la población
o unidad, siendo de mayor relevancia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI),
Unidades de quemados y Neonatología. Los pacientes ingresados en UCI son más
vulnerables a desarrollar infecciones nosocomiales (20-30%) 10-11
y especialmente
susceptibles a ser colonizados y/o infectados por BMR 12
.
6
Es frecuente que las infecciones producidas por BMR en los pacientes ingresados en UCI
sean similares a las que ocasionan microorganismos susceptibles, pero las opciones
terapéuticas son escasas, lo que provoca mayor frecuencia de tratamientos empíricos
inadecuados 13-14
, prolongando su estancia en UCI , aumentando el consumo de los recursos
y la mortalidad hasta incluso duplicarla 15-18
. Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección
Nosocomial (ENVIN) confirma que la resistencia a múltiples fármacos es un problema no
resuelto en las UCI españolas.
Los agentes etiológicos más frecuentemente implicados y que son de mayor interés por sus
dificultades terapéuticas son: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM),
Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs),
Enterococcus spp. resistente a glucopéptidos, Acinetobacter baumanii multiresistente
(ABM) y Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemasas.
Los pacientes colonizados por SARM desarrollan con más frecuencia infecciones
sintomáticas y la bacteriemia o la infección de herida quirúrgica por SARM se asocia a una
mayor mortalidad respecto a la producida por Staphylococcus aureus metilin sensible. Las
infecciones por productoras de BLEEs presentan una mortalidad del 35% tras tratamiento
incorrecto frente a un 9% con tratamiento adecuado. La mortalidad de la bacteriemia por
ABM oscila según diferentes estudios entre en un 47% y 53% 19-20
.
La vigilancia de estos 3 grupos de BMR supone un reto para cualquier rama de la medicina
y son objeto de diferentes programas de prevención por parte de organismos internacionales
como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la UE, el ECDC y los Centros para
Vigilancia y el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC).
En España la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (SEIMC),
la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de
Medicina Preventiva y Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) han publicado un documento
de consenso denominado PROA (Programa de Optimización de uso de Antibióticos)22
y
desde Abril de 2014 la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) ha puesto en marcha un proyecto llamado Resistencia Zero
(RZ)23
que se aplicará hasta junio de 2016 y cuyo objetivo principal es disminuir la
7
identificación de BMR de origen nosocomial intra-UCI. Para alcanzar este objetivo
propone una serie de recomendaciones que pretenden: la utilización adecuada de
antibióticos, la detección precoz de BMR, la prevención de su diseminación y la
eliminación de reservorios.
De entre sus recomendaciones, dos hacen alusión a la toma de cultivos de vigilancia a los
pacientes que ingresen en la unidad y su aislamiento preventivo si cumplen alguno de los 6
factores de riesgo incluidos en la lista de verificación (recomendación 4 y 5, proyecto RZ).
Estos factores son : patología pulmonar crónica, enfermedad renal crónica en hemodiálisis
o diálisis peritoneal, ingreso hospitalario superior a 5 días en los 3 meses previos,
antibioterapia igual o superior a 7 días en el mes previo, colonización o infección conocida
por BMR y pacientes institucionalizados (prisión, centros socio sanitarios, residencias de
ancianos,…). Existen además otros factores clásicamente relacionados con una mayor tasa
de colonización/infección por BMR no incluidos en el proyecto, siendo lo más frecuentes:
diabetes, tabaquismo, alcoholismo o inmunodepresión 18-21,24
. Por otra parte la mayoría de
los estudios de BMR realizados en las UCIs tratan de identificar actuaciones o medidas
intra-UCI que aumentan la probabilidad de adquisición de BMR nosocomial y no sobre los
pacientes con indicación de aislamiento preventivo25.
Las BMR en muchas ocasiones no suelen causar infecciones verdaderas sino solamente
colonización, lo que constituye un depósito oculto para la propagación de estos patógenos;
uno de los motivos por lo que se haya incrementado las políticas de vigilancia, insistiendo
fundamentalmente en la toma de muestras de cultivos y una estricta política de aislamiento
de contacto. Son varios los trabajos que han demostrado la utilidad de la realización de
cultivos de vigilancia para conocer la verdadera dimensión del problema de la
multirresistencia, sin embargo, su puesta en marcha supone una carga económica
importante en material y personal 25
.
