Dr. Denzil Garteiz Martínez, MD FACS

TEMAS SELECTOS EN CIRUGÍA1. EVALUACIÓN Y CUIDADOS PREOPERATORIOS

OBJETIVOS:• Resaltar la importancia de una valoración preoperatoria

• Describir en que consiste una valoración preoperatoria

• Analizar algunas de las guías de clasificación de riesgo quirúrgico

• Analizar los principales riesgos que puede presentar un paciente quirúrgico

• Analizar algunas de las situaciones mas frecuentes que pueden aumentar el riesgo

quirúrgico

VALORACIÓN PREOPERATORIA

QUIEN REALIZA LA VALORACIÓN?

• Medicina Interna

• Cardiología

• Anestesiología

• Cirugía

• Otros

HISTORIA CLINICA COMPLETA Y DIRIGIDA EN BUSCA DE FACTORES DE RIESGO

ESPECIFICOS

CASO CLÍNICO• Masculino de 42 años con hernia inguinal derecha.

• Tiene hipertensión arterial leve no controlada.

• Padre finado por IAM a los 68 años.

• Fuma 1 cajetilla diaria hace 20 años.

• TA 140/88

QUE RIESGO CARDIOVASCULAR TIENE EL

PACIENTE?

QUE RIESGO TIENE SEGÚN LA CIRUGÍA

PROGRAMADA?

Que exámenes

preoperatorios le debo

solicitar?

QUE CLASIFICACIÓN ASA TIENE EL PACIENTE?

QUE RIESGO DE MUERTE PERIOPERATORIA

TIENE ESTE PACIENTE SEGÚN SU ASA?

ASA RIESGO DE MORTALIDAD

1 0.06 A 0.08 %

2 0.27 A 0.4 %

3 1.8 A 4.3 %

4 7.8 A 23 %

5 9.4 A 51%

QUE TIPO DE ANESTESIA SE DEBE UTILIZAR?

Local

Espinal

General

Menos consecuencias fisiológicas

Mayor dosis

Mayor estrés

Puede no ser bien administrada

Menos complicaciones pulmonares que A. general

Mayor riesgo en pacientes coronarios o diabéticos por falta de respuesta vasoconstrictora (riesgo de vasodilatación)

Necesidad de mas medicamentos y líquidos IV

Puede no ser bien administrada

Excelente analgesia y amnesia

Vía aérea segura

Mayor riesgo de complicaciones pulmonares

Cardiodepresion

QUE RIESGO EXISTE SI EL PACIENTE REFIERE

TOMAR UNA ASPIRINA DIARIA?

• Aspirina y AINES

• Disfunción plaquetaria por inhibición de ciclooxigenasa

• Alteración de síntesis de prostaglandinas

• Aspirina: efecto irreversible 7 a 10 días

• AINES: efecto reversible al suspender (48 hrs)

Como aumenta el riesgo si el padre y un

hermano del paciente fallecieron de IAM a los

45 años de edad y que debemos hacer?

El ECG muestra evidencia de un IAM silencioso, pero el paciente se encuentra asintomático?

• Interrogatorio dirigido a síntomas

cardiacos

• ECG obligatorio

• Prueba de esfuerzo

• Aumenta riesgo de IAM postoperatorio

• Obliga a IC cardiológica

• Prueba de esfuerzo

• Cateterismo preoperatorio

Como afecta el riesgo quirúrgico si el

último colesterol del paciente se reportó

en 320 mg/dl?Que hacer si el paciente es diabético?

• Aumenta riesgo coronario

• No justifica postponer procedimiento

Iniciar solución glucosada la noche

previa (ayuno)

NO tomar hipoglucemiantes el día de la

cirugía

Si DMID verificar glucemia previo a QX

Si mayor a 250 mg/dl, corregir con

insulina 2/3

Si menor a 250 mg/dl, corregir con

insulina 1/2

SI EL PACIENTE ES DIABÉTICO Y TIENE GLU

320 MG/DL EL DÍA DE LA CIRUGÍA, QUE

PROCEDE?

• Posponer cirugía hasta

corregir glucosa

• Insulina SC o IV

• Evaluar infección oculta

• Riesgo de hiperglucemia

severa e infección PO

Que hacer si el paciente tiene

HTC 34% o menos? Que hacer si el HTC es de 55% o mas?

• Anemia

• Postponer QX y determinar

causa

• Hipovolemia

– Deshidratación

• Policitemia

– Policitemia vera (riesgo trombótico)

– EPOC

– Tabaquismo

– Tumores productores de

eritropoietina

• Carcinoma renal

• Carcinoma hepatocelular

COMO AFECTA EL RIESGO SI EL PACIENTE TIENE UN

IMC DE 55 KG/M2?

• Alto riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular

• Riesgo de hipoventilación, hipercapnia, hipertensión pulmonar

• Riesgo de DM

• Riesgo de TVP

• Medidas pre y postoperatorias necesarias

QUE CONDUCTA TOMARÍA SI EL PACIENTE LE

REFIERE TENER UN ABSCESO AXILAR PEQUEÑO

DESDE HACE 2 DÍAS?

• El riesgo de infección PO aumenta

• Posponer QX hasta resolución

Y SI EL PACIENTE REFIERE DISURIA?

• Sospechar IVU

• Solicitar EGO y urocultivo

• Posponer QX hasta resolución

TA EN CONSULTA FUE DE 140/88 PERO EL DÍA DE LA

QX TIENE 180/110?

• TAD mayor de 110 aumenta riesgo de hipertensión maligna y

complicaciones CV (IAM, ICC)

• No suspender antihipertensivos o dar uno preop (Beta

Bloqueadores)

EL PACIENTE REFIERE TOS PRODUCTIVA

DESDE HACE AÑOS?

• Cambio reciente en expectoración

• Aumenta riesgo de complicaciones pulmonares PO

• Producción de esputo mejora en 2 semanas pero el

riesgo de morbilidad solo después de 6 a 8 semanas

después de dejar de fumar

LA EXPECTORACIÓN ES VERDE DESDE HACE 3

SEMANAS?

• Bronquitis?

• Neumonía?

• Rx tórax obligatoria

• Antibióticos

• Posponer QX hasta resolución

LA EXPECTORACIÓN ES SANGUINOLENTA?

• Infección?

• Cáncer?

• Otro?

• Rx, TAC

• Broncoscopia

COMO AUMENTA EL RIESGO SI EL PACIENTE

REFIERE IAM HACE 3 MESES?

Y SI EL PACIENTE TIENE DAÑO HEPÁTICO?

Virus:

Hepatotropos: A, B, C, D, E y posible mente Gb, TTV y Sen V.

No hepatotropos: herpes virus, citomegalovirus, paramixovirus, varicela zóster, virus de Epstein Barr.

Drogas y toxinas:

Por toxicidad directa: paracetamol, tetracloruro de carbono, venenos de hongos y otras plantas.

Por reacción de hipersensibilidad: halotano, antidepresivos, drogas antitiroideas, antituberculosas y antiinflamatorios no esteroideos, nuevas generaciones de hipoglicemiantes orales.7,8

Trastornos vasculares:

Sistémicos: shock cardiogénico.

Locales: oclusión aguda de las venas suprahepáticas, hepatitis isquémica.

Enfermedades metabólicas: enfermedad de Wilson, síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo.

Signos clínicos

Pruebas de laboratorio• Grado O: no se detectan síntomas clínicos.

• Grado I: confusión leve, apatía, agitación,

ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del

sueño. Temblor fino, coordinación más lenta,

asterixis.

• Grado II: somnolencia, letargo, desorientación,

conducta inadecuada. Asterixis, disartria, reflejos

primitivos, paratonía atáxica.

• Grado III: somnolencia, confusión mental,

conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de

Babinski, incontinencia, mioclonía,

hiperventilación.

• Grado IV: coma. Rigidez de descerebración, reflejo

oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a

estímulos dolorosos que puede progresar a la

flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.

• Otros síntomas y signos son el malestar general y

la hepatalgia, así como las alteraciones

hemorragíparas, sobre todo epístaxis y

gingivorragias. Al examen físico no se detecta

hepatomegalia y si hay ascitis, el pronóstico es

malo.

• bilirrubina

• aminotransferasas

• glicemia

• colesterol

• Albúmina

• factores de la coagulación

• particular el factor V

• tiempo de protrombina.

EL PACIENTE TIENE DAÑO RENAL?

EL PACIENTE TIENE DAÑO RENAL?

Preparación quirúrgica Cuidados transoperatorios

• Dialisis

• Corregir:

• plaquetas

• Transfusión: NO

• Desmopresina

• Plasma fresco congelado

• Hidratación

• TA

• Electrolitos (K)

• Insuficiencia glucocorticoidea

• hidrocortisona

• Hipotensión

• Hipercalemia

• Gluconato de calcio

• Insulina y glucosa

• hemodialisis

EL PACIENTE TIENE RIESGO DE ENDOCARDITIS

BACTERIANA?· Cardiopatía reumática

· Uso de drogas recreativas por vía

endovenosa

· Válvulas protésicas (mecánicas o

bioprotésicas)

· Coartación aórtica.

· Defecto del tabique interventricular.

· Conducto arterioso persistente.

· Prolapso de válvula mitral

· Estenosis de la válvula mitral.

· Sífilis de la válvula aórtica.

· Válvula aórtica bicúspide.

· Tetralogía de Fallot

· Endocarditis trombótica no infecciosa

· Síndrome de Marfan

· Mixomas (asociados o no a

calcificación valvular).

· Catéteres de hiperalimentación o

diálisis.

· Marcapasos

· Cirugía cardiaca

· Antecedente de endocarditis previa

· Instrumentación vías digestivas y/o

genitourinarias

· Instrumentación odontológica

· Género masculino

· Edad superior a 60 años

· Raza negra.

PREPARACIÓN DE COLON

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