estudos clÍnicos, epidemiolÓgicos e ......anemia e hepatomegalia. a pneumonia foi a infecção...

INSTITUTO OSWALDO CRUZ

Doutorado em Medicina Tropical

ESTUDOS CLIacuteNICOS EPIDEMIOLOacuteGICOS E

TERAPEcircUTICOS DA LEISHMANIOSE VISCERAL

MATO GROSSO DO SUL BRASIL 2000-2005

ANA LUacuteCIA LYRIO DE OLIVEIRA

Rio de Janeiro

2006

ii



ESTUDOS CLIacuteNICOS EPIDEMIOLOacuteGICOS E TERAPEcircUTICOS DA

LEISHMANIOSE VISCERAL MATO GROSSO DO SUL BRASIL

2000-2005


Tese apresentada agrave Coordenaccedilatildeo do Curso de Poacutes-

Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical do Instituto Oswaldo

Cruz-FIOCRUZ como parte dos requisitos para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora em Medicina aacuterea de

concentraccedilatildeo Medicina Tropical

Orientadores

Prof Dr Maacutercio Neves Boacuteia

Prof Dr Rivaldo Venacircncio da Cunha

RIO DE JANEIRO

Maio de 2006

iii

FICHA CATALOGRAacuteFICA

Oliveira Ana Luacutecia Lyrio de Estudos cliacutenicos epidemioloacutegicos e terapecircuticos da leishmaniose visceral Mato Grosso do Sul Brasil 2000-2005 Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira ndash Rio de Janeiro 2006 xv 112f Tese (Doutorado) ndash Instituto Oswaldo Cruz Medicina Tropical 2006 1 Leishmaniose Visceral 2 Mato Grosso do Sul 3 Epidemiologia

4 Infecccedilatildeo assintomaacutetica 5 Reaccedilotildees adversas ao antimonial pentavalente

iv



AUTOR ANA LUacuteCIA LYRIO DE OLIVEIRA

ESTUDOS CLIacuteNICOS EPIDEMIOLOacuteGICOS E TERAPEcircUTICOS

DA LEISHMANIOSE VISCERAL MATO GROSSO DO SUL BRASIL

2000-2005

ORIENTADOR (ES) Prof Dr Maacutercio Neves Boacuteia


Aprovada em _08___05___2006

EXAMINADORES

Prof Dr Joseacute Rodrigues Coura - Presidente

Prof Dr Luiz Rey

Profordf Drordf Alda Maria da Cruz

Prof Dr Carlos Henrique Nery Costa

Prof Dr Durval Batista Palhares

Rio de Janeiro 08 de maio de 2006

v

Trabalho realizado com apoio financeiro do

Departamento de Ciecircncia e Tecnologia do

Ministeacuterio da Sauacutede (FUNDECTDECITMS)

vi

Eu dedico este trabalho aos meus filhos Joatildeo Pedro

e Michaela pelo amor incondicional que os fez

suportar esta jornada

Aos meus pais Joseacute e Lyria que sempre apoiaram

minhas iniciativas doando amor e carinho

vii

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus orientadores Prof Dr Maacutercio Neves

Boacuteia e Prof Dr Rivaldo Venacircncio da Cunha pela

presenccedila e orientaccedilatildeo constantes acompanhadas de

paciecircncia apoio e amizade nos momentos difiacuteceis

desta jornada

`A Profa Maria Elizabeth Cavalheiros Dorval que

pelo entusiasmo e amor ao estudo das leishmanioses

nos inspirou e apoiou durante todo o transcorrer do

estudo

viii

AGRADECIMENTOS

Ao Prof Dr Joseacute Rodrigues Coura que por sua atitude desbravadora e paixatildeo pelas

doenccedilas infecciosas nos ofereceu a oportunidade de seguir a carreira cientiacutefica

Ao Prof Dr Durval Batista Palhares Chefe do Departamento de Pediatria da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) por

acreditar e nos incentivar para a formaccedilatildeo acadecircmica e cientiacutefica e pela confianccedila

que nos tem depositado

Ao Diretor do Hospital da Faculdade de MedicinaUFMS Dr Pedro Rippel Salgado

pela liberaccedilatildeo e paciecircncia durante minhas ausecircncias para realizar a poacutes-graduaccedilatildeo

Aos professores do Departamento de Pediatria Profordf Yvone Maia Brustoloni Profordf

Maria Cristina Arrua Sanchez Dr Joel de Freitas Profordf Lourdes Zeacutelia Zanoni

Cocircnsolo Prof Luiz Carlos Tesini Cocircnsolo e Dr Joatildeo Cacircndido Cacircmara Neto de

quem fomos alunos na sua maioria e hoje colegas os quais tiveram papel

fundamental em nossa formaccedilatildeo e dos quais recebemos apoio em momentos

criacuteticos de nossa ausecircncia para que pudeacutessemos nos dedicar agraves exigecircncias do

curso

Agrave amiga e colega de poacutes-graduaccedilatildeo Anamaria Mello Miranda Paniago pelo carinho

e companheirismo durante todo o curso e principalmente pelo apoio durante o

trabalho de campo

Agraves amigas da Disciplina de Parasitologia Profordf Elisa Teruya Oshiro e Profordf

Alessandra Gutierrez de Oliveira pela colaboraccedilatildeo e amizade nos auxiliando com

criacuteticas e sugestotildees

Agrave Profordf Caacutessia Rejane Leal da Disciplina de Parasitologia da Faculdade de

VeterinaacuteriaUFMS pela presteza e dedicaccedilatildeo na realizaccedilatildeo dos exames

laboratoriais

Aos alunos da UFMS Luiz Gustavo Pereira Fernando Henrique de Paula Thiago

Dias Fernandes Alda Urdapilleta e Suelen Castilho que nos auxiliaram no

desenvolvimento destes estudos

Agrave Secretaria de Sauacutede e Coordenaccedilatildeo de Controle de Vetores de Trecircs Lagoas pela

atenccedilatildeo e apoio logiacutestico durante a realizaccedilatildeo do trabalho de campo

ix

Agrave Coordenadoria de Controle de Vetores da Secretaria Estadual de Sauacutede pelo

fornecimento de dados e apoio estrutural para que desenvolvecircssemos o trabalho

Ao Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do Ministeacuterio da Sauacutede em especial

agrave Coordenadora das Leishmanioses Enfordf Ana Nilce Maia Elkhoury pela

competecircncia seriedade e envolvimento no desempenho de suas funccedilotildees

Ao Departamento de Ultraestrutura e Biologia Celular da FIOCRUZ na pessoa do

Prof Dr Renato Porrozzi de Almeida por ter disponibilizado sua estrutura para

realizaccedilatildeo de parte dos exames laboratoriais

Aos colegas da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar Enf Olcinei Alves de

Oliveira Maria Raquel Ceacutelia Arauacutejo pela amizade paciecircncia e auxilio durante o

transcorrer do curso

Aos meacutedicos residentes e alunos dos cursos de Medicina da UFMS e da

Universidade para o Desenvolvimento do Pantanal (UNIDERP) pelo incentivo e

carinho

A todos os funcionaacuterios do Hospital Dr Heacutelio MandettaUFMS sem os quais

dificilmente conseguiriacuteamos desenvolver estes estudos

Aos pacientes e familiares que prontamente atenderam nossos pedidos nosso

respeito e amizade

x

ldquoA consciecircncia

sanitaacuteria eacute um conjunto de diferentes fatores

como conhecimento cientiacutefico e geral uniatildeo

da vontade popular de melhorar as

condiccedilotildees patogecircnicas de uma sociedade e

da vontade individual de melhorar a si

mesmo o estilo de vida e o comportamento

pessoal com a proacutepria sauacutede rdquo

G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv

LISTA DE ABREVIATURAS xv

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 FUNDAMENTOS TEOacuteRICOS Leishmaniose Visceral 3

21 Agente etioloacutegico 3

22 O vetor 4

23 O reservatoacuterio 5

24 Mecanismo de transmissatildeo 7

25 Epidemiologia 8

26 Aspectos de fisiopatogenia 9

27 Manifestaccedilotildees cliacutenicas 13

28 Diagnoacutestico 15

29 Tratamento 19

210 Prevenccedilatildeo e controle 24

3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30

5 PACIENTES E MEacuteTODOS 31

6 RESULTADOS 32

61 ldquoLeishmaniose visceral em Mato Grosso do Sul Brasil uma doenccedila em expansatildeordquo

33

62 ldquoFoco emergente de leishmaniose visceral em Mato Grosso do Sul Brasilrdquo

43

63 ldquoInfecccedilatildeo assintomaacutetica por Leishmania chagasi em aacuterea de instalaccedilatildeo recente da doenccedila Trecircs Lagoas MSrdquo

62

64 ldquoSevere adverse reactions to meglumine antimoniate in the treatment of visceral leishmaniasis report of 14 cases in Campo Grande (MS) Brazilrdquo

77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90

8 CONCLUSOtildeES 97

9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 98

xiii


Estudos cliacutenicos epidemioloacutegicos e terapecircuticos da leishmaniose visceral Mato Grosso do Sul Brasil 2000-2005

RESUMO

TESE DE DOUTORADO

Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira

As caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas laboratoriais e terapecircuticas da leishmaniose visceral humana foram estudadas em aacutereas de ocorrecircncia recente da doenccedila no Estado de Mato Grosso do Sul resultando em quatro estudos no periacuteodo de 2000 a 2005 A leishmaniose visceral (LV) eacute uma doenccedila em franca expansatildeo no Mato Grosso do Sul com caracteriacutesticas de urbanizaccedilatildeo apresentando maior coeficiente de incidecircncia nos municiacutepios de Campo Grande e Trecircs Lagoas representando importante agravo agrave sauacutede puacuteblica no Estado No municiacutepio de Trecircs Lagoas a doenccedila predominou no sexo masculino com maior incidecircncia de 0 a 4 anos poreacutem com maior nuacutemero de casos entre os adultos As manifestaccedilotildees cliacutenicas foram precoces e os achados mais frequumlentes foram febre esplenomegalia anemia e hepatomegalia A pneumonia foi a infecccedilatildeo associada mais encontrada O diagnoacutestico em 906 dos casos foi feito por pesquisa direta da leishmania em medula oacutessea sendo o parasito isolado caracterizado como Leishmania (L) chagasi Os pacientes foram tratados adequadamente com antimoniato de meglumina em 782 dos casos com boa resposta A letalidade foi maior acima de 60 anos com uma taxa de 75 e 50 dos oacutebitos apresentou infecccedilatildeo associadaA prevalecircncia de infecccedilatildeo assintomaacutetica no mesmo municiacutepio foi de 341 na Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia Indireta e 353 no teste imunoenzimaacutetico ELISA sem diferenccedila quanto ao sexo ou idade As caracteriacutesticas socioeconocircmicas e epidemioloacutegicas mais observadas foram ensino fundamental incompleto renda familiar de ateacute dois salaacuterios miacutenimos e moradias com infra-estrutura adequada A permanecircncia de crianccedilas no peridomiciacutelio ao entardecer catildees presentes do domiciacutelio ou no peridomiciacutelio e o relato da presenccedila do fleboacutetomo tambeacutem foi constatado Quanto ao tratamento com antimoniato de meglumina no Hospital UniversitaacuterioUFMS observou-se que as reaccedilotildees adversas graves mais frequumlentes foram a insuficiecircncia renal e hepaacutetica e a pancreatite Ocorreram mais em adultos acima de 50 anos com predomiacutenio do sexo masculino Dois pacientes cursaram com miocardiopatia e um apresentou crise convulsiva tocircnico-clocircnica generalizada Metade dos casos evoluiu para o oacutebito Concluindo os dados aqui apresentados permitiram delinear um perfil cliacutenico e epidemioloacutegico da LV em aacutereas de instalaccedilatildeo recente no Mato Grosso do Sul reforccedilando sua importacircncia em termos de Sauacutede Puacuteblica e subsidiando os oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede no Estado a fim de definir accedilotildees efetivas para o diagnoacutestico tratamento e controle contribuindo para minimizar o impacto desta parasitose

xiv


The clinical epidemiological and therapeutical studies of leishmaniasis visceral (LV) Mato Grosso do Sul State 2000-2005

ABSTRACT

Thesis


Visceral Leishmaniasisrsquos (VL) clinical epidemical laboratory and therapeutic aspects were studied in areas where recent cases occurred in Mato Grosso do Sul leading to four studies from 2000 to 2005VL is a spreading disease in Mato Grosso do Sul with urban characteristics occurring mostly in the cities of Campo Grande and Trecircs Lagoas representing a severe problem to the state health care systemIn the city of Trecircs Lagoas this disease caused more victims among male the majority of cases reported between ages 0 ndash 4 most cases happened in adults The symptoms were precocious and the most frequent were fever esplenomegaly anemia and hepatomegaly The most common side infection found was pneumonia The diagnosis in 906 of the cases was made by smearing the bone marrow and isolating the parasite being classified as Leishmania chagasi The patients were properly treated with pentavalent antimony achieving a 782 rate of response Death rate was higher in patients over 60 years old with a 75 rate and 50 of the deceased presented side infectionsThe percentage of asymptomatic infections in the same city was of 341 in the Imunofluorescence Indirect Reaction and 353 in the ELISA test no differences were found regarding sex or age The social economical and epidemical characteristics found were elementary school level not completed family incomes up to two minimum wages and house masonry properly built Children spending evenings outside home dogs within the houses or nearby them and phlebotomy were also noticedRegarding the treatment with pentavalent antimony that was held by the University Hospital of UFMS it follows that the most common severe side effects were kidney and liver failure and pancreatitis These effects were more common among male over 50 years old Two patients presented myocardiopathy and another one presented a tonic clonic convulsion Half of the cases lead to death Concluding the presented data here had allowed to delineate a clinical profile and epidemiologic LV in areas of recent installation in the Mato Grosso do Sul being strengthened its importance in terms of Public Health and subsidizing the responsible agencies for the health in the State in order to define action effective for the diagnosis treatment and control contributing to minimize the impact of this parasitism

xv

LISTA DE ABREVIATURAS

LV Leishmaniose visceral

L chagasi L (L) chagasi Leishmania (Leishmania) chagasi

L donovani Leishmania (Leishmania) donovani

L infantum L (L) infantum Leishmania infantum

L (V) braziliensis Leishmania (Viannia) braziliensis

L (L) mexicana Leishmania (Leishmania) mexicana

L tropica Leishmania tropica

L (L) amazonensis Leishmania (Leishmania) amazonensis

L longipalpis Lutzomyia longipalpis

L cruzi Lutzomyia cruzi

INF Interferon gama

IL Interleucina

Th Linfoacutecitos T auxiliadores

NNN Novy-MacNeal-Nicole

LIT Liver Infusion Tryptose

RIFI Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia Indireta

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

DAT Teste de Aglutinaccedilatildeo Direta

TRALd Teste Raacutepido Anticorpo Leishmania donovani

PCR Reaccedilatildeo em Cadeia da Polimerase

xvi

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 As Leishmanioses

As leishmanioses satildeo enfermidades que acometem o homem e diferentes

espeacutecies de mamiacuteferos silvestres e domeacutesticos das regiotildees tropicais e subtropicais

com diferentes vetores e reservatoacuterios fazendo parte das mais importantes doenccedilas

do planeta para a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (123)

As formas cliacutenicas descritas satildeo tegumentar e visceral A forma tegumentar eacute

mais prevalente e se caracteriza por lesotildees cutacircneas com a lesatildeo primaacuteria

geralmente ocorrendo no local da picada do inseto vetor sendo portanto mais

frequumlente em aacutereas expostas do corpo (70) Esta pode apresentar diversas formas

cliacutenicas tais como cutacircnea localizada disseminada difusa e mucosa (70 107 114)

Jaacute a leishmaniose visceral (LV) tambeacutem denominada calazar pelo aspecto

escurecido que confere agrave pele no Velho Mundo eacute uma doenccedila que acomete meio

milhatildeo de pessoas a cada ano (49 114) A LV tem sido caracterizada pelas

manifestaccedilotildees claacutessicas determinadas pela interaccedilatildeo do agente etioloacutegico com o

sistema fagociacutetico-mononuclear do hospedeiro sendo manifestada por febre

hepatoesplenomegalia anemia leucopenia emagrecimento progressivo que

quando natildeo tratada precocemente pode evoluir para o oacutebito (8 69)

A emergecircncia das leishmanioses em aacutereas urbanas de paiacuteses desenvolvidos

e a sua contribuiccedilatildeo para avanccedilos no estudo da resposta imune de patoacutegenos

intracelulares tecircm aumentado o interesse por estas doenccedilas (74)

No Estado de Mato Grosso do Sul a LV tem sido relatada desde 1911

ocorrendo esporadicamente ateacute 1980 quando o municiacutepio de Corumbaacute tornou-se

aacuterea endecircmica sendo incriminado como vetor da doenccedila a Lutzomyia cruzi (153) A

LV permaneceu restrita a esta aacuterea ateacute 1995 Neste periacuteodo iniciou lentamente sua

expansatildeo para municiacutepios adjacentes apresentando atualmente casos autoacutectones

em 34 dos 77 municiacutepios do Estado (157)

xvii

A partir de 1998 com o primeiro relato de catildeo parasitado no municiacutepio de

Campo Grande capital do Estado com 734 mil habitantes iniciou-se a busca de Lu

longipalpis no municiacutepio com o encontro desta e de Lu cruzi em 1999 (119 120)

Em outubro de 2000 o municiacutepio de Trecircs Lagoas teve confirmado a autocnia

da doenccedila na cidade com expansatildeo raacutepida e de difiacutecil controle

No ano de 2005 ocorreram 261 casos novos com 23 oacutebitos no Estado sendo

140 casos em Campo Grande demonstrando a pouca efetividade das accedilotildees de

controle o que justifica seu estudo associado agrave necessidade urgente de se conhecer

as caracteriacutesticas cliacutenicas laboratoriais epidemioloacutegicas e terapecircuticas da LV no

Mato Grosso do Sul

xviii

2 FUNDAMENTOS TEOacuteRICOS

Leishmaniose Visceral

21 Agente etioloacutegico

A LV eacute uma zoonose causada por espeacutecies do complexo Leishmania

donovani protozoaacuterios intracelulares obrigatoacuterios que se reproduzem dentro do

sistema fagociacutetico mononuclear do hospedeiro susceptiacutevel A Leishmania donovani

foi primeiro identificada na Iacutendia por Leishman em 1903 ao visualizar formas

amastigotas em material obtido por necropsia de um paciente proveniente de Dum-

Dum e por Donovan no mesmo ano em material obtido de punccedilatildeo esplecircnica de

uma jovem (53 90)

No Brasil a primeira descriccedilatildeo foi em 1911 em necropsia de um imigrante

italiano procedente do distrito de Porto Esperanccedila municiacutepio de Corumbaacute no antigo

Estado de Mato Grosso hoje Mato Grosso do Sul por Migone em Assunccedilatildeo no

Paraguai (104) Em 1934 Penna ao realizar viscerotomia poacutes-morte para

determinaccedilatildeo anatomopatoloacutegica de febre amarela encontrou formas amastigotas

em cortes histoloacutegicos de fiacutegado de 41 indiviacuteduos (129)

As leishmanias da famiacutelia Trypanosomatidae filo Sarcomastigophora ordem

Kinetoplastida (128) apresentam duas formas uma promastigota encontrada no

tubo digestivo do flebotomiacuteneo e outra amastigota nos tecidos dos vertebrados (106

138) As formas amastigotas satildeo arredondadas sem flagelo exterior medindo de 2

a 5 de comprimento multiplicando-se por divisatildeo binaacuteria no interior dos

fagossomos de ceacutelulas do sistema mononuclear fagocitaacuterio (macroacutefagos e

monoacutecitos) A forma promastigota eacute encontrada no tubo digestivo do vetor ou em

meios de cultura apropriados Esta forma apresenta-se como uma estrutura

alongada de 10 a 15 com um longo flagelo na extremidade de 15 a 28 que

emerge da base bastante moacutevel impulsionando o parasito para frente A

promastigota eacute considerada a forma infectante possuindo mais moleacuteculas de

superfiacutecie que se ligariam aos receptores das ceacutelulas do hospedeiro (8 131)

xix

As espeacutecies responsaacuteveis pela LV no Velho Mundo satildeo Leishmania

(Leishmania) donovani ocorrendo em Bangladesh Sudatildeo Iacutendia Paquistatildeo e Nepal

e Leishmania (Leishmania) infantum no Mediterracircneo na Aacutesia na China e norte da

Aacutefrica (70 95) e nas Ameacutericas a Leishmania (Leishmania) chagasi (83 138) Com o

desenvolvimento de teacutecnicas moleculares descobriu-se que a L (L) chagasi e a L

(L) infantum satildeo indistinguiacuteveis bioquiacutemica e antigenicamente sendo consideradas

atualmente o mesmo microrganismo (99 177)

Esporadicamente existem relatos de visceralizaccedilatildeo da leishmaniose

tegumentar ou quadro claacutessico de LV por L (V) braziliensis L (L) amazonensis L

tropica e L (L) mexicana em pacientes imunocompetentes e principalmente em

pacientes imunossuprimidos (11 70 73 74 118 135 150 164 171)

22 O vetor

A doenccedila eacute transmitida por meio da picada de insetos dos gecircneros

Phlebotomus e Lutzomyia no Velho e Novo Mundo respectivamente (48) Existem

mais de 30 espeacutecies vetoras entre elas destacam-se Lutzomyia longipalpis nas

Ameacutericas (169 182) e Phlebotomus spp no Velho Mundo (74) No final da deacutecada de

90 Lutzomyia cruzi foi incriminada como vetor no municiacutepio de Corumbaacute Estado de

Mato Grosso do Sul (153)

A Lu longipalpis eacute considerada um complexo de espeacutecies que produzem

colocircnias de formas variadas com alteraccedilotildees geneacuteticas epidemioloacutegicas e

ecoloacutegicas distintas natildeo bem esclarecidas (88 93 169 182) Esta espeacutecie recebeu

inuacutemeras denominaccedilotildees de acordo com a regiatildeo onde foi encontrada no Paiacutes tais

como mosquito palha cangalha cangalhinha tatuquira entre outros e eacute conhecida

genericamente por flebotomiacuteneo (106)