Los reservorios para SARM, BLEE y AMR son fundamentalmente los pacientes
colonizados, aunque este último también es capaz de sobrevivir en el medio ambiente
durante largos periodos. El mecanismo principal de transmisión es cruzada a través de las
manos del personal sanitario, pero no existen excesivos datos sobre que el uso de guantes y
8
batas reduzca esta trasmisión o proporcione algún beneficio añadido respecto la correcta
higiene de manos y la desinfección con soluciones alcohólicas. Sin embargo las medidas de
aislamiento incrementan el gasto (guantes y batas), dificultan la actividad asistencial del
personal sanitario con repercusión directa sobre el paciente (peor atención o retraso en alta
hospitalaria) y generan un impacto emocional y psicológico sobre el mismo (sensación de
soledad, ansiedad o depresión) 26-27
.Recientemente ha surgido una nueva línea de trabajo en
diferentes UCIs de Estados Unidos que trata de demostrar que las medidas de aislamiento
de contacto para SARM no son eficaces para disminuir la tasa de detección, y que tras su
interrupción, se obtiene un notable ahorro económico (entre 450.000 y 660.000 dólares/año
en guantes y gorros) y en tiempo del personal sanitario invertido en su colocación
(estimado en 38 segundos) 27-29
.
Además, la incidencia de BMR varía tanto geográfica como temporalmente y no solo entre
países sino también entre hospitales de una misma área de salud, lo que dificultad el estudio
de las mismas y la aplicabilidad de los proyectos en las distintas unidades.
2. JUSTIFICACIÓN
La colonización por BMR es un problema creciente en las UCIs de todo el mundo, que ha
suscitado diversas estrategias de prevención y vigilancia, en España lideradas por el
proyecto RZ. Se desconoce si los factores de riesgo incluidos en el proyecto predicen la
colonización por BMR. Aprovechando la sistematización de la búsqueda activa de BMR en
la UCI desde que se implantó el proyecto RZ se pueden analizar los factores de riesgo en la
población colonizada. Los resultados de este análisis podrían contribuir a establecer mejor
los criterios para instaurar aislamiento de contacto preventivo y disminuir el gasto
económico y los efectos adversos que este provoca.
3. HIPÓTESIS
Los factores de riesgo incluidos en el proyecto RZ no predicen la colonización por
bacterias multirresistentes al ingreso en UCI.
9
4. OBJETIVOS
3.1 Objetivo principal
Determinar si la presencia de algún factor de riesgo estipulado por el proyecto RZ predice
la colonización por BMR en los pacientes a su ingreso en UCI.
3.2 Objetivos secundarios
Analizar si existen otros factores de riesgo no incluidos en el proyecto RZ que se relacionen
con colonización por BMR.
Describir la población colonizada por BMR a su ingreso en UCI y sus diferencias respecto
a la población no colonizada.
Determinar el grado de adherencia a las recomendaciones del proyecto de RZ respecto a
toma de muestras y aislamiento de contacto.
5. FUENTES DE INFORMACIÓN Y ÁMBITO
Las fuentes de información del estudio serán la historia clínica de los pacientes, informes
médicos y registros informatizados (ENVIN). Si existiera alguna discordancia entre los
registros de información, se considerarán siempre como documento fuente el informe de alta
de UCI y los datos originales de laboratorio.
Los datos de colonización por BMR se obtuvieron de la base de datos del laboratorio de
microbiología del Hospital General de Castellón. La toma de muestras, su transporte y
conservación para cultivos de vigilancia epidemiológica se realizaron siguiendo las
recomendaciones generales de la SEIMC en su documento “Recogida, transporte y
procesamiento general de las muestras en el laboratorio de Microbiología”30
. Para SARM
se obtuvo exudado nasal y faríngeo, para ABM exudado rectal y faríngeo y para BLEE
exudado rectal.
En este estudio queda garantizada la disociación de los datos personales de los pacientes, de
modo que la información obtenida no pueda ligarse en modo alguno con la persona de la
que proviene. Los investigadores del estudio se comprometen a respetar la confidencialidad
10
de los datos del paciente y velar por que se cumpla con lo establecido por la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.
El estudio se realizará en la UCI convencional de adultos del Hospital General
Universitario de Castellón centro hospitalario dispone de 580 camas y cubre un área
sanitaria de la ciudad de Castellón y del área metropolitana de Castellón con 316.364
habitantes (INE 2011). La UCI se compone de 2 salas independientes, una de ellas de 6
camas y otra de 15 camas. La sala de 6 camas (Cuidados intermedios) atiende a pacientes
coronarios o con ingreso previsto corto, sobre los que se realizan cuidados de menor nivel.
La sala de 15 camas (UCI convencional) realiza cuidados intensivos convencionales con
pacientes de procedencia médica y quirúrgica. Ambas disponen de personal de enfermería
propio y escaso flujo de pacientes de una sala a otra, pero el personal médico es compartido
6. METODOLOGÍA
1. Diseño.
1.1 Tipo de estudio:
Estudio analítico retrospectivo.
1.2 Definición de la población:
Pacientes ingresados en UCI convencional.
1.2.1. Criterios de inclusión:
Adultos de ambos sexos mayores a 18 años.
Ingreso superior a 48 horas.
1.2.2.Criterios de exclusión:
No aplicables.
1.3. Periodo de observación
Se recogerán datos de los pacientes ingresados en la UCI convencional desde el 1 de
octubre de 2014 hasta el 31 de marzo de 2015.
11
1.4. Descripción tamaño muestral
Para determinar el riesgo de que un paciente con alguno de los factores de riesgo incluidos
en la lista de verificación del proyecto RZ sea portador de BMR, con una precisión del
5% y asumiendo una proporción de 50% de colonizados (la más desfavorable de las
posibilidades) precisamos de una cohorte de 384 pacientes.
2. Variables.
2.1 Variable principal
Colonización por BMR al ingreso en UCI.
2.2 Variables secundarias
Factores de riesgo incluidos en proyecto RZ: patología pulmonar crónica (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística o bronquiectasias), enfermedad renal
crónica en hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP), ingreso hospitalario superior a
5 días en los 3 meses previos, antibioterapia igual o superior a 7 días en el mes previo,
colonización o infección conocida por BMR, pacientes institucionalizados (prisión,
centros socio sanitarios, residencias de ancianos)
Otros factores de riesgo: inmunosupresión (infección por VIH, cirrosis hepática,
neoplasia órgano sólido y sistema hematopoyético, diabetes tipo 1 o tipo 2 en
tratamiento con insulina, tratamiento con corticoides a dosis de más de 20mg/día,
inmunosupresores o terapia biológica, fumador activo y consumo de alcohol.
2.3 Otras variables
Edad, sexo, procedencia (urgencias, quirófano, sala u otro hospital), días de estancia en
UCI, mortalidad intra-UCI, aislamiento de contacto preventivo y aislamiento de
contacto.
12
3.Análisis
El análisis estadístico de los datos se realizará con el programa estadístico SPSS versión
20.0. La descripción de los datos se realizará mediante recuentos absolutos y relativos
utilizando tablas de frecuencia y gráficos.
Las variables cualitativas se compararon con el test de Chi cuadrado (χ 2), las cuantitativas
paramétricas con el test de la t de Student, y no paramétricas mediante U-Mann Whitney
(duración de estancia en UCI) considerando significativo para todos los casos un valor de p
< 0,05 y un intervalo de confianza (IC) del 95%.
4. Dificultades y limitaciones
La primera limitación del estudio está relacionada con el tamaño muestral que se ha
calculado para 384 pacientes. Para alcanzar esa cifra necesitamos de 14 meses de
observación que no disponemos en el momento de la publicación de resultados (proyecto
RZ iniciado en octubre 2014).
La segunda limitación es la relativa a la veracidad de los datos incluidos en las historias
clínicas o informes médicos.
La tercera limitación viene determinada por la no realización de estudios de colonización a
todos los pacientes que ingresan en la UCI convencional como propone el proyecto RZ, ya
que en la UCI analizada solo se realiza estudio de portadores en el momento del ingreso a
aquellos pacientes cuya estancia en UCI se prevea superior a 48 horas.
13
7. RESULTADOS
Durante el periodo estudiado 213 pacientes ingresaron en la UCI convencional,
obteniéndose muestras de portadores al ingreso para SARM, BLEE y AMR en 177
pacientes (Figura 1.)
