e.s.e. hospital manuel uribe angel ...209.59.133.221/~hospital/images/controlinternoycalidad/...6....

Herram ManualEfectiv

o

Respon

sEfectivo OBSERVACIONES 2014

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.1 Toma de conducta

inadecuada en el tratamiento del

paciente

1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3.

Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el

diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o

entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y

materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en

los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el

procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas

diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y

control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10.

Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11.

Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12.

Error en el Diagnostico . 13. Para el 2015: Aumento de la complejidad de

los servicios, sin ampliar capacidad de ocupación de la UCI-UCE, que no

permite traslado oportuno

3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para

retroalimentar al personal.

2.1. Manual de procedimientos de cirugia - Procedimiento Elaboración plan

de cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería revisa la

historia clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.,

2.2. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y

entrega de resultados e indicadores por servicio.

3.1.Consulta preanestesia

4. Lista de chequeo de cirugia que verifica los correctos, ayudas Dx

completos, la enfermera apoya la verificacion de los correctos de cirugia,

previa y posterior al acto Qx.

5. Detección de necesidades del paciente quirúrgico.

6. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes

servicios.

7. Actualizacion de guias.

8.Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en

casos clinicos .

9. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos

10. consecucion y renovación de nueva tecnología,

11. Almacenamiento adecuado de los equipos.

12. Realización , mensual de staff médico

13. Comunicacion con el equipo de apoyo diagnóstico y capacitación

14 Control de signos vitales por auxiliar de enfermería, anestesiólogo y

cirujano previo al inicio de cx

15. Uso de ropa quirúrgica distintiva para detección de pacientes alérgicos

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. Se ubicaran tableros informativos en la sala

quirurgica, pudiendose con éstos verificar los

correctos de cirugia.

Se cumple, se verifica en el area la exixtencia y

diligencia del tablero,

Escalar a la gerencia para aumento de

la capacidad de camas de la UCI-UCE

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.2 Inoportunidad en la

realización de procedimientos que

retarden la confirmación de un Dx,

la recuperación del paciente o que

éste se deteriore .

1. Incumplimiento del especialista en los horarios laborales establecidos.

2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización de

procedimientos. 3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de

pacientes).4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS. 5.

Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falla de

equipos por no realizar mantenimiento. 7. Falta capacitación de

funcionarios para el manejo correcto de equipos. 8. Falta recursos

adecuados y oportunos para prestar el servicio (Insumos).9. Falta

información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y procedimientos a

aplicar.

10. Falta asesoría farmacológica por parte de un Químico

Farmaceutico.(interacciones medicamentosas)

11. Fallas en la comunicación del equipo de salud.

12. Letra ilegible en la Historia Clínica (orden de cirugia en activación del

plan de contigencia y documentos anexos. H.C elctronica 13. Omisión de

ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica. 14. Almacenamiento

o disponibilidad inadecuado de insumos que requieren condiciones

especiales. 15. No realizar control a la fecha de vencimiento de

medicamentos y material medico quirurgico. 16. Inoportunidad en la

prestación del servicio por no contar con planes de contingencia.

17. Documentos exagerados para diligenciar posterior aun procedimiento

que oriente el manajeo posterior1 18.Inadecuado programacion del

tiempo quirurgico por el cirujano 19 retrazos ante la practica del docente

con los estudiantes. 20 Condición clinica del paciente programado o de los

pacientes hospitalizados en otros servicios, que requieren intervenciones

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimientos de cirugia -

2. Plan de educación continuada.

3. Reuniones con las principales aseguradoras, oficina de admisiones ,

proceso de referencia y H.C electronica

4. Protocolos y Guias de Enfermeria. evaluación periódica de pacientes para

verificar cumplimiento de órdenes médicas, observar evolución de pacientes

e informar al especialista o médico,

5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar

oportunidades de mejora

6. Realizacion de la deteccion de necesidades para el paciente quirurgico

7. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en

mantenimiento correctiv

8. Renovacion de equipos

7. Educación continuada. programa de entrenamiento en manejo de equipos

criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo nuevo el

proveedor debe capacitar al personal para su correcto manejo

8. Procedimiento para manejo de insumos : El personal de enfermería

revisa diariamente el carro de reanimación, Stock y equipos , realiza pedido

de faltantes y registra en el cuaderno de control de reanimación

9. Elaboracion de stock de contingencia con material en consignacion

10. Seguimiento en las listas de chequeo de seguridad quirurgica y

seguimiento por la enfermera

11. Se realiza deteccion de necesidades para indagar otras necesidades

del usuario

12. Preparacion de anestesicos en dosis unitaria

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir 2. Reprogramación del acto quirurgico según

disponibilidad de quirojanos y la urgencia que lo

amerite

Se reprograman las cirugias que por ocupación

de la capacitdad instalada o la urgencia en la

atención, no se pueden realizar,

Para 2015, no se cuenta con

presupuesto para la remodelación y/o

ampliación de quirojano, por lo cual no

se tiene otro control hasta contar con

presupuesto.

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.3 Incumplimient de

Normatividad Vigente

1. Incumplimiento de requisitos de habilitación.

Incumple requisitos de sismorresistencia

5 Casi Seguro 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre

fallas y generarse planes de mejora

2. plan maestro de recomodelacion de cirugia, obstetricia y esterilizacion.

Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Asumir 3. Se escala a gerencia para aval Se escala la acción y control requerido, ya que

depende de las desiciones y presupuesto

Para 2015, no se cuenta con

presupuesto para la remodelación y/o

ampliación de quirojano, por lo cual no

se tiene otro control hasta contar con CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.4 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.

2. Falta divulgación de las disposiciones.

3. Fallas en la profilaxisi antibiotica 4. Falta de oportunidad en la

notificación de las infecciones.

5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas

que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir

con el protocolo para el aislamiento de pacientes.

7, falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion y aires

acondicionados.

8. Seguimiento a la asepsia y preasepsia en pisos y en cirugia

9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos

10,No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de

temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de

infecciones en cirugia.

1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Usuarios Ciudad BAJA Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del

paciente: el aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de

profilaxis antibiotica recientemente actualizado Se tiene Comité de

seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado de manos - métodos de

esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -

medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos

actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado

especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de infecciones

intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios - De

instrucciones de lavandería) , aplicacion de la profilzaxis en cirugia para

garatizare l tiempo establecido en el manua a lo cual se hace auditoria,

capacitacion al personal dela central de esterilizacion, reunion mensual de

cirugia con el comite de infecciones para identifiar oportunidades de mejorar

2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion

de comite de infecciones con con grupos quirgicos.

2.2 Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 30 dias,

Asi como reunión mensual con los especialistas de cirugia para el analisis de

las infecciones.

3,2 Colocacion de los medicamentos para la profilaxisi en la bandejas de los

medicamentos

3,4 Evaluacion de la adherencia a la profilaxis por parte del area de calidad

con retroalimanatcion a los especilistas y jefe de area,

3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical

4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.

5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A Seguimiento desde el POA-2015 a los

indicadores de infecciones

EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y

OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS

CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO

RESIDUAL

Manejo del

Riesgo# PM-2015# PM-2014

PARÁMETROS DE COTROL

MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO

INHERENTETipo de Control CONTROLES

Que afecta el

control?

E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL

CONSOLIDADO MATRIZ DE RIESGOS DE LOS PROCESOS PERIODO: ABRIL DE 2015

Página 1


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.5 Eventos de Seguridad,

relacionado al incumplimiento de

los correctos como son: (caidas

del paciente, trombosis postural)

1. No Aherencia las barreras de seguridad .

2. Falta identificar los principales eventos de servicio

3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos.

4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones

y eventos adversos.

5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas

que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos

adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para

mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.

6, Agotamiento de insumos y anestesicos en el mercado

7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no

actualizados y/o no difundidos ampliamente.

8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad

(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias,

riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del equipo

quirurgico. 10. incumplimiento de las normas del no uso de distractores

4 Probable 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. 1,Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de

la plataforma Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4.

Registro para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos por via

electronica , realizacion de reuniones de altas y complicaciones orienta el

estudio y analisi para definir si es complicacion o evento, retroalimentar al

personal y realizar planes de mejora, Especialista con mas conciencia del

evento adverso, cultura no punitiva

1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de

seguridad de comunicacion efectiva en el equipo quirurgico

2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y

comite de eventos adveros

2,2 El personal directamente involucrado en el evento de seguridad debe

socializar con todo el grupo de trabajo, el plan de mejora.

3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos

centinelas. Capacitaciones al personal y publicaciones en la Intranet.,

auditorias de H.C , rondas de seguridad

4. Listado oficial de eventos Adversos.analisis reingresos, inicio de analis

de reintervenciones

5,2 Inplementacion de listas de chequeo quirurgico como medida preventiva

5,3 Implementacion de la pausa antes del inicio del acto quirúrgico

5,4 Alertas con bata de color para la identificacion de pacientes alergicos.