No Brasil Lu longipalpis estaacute em expansatildeo com ampla distribuiccedilatildeo em

quatro regiotildees Norte Nordeste Sudeste e Centro-Oeste sendo primordialmente

uma espeacutecie silvestre encontrada em peacutes de serra boqueirotildees vales e rios e

atualmente adaptada ao ambiente urbano no peri intradomiciacutelio e em abrigos de

animais domeacutesticos (86 106 119)

xx

O flebotomiacuteneo eacute um inseto pequeno holometaboacutelico medindo de 1 a 3 mm

de comprimento com cor clara e corpo coberto de pecirclos O seu vocirco eacute curto e baixo

saltitante apresentando dispersatildeo de ateacute 200 metros Seu ciclo bioloacutegico apresenta

quatro fases de desenvolvimento ovo larva pupa e adulto (79) Somente as fecircmeas

satildeo hematoacutefagas necessitando da alimentaccedilatildeo sanguumliacutenea para a maturaccedilatildeo dos

ovos podendo realizar o repasto sanguumliacuteneo em vaacuterias espeacutecies de animais

vertebrados inclusive no homem (106)

As fecircmeas iniciam suas atividades ao anoitecer e repousam em lugares

escuros e uacutemidos com capacidade de adaptar-se a baixos graus de umidade e

elevadas temperaturas (74) Estas satildeo capturadas durante o ano todo poreacutem

durante periacuteodos de seca satildeo mais encontradas no intra e peridomiciacutelio (160)

23 O Reservatoacuterio

A LV possui dois tipos de reservatoacuterio o domeacutestico e o silvestre O catildeo (Canis

familiaris) eacute o principal reservatoacuterio no ciclo domeacutestico da LV devido ao seu intenso

parasitismo cutacircneo e agrave preferecircncia antropofiacutelica de Lu longipalpis (51 160 162)

Os reservatoacuterios silvestres descritos satildeo as raposas e os marsupiais que possuem

haacutebitos sinantroacutepicos podendo fazer o elo entre o ciclo urbano e o silvestre (45 167

180) Eventualmente hospedeiros acidentais podem albergar parasitos poreacutem sem

relevacircncia (7)

A primeira descriccedilatildeo de formas amastigotas em caniacutedeos domeacutesticos foi na

Tuniacutesia em 1908 (117) No ciclo domeacutestico diversos estudos demonstram que a

infecccedilatildeo canina precede a infecccedilatildeo humana confirmando a importacircncia do catildeo

como reservatoacuterio da LV em aacutereas urbanas (15 46 65 110)

A doenccedila no catildeo eacute sistecircmica e crocircnica poreacutem alguns podem ter

manifestaccedilatildeo aguda e grave podendo levar o animal a oacutebito em poucas semanas A

forma assintomaacutetica eacute encontrada em 40 a 60 da populaccedilatildeo canina que apresenta

sorologia positiva (106) A variaccedilatildeo cliacutenica da LV canina vai de assintomaacutetica

oligossintomaacutetica ateacute estaacutegios graves da doenccedila (67) Estudos observaram que os

flebotomiacuteneos infectam-se mais intensamente quando o catildeo apresenta cliacutenica

xxi

evidente da doenccedila (51160 181) As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais comuns no catildeo

doente satildeo emagrecimento lesotildees de pele (uacutelceras descamaccedilatildeo alopeacutecia entre

outros) e onicogrifose Linfadenomegalia esplenomegalia e hepatomegalia satildeo

achados menos frequumlentes (2 36) Laboratorialmente semelhantes ao homem

apresentam hiperproteinemia com hipoalbuminemia e aumento de gamaglobulina

Na Iacutendia a LV jaacute eacute considerada uma antroponose sendo transmitida homem-

vetor-homem poreacutem nas Ameacutericas existe a necessidade de estudos mais

aprofundados acerca do potencial de transmissatildeo do ser humano Acredita-se que

exista a possibilidade de que crianccedilas desnutridas venham em alguns casos a ser

reservatoacuterio da doenccedila (37 67)

No ciclo silvestre dois gecircneros de raposa foram encontrados infectados

Lycalopex vetulus no Cearaacute e Cerdocyon thous no Paraacute em Minas Gerais e no

Mato Grosso do Sul (46 84 102 165) As raposas satildeo consideradas importantes

reservatoacuterios por serem facilmente infectadas e possuiacuterem haacutebitos migratoacuterios

Quanto aos marsupiais sobretudo o Didelphis albiventris vem sendo encontrados

com alta prevalecircncia de infecccedilatildeo na aacuterea de Guaratiba ndash RJ (20 67 162) Estudos

realizados na Colocircmbia sugeriram que o roedor Proechimys canicollis possa ser

reservatoacuterio da L chagasi poreacutem no Paraacute natildeo conseguiram reproduzir a infecccedilatildeo

(85 180)

24 Mecanismo de transmissatildeo

Nas Ameacutericas a forma de transmissatildeo da LV eacute zoonoacutetica (131) O

flebotomiacuteneo durante o repasto sanguumliacuteneo das fecircmeas ingere o sangue dos

mamiacuteferos infectados deglutindo macroacutefagos parasitados por formas amastigotas de

L chagasi Apoacutes o rompimento da ceacutelula transformam-se em promastigotas no tubo

digestivo do inseto e apoacutes inuacutemeras multiplicaccedilotildees diferenciam-se em formas

flageladas denominadas promastigotas metaciacuteclicas que satildeo as formas infectantes

xxii

com capacidade de migrar ateacute a proboacutescida do inseto Quando este flebotomiacuteneo

realiza novo repasto sanguumliacuteneo em um novo hospedeiro vertebrado estes

regurgitam estas formas juntamente com a saliva (145)

No hospedeiro as ceacutelulas do sistema monociacutetico fagocitaacuterio englobam as

promastigotas metaciacuteclicas onde estas se diferenciam em amastigotas resistindo agraves

enzimas fagolisossomais multiplicam-se e atingindo dezenas de parasitos em uacutenica

ceacutelula ateacute destruiacute-la (74) Estes protozoaacuterios circulantes dentro dos monoacutecitos satildeo

novamente fagocitados pelo flebotomiacuteneo fechando o ciclo bioloacutegico (123)

O crescente nuacutemero de casos de co-infecccedilatildeo com o viacuterus HIV levou ao

aparecimento de nova forma de transmissatildeo devido ao compartilhamento de agulhas

contaminadas com instalaccedilatildeo do ciclo antroponoacutetico artificial (67) Outras formas de

transmissatildeo descritas satildeo congecircnita transplante de oacutergatildeos transfusatildeo sanguumliacutenea

acidentes de laboratoacuterio poreacutem com pouco significado epidemioloacutegico (13 17 74

75 100)

Uma das hipoacuteteses para o desenvolvimento da doenccedila apoacutes a infecccedilatildeo estaacute

diretamente relacionada ao tamanho do inoacuteculo parasitaacuterio (56) com isso o contato

prolongado com o vetor seria necessaacuterio para a instalaccedilatildeo do quadro (95)

Em 1987 Ribeiro descobriu que a saliva do flebotomiacuteneo possui uma

variedade enorme de substacircncias responsaacuteveis pelo sucesso da infecccedilatildeo e desde

entatildeo vem sendo objeto de estudo para criaccedilatildeo de vacinas (141 142 179) Estes

componentes incluem peptiacutedeos vasodilatadores antiinflamatoacuterios anti-

histamiacutenicos os quais alteram a homeostasia como a maxadila que minimiza a

percepccedilatildeo do hospedeiro vertebrado favorecendo a disseminaccedilatildeo do agente

etioloacutegico (91)

25 Epidemiologia

Em todo o Mundo estima-se que mais de 500000 novos casos de LV surjam

a cada ano sendo esta considerada endecircmica em mais de 62 paiacuteses resultando em

41000 mortes no ano de 2000 Pode ser encontrada em aacutereas tropicais e

xxiii

subtropicais com cerca de 90 de todos os casos ocorrendo em Bangladesh Iacutendia

Nepal Sudatildeo e Brasil (49 123) Nas duas uacuteltimas deacutecadas tem ocorrido aumento

recorde nas aacutereas geograacuteficas afetadas com aacutereas endecircmicas apresentando

crescimento de ateacute 500 entre 1993 e 2000 (143)

No Brasil a LV representa um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica com

expansatildeo da aacuterea geograacutefica de sua ocorrecircncia observando-se que na regiatildeo

Nordeste em 1998 ocorreram 1840 casos e em 2002 6000 casos (49)

destacando-se ainda a reemergecircncia da doenccedila em localidades desta regiatildeo tais

como Teresina ndash PI (5 38) e Satildeo Luiacutes ndash MA (5 161)

A LV tem sido registrada em 20 Estados com uma meacutedia anual nos uacuteltimos

dez anos de 3156 casos predominando na regiatildeo Nordeste responsaacutevel por cerca

de 77 do total de notificaccedilotildees Nesta regiatildeo destacam-se os Estados da Bahia do

Cearaacute do Piauiacute e do Maranhatildeo (57 106 161)

Com a mudanccedila do perfil da LV nas uacuteltimas deacutecadas tecircm ocorrido epidemias

em diversas aacutereas do Paiacutes como no Rio de Janeiro (RJ) Belo Horizonte (MG)

Araccedilatuba (SP) Trecircs Lagoas (MS) Campo Grande (MS) e Palmas (TO) (24 98

106 163)

A LV anteriormente considerada doenccedila de ambiente rural ocorrendo em

aacutereas com baixo iacutendice pluviomeacutetrico em regiotildees de peacute de serra e boqueirotildees

deslocou-se para a periferia das grandes cidades O homem ocupando de forma

desorganizada a aacuterea situada no limite da cidade com a mata (denominada franja)

veio a favorecer o contato do animal domeacutestico o catildeo e o flebotomiacuteneo com o

reservatoacuterio silvestre e atualmente estaacute adaptada aos centros urbanos de meacutedio e

grande porte com alta densidade populacional contribuindo para o aumento da

doenccedila (30 59 86 138)

Diversas causas satildeo citadas para essas mudanccedilas no padratildeo de

transmissatildeo principalmente a migraccedilatildeo resultando em adensamento da populaccedilatildeo

em grandes centros urbanos a guerra a fome o grande nuacutemero de catildees infectados

o teacutermino do programa de desinsetizaccedilatildeo para o controle da malaacuteria a oferta

abundante de alimento para os flebotomiacuteneos a arborizaccedilatildeo e na regiatildeo do

Mediterracircneo a cliacutenica de imunossupressatildeo pela expansatildeo do viacuterus HIV (42 49 70

187)

xxiv

A implantaccedilatildeo de projetos agroindustriais com desmatamentos no Velho e

Novo Mundo levando ao deslocamento dos flebotomiacuteneos para as aacutereas urbanas

com adaptaccedilatildeo e aumento consideraacutevel dos mesmos tendo em vista o encontro de

condiccedilotildees ambientais propiacutecias para a manutenccedilatildeo do seu ciclo de vida tambeacutem

contribuiu para esta mudanccedila no padratildeo de transmissatildeo (23 75)

A doenccedila acomete adultos e crianccedilas na Aacutefrica e Iacutendia e nas Ameacutericas e

regiatildeo do Mediterracircneo haacute um predomiacutenio em crianccedilas jovens principalmente em

aacutereas endecircmicas (72 74 124) Na regiatildeo nordeste da Iacutendia (particularmente o

Estado de Bihar) tecircm ocorrido epidemias antroponoacuteticas por L donovani desde a

deacutecada de 70 O Sudatildeo convive com a LV desde o iniacutecio do seacuteculo XX sendo a

regiatildeo endecircmica para a infecccedilatildeo pela L donovani (190) Devido agrave guerra civil neste

Paiacutes acarretando difiacutecil acesso aos alimentos e aos medicamentos morreram

centenas de milhares de pessoas com LV na deacutecada de 80 (156)

26 Aspectos de fisiopatogenia

As leishmanioses tecircm sido usadas como modelos para estudos da resposta

imune a patoacutegenos intracelulares Os avanccedilos nos estudos de imunomodulaccedilatildeo na

doenccedila tecircm trazido progressos na aacuterea de diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo da

infecccedilatildeo (74)

O parasito Leishmania spp eacute um protozoaacuterio intracelular obrigatoacuterio dentro de

macroacutefagos onde assume a forma de amastigota resistindo agraves enzimas

fagolisossomais devido a modificaccedilotildees bioquiacutemicas na camada glicopeptiacutedica do

parasito que permite que ele sobreviva ao sistema complemento do hospedeiro

(143)

Apoacutes a infecccedilatildeo pela L chagasi a forma cliacutenica e a gravidade que o

hospedeiro humano vai manifestar dependem da imunorregulaccedilatildeo A resposta

imune baseia-se entre outros nos fenoacutetipos tipo 1 ou tipo 2 No modelo

experimental claacutessico de infecccedilatildeo por L major quando o animal consegue elaborar

uma resposta celular efetiva observa-se aumento de INF IL2 e IL12 podendo levar

a resposta imune tipo 1 a qual confere resistecircncia caso haja predomiacutenio de IL4 IL5

xxv

IL6 e IL10 com ativaccedilatildeo policlonal de linfoacutecitos B espera-se a resposta imune Tipo

2 conferindo susceptibilidade (1 68) A presenccedila de IL10 e IL4 em associaccedilatildeo com

doenccedila por LV contribui para progressatildeo da doenccedila (176)

Segundo Carvalho et al (26) as alteraccedilotildees na resposta imune encontradas na

LV foram

Depressatildeo da atividade linfocitaacuteria frente aos antiacutegenos de Leishmania

Ausecircncia de produccedilatildeo de IL2 e INF por mononucleares quando

estimulados pelas leishmanias

Ativaccedilatildeo policlonal de linfoacutecitos B com altos niacuteveis de imunoglobulinas

Presenccedila de imunossupressor seacuterico

Diminuiccedilatildeo do nuacutemero de neutroacutefilos

Outros fatores associados agrave manifestaccedilatildeo da doenccedila satildeo sexo masculino

fato pouco explicado na literatura (38 163) e faixa etaacuteria abaixo de dez anos o que

pode ser justificado pela resposta imune incompleta desnutriccedilatildeo geneacutetica entre

outras (12)

Estudos recentes tecircm demonstrado que a

saliva do flebotomiacuteneo possui componentes que

potencializam a accedilatildeo da promastigota e

aumentam a sua virulecircncia induzindo a

ativaccedilatildeo do fator de crescimento e IL10

citocinas com propriedades inativadoras de

macroacutefago (75)

261 Achados Anaacutetomo-Patoloacutegicos

xxvi

Baccedilo

A esplenomegalia estaacute presente em quase todos os casos de LV Este

aumento ocorre devido agrave intensa hipertrofia e agrave hiperplasia do sistema

retiacuteculoendotelial O oacutergatildeo encontra-se com aumento acentuado de volume

congesto com aacutereas de infarto e caacutepsula espessada A polpa branca encontra-se

atrofiada com ceacutelulas plasmaacuteticas e macroacutefagos parasitados com formas

amastigotas A polpa vermelha tambeacutem se encontra infiltrada por macroacutefagos

parasitados ainda apresenta congestatildeo dos sinusoacuteides e os cordotildees de Bilroth

evidenciam importante plasmocitose (190)

Fiacutegado

O tamanho do fiacutegado eacute usualmente aumentado na LV Microscopicamente

observa-se hipertrofia e hiperplasia difusa das ceacutelulas de Kupffer com vaacuterias

ceacutelulas apresentando numerosas formas amastigotas Uma moderada expansatildeo

do espaccedilo porta por ceacutelulas mononucleares tambeacutem eacute frequumlente Os hepatoacutecitos

encontram-se discretamente intumescidos com esteatose variaacutevel Alguns

pacientes podem apresentar insuficiecircncia hepaacutetica necrose de ceacutelulas isoladas e

retenccedilatildeo biliar (54)

Alguns pacientes tecircm a forma nodular no fiacutegado que representa uma

resposta do hospedeiro mais eficaz frente ao parasito Esta eacute caracterizada pela

presenccedila de agregados de linfoacutecitos T e B macroacutefagos e plasmoacutecitos nos loacutebulos

hepaacuteticos e nos espaccedilos portais (8)

Na forma terminal da doenccedila os sinusoacuteides hepaacuteticos podem estar

dilatados e em alguns pacientes podem ocorrer depoacutesitos de colaacutegeno

intralobular e intercelular tornando-os isolados quase de cada ceacutelula hepaacutetica

denominada fibrose leishmanioacutetica do tipo Rogers (131) Haacute relatos de

comprometimento grave do fiacutegado na LV com hepatite aguda como primeira

manifestaccedilatildeo da doenccedila

Pulmatildeo

A hemorragia pulmonar eacute um achado comum no exame de oacutergatildeos obtidos

por necropsia de pacientes com LV (55) Esta pode apresentar um quadro

xxvii

respiratoacuterio caracterizado por tosse seca denominado pneumonite intersticial

muitas vezes confundido com pneumonia viral ou broncopneumonia O exame

histopatoloacutegico dos pulmotildees demonstra septos interalveolares espessados por

infiltrado inflamatoacuterio constituiacutedo de macroacutefagos linfoacutecitos e plasmoacutecitos leve

grau de edema ceacutelulas intersticiais aumentadas com vacuacuteolos de gordura e

congestatildeo dos capilares septais (8)

Medula Oacutessea

Na medula oacutessea encontra-se hiperplasia funcional com intensa atividade

hematopoeacutetica Os macroacutefagos estatildeo aumentados em nuacutemero e volume a

maioria parasitada por amastigotas Os eosinoacutefilos satildeo raros ou ausentes A

anemia eacute frequumlente ocorrendo em decorrecircncia do sequumlestro esplecircnico da

hemoacutelise imune e do bloqueio medular O encontro de formas amastigotas eacute

comum em 70 a 80 dos casos A linhagem megacariociacutetica mostra-se hipo ou

normocelular (8 131)

Coraccedilatildeo

No coraccedilatildeo foram encontradas alteraccedilotildees agudas denominadas

reatividade inespeciacutefica do coraccedilatildeo que consistiram em edema leve infiltrado

linfocitaacuterio distribuiacutedos ao longo do endocaacuterdio No miocaacuterdio observou-se

resposta inflamatoacuteria (linfoacutecitos e neutroacutefilos esparsamente distribuiacutedos) leve ou

moderada com edema e hiperplasia de ceacutelulas de Anitschkow Natildeo foram

observadas leishmanias ou seus antiacutegenos (112) Existem relatos do iniacutecio do

seacuteculo passado do encontro de poucos parasitos dentro dos histioacutecitos e ceacutelulas

endoteliais e de leucoacutecitos (18 101)

Outros oacutergatildeos

Outros oacutergatildeos satildeo pouco comprometidos na LV nas Ameacutericas tais como

linfonodos onde se observa discreto aumento dos foliacuteculos linfoacuteides com

reatividade dos seios marginais intermediaacuterios e medulares rins que

demonstram alteraccedilotildees da funccedilatildeo renal com proteinuacuteria assintomaacutetica

hematuacuteria nefrite intersticial e insuficiecircncia renal aguda com aumento da ureacuteia e

creatinina no soro levando a uma diminuiccedilatildeo do clearance de creatinina (148)

trato digestoacuterio que apresenta macroacutefagos densamente parasitados em toda

xxviii

lacircmina proacutepria do intestino delgado e grosso tendo sido descritos quadros de

maacute-absorccedilatildeo o que contribuiria para a hipoproteinemia encontrada na forma

claacutessica da doenccedila (190)

Alteraccedilotildees patoloacutegicas na co-infecccedilatildeo

com o HIV

No paciente com HIV associado os achados satildeo semelhantes aos da LV

claacutessica poreacutem com intenso parasitismo dos oacutergatildeos do sistema fagociacutetico

mononuclear Foram observados macroacutefagos parasitados na luz de pequenos

vasos em vaacuterios tecidos em amostras de lesotildees de pele aspirados de

linfonodos liacutequido sinovial duodeno coacutelon envolvimento inflamatoacuterio do

pericaacuterdio miocardite focal comprometimento de adrenais rins pulmatildeo e

ceacuterebro (126 134)

27 Manifestaccedilotildees cliacutenicas

O periacuteodo de incubaccedilatildeo da LV humana varia de 10 dias a 24 meses com

meacutedia de 2 a 6 meses Apoacutes a infecccedilatildeo o hospedeiro pode evoluir para cura forma

oligossintomaacutetica ou doenccedila propriamente dita (116) Quando natildeo haacute evidecircncia

cliacutenica e o exame soroloacutegico eacute positivo tem-se a chamada infecccedilatildeo assintomaacutetica

Geralmente os tiacutetulos soroloacutegicos satildeo baixos Nos exames laboratoriais natildeo se

encontram alteraccedilotildees Sabe-se que em aacutereas endecircmicas as pessoas podem ser

infectadas com o parasito e natildeo desenvolver as manifestaccedilotildees claacutessicas da doenccedila

(22) Diversos estudos tecircm sido realizados para esclarecer o porquecirc do

adoecimento embora vaacuterios fatores sejam citados como determinantes do

desenvolvimento da doenccedila como extremos de idade desnutriccedilatildeo baixa produccedilatildeo

de INF resposta linfocitaacuteria precaacuteria entre outros (9 22 25)

A forma oligossintomaacutetica daacute-se quando as manifestaccedilotildees cliacutenicas da

doenccedila satildeo discretas Os sinais e sintomas satildeo inespeciacuteficos incluem febre baixa

diarreacuteia tosse seca adinamia discreta hepatoesplenomegalia curto periacuteodo de

evoluccedilatildeo e frequumlentemente os indiviacuteduos evoluem para a cura espontacircnea

xxix

Laboratorialmente observa-se anemia discreta predomiacutenio de linfoacutecitos elevaccedilatildeo

das gamaglobulinas e no exame direto de ceacutelulas da medula frequumlentemente natildeo se

encontra o parasito (106)

O periacuteodo inicial da doenccedila pode ser chamado tambeacutem de forma aguda Na

maioria dos casos os pacientes apresentam febre haacute menos de um mecircs palidez

cutacircneo-mucosa hepatoesplenomegalia discreta (menor que 5 cm) podendo ou natildeo

vir acompanhada de diarreacuteia e tosse seca (76)

A LV claacutessica ou periacuteodo de estado caracteriza-se por febre irregular de

longa duraccedilatildeo esplenomegalia hepatomegalia perda de peso progressiva

adinamia prostraccedilatildeo e palidez cutacircneo-mucosa O esfregaccedilo de sangue medular eacute

positivo em 70 a 80 das vezes A doenccedila cursa com anemia leucopenia com

linfocitose relativa trombocitopenia hipergamaglobulinemia hipoalbuminemia e

elevaccedilatildeo da velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (4 28 124)

Caso o paciente com manifestaccedilotildees de LV claacutessicas natildeo seja tratado poderaacute

evoluir para caquexia desnutriccedilatildeo proteacuteico-caloacuterica grave edema de membros

inferiores e apresentar manifestaccedilotildees hemorraacutegicas tais como epistaxes

gengivorragia e peteacutequias tornando-se susceptiacutevel a infecccedilotildees e podendo evoluir

rapidamente para o oacutebito (34 106 132)

As infecccedilotildees bacterianas e as hemorragias satildeo as complicaccedilotildees mais

frequumlentes que ocorrem na LV que junto com anemia grave febre por mais de 60

dias e diarreacuteia satildeo considerados sinais de mau prognoacutestico (185)

Outras manifestaccedilotildees cliacutenicas que ocasionalmente satildeo relacionadas com a

LV satildeo puacuterpura trombocitopecircnica glomerulopatia assintomaacutetica siacutendrome

hemofagociacutetica hepatite colecistite e Siacutendrome Guillain-Barreacute (62 80 148)

A leishmaniose deacutermica poacutes-calazar eacute uma entidade que ocorre na Iacutendia

causada pela L donovani que pode ser considerada como recidiva ou falha no

tratamento manifestando-se por lesotildees de pele inicialmente na face podendo

acometer mucosas servindo de reservatoacuterio para infecccedilatildeo (190)

A LV em pacientes com sorologia positiva para HIV eacute uma doenccedila

oportuniacutestica tendo sido incluiacuteda como um dos criteacuterios definidores de AIDS Pode

ser reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo anterior ou ter sido adquirida recentemente (75) A

xxx

resposta ao tratamento bem como a evoluccedilatildeo e o prognoacutestico estatildeo diretamente

associados agrave condiccedilatildeo imunoloacutegica do paciente (107) Pacientes com co-infecccedilatildeo e

depleccedilatildeo de linfoacutecitos CD4 podem apresentar dificuldade no diagnoacutestico cliacutenico maacute

resposta ao tratamento e recidivas frequumlentes (70 126)

As manifestaccedilotildees cliacutenicas na co-infecccedilatildeo podem ser semelhantes agrave LV

claacutessica poreacutem o paciente pode desenvolver rapidamente um quadro grave da

doenccedila A esplenomegalia pode estar ausente devido agrave depleccedilatildeo dos macroacutefagos

responsaacuteveis pelo crescimento do baccedilo Outras manifestaccedilotildees satildeo disseminaccedilatildeo

cutacircnea sistecircmica parasito em lesotildees do Sarcoma de Kaposi siacutendrome de maacute-

absorccedilatildeo e anemia aplaacutesica (109 134)

A infecccedilatildeo pode estar presente na pele nas viacutesceras e em outros oacutergatildeos

Podem ocorrer lesotildees nodulares e ulcerativas na liacutengua esocircfago reto laringe e

pulmotildees A LV facilita a instalaccedilatildeo de doenccedilas oportuniacutesticas e diminui a expectativa

de vida de pessoas HIV positivas (123)

28 Diagnoacutestico

O diagnoacutestico da LV em humanos eacute baseado em manifestaccedilotildees cliacutenicas

claacutessicas epidemiologia compatiacutevel associados agrave identificaccedilatildeo de amastigotas em

esfregaccedilo ou teste soroloacutegico positivo (29 67 74) O diagnoacutestico laboratorial pode

ser inespeciacutefico e especiacutefico Entre os especiacuteficos encontram-se os meacutetodos

parasitoloacutegico imunoloacutegico e molecular

Diagnoacutestico laboratorial inespeciacutefico

O hemograma apresenta depleccedilatildeo de todas as linhagens celulares com

anemia que conforme a evoluccedilatildeo da doenccedila vai se acentuando aleacutem de

leucopenia com predomiacutenio de ceacutelulas linfomononucleares e trombocitopenia A

velocidade de hemossedimentaccedilatildeo encontra-se elevada (106)

xxxi

No exame bioquiacutemico observa-se que as proteiacutenas totais e fraccedilotildees

apresentam inversatildeo da relaccedilatildeo albuminaglobulina com hipergamaglobulinemia

podendo ocorrer aumento discreto das aminotransferases das bilirrubinas da ureacuteia

e da creatinina (97)

Diagnoacutestico parasitoloacutegico

O diagnoacutestico parasitoloacutegico eacute feito em material obtido por bioacutepsia ou por

punccedilatildeo aspirativa do baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos (175) O material eacute

utilizado para realizaccedilatildeo de esfregaccedilo impressatildeo em lacircminas anaacutelise histoloacutegica

isolamento em meios de cultura ou inoculaccedilatildeo em animais de laboratoacuterio (67) Estes

procedimentos necessitam de ambiente apropriado por serem invasivos com isto

natildeo satildeo utilizados em estudos epidemioloacutegicos (67)

As teacutecnicas parasitoloacutegicas apresentam 100 de especificidade mas a

sensibilidade varia em funccedilatildeo do tipo de material bioloacutegico coletado da carga

parasitaacuteria existente e da teacutecnica de diagnoacutestico parasitoloacutegico utilizada (58 123) A

punccedilatildeo aspirativa esplecircnica eacute a mais sensiacutevel variando de 90 a 95 de

positividade poreacutem a punccedilatildeo medular eacute considerada a teacutecnica de escolha devido

ao menor risco de complicaccedilotildees e simplicidade na sua execuccedilatildeo (74 106) As

coloraccedilotildees utilizadas para visualizaccedilatildeo das formas amastigotas no exame

microscoacutepico direto podem ser Giemsa Leishman e Panoacuteptico A sensibilidade

desse exame eacute variaacutevel (70 a 966) dependendo da densidade parasitaacuteria do

tempo de visualizaccedilatildeo da lacircmina e da experiecircncia do observador (8 166)

O isolamento em meio de cultura aumenta a probabilidade de detecccedilatildeo do

parasito (123) Esta teacutecnica apresenta positividade superior a 60 (8) O meio mais

empregado para cultivo eacute o meio NNN Pode ser utilizado tambeacutem o LIT ou de

Schneider Eles aumentam e aceleram a positividade da cultura Os tubos semeados

necessitam ser mantidos agrave temperatura de 22oC por 1 a 4 semanas mas

geralmente os parasitos satildeo detectados na primeira semana (106)

A inoculaccedilatildeo em animais susceptiacuteveis eacute usualmente realizada em

hamsters (Mesocricetus auratus) Apoacutes um periacuteodo de 30 a 90 dias estes exibem

xxxii

sinais de leishmaniose visceral com encontro dos parasitos no baccedilo e fiacutegado (8)

Esta teacutecnica eacute pouco utilizada por ser cara trabalhosa e demorada (14)

Diagnoacutestico imunoloacutegico

Diversos meacutetodos de imunodiagnoacutestico para mensurar anticorpos tecircm sido

desenvolvidos para o diagnoacutestico da LV Estes testes satildeo pouco invasivos poreacutem

apresentam restriccedilotildees que limitam o seu uso (190) Os testes diferem em sua

sensibilidade e especificidade podendo permanecer positivos por longo periacuteodo

apoacutes o tratamento e em vigecircncia somente de infecccedilatildeo assintomaacutetica Os resultados

devem ser interpretados associados com as manifestaccedilotildees cliacutenicas lembrando que

podem ocorrer reaccedilotildees cruzadas com outras doenccedilas principalmente leishmaniose

tegumentar doenccedila de Chagas malaacuteria esquistossomose e tuberculose pulmonar

(67)

Os testes mais utilizados no Brasil satildeo o de Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia

Indireta (RIFI) e o ensaio imunoenzimaacutetico Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

(ELISA) A RIFI eacute um meacutetodo soroloacutegico muito utilizado em estudos sobre

leishmanioses e pode auxiliar no diagnoacutestico laboratorial sobretudo em casos nos

quais natildeo eacute possiacutevel encontrar o protozoaacuterio (32 103) O meacutetodo apresenta

especificidade superior a 70 necessitando de pessoa treinada para realizaacute-lo O

resultado eacute normalmente expresso em diluiccedilotildees sendo considerados positivos

tiacutetulos acima de 180 (106 183)

O ensaio imunoenzimaacutetico em geral apresenta maior sensibilidade (90 a

100) e especificidade (85 a 94) do que a RIFI que apresenta sensibilidade

superior a 90 (183) O meacutetodo ELISA possibilita o processamento de um grande

nuacutemero de amostras em curto intervalo de tempo e pode propiciar a possibilidade de

uso em condiccedilotildees de campo sendo poreacutem considerado pouco menos especiacutefico

Utiliza antiacutegenos de promastigotas lisados ou intactos e o resultado eacute lido por

densidade oacuteptica mensurada Eacute expresso em unidades de absorvacircncia a um raio de

luz (106) Atualmente haacute uma tendecircncia de utilizaccedilatildeo de antiacutegenos purificados ou

recombinantes que assegurem maior sensibilidade e especificidade aos testes

Antiacutegenos purificados (glicoproteiacutenas de membrana do parasito) e recombinantes

como o rK39 tecircm sido utilizados no teste ELISA com bons resultados (155191)

xxxiii

O Teste de Aglutinaccedilatildeo Direta (DAT) apresenta alta sensibilidade (91 a 100)

e boa especificidade (72 a 100) natildeo necessitando de equipamentos

especializados A limitaccedilatildeo do teste eacute o longo periacuteodo de incubaccedilatildeo (18 horas) os

problemas com o controle da qualidade do antiacutegeno e a baixa reprodutibilidade do

teste (67 190)

O Teste Raacutepido Anticorpo Leishmania donovani (TRALd) eacute um teste

imunocromatograacutefico que utiliza o antiacutegeno rk39 fixado em papel para detecccedilatildeo de

anticorpos circulantes no soro e no sangue podendo ser usado para monitorar

resposta ao tratamento (168) Eacute o antiacutegeno mais promissor para o diagnoacutestico da LV

O TRALd eacute um teste de leitura raacutepida geralmente 10 minutos apoacutes a execuccedilatildeo o

que agilizaria o diagnoacutestico podendo ser usado em trabalhos epidemioloacutegicos Este

teste demonstrou alta sensibilidade (90 a 100) em pacientes sintomaacuteticos e

especificidade variaacutevel de acordo com a regiatildeo geograacutefica (114)

Diagnoacutestico molecular

O diagnoacutestico molecular eacute baseado na detecccedilatildeo e anaacutelise dos aacutecidos

nucleacuteicos do parasito com amplificaccedilatildeo de regiotildees do DNA do cinetoplasto sendo

denominado Reaccedilatildeo em Cadeia da Polimerase (PCR) O material pode ser obtido de

vaacuterios tipos de espeacutecimes como medula oacutessea aspirado de linfonodo sangue entre

outros A PCR tem sido utilizada principalmente em pesquisas por ser um exame

dispendioso necessitando de laboratoacuterio especiacutefico para a realizaccedilatildeo do exame

(170)

xxxiv

A PCR eacute uma teacutecnica altamente sensiacutevel e especiacutefica entretanto os

resultados podem variar em funccedilatildeo do meacutetodo de extraccedilatildeo de DNA

aplicado e do DNA alvo utilizado para amplificaccedilatildeo tendo em vista

que meacutetodos utilizam primers para amplificaccedilatildeo do DNA

mitocondrial parecem ser mais sensiacuteveis que os que utilizam DNA

genocircmico (81)

Teste de imunidade celular

A Intradermorreaccedilatildeo de Montenegro eacute uma reaccedilatildeo que avalia a

hipersensibilidade tardia aos antiacutegenos de leishmania na qual injeta-se extrato

soluacutevel de parasitos mortos na face interna do antebraccedilo e procede-se a leitura apoacutes

24 a 48 horas Natildeo eacute utilizada na LV porque em geral eacute negativa durante a forma

claacutessica da doenccedila tornando-se positiva somente apoacutes a cura cliacutenica do paciente

(107)

29 Tratamento

Avanccedilos significativos tecircm surgido no tratamento da LV Ateacute o iniacutecio da

deacutecada de 90 o tratamento se limitava aos antimoniais pentavalentes A partir de

entatildeo estudos cliacutenicos com novas opccedilotildees terapecircuticas tecircm sido desenvolvidos

incluindo drogas orais drogas endovenosas tratadas por curto periacuteodo menos

toacutexicas com bons resultados mas natildeo existe ateacute o momento nenhuma que substitua

com vantagens o antimonial (115)

Antimoniais pentavalentes

Gaspar Vianna em 1913 usou sal do antimonial trivalente para o tratamento

de leishmaniose tegumentar (184) Os derivados pentavalentes foram introduzidos

na deacutecada de 40 e desde entatildeo tecircm sido a droga de escolha no tratamento da LV

xxxv

Estes foram utilizados no mundo todo para o tratamento das leishmanioses com alta

eficaacutecia sendo recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (63)

Existem atualmente duas apresentaccedilotildees dos antimoniais o Stibogluconato

de soacutedio e o antimoniato de N-metil-glucamina O antimocircnio utilizado no Brasil eacute

o antimoniato de meglumina que conteacutem 81 mgSb5 por ml A dose preconizada eacute 20

mgkgdia ateacute o maacuteximo de trecircs ampolas podendo ser usada via endovenosa ou

intramuscular por um periacuteodo de 20 a 40 dias (106) A droga apresenta atividade

leishmanicida atuando nas formas amastigotas do parasito inibindo sua atividade

glicoliacutetica e a via oxidativa de aacutecidos graxos (63 106) Estudos comparativos no

Brasil demonstraram que o antimoniato de meglumina eacute menos toacutexico e mais eficaz

do que o estibogluconato de soacutedio BP88 (47 147)

Estes antimoniais apresentam reaccedilotildees adversas que podem se manifestar de

forma leve a grave podendo ser ateacute fatal principalmente com pacientes

imunossuprimidos (121 149 151) As reaccedilotildees adversas mais frequumlentemente

apresentadas satildeo febre mialgia artralgia cefaleacuteia hiporexia naacuteuseas vocircmitos e

cardiotoxicidade Poreacutem relatos de pancreatite e insuficiecircncia renal tecircm sido cada dia

mais evidenciados (64 87) A cardiotoxicidade dos antimoniais se manifesta por

alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas (ECG) onde se observam prolongamento do

intervalo QT alteraccedilotildees inespeciacuteficas de repolarizaccedilatildeo (achatamento ou inversatildeo de

onda T) e podem ser fatais independente de doenccedila cardiovascular subjacente

(121 140) No Brasil o tratamento da LV em gestantes com antimoniais natildeo eacute

recomendado pela possibilidade de efeitos teratogecircnicos e toxicidade para o feto A

droga atravessa a barreira placentaacuteria e pode impregnar o sistema nervoso central

do feto levando a variados graus de retardo mental (21 60)

A resistecircncia aos antimoniatos pentavalentes tem ocorrido principalmente na

regiatildeo de Bihar na Iacutendia onde 60 dos doentes natildeo respondem agrave droga Estudos

tecircm demonstrado que o tipo de resposta ao tratamento depende de diversos fatores

como variaccedilotildees da sensibilidade do parasito podendo ser interespeciacutefica ou

intraespeciacutefica e do estado imunoloacutegico do hospedeiro que iraacute receber o tratamento

(63) Estas diferenccedilas satildeo observadas principalmente com a L donovani

apresentando um ciclo de transmissatildeo antroponoacutetico quando comparada com a L

infantum ou L chagasi com o seu ciclo zoonoacutetico (44)

xxxvi

Anfotericina B

A anfotericina B considerada a segunda opccedilatildeo no tratamento da LV eacute a

droga mais efetiva nos pacientes que natildeo respondem aos antimoniais poreacutem seu

uso eacute limitado por se tratar de uma droga toacutexica e pela necessidade de infusatildeo

endovenosa lenta por quatro horas A sua accedilatildeo se daacute por meio da ligaccedilatildeo com

ergosterol presente na membrana plasmaacutetica da ceacutelula ocasionando poros que

alteram o seu balanccedilo iocircnico resultando em morte celular (44 50)

A anfotericina B utilizada atualmente eacute o desoxicolato de anfotericina B

com posologia habitual de 05 a 1 mgkgdia ateacute o maacuteximo de 3g de dose total para

os adultos e nas crianccedilas de 15 a 25mgkg de peso dose total em dias alternados

(105) Vaacuterios estudos demonstraram que este medicamento pode ser utilizado em

doses menores sem prejuiacutezo da efetividade com menor toxicidade (27 178) Um

estudo de caso-controle realizado em Teresina demonstrou que na ausecircncia de

resposta aos antimoniais e necessidade de se utilizar a Anfotericina B os fatores

preditores foram crianccedilas abaixo de um ano de idade pacientes que tinham co-

infecccedilatildeo ou faziam uso de antibioacuteticos (152)

Segundo dados do Ministeacuterio da Sauacutede quando o paciente for gestante ou

apresentar sinais de gravidade o desoxicolato de anfotericina B deve ser a droga de

primeira escolha com o intuito de reduzir a letalidade por LV (105) Os sinais de

gravidade satildeo idade inferior a seis meses ou superior a 65 anos desnutriccedilatildeo grave

co-morbidades incluindo infecccedilotildees bacterianas fenocircmenos hemorraacutegicos edema

generalizado e sinais de toxemia

As reaccedilotildees adversas causadas pela anfotericina B podem ocorrer durante a

infusatildeo como febre alta calafrios cefaleacuteia vocircmitos hipotensatildeo e mialgia ou serem

decorrentes de toxicidade da droga como cardiotoxicidade hipocalemia insuficiecircncia

renal com poliuacuteria e acidose metaboacutelica Existem relatos de hemoacutelise e toxicidade na

medula oacutessea levando a anemia A tromboflebite eacute frequumlentemente relatada devido agrave

lesatildeo do epiteacutelio endotelial (190)

As formulaccedilotildees lipiacutedicas agrave base de anfotericina B satildeo os mais recentes

avanccedilos no tratamento da LV As formulaccedilotildees disponiacuteveis comercialmente satildeo

xxxvii

anfotericina B lipossomal e anfotericina B dispersatildeo coloidal A droga que

apresentou o melhor iacutendice de eficaacuteciainocuidade foi a anfotericina lipossomal (50)

A anfotericina B lipossomal eacute facilmente tolerada com baixa concentraccedilatildeo renal o

que minimiza a nefrotoxicidade Esta apresenta uma meia-vida plasmaacutetica longa

sendo possiacutevel administrar uma dose maior de anfotericina e tratar o paciente em

curto periacuteodo de tempo com eficaacutecia proacutexima de 100 (174) A mesma eacute utilizada

na dose de 3mgkgdia por 5 a 7 dias pela via endovenosa em dose uacutenica diaacuteria

por 30 a 60 minutos (105) Estatildeo disponiacuteveis comercialmente poreacutem o alto custo eacute o

fator limitante para a utilizaccedilatildeo em larga escala O Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil tem

disponibilizado a formulaccedilatildeo lipiacutedica da anfotericina B de forma restrita A droga eacute

recomendada quando o paciente apresenta falha terapecircutica ou toxicidade ao

desoxicolato de anfotericina B em pacientes transplantados renais ou com

insuficiecircncia renal (105)

Pentamidina

A pentamidina eacute usada como droga de terceira escolha nos casos de falecircncia

ao tratamento com antimoniais A droga foi utilizada em grande escala na Iacutendia na

dose de 4mgkgdia por 20 a 30 dias A eficaacutecia da pentamidina tem declinado (70)

e a grave toxicidade apresentada como o diabetes mellitus insulino-dependente

ocorrendo em 4-12 dos casos e o seu alto custo tecircm limitado a sua utilizaccedilatildeo (108

174)

Paromomicina (aminosidina)

A paromomicina eacute um antibioacutetico aminoglicosiacutedeo que tem sido usado

combinado ou isoladamente com antimoniais no tratamento da LV na Iacutendia com

bons resultados e baixa toxicidade (174) Este eacute usado por via intramuscular na

dose de 16 a 21mgkdia por 21 dias variando de 93 a 97 de efetividade em

regiotildees de alta resistecircncia aos antimoniais (115) Embora natildeo tenham sido descritas

toxicidades renal ou hepaacutetica haacute relatos de distuacuterbios auditivos (122)

xxxviii

Miltefosina

Originalmente desenvolvido como droga antineoplaacutesica o miltefosina tem

demonstrado atividade leishmanicida Eacute uma droga que ainda estaacute em fase

experimental no Brasil mas jaacute liberada na Iacutendia A sua apresentaccedilatildeo eacute oral com

eficaacutecia de 100 Seis estudos sobre o esquema terapecircutico adequado foram

preconizados sendo 100mgkgdia por 28 dias o esquema proposto onde se

observou maior efetividade (173) Embora a sua liberaccedilatildeo esteja sendo muita

esperada devido a consequumlente reduccedilatildeo das internaccedilotildees esta droga eacute teratogecircnica

natildeo podendo ser usada durante o periacuteodo gestacional o que complicaria o seu uso

em mulheres adolescentes e adultas (122)

As reaccedilotildees adversas apresentadas foram efeitos gastrintestinais como

vocircmitos naacuteusea e diarreacuteia toxicidade hepaacutetica e renal (19 122 173) Os riscos de

toxicidade e uso irregular da medicaccedilatildeo por ser de administraccedilatildeo oral e domiciliar

satildeo fatores limitantes ao sucesso desta terapecircutica (122)

Outras drogas em estudo

A sitamaquina (WR6026) eacute um anaacutelogo da primaquina tambeacutem de uso oral