Del total de pacientes sobre el que disponemos de datos, resultaron 151 muestras negativas
y 26 muestras positivas para 25 pacientes (uno de ellos presentaba doble colonización por
SARM y BLEE): 14 para BLEE, 11 para MARS, 1 para AMR. (Figura 2.). La prevalencia
de colonización por cualquier BMR en la población estudiado fue de 14.12% (IC 95%:
9.35-20.14%).
De 14 muestras positivas para enterobacterias hubieron 6 casos de Klebsiella pnuemoniae
ssp pneumoniae, 3 casos de Escherichia coli, 3 casos de Enterobacter cloacae, 1 caso de
Enterobacter faecalis y 1 caso de Enterobacter aerogenes.
NO
16.9%
SI
83.1%
Figura 1. Estudio portadores al ingreso
No se obtuvo muestra de
portadores
Sí se obtuvo muestra de
portadores
BLEEs
7.9% SARM
6.2% AMR
0.5%
NEGATIVO
85.3%
Figura 2. Resultado muestras colonización al ingreso en UCI
Enterobacterias productoras de BLEE
Staphilococus aureus resistente a
Meticilina
Acinetobacter baumanii
multirresistente
Negativo
14
Tabla 1. Factores de riesgo relacionados con la colonización por BMR (proyecto RZ)
De los estudiados, 79 tenían algún factor de riesgo de los detallados en al proyecto RZ, y de
estos, 17 estaban colonizados por BMR a su ingreso en UCI. Los pacientes sin factores de
riesgo, que estaban colonizados por BMR fueron 8. (RR: 2.63, IC de 95% 1.2-5.78,
p<0.05). El valor predictivo positivo (VPP) del proyecto RZ para colonización por BMR
fue del 21.52% (IC 95% 13.06%-32.20%) y su valor predictivo negativo (VPN) 91.84%.
(IC 95% 84.55%-96.41%).
Al analizar los factores de riesgo incluidos en la lista de verificación por separado ninguno
de ellos se relaciona significativamente con la colonización por BMR al ingreso en UCI.
Encontramos 31 pacientes con diagnóstico de patología respiratoria crónica, incluyendo 29
pacientes diagnosticados EPOC y 2 de bronquiectasias y aunque alcanza proporciones de
hasta un 25% respecto a los 16.4% de los no colonizados, esta diferencia no es
significativa. De los 31 que habían recibido tratamiento antibiótico previo 5 presentaron
muestras positivas al ingreso y de los 40 con ingreso hospitalario previo 7 estaban
colonizados. Los pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a programas de
diálisis fueron 4 (todos ellos en hemodiálisis) y ninguno presentó estudio de colonización
positivo a su ingreso. 7 pacientes tenían antecedentes de colonización o infección previa
por BMR, siendo 2 positivos en el momento de ingreso en UCI. De los 11 pacientes
institucionalizados también 2 presentaron cultivos positivos para BMR. (Tabla 1.)
Pacientes
Colonizados
Pacientes NO
Colonizados
p
Patología respiratoria crónica 6 (19%) 25 (80.6%) NS
Antibioterapia >7 días en el mes
previo
5 (16.1%) 26 (83.9%) NS
Ingreso Hospitalario >5 días en los 3
meses previos
7 (17.5%) 33 (82.5%) NS
Enfermedad renal crónica en HD-
DP*
0 (0%) 4 (100%) NS
Colonización conocida por BMR 2 (28.6%) 5 (71.4%) NS
Institucionalización (prisión,
residencia, centro rehabilitación…)
2 (18.2%) 9 (81.8%) NS
*HD: hemodiálisis, DP: diálisis peritoneal.
15
Al agrupar los factores de riesgo, 51 pacientes presentaban 1 factor de riesgo, de los cuales
14 presentaban estudio de portadores positivo y 23 pacientes presentaban 2 factores de
riesgo, 4 con estudio de portadores positivo. De los 5 pacientes con 3 factores de riesgo y los
3 pacientes con 4 factores de riesgo ninguno tenía estudio de portadores positivo. (Figura 5.)
Respecto a los otros 4 factores estudiados, encontramos una mayor proporción de
pacientes con diabetes en tratamiento con insulina y con alcoholismo activo dentro del
grupo de colonizados por BMR, pero sin alcanzar significación estadística. Los pacientes
con tabaquismo activo o inmunodeprimidos son menos frecuentes entre los colonizados por
BMR. (Tabla 2.)