5,5 Elaboracion de guia de conteo de gasas e instrumental

5,6 Implementacion de medidas para fortalecer la barrera de seguridad de

comunicaciones

6,Buscar con los especialistas y el servicio farmecutico otras opciones

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir 4. Se ubicaran tableros informativos en la sala

quirurgica, pudiendose con éstos verificar los

correctos de cirugia.

Se cumple, se verifica en el area la exixtencia y

diligencia del tablero,

Seguimiento a los sobrantes en los

medicamentos de control, para evitar

reusos o no devoluciones (cuando es

permitido)

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.6 Accidentes o riesgos

relacionados con el oficio. (

cansancio del personal)

1,Falta de programa de salud ocupacional 2,No contar

con AROS

3 No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen

los riesgos de cada una de las áreas.

4. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales.

5. No realizar estudios de clima laboral.

6. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos.

7. No contar con Programa de Salud Ocupacional.

8. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional.

9. No contar con Manual de Bioseguridad.

10. No contar con elementos de protección personal.

11. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y

normas de bioseguridad.

12. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.

13. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.

14. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y

ausentismo laboral.

15. No realizar acciones para mejorar clima laboral.

16. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas, No realizar

seguimiento a los desechos cortopunzantes 17.Falta de Dosimetria para el

personal, Jornadas laborales superiores a 12 horas, falta de un lugar

adecuado para descanso, falta o estado inadecuado de elementos de

proteccion personal, inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo

de tecnologias, falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y

area locativa. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal,

2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

MODERADO Preventivo 1.Se cuenta con AROS

2 Seguimiento por parte de salud ocupacinal a los incidentes con agujas

3, Entrega de dosimetros al personal que lo requiere y capcitacion en el

manejo del Rx portatil

4. Capacitación del personal en manejo de equipo

5. Reuniones bimensuales del grupo primario, reforzando el trabajo en

equipo.

6 Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. 7.Se cuenta

con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con

seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y

mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro

de navidad dentro del plan de incentivos.

8 Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.

Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno

desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza

plan de mejoramiento, el cual se divulga en la Intranet. Adicionalmente, se

realiza cada 2 años, encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se

realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados generales

y por áreas.

9. Se cuenta con Plan de Incentivos Institucionales el cual tiene varias

estrategias a desarrollar durante el año e incluye premiación anual en la

"Noche de los Mejores"

10 Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que

apoya las actividades de salud ocupacional.

11 Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir 5.

5.1. Equipo de manejo de cargas-pesos (malacate)

5.2.Realizar examenes medicos laborales al

personal en forma periodica

5.3. Socilitar y realizar estudios de seguimiento a la

radiación

Se probó el "malacate", el cual se decidio no

incorporar, por no ser funcional para el servicio.

Se realizaron al personal el examen laboral

Se realiza el seguimiento a la radiación del

personal que aplica

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.7 Riesgos Financieros 1. Inadecuada admision o facturaciòn

2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa

3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o

subregistros

4. No Pertinencia en la atenciòn

5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por

aseguradores desventajosas 6.Uso de medicamnentos o insumos de

ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion

7. Inadecuada contratación.

8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos

fijos de operación altos.

9. Escasez del recurso humano especializado.

10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no

reconocidos por la EPS.

11. Cierre de servicios, por alta cartera no reconocida (ortopedia). 12

Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación (Cx

tórax).

12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos

13. No adherencia al proceso de facturación.

4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

ALTA Preventivo Seguimiento a gasto de insumos semanalmente,

Revisión del estandar del personal de acuerdo a la programación quirurgica,

reajustando la programación para contar solo con el personal que se

requiere.

Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores

financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.

Evaluación periodica de insumos de alto costo, para el reaprovechamiento.

Seguimiento a facturas de alto consto, verificando el cobro de los gastos y

tarifas.

Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC.

Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.

Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha

demostrado el mal manejo.

Informes periodicos de la facturación al area adminstrativa mejorando

acuerdos de tarifas.

Seguimiento semanal a la productivad del personal especializado en

consulta externa, controlando la necesidad del recurso y su eficiente

utilización.

Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el

despacho oportuno de insumos.

Implementación de mezclas anestesias conductivas logrando un mayor

control del costo

Seguimiento a la programación quirurgica, vs horas del personal

contratadas, para control de altas

Se realiza seguimiento a la cancelación de cirugias.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 6.Mejora la contratación en tarifas, planes de

beneficios.

Disminuir horas de Cx para la ronda

hospitlalaria.

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.8 Fallas eléctricas 1, Falta de planta electrica que entre comoplan de contingencia ante las

fallas en el fkludo electrico

2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1,Se cuenta con plan de contingencia para entarr en funcionamiento ante

las fallas del fluido electrico

2,Revisar las condiciones delamacenamaiento en el seguimiento a la barrera

de seguridda de manejo adecuado de equipos.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.9 Falta de respuesta adecuada

ante una complicaciones durante o

en el post quirurgico como

(anestesicas, cardiovasculares en

Cirugia ( tromboembolismos,

arritmias), medicamentosas,

posquirurgicas (hemorragias),

hipertermia

1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para

identificar OM

2. Falta participar a los funcionarios de cirugia en los accciones

programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion

de complicaciones medicamentosa ,

3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Complicaciones

en Cirugia

4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de

Complicaiones durante la Cirugia o en el postquirurgico

1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Area especifica de recuperación posquirurgica dentro del mismo plan

quirurgico con personal entrenado y asignado para el monitoreo del

paciente.

2. Guias y protocolos de manejo

3. Se cuenta con carro de paro para una reaccion inmediata

4. Se cuenta con Codigo azul y codigo rojo, para solicitud de apoyo en caso

de requerirse

5. Se cuenta con el servicio de UCI, para un traslado y respuesta oportuna

para continuidad del manejo.

6. Se cuenta con 5 maquinas de anestesia para soporte del paciente en caso

de dificultades en la UCI.

7. Se cuenta con medidas preventivas como profilaxis antibiotica, prevención

y medidas antitromboticas

8. Se cuanta para la pacietne obstetrica con lista de chequeo para el

posparto, a aplicarse a madre y RN, con periodicidad establecida.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir

Página 2


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.10 Complicaiones

Transfusionales

1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones

sanguineas

2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del

personal del servicios

1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

BAJA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de

Reacciòn Adversa a la Transfusiòn.

2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual

de Hemovigilancia.

3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK.

4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.

5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de

hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que

se reune mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn

de los casos al INSP.


CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar

información que es propia de la ESE

2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto

específico

3,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al

paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén

conservandolos para uso individual

4,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un

procesos de responsabilidad civil o penal.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion

Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Socializar el plan anticorrupcion y de atención al

ciudadano

Socializar Codigo y Manual de Comportamiento y

buen trato

Controlar por parte del Jefe del servicio los pedidos

de almacen de cirugia /semanalmente

Se cumple, se cuenta con listas de asistencia en

los cuales se socializa estos 3 temas en los

grupos 1rios.

Visto bueno por parte del jefe del servicio para

el despacho autorizado de los pedidos del

almacen de cirugia

Continuar socializando el plan

anticorrupción y de atención al

ciudadano del 2015.

Socializar codigo de etica y manual de

comportamiento y buen trato

Continuar control de solicitud de

pedidos de almacen

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.12 Fallas en el Proceso de

Comunicación

1. No contar con Plan de comunicación Interna.

2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.

3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la

Comunidad Hospitalaria.

4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de

los procesos.

5. No contar con procesos formales que canalicen la información y

participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos

organizacionales.

6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo

de la información.

7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer

direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura

organizacional.

8. No difundir valores institucionales y código de ética.

9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales

definidas por la institución.

10. No contar con boletín interno de comunicación.

11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.

12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites

institucionales.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.

2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de

las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento

Humano.

3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad

Hospitalaria.

4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta

con un juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de

urgencias y hospitalización: "Diviértete y conoce tu proceso".

5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con

Gerencia y Plan Padrino.

6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un

instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El

manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave. Es

responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener actualizado el archivo

de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido. Este procedimiento

aplica para la ESE y para las empresas en outsourcing que cuentan con

oficinas al interior de la Institución.

7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn

se realiza cada dos años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino

como estrategia de despliegue de la información institucional.

8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Manual de servicio

(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los

usuarios) se distribuyo por área y se tiene ubicados en todas las

habitaciones de la institución para consulta del público interno y externo. Se


HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.1 Toma de conducta


paciente.






los criterios médicos durante cambios de turno o especialista tratante. 8.

Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta de vigilancia y

control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna. 10. Fallas

en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. Información

incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. 12. Error en el

diagnostico.

1 Raro 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para

retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del area. 4.

Procedimiento para elaboración plan de cuidado de enfermería: Enfermería

revisa la historia clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.

En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y

entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de

hospitalizaciòn. 6. Lista de detección de necesidades del paciente

hospitalario. 7. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los

diferentes servicios. 8. Actualizacion de guias, en el 2014 se actualizaron 25;

9. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en

casos clinicos. 10. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para

equipos. 11. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de

reuniones de staff médico. 13. Comunicacion con el equipo de apoyo

diagnóstico y capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para

detección de pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los

equipos de computo. 16. Disminución de distractores como música a alto

volumen, película, audífonos y demás aparatos electrónicos. 17. Regulaciòn

del número de personal en entrenamiento.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Actualizaciòn de Guias socializando y evaluando Se actualizaron 24 guias de 10 propuestas, se

socializaron y publicaron en la intranet,

Continuar socializando guias medicas

actualizadas

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.2 Complicaiones

Transfusionales.

1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones

sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion

sanguinea del personal del servicios.

2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Usuarios Ciudad ALTA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de

Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el

instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al

personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza

registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los

eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales

son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y

se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir no requiere 2 casos en hospitalización reportados en 2014 Reentrenar al personal en correctos en

la administración de hemocomponente

Cultura del reporte de las

complicaciones

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.3 Fallas o demoras en la

realización de procedimientos

médicos o de enfermería,

retardandose la recuperación del

paciente o llevando a

complicaciones.

1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de

entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3.

Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con los

trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5.

Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta de

entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de equipos. 7.

Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el servicio. 8. Falta

de asesoría farmacológica por parte del Químico Farmaceutico. 9. Fallas

en la comunicación del equipo de salud. 10. Letra ilegible en documentos

anexos que dificulte la identificación del procedimiento ordenado. 11.

Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones

especiales. 12. No realización de control de la fecha de vencimiento de los

medicamentos. 13. Preparación o aplicación inadecuada de

medicamentos. 14. Inoportunidad en la prestación del servicio por no

contar con planes de contingencia. 15. Falta de sub-especialistas en el

portafolio de la institución. 16. Falta de protocolos para la realización de

examenes internos y externos. 17. Falta de seguimiento de los eventos

adversos (planes de mejoramiento). 18. Problemas con el despacho de

medicamentos e insumos no POS. 19. Problemas con el transporte de

pacientes para exámenes externos.

3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

ALTA Preventivo 1. Procedimiento Atención Diaria del Paciente: El médico especialista evalúa

el paciente y registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza

evaluación y cumplimiento de ordenes escritas. La auxiliar de enfermería

procede a cumplir órdenes médicas y el plan de cuidado de enfermería. La

terapista respiratoria pasa ronda a los pacientes que requieren evaluaciòn y

manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la

HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales

especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de Inducción y

Entrenamiento (Manual de Procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de

educación continuada. 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de

enfermería y el personal en entrenamiento sobre los aspectos a mejorar de

los servicios. 5. Control externo: Se realiza análisis diario de la red de

servicios desde la central de acceso de la Institución. 6. Se cuenta con un

Procedimiento Admisión del Paciente al Servicio de Hospitalización 7. Se

cuenta con la oficina de contacto para identificar las necesidades del usuario

y solucionar los inconvenientes, e insatisfacciòn de los usaurios. 8.

Procedimiento Manejo de Suministros. 9. Se cuenta con asesoria de un

Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda médica de los pacientes

polimedicados y se realiza seguimiento a pacientes con diagnosticos criticos.

Se cuenta con el perfil farmacoterapeutico y evaluacion por el comite de

farmacia de los eventos de seguridad. 10. Se cuenta con un Protocolo para

el Manejo de Historia Clínica Electronica. 11. Se cuenta con un

Procedimiento Manejo de Suministros: El servicio farmaceutico revisa el

carro de reanimación, realiza control de las condiciones de almacenamiento

y seguimiento de estos suministros, almacena los medicamentos y el

Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir fortalecer comunicaciòn en la entrega oportuna y

personalizada de los resultados criticos de los

examenes de laboratorio.

Desde el comité de eventos de seguiridad se les

reporta y se analisa por el jefe del servicio quien

envia plan de mejoramiento, Desde laboratorio

se lleva registro de los resultados de laboratorio

criticos que son notificiados con registro de a

quien se le notifico. El jefe del servicio realiza

auditoria del informe de laboratorio y evalua si el

resultado y definicion de conducta oportuna con

base a la notificación del resultado critico

Realizar seguimiento a estancias

prolongadas, y eventos de seguridad

relacionados a la oportunidad

Página 3


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.4 Incumplimiento de la

Normatividad vigente.

1. Incumplimiento de los requisitos de Habilitación. 2. Incumplimiento de

los estandares de Sismorresistencia.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de

mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de Habilitación y

Sismorresistencia. 2. Se tienen definidas las areas que requieren refuerzo

estructural.

3. Se cuenta con aplicativo diseñado en el 2014, por talento humano, para

el seguimietno activo y oportuno de los incumplimiento por parte del personal

Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir Socializar permanentemente resultados de

auditorias al personal y a la Gerencia

Se realiza recolección de requisitos del

personal.

No se cuenta con sismorresistencia en Torre 2

(oncologia y privados), se retoma para 2015

Se realiza seguimiento por Gestión de Calidad

con autoevaluaciones de requisitos de

autoevaluación

Cumplir con sismorresistencia

(presupuesto y gerencia).

Continuar seguimiento

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.5 Infecciones Intrahospitalarias. 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.

2. Falta divulgación de las disposiciones. 3. Falta de oportunidad en la

notificación de las infecciones. 4. Falta de análisis, seguimiento e

implementación de acciones correctivas que ataquen las causas que

ocasionaron las infecciones. 5. No cumplir con el protocolo para el

aislamiento de pacientes. 6. Falta de mantenimiento de equipos de

esterilizacion o son obsoletos. 7. Seguimiento a la asepsia y preasepsia

en pisos. 8. Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes

referidos. 9. No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos

de temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de

infecciones. 10. Faltan habitaciones para aislamiento de pacientes. 11.

Faltan equipos biomedicos para pacientes aislados o con riesgo de

infecciòn. 12. Falta adecuado entrenamiento y capacitaciòn del personal

del comite de infecciones para hacer seguimietno y marcar directrices en

el manejo y prevenciòn.

3 Posible 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Protocolo de Aseo, Protocolo de Aislamiento de pacientes y

Normas de acceso a la unidad (Guías del servicio). 2. Plan de Inducción y

Entrenamiento. 3. Se realizan reuniones del comite de eventos adversos

donde se analiza el seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. 4.

Se realizan rondas de la Auxiliar de Infecciones retroalimantando. 5.

Enfermeria reporta a Auxiliar de Enfermerìa del Comité de Infecciones, se

realiza registro y seguimiento de Infecciones Intrahospitalarias, las cuales se

capturan a través de la intranet y mediante el reporte de los entes externos

y aseguradoras. 6. Se realiza reporte por parte del Laboratorio al

Coordinador del servicio de la flora bacteriana local y las sensibilidades

antiobioticas. 7. Análisis de Indicadores de Infecciones Intrahospiatlarias: Se

realiza identificación de las causas, elaboración de planes de mejoramiento y

evaluación por el Comité de Seguimiento a Riesgos. 8. En la unidad se

cuenta con protocolo para aislamiento de pacientes. 9. Se cuenta con

habitaciones para Aislamiento por piso.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Contar con personal capacitado y entrenado para el

comité de infecciones

Busqueda activa de germenes multirresistentes que

generen alarmas preventivas y efectivo aislamiento.

Se reentrenaron los lideres de infecciones de

todos los servicios.

Se monto capacitación en aislamiento y lavado

de manos a través de CENEK.

Seguimiento a lavado de manos y uso a

alcohol glicerinado, (por lider del comité

de infecciones con luminometro y lideres

de infecciones-observacional)

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.6 Eventos de Seguridad,


los correctos como son: caidas del

paciente, trombosis postural, UPP,

entre otros.

1. No Aherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificaciòn de los

principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación de

complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de

causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta

seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que

ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos adversos

y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la

ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. Agotamiento de

insumos o medicamentos en el mercado. 7. Protocolos para prevención

de los eventos de seguridad no actualizados y/o no difundidos

ampliamente. 8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de

seguridad (medidas antideslizantes para evitar caidas, identificación de

paciente con alergias, riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la

comunicación del equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las normas del

no uso de distractores.

3 Posible 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con registro para Notificación de Complicaciones y Eventos

Adversos, un Modelo Institucional de Seguridad de Paciente, Manual de

Seguridad, se realizan Talleres de Seguridad de para fortalecer la cultura

Institucional, se cuenta con una enfermera de seguridad y un objetivo

estrategico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta con el Comite

de Eventos Adversos y el Comite de Seguimiento a Riesgos, los cuales

cuntan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. 3. Se realizan

capacitaciones al personal sobre la detección de Eventos Adversos y su

forma de notificarlos, se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con

notificacion de Eventos Adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza

analisis e intervención del evento en forma inmediata mediante la enfemerra

de seguridad, y se hace analisis de los Centinelas y Eventos Adversos en el

Comite. 5. Se cuenta con indicadores de Complicaciones y Eventos

Adversos, y un aplicativo para su consolidación segun la codificacion de la

institucion en Hospitalización. Se identifican como eventos mas frecuentes

las caidas de pacientes, problemas relacionados con la utilización de

medicamentos y falta de identificacion temprana de signos de alarma. Para

todos estos se cuenta con capacitacion al personal.

6. Se realiza informe de resultados y planes de mejoramiento para atacar las

causas. 7. Se hace seguimiento en rondas y listas de chequeo de la

Enfermeras Lideres de Piso.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Fomentar el reporte

Capacitar y reentrenar al personal en las medidas

de seguridad

Para el 2014, según reporte del comité de

eventos de seguridad, se incremento el resporte

de los eventos desde todos los servicios.

Incentivar reporte de eventos,

aplicabilidad de barreras de seguridad

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.7 Accidentes o riesgos

relacionados con el oficio

(cansancio del personal).

1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen

los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar

Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No

contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con

Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que

asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.

8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de

capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de

bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos

Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos

Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de

trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima

laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.

15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta

o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.

Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.

Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.

20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a

recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.

22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario ara cubrir

contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de

paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan

todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional,

actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de

rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo,

premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la

encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección

de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se

identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga

en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de

Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año

2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un

Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente,

incluye premiación anual

5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Desde

2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las

actividades de salud ocupacional. 7. Se cuenta con un Manual de Normas de

Bioseguridad aprobado. 8. Se describen en el Programa de Salud

Ocupacional y se hace entrega acorde a los riesgos definidos por área. 9. Se

realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas

administrativas con listas de chequeo. 10. Se tiene Manual de Residuos

Hospitalarios aprobado. 11. Programa de capacitación anual para reforzar el

manejo de desechos hospitalarios. 12. Se realizan rondas Periódicas de

verificación del riesgo biológico y uso de elementos de protección. 13. Se

cuenta con un Manual de Procesos de Talento Humano en donde se

encuentra descrito la Gestión de Salud Ocupacional. 14. Se cuenta con un

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Socializar, capacitar y reentrenar sobre los riesgos

laborales

Implementar grua, o mecanismo para movilizar

paciente de cama-camilla.

Ptente el seguimiento y reporte por parte de TH,

para ser socializado por el jefe del servicio. Se

capacitaron en manejo de cargas.

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o

ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus

soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la

atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de

tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o

insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada

contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de

insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso

humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los

procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por

alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no

cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de

despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso

de facturación.

2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar

del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de

gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico,

para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias

prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5.

Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación

de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o

perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o

subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y

Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta

con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos

de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales

requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de

servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas

adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Sensibilizar a especilistas y personal de los servicios

sobre la importancia del registro documental de la

prestaciòn de los servicios

Día a día se continua socializando a los

especialista y personal asistencial del servicio

de hospitalización, así como en las reuniones de

grupos 1rios, de lo cual hay actas con personal

de enfermería y staff de especialistas

Seguimiento a glosas, Seguimiento

indicadores financieros, Control de

productividad, eficiencia (giro cama,

estancia prolongada)

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar

información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor

en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no

autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la

documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el

hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados

al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén

conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la

historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o

penal.

4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde

se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2.

Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan

anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de

Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4

meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en

relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.

4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,

CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se

cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Estimular el reporte de eventos relacionados Se incrementado el reporte de incidentes

administrativos, que con el seguimiento por la

Oficina de control interno no se ha materializado

ninguno. Se socializo el Plan anticorrupción y de

Atención al ciudadano por el Jefe de Planeación

Socializar Plan Anticorrupcion 2015,

Codigo de Etica,

Página 4


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.10 Fallas en el Proceso de

Comunicación.

1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con

reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de

computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad

Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la

información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de

los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo

de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos

de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos

institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores

institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para

divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No

contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar

retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de

los diferentes comites institucionales.


Interacción de los

procesos

ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se

cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las

reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace

verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a

través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se

tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene

boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y

Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la

Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida,

codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo

llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn

anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de

despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de

funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato


usuarios),que se distribuyen al personal nuevo. 9. Se cuenta con un

procedimiento en el Manual de Gestión documental de como se realizarán

las campañas y se tiene diseñadas varias campañas para el fortalecimiento

de la cultura interna. 10. Se tiene implementado boletìn institucional general

de publicación cada dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para

diferentes áreas y/o Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. 11.

Existen actos administrativos de creación de los diferentes comités

institucionales. 12. Se cuenta con Oficina de Comunicaciones y su plan

Actualizado al 2014.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se socializan en los grupos 1rios, los canales de

comunicación, al igual desde la inducción.

Se inculca la cultura del reporte escrito, y

dependiendo de la clasificación de lo manifiesto

por el ciente interno, se traslada a la oficina de

Atención al usurio para el tramite, segun el

proceso definido, de donde se genera el

seguimiento.

estimular el adecuado proceso de

comunicación y flujo de comunicación.

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.1 Error en el Diagnóstico 1. Anamnesis incompleta .

2. Exámen físco incompleto.

3. No contar con equipos adecuados.

4. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado).

5. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas

6. Falta de información del diagnistico en la orden de la ayuda diagnostica

7. Falta oportunidad en las ayudas diagnósticas.

8. Fallas en el sistema de seguridad social en salud.

1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica- El interrogatorio es el primer

acto médico que conduce a un diagnóstico, una buena anamnesis

representa la mitad del diagnóstico, el médico debe escuchar con atención ,

ser buen buen observador, oyente y dar sensación de seguridad. La

anamnesis debe contener antecedentes personales y familiares,

ginecobstétricos, enfermedad actual. Todos los profesionales de consulta

externa cumplan con los requisitos de habilitación.Implementacion de la HCE

2. Protocolo para manejo de historia clínico- El objetivo del exámen físico es

asegurarse de que no dejó de considerarse sintomas importantes en

particular en áreas que no exploró mientras realizaba la anamnesis.hce

3. Dotaciòn requerida cumpliendo requisitos de habilitaciòn.

4. Anàlisis de competencias, apoyo de laboratorio e imaginelogia nte dudas

5. Idem 4.

6. la H.C electronica que permite tener controles que permite tener acceso

a los diagnosticos en el laboratorio.

7. Se lleva registro de oportunidad en la entrega de ayudas

diagnóstica.Definicion de tiempos de oportunidad y acuerdos de servicio

8. Control externo.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.2 Falta definición de Conductas

o conductas inadecuadas .

1. Falta de personal idóneo - Perfil inadecuado del mèdico.

2. No contar con los equipos requeridos por habilitaciòn.

3. Falta protocolos y guías que unifiquen la atenciòn del paciente.

4. Fallas en la comunicación con el paciente y la familia.

5. Falta y/o interpretaciòn errònea de ayudas diagnòsticas.

6.Toma inadecuada de decisiones médicas para el manejo del paciente.

7. Trámites administrativos exigidos por las E.P.S. para tramitar conducta.


Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Analisis de perfiles y competencias, cierre de brechas.Realizado por cada

jefe de área.

2. Dotación de consultorios con equipos requeridos en la habilitación

(Fonendoscopio, equipo de organos, tensiómetro-balanza).

3. Se tienen guía de manejo (en proceso de actualización).

4.Encuestas de seguimiento a la satisfacción del usuario.

5.Idem 1.Capacitación al personal médico en interpretación de algunas

ayudas diagnósticas.

6. Guías de manejo.

7. Control externo.


SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.3 Fallas en la realizaciónde

procedimientos que lleve a

complicaciones (Tratamiento

Oncológico - Fisioterapia -

Procedimientos de ginecologia,

neumología, urologia y

endoscopias

1. Realizar procedimiento sin orden médica.

2. Impericia o imprudencia del personal para la realización de

procedimientos.

3 Trámite administrativos exigidos por las E.PS.

4. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio

(Insumos).

5. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y

procedimientos a aplicar.

6. Letra ilegible en la Historia Clínica y documentos anexos.

7. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones

especiales.

8. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos y

material médico quirúrgico.

9. Inoportunidad en la prestaciòn del servicio por no contar con planes de

contingencia.


Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento Tratamiento

Médico Ambulatorio :El médico especialista realiza interrogatorio al paciente,

exámen clínico , diagnóstico y decide conducta ,registrando en la H.C.

2. Selección del personal cumpliendo requisitos de habilitación. (manual de

procedimeintos de talento humano- procedimiento selección de personal).

Se tienen guías para los diferentes procedimientos.

3. Control externo. Realizar proceso de admisiones cumpliendo con los

requistos de cada E.P.S.y apoyo de la oficina contacto

4. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento

Coordinación y apoyo a consultorios : La auxiliar de enfermeria organiza

consultorios con toda la papelería e insumos necesarios para la prestación

del servicio.

5. Reporte de eventos Adversos.

6. Implemetacion de la Historia Clinica Electronica

7.Control de almacenamiento y fechas de vencimiento por parte del Servicio

Farmaceútico. Control de temperatura y humedad por parte del personal de

enfermería.

8. Se tiene Plan de contingencia institucional, para el registro de la HCE,

prestamos de equipos en caso de daño.

9. Personal Mèdico: Cuando se presentan imprevistos se reprograma la

agenda.

10. Personal de enfermerìa: En los cuadros de turnos se cuenta con

personal disponible para atender imprevistos.y manual de planeacion tactica

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.4 Incumplimient de


1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 4 Probable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos .

1.1 Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de

requisitos de habilitaciòn.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Se conoce y se acepta este riesgo a nivel

gerencial ya que las actividades desde consutta

externa y sus costos generan ingresos para

otros servicios, y el costo de mano de obra del

especialista no es bien reconocido en la

consulta externa por las aseguradoras.

Realizar proyecto para cumplir con los

requisitos de habilitación en la parte de

infraestructura.

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta disposiciones internas de la institución en lo referente a asepsia .

Manejo de residuos sólidos.


3. Inadecuada notificación de las infecciones.

4. Falta oportunidad en la notificación de las infecciones.

5. Falta análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas

que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones.

1 Raro 1 Insignificante CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

BAJA Preventivo 1. Manual de infecciones intrahospitalarias - Manual de esterilización-

Manual de residuos hospitalarios - Manual de instrucciones de lavandería.

2. Todos los manuales anteriores se encuentran publicados en la Intranet.

Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores.

3. Se tiene una auxiliar de enfermería encargada de recolectar la

información de infecciones y llevarlos al comite de infecciones para su

análisis.

4. Idem 3.

5. En el comite de seguimiento a riesgos se analizan los casos reportados y

se generan planes de mejoramiento.


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o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.6 Eventos de Seguridad 1. Inadecuada notificación de complicaciones y eventos adversos.



y eventos adversos.Falta apoyo de químico farmaceutico.



adversos.

5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la

ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.

2 Improbable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

BAJA Preventivo 1. Formato para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos.Se tiene

Comité de seguimiento a riesgos.

2. Se envío comunicado al personal del área para que conozcan el formato y

notifiquen oportunamente los eventos adversos.

3. Idem 2.

4. Se tiene comité de seguimiento a riesgos donde se analizan los casos

reportados y se generan planes de mejoramiento.

5. Idem 4.


SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.7 Insatisfacción del usuario. 1. Inoportunidad en la asignación de citas.

2. No seguimiento por el médico tratante.

3. Prestación de un mal servicio.

4. Diagnóstico errado.

5. Falta definición de conducta o conductas inadecuadas.

3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Se tiene indicador de oportunidas al cual se le realiza seguimiento por

parte del jefe de división. Se manejan encuestas de satisfacción las cuales

se tabulan y se le informan los resultados al jefe de división.

2. Instrucciones verbales para que la asignación de citas para revisión sea

dada al médico Tratante.

3. Se manejan encuestas de satisfacción y notificación de quejas las cuales

son tabuladas y se informan resultados al jefe de división.

4. Evaluación de las quejas y/o complicaciones ocasionadas por este motivo.

5. Idem 4.


SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

7.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o


soportes que genere glosa o subregistros. 4. No pertinencia en la







procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. No adherencia al

proceso de facturación.

4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar















Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir SIN OBSERVACIONES

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

07.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar









penal.

4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion

Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar SIN OBSERVACIONES Continuar socializando el Plan

anticorrupción y de atención a la

ciudadania, y Codigo de Etica

Arqueos de caja desde el proceso

financiero

SERVICIOS

AMBULATORIOS

07.CONSULTA

EXTERNA

7.10 Fallas en el Proceso de

Comunicación.















1 Raro 2 Menor OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

BAJA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato (PrincipiProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.1 Evento de Seguridad por

Incumplimiento de los Correctos

1. Mala identificación de la muestra o del usuario.

2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la orden

médica.

3. No asignar número de codigo interno o asignarlo incompleto para

identificar la muestra.

4. No consignar resultados en su respectiva carpeta y/o sistema al

culminar el procesamiento de la muestra o exámen.

5. Errores en la transcripción de resultados.

6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn de la placa.o la muestra

2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

ALTA Preventivo 1.1 Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de

laboratorio toma la muestra y/o realiza el procedimiento, verifica los datos

de admision del paciente y corrobora contra la orden medica y/o electrónica

del sistema de información, la cual se convierte en la orden de trabajo,tanto

para los pacientes hospitalarios como ambulatorios. El rótulo de codigo de

barras (sticker) se genrera automaticamente cuando se realiza la

facturación.

1.2. Se cuenta con la barrera de seguridad de los correctos de laboratotio

clinico en la toma de muestras.

2.2 Se cuenta con los correctos de laboratorio Clinico

3. Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de

laboratorio toma la muestra y/o realiza el procedimiento se identifica la

muestra o paciente con el nùmero de codigo interno asignmado por el

sistema de informacion, el nombre completo del paciente y el exàmen y/o

procedimiento a realizar. Identificacion con código de barras

4 Los resultados migran automaticamente del equipo analizador al sistema

de informacion, el bacteriólogo valida el resultado y ya carga en la HCE,

todo esto evita el riesgo de la transcripción.

5. además los resultados remitidos se escanean en el sistema de

informacion por lo tanto no hay transcripcion que pueda generar error.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Cumplido al 100%

Página 6


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.2 Resultados erróneos de

laboratorio.

1.Utilizar reactivos vencidos.

2.Técnicas no calibradas, ni controladas

3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos..

4. Equipos obsoletos.

5. Falta de análisis y correlación del resultado con el diagnòstico.

6. Condiciones inadecuadas de almacenamiento de insumos

7. Falta de capacitacion en el manejo de los equipos.

8. No contar con procedimientos o instructivos para la fase preanalitica

9. No contar con instructivo para procesamiento analitica

10. Preparación inadecuada del paciente por falta de capacitacion del

personal en la fase preanalitica.


Funcionarios

ALTA Preventivo 1.1 Manual de instructivos de almacenamiento : Instrucciones de

almacenamiento de los reactivos, definir el stock de acuerdo al volumen y la

capacidad de almacenamiento y demanda. 1.2

Acuerdo con los proveedores de reactivos con fechas de vencimiento muy

cortas, se cambian por otros con fechas mas prolongadas.

2. En el proceso de laboratoriose las actividades inician con la calibracion y

control de los equipos y tecnicas y al validarse el control de calidad se da

inicio al procesamiento.

3. Plan anual de mantenimiento preventivo de equipo,. realizados por

proveedores y funcionarios del área de Ambiente Físico.

4. Actualización de tecnología disponible a necesidad

5. Con el acceso a la Historia Clinica se puede consultar desde el laboratorio

clinico para poder correlacionar el resultado con el diagnóstico .

6. Zonas de almacenamiento adecuadas de acuerdo a temperatura,

humedad y utilización.

7. Personal idòneo para el manejo de equipos - Entrenamiento certificado

en la nueva tecnologia con apoyo del proveedor.

8. Manual de procedimientos actualizado de toma de muestras, capacitacion

para el personal de enfemeria por CENEK

9. Instructivo actualizado para procesamiento de todas las areas de

laboratorio los cuales se deben ajustar con la nuevas tecnologias.

10. En cada piso y en la intranet se tiene acceso a las guías de toma de

muestras y preparación de pacientes para exámenes de laboratorio. , IDEM

8.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO(PAT

OLOGÍA)

15.3 Resultados erróneos de

Patología

1. Marcación incorrecta de la muestra por parte del personal de

enfermería.

2. Asignar número consecutivo errado a la muestra (consecutivo interno)

3. Realizar número y calidad de cortes inadecuados e insuficientes.

4. Mal procesamiento de los tejidos.

5. Procesamiento inadecuado del tejido en el micrótomo (Corte micro)

6. Técnica de coloración inadecuada

7. Lectura y diagnóstico errados.

8. Error en la transcripción del resultado.


Funcionarios

ALTA Preventivo 1.Manual de procesos y procesamiento de muestras, aplicación de los

correctos de toma de muestras por parte del personal de enfermería. 2.

Verificación de que el número asignado corresponda al consecutivo del libro

de registro. 3. Verificación del material cortado en cuanto a calidad y

cantidad. 4. 4.1Manual de procedimientos del área. 4.2 Verificación del

estado de los reactivos. 4.3 Mantenimiento preventivo y correctivo del

procesador de tejidos.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Cumplido al 100%

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.4 Demora en la entrega de

resultados

1. Daños en los equipos

2. Falta de insumos

3. Inoportunidad en el transporte y entrega de muestras al laboratorio.

4. Personal insufciente para el transporte de muestras

5. Deficiencia en la comunicación interna entre las áreas.

6 Falta de comunicación oportuna con los laboratorios de referencia.

7 No contar con planes de contingencia.

8.Proceso de entrega de resultados completamente manual

2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Plan de mantenimiento preventivo, comunicacion y atencion oportuna del

proveedror y plan de contingencia con laboratorio de referencia.

2. Planeación de los pedidos mensuales de acuerdo a la demanda,

oportunidad en la realización del pedido al proveedor y en el despacho por

parte de este.

3.1Para la toma de muestras en el servicio de hospitalización el personal de

laboratorio realiza 3 rondas diarias. Las muestras por fuera de las rondas

deben ser tomadas por el personal de enfermeria del servicio y se tiene

asigando un camillero para el transporte al laboratorio.

3.2En los servicios de Cirugia y UCIS las muestras deben ser tomadas por

el personal de enfermería y se cuenta con camillero para el transporte de

las muestras del servicio al laboratorio.

4. Se cuenta con el estandar de personal suficiente para cubrir la demanda

del servicio.

5. Se cuenta con medios de comunicación tales como correo electrónico,

teléfono y spark para comunicarse con los diferentes servicios, además se

realiza reporte telefónico y electrónico de los resultados criticos.

6. Todos los resultados urgentes se consultan por la pagina web de los

laboratorios de referencia , los resultados se escanean y se montan en la

Historia Clinica electronica

7 Se cuenta con laboratorio de referencia (Manual de las diferentes àreas).-

buen soporte técnico.

8, Automatizacion de procesos para poder realizar la entrega de resultados

en forma automatica para mejorar la oportunidad.


SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO

(SERVICIO

TRANSFUSIONAL)

15.5 Demora en la entrega de

hemocomponentes

1. No contar en el stock con el hemocomponente requerido

2. .Falta de comunicación oportuna entre las areas y el Servicio

Transfusional

3. No realizacion adecuada de las solicitudes de hemocomponentes.

4. .Inoportunidad de la llegada de la muestra

5. Traslado del paciente a otro servicio sin reporte al Servicio

Transfusional.


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1.1 Verificacion diaria del stock y de reservas de pacientes.

1.2 Contar con varios Bancos de Sangre proveedores.

2. Fortalecer la comunicación oportuna entre los servicios mediante la

utilización de todas las herramientas institucionales . 3.Realizar

la capacitacion en transfusión sanguinea a todo el personal asistencial.

4.Solicitar telefonicamente a las UCIs la muestra para pruebas cruzadas en

el momento en que se detecte la solicitud de hemocomponentes.

5. EL personal de laboratorio toma las muestras directamente para pruebas

cruzadas, cuando se solicita hemocomponentes (2014)

6. Comunicación con la Central de camilleros, para apoyar la entrega

oportuna de los Hemocomponentes (2014)

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cumple

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO

(PATOLOGÍA)

15.6 Pérdida de muestras de

Patología

1. Falta de segregacion de los bloques y placas de muestras de patologia

2,Falta de espacio fisico

3,identificacion de muetras en forma manual

4. Incumplimiento de adherencia de procesos por personal de los servicios

donde se toman las muestras (2014: Cx)

3 Posible 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

EXTREMA Preventivo 1. Manual de procesos y procedimientos para toma y transporte de muestras

de patologia

2. Los recipientes para biopsia se marcan con estiquer: "patologia-HMUA"

evitando su uso diferentes

3. Central de control de camilleros con los cuales se verifica transporte

oportuno de las muestras desde los diferentes servicios hacia laboratorio de

patologia.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Socializar con los grupos 1rios de los

servicios donde se toman muestras para

patologia, del protocolo y manejo de la

muestra

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.7 Incumplimiento de


1. No cumplir con los requisitos de habilitacion

2. Falta de entrenamiento certificado del personal de auxiliares de

enfermeria en toma de muestras de laboratorio.

3. Incumplimiento de normas de laboratorio clìnico

4. Incumplimiento de normas de servicio de transfusión

1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Paro total proceso ALTA Preventivo 1. Adecuacion de la infraestructura del área de Patología

2. Capacitacion certificada de personal de auxiliares de enfermeria en toma

de muestras de laboratorio

3. Conocimiento de la normatividad que aplica al laboratorio.

4. Conocimeinto y aplicación de la normatividad, y guia para el manejo de

hemoderivados.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Reforma en la infraestructura de

patologia

Página 7


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.8 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar








historia clínica con el fin de evadir un proceso de responsabilidad civil o

penal.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde

se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2.

Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan



meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en

relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.


CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se

cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Capacitar en Codigo de Etica y Plan

anticorrupción

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.9 Fallas en el Proceso de

Comunicación.












contar con boletín interno de comunicación. 10. No realizar



1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

MODERADO Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato (PrincipiImpacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir

SERVICIOS

AMBULATORIOS

15.LABORATORIO 15.10 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o













de facturación.

1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas adminsitrativas diImpacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir

SERVICIOS

AMBULATORIOS

14.IMAGENOLOGIA 14.1 Entrega de resultado que no

corresponde al usuario

1. Mala identificación en la orden inicial del examen.

2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la admision.

3. Mala digitacion de la identificacion del usuario en el sistema

4. Error en la identificacion del sitio anatomico

5. Errores en la transcripción de la lectura de resultados

6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn del estudio.


Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. La orden migra directamente de la Historia Clinica electronica desde la

orden medica en cada servicio

2. Manual de procesos- Procedimiento Recepciòn e identificaciòn y

pacientes para los procedimientos: Basados en òrdenes debidamente

diligenciadas se verifica el cumplimiento de las condiciones fisiològicas y

preparaciòn requeridos y se procede a la atenciòn del paciente con la

aplicacion de los correctos de imaginologia

3. Idem 1, se cuenta con isntructivo de como se deben diligenciasr los

datos del paceinte en las estaciones de trabajo de imaginologia

4 .Se aplican los correctos instructivo de marcacion correcta del sitio del

examen del paciente

5.Se graba el estudio y luego se pasa al radiologo valida el resulatdo

antes de enviarlo a la HCE

6, Marcacion de las placas con Stiker que sale directo del sistema de

informacion y el instrutivo de diligenciamiento de los tecnologos en las

estaciones de trabajo.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se actualizo el kink para lectura directa en la

HCE de la lectura de las placas.

Se aumento numero de transcriptoras en el

2014.

Verificar concordancia entre resultado e

HCE

Reconfirmar con radiologos los

resultados

SERVICIOS

AMBULATORIOS

14.IMAGENOLOGIA 14.2 Resultados erróneos en las

Radiologías - --Tomografía-

ecografias

1. Defectos tecnicos del equipo

2. Falta de control de calidad externo, falta un manual de clalidad de

imaginologia

3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos..

4. Equipos obsoletos.

5. Falta correlacion del estudio con el diagnóstico.

6. Desconociemiento en el manejo de los equipos.

7.No contar con procedimientos o instructivos para la toma de imágenes

diagnósticas.

8.Preparación inadecuada del paciente. 9. Error en la

interpretacion del estudio por parte del especialista

2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Grupos de

Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Contar con tecnologia actualizada, plan de mantemiento preventivo,

control de calidad interno licencimiento de equipos, planes de contingencia.

2. Modelo de calidad de imaginologia, que contenga el control de calidad

externo

3. Plan anual de mantenimiento de equipos.

4. Plan de renovaciòn tecnològica con el nuevo servicio de Imaginologia

pendiente el cambio del portatil

5.1 Manual procesos del àrea: El Técnologo de Rayos X verifica que la

imagen que este bien tomada y

5.2 El médico especialista verifica la correlacion con el diagnòstico. con el

acceso a la H.C,

5.3 Asesoria de radiologos al equipo de salud.

6. Se cuenta con personal entrenado para el manejo de los equipos.

7. Personal idòneo para el manejo de equipos - Anàlisis de perfiles y cargos

plan de cierre de brechas.

8. Intructivo de preparacion de paceintes, construcion de guias de

nefroporteccion entre otras.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Para el 2014, se dio el cambio del ecógrafo

SERVICIOS

AMBULATORIOS

14.IMAGENOLOGIA 14.4 Demora en la entrega de

resultados

1. No Aplicacion de la politica de priorizacion para entrega de resultados

2. Falta de contingencia de recurso humano para dar respuesta a

demanada del servicio

3. Daños de equipos

4. Entrega de resultados manual en momentos de contingencia

5. Inoportunidad en las lecturas


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Conocer la politica de priorizacion y concientizar al personal del area del

cumplimiento de esta politica, medicion de estandares de oportunidad y

puntualidad, seguimiento por lista de chequeo de profesional de enlace de

imaginologia y acuerdos de servicio

2.Se cuenta con planes de contingencia con apoyo de personal de otras

sede.

3.Plan de mantenimiento y contingencia para el daño de equipos

4.Documentado en el plan de contingencia ante el daño en el sistema de

informacion.

5. Refuerzo de personal para las lecturas y priorizacion de lecturas acorde a

los acuerdos de servicio

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir El plan de mejora (Segregación de indicadores

para la identificación de los estudios que estan

presentando retrazo en la lectura) no impactaba

el resultado, solo aporta a un dato para tratar.

Dinamica implementara el

reconocimietno por voz

Se aumentara 1 ginecobstetra en

festivos para realización de ecografia

obstetrica

Aumento de horario de cobertura del

responsable de lectura remota.

SERVICIOS

AMBULATORIOS

14.IMAGENOLOGIA 14.5 Eventos de Seguridad que

impactan a la ESE

1. No disponer de un carro de reanimación para atender las emergencias

ante una complicación..

2. Falta de capacitación al personal para atender adecuadamente una

emergencia. o codigo azul

3. No verificar la protección renal cuando se requiere administración de

medio de contraste

4. Falta de capcitacion del personal en seguridad de paciente.

5. Falta de notificación de eventos adversos y complicaciones.

6. No analizar causas de las complicaciones y eventos adversos.

7. No realizar planes de mejoramiento para atacar las causas.

8. No evaluar el impactos de las acciones tomadas.

9. Recurso humano no entrenado para realizar los procedimientos.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. En Imaginologia se tiene equipo mínimo de reanimación y se cuenta con

disponiblidad de desfribilidador.

2. Capacitaciòn certificada al personal en Codigo azul.

3. El mèdico Radiòlogo asume la responsabilidad, protocolo de

nefroprotección

4. Capacitacion al personal en seguridad

5. Comitè de seguimiento a riesgos - Formato de notificaciòn y seguimiento

al evento adveros. particpacion de imaginologia en el comite de eventos

adversos.

6. Comitè de seguimiento a riesgos donde se llevan informes detallados de

los eventos adversos y complicaciones y se generan planes de

mejoramiento.

7.Comite de eventos adversos.y evaluacion del indicador de eventos de

seguridad , seguimiento y plan de mejora por el area

8. Entrenamiento del personal que realiza los procedimientos.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Transferir

Página 8


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

SERVICIOS

AMBULATORIOS

14.IMAGENOLOGIA 14.7 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar

información que es propia de la ESE.

2. Influir a través de cobros en favor en la compra de un insumo o

producto específico.

3. Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin

generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo

para el hospital.

4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al


conservandolos para uso individual.

5. Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un


3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde

se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos.

2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan



meses.

3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al

servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.


CENEK, y grupos primarios, lo cual se evalua desde la misma plataforma.

5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de

recursos.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Seguimiento a traves de interventoria

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.1 Entrega inoportuna de

insumos a los servicios

1. Falta de información de máximos y mínimos para reposición.

2. Falta automatización del proceso.

3. No tener personal responsable de los insumos en cada uno de los

servicios.

4. No contar con stock de insumos definidos por área.

5. No realizar reposición de stock de insumos.

6. No comunicar en forma oportuna el faltante de insumos al almacén.

7. Falta de información del personal de almacén de las causas que

originan el no despacho de algunos insumos.

8. Incumplimiento del procedimientos de solicitud de insumos por parte de

los servicos.

9. Retraso en el proceso de compras para adquisisción de insumos.

10. No realizar proceso de selecciòn y evaluaciòn de proveedores.

11. Inoportunidad en el pago al proveedor.

12. Incumplimiento en la entrega por parte del proveedor.

3 Posible 4 Mayor CREDIBILIDAD Intermitencia en el

servicio

EXTREMA Preventivo 1. Manual de procesos del Servicio farmacéutico: Se consideran insumos

básicos los diferentes elementos que se requieran para la atención directa

de pacientes, los cuales tiene rotación permanente, un stock y unos puntos

mínimos y máximos para reposición. Tener disponible el nivel mínimo de

reposición por artículo para generar alerta al responsable del almacèn e

informe a compras.

2. Automatización del proceso.implementacion del perfil farmacoterapeutico

3. Asignación de responsables de las diferentes bodegas por auxiliares de

farmacia

4.Se cuentan con listados de stock para las diefrentes àreas y reposicion

diaria con verificacion por parte del servicio farmaceutico

5. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar de

administratvo verifica los cargos de insumos a pacientes y con base en esto

solicita la repocision y realiza pedido al almacen y se repone lo gastado por

servicios.

6. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar del

farmacia efectúa trazabilidad en el despacho, consulta el sistema y notifica a

los auxiliares administrativos de piso aclarando novedades.

7. Se reporta comunicado del proveedor, se deja evidencia en planilla de

registro de que recibieron el comunicado y manejode la informacion por

correo.

8. Formato de solicitud de insumo selectronico donde se describen artículo,

descripción (especificaciones técnicas).

9. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar del

farmacia diligencia formato novedades de almacén cuando se requiera

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir No requiere plan de trabajo N/A Implementar lista de chequeo para

realizar auditoria, y evaluar la

adherencia

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.2 Inventarios desactualizados

en bodegas satélites.

1. Falta de un responsable asignado para el control de los stock.

2.No contar con plan para revisión selectiva de inventarios de bodegas.

3. No tener el sistemas de adminsitración de las bodegas articulado con el

sistema de administración central.

4. No cargar los gastos de la bodega en el sistema de información en

forma oportuna .

5. Stock exagerados en las bodegas satélites.

6. No tener definido stock para las bodegas.

7. Falta automatizaciòn del proceso.

2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

MODERADO Preventivo 1. Asignaciónn de responsables de las diferentes bodegas a personal del

servicio farmaceutico.

2. Se realiza control de bodegas satélites por parte del almacen dejando

informe en formato reporte novedades por stock.Se realiza la revision de

inventarios desde el ssitema.

3. Esta integrada la información de las bodegas satélites y el almacén

central.

4. Se cuenta con rejilla para el registro de los insumos usados en la atencion

del paciente como soporte para el cargo en la cuanta del paciente.

5. Idem 3 - Servicio del almacén los fines de semana para que el màximo

nivel de inventarios sea para 24 horas en las bodegas satèlites.

6. Se tienen definido un stock para cada servicio de acuerdo a su

complejidad el cual es repuesto diariamente contra los cargos hechos a los

pacintes.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Realizar un manual y hacer efectivo Se actualizo el proceso de almacenamiento

y distribución de insumos, incluido en el

manual de procesos y proedimientos, se

realiza adherencia al proceso desde gestión

de calidad.

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.3 Inventarios desactualizados

en almacén central.

1. No disponer en el proceso de recepción de todos los soportes

requeridos (ordenes de compra, facturas).

2. Inoportunidad en el ingreso de las facturas de los insumos que entran.

3. Realizar el despacho de los insumos sin soporte (Pedidos).

4. No ingresar oportunamente al sistema de información los pedidos

despachados.

5. Falta de plan para realizar control de inventarios en forma selectiva.

3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

EXTREMA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica que el

número de unidades recibida corresponda al número de unidades de la guía

o factura, valida la orden de compra y registra en la factura el código del

grupo al que corresponda el insumo. Registros orden de compra y factura.

2. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia valida la orden de

compra firmando el recibido de la factura y pasa a compras quien ingresa la

información al programa automatizado.

3. Procedimiento distribución de insumos: el auxiliar administrativo elabora

listado de insumos requeridos para completar el stock definido para el

servicipo y lo envía al servicio farmaceutico. El auxiliar de farmaciaverifica e

imprime loas requsiciones internas para realizar el desplacho sin la

requisicion no se realiza el despacho.para la entrega de los medicamentos

del perfol debe mediar una orden medica electronica...

4. Los pedidos pasan automaticamente desde la fuente de solictud..

5. Procedimiento almacenamiento: El auxiliar de farmacia realiza controles

diarios de inventarios selectivos.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar No requiere plan de trabajo N/A

Auxiliares de inventario para Control de

inventario diario

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.4 Pérdida de insumos por

deterioro, vencimiento,mal

almacenamiento

1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de recepción.

2. No exigir la ficha tecnica del insumo, en el proceso de compras, a los

productos que lo requieran.

3. No verificar las condiciones de almacenamiento sugeridas por el

proveedor.

4. Faltan normas sobre las condiciones de almacenamiento.

5. No realizar control a las condiciones de almacenamiento en las

diferentes áreas.

6. Falta capacitar al personal del servicio farmaceutico y bodegas satélites

sobre condiciones de almacenamiento.

7. Falta control de temperatura y humedad en el almacén central.

8. Falta una adecuada cadena de frio en los insumos que lo requieran.

9. No realizar control a las fechas de vencimiento.

10. No realizar el proceso de distribución teniendo en cuenta las fechas de

vencimiento.

11. No disponer de infraestructura que garanticen condiciones de

almacenamiento. 12. No disponer de

infraestructura adecuada para garantozar la seguridad de los

medicamentos de alto costo.

13. No disponer de amaras de seguridad.

14. No disponer de personal suficiente para la adecuada custodia de los


2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion

Disciplinaria

ALTA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las

especificaciones administrativas y técnicas.

2. Se Exigie la ficha tecnica del insumo en eL proceso de contrataciòn

3. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las

recomendaciones del proveedor para almacenamiento de insumos.

4.Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y un instructivo

de manejo de cadena de frio, verifica que el almacenamiento cumpla con las

normas según inventario tipo PEPS.

5. Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfemeria

actualiza diariamente los controles ambientales (temperatura y humedad)

dejando registro en el formato registro de condiciones ambientales.se realiza

veirifaciondiaria por medio del aplicativo de controles ambientales con listas

de enfemremras gestoras y servicio farmaceutico,Se cuenta con

termometros de punzon para termos que manejan medicamentos en forma

trasitoria .

6. capacitacion a los responsables de las bodegas y al personal de

enfermeria.

7. Se controla las condiciones ambientales , se registra y calibra el equipo de

medicion idem 4

8. Idem 4.

9. Procedimiento almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfermeras

inspeccionan las fechas de vencimiento de los insumos y reporta al servicio

farmaceutico, los insumos próximos a vencerse para su cambio con el

proveedor. Registro controles fechas de vencimiento.y un insructivo de para

control de fechas de vencimiento

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Hcer efectivo..asignar quien controla y hacer

seguimietno

Se realizó reingenieria del proceso respecto

a: separación fisica de bodegas (mxt

médico Qx; medicamentos y alto costo),

desagregación de funciones del personal,

un encargado por bodega (aux y regente de

farmacia respectivamente); bloqueo de

acceso al movimiento de inventarios en el

sistema; se instalaron camaras(12) por

todo el servicio.

Pendiente: personal para control de

inventarios, y la implementaciónd el codigo

de barras

Página 9


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.5 Incumplimient de

Normatividad Vigente (habilitación,

INVIMA,)

1. No cumplimiento de los requisistos de habilitación.

2. Incumplimineto del decreto 2200/2005 (Implementación del servicio

farmacéutico).

3. Incumplimineto del decreto 4725/2005

(Reglamentación registros sanitarios, permisos de comercialización y

vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano).

4- incumplimineto de normativa de manejo de gases medicinales y

medicamentos de control

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Multas MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación. Diseño planes de

mejoramiento.

2. Servicio farmaceutico cumpliendo con normativad .vigente.y certificado por

invima

3.aplicacion de la norma exigiendo la clasificacion del riesgo del insumo a los

proveedores al momento de seleccion de proveedores.

4-procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial y

vigilancia de su cumplimiento y certificado del invima para la produccion de

gases medicinales.

Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Asumir No requiere plan de trabajo N/A

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.6 Sobrevaloración o

subvaloración de los inventarios y

costos institucionales.

1. Inventarios desactualizados.

2. No realizar conciliaciòn mensual con el proceso financiero.

3. Causacion inoportuna.

4. Pèrdida o deterioro de insumos.

5. Cargar despachos y no consumo en los costos de los procesos.

6. Inconsistencias arrojados por el software que no permite una adecuada

y correcta conciliación con financiera.

3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Realizacion de inventarios selectivos, auditorias de calidad a los

inventarios, inventario final de año.revision deinventarios por el sistema.

2. La auxiliar de auxiliar de farmacia y de compras responsable de la

digitación ingresa la información diario garantizando que la factura y el

pedido quede causada en el mismo mes en que efectua el gasto y la envìa a

tesorería.

3. Procedimiento de almacenamiento.

4. El inventario de las bodegas satélites hace parte del inventario central.

5. Cruce de la información de los inventarios fisicos vs lo del sistema

(software-servinte)

Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir Hacer efectivo el seguimiento Se documento el proceso de control de

inventarios, el cual se socializa con el

responsable del proceso.

Pte, otro funcionario auxiliar de

inventarios, que apoye en el área, para un

mayor control de los mismos

Notificaciones al proveedor, con el fin de

actualizar la versión y que haga

interfase correcta con la información

fisica

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.7 Problemas relacionados con

dispositivos medicos y

medicamentos.

1. Falta de implementación del programa de farmacovigilancia.

2. Falta de implementación del programa de tecnovigilancia.

3. Falta de capacitación al personal.

4. Falta de reportes de eventos adversos.

5. Falta de implementación planes de mejoramiento.

3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

EXTREMA Preventivo 1. Documentar e implementar programa de farmacovigilancia.

2. Documentar e implementar programa de tecnovigilancia.

3. Capacitar el personal asistencial y administrativo relacionado con el

manejo de dispositivos medicos y medicamentos en el taller de seguridad

4. Reportar los eventos adversos presentados con dispositivos medicos y

medicamentos.

5. Elaborar planes de mejoramiento para mitigar las causas.

6. (2015) Se implementa el programa de seguimiento farmacoterapéutico

permite una vigilancia activa -preventiva al evento.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir No requiere plan de trabajo N/A Continuar la vigilancia activa

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.8 R. de Corrupción: Pérdida de

insumos robo.

1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de recepción.

2. No exigir la ficha tecnica del insumo, en el proceso de compras, a los

productos que lo requieran.

3. Faltan normas sobre las condiciones de almacenamiento.

4. No disponer de infraestructura adecuada para garantizar la seguridad

de los medicamentos de alto costo.

5. No disponer de cámaras de seguridad.

6. No disponer de personal suficiente para la adecuada custodia de los


7. Personal con alta carga laboral.

8. No distrubución adecuada de funciones y responsabilidades.


Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las

especificaciones administrativas y técnicas.

2. Se Exigie la ficha tecnica del insumo en eL proceso de contrataciòn

3. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica proceso para

el almacenamiento adecuado

4. capacitacion a los responsables de las bodegas

5. Infraestructura adecuada para garantizar el control adecuado de insumos.

6.Camaras de seguridad instaladas en el area, monitoreadas a nivel central,

por personal de vigilancia (2015)

7. Actualización de procesos y procedimientos

8. Redistribución de funciones y responsables por areas especificas.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir No requiere plan de trabajo N/A Implementación del codigo de barras

para insumos

Contratación de 2 funcionarios

auxiliares para control de inventarios

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.1 Falta definición de Conductas

o en la realizacion de

procedimientos o conductas

inadecuadas que retarden la

recuperación del paciente o lleve a

complicaciones.





materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Realizar

procedimiento sin orden médica.

8.Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas 9. Falta de vigilancia

y control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10.



Error en el Diagnostico 13. Falta de entrenamiento del personal para la

realización de procedimientos. 14 Faltas de conocimiento y/o aplicación

de condiciones necesarias para la toma adecuada de ayudas diagnósticas

al paciente. 15. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración.

16. Tecnología obsoleta. 17. Pérfil inadecuado del médico. 18. Falta de

protocolos y guías que unifiquen el manejo del paciente. 19. Fallas en la

comunicación con el paciente y la familia.

20. Fallas de comunicación del equipo médico.

21. Inoportunidad en la interconsulta. 22. Falta oportunidad en el análisis

de las ayudas diagnósticas para definir conducta.

2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

BAJA Preventivo 1. Protocolo de manejo de HCE

2. Guias y protocolos de atencion medica y de enfermeria, asi como entrega

de turno y rondas .

3. Manual de procedimientos de UCI - Procedimiento Elaboración plan de

cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería

4. Instructivos y capacitaciones de los mismos para toma de muestras en los

diferentes servicios.

5. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. Oportunidad

en el mantenimiento correctivo.

6. Plan de renovación tecnológica.

7. Anàlisis de competencias, identificación y cierre de brechas.

8. Realización de staff médico a necesidad.

9. Análisis de competencias, identificación y cierre de brechas.

10. Reuniones academicas periodocas y retroalimentacion de temas

cientificos de interes para la unidad, casos poco frecuentes.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Seguimiento Se realizaron seguimiento a la adherencia a

guias por personal de enfermería, Calidad

realiza auditoria con el comité de HC.

Se realizaron seguimiento a los eventos

adversos, sin implicaciones relacionadas a la

coducta o realización de procedimientos

inadecuados

Se realizó mantenimiento preventvo y

actualización de sofftware de monitores y

ventiladores.

Se realizó seguimiento a la oportunidad de

ayudas DX y se notificó a la responsable de

Dinamica.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.2 Complicaciones

trasfusionales.


sanguineas

2,No realizar la capacitacion virtual en la plataforma de educacion

continua (CENEK) del modulo de transfusion sanguinea del personal del

servicios


Interacción de los

procesos

BAJA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de







se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP. 6. Se

tiene capacitacion en transfusiones en el proceso de induccion.


Página 10


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.3 Accidentes laborales

relacionados con el desempeño

laboral.















ausentismo laboral.


14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.

2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan

todas las áreas de la institución.

2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta





3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.



plan de mejoramiento, el cual se divulga en la Intranet. Adicionalmente, se

realiza cada 2 años, encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se

realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados generales

y por áreas.

4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la

legislación vigