esterilizaciÓn y acreditaciÓn · 2018. 8. 21. · manual estándar esterilización para centrales...

ESTERILIZACIÓN Y ACREDITACIÓN

"PRINCIPALES FALENCIAS O FALLAS DE LAS CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN"Nancy Nadeau A.PRESENTACION SPECH

19 Julio 2018

INTRODUCCIÓNImportancia del tema

Hitos importantes del Sistema de Salud en Chile

§ Reforma de Salud año 2005

4 Garantías:§ Protección financiera§ Acceso§ Oportunidad§ Calidad

2009Se aprueban los estándares de calidadque se aplicarán en los procesos de acreditación

Sistema Garantista

Decreto AUGE de 2016 (Decreto Supremo N°3, MINSAL)APRUEBA GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DEL RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD

(*) Durante la vigencia del presente decreto (hasta 1°de julio de 2019) deberán someterse al procedimiento de acreditación: Atención Abierta de Baja Complejidad.

Tipo de Prestador Fecha Atención Cerrada de Mediana Complejidad

1° de enero de 2018

Centros de Diálisis 1° de julio de 2018

Atención Abierta de Alta Complejidad 1° de julio de 2018

Atención Cerrada de Baja Complejidad 1° de enero de 2019

Centros de Imagenología de Alta Complejidad

30 de junio de 2019

Laboratorios Clínicos de Alta Complejidad 30 de junio de 2019

Atención Abierta de Mediana Complejidad 30 de junio de 2019

1° Julio 2016Entrada en vigencia 4° GarantíaAtención Cerrada Alta Complejidad

1° Enero 2018Atención Cerrada Mediana Complejidad

1° Julio 2018Centros de DiálisisAtención Abierta Alta Complejidad 1° Enero 2019

Atención Cerrada Baja Complejidad

30 Junio 2019Imagenología Alta ComplejidadLaboratorios Clínicos Alta ComplejidadAtención Abierta Mediana

¿Qué es la acreditación?

§ Es un proceso periódico de evaluación, al cual se someten losprestadores institucionales que cuentan con Autorización Sanitaria -hospitales, clínicas, centros ambulatorios y laboratorios - para verificarel cumplimiento de un conjunto de estándares de calidad fijados ynormados por el Ministerio de Salud.

§ El proceso de evaluación es ejecutado por Entidades Acreditadoras,autorizadas y fiscalizadas por la Superintendencia de Salud.

En Chile:§ ACREDITACIÓN: Se utiliza para los Prestadores Institucionales.§ CERTIFICACIÓN:SeutilizaparalosPrestadoresIndividuales(profesionalesytécnicos)

§

Los pilares de la Acreditación de Prestadores

2. Que las instituciones donde se otorgan las prestaciones de salud son seguras.

1. Que el o los profesionales que atienden a los pacientes son los apropiados.

Registro de Prestadores Individuales Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud

Estándares de Acreditación vigentes

19 Marzo de 2009

24 Febrero de 2010

MANUAL DE ACREDITACIÓNDE PRESTADORES INSTITUCIONALES

SERVICIOS DE ESTERILIZACIÓN

9 Noviembre de 2011

Marco regulatorio del Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud

§ Marco regulatorio y normativo§ Leyes§ Decretos§ Reglamento del Sistema de Acreditación para los Prestadores Institucionales de

Salud (Decreto N°15 de 2007)§ Versión N°4 del “Compendio de Circulares Interpretativas sobre la

interpretación de las Normas del Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud - aprobado por Resolución Exenta IP/ N° 1860 (24 noviembre de 2017)

§ Orientaciones Técnicas (Intendencia de Prestadores)

§ Manuales de los estándares § (detalle en lámina siguiente)

§ Pautas de Cotejo de los estándares:§ Elementos medibles y puntos de verificación§ Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles

Compendio de Circulares Interpretativas del Sistema de Acreditación-Versión N°4 -Asuntos a considerar• Componentes relevantes

• Circular IP N°39 (21 Noviembre 2017) es una Circular Sustitutiva de las anteriores CircularesInterpretativas.

• Se incluyen nuevas disposiciones.

I. Aclaraciones o interpretaciones en relación a contenidos del REGLAMENTO DE ACREDITACIÓN

NÚMERO 1: Cómo debe efectuarse la constatación espaciosasistenciales que poseen diferente dependencia administrativao clínica dentro del prestador institucional que se somete alproceso de acreditación Atención Cerrada y Abierta.

NÚMERO 2: Cómo debe efectuarse la constatación en casosde servicios de apoyo (Laboratorio Clínico, Servicios deImagenología, Servicios de Esterilización, etc), que seencuentran al interior del prestador institucional de AtenciónCerrada o Abierta en proceso de evaluación. Correspondeevaluar abarcando todos los procesos clínicos que se ejecutanen sus dependencias. Los servicios deben ser incluidos en elproceso de acreditación, independiente de las figurasadministrativas o contractuales que el prestador convengacon terceros.

• Entran en vigencia en procesos que se soliciten después de un año de la dictación de la Circular IP N°39 ( 21 Noviembre de 2017).

• Entrada en vigencia: 21 Noviembre 2018

Fuente: Intendencia de Prestadores. Superintendencia de Salud. Benedicto Romero Hermosilla. Encargado de la Unidad de Gestión en Acreditación. Subdepartamento de Gestión de Calidad en Salud

205

100

Exigencias del Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud para la actividad de Esterilización

Caso 1:En Prestadores Institucionales de Salud

ü Si

Caso 2:Como Central de Esterilización Autónoma



ü Si

ü Si

ü Si

ü Si ü Si

ü Si

ü Si

(*) GCL 3.2: Medidas de Prevención IIH (6) "Re-utilización de dializadores y líneas"

Estándares de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud - Exigencias de Esterilización

Compraexternos

acreditados

ProcesoCentralizado

ProcedimientosEsterilizaciónyDesinfección

AlmacenamientoMaterialEstéril

DAN

ESTÁNDARDEACREDITACIÓN APE1.1 APE1.2 APE1.3 APE1.4 APE1.5

AtenciónCerrada Si Si Si Si Si

AtenciónAbierta Si Si Si Si Si

AtenciónPsiquiátricaCerrada Si Si Si Si No

CentrosdeDiálisis Si No Si(*)(GCL3.2)

Si(GCL1.10)

No

QuimioterapiaAmbulatoria Si No No Si(APE1.2)

No

Imagenología Si Si No No No

LaboratorioClínico No No No Si(GP1.8)

No

Radioterapia No No No Si(GCL1.5)

No

ESTÁNDARDEACREDITACIÓN

AtenciónCerrada GP APE PQ UPCAd UPCPed UPCNeo Obst-Gine Cirugía Dental URG

AtenciónAbierta GP APE PabCMAPab

Cirugía Menor

Dental URG

AtenciónPsiquiátricaCerrada GP APE

Hosp.Adultos

Hosp.Infanti l

URG

CentrosdeDiálisis GP

QuimioterapiaAmbulatoria

GPUnidadQuimiot.

Imagenología GP General

LaboratorioClínico UTM

Radioterapia GPSala

Braquiterapia

PUNTOSDEVERIFICACIÓN

Estándares de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud - Puntos de verificación

Estándares de Acreditación



Acreditación de la Central de Esterilizacióncomo parte del Hospital o Clínica

Acreditación INTERNA

Acreditación de la Central de Esterilizacióncomo servicio externo

Acreditación EXTERNA

Acreditación de la Central de Esterilizacióncomo parte del Hospital o Clínica

Acreditación INTERNA

Se pueden dar 2 situaciones:

1° Acreditación: 6 meses de retrospectividad al momento de lavisita de los evaluadores

Re-Acreditación (2° y 3° ): 3 años de retrospectividad al momento de la visita de los evaluadores

REQUERIMIENTOS PARA LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓNManual del Estándar de Acreditación de Prestadores Institucionales de Atención Cerrada

CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS VINCULADAS CON LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

Requerimientos de Acreditación para Atención Cerrada –Características obligatorias –Alta o Mediana complejidad

• Responsabilidad directa • Responsabilidad «indirecta»

Requerimientos de Acreditación para Atención Cerrada –Características obligatorias –Alta o Mediana complejidad

Características obligatorias en el caso Central Esterilización Interna –Atención Cerrada Alta y Mediana complejidad

CARACTERÍSTICAS NO OBLIGATORIAS CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

Características no obligatorias en el caso Central Esterilización Interna

§ APE 1.4

§ APE 1.5

§ RH 2.2

§ RH 4.1

§ Almacenamiento Material Estéril

§ Desinfección Alto Nivel (DAN)

§ Programa Orientación del Personal que enfatiza asuntos seguridad de pacientes

§ Control de riesgos a exposiciones (Oxido Etileno)

CARACTERÍSTICAS NO OBLIGATORIAS VINCULADAS CON LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

Requerimientos de Acreditación para Atención Cerrada –Características no obligatorias –Alta o Mediana complejidad

• Requerimiento: El personal de la Central de Esterilización debe participar del programa de inducción


• Requerimiento: Existencia de un programa de orientación en la Central de Esterilización. Exigencia mínima de cumplimiento de 85%.

• La Central de Esterilización es punto de verificación de la característica.• Característica vinculada con el listado de RH existente en el Dpto. de RRHH de la organización. Debe ser consistente.


• Requerimiento: Existencia de un «programa de control de riesgos de exposición a gases» en la Central de Esterilización. • Cumplimiento del programa según lo establecido.• Característica vinculada con el listado de RH existente en el Dpto. de RRHH de la organización. Debe ser consistente.


• Requerimiento: Existencia de un «programa de mantenimiento preventivo para equipos relevantes: autoclaves. • Cumplimiento del programa según lo establecido.• Característica que vincula a la Central de Esterilización con el Dpto. de Mantención de la organización. Se constata en la

Gerencia del Prestador.

PRINCIPALES INCUMPLIMIENTOS ATENCIÓN CERRADAINFORMEANÁLISIS DE RESULTADOS “FISCALIZACIÓN MANTENCIÓN DEL ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN”UNIDAD DE FISCALIZACIÓN EN CALIDADSUBDEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUDINTENDENCIA DE PRESTADORES DE SALUDFEBRERO DE 2018

APE 1.2: incumplimiento 29%

APE 1.3: incumplimiento 19%

Principales incumplimientos Estándar Acreditación Centros de DiálisisINFORMEANÁLISIS DE RESULTADOS “FISCALIZACIÓN MANTENCIÓN DEL ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN”UNIDAD DE FISCALIZACIÓN EN CALIDADSUBDEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUDINTENDENCIA DE PRESTADORES DE SALUDFEBRERO DE 2018

GCL 1.9: Almacenamiento de material estérilincumplimiento 50%

ANEXONotas sobre Atención Abierta

Características Obligatorias AA – No incluye Esterilización

CASO CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN EXTERNA

Características obligatorias

Central de Esterilización Externa

Características obligatorias

Manual Estándar Esterilización para Centrales de Esterilización Autónomas

EQ 1.1Equipos de

Esterilización

REG 1.1 - REGISTROS

ANEXOVinculación IAAS- Esterilización

Control y Prevención de IAAS Norma N°124 del MINSALAprobada por Decreto Exento 350 4 Noviembre 2011

• 1. Organización• 1.1 Los establecimientos de atención cerrada contarán con un programa de control de

IAAS que depende del nivel técnico más alto de la organización, en generalcorresponde a la dirección del establecimiento o subdirección médica. El programalocal contará al menos con:

• Los Programas de Control de Infecciones (PCI)• c. Objetivos y metas para el cumplimiento de prácticas preventivas.• Si bien no todas las IAAS pueden ser controladas dado que algunos factores de

riesgo, en especial los del huésped no pueden ser modificados, las prácticas deatención preventivas deben cumplirse en todos los casos. Los PCI establecerán cuálesprácticas deben ser monitorizadas y el nivel de cumplimiento esperado, en especial enlas prácticas que se asocian a aquellas infecciones que se encuentran sobre losniveles esperados.

• 1.3 Las funciones del PCI establecen que este programa es el responsable institucional de:

a. Vigilancia epidemiológica de las IAAS.b. Desarrollo de directrices para estandarizar prácticas de prevención de IAAS.

• El PCI establecerá los criterios técnicos de, al menos, las directrices sobre precauciones estándar; aislamiento de pacientes; selección y uso de antisépticos; técnica aséptica en procedimientos clínicos; prevención de infecciones asociadas a dispositivos o procedimientos; esterilización y desinfección de material clínico.

c. Estudio y manejo de brotes.d. Capacitación de personal de salud.

• El PCI definirá, al menos, los contenidos técnicos para la capacitación del personal de salud en materias de IAAS. La realización de la capacitación propiamente tal puede estar asignada a otros grupos, por ejemplo: responsables institucionales de la capacitación de recursos humanos.

e. Monitorización y evaluación de adhesión a prácticas normadas.

• Periódicamente, al menos cada cuatro meses, el PCIinformará al conjunto de jefes de servicios clínicos y deapoyo (que para estos efectos actúa como "comité deinfecciones") convocados por la dirección delestablecimiento sobre el diagnóstico epidemiológico,avances del programa y planos de intervención. De estaforma se dará cumplimiento a los estándares vigentes deacreditación de prestadores de atención cerrada.

2. Directrices técnicas (normas, guías clínicas, protocolos, procedimientos y otras instrucciones)• Estas medidas se expresarán en directrices que comprenden una variedad de

documentos técnico-administrativos, tales como normas, guías clínicas,protocolos y procedimientos, entre otro tipo de instrucciones, y estaránrespaldadas como documentos oficiales de la institución por las instanciaspertinentes. La importancia de las directrices locales es que establecen lascaracterísticas de lo que se espera que sea la práctica de atención institucional afin de disminuir las variaciones inadecuadas.

• Los establecimientos contarán con directrices técnicas locales oficiales actualizadas, elaboradas con el liderazgo del PCI para la prevención y control de IAAS que incluyen:

• a. Precauciones estándar:• higiene de manos.• esterilización y desinfección de materiales.• prevención y manejo de exposición a cortopunzantes.• precauciones de aislamiento para las patologías infecciosas de importancia epidemiológica,

ubicación de pacientes en aislamientos.• uso de equipo de protección personal

• Otras directrices pueden ser necesarias de acuerdo a la realidad local. Las directrices locales serán consistentes y en ningún caso contradictorias con las normas nacionales del Ministerio de Salud sobre estas materias.

• Las directrices locales serán revisadas y actualizadas periódicamente, al menos, cada cinco años y antes si hay nuevas instrucciones, conocimiento científico u otro motivo para hacerlo. El sistema de manejo documental, procedimientos de actualización y formatos será el de todos los documentos oficiales del establecimiento.

• El PCI contará con un sistema de supervisión de prácticas de prevención deIAAS, con profesionales capacitados encargados de evaluar el cumplimiento y unproceso sistemático de recolección de la información (pautas de supervisión uotras). Las principales prácticas de prevención de IAAS requieren sersupervisadas periódicamente. Al menos se supervisará y documentará elcumplimiento de las siguientes:

• Precauciones estándar (higiene de manos, aislamiento de pacientes; prevención de accidentes cortopunzantes; uso de equipos de protección personal; uso de antisépticos y desinfectantes).

• Medidas de prevención de infecciones asociadas a procedimientos (indicación, instalación y mantención de catéteres vasculares; cateterismo urinario, uso de tubos endotraqueales; profilaxis antibiótica en cirugía; atención del parto);

• Métodos y procesos de esterilización y de desinfección de alto nivel de elementos clínicos.

• Medidas establecidas como programa de intervención para problemas locales de IAAS, incluidas las medidas para el manejo de brotes.

• La información sobre cumplimiento de prácticas se distribuirá periódicamente a los niveles de decisión del hospital, en particular a los servicios donde se evaluaron las prácticas.

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