Pacientes
Colonizados
Pacientes NO
Colonizados
p
Diabetes 10 (20%) 40 (80%) NS
Tabaquismo 5 (10.6%) 42 (89.4%) NS
Enolismo 3 (20%) 12 (80%) NS
Inmunosupresión 6 (11.3%) 47 (88.7%) NS
Tabla 2. Otros factores de riesgo relacionados con la colonización por BMR.
La población colonizada por BMR presenta una edad media de 66.88 años (DE: 15.11) y
una proporción similar respecto a hombres y mujeres (52%-48%). El índice APACHE II al
ingreso en UCI era de 15.6 (DE: 10.38). Los pacientes colonizados procedían en un 44% de
urgencias, 28% de planta, 20% de quirófano y 8% de otro hospital. La media de estancia en
UCI fue de 11.04 (DE: 10.3) y la mortalidad del 20%. (Tabla 3.)
0
20
40
60
80
100
Ninguno 1 2 3 4
Figura 3. Factores de riesgo agrupados
Colonizados No colonizados
16
Tabla 4. Diferencias demográficas y clínicas de los pacientes sin estudios de colonización
Tabla 3. Diferencias demográficas y clínicas de los pacientes de los pacientes colonizados
Pacientes colonizados Pacientes no colonizados
p
Edad 61.88 (DE:15.11) 61.97 (DE:14.6) NS
Sexo Hombre
Mujer
13 (52%)
12 (48%)
88 (57.9%)
64 (42.1%)
NS
APACHE II* 15.6 (DE: 10.38) 12.33 (DE: 7.9) NS
Procedencia quirófano 5 (20%) 34(22.4%) NS
Procedencia planta 7 (28%) 41 (27%) NS
Procedencia urgencias 11 (44.0%) 61 (40.1%) NS
Procedencia otro hospital 2 (8%) 16 (10.5%) NS
Días estancia en UCI 11.04 (DE: 10.3) 11.17 (DE: 11.43) NS
Mortalidad UCI 5 (20%) 33 (21.7%) NS
*APACHE II al ingreso en UCI, ** SAPS 3 al ingreso en UCI. NS : no significativas
Los pacientes a los que no se les realizó estudio de portadores presentaban una media de
estancia en UCI de 4.78 (DE: 2.4 para IC:95%) y proceden en su mayoría de urgencias
(69.4%). El resto de parámetros estudiados: edad, sexo, índice de gravedad al ingreso
(APACHE) y mortalidad intra-UCI son similares en los dos grupos. (Tabla 4.)
Pacientes sin estudio de
portadores
Pacientes con estudio de
portadores
p
Edad 62.08 (DE: 14.4) 67.08 (DE:14.6) NS
Hombre/Mujer 22/14 61.1/38.9 101/76 57.1/42.7 NS
APACHE II* 10.11 (DE: 7.7) 12.59 (DE: 8.5) NS
Procedencia quirófano 3 (8.3%) 39 (22.0%) <0.05
Procedencia planta 2 (5.6%) 48 (27.1%) <0.05
Procedencia urgencias 25 (69.4%) 72 (40.7%) <0.05
Procedencia otro hospital 6 (16.7%) 18 (10.4%) NS
Días estancia en UCI 4.78 (DE: 2.4) 10.97 (DE: 7) <0.05
Mortalidad UCI 6 (16.7%) 38 (21.5%) NS
TOTAL 36 177
*APACHE II al ingreso en UCI, ** SAPS 3 al ingreso en UCI. NS: no significativa
17
Los 36 pacientes sin estudio de portadores ingresaron de forma irregular a lo largo del
periodo estudiado respecto a los meses (2 en octubre, 5 en noviembre, 5 en diciembre, 14
en enero , 1 en febrero y 9 en marzo) y días de la semana (3 en lunes, 4 en martes, 3 en
miércoles, 2 en jueves, 8 en viernes, 9 en sábado y 4 en domingo). (Figura 4 y 5.)
Se indicó el aislamiento preventivo al ingreso en UCI de 45 pacientes. De los 79 pacientes
con factores de riesgo según lista de verificación del proyecto RZ se aislaron de manera
preventiva a 29 (36.7%) y de los 98 pacientes sin factores de riesgo a 14 (14.2%).
0
5
10
15
octubre noviembre diciembre enero febrero marzo Figura 4. Pacientes sin estudio portadores. Distribución por meses.
0
2
4
6
8
10
lunes martes miércoles jueves viernes sábado domingo
Figura 5. Pacientes sin estudio portadores. Distribución por días.
18
De los 50 pacientes sin aislamiento preventivo pese a presentar algún factor de riesgo, 10
(20%) estaba colonizado al ingreso por BMR.
Se realizó aislamiento preventivo a 45 pacientes, 10 (22.2%) de los cuales sí estaba
colonizado por BMR a su ingreso. De los 25 colonizados por BMR a estos 10 (40%), se
les mantuvo el aislamiento, se indicó el aislamiento de contacto sobre 8 (32%) al conocerse
el resultado microbiológico positivo y quedaron 7(28%) pacientes colonizados por BMR
que no se aislaron durante su ingreso en UCI.
0
20
40
60
80
100
CON FACTOR DE RIESGO
SIN FACTOR DE RIESGO
Figura 6. Aislamiento preventivo.
SIN AISLAMIENTO
AISLAMIENTO PREVENTIVO
19
8. DISCUSIÓN
La prevalencia de colonización por BMR en los pacientes a su ingreso en UCI es del
14.12%, similar a la obtenida en estudios realizados en residencias de larga estancia o
pacientes atendidos en urgencias y principalmente se debe a la colonización por SARM
(42.3%) y BLEE (53.3%), encontrando un solo caso para AMR.
A pesar de que existe un riesgo 2 veces superior en la población con algún factor de riesgo
(RR: 2.63, IC de 95% 1.2-5.78, p<0.05) para presentar colonización por BMR, la presencia
de alguno de los factores de riesgo incluidos en el proyecto RZ tienen un VPP muy bajo
para colonización por BMR en el momento de ingreso en UCI, próximo al 20%. Esto
supone que una gran número de los pacientes aislados no está colonizado por BMR, en
nuestra muestra 35 (77%) que según el resultado de otras investigaciones no solo aumenta
notablemente el gasto hospitalario sino que además es responsable de diferentes efectos
secundarios sobre el paciente. El hecho de no presentar ninguno de estos factores si se
relaciona con una baja frecuencia de colonización por BMR, con un VPN: 92.4% ya que
sólo 8 pacientes que cumplían esta característica presentaron estudios de colonización al
ingreso en UCI positivos.
Al analizar los factores de riesgo aisladamente ninguno de ellos presenta una asociación
significativa con la variable colonización. A excepción de los pacientes incluidos en
programas de hemodiálisis (n:4) que ninguno de ellos estaba colonizado a su ingreso en
UCI, el resto de factores incluidos en el proyecto de RZ (patología respiratoria,
antibioterapia previa, hospitalización previa, colonizado previamente por BMR e
institucionalizados) se encuentran en mayor proporción en los pacientes colonizados por
BMR y puede que al ampliar la muestra encontrásemos esas diferencias estadísticamente
relevantes para alguno de ellos.
Si analizamos la colonización en presencia de 1 factor de riesgo, 2, 3 o 4 encontramos datos
llamativos, pues ninguno de los 10 pacientes con 3 o 4 factores de riesgo estaba colonizado
por BMR en el momento de ingreso en UCI.
De los otros 4 factores de riesgo estudiados (diabetes, alcoholismo, tabaquismo e
inmunosupresión) ninguno de ellos presentó asociación significativa con la colonización
por BMR de manera aislada ni tras agruparlos.
Respecto a la población colonizada presenta una distribución similar respecto a edad, sexo,
procedencia y APACHE II respecto a la población sin colonización por BMR al ingreso en
UCI. Destaca la práctica igualdad en días estancia en UCI (11.04 frente a 11.07) y
mortalidad intra-UCI ( 20% y 21.7%), lo que apoya el concepto de que la simple
colonización por BMR no ensombrece el pronóstico del paciente.
De la evaluación de la adherencia al proyecto RZ obtenemos que:
20
Sobre la recomendación de realizar estudio de colonización al ingreso en UCI y
excluyendo los pacientes con ingreso inferior a 48 horas que por norma no se analizan , un
83.1% sí dispone de muestras microbiológicas (exudado nasal , faríngeo y rectal) en el día
de su ingreso. De los datos que podrían explicar el 16.9% restante sobre el que no se
realizaron estudios de colonización cabe destacar que la estancia media fue menor (4.78
frente a 10.97), y por tanto probablemente se trate de pacientes cuyo duración de ingreso
esperado fuera menor 48 horas (cirugías bariátricas o coronarios) . Además en su mayoría
procedían de urgencias lo que puede corresponder a un tipo paciente en la que se priorice la
atención médica respecto al seguimiento de protocolos. La distribución a lo largo de los 6
meses analizados no sigue un patrón evidente con una mayor número de pacientes sin
muestra en los meses de enero y marzo (5% en octubre, 13.8% en noviembre, 13,8%
diciembre, 38.8% en enero, 2.7% en febrero y 25% en marzo) y sólo 1 paciente sin muestra
de ingreso durante el mes de febrero. Respecto a los días de la semana los resultados
traducen una mayor pérdida de datos durante el fin de semana, acumulando más de la mitad
de los pacientes sin muestras microbiológicas entre viernes, sábado y domingo (22.2%,
25% y 11,1% respectivamente), esta tendencia podría explicarse fácilmente por la
presencia de menos personal durante estos días.
En cuanto a las medidas de aislamiento aplicadas según la lista de verificación del proyecto
RZ sólo se aislaron 29 (36.7%) de los 79 que cumplían algún factor de riesgo, dejando sin
aislar a 50 pacientes, el 20% de los cuales presentaba colonización por BMR al ingreso. No
se han encontrado justificación para el no aislamiento en las historias clínicas o informes
médicos del paciente.
Tras los resultados de las muestras de portadores obtenidas (25 pacientes colonizados por
BMR) sobre 10 (40%) ya se habían iniciado medidas de aislamiento de contacto que se
mantuvieron , sobre 8 (32%) se instauraron dichas medidas al conocerse el resultado y 7
(28%) quedó sin aislar siendo portador de BMR. Desconocemos el motivo por el que estos
pacientes no se aislaron, pero cabría sugerir que la no notificación directa por parte del
laboratorio de microbiología (el médico responsable debe consultar la base de datos) o
incluso las dificultades que esto ocasiona en el personal sanitario podrían ser algunas de las
causas.
21
9. CONCLUSIONES
La presencia de alguno de los factores de riesgo incluidos en el proyecto RZ predice mal la
colonización por BMR a su ingreso en UCI. (VPP: 21.52%)
Ninguno de los otros factores de riesgo analizados en el estudio: diabetes, alcoholismo,
tabaquismo o inmunosupresión, se relacionan significativamente con la colonización por
BMR.
No existen diferencias entre la población colonizada por BMR a su ingreso en UCI para
variables demográficas (edad y sexo), procedencia, índice de gravedad, días de ingreso en
UCI y mortalidad intra-UCI.
La adherencia al proyecto RZ por parte del personal sanitario es buena respecto a la
recomendación de búsqueda activa de presencia de BMR en el momento de ingreso en la
UCI (83.1%), mala para la recomendación de aislamiento de contacto preventivo a los
pacientes con factores de riesgo estipulados en el proyecto (36.7%) y buena para la
recomendación de instaurar medidas de aislamiento en los pacientes colonizados por
BMR a su ingreso en UCI (72%)
10. RECOMENDACIONES PARA FUTURAS
INVESTIGACIONES
Con el fin de poder obtener resultados de mayor envergadura sería recomendable ampliar el
tamaño muestral y realizar el estudio al finalizar el proyecto RZ en Junio 2016.
Si los resultados se confirman, deberían realizarse nuevas investigaciones para mejorar el
valor predictivo de los criterios de aislamiento.
Interesaría completar el estudio analizando que pacientes de los colonizados por BMR (que
hemos demostrado que no modifica la estancia en UCI ni la mortalidad) presentan
infección por BMR, los factores predisponentes para la misma y si se relaciona con peor
pronóstico.
A la luz de los resultados obtenidos que muestran la gran proporción de pacientes aislados
que no cumplen ningún criterio para el mismo, o que cumpliéndolo tienen una baja
prevalencia de colonización, sería interesante analizar el gasto económico directo derivado
de dicho aislamiento de contacto (guantes, batas…).
22
11. BIBLIOGRAFÍA
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