estableciendo el riesgo nutricional
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Mtra. María Guadalupe Serna Thomé
ESTABLECIENDO EL RIESGO
NUTRICIONAL.
Pruebas de tamizaje nutricional.
METODO DE TAMIZAJE.
DEFINICIÓN:
“Proceso empleado para identificar
características relacionadas con problemas
de nutrición en el paciente ”.
ASPEN
• Identificar a los pacientes que están
desnutridos o en riesgo .
• Valorar el riesgo de complicaciones
relacionadas con la desnutrición.
• Identificar a los pacientes que se
beneficiarían del tratamiento nutricional.
OBJETIVO
– Cubrir el requerimiento nutrimental
– Prevenir/corregir deficiencias nutricionales.
– Mejorar el estado inmunológico.
– Mejor tolerancia y respuesta al tratamiento.
– Reducir los efectos de la terapia.
– Mejorar la calidad de vida.
Mtra en N.A. María Guadalupe Serna Thomé
OBJETIVO
EVALUACION DEL ESTADO DE NUTRICIÓN
ESTABLECER INTERVENCIONES NUTRICIONALES
MEJOR RESPUESTA AL TRATAMIENTO
OBJETIVO
- Pérdida de peso.
- Cambios recientes en ingestión de alimentos.
- Exploración Física.
Subjetiva
- Antropometría.
- Bioquímicos.
- Clínicos.
- Dietéticos.
Objetiva
TIPOS DE EVALUACION NUTRICIONAL
• TODA intervención nutricional debe empezar
por una valoración nutricional apropiada para
el paciente.
• Esta valoración inicial, ayuda a discriminar
que pacientes se beneficiarían de terapia
nutricional.
• Permite su adecuada monitoreo.
• Modelo y proceso.
• ESTANDARIZADO.
• Atención INDIVIDUALIZADA.
• Atención NUTRICIA de alta calidad.
PROCESO DE CUIDADO NUTRICIONAL
1. Evaluación nutricia
2. Diagnóstico nutricio
3. Intervención nutricia
4. Monitoreo y evaluación
Modelo Proceso de Cuidado Nutricio
Modelo Proceso de Cuidado Nutricio
Relación
nutrióloga/paciente
3.
Intervención
2.
Diagnóstico
1. Evaluación
4. Monitoreo
y
Seguimiento
Evaluación
de riesgo
Bases
de
datos
Guías basadas en
evidencia
Diagnóstico Nutricional
DOMINIOS
1. Ingestión
2. Clínicos
3. Comportamiento- Medio Ambiente
DOMINIOS
• Ingestión
Un exceso o deficiencia de alimentos o
nutrimentos, comparado con los
requerimientos actuales o estimados.
Diagnóstico Nutricional
DOMINIOS
• Clínicos
Problemas nutricionales que están
relacionados a las condiciones médicas o
físicas.
Diagnóstico Nutricional
DOMINIOS
• Comportamiento- Medio Ambiente
Conocimientos, actitudes, creencias,
ambiente físico, acceso a los alimentos y la
seguridad alimentaria.
Diagnóstico Nutricional
Un diagnostico nutricio se escribe con el formato
PES problema (P), etiología (E) y signos o
síntomas
Ejemplo
- Dificultad para deglutir (problema) causado por
un accidente cerebro vascular (etiología)
evidenciado por tos tras beber líquidos claros
(signo / síntomas).
Diagnóstico
Simple.
Eficiente.
Rápido.
Seguro.
De Bajo costo.
De bajo riesgo para la persona que
se le aplica.
Tener niveles aceptables de
sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos
Un tamizaje efectivo puede ser completado por
cualquier profesional de la salud debe de ser:
• Las herramientas de tamizaje nutricional que
son recomendadas por la ESPEN para
detectar desnutrición son: VGS
VGS GP
MUST (comunidad)
NRS 2002 (hospitalizados)
MNA (adultos mayores)
METODOS DE TAMIZAJE
• Las herramientas de tamizaje son: Nutritional Risk Index
Prognostic Nutritional Index
Short Nutrition Assessment Questionnaire
METODOS DE TAMIZAJE
• Las herramientas de tamizaje para pediatría
son:
Screening Tool for the Assessment of
Malnutrition in Pediatrics (STAMP).
Screening Tool for Risk on Nutritional
Status and Growth/ STRONG
METODOS DE TAMIZAJE
• Las herramientas de tamizaje para nefropatía
son:
Malnutrition Inflamation Score (MIS)
VGS en paciente Renal
Indice de Bilbrey
Índice de Harty
METODOS DE TAMIZAJE
Tamizaje Nutricional
• Dr. Detsky (economía),
y se graduó de
la Escuela de Medicina
de Harvard en 1978.
Valoración Global Subjetiva
4 elementos en la historia:
1. Perdida de peso en los 6
meses anteriores a la
evaluación.
2. Ingestión alimentaria en
relación con el patrón usual.
3. Presencia de síntomas
gastrointestinales
significantes La capacidad
Funcional que va desde la
capacidad total a la
postración).
Allan S. Detsky, Philip S. Smalley, Jose Chang. Is
this Patiente Malnourished?, JAMA 1994:Vol
271,No 1.
• Una relación entre lo subjetivo y
lo objetivo
• 202 pacientes sometidos a una
cirugía gastrointestinal mayor
Baxter Subjective Global Assesment Training Packet, 1995
Baxter Subjective Global Assesment Training Packet, 1995
F. Ottery, MD, PhD, FACN
VGS en Pacientes Oncológicos
(PG-SGA)
• 1994: Ottery y cols, introduciendo síntomas
característicos del paciente oncológico que influyen
en la pérdida de peso.
• Aceptada Oncology Nutrition Dietetic Practice Group
of the American Dietetic Association
VGS en Pacientes Oncológicos
(PG-SGA)
• Sensibilidad del 96-98%
• Especificidad del 82-83%
VGS en Pacientes Oncológicos
(PG-SGA)
JUDY BAUER
• Doctora: Filosofía.
• Maestría: Ciencias de la Salud.
• Licenciatura: Ciencias de la Salud.
• Intereses de Investigación.
• Práctica basada en la evidencia.
Judy Bauer profesional
académico líder clínico
y Director del Programa
de la Maestría en
Estudios Dietética de la
Universidad de
Queensland y Gerente
de Servicios de
Nutrición en el Hospital
Wesley, Brisbane.
SANDRA CAPRA
• Doctor en Filosofía.
• Maestría en Ciencias Sociales.
• Investigación
• Los intereses de investigación se
centran en la nutrición y la
práctica dietética, alimentación y
nutrición de políticas y resultados
de calidad para los servicios de
alimentación y nutrición.
MÉTODOS
PACIENTES CON
• 71 PACIENTES
• 56% VARONES
• 44% MUJERES
ESTUDIO 3 MESES
• EDAD PROMEDIO: 57.6 +- 15.4 AÑOS.
Linfoma.
Ca de mama próstata, esófago, pulmón y mieloma.
RESULTADOS
• 24% (17) bien nutridos.
• 59% (42) moderada o
sospecha de desnutrición.
• 17% (12) severamente desnutridos
VGS en Pacientes Oncológicos
(PG-SGA)
J Bauer, S Capra and M Ferguson. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in
patients with cancer. European Journal of Clinical Nutrition (2002) 56, 779–785
Aunque los componentes de la SGA y la PG-SGA son
similares, la PG-SGA tiene algunas partes que necesita
completar el paciente. Aquí los pacientes son capaces de
proveer con mayor detalles de los cambios de peso,
síntomas, ingestión alimentaria y capacidad funcional.
Además toma en cuenta el estrés metabólico del paciente
Mini Nutritional Assessment MNA Mini evaluación nutricional
• El propósito de MNA es detectar la presencia de desnutrición y el riesgo de padecerla entre los adultos mayores en los programas de atención domiciliaria y en hospitales.
• Esta herramienta debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud (médico, enfermero ó nutrióloga).
• Utilizada en pacientes mayores de 65 años según ESPEN
Mini Nutritional Assessment MNA Mini evaluación nutricional
• Ayuda a identificar a personas de la tercera edad desnutridos o en riesgo de desnutrición.
• Características: Sencilla.
Útil en la práctica clínica.
Validada.
Con alta sensibilidad, especificidad.
Valor predictivo de mortalidad en admisión hospitalaria y otros resultados adversos.
Vellas B, Et. Al. Overview of the MNA. Its History and challenges. J. Nut Healt Aging 2006; 10: 456-465
Autores de MNA
• B. Vellas. • Profesor Hospital Universitario de Toulouse.
• Presidente de Toulouse Gérontopôle.
• Jefe del Departamento de Medicina Interna y Geriatría en el hospital de la
Universidad de Toulouse.
Vellas B, Et. Al. Overview of the MNA. Its History and challenges. J. Nut Healt Aging 2006; 10: 456-465
Detección de MNA
Sume las puntuaciones en cada pregunta para
determinar la puntuación del cribado.
12 a 14 puntos:
Estado nutricional normal.
8 a 11 puntos:
Riesgo de desnutrición.
0 a 7 puntos:
Desnutrición.
Nota: Si la puntuación total es igual o menor a 11, continuar con el resto de las preguntas para recabar información adicional sobre los factores que puedan impactar el estado nutricional.
Disponible en: www.mna-elderly.com/forms/mna_guide_spanish.pdf
VGS
ÍNDICE DE BILBREY
Nutrición Clínica Volumen 4, Núm 4 Octubre-Diciembre, 2001
Diagnostico Nutricio
Puntuación
Estado nutricio normal
<25
Desnutrición leve 26-28
Desnutrición moderada
29-31
Desnutrición grave
>32
24% Sin desnutrición 45% desnutrición leve 20% Desnutrición Moderada. 10% Desnutrición grave
204 Pacientes
ÍNDICE DE HARTY
Diagnostico Nutricio
Puntuación
Estado nutricio normal
0
Desnutrición leve
1-5
Desnutrición moderada
6-10
Desnutrición grave
11 o >11
Nutrición Clínica Volumen 4, Núm 4 Octubre-Diciembre, 2001
31% Sin desnutrición 52% desnutrición leve y desnutrición Moderada. 17 % Desnutrición grave
147 Pacientes
Malnutrition
Inflammation
Score (MIS)
Diagnostico Nutricio
Puntuación
Estado nutricio normal
0
Desnutrición leve
1-9
Desnutrición moderada
10-19
Desnutrición grave
20-29
Desnutrición muy grave
30
incluye 3 items mas:(IMC, albumina sérica y Capacidad
fijadora de hierro). Cada componente contiene 4 niveles de
severidad. La suma de los 10 componentes es del rango de
0 a 30. Denotando el aumento del grado de severidad.
Adaptado de Kalantar-Zadeh et al. Nephrol Dial Transplant 1999,14:1732-1738
NRS-2002
Tamizaje de Riesgo Nutricional
Nutrition Risk screening
• Esta herramienta sirve para detectar la presencia de la desnutrición y el riesgo de desarrollar desnutrición en el ámbito hospitalario.
• Contiene componentes nutricionales del MUST
• También incluye la vejez como un factor de riesgo.
NRS-2002
Tamizaje de Riesgo Nutricional
Nutrition Risk screening
NRS-2002
Tamizaje de Riesgo Nutricional
Malnutrition Universal
Screening tool
MUST
Malnutrition Universal Screening
tool MUST
Malnutrition Universal Screening
tool MUST
Malnutrition Universal Screening tool
MUST
• Herramienta diseñada en 2003 por el Grupo
asesor multidisciplinario en desnutrición (MAG)
por la Asociación Británica de Nutrición Enteral
y Parenteral (BAPEN)
Métodos
• 57 pacientes con tuberculosis pulmonar.
• Evaluación nutricional :MUST.
• Edad entre 17 a 91 años
• Diseñado para ayudar a identificar a los
adultos que tienen bajo peso y en riesgo de
desnutrición, así como aquellos que son
obesos.
Objetivo
• Examinar la relación entre el estado nutricional
mediante la herramienta tamizaje universal de
desnutrición (MUST) y la mortalidad de los
pacientes con tuberculosis pulmonar.
• MUST parece ser una herramienta fiable para la
evaluación del riesgo nutricional de los
pacientes con tuberculosis pulmonar.
• MUST puede ser un indicador pronóstico útil de
la supervivencia en pacientes con tuberculosis
pulmonar.
• Harris et al. informó que MUST era un método
sensible y específico para identificar aquellos
que requieren una mayor evaluación
nutricional.
• Recientemente, un estudio
transversal.
• Pacientes con enfermedad
de Parkinson idiopática
reveló la utilidad de MUST
como una herramienta de
detección temprana.
STAMP
• Desarrollado en para evaluar niños de 2 a 16
años de edad.
• Son 5 pasos.
• Desarrollado por Helen McCarthy en Inglaterra.
• Estudio observacional
• 300 niños- 238 debido a altas
voluntarias
STAMP
RESULTADOS
PREDICTORES DE RIESGO NUTRICIONAL
CONCLUSIONES
• El peso y la altura fue el más fuerte predictor de riesgo
nutricional.
• Las medidas antropométricas solas no dan una imàgen
completa del riesgo de desnutrición en un entorno
clínico
NIÑO
CASO CLINICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Px: C D R
• Edad: 29 años
• A.H.F:
• A.P.N.P: 10 parejas sexuales aproximadamente,
relaciones heterosexuales con sexoservidoras
• A.P.P: Asma hasta los 8 años y Dx. de VIH
desde 2011
MOTIVO DE INGRESO
• Insuficiencia respiratoria, taquipnea y
taquicardia por probable pneumopcistosis
(enfermedad oportunista en VIH)
EVALUACIÓN DEL EDO NUTRICIO
• Cuestionario e interpretación
SI: Cualquier respuesta positiva lleva al tamizaje final.
NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe
ser evaluado semanalmente.
Si el paciente es programado para una cirugía mayor se
establece un plan preventivo.
VALORACION DEL RIESGO NUTRICIONAL
A + B + C RIESGO NUTRICIONAL
A = Estado nutricional
B = Severidad de la enfermedad
C = Edad
Score 1: pacientes con enfermedades crónicas, quienes han sido ingresados
por complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general
deambulan. Requerimientos de proteína pueden estar incrementados pero
pueden ser cubiertos a través de una dieta convencional o a través de
suplementos nutricionales como sucede en la mayoría de los casos.
Score 2: Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad.
Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero
pueden ser cubiertos, aunque la alimentación artificial es requerida en la mayoría
de los casos.
Score 3: Pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica. Los
requerimientos se encuentra incrementados, demandas que en algunos casos
son difíciles de cubrir a pesar de manejarse con alimentación artificial.
1 0 1
• El paciente
tiene un score
de 1 por lo que
esta en riesgo
leve.
CASO CLINICO
Ficha de Identificación
• Px: R.H.L. • Edad: Masculino de 35 años • A.H.F. Madre DM2 • A.P.N.P: Escolaridad Primaria Completa, religión, católica
y ocupación, Jornalero. • A.P.P: Fractura sencilla, secuelas: Ninguna a los 10 años,
prótesis en Fémur
MOTIVO DE INGRESO
• P.A: Su padecimiento se inició hace un año con constipación cualitativa y cuantitativa, hemorragia post-defecación, pujo y tenesmo rectal.
Los síntomas se acentuaron hace 6 meses por lo que le practicaron colonoscopía que evidenció una tumoración rectal a 10 cm. del margen anal , estenosante con biopsias positivas para adenocarcinoma.
• DX. TUMOR MALIGNO DE RECTO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
.
Dx. Tumor maligno de Recto *Resección anterior baja con colostomía simultánea *Cx. Duró 4 hrs. *Hallazgo: Tumor de 5 X 5 cms. Con fibrosis y un 50% de Oclusión de la uz. *No se pudo realizar anastomosis = colostomía terminal
Proceso de Cuidado Nutricional
Evaluación Nutricional
Antropometría
Bioquímicos
Evaluación Clínica
Evaluación Dietética
Evaluación del estado nutricio
Evaluación del estado nutricio
Evaluación del Estado Nutricio
• Índice de riesgo nutricional
• IRN = 1.519 x albumina sérica (g/L) + .417 x peso actual/peso habitual) x 100
• = 99%
IRN: 99 %
Sin riesgo Nutricional
Valor interpretación
IRN >100 Sin riesgo nutricional
IRN > 97.5 Riesgo nutricional leve
IRN 83.5-97.5 Riesgo nutricional moderado
IRN menor 83.5 Riesgo nutricional severo
Fuente: Nutritional Assessment. DeLegge gastroenterol clin N Am 2007;36:1-22.
Antropometría
NHANES 1 (1971-1974) and NHANES II (1976- 1980) Surveys and were compiled by Frisancho (1990).
Bioquímicos
WIDTH.M cols. (2009). Guía Basica de Bolsillo para el Profesional de la Nutrición Clínica. Edit. Lippincott williams.
Evaluación Clínica
Dr. Jimmy Barranco. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado, CIRUGÍA- Órgano Oficial del Colegio Dominicano de
Cirujanos (CDC)
Diagnóstico
NC Clínico
IN Ingestión
Clave Problema Etiología Signos y Síntomas
1.4
3.1
-Ingestíón Insuficiente de energía
-Consumo insuficiente de líquidos.
2ª a Cx Resección anterior baja con colostomía simultánea.
Evidenciada por evaluación Dietética, refleja 2 días de AHNO y una ingesta única de Lq. Claros
American Dietetic Association, Nutrition Diagnosis and Intervention: Standardized Language for the Nutrition Care Process, 2010
Clave Problema Etiología Signos y Síntomas
1.4 -Función GI alterada
2ª. Cx Resección anterior baja con colostomía simultánea.
Evidenciada por disminución de perístasis.
Según exploración Física.
CONCLUSIÒN
• Grupo de mayor riesgo de problemas
nutricionales.
• Desnutrición los hace vulnerables a otras
patologías y/ complicaciones.
CONCLUSIÒN
• Realizar una valoración nutricional rutinaria.
• Alimentación.
• Seguimiento.
• Consejo nutricional temprano reduce
mortalidad.
• Mejorar la calidad de vida.
Bourdel-Marchasson I, Blanc-Bisson C,. Nutritional advice in older patients at risk of malnutrition during treatment for chemotherapy: a two-year
randomized controlled trial. 2014 Sep 29;9(9):
Arch Surg 2002;137
AGRADECIMIENTO
Eduardo Lobatón RD CNSC