Esta apresenta diversos efeitos colaterais como metaemoglobinemia nefropatias e

ateacute o momento tem demonstrado baixa eficaacutecia (52 115)

Os azoacuteis como o cetoconazol triazoacuteis itraconazol e o fluconazol tecircm efeito na

leishmacircnia bloqueando a siacutentese de ergosterol Entretanto estes necessitam de

mais estudos para comprovar a efetividade no tratamento da LV (44)

O interferon gama como coadjuvante dos antimoniais pode acelerar ou

melhorar a resposta ao tratamento desde que natildeo haja resistecircncia aos antimoniais

(74)

Criteacuterios de cura

Considera-se o paciente curado quando apresenta melhora cliacutenica evidente e

regressatildeo das alteraccedilotildees laboratoriais apoacutes o tratamento independente do controle

xxxix

parasitoloacutegico O desaparecimento da febre o que geralmente ocorre ateacute o quinto

dia e haacute reduccedilatildeo do volume do baccedilo e do fiacutegado durante as primeiras semanas de

tratamento consideram-se sinais de boa resposta terapecircutica A normalizaccedilatildeo dos

exames laboratoriais pode demorar meses O paciente deve ser acompanhado

durante doze meses Apoacutes este periacuteodo seraacute considerado curado Caso ocorra

manifestaccedilatildeo da LV antes de um ano o caso eacute considerado como recidiva da

doenccedila (106)

210 Prevenccedilatildeo e Controle da Doenccedila

As atividades de controle da LV no paiacutes envolvem os trecircs elos da cadeia de

transmissatildeo o vetor o reservatoacuterio domeacutestico e o homem Estas atividades

envolvem a aplicaccedilatildeo de inseticidas de accedilatildeo residual diagnoacutestico e eliminaccedilatildeo dos

catildees sorologicamente positivos para LV diagnoacutestico precoce e tratamento adequado

dos casos humanos e accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede dirigidas agrave equipe e agrave

populaccedilatildeo (106) Dificuldades teacutecnicas como resistecircncia e toxicidade das drogas

anti-leishmanicidas resistecircncia ao inseticida limitaccedilotildees financeiras e dificuldades

operacionais tecircm impedido o progresso efetivo do controle da LV (33) A primeira

campanha para o controle da leishmaniose visceral foi criada em 1953 pela Divisatildeo

de Organizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Departamento Nacional de Sauacutede pertencente ao

Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e Sauacutede e coordenada pelo meacutedico sanitarista Dr Joaquim

Eduardo de Alencar Esta Campanha foi implantada devido agrave epidemia de LV em

Sobral no Cearaacute e mantida com relativo sucesso ateacute a deacutecada de 60 quando satildeo

interrompidas as medidas preconizadas (144) Estas medidas tinham como objetivo

quebrar os elos epidemioloacutegicos da cadeia de transmissatildeo da doenccedila A partir de

1980 comeccedilam a aumentar o nuacutemero de casos e surgir novas aacutereas autoacutectones

(111)

Para diminuir o risco de transmissatildeo devem ser incentivadas as medidas de

proteccedilatildeo individual tais como o uso de repelentes telas em portas e janelas

mosquiteiros com malha fina e evitar exposiccedilatildeo de aacutereas corpoacutereas no crepuacutesculo e

agrave noite (106) Em paiacuteses em desenvolvimento o uso de repelentes e mosquiteiros de

xl

malha fina reduziu significativamente os casos de LV principalmente onde o ciclo de

transmissatildeo eacute antroponoacutetico (49 75 114)

A adequada limpeza de quintais ruas praccedilas puacuteblicas e destino adequado do

lixo evitam o estabelecimento de criadouros de formas imaturas do vetor (106)

Outra medida preconizada para a populaccedilatildeo canina eacute o recolhimento de catildees

errantes O controle do vetor recai sobre o uso de inseticidas Utilizou-se o DDT por

muitos anos com consideraacutevel sucesso devido ao seu baixo custo alta eficaacutecia e

accedilatildeo residual poreacutem eacute toacutexico com consequumlecircncias ao meio ambiente e ao ser

humano O uso dos piretroacuteides por aspersatildeo espacial ou por aplicaccedilatildeo residual eacute

feito quando se confirma um caso humano de LV em aacuterea de instalaccedilatildeo recente da

doenccedila aumento da incidecircncia ou incidecircncia cumulativa maior que 5 casos por 100

mil habitantes (40) Os estudos sobre o controle bioloacutegico de Lu longipalpis estatildeo

em andamento O uso da gregarina para reduzir a longevidade a produccedilatildeo de ovos

e a destruiccedilatildeo de colocircnias de Lu longipalpis em laboratoacuterio foi efetivo poreacutem deve-

se aprofundar as pesquisas sobre a efetividade desta substacircncia (86)

No Brasil uma das recomendaccedilotildees para controle da LV eacute a eliminaccedilatildeo de

catildees que satildeo soropositivos para Leishmania (L) chagasi assim como em regiotildees

endecircmicas do Mediterracircneo e China (6) Esta estrateacutegia eacute controversa considerada

inaceitaacutevel socialmente com muitos aspectos relacionados agrave infecccedilatildeo canina

desconhecidos (125 127 177) Alguns estudos tecircm demonstrado que a eliminaccedilatildeo

de catildees como controle da LV natildeo tem sido eficaz como visto no Espiacuterito Santo (51)

O tratamento de catildees natildeo eacute permitido em alguns paiacuteses entre eles o Brasil e

a Venezuela e mesmo quando realizado em outros paiacuteses sua resposta eacute

insatisfatoacuteria apesar da resistecircncia dos donos dos catildees e dos meacutedicos veterinaacuterios

(7 139 189)

Quanto agraves medidas preventivas preconizadas para o reservatoacuterio canino a

coleira impregnada com deltametrina a 4 protege o catildeo dos insetos por seis meses

em ateacute 85 dos casos (78 96) Em estudo recente no Brasil deduziram que o

impacto na reduccedilatildeo da infecccedilatildeo canina com o uso da coleira seria de 64 em cinco

anos o que seria mais eficaz do que a eutanaacutesia no catildeo que reduz a infecccedilatildeo

canina em 45 (136) As coleiras com inseticidas satildeo efetivas poreacutem inviaacuteveis em

larga escala servindo como proteccedilatildeo individual do catildeo (106)

xli

Recentemente pesquisadores da

Universidade Federal do Rio de Janeiro

desenvolveram uma vacina constituiacuteda de uma

fraccedilatildeo glico-proteica (Fucose-Manose-Ligand)

de L donovani (154) A vacina que recebeu o

nome de Leishmune estaacute sendo

comercializada com autorizaccedilatildeo do Ministeacuterio

da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento

desde janeiro de 2004 Entretanto como natildeo

foram realizados estudos com relaccedilatildeo ao

impacto na incidecircncia humana e canina nem

estudos de custoefetividade e custobenefiacutecio

o Ministeacuterio da Sauacutede determinou a natildeo

utilizaccedilatildeo da vacina como medida de controle

de LV no Brasil (67 107)

Para que ocorra o adequado tratamento dos casos humanos de LV o

Ministeacuterio da Sauacutede tem investido em capacitaccedilatildeo dos recursos humanos que iratildeo

atender e realizar os exames laboratoriais no atendimento primaacuterio e secundaacuterio do

Sistema Uacutenico de Sauacutede aleacutem de suprir as Unidades com materiais para

diagnoacutestico cliacutenico laboratorial e fornecer os medicamentos para o tratamento

visando melhorar a resolutividade contribuir para o diagnoacutestico e tratamento

precoce reduzindo assim a letalidade (106)

Quanto agrave utilizaccedilatildeo de vacinas para proteccedilatildeo em massa de populaccedilotildees sob

risco muitos estudos tecircm sido realizados com parasitos inteiros mortos ou atenuados

e tambeacutem com proteiacutenas antiacutegenos de membrana (glicoproteiacutenas 63 e 64

lipofosfoglicano) e fraccedilotildees purificadas de Leishmania ldquoin vitrordquo ou em modelos

murinos entre outras com o objetivo de se obter uma vacina protetora contra a LV

em humanos Entretanto em virtude dos resultados apresentados ateacute o momento

natildeo serem conclusivos a utilizaccedilatildeo de vacina no Brasil e em outras aacutereas

endecircmicas no mundo estaacute condicionada agrave demonstraccedilatildeo da eficaacutecia pelas

pesquisas em andamento (43 66 163 172)

xlii

Muitas criacuteticas tecircm sido feitas quanto agrave eficaacutecia da eliminaccedilatildeo dos catildees

comprovadamente infectados devido ao grande nuacutemero de catildees errantes infectados

sem diagnoacutestico A falha deste meacutetodo resultou numa expectativa maior em relaccedilatildeo

ao controle do vetor buscando inseticidas mais eficazes poreacutem menos nocivos ao

meio ambiente e ao homem (86) O controle da LV adequado depende do

surgimento de vacinas eficazes e convenientes associados a drogas natildeo toacutexicas

(33)

3 JUSTIFICATIVA

A Leishmaniose visceral americana era

considerada uma zooantroponose restrita a

aacutereas rurais e periurbanas Com a emergecircncia

de focos da doenccedila em aacutereas urbanas a LV

xliii

vem assumindo um importante papel na sauacutede

puacuteblica do Brasil (94 98)

Esta entidade cliacutenica estaacute entre as patologias de maior impacto mundial

sendo uma das doenccedilas negligenciadas pela induacutestria farmacecircutica posto que seu

tratamento estaacute mantido haacute quase 100 anos (188) A LV encontra-se atualmente em

franco processo de expansatildeo e urbanizaccedilatildeo sendo registrada em 20 dos 27

estados brasileiros (57)

Vaacuterios focos epidecircmicos desta doenccedila vecircm sendo registrados em diversas

aacutereas urbanas do Paiacutes tais como Teresina (PI) Satildeo Luis (MA) Fortaleza (CE) Natal

(RN) Aracaju (SE) Belo Horizonte (MG) Santareacutem (PA) e Corumbaacute (MS) com

meacutedia anual de aproximadamente 3156 casos nos uacuteltimos dez anos (106) O

coeficiente de incidecircncia da LV tem alcanccedilado 204100 mil habitantes em algumas

localidades de Estados nordestinos como Piauiacute Maranhatildeo e Bahia (61) O Estado

de Mato Grosso do Sul apesar de relatos esporaacutedicos no iniacutecio do seacuteculo passado

apresenta autoctonia haacute 25 anos na regiatildeo de Corumbaacute Desde entatildeo diversos

trabalhos foram feitos estudando-se a fauna flebotomiacutenea e o reservatoacuterio canino

poreacutem estudos na populaccedilatildeo humana sua evoluccedilatildeo e a urbanizaccedilatildeo da LV natildeo

haviam sido descritos

No Mato Grosso do Sul tem-se verificado o aumento do nuacutemero de casos da

doenccedila com ampliaccedilatildeo de sua aacuterea de ocorrecircncia A doenccedila que era observada

numa frequumlecircncia de 12 casos para cada 100000 habitantes em 2000 assumiu

proporccedilotildees preocupantes com um coeficiente de incidecircncia de 105 casos para

cada 100000 habitantes em 2005 e uma taxa de letalidade de 10 (157) O

municiacutepio de Trecircs Lagoas que se localiza em uma planiacutecie na regiatildeo leste do

Estado de Mato Grosso do Sul fazendo divisa com o Estado de Satildeo Paulo

presenciou no final de 2000 a introduccedilatildeo da LV de forma abrupta expandindo-se

por toda a cidade sem poupar domiciacutelios com infra-estrutura adequada com

manifestaccedilotildees cliacutenicas graves surgindo rapidamente muitas vezes evoluindo para o

ecircxito letal Simultaneamente em pacientes do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul em Campo Grande reaccedilotildees adversas

ao tratamento com antimonial foram observadas em graus variaacuteveis de gravidade

resultando algumas vezes em oacutebitos por consequumlecircncia da droga

xliv

Em face do problema e da necessidade urgente de conhecer as

caracteriacutesticas cliacutenicas laboratoriais e epidemioloacutegicas da LV em Mato Grosso do

Sul os resultados obtidos neste trabalho poderatildeo auxiliar os oacutergatildeos responsaacuteveis

pelas accedilotildees de sauacutede nas poliacuteticas de intervenccedilatildeo necessaacuterias ao controle da

leishmaniose visceral em territoacuterio sul-matogrossense a fim de fornecer subsiacutedios

aos profissionais de sauacutede para realizaccedilatildeo de diagnoacutestico e tratamento precoces

com riscos menores contribuindo assim para a prevenccedilatildeo e reduccedilatildeo da letalidade

por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv

Estudar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas laboratoriais e terapecircuticas

da leishmaniose visceral humana em aacutereas de ocorrecircncia recente da doenccedila no

Estado de Mato Grosso do Sul no periacuteodo de 2000 a 2005

42 Especiacuteficos

421 Descrever a expansatildeo da LV no Estado de Mato Grosso do Sul

422 Caracterizar cliacutenica laboratorial e epidemiologicamente os casos de LV

ocorridos no municiacutepio de Trecircs Lagoas Mato Grosso do Sul

423 Estudar a prevalecircncia das formas assintomaacutetica da LV humana em indiviacuteduos

moradores no mesmo domiciacutelio de pacientes com a doenccedila manifesta durante a

epidemia ocorrida no municiacutepio de Trecircs Lagoas e identificar condiccedilotildees

socioeconocircmicas e epidemioloacutegicas dos mesmos

424 Estudar clinica e laboratorialmente as reaccedilotildees adversas graves ao antimoniato

de meglumina no Hospital Universitaacuterio da Universidade Federal de Mato Grosso do

Sul Campo Grande ndash MS

5 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

A casuiacutestica trabalhada bem como as metodologias empregadas encontram-

se descritas nos respectivos artigos cientiacuteficos os quais satildeo apresentados a seguir

xlvi

6 RESULTADOS

61 Trabalho 1 - ldquoLeishmaniose visceral em Mato Grosso do Sul Brasil uma

doenccedila em expansatildeordquo (Submetido agrave publicaccedilatildeo na Revista da Sociedade

Brasileira de Medicina Tropical)

xlvii

62 Trabalho 2 - ldquoFoco emergente de leishmaniose visceral em Mato Grosso

do Sul Brasilrdquo (Aceito para publicaccedilatildeo na Revista da Sociedade Brasileira de

Medicina Tropical)

63 Trabalho 3 - ldquoInfecccedilatildeo assintomaacutetica por Leishmania chagasi em aacuterea

de instalaccedilatildeo recente da doenccedila Trecircs Lagoas MSrdquo (A ser submetido agrave

publicaccedilatildeo)

64 Trabalho 4 - ldquoSevere adverse reactions to meglumine antimoniate in the

treatment of visceral leishmaniasis report of 14 cases in Campo Grande (MS)

Brazilrdquo (Submetido agrave publicaccedilatildeo na Revista Journal of Infection)

TRABALHO N 1

xlviii

ldquoLeishmaniose visceral em Mato Grosso do Sul

Brasil uma doenccedila em expansatildeordquo

Submetido para publicaccedilatildeo na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina

Tropical

LEISHMANIOSE VISCERAL EM MATO GROSSO DO SUL BRASIL UMA

DOENCcedilA EM EXPANSAtildeO

VISCERAL LEISHMANIASIS IN THE MATO GROSSO DO SUL STATE BRAZIL A

DISEASE IN EXPANSION

Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira1 4 Maria Elizabeth Cavalheiros Dorval2 Elisa Teruya

Oshiro2 Yvone Maia Brustoloni1 Rivaldo Venacircncio da Cunha3 e Maacutercio Neves Boacuteia4

Resumo

A leishmaniose visceral (LV) tem sido relatada no Mato Grosso do Sul desde 1911


aacuterea endecircmica sendo incriminado como vetor da doenccedila a Lutzomyia cruzi A LV

permaneceu restrita a esta aacuterea ateacute 1995 Neste periacuteodo iniciou lentamente sua

xlix


em 34 dos 77 municiacutepios do Estado poreacutem com reduccedilatildeo da letalidade de 125

para 74

Palavras-chaves Leishmaniose visceral Epidemiologia Mato Grosso do Sul

Abstract

Visceral leishmaniasis (LV) has been reported in Mato Grosso do Sul since 1911

and it occurred sporadically until 1980 when Corumbaacute (a municipal district) became

endemic area Lutzomyia cruzi was considered as a vector of this disease The LV

remained restrict to this area until 1995 Since that its expansion has spread slowly

to the neighbouring districts presenting now autochthonous cases in 34 of the 77

districts of Mato Grosso do Sul however the lethality decreased of 125 to 74

Key-words Visceral leishmaniasis Epidemiology Mato Grosso do Sul

1 Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Campo Grande MS

2 Departamento de Patologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Campo Grande MS

3 Departamento de Cliacutenica Meacutedica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Campo Grande MS

4 Departamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz da Fundaccedilatildeo

Oswaldo Cruz Manguinhos Rio de Janeiro RJ

Endereccedilo para correspondecircncia

Dra Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira

Rua Rui Barbosa 4273

79002-368 Campo Grande MS

Tel (67) 3345-3200

e-mail allyrioninufmsbr

A leishmaniose visceral (LV) constitui seacuterio problema de sauacutede puacuteblica no

Brasil e no mundo pela alta letalidade na ausecircncia de tratamento como visto na

epidemia do Sudatildeo na deacutecada passada21 A mudanccedila observada em seu perfil

l

epidemioloacutegico eacute motivo de preocupaccedilatildeo tanto nas aacutereas de ocorrecircncia da

parasitose como naquelas ainda indenes devido ao seu franco processo de

expansatildeo e urbanizaccedilatildeo no Brasil1 6 9

O Estado de Mato Grosso do Sul possui uma aacuterea territorial de 358158 km2

com uma populaccedilatildeo de 2198640 habitantes sendo 84 em aacuterea urbana Ele situa-

se na rota de mercados potenciais de toda zona ocidental da Ameacuterica do Sul

fazendo fronteira com as Repuacuteblicas da Boliacutevia e do Paraguai A principal atividade

econocircmica estaacute representada pelo comeacutercio e serviccedilos poreacutem o setor agropecuaacuterio

tem maior peso no processo de desenvolvimento da economia estadual com o

maior rebanho bovino do Brasil com mais de 20 milhotildees de cabeccedilas22

Antecedentes histoacutericos da LV no Mato Grosso do Sul

A primeira referecircncia sobre a ocorrecircncia de LV no Estado coincide com o

primeiro relato desta doenccedila no Paiacutes O fato ocorreu em 1911 quando um imigrante

italiano que residia em Porto Esperanccedila municiacutepio de Corumbaacute regiatildeo oeste do

Estado foi encaminhado para tratamento no Paraguai e teve confirmaccedilatildeo

diagnoacutestica por viscerotomia poacutes-mortem11

Trecircs casos esporaacutedicos foram relatados na deacutecada de 30 e 40 em aacutereas

rurais poreacutem sem avanccedilo da doenccedila2 3 16

Ressalta-se que Evandro Chagas em 1937 ao visitar a regiatildeo de Camapuatilde

para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico de uma crianccedila de 9 anos16 e natildeo confirmando

nenhum outro caso caracterizou a doenccedila como de transmissatildeo silvestre com o

encontro de poucos flebotomiacuteneos descrevendo a aacuterea como natildeo propiacutecia ao

desenvolvimento da LV3

Apoacutes trecircs deacutecadas sem referecircncia de LV no Estado surgiram em 1980 em

Corumbaacute os primeiros casos humanos da doenccedila e em 1982 a notificaccedilatildeo de catildees

infectados no municiacutepio e a constataccedilatildeo da presenccedila de Leishmania chagasi na

regiatildeo15 19 Nesse periacuteodo houve tambeacutem o encontro de uma raposa (Cerdocyon

thous) infectada por esta espeacutecie de parasito10

No periacuteodo de 1984 a 1986 em estudos da fauna flebotomiacutenea na aacuterea

urbana de Corumbaacute natildeo se encontrou Lutzomyia longipalpis e verificou-se que 90

dos espeacutecimes do centro da cidade eram Lu cruzi e na periferia Lu forattinni 8 Em

1998 Santos e cols relatam o encontro de Lu cruzi infectada por Leishmania

chagasi 20

li

O tratamento dos casos humanos dedetizaccedilatildeo do intra e peridomiciacutelio com

casos da doenccedila diagnoacutestico e eliminaccedilatildeo de catildees soropositivos foram medidas

adotadas no periacuteodo com relativo controle da doenccedila

A LV permaneceu restrita a esta aacuterea ateacute 1995 quando iniciou lentamente a

sua expansatildeo para Miranda Aquidauana e outros municiacutepios adjacentes7

A LV como problema de sauacutede puacuteblica

O primeiro relato de catildeo parasitado no municiacutepio de Campo Grande capital

do Estado com 734 mil habitantes foi em 199823 A partir deste encontro Oliveira e

cols iniciaram a busca de Lu longipalpis no municiacutepio com o encontro desta e de

Lu cruzi em 199917 18 Na mesma eacutepoca observou-se 23 de positividade em catildees

na regiatildeo da Serra de Bodoquena municiacutepio de Bonito em um assentamento do

INCRA com niacutetido predomiacutenio de Lu longipalpis no peridomiciacutelio e abrigo de

animais14

A partir de 2001 houve franca expansatildeo da doenccedila com 34 dos 77

municiacutepios do Estado apresentando casos autoacutectones da LV (Fig 1)

Estudos que vecircm sendo realizados em aacutereas de ocorrecircncia da parasitose

demonstram a alta prevalecircncia da infecccedilatildeo canina e a ampla distribuiccedilatildeo das

espeacutecies Lu longipalpis e Lu cruzi as quais podem ser incriminadas como

transmissoras de L chagasi no Estado4 13 18

A doenccedila apresenta caracteriacutesticas de urbanizaccedilatildeo ocorrendo em vaacuterias

aacutereas das cidades sem poupar domiciacutelios de meacutedio e alto padratildeo socioeconocircmico

com adoecimento de pessoas desnutridas ou natildeo apresentando baixa carga

parasitaacuteria e inicio precoce das manifestaccedilotildees cliacutenicas contrariando as

caracteriacutesticas claacutessicas descritas por Deane5

Assim como em outras regiotildees o desmatamento devido agrave implantaccedilatildeo de

projetos agropecuaacuterios o assentamento de trabalhadores rurais sem-terra sem

infra-estrutura adequada e o incremento no Estado dos agronegoacutecios com reduccedilatildeo

da populaccedilatildeo rural que se desloca para a periferia das cidades podem justificar a

extensa distribuiccedilatildeo da doenccedila1 17

Um plano de intensificaccedilatildeo das accedilotildees de controle da LV em Mato Grosso do

Sul foi elaborado e desenvolvido desde julho de 2003 tendo como meta a reduccedilatildeo

das taxas de letalidade para 5 e 3 no primeiro e segundo ano respectivamente

Para isso entre outras accedilotildees foram classificados os municiacutepios quanto ao tipo de

transmissatildeo de acordo com a normatizaccedilatildeo adotada pelo Ministeacuterio da Sauacutede12

lii

elaborado um plano de capacitaccedilatildeo em Entomologia capacitaccedilatildeo de meacutedicos em

diagnoacutestico e tratamento e aperfeiccediloamento de profissionais para o diagnoacutestico

canino campanhas publicitaacuterias e criaccedilatildeo de um boletim informativo na paacutegina

eletrocircnica do governo estadual13

Observou-se discreto aumento do nuacutemero de casos de LV poreacutem com

reduccedilatildeo na letalidade que apesar de alta caiu de 126 em 2003 para 74 em

2005 refletindo a eficiecircncia das medidas adotadas (Fig 2)

A doenccedila que era observada numa frequumlecircncia de 12 casos para cada

100000 habitantes em 2000 assumiu proporccedilotildees preocupantes com um coeficiente

de incidecircncia de 105 casos para cada 100000 habitantes no ano de 2005 Como

assinalado anteriormente Campo Grande concentra um terccedilo da populaccedilatildeo do

Estado mas eacute responsaacutevel por aproximadamente 50 dos casos de LV

Novos estudos estatildeo sendo realizados para

que se possa entender os mecanismos que

levam agrave manutenccedilatildeo do quadro e propor

estrateacutegias efetivas de controle da doenccedila

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17 Oliveira AG Andrade Filho JD Falcatildeo AL Brazil RP Estudo de flebotomiacuteneos

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19 Rego Jr FA Nunes VLB Pereira MJS Cavalheiros MEM Silva RP Barros E

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22 Secretaria de Planejamento de Ciecircncia e Tecnologia

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23 Silva ES De Carvalho FG Silva EA Fiozi E Oliveira AG Brazil RP Primeiro

relato de leishmaniose visceral canina em aacuterea urbana do Municiacutepio de Campo

Grande Mato Grosso do Sul Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

33318-319 2000

lv

Figura 1 - Distribuiccedilatildeo da leishmaniose visceral no Estado de Mato Grosso do Sul de

acordo com o periacuteodo de ocorrecircncia 1992 a 2005

lvi

Dados parciais ateacute outubro de 2005

Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo por ano dos casos e oacutebitos por leishmaniose visceral no


lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii

ldquoFoco emergente de leishmaniose visceral em Mato

Grosso do Sul Brasilrdquo

Aceito para publicaccedilatildeo na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina

Tropical

FOCO EMERGENTE DE LEISHMANIOSE VISCERAL EM MATO GROSSO DO

SUL BRASIL

EMERGENT OUTBREAK OF VISCERAL LEISHMANIASIS IN MATO GROSSO DO

SUL BRASIL

lix

Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira1 5 Anamaria Mello Miranda Paniago2 5 Maria Elizabeth

Cavalheiros Dorval3 Elisa Teruya Oshiro3 Caacutessia Rejane Leal4 Marcos Sanches2 Rivaldo

Venacircncio da Cunha2 e Maacutercio Neves Boacuteia5

1 Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo

Grande MS


Campo Grande MS

3 Departamento de Patologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo

Grande MS

4 Departamento de Medicina Veterinaacuteria da Universidade Federal de Mato Grosso do

Sul Campo Grande MS

5 Departamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz da Fundaccedilatildeo Oswaldo

Cruz Manguinhos Rio de Janeiro RJ

Oacutergatildeo financiador FUNDECTDECIT





Tel (67) 345-3200


Resumo

Este trabalho realizado a partir de outubro de 2000 ateacute janeiro de 2003 descreve as

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas da leishmaniose visceral (LV) em Trecircs Lagoas Mato

Grosso do Sul Foram confirmados 149 casos da doenccedila com predominacircncia do sexo

masculino (711) A faixa etaacuteria mais acometida foi de 0 a 4 anos (42) Quanto ao quadro

cliacutenico estiveram presente febre (973) esplenomegalia (859) e anemia (758) Em 32

(215) pacientes ocorreu infecccedilatildeo associada predominando a pneumonia Sobre as

lx

alteraccedilotildees laboratoriais observou-se mediana de hemoglobina de 8mgdl e de leucoacutecitos de

3100 ceacutelmm3 O esfregaccedilo de medula foi positivo em 906 Dos 979 de pacientes

tratados 782 utilizaram antimoniato pentavalente Ocorreram 8 de oacutebitos metade deles

portadores de infecccedilatildeo associada O conjunto destes dados sugere mudanccedilas no padratildeo

fisiograacutefico de ocorrecircncia da LV na localidade com expansatildeo e urbanizaccedilatildeo da doenccedila

necessitando atenccedilatildeo para o diagnoacutestico e tratamento precoces

Palavras-chaves Leishmaniose visceral Leishmania (Leishmania) chagasi Epidemiologia

Trecircs Lagoas Mato Grosso do Sul

Abstract

This study carried out from October 2000 to January 2003 describes the clinical

epidemiological characteristics of visceral leishmaniasis (VL) in Trecircs Lagoas Mato Grosso

do Sul State Brazil A total of 149 cases was confirmed with a predominance of the male

sex (711) the principal age group was from 0 to 4 years (42) The clinical picture

included fever (973) esplenomegaly (859) and anemia (758) Associated infections

were seen in 32 patients (215) pneumonia being most common Changes registered in

the laboratory included a median haemoglobin level of 8mgdl and 3100 leucocytesmm3

Bone marrow smears were positive in 906 of patients Of the 979 patients treated

782 used pentavalent antimony Mortalities summed 8 of cases half of these with

associated infection Taken together these data suggest changes in the physiographical

occurrence of VL in the locality with an expansion and urbanization of the disease requiring

greater attention for an early diagnosis and treatment

Key-words Visceral leishmaniasis Leishmania (L) chagasi Epidemiology Trecircs Lagoas

Mato Grosso do Sul State Brazil

lxi

Em todo o mundo estima-se que mais de 350000 novos casos de leishmaniose

visceral (LV) surjam a cada ano sendo esta considerada endecircmica em mais de 72 paiacuteses

Cerca de 90 de todos os casos de LV ocorrem em Bangladesh Iacutendia Nepal Sudatildeo e

Brasil12 41

No Brasil a LV representa um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica com expansatildeo da

aacuterea geograacutefica de sua ocorrecircncia observando-se que na regiatildeo Nordeste em 1998

ocorreram 1977 casos e em 2002 3102 casos27 Destaca-se ainda a reemergecircncia da

doenccedila em localidades desta regiatildeo tais como Teresina PI3 9 e Satildeo Luiacutes MA3 A LV tem

sido registrada em 19 estados com meacutedia anual de 3156 casos predominando na regiatildeo

Nordeste com cerca de 77 do total de notificaccedilotildees27 destacando-se os Estados da Bahia

Cearaacute Piauiacute e Maranhatildeo23 39

A primeira descriccedilatildeo de um caso humano supostamente autoacutectone do Continente

Americano comprovado parasitologicamente ocorreu em 1911 em um imigrante italiano

que apoacutes viver treze anos em Santos viajou para a regiatildeo de Porto Esperanccedila Mato

Grosso (hoje Mato Grosso do Sul) onde ficou doente26 Apoacutes este relato satildeo esporaacutedicas

as menccedilotildees sobre a existecircncia da doenccedila na zona rural de outras aacutereas do Estado de Mato

Grosso do Sul4 8 30 Em outras regiotildees do paiacutes destaca-se a pesquisa realizada em 1942 em

Pernambuco Cearaacute e Bahia34 e os focos de Sobral CE1 e Jacobina BA33

A notificaccedilatildeo de casos cliacutenicos de LV em humanos a partir de 1980 no municiacutepio de

Corumbaacute e o encontro de catildees com aspecto sugestivo da doenccedila levaram agrave investigaccedilatildeo

desses animais sendo esta a primeira confirmaccedilatildeo parasitoloacutegica da doenccedila no Estado 29 36

Inicialmente restrita aos municiacutepios de Corumbaacute e Ladaacuterio apoacutes 1995

paulatinamente a LV disseminou-se para outras localidades sendo registrada em 34 dos 78

municiacutepios do Estado28 Observou-se um incremento no nuacutemero de casos diagnosticados e

nos coeficientes de incidecircncia com destaque para os municiacutepios de Trecircs Lagoas e Campo

Grande com taxas de incidecircncia de 17209 e 347 respectivamente demonstrando o

processo de expansatildeo da doenccedila e a sua gravidade em termos de sauacutede puacuteblica tendo em

vista tambeacutem a letalidade meacutedia no Estado de 7828

lxii

Considerando portanto a instalaccedilatildeo recente e a situaccedilatildeo epidecircmica da LV no

municiacutepio de Trecircs Lagoas o presente estudo teve como objetivo caracterizar cliacutenica

laboratorial e epidemiologicamente os casos da parasitose ocorridos nesta localidade no

periacuteodo de outubro de 2000 a janeiro de 2003

Material e Meacutetodos

A cidade de Trecircs Lagoas localiza-se em uma planiacutecie na regiatildeo leste do Estado de Mato Grosso

do Sul fazendo divisa com o Estado de Satildeo Paulo ao leste dista 324 km da capital Campo Grande com

uma aacuterea territorial de 10207 km2 na latitude de 2075o e longitude de 5167o 19 O municiacutepio possui

79059 habitantes com discreto predomiacutenio do sexo feminino (40124) desses habitantes 73669

habitantes residem na aacuterea urbana A densidade demograacutefica eacute de 773habkm2 A sua fonte de renda

principal eacute a pecuaacuteria19 e haacute alguns anos a cidade tem recebido imigrantes devido agrave implantaccedilatildeo de

induacutestrias na regiatildeo com crescimento demograacutefico na localidade

A distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria no municiacutepio eacute de 89 de habitantes entre 0 a 4 anos

de idade 95 de 5 a 9 anos 204 de 10 a 19 anos 173 de 20 a 29 anos 152 de 30

a 39 anos 12 de 40 a 49 anos 77 de 50 a 59 anos e 89 com 60 anos ou mais19

A cidade possui dois hospitais 32 estabelecimentos de ensino fundamental 13

estabelecimentos de ensino meacutedio e dois campus universitaacuterios

O clima do municiacutepio eacute tropical quente e uacutemido com estaccedilatildeo chuvosa no veratildeo e

seca no inverno O total anual de precipitaccedilotildees estaacute compreendido entre 900 e 1400mm O

trimestre mais chuvoso corresponde a novembro dezembro e janeiro A cobertura vegetal

predominante eacute uniforme com campo limpo cerrado e floresta perenifoacutelia19

Apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

com seres humanos da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (UFMS) foram estudados os 149 casos

humanos de LV confirmados pela Secretaria Municipal de

lxiii

Sauacutede de Trecircs Lagoas no periacuteodo de outubro de 2000 a

janeiro de 2003

Foram considerados casos confirmados de LV os pacientes que apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas da LV associados com esfregaccedilo de medula oacutessea positivo ou

sorologia pela Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia Indireta (RIFI) ge 1 80

Os dados dos pacientes foram coletados a partir da Ficha de Notificaccedilatildeo do

SINANMS (Sistema Nacional de Agravos de NotificaccedilatildeoSecretaria de Estado de

SauacutedeMS) de prontuaacuterio meacutedico do periacuteodo de internaccedilatildeo em dois hospitais da cidade

(Hospital Nossa Senhora Auxiliadora e Hospital da Unimed) e do Hospital Universitaacuterio

Maria Aparecida Pedrossian em Campo Grande que eacute o hospital de referecircncia estadual

para doenccedilas infecciosas e entrevista domiciliar Na ficha de coleta de dados constavam

data e meacutetodo do diagnoacutestico idade sexo sintomatologia exames cliacutenicos laboratoriais e o

endereccedilo Os dados foram armazenados e analisados no programa EpiInfo versatildeo 322

A identificaccedilatildeo da espeacutecie de Leishmania isolada foi realizada pela teacutecnica de

eletroforese de enzimas em gel de agarose empregando protocolo previamente

descrito11 utilizando 12 loci enzimaacuteticos (G6PDH MDH IDHNADP ME 6PGDH GPI

PGM NH1 NH2 PEPD MPI e ACON)

Resultados

A distribuiccedilatildeo anual dos casos foi de dois casos a partir de outubro de 2000 34 em

2001 107 em 2002 e dois ateacute janeiro de 2003 Assim o maior nuacutemero de casos ocorreu no

ano de 2002 sendo que a incidecircncia de LV no municiacutepio foi de 183 casos em 1000

habitantes neste periacuteodo (Tabela 1)

Quanto agrave distribuiccedilatildeo dos casos por bairro observou-se um maior nuacutemero de casos no

Bairro Santa Rita com 101 casos em 1000 habitantes seguido pelo Bairro Vila Nova

(391000) Nossa Senhora Aparecida (231000) e Colinos com 221000 (plt00001)

A maioria dos casos ocorreu em pacientes na faixa etaacuteria de 0 a 4 anos (42282)

lxiv

seguida pela de 30 a 60 anos (41275) conforme a Tabela 1 A Figura 1 compara a

frequumlecircncia de casos de LV e a distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria na populaccedilatildeo total do municiacutepio

Em relaccedilatildeo ao sexo 711 eram do sexo masculino com predomiacutenio no grupo

economicamente produtivo

As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas observadas no momento do diagnoacutestico estatildeo

apresentadas na Tabela 2 A febre foi o sinal presente em quase todos os casos (145149) e

o periacuteodo de duraccedilatildeo ateacute o diagnoacutestico da doenccedila variou de 3 a 87 dias com 34 entre 11

e 20 dias 15 entre 30 a 60 dias 14 entre 21 e 30 dias 11 entre 1 a 10 dias e 4 com

mais de 60 dias A esplenomegalia e a anemia tambeacutem foram sinais quase sempre

presentes Infecccedilatildeo associada esteve presente em 32 pacientes (215) sendo a

pneumonia a mais frequumlente com 562 (1832) dos casos

Foram recuperados os exames hematoloacutegicos de 71 pacientes realizados no

momento do diagnoacutestico (Tabela 3) Cento e trinta e oito pacientes foram submetidos ao

aspirado de medula oacutessea para a pesquisa direta do parasito que resultou positiva em

906 (125138) apoacutes leitura de 3 a 5 lacircminas Vinte e seis amostras de sangue medular

foram encaminhadas ao laboratoacuterio de Parasitologia da UFMS para cultivo em meio NNN

Schneiderrsquos medium e 23 apresentaram-se positivas Os parasitos isolados foram

identificados como Leishmania (Leishmania) chagasi

Obteve-se positividade em 813 das 75 amostras submetidas agrave sorologia pela RIFI

Quanto ao tratamento 979 (147149) foram tratados sendo que 782 (115147)

utilizaram o antimoniato de meglumina na posologia e duraccedilatildeo recomendadas 184

(27147) em posologia inadequada e 34 (5147) fizeram uso de Anfotericina B

Dos pacientes tratados 88 (130147) evoluiacuteram para cura 48 (7147)

apresentaram recidiva e 75 (11147) foram a oacutebito Dentre os doze oacutebitos ocorridos no

periacuteodo um paciente recusou tratamento Destes 5 (454) apresentaram doenccedilas

associadas insuficiecircncia renal crocircnica (2) diabetes mellitus (1) cardiopatia (1) e portador do

viacuterus HIV (1) Dentre as complicaccedilotildees adquiridas durante a doenccedila cinco pacientes

cursaram com pneumonia dois evoluiacuteram com insuficiecircncia hepaacutetica dois com insuficiecircncia

lxv

renal aguda e trecircs natildeo tiveram causa definida para o oacutebito Quanto agrave duraccedilatildeo da febre seis

casos (50) foram feitos os diagnoacutesticos entre 11 e 20 dias A taxa de letalidade meacutedia foi

de 75 predominando acima de 60 anos com 23 (313) seguida por aquela de 30 a 60

anos com 14 (641) e abaixo de 4 anos com 71 (342) Quando se observa a taxa de

mortalidade especiacutefica (1279059) o maior nuacutemero permanece sendo acima de 60 anos

(0421000) seguida pela faixa etaacuteria de 0 a 4 anos (0281000)

Discussatildeo

Os primeiros casos de LV no municiacutepio de Trecircs Lagoas foram notificados em 2000 e

assim como em todo o paiacutes a distribuiccedilatildeo da doenccedila apresentou aumento do nuacutemero de

casos com um pico observado em 2002 Isto decorre provavelmente devido a crescente

expansatildeo e urbanizaccedilatildeo da doenccedila no Estado com total desconhecimento da mesma e

consequumlentemente dificuldades em relaccedilatildeo ao seu diagnoacutestico13 24 27

A LV estaacute associada agraves profundas transformaccedilotildees ambientais antroacutepicas que

favorecem a adaptaccedilatildeo e formaccedilatildeo de novos criadouros de flebotomiacuteneos agravadas por

fatores socioeconocircmicos que conduzem um expressivo contingente da populaccedilatildeo rural a

migrar para as periferias urbanas em condiccedilotildees precaacuterias de habitaccedilatildeo e de infra-estrutura

sanitaacuteria aleacutem de baixos niacuteveis nutricionais22 Aleacutem disso a cidade tem apresentado

crescimento demograacutefico decorrente de processos migratoacuterios secundaacuterios ao incremento

industrial na regiatildeo19 fato tambeacutem jaacute observado em outras localidades de ocorrecircncia da

doenccedila como Satildeo Luiacutes do Maranhatildeo25

O Bairro Santa Rita situado na periferia da cidade onde ocorreram vaacuterios casos de

LV eacute habitado por moradores de baixa renda desprovidos de rede de esgoto A localidade

sofreu significativo desmatamento em 2001 permitindo a observaccedilatildeo de animais silvestres

como gambaacutes raposas e tatus circulando pelas ruas o que pode ser um fator de

disseminaccedilatildeo e maior circulaccedilatildeo do parasito7 40

Tais caracteriacutesticas tambeacutem presentes em outras regiotildees da cidade permitem

constatar a urbanizaccedilatildeo da doenccedila com a presenccedila de animais domeacutesticos tais como

catildees cavalos e galinhas Ademais a abundante aacuterea verde com o encontro de grandes

lxvi

terrenos com aacutervores frutiacuteferas e deposiccedilatildeo de mateacuteria orgacircnica no solo propicia a

procriaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de flebotomiacuteneos e favorece a adaptaccedilatildeo destes vetores ao

peridomiciacutelio14 21 22 37

A caracteriacutestica de preferecircncia da LV pela populaccedilatildeo infantil6 16 35 39 tambeacutem foi

observada no presente estudo no qual a parasitose predominou na faixa etaacuteria de 0 a 4

anos com 282 de doentes Ao observar a Tabela 1 que considera a populaccedilatildeo total

infantil e adulta do municiacutepio pode-se constatar que realmente a doenccedila preponderou em

crianccedilas uma vez que a taxa de prevalecircncia na faixa etaacuteria de 0 a 4 anos foi de 593

casos1000 habitantes enquanto na faixa etaacuteria de 30 a 60 anos foi de 148 casos1000

habitantes

Apesar da importacircncia epidemioloacutegica e de natildeo totalmente esclarecido a literatura

aponta o sexo masculino como mais suscetiacutevel agrave parasitose27 31 Em Trecircs Lagoas ocorreu

predomiacutenio do sexo masculino embora com uma similaridade entre os sexos nos dois

extremos de idade como tambeacutem observado em Roraima16 em Minas Gerais20 e em outras

aacutereas de ocorrecircncia da doenccedila onde persiste o maior nuacutemero de casos masculinos e

tambeacutem na populaccedilatildeo acima de 60 anos9 23 39 As manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas

pelos pacientes estatildeo em consonacircncia com as encontradas na literatura com a

esplenomegalia e as desordens hematoloacutegicas que a acompanham presentes em quase

todos os pacientes2 6 15 18 31 32 35 38 39

A febre foi encontrada em quase todos os pacientes sendo um sinal para que quando

associado com hepatoesplenomegalia se suspeite de LV em pacientes oriundos de aacuterea

endecircmica ou epidecircmica Na maioria dos casos o diagnoacutestico foi feito com 11 a 20 dias de

doenccedila compatiacutevel com revisatildeo realizada em Palermo Itaacutelia6 poreacutem mais precocemente

que em outros estudos realizados no Brasil e em Malta que relatam o tempo meacutedio de 40 a

60 dias15 31 32 35

A linfoadenomegalia achado comum na Iacutendia e Sudatildeo18 41 e que foi vista em 86 dos

pacientes procedentes de Alagoas31 natildeo foi observada nos pacientes estudados assim

como em outros trabalhos realizados no Brasil e na Itaacutelia2 6 16 31 38 39

lxvii

As alteraccedilotildees laboratoriais encontradas natildeo diferem das observadas em pacientes de

outras aacutereas de LV6 31

Quanto ao tratamento observou-se que os pacientes foram sensiacuteveis ao antimoniato

de meglumina fato que natildeo ocorre na Iacutendia e outros paiacuteses daquela regiatildeo que apresentam

60 de resistecircncia ao medicamento1 17 Dentre os casos que apresentaram recidiva 43

haviam feito tratamento de forma inapropriada com dose insuficiente do antimoniato o que

corrobora a eficaacutecia do tempo e dose do medicamento preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede27

Quanto agrave mortalidade 50 dos pacientes apresentavam patologia de base o que

pode ter contribuiacutedo para o ecircxito letal dos casos de LV Em Trecircs Lagoas o primeiro paciente

veio a oacutebito em 2000 antes mesmo da confirmaccedilatildeo de casos autoacutectones no municiacutepio

Ressalta-se o maior nuacutemero de oacutebitos em 2002 (812) ano de maior incidecircncia da doenccedila

permitindo supor a falta de diagnoacutestico e tratamento precoces assim como ocorrido em Belo

Horizonte onde a maior letalidade foi verificada no iniacutecio da epidemia possivelmente devido

agrave demora no diagnoacutestico5 Por outro lado a constataccedilatildeo da diminuiccedilatildeo do nuacutemero de casos

em Trecircs Lagoas sugere a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local com vistas agrave resoluccedilatildeo do

problema28

Em relaccedilatildeo agrave idade dos oacutebitos como encontrado em Satildeo Luiacutes38 observa-se que a

maior letalidade ocorreu em indiviacuteduos acima de 60 anos que em sua maioria cursavam

com patologia de base

A crescente expansatildeo e urbanizaccedilatildeo da LV em Mato Grosso do Sul aliada agraves

caracteriacutesticas fisiograacuteficas da regiatildeo que contrastam com as classicamente incriminadas

como aacuterea de ocorrecircncia da LV27 demonstram mais uma vez a mudanccedila do perfil

epidemioloacutegico da doenccedila

Os resultados encontrados em Trecircs Lagoas e conforme preconizado pelo Ministeacuterio

da Sauacutede27 impotildeem aos municiacutepios atingidos pela LV diagnoacutestico e tratamento precoces

bem como a anaacutelise epidemioloacutegica da doenccedila em suas aacutereas de ocorrecircncia a fim de que

medidas de controle apropriadas possam ser rapidamente efetivadas pelos oacutergatildeos

competentes

lxviii

Agradecimentos

As Secretarias Municipais de Sauacutede e de Controle de Vetores de Trecircs Lagoas e a

Secretaria Estadual de Sauacutede pelo apoio logiacutestico e fornecimento de dados


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lxxii

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria e sexo dos casos

de leishmaniose visceral confirmados no municiacutepio de

Trecircs Lagoas - MS de outubro de 2000 a janeiro de

2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000

Fem feminino Masc masculino n nuacutemero de casos

OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60

faixa etaacuteria (anos)

d

e c

aso

s

masculino

feminino

Figura 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria e sexo dos casos de leishmaniose visceral

confirmados no municiacutepio de Trecircs Lagoas - MS de outubro de 2000 a janeiro de 2003

lxxiv

Tabela 2 - Frequumlecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas em 149 pacientes confirmados com

leishmaniose visceral no municiacutepio de Trecircs Lagoas - MS de outubro de 2000 a janeiro de

2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973

Esplenomegalia 128 859

Anemia 113 758

Hepatomegalia 110 738

Adinamia 101 678

Dor abdominal 92 617

Hiporexia 85 570

Emagrecimento 85 570

Tosse 50 335

Mialgia 45 302

Naacuteuseavocircmito 43 289

Cefaleacuteia 41 275

Diarreacuteia 23 154

Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv

Tabela 3 - Resultados dos exames hematoloacutegicos em 71 pacientes confirmados com

leishmaniose visceral no municiacutepio de Trecircs Lagoas - MS 2000 a 2003

Exames

laboratoriais

Miacutenimo Maacuteximo Mediana

Hemoglobina 5mgdl 13 mgdl 8 mgdl

Hematoacutecrito 16 mgdl 41 mgdl 26 mgdl

Leucoacutecitos 1000 ceacutelmm3 29000 ceacutelmm3 3100 ceacutelmm3

Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3

ldquoInfecccedilatildeo assintomaacutetica por Leishmania chagasi em

aacuterea de instalaccedilatildeo recente da doenccedila Mato Grosso do

Sulrdquo

A ser submetido agrave publicaccedilatildeo

INFECCcedilAtildeO ASSINTOMAacuteTICA POR LEISHMANIA CHAGASI EM AacuteREA DE

INSTALACcedilAtildeO RECENTE DA DOENCcedilA MATO GROSSO DO SUL

lxxvii

ASYMPTOMATIC INFECTION FOR LEISHMANIA CHAGASI IN RECENT

INSTALLATIONrsquoS AREA OF THE ILLNESS MATO GROSSO DO SUL

Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira1 6 Anamaria Mello Miranda Paniago2 Marcos Antocircnio

Sanches2 Maria Elizabeth Cavalheiros Dorval3 Elisa Teruya Oshiro3 Caacutessia Rejane

Brito Leal4 Fernando Henrique de Paula5 Luiacutes Gustavo Pereira5 Rivaldo Venacircncio

da Cunha2 e Maacutercio Neves Boacuteia6 7

1 Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Dr Heacutelio Mandetta da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS

2 Departamento de Cliacutenica Meacutedica da Faculdade de Medicina Dr Heacutelio Mandetta da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS


Grande MS

4 Departamento de Parasitologia da Faculdade de Medicina Veterinaacuteria da Universidade


5 Acadecircmicos da Faculdade de Medicina Dr Heacutelio Mandetta da Universidade Federal de

Mato Grosso do Sul Campo Grande MS



7 Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade

Estadual do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ

Apoio financeiro Departamento de Ciecircncias e Tecnologia do Ministeacuterio da Sauacutede do

Brasil (DECIT ndash MS)





Tel (67) 3345-3200 e-mail allyrioninufmsbr

Resumo

O municiacutepio de Trecircs Lagoas - MS foi alvo de uma epidemia de leishmaniose

visceral a partir de 2000 Devido a este incremento de casos estudou-se 46 famiacutelias

que apresentavam um caso de doenccedila para se verificar a prevalecircncia de infecccedilatildeo

assintomaacutetica no periacuteodo de janeiro a julho de 2002 Encontrou-se 341 de

lxxviii

positividade na Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia Indireta e 353 no teste

imunoenzimaacutetico ELISA Nenhum caso apresentou doenccedila manifesta A mediana de

idade foi de 21 anos com 52 casos positivos do sexo feminino e 48 do sexo

masculino A faixa etaacuteria mais acometida foi de 10 a 19 anos (23) Quanto agraves

caracteriacutesticas familiares o niacutevel de instruccedilatildeo do chefe da casa mais frequumlente foi o

ensino fundamental incompleto (60) e renda familiar de ateacute dois salaacuterios miacutenimos

(523) A moradia em sua maioria era proacutepria (587) em alvenaria (978) com

infra-estrutura adequada A presenccedila de crianccedilas fora do domiciacutelio ao entardecer foi

encontrada em 822 dos casos O catildeo esteve presente em 56 das moradias

Todas as famiacutelias relataram a presenccedila de provaacutevel flebotomiacuteneo no peridomiciacutelio

Conclui-se que a infecccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequumlente ocorrendo em homens e

mulheres independente de faixa etaacuteria

Palavras-chave infecccedilatildeo assintomaacutetica leishmaniose visceral epidemiologia

Abstract

The Brazilian city of Trecircs Lagoas ndash MS has been a site of an urban outbreak

of Visceral Leishmaniasis (VL) since 2000 Due to the rise in the number of cases 46

families that presented a case of VL were studied to check for prevalence of

asymptomatic infection between January and July 2002 A positive result of 341

was found by the Immunofluorescence Indirect Reaction (RIFI) and 353 by the

immunoenzymatic test ELISA There was no case of symptomatic illness The

studied average age was of 21 years old where there were 52 positive cases in

females and 48 in males The 10-19 age group was the most affected one with 23

of positive results As far as the family aspects are concerned the most frequent

house holderrsquos level of schooling was imcomplete 60 of them with primary

education only low family income up to $30000 USD showed in 523 and most of

the houses were family ndash owned brick houses with adequate infrastructure Children

out of home after nighfall was a common fact in 822 cases Dogs were present in

56 of the households evaluated All families have related the presence of probable

sand flies in households It was conclude that the asymptomatic infection is frequent

and it occurs in both men and women independently of the age group

lxxix

Key words asymptomatic infection visceral leishmaniasis epidemiology

Introduccedilatildeo

A leishmaniose visceral americana (LV) eacute distribuiacuteda mundialmente

abrangendo cerca de 65 paiacuteses (16) Nas Ameacutericas eacute uma doenccedila causada por

Leishmania (Leishmania) chagasi um protozoaacuterio intracelular obrigatoacuterio A doenccedila

eacute endecircmica no Brasil em mais de 19 Estados representando um problema de sauacutede

puacuteblica destacando-se Cearaacute Bahia Piauiacute Maranhatildeo Rio Grande do Norte Minas

Gerais e mais recentemente Mato Grosso do Sul e Tocantins (13 24 32)

Vaacuterias medidas de controle tecircm sido empregadas como o combate aos

vetores a eliminaccedilatildeo dos catildees infectados com ou sem manifestaccedilatildeo cliacutenica da

doenccedila o diagnoacutestico e tratamento precoce dos doentes para minimizar a

morbidade e reduzir a letalidade Poreacutem estes cuidados natildeo tecircm sido eficazes e

novos estudos estatildeo sendo feitos com a finalidade de reduzir o nuacutemero de pessoas

com risco de adoecer (12 24)

Do ponto de vista clinico a LV pode ser dividida conforme as caracteriacutesticas

clinicas e laboratoriais apresentadas pelos hospedeiros em trecircs formas a

assintomaacutetica ou infecccedilatildeo sem manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila a

oligossintomaacutetica ou subcliacutenica e a claacutessica A forma claacutessica da doenccedila manifesta-

se por febre emagrecimento hepatoesplenomegalia e pancitopenia que quando

natildeo tratada adequadamente pode evoluir para o oacutebito (6 26)

Natildeo se sabe exatamente o porquecirc de alguns casos evoluiacuterem como infecccedilatildeo

assintomaacutetica e outros para doenccedila Fatores do hospedeiro podem determinar essa

susceptibilidade tais como estado nutricional entre eles a deficiecircncia de vitamina A

resposta imune do hospedeiro idade migraccedilotildees e co-infecccedilotildees como HIV (2 10 19

22 26)

Em estudos realizados no Brasil observou-se uma relaccedilatildeo de 181 e 111 de

casos de infecccedilatildeo sem manifestaccedilatildeo cliacutenica para cada caso de doenccedila claacutessica (4

23)

lxxx

A infecccedilatildeo assintomaacutetica eacute a forma clinica mais frequumlente e normalmente estaacute

associada agrave presenccedila de um caso de LV na famiacutelia ou vizinhanccedila sugerindo

exposiccedilatildeo aos mesmos fatores de risco entre eles o risco de infecccedilatildeo dos familiares

a partir dos indiviacuteduos doentes (8 10)

Mediante o exposto realizou-se o presente estudo para se estimar a

prevalecircncia de infecccedilatildeo assintomaacutetica em familiares de pacientes com LV e seus

condicionantes epidemioloacutegicos para adquirirem a infecccedilatildeo em Trecircs Lagoas um

municiacutepio de instalaccedilatildeo recente da doenccedila

Casuiacutestica e Meacutetodos

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal em uma aacuterea epidecircmica

para LV na cidade de Trecircs Lagoas no Estado de Mato Grosso do Sul Brasil no

periacuteodo de 01 de janeiro a 30 de julho de 2002

Descriccedilatildeo da aacuterea de estudo

A cidade de Trecircs Lagoas com uma aacuterea territorial de 10207 km2 localiza-se em uma planiacutecie na regiatildeo leste do Estado de Mato Grosso do Sul faz divisa com o Estado de Satildeo Paulo e dista 324 km da capital Campo Grande Suas coordenadas geograacuteficas satildeo latitude 2075o e longitude de 5167 o Possui 79059 habitantes e densidade demograacutefica de 773 habkm2 Sua fonte de renda principal eacute a pecuaacuteria e a implantaccedilatildeo de induacutestrias na regiatildeo promoveu o crescimento demograacutefico na localidade (20)

O clima do municiacutepio eacute tropical quente e uacutemido com estaccedilatildeo chuvosa no

veratildeo e seca no inverno O total anual de precipitaccedilotildees estaacute compreendido entre 900

e 1400 mm O trimestre mais chuvoso corresponde a novembro dezembro e janeiro

A cobertura vegetal predominante eacute uniforme com campo limpo cerrado e floresta

perenifoacutelia (20)

lxxxi

Fig 1 Trecircs Lagoas Mato Grosso do Sul 2006

Populaccedilatildeo de estudo

Foi realizado um estudo em 46 famiacutelias dentre 60 famiacutelias com pacientes com

manifestaccedilatildeo claacutessica de LV ocorridos no periacuteodo de janeiro a julho de 2002

confirmados agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Trecircs Lagoas

Foi aplicado um questionaacuterio aos familiares de pacientes acometidos de LV

no qual constava os dados pessoais de identificaccedilatildeo a sintomatologia e

caracteriacutesticas epidemioloacutegicas como tipo de moradia condiccedilotildees de ocupaccedilatildeo

aspectos gerais do domiciacutelio proximidade com matas presenccedila de animais e

provaacuteveis flebotomiacuteneos no domiciacutelio e peridomiciacutelio destino dos dejetos e lixo

renda familiar grau de escolaridade e a frequumlecircncia das crianccedilas fora da casa

Quanto ao questionamento sobre a presenccedila do flebotomiacuteneo no domiciacutelio ou

peridomiciacutelio foi perguntada a descriccedilatildeo do inseto e somente aceita a resposta como

positiva quando a descriccedilatildeo estava correta

Considerou-se casos confirmados de LV os pacientes que apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas da parasitose associadas agrave observaccedilatildeo de formas

amastigotas em esfregaccedilos de aspirado medular corados pelo meacutetodo de Giemsa ou

sorologia pela Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia Indireta (RIFI) com tiacutetulo gt 180

Foram excluiacutedas as famiacutelias que recusaram a assinar o termo de

consentimento mudaram de endereccedilo ou natildeo foram localizadas

lxxxii

O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa com seres humanos da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

(UFMS)

Estudo soro-epidemioloacutegico

Foram coletadas amostras de sangue de 220 familiares todas submetidas agrave

RIFI e 181 amostras tambeacutem foram examinadas pelo teste imunoenzimaacutetico

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

A RIFI foi realizada com o kit Biomanguinhos segundo as instruccedilotildees do fabricante

com os soros controle e teste em diluiccedilotildees de 140 e 180 sendo adicionado o conjugado anti-

IgGfluoresceiacutena em diluiccedilatildeo 1100 O teste ELISA foi realizado no Laboratoacuterio de

Ultraestrutura e Biologia Celular do Instituto Oswaldo Cruz da Fiocruz Rio de Janeiro RJ

Como casos assintomaacuteticos considerou-se aqueles com sorologia pela RIFI

com tiacutetulo ge 180 ou o teste ELISA com tiacutetulo acima de 0305 (cut off de 0278)

Os dados foram armazenados e

analisados no programa Epi Info versatildeo 322

Resultados

Todos os entrevistados eram assintomaacuteticos e contactantes dos casos de LV

tendo sido encontrado 341 e 353 de positividade pela RIFI e ELISA

respectivamente (Tabela 1) Estes indiviacuteduos assintomaacuteticos foram acompanhados

por seis meses permanecendo sem sintomatologia

O nuacutemero de contactantes por casa variou de dois a 12 pessoas com

mediana de cinco indiviacuteduos por domiciacutelio A mediana de idade foi 21 anos

Natildeo houve diferenccedila significativa dos casos positivos quanto agrave distribuiccedilatildeo

por sexo e faixa etaacuteria (Tabela 2) Encontrou-se 44 casos positivos (59) do sexo

feminino e 31 (41) do sexo masculino

Quanto agraves caracteriacutesticas sociais e epidemioloacutegicas das famiacutelias observou-se

que em relaccedilatildeo ao niacutevel de instruccedilatildeo do chefe da casa 60 tinham o ensino

lxxxiii

fundamental incompleto e 523 apresentavam renda familiar de ateacute dois salaacuterios

miacutenimos (Quadro 1)

A moradia em sua maioria era proacutepria (587) em alvenaria (978) com

telhas aacutegua encanada e coleta puacuteblica do lixo (978) 957 tinham fossa seacuteptica

e todas tinham luz eleacutetrica Algumas residecircncias possuiacuteam vegetaccedilatildeo no domicilio

(348) e 26 eram proacuteximas de mata

A histoacuteria de crianccedilas fora do domicilio ao entardecer foi encontrada em

822 dos casos Havia catildeo em 560 das moradias e outros animais tambeacutem

relatados foram gatos (195) cavalos (13) e galinhas (13)

A presenccedila de inseto semelhante ao flebotomiacuteneo no peridomiciacutelio foi relatada

em todos os domiciacutelios (Quadro 1)

Discussatildeo

O processo de urbanizaccedilatildeo da LV tem sido objeto de discussatildeo e

programaccedilatildeo de accedilotildees para o seu controle em todo o paiacutes poreacutem ainda apresenta

poucas respostas e baixa eficaacutecia (11) A doenccedila encontra-se em franca expansatildeo

principalmente em aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste e Centro-Oeste (18)

No presente estudo natildeo houve diferenccedila significativa entre os resultados

obtidos pela RIFI e ELISA nas amostras examinadas Observou-se uma

discordacircncia nos resultados das amostras estudadas na faixa etaacuteria abaixo de 4

anos poreacutem sem significado estatiacutestico Moreno et al encontraram divergecircncias

significativas entre os dois meacutetodos soroloacutegicos na regiatildeo de Sabaraacute (25)

Natildeo ocorreu diferenccedila com significado estatiacutestico na prevalecircncia de amostras

positivas em relaccedilatildeo ao sexo e faixas etaacuterias enquanto a prevalecircncia da doenccedila no

mesmo periacuteodo foi duas vezes mais frequumlente no sexo masculino e na faixa etaacuteria

de 0 a 4 anos de idade na mesma localidade (27) Resultados similares foram

encontrados no Estado da Bahia e Minas Gerais (14 25)

O que poderia justificar esta divergecircncia entre indiviacuteduos portadores de LV

nas formas claacutessica ou assintomaacutetica seria o tipo de resposta imune celular do

hospedeiro (1) Outra hipoacutetese seriam fatores geneacuteticos envolvidos no

lxxxiv

desenvolvimento da doenccedila Estudos recentes em modelo murino mostram que

estes fatores poderiam influenciar no desenvolvimento das formas clinicas da LV

apesar de ainda natildeo estarem bem explicados (5 21)

Os iacutendices de positividade encontrados neste trabalho satildeo expressivos e

preocupantes e sugerem que as pessoas expostas agrave infecccedilatildeo ou infectadas podem

ser tatildeo importantes quanto as que adoecem pelo risco destas atuarem como

reservatoacuterios responsaacuteveis pela transmissatildeo do parasito (11 15 28 29)

Quanto agraves caracteriacutesticas sociais e epidemioloacutegicas nos domiciacutelios estudados

em Trecircs Lagoas apesar de se encontrar residecircncias com infra-estrutura adequada

em alvenaria distribuiacutedas em todo municiacutepio observou-se baixa renda salarial

familiar e baixo niacutevel de instruccedilatildeo Em diversos estudos encontrou-se similaridade

quanto agrave renda familiar e grau de instruccedilatildeo poreacutem discordantes quanto a infra-

estrutura da moradia (4 7 14)

Pelos relatos o inseto semelhante ao flebotomiacuteneo esteve presente no

peridomiciacutelio de todas as residecircncias mostrando a importacircncia do vetor na cadeia

de transmissatildeo da parasitose assim como visto em Teresina-PI Sabaraacute-MG e no

Sudatildeo (6 25 33) Corrobora ainda a observaccedilatildeo de Costa et al e Tesh de que o

controle do vetor natildeo tem sido eficaz na reduccedilatildeo da transmissatildeo do parasito e

tambeacutem natildeo evitou novas aacutereas epidecircmicas (12 31)

Uma das provaacuteveis causas da dificuldade do controle da Lutzomyia

longipalpis vetor comprovado de LV eacute que ela frequumlentemente eacute encontrada em

ambiente antroacutepico e em abrigos de animais os quais podem lhe servir como fonte

de alimento e proteccedilatildeo (3 17 30) A presenccedila de crianccedilas ao entardecer fora do

domiciacutelio o catildeo e outros animais domeacutesticos a cobertura vegetal presente no

domicilio ou nas proximidades como visto na localidade estudada podem ter

importacircncia no elo de transmissatildeo da LV como jaacute constatado em aacutereas de

ocorrecircncia da doenccedila (7 9 33)

Conclui-se no presente estudo que a infecccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequumlente

ocorrendo indistintamente entre homens e mulheres independente da faixa etaacuteria o

que natildeo sugere exposiccedilatildeo ocupacional Fatores interferentes precisam ser mais bem

estudados para justificar a maior incidecircncia da doenccedila em homens e crianccedilas

jovens assim como o papel destes indiviacuteduos portadores de infecccedilatildeo assintomaacutetica

no elo de transmissatildeo da LV

lxxxv

Agradecimentos Ao Departamento de Ultraestrutura e Biologia Celular da

FIOCRUZ do Instituto Oswaldo Cruz pela realizaccedilatildeo do teste imunoenzimaacutetico

ELISA Aacutes Secretarias Municipais de Sauacutede e de Controle de Vetores de Trecircs

Lagoas e agrave Coordenadoria de Controle de Vetores da Secretaria Estadual de Sauacutede

pelo apoio logiacutestico e fornecimento de dados


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lxxxviii

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria e positividade soroloacutegica em contactantes de

leishmaniose visceral no municiacutepio de Trecircs Lagoas MS 2002

Idade Detecccedilatildeo de anticorpos anti-leishmania

(em anos) RIFI ELISA p

n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079

RIFI Reaccedilatildeo de Imunofluorescecircncia Indireta ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

n ndeg de casos pos positivos p Teste exato de Fischer

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos positivos por sexo dos contactantes de


Detecccedilatildeo de anticorpos anti-leishmania

Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47


n ndeg de casos pos positivos

Caracteriacutesticas sociais e epidemioloacutegicas n

Grau de instruccedilatildeo (n= 35)

Fundamental incompleto Fundamental Meacutedio incompleto Meacutedio Superior

21 04 02 06 02

600 114 57 172 57

Renda mensal (salaacuterio) (n= 44)

1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel

Proacuteprio Alugado Cedido

27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso

Cimento Ceracircmica

22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130

Iluminaccedilatildeo Eletricidade 46 1000

Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo

Peridomiciacutelio Coleta puacuteblica

01 45

22 978

Destino dos dejetos

Fossa seacuteptica Fossa rudimentar

44 02

957 43

Bens

Fogatildeo geladeira FogatildeoTV Fogatildeo TVgeladeira FogatildeoTVgeladeira som

03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio

Vegetaccedilatildeo presente (aacutervores ornamentais e frutiacuteferas mata)

28 610

Presenccedila de provaacutevel flebotomiacuteneo

Domiciacutelio Peridomiciacutelio

16 46

348 1000

Animais no domiciacutelio e peridomiciacutelio

Catildeo Galinha

26 06

565 130

Local da crianccedila brincar - fim da tarde

Dentro de casa Fora de casa

04 33

87 717

As famiacutelias que responderam ldquoignoradordquo natildeo entraram no total de casos quanto ao grau de instruccedilatildeo e renda salarial

xc

Quadro 1 - Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e sociais de 46 familiares contactantes

de leishmaniose visceral no municiacutepio de Trecircs Lagoas ndash MS 2002

TRABALHO N 4

ldquoSevere adverse reactions to meglumine antimoniate in

the treatment of visceral leishmaniasis report of 14

cases Brazilrdquo


xci

SEVERE ADVERSE REACTIONS TO MEGLUMINE ANTIMONIATE IN

THE TREATMENT OF VISCERAL LEISHMANIASIS REPORT OF 14

CASES BRAZIL

Ana Luacutecia Lyrio de Oliveira1 5 Thiago Dias Fernandes4 Maria Elizabeth Cavalheiros

Dorval2 Elisa Teruya Oshiro2 Patriacutecia Moreira Uehara3 Yvone Maia Brustoloni1

Perla Dominga Arguello Vera4 Rivaldo Venacircncio da Cunha3 and Maacutercio Neves Boacuteia5

6

1 Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS 2 Departamento de Patologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS 3 Departamento de Cliacutenica Meacutedica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS 4 Acadecircmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS 5 Departamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Manguinhos Rio de Janeiro RJ 6 Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ

Financial support Department of Sciences and Technology of the Ministry Health of

Brazil (DECIT ndash MS)

Correspondence address




Tel (67) 3345-3200

E-mail allyrioninufmsbr

xcii

Abstract

It is known that pentavalent antimonials can present several adverse reactions

including cardiotoxicity myalgia arthralgia and lipase and amylase increase The

clinical epidemiological and laboratorial aspects of patients who presented severe

adverse reactions to antimonials in the University Hospital of the Federal University

of Mato Grosso do Sul Faculty of Medicine (HUUFMS) were analyzed Fourteen

patients were found in the period 2003 to 2004 The age group which most suffered

was 51 to 60 years old (286) with a predominance for males The predominant

side effects presented were renal (571) and hepatic insufficiency (357) and

pancreatitis (357) The appearance of adverse reactions mostly presented

between one and ten days after the onset of treatment (50) with half the cases

evolving to death (50) High lethality demonstrates that this drug should be used

with rigorous laboratorial and clinical control principally in adult patients and reveals

the need for studies with less toxic drugs

Key words visceral leishmaniasis adverse reactions meglumine antimoniate

pancreatitis

xciii

Introduction

Visceral leishmaniasis (VL) is a disease in clear expansion in Brazil occurring

in almost all regions with exception of the Southern Region1 It constitutes an

important public health problem due to the gravity of its clinical manifestations and

high lethality when left untreated It is considered to be a disease neglected by the

large pharmaceutical industries due to the low socioeconomic conditions of those

who are effected2 Thus medications based on antimony continue to be the drug of

choice for the treatment of this pathology in the majority of countries up to the present

time3 4 This drug was first introduced as an effective leishmaniasis treatment in

1912 by Vianna The antimony used in Brazil is meglumine antimoniate which

contains 81 mgSb5 per ml The recognized dose is 20 mgkgday up to a maximum

of three vials by intramuscular or endovenous application1 Comparative studies in

Brazil showed the meglumine antimoniate is less toxic and more efficient than the

sodium estibogluconate BP 88 6 7

The principal known adverse reactions of antimonials are myalgia arthralgia

asthenia nausea vomiting inappetence febrile syndrome anemia leukopenia

renal insufficiency hepatotoxicity cardiotoxicity and pancreatitis8-10 Side effects

occur frequently with the recommendation of kidney liver and pancreas function

monitoring and monitoring of the heart without indication for treatment interruption in

the majority of cases11

It is known that kidney involvement in VL has been the object of numerous

studies and that inappropriate glomerular filtration elevates the systemic level of

antimony increasing its toxicity often without the possibility of reversal even after

suspension of the drug1213

Cardiac alterations are found in the electrocardiogram (ECG) where

repolarization alterations can be observed like a prolonged QT interval and T wave

flattening or inversion which can lead to potentially fatal arrhythmias independent of

subjacent cardiovascular disease14

Reports of pancreatitis have been described mainly in transplant and chronic

renal patients121516

Mato Grosso do Sul State has been an endemic area for VL since 1990 with

clear expansion from 1998 onwards Numerous cases of adverse reactions have

xciv

occurred with some presenting severe forms including evolution to death The

objective of the present research was to study the cases of patients who presented

severe adverse reactions to meglumine antimoniate in the HUUFMS

Patients and Methods

Among 107 VL cases 64 were children up to twelve years old and 43 adults

14 patients who presented severe adverse reactions to meglumine antimoniate in the

HUUFMS were studied between January 2003 and December 2004 Meglumine

antimoniate are administered parenterally at a dose of 20mgkgday for 20 or 40

days with no upper limit on the total daily dose (1215mg) in 101 patients

Assessment of causality was determined by the Naranjo Algorithm which is

recommended by the World Health Organization and the internationally recognized

by research centers It is a reliable instrument when verifying an adverse reaction to

the drug 1718 It is considered as severe adverse reaction events that directly threaten

the life of the patient The medical records were reviewed and clinical

epidemiological and laboratorial data were collected

Confirmation of VL was realized by

observation of the amastigote forms in

medullary blood smears stained by the Giemsa

method in 11 patients Two patients were

conclusively diagnosed by myeloculture and one

by Indirect Immunofluorescence Reaction (RIFI)

with 1160 titers

The study was approved by the UFMS Ethical Committee for Research on

Humans

Results

During the study period 14 patients presented severe adverse reactions to

meglumine antimoniate The adverse reactions occurred mainly in adults (p=00005)

without a predominance statistics between the adults patients (Table I)

xcv

In relation to distribution by gender a predominance for males occurred with

eight cases in a proportion of 571 to 429 with no statistical significance

Regarding the appearance of severe reactions the greatest percentage was

concentrated between days 0 and 10 of treatment (643 ) followed by the period

from days 21 to 30 (215) one case spotted during the 11 to 20 days period (71)

and another one over 30 days period (71)

The principal severe adverse reactions presented by these patients were renal

(571) and hepatic insufficiency (357) and pancreatitis (357) as shown in

Table II

Two patients presented right congestive

cardiac insufficiency due to myocardiopathy

developed during the drug treatment One

patient presented a generalized tonic clonic

convulsive crisis during antimoniate infusion

another presented a cutaneous rash with

vascular purpura and a third presented with

severe cardiac arrhythmia which led to death

The initial levels of creatinine in the

patients varied from 03 mgdl to 16mgdl and

the final levels reached 84 mgdl Urea varied

from 18 mgdl to 127 mgdl reaching a final level

of 222 mgdl In pancreatitis patients initial

amylase varied from 78 UL to 96 UL reaching

254 UL to 4459 UL and lipase varied from 969

UL to 22389 UL (Table II)

In relation to the evolution of the cases presented seven patients (50)

evolved to death (Table II)

Discussion

xcvi

In the present work a predominance of severe adverse reactions was

observed in adult patients coinciding with the findings of Brustoloni et al (data in

publication) who observed a low mortality in children in the same health institution

(HUUFMS) Kafetzis amp Maltezou also observed no adverse reactions in children in a

Greek hospital 19 20

In relation to gender no statistically significant differences were observed

though other works report a predominance for males 21

Regarding the reactions presented by these patients renal and hepatic

insufficiency and pancreatitis were the most frequent In the literature the most

severe adverse effects reported are pancreatitis and renal insufficiency findings in

agreement with this study8 22

In the present casuistic of patients with pancreatitis only one had AIDS the

others were immunocompetent and presented clinical manifestations like nausea

vomiting and classic abdominal pain corroborating other recent studies10 16

According to Gasser et al 70 of patients with elevated amylase and lipase

presented symptoms of acute pancreatitis 23

Numerous cases of pancreatitis have been described in the literature mainly

in patients submitted to kidney transplants and HIV carriers with the majority

asymptomatic15 24-28

Cardiotoxicity a frequently reported adverse reaction principally after the

second week of treatment does not present any hemodynamic repercussions in the

majority of cases29 Fatal arrhythmias can appear at the end of treatment21 30 31 as

observed in the present casuistic where one patient presented a severe arrhythmia

with cardiorespiratory arrest on the 25th day of treatment evolving to death

Two patients presented myocardiopathy followed by congestive cardiac

insufficiency although one case could have been aggravated by severe energetic

proteic denutrition Morais et al in a study of 16 necropsies on VL patients observed

one case of focal myocarditis and others that presented moderate compromise

denominated ldquoreactional myocardiumrdquo considered to be a consequence of VL

wherein they questioned the action of the antimonial though without confirmation of

the causes of their observations In India six cases of severe cardiac insufficiency

were reported with three deaths directly correlated to the toxicity of the drug 32

xcvii

As a consequence of the adverse reactions found with the use of antimonials

the Brazilian Health Ministry created a treatment protocol for severe VL which

determines criteria for the use of this drug for amphotericin B deoxycholate and

liposomal amphotericin B with the free supply of these medications33

The observation of these cases suggests that renal hepatic and pancreatic

function monitoring as well as attendance to patient electrocardiograms while using

antimonials should be obligatory even for outcare patients These findings also show

that studies on less toxic drugs with the aim of improved treatment for patients with

visceral leishmaniasis are indispensable

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Epidemioloacutegica Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas BrasiacuteliaSVSMS 2005

ci

Table I ndash Distribution according to age group of 14 cases of severe adverse

reaction during visceral leishmaniasis with meglumine antimoniate treatment

HU-UFMS 2003 ndash 2004

Age group (years) Patients treatment (n) Severe adverse reaction (n)

0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions

Adverse reactions Final laboratorial exams Evolution

ERS 35 F HIV Cr 10mgdl 32 Acute pancreatitis Cr 12 mgdl Urea 23 Cured

cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale

pericardial effusion

Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured

JJCS 18 M Amylase 84UL

Lipase 195UL

04 Acute pancreatitis Amylase 254UL Lipase

1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl

10 Hepatic and acute

renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death

MAM 14 M pneumonia Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death

AMFF 02 F pneumonia Cr 06mgdl

Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death

MBAC 45 F pneumonia Cr 09mgdl

Urea 08mgdl

ECG normal

25 Cardiac arrhythmia

followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL

02 Renal and hepatic

insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency

coagulation disorder

Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured

Amylase (VR = 25 to 115 UL) Lipase (VR = 114 to 286 UL)

Figure I ndash Clinical laboratorial and epidemiological characteristics of 14 cases of adverse reaction to meglumine antimoniate at the HUUFMS from January 2003 to December 2004

7 DISCUSSAtildeO

ciii


com uma populaccedilatildeo de 2198640 habitantes sendo 84 em aacuterea urbana situando-




tem maior peso no processo de desenvolvimento da economia estadual (158)

Ateacute a deacutecada de 50 o calazar foi caracterizado epidemiologicamente como

sendo uma doenccedila esporaacutedica exclusivamente rural ou silvestre atingindo o homem

ou o catildeo quando em contato com ambientes florestais (46) A partir da deacutecada de 80

observa-se a ocorrecircncia da LV em aacutereas urbanas e na deacutecada de 90 a mesma jaacute

encontra-se em franco processo de expansatildeo e urbanizaccedilatildeo no Paiacutes (5)

A LV no Mato Grosso do Sul apresenta duas formas de ocorrecircncia foco

antigo desde 1980 em Corumbaacute com caracteriacutesticas claacutessicas como descritas por

Deane e outro recente com aspecto epidemioloacutegico de urbanizaccedilatildeo iniciando no

ano de 2000 em Trecircs Lagoas e expandindo-se rapidamente ateacute chegar agrave capital do

Estado Campo Grande Atualmente a LV continua em franco processo de

expansatildeo e urbanizaccedilatildeo no Estado permanecendo como grave problema de Sauacutede

Puacuteblica

As cidades de Trecircs Lagoas e Campo Grande as quais vecircm apresentando o

maior coeficiente de incidecircncia no Estado satildeo aquelas com alta densidade

populacional arborizadas (com aacutervores frutiacuteferas nas ruas e avenidas principais)

constituindo ambiente epidemioloacutegico favoraacutevel para o desenvolvimento e

manutenccedilatildeo dos fleboacutetomos contribuindo portanto para a ocorrecircncia da doenccedila

A zona urbana de Trecircs Lagoas apresenta aacutereas com caracteriacutesticas rurais

com imensos terrenos baldios animais pelas ruas (vacas cavalos) e uma imensa

reserva florestal no centro da cidade de onde saem gambaacutes que agrave noite visitam o

peridomiciacutelio das residecircncias Tal fato assume importacircncia tendo em vista que o

gambaacute eacute comprovadamente reservatoacuterio silvestre da LV em outras regiotildees (35 106)

Outro fator de risco para LV que tem sido discutido eacute o crescimento

desordenado das cidades vizinhas agraves matas remanescentes Possivelmente em Trecircs

Lagoas regiatildeo agropastoril a instalaccedilatildeo recente de induacutestrias e o intenso processo

migratoacuterio aliados ao desmatamento influenciaram a expansatildeo da doenccedila

civ

O artigo ldquoLeishmaniose visceral em Mato Grosso do Sul Brasil uma

doenccedila em expansatildeordquo (Trabalho no 1) descreve a introduccedilatildeo da LV no Estado

coincidindo com o relato do primeiro caso da doenccedila nas Ameacutericas (104) A partir

daiacute foram esporaacutedicas as menccedilotildees sobre a existecircncia da parasitose em zona rural

de outras aacutereas do Estado ressaltando a avaliaccedilatildeo de Evandro Chagas que apoacutes

examinar toda a regiatildeo a qualificou como natildeo propicia ao desenvolvimento da LV

(31)

A partir de 1980 surgiram os primeiros casos autoacutectones de LV na regiatildeo de

Corumbaacute tornando-se uma aacuterea endecircmica com as caracteriacutesticas semelhantes a

outras regiotildees do Paiacutes na periferia da cidade em peacutes de serra e bouqueirotildees

acometendo uma populaccedilatildeo de baixo padratildeo socioeconocircmico

A diversidade encontrada nesta regiatildeo foi a presenccedila de Lutzomyia cruzi

incriminada como vetora de L chagasi fato discutiacutevel pela similaridade das fecircmeas

de Lu cruzi e Lu longipalpis mas no periacuteodo natildeo foi encontrado Lu longipalpis na

regiatildeo (153)

Outro fato interessante foi o isolamento de Lchagasi em reservatoacuterio

silvestre a raposa Cerdocyon thous no ano de 1988 como visto em outros

trabalhos brasileiros (102 165 167)

A partir de 1995 a doenccedila comeccedilou a se expandir para municiacutepios

adjacentes Em 2000 na divisa com o Estado de Satildeo Paulo surge a epidemia em

um novo municiacutepio Trecircs Lagoas com caracteriacutesticas de urbanizaccedilatildeo da doenccedila

expandindo-se rapidamente para outras regiotildees A doenccedila chegou em 2002 a

Campo Grande capital do Estado onde provavelmente devido ao adensamento de

pessoas ocorreu grande nuacutemero de casos Os pacientes apresentavam

manifestaccedilotildees precoces da doenccedila e laboratorialmente baixo nuacutemero de parasitos

ao mielograma dificultando o diagnoacutestico e aumentando o iacutendice de letalidade da

doenccedila

Com as medidas de controle implantadas os profissionais de sauacutede foram

alertados e conseguiu-se uma reduccedilatildeo na letalidade

O artigo ldquoFoco emergente de leishmaniose visceral em Mato Grosso do

Sulrdquo (Trabalho no 2) trata-se do primeiro estudo no Estado que descreve as

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas da LV em humanos e foi realizado no

municiacutepio de Trecircs Lagoas aacuterea de introduccedilatildeo recente da doenccedila

cv

O estudo demonstrou que a doenccedila ocorreu predominantemente no sexo

masculino natildeo diferindo do jaacute relatado na literatura (71 163) Ao observar a figura

de distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria e sexo (Fig 1) verifica-se que nos extremos de idade

existiu uma semelhanccedila quanto ao sexo que foi se distanciando com o aumento da

idade e volta a se aproximar apoacutes os 60 anos Estudos relacionados com a atividade

laborativa do indiviacuteduo deveriam ser desenvolvidos assim como com a interferecircncia

hormonal dentre outros para investigar a possibilidade de proteccedilatildeo ligada a

hormocircnios femininos como ocorre em outras doenccedilas infecciosas (137)

Houve maior incidecircncia na faixa etaacuteria de 0 a 4 anos de idade poreacutem do

nuacutemero total de casos (n=149) 66 eram adultos com idade variando de 20 a 87

anos fato encontrado em municiacutepios recentemente autoacutectones para LV

Em relaccedilatildeo agraves manifestaccedilotildees clinicas embora natildeo tenha sido observada

diferenccedila daquelas classicamente descritas para a doenccedila chamou atenccedilatildeo o curto

periacuteodo de surgimento dos sintomas que variou de 11 a 20 dias com exuberacircncia

das manifestaccedilotildees Este fato permitiria o diagnoacutestico e tratamento precoces natildeo

fosse o fato do desconhecimento da doenccedila pelos profissionais de sauacutede aliado agrave

susceptibilidade dos indiviacuteduos agrave doenccedila despreparados imunologicamente pela

exposiccedilatildeo recente agrave L chagasi

Analisando os resultados laboratoriais encontrados e comparando com outras

investigaccedilotildees observou-se que poucos pacientes (n=48) apresentavam dosagem de

proteiacutenas totais e fraccedilotildees que muito auxiliam no diagnoacutestico cliacutenico refletindo a

dificuldade de acesso que os profissionais de sauacutede de pequenos municiacutepios tecircm

em relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais que subsidiam a suspeita cliacutenica Os exames

laboratoriais encontrados demonstraram pancitopenia com diagnoacutestico pela

observaccedilatildeo da leishmania em esfregaccedilos de medula oacutessea como descrito em outras

aacutereas (4 133)

Por ser medicamento de escolha para LV o antimoniato de meglumina foi a

droga mais utilizada Os pacientes apresentaram boa resposta ao medicamento

quando tratados na posologia e duraccedilatildeo recomendadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede

com evoluccedilatildeo para cura em 88 dos casos Um aspecto relevante observado foi o

tratamento em subdose devido ao erro de interpretaccedilatildeo da bula do medicamento

desencadeando recidivas frequumlentes (43) Tal fato foi comunicado agrave Agecircncia

Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) que juntamente com o Ministeacuterio da

Sauacutede procedeu agrave revisatildeo da bula desencadeando o correto processo de

cvi

prescriccedilatildeo O abandono de tratamento natildeo foi observado devido agrave efetividade da

busca ativa realizada pela Secretaria de Sauacutede Municipal

Quanto agrave mortalidade como no restante do Paiacutes a maioria dos casos de

oacutebito ocorreu em adultos do sexo masculino poreacutem a taxa de letalidade (75) foi

maior em indiviacuteduos acima de 60 anos Isto se deve provavelmente agrave presenccedila de

doenccedila de base que foi determinante para o ecircxito letal na LV assim como a falta de

diagnoacutestico na introduccedilatildeo da doenccedila natildeo permitindo tratamento precoce como visto

em Minas Gerais (163)

O Bairro Santa Rita aacuterea desmatada onde foi encontrada maior prevalecircncia

da doenccedila apresenta condiccedilotildees semelhantes agraves descritas em Teresina ressaltando

limite da cidade com a mata habitado por moradores de baixa renda permitindo

supor a transiccedilatildeo entre o ciclo silvestre e domeacutestico o que aumenta o contato entre

o reservatoacuterio domeacutestico-vetor e o homem (86)

Foi nesta perspectiva que o proacuteximo estudo investigou a presenccedila de

transmissatildeo ativa de LV em aacuterea urbana a partir de fatores e processos

relacionados aos condicionantes epidemioloacutegicos em contactantes domiciliares dos

casos de doenccedila que contribuem para essa morbidade

O artigo ldquoInfecccedilatildeo assintomaacutetica por Leishmania chagasi em aacuterea de

instalaccedilatildeo recente da doenccedila Trecircs Lagoas Mato Grosso do Sulrdquo (Trabalho n 3)

teve o intuito de verificar a ocorrecircncia desta infecccedilatildeo entre contactantes moradores

do mesmo domiciacutelio de casos de LV nos quais constatou-se alta prevalecircncia

soroloacutegica pelas reaccedilotildees de IFI e ELISA

Um fato interessante foi a similaridade entre os sexos dentre os infectados

natildeo havendo predomiacutenio entre eles como jaacute visto em outros estudos (9) Sabe-se

que as pessoas infectam-se de forma igual poreacutem os homens (711) adoecem

mais que as mulheres como visto no artigo anterior Alguns trabalhos tecircm tentado

correlacionar com marcadores geneacuteticos em modelo animal mas este mecanismo

permanece inexplicado necessitando de estudos mais complexos (16 92)

Natildeo houve predomiacutenio quanto agrave faixa etaacuteria com as pessoas se infectando

de forma semelhante Quando se observa a distribuiccedilatildeo da doenccedila por faixa etaacuteria

no artigo anterior (Tabela 1) nota-se um coeficiente de incidecircncia maior entre as

crianccedilas Diferentes fatores tecircm sido estudados para tentar explicar Sabe-se que

cvii

numa aacuterea de instalaccedilatildeo recente todos os indiviacuteduos encontram-se expostos poreacutem

a distribuiccedilatildeo da doenccedila eacute heterogecircnea nas localidades (29)

A populaccedilatildeo apresenta-se susceptiacutevel agrave L chagasi sem estar apta a uma

resposta imunoloacutegica efetiva contribuindo para o adoecimento das pessoas em

diferentes faixas etaacuterias No entanto no decorrer de processos adaptativos existe

uma tendecircncia de adoecerem somente as crianccedilas associando-se entatildeo a doenccedila

ao estado imunoloacutegico e agraves condiccedilotildees socioeconocircmicas do paciente (41 77 143)

Diversos artigos tecircm sido publicados correlacionando a LV com estado

nutricional comprometido ausecircncia de infra-estrutura tendo sido caracterizados

como fatores de risco para o adoecimento poreacutem natildeo para a infecccedilatildeo (23 41 186)

Na presente casuiacutestica as residecircncias possuiacuteam infra-estrutura adequada

exceto pela rede de esgoto inexistente No entanto a julgar pela literatura

consultada os dados obtidos satildeo discordantes quanto agrave coleta puacuteblica de lixo e

condiccedilotildees de moradia (23 41 113)

Apesar da informaccedilatildeo de coleta puacuteblica do lixo 100 da populaccedilatildeo disseram

conhecer o vetor e relataram a presenccedila do mesmo no domiciacutelio e ou peridomiciacutelio

Vale ressaltar que a abundacircncia de vegetaccedilatildeo (Quadro 1) nos arredores das

residecircncias pode ser responsaacutevel por condiccedilotildees favoraacuteveis ao desenvolvimento do

vetor e tambeacutem por criar microambientes para suas larvas (113)

A presenccedila de crianccedilas no peridomiciacutelio no final da tarde outro fator de risco

observado em Sabaraacute-MG e Teresina-PI (29 113) foi referida por 72 dos

entrevistados

O catildeo domeacutestico tem sido considerado um importante reservatoacuterio de L

chagasi em ambiente urbano e periurbano Desta forma menciona-se que 565

dos contactantes relataram a propriedade ou a permanecircncia desse animal dentro ou

nas imediaccedilotildees das moradias permitindo sugerir assim como em outras aacutereas de

ocorrecircncia da doenccedila a importacircncia desse animal como fonte de alimento e de

infecccedilatildeo para as espeacutecies de flebotomiacuteneos adaptadas agraves aacutereas urbanizadas (10

163)

Embora os fatores de risco para a infecccedilatildeo natildeo tenham sido estudados o

conhecimento de condicionantes epidemioloacutegicos presentes nesta populaccedilatildeo eacute

importante uma vez que estudos dessa natureza realizados no Brasil e Turquia

sugerem o risco de infecccedilatildeo dos familiares a partir dos indiviacuteduos doentes (39 146)

cviii

O artigo ldquoReaccedilotildees adversas graves do antimoniato de meglumina no

tratamento da leishmaniose visceral relato de 14 casos em Campo Grande

(MS) Brasilrdquo (trabalho n 4) refere-se ao tratamento para LV no HUUFMS onde

foram observados diversos casos de reaccedilotildees adversas ao antimoniato de

meglumina medicamento de escolha para a doenccedila Entre estas se destacaram

aquelas que expuseram os pacientes ao risco de morte resultando em oacutebito de sete

pacientes

Devido ao fato da populaccedilatildeo mundial com risco de adoecer por LV ser de

baixo poder aquisitivo a induacutestria farmacecircutica negligencia esta doenccedila e mais uma

vez os resultados demonstram a necessidade de novas opccedilotildees terapecircuticas com

baixa toxicidade e de faacutecil administraccedilatildeo (188)

Os casos descritos no presente trabalho constataram que a pancreatite eacute uma

reaccedilatildeo adversa frequumlente que deve ser pensada e investigada durante o tratamento

e que pode ser causa de aumento da mortalidade na doenccedila Estudos realizados na

Etioacutepia demonstram que em casos de co-infecccedilatildeo HIV L donovani a mortalidade

por pancreatite decorrente do uso do antimonial pentavalente (Stibogluconato de

Soacutedio) chegou a um terccedilo dos pacientes submetidos ao tratamento (3)

Embora a cardiotoxicidade seja frequumlentemente observada durante o

tratamento com antimoniais e monitorada atraveacutes do ECG semanal que permite

detectar precocemente arritmias cardiacuteacas durante o estudo um paciente foi a oacutebito

em decorrecircncia desta complicaccedilatildeo Ainda que a miocardiopatia relacionada agrave LV ou

agrave droga seja pouco descrita o comprometimento do miocaacuterdio foi encontrado em

dois pacientes no presente estudo Estes pacientes eram adultos com mais de 30

anos sem histoacuteria preacutevia de cardiopatia ou hipertensatildeo arterial e desenvolveram a

miocardiopatia apoacutes o vigeacutesimo dia de tratamento necessitando de terapecircutica

especiacutefica para insuficiecircncia cardiacuteaca Estes achados coincidem com os relatos da

literatura sobre o efeito cumulativo da droga (89 140)

O comprometimento renal foi observado associado agrave pancreatite ou

isoladamente O funcionamento insuficiente dos rins altera o metabolismo do

antimonial aumentando mais ainda a sua toxicidade consequumlentemente podendo

cursar com insuficiecircncia hepaacutetica e pancreatite (148)

Estas complicaccedilotildees demonstram que a monitorizaccedilatildeo dos pacientes em

tratamento para LV deve ser rigorosa com acompanhamento da funccedilatildeo renal

pancreaacutetica hepaacutetica e cardiacuteaca sequumlencialmente pois no iniacutecio do tratamento as

cix

alteraccedilotildees predominantes satildeo as insuficiecircncias renal hepaacutetica e pancreaacutetica e

posteriormente no final do tratamento observa-se a cardiotoxicidade

No transcorrer deste estudo observou-se um caso de crise convulsiva tocircnico-

clocircnica generalizada durante a infusatildeo do antimoniato sugerindo discussotildees sobre o

assunto uma vez que natildeo foi encontrada descriccedilatildeo anterior na literatura estudada

Concluindo os dados aqui apresentados permitiram delinear um perfil cliacutenico

e epidemioloacutegico da LV em aacutereas de instalaccedilatildeo recente no Mato Grosso do Sul

reforccedilando sua importacircncia em termos de Sauacutede Puacuteblica e subsidiando os oacutergatildeos

responsaacuteveis pela sauacutede no Estado a fim de definir accedilotildees efetivas para o

diagnoacutestico tratamento e controle contribuindo para minimizar o impacto desta

parasitose

Assim reconhecendo a necessidade de buscar novos conhecimentos sobre a

doenccedila e seus fatores determinantes nesta regiatildeo e considerando o contexto da

criaccedilatildeo da Poacutes-graduaccedilatildeo em Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias na Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul implementa-se a partir deste trabalho a linha de

pesquisa em Leishmanioses no nosso Estado

8 CONCLUSOtildeES

A leishmaniose visceral eacute uma doenccedila em franca expansatildeo no Mato Grosso

do Sul com caracteriacutesticas de urbanizaccedilatildeo representando importante agravo agrave

sauacutede puacuteblica no Estado com Campo Grande e Trecircs Lagoas apresentando os

maiores coeficientes de incidecircncia

Durante o estudo da leishmaniose visceral (LV) no municiacutepio de Trecircs Lagoas

observou-se que as manifestaccedilotildees cliacutenicas foram precoces tendo ocorrido com

frequumlecircncia infecccedilatildeo associada principalmente a pneumonia Houve predomiacutenio da

doenccedila no sexo masculino com maior incidecircncia em crianccedilas poreacutem com maior

nuacutemero de casos entre os adultos Os pacientes obtiveram boa resposta ao

tratamento com antimoniato de meglumina demonstrando sensibilidade ao

medicamento

A taxa de letalidade foi semelhante agrave encontrada no restante do Paiacutes

cx

Ao estudar a prevalecircncia de infecccedilatildeo assintomaacutetica em contactantes no

municiacutepio de Trecircs Lagoas esta foi elevada demonstrando que as pessoas estatildeo

expostas agrave infecccedilatildeo por L chagasi natildeo havendo diferenccedila quanto ao sexo ou idade

Quanto agraves caracteriacutesticas socioeconocircmicas e epidemioloacutegicas foram

encontradas diferenccedilas quanto ao tipo de moradia que apresentavam boa infra-

estrutura poreacutem os indiviacuteduos apresentavam ensino fundamental incompleto com

renda familiar de ateacute dois salaacuterios miacutenimos A permanecircncia de crianccedilas no

peridomiciacutelio ao entardecer catildees presentes do domiciacutelio ou no peridomiciacutelio e o

relato da presenccedila do fleboacutetomo tambeacutem foi constatado evidenciando os mesmos

fatores de risco encontrados em outras regiotildees do Paiacutes

Quando do estudo do antimoniato de meglumina em tratamentos ocorridos no

HUUFMS concluiu-se que as reaccedilotildees adversas graves ocorreram mais em adultos

acima de 50 anos com predomiacutenio do sexo masculino ressaltando as mais

frequumlentemente encontradas insuficiecircncias renal e hepaacutetica e pancreatite O

surgimento destas em sua maioria foi precoce com alta mortalidade

demonstrando que o antimoniato de meglumina deve ser utilizado com controle

laboratorial e cliacutenico rigorosos principalmente em pacientes adultos

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visceral leishmaniasis in Teresina Brazil Arch Inst Pasteur Tunis 199370(3-4)467-

72

184 Vianna G Tratamento da leishmaniose tegumentar por injeccedilotildees intravenosas de taacutertaro emeacutetico Anais do 7o Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia 19124426-428

cxxiv

185 Werneck GL Batista JRB Gomes DL Costa DL Costa CHN Prognostic factors for death from visceral leishmaniasis in Teresina Brazil Infection 200331(3)174-177

186 Werneck GL Rodrigues Jr L Santos MV Arauacutejo IB Moura LS Lima SS et al The burden of Leishmania chagasi infection during an urban outbreak of visceral leishmaniasis in Brazil Acta Trop 20028313-18




189 Zerpa O Ulrich M Negroacuten E Rodriguez N Centeno M Rodriguez V et al Canine

visceral leishmaniasis on Margarita Island (Nueva Esparta Venezuela) Trans Roy

Soc Trop Med Hyg 200094484-487

190 Zijlstra EE El-Hassan AM Leishmaniasis in Sudan Trans Roy Soc Trop Med Hyg 200195(Suppl 1)S127-S258

191 Zijlstra EE Nur Y Desjeux P Khalil EAG El-Hassan AM Groen J Diagnosing

visceral leishmaniasis with the recombinant k39 strip test experience from the Sudan

Trop Med Inter Health 20016108-113

ii



ESTUDOS CLIacuteNICOS EPIDEMIOLOacuteGICOS E TERAPEcircUTICOS DA

LEISHMANIOSE VISCERAL MATO GROSSO DO SUL BRASIL

2000-2005


Tese apresentada agrave Coordenaccedilatildeo do Curso de Poacutes-

Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical do Instituto Oswaldo

Cruz-FIOCRUZ como parte dos requisitos para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora em Medicina aacuterea de

concentraccedilatildeo Medicina Tropical

Orientadores

Prof Dr Maacutercio Neves Boacuteia


RIO DE JANEIRO

Maio de 2006

iii




iv






2000-2005



Aprovada em _08___05___2006

EXAMINADORES


Prof Dr Luiz Rey





v




vi






vii






desta jornada




estudo

viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













iii




iv






2000-2005



Aprovada em _08___05___2006

EXAMINADORES


Prof Dr Luiz Rey





v




vi






vii






desta jornada




estudo

viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













iv






2000-2005



Aprovada em _08___05___2006

EXAMINADORES


Prof Dr Luiz Rey





v




vi






vii






desta jornada




estudo

viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













v




vi






vii






desta jornada




estudo

viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













vi






vii






desta jornada




estudo

viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













vii






desta jornada




estudo

viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













viii

AGRADECIMENTOS















curso



trabalho de campo






laboratoriais






ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













ix














carinho




respeito e amizade

x









G Berlinger

xi

IacuteNDICE

RESUMO xiii

ABSTRACT xiv





22 O vetor 4



25 Epidemiologia 8




29 Tratamento 19


3 JUSTIFICATIVA 28

4 OBJETIVOS 30


6 RESULTADOS 32


33


43


62


77

xii

7 DISCUSSAtildeO 90



xiii



RESUMO

TESE DE DOUTORADO



xiv



ABSTRACT

Thesis



xv












INF Interferon gama

IL Interleucina









xvi


11 As Leishmanioses


























xvii










Mato Grosso do Sul

xviii










uma jovem (53 90)



















xix












22 O vetor


















xx



















relevacircncia (7)











xxi



















(85 180)








xxii














75 100)











25 Epidemiologia




xxiii

















106 163)















187)

xxiv























(143)







xxv





LV foram










outras (12)







macroacutefago (75)


xxvi

Baccedilo









Fiacutegado


















Pulmatildeo



xxvii







Medula Oacutessea








Coraccedilatildeo

















xxviii





com o HIV
























xxix
































xxx















28 Diagnoacutestico











xxxi






























xxxii












(67)




















xxxiii





teste (67 190)
















(170)

xxxiv






genocircmico (81)







(107)

29 Tratamento











xxxv

































xxxvi

Anfotericina B






























xxxvii














Pentamidina






174)








xxxviii

Miltefosina























(74)




xxxix







doenccedila (106)


















(111)





xl

























(7 139 189)








xli
































xlii







(33)

3 JUSTIFICATIVA





xliii

































xliv








por este agravo

4 OBJETIVOS

41 Geral

xlv




42 Especiacuteficos














xlvi

6 RESULTADOS




xlvii



Medicina Tropical)







TRABALHO N 1

xlviii




Tropical







Resumo





xlix



para 74


Abstract









Campo Grande MS


Campo Grande MS


Campo Grande MS







Tel (67) 3345-3200





l

































chagasi 20

li













animais14






















lii




























2004



1962

liii













Cruz 83259 1988








2004









470 1938



liv


19933-944 2003







p2 1983












33318-319 2000

lv



lvi




lvii

61

253

52

8

157

16

191

24

202

15

261

19

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos LV

oacutebitos LV


TRABALHO N 2

lviii




Tropical


SUL BRASIL


SUL BRASIL

lix





Grande MS


Campo Grande MS


Grande MS


Sul Campo Grande MS








Tel (67) 345-3200


Resumo







lx









Abstract















lxi




Brasil12 41

























lxii


























lxiii


janeiro de 2003
















Resultados









lxiv





























lxv







Discussatildeo






















lxvi










habitantes















60 dias15 31 32 35




lxvii

















problema28












competentes

lxviii

Agradecimentos



















de Janeiro RJ 2003









Hygiene 50296-311 1994

lxix

















500 2002



defaultphp 2000






10359-375 1994



lxx



















470 1938










37333-350 1942

lxxi



2004

















lxxii




2003

Faixa etaacuteria

(anos)

Fem

n

Masc

n

Total

n

acumulada

Incidecircncia p

0-4 19 65 23 217 42 282 282 591000 Plt00001

5-9 3 70 8 75 11 074 356 151000

10-19 6 70 24 85 30 081 437 181000

081000

OR=421

20-29 2 116 10 236 12 201 638

30-60 7 163 34 321 41 275 913 141000 OR=399

gt60 6 140 7 66 13 087 1000 181000 OR=321

Total 43 289 106 711 149 1000 1000 1831000


OR odds ratio

lxxiii

23

810

34

7

19

3

6

2

7

24

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 60

gt 60


d

e c

aso

s

masculino

feminino



lxxiv



2003

Manifes

taccedilotildees

cliacutenicas

Casos

No

Febre 145 973


Anemia 113 758


Adinamia 101 678


Hiporexia 85 570


Tosse 50 335

Mialgia 45 302




Hemorragia 17 114

Edema 15 100

lxxv



Exames

laboratoriais





Plaquetas 27000 351000 140000

lxxvi

TRABALHO N 3



Sulrdquo




lxxvii












Grande MS
















Resumo





lxxviii














Abstract

















lxxix

























22 26)



23)

lxxx




















lxxxi





















lxxxii




(UFMS)













Resultados












lxxxiii












Discussatildeo


















lxxxiv


































lxxxv
















lxxxvi















lxxxvii











lxxxviii





n pos n pos

lt 4 27 10 37 23 5 217 023

5 a 9 23 7 304 18 5 278 085

10 a 19 51 23 451 41 20 488 073

20 a 29 38 15 395 30 10 333 060

30 a 59 65 18 277 57 21 368 028

ge 60 16 2 125 12 3 250 072

Total 220 75 341 181 64 353 079






Sorologia RIFI

n pos

ELISA

n pos

feminino 115 44 59 91 34 53

lxxxix

masculino 105 31 41 90 30 47






21 04 02 06 02

600 114 57 172 57


1 2 3 a 5 gt 5

10 13 11 10

227 296 250 227

Imoacutevel


27 11 08

587 239 174

Paredes

Tijolo Madeira

45 01

978 22

Piso


22 24

478 522

Cocircmodos

2 a 3 4 a 6 7 a 9 gt 9

04 28 12 02

87 608 260 44

Quartos

1 a 2 3 a 4 gt 4

27 18 01

587 391 22

Telhado

Telhas Laje Amianto

37 03 06

804 65 130


Aacutegua

Encanada Poccedilo

45 01

978 22

Destino do lixo


01 45

22 978

Destino dos dejetos


44 02

957 43

Bens


03 04 36 03

65 152 783 65

Peridomiciacutelio


28 610



16 46

348 1000


Catildeo Galinha

26 06

565 130



04 33

87 717


xc



TRABALHO N 4



cases Brazilrdquo


xci



CASES BRAZIL




6








Tel (67) 3345-3200


xcii

Abstract















pancreatitis

xciii

Introduction
































xciv






















with 1160 titers


Humans

Results




xcv









Table II



















Discussion

xcvi

































xcvii










References








20053661561-1577



426-428




32(4)383-387




200033(6) 535-543



xcviii



36(2)217-221













199932(3)297-301














Dis 200215289-294



xcix


2006100264-268









200017(10)562-563










Trop Med Hyg 199246296-306






Med Trop 200538(3)258-260



Cardiol 198851(6)441-445



c


199859(1)139-143



ci





0 - 10 62 02 322

11 - 20 07 03 4285

21 - 50 25 05 2000

Over 50 07 04 5714

Total 101 14 1000

p 00005

Case Age Gender Co-

morbidities

Initial

laboratorial

exams

Onset of

adverse

reactions



cii

Urea 20mgdl

Amylase 96UL

Lipase 91UL

mgdl Amylase 347UL

Lipase 969UL

SCR 27 F Cr 07 mgdl

Urea 18 mgdl

22 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale


Cr 07 mgdl Urea 36

mgdl

Cured

DVS 31 F Cr 05 mgdl

Urea 26mgdl

18 Right cardiac

insufficiency cor

pulmonale acute

myocardiopathy

Cr 08 mgdl Urea

38mgdl

Cured


Lipase 195UL


1436UL

Cured

LM 59 M Cr 14mgdl

Urea 59 mgdl

09 Acute renal

insufficiency

extensive cutaneous

rash

Cr 51 mgdl Urea 138

mgdl

Cured

JMS 51 M Cr 16mgdl

Urea 44mgdl


renal insufficiency

and pancreatitis

Cr 70mgdl Urea

146mgdl AST 2927UL

ALT 1038UL Amylase

1036 UL

Death


Urea 37mgdl

03 Gingivorragia

epistaxis renal and

hepatic

insufficiency

Cr 25mgdl Urea

96mgdl AST 1332UL

ALT 216UL

Death


Urea 72mgdl


renal insufficiency

Cr 34mgdl Urea

222mgdl AST 458UL

ALT 336UL

Death

ER 50 M Cr11mgdl

Urea 46mgdl

04 Acute renal

insufficiency

MMII edema

oliguria hepatitis

and pancreatitis

Cr84 mgdl Urea 205

mgdl

Amylase4450UL

Lipase 22389 UL

AST684 UL

ALT107UL

Death


Urea 08mgdl

ECG normal


followed by

cardiorespiratory

arrest

Cr 20mgdl Urea

88mgdl

Death

GR 02 M Cr 03 mgdl

Urea 18 mgdl

28 Tonic clonic

convulsive crisis

during antimoniate

infusion

Cr 05 mgdl Urea 25

mgdl

Cured

ESL 14 F Cr 07 mgdl

Urea 29 AST

280UL ALT

157 UL


insufficiency

Cr 44 mgdl Urea 104

mgdl AST 581UL

ALT 212UL Bt 153

mgdl BD 116 mgdl

BD 37 mgdl

Death

BJG 55 M Cr 15mgdl

Urea 127mgdl


insufficiency


Cr 26mgdl Urea

196mgdl AST 174UL

ALT92UL

Death

JAS 33 M Cr 12mgdl

Urea 37mgdl

AST 74 ALT

51 Amylase

78UL Lipase

115UL

03 Transaminases

increase

pancreatitis acute

renal insufficiency

Cr 27mgdl Urea

116mgdl Amylase

427UL Lipase 924UL

AST288UL ALT178U

L

Cured



7 DISCUSSAtildeO

ciii


















Puacuteblica















civ







(31)








regiatildeo (153)












doenccedila







cv


























aacutereas (4 133)









cvi

































cvii






















entrevistados







163)





cviii







pacientes




























cix











parasitose






8 CONCLUSOtildeES











medicamento


cx

























cxi

















cxii


















cxiii















cxiv









689


Med J 1903279







cxv

















Med Trop 200437305-311






199387627-628


cxvi






Dermatol 199917279-289



2002113439-440












cxvii







2006100264-268


Med J 190311252-1254



Biol Chem 199126611234-11236
















cxviii





SVSMS 2005














20053661561-1577




cxix








200034654-655











1996221-13




cxx
















198732463-78




cxxi


















cxxii
















cxxiii

















72


cxxiv













estudos clÍnicos, epidemiolÓgicos e ......anemia e hepatomegalia. a pneumonia foi a infecção...

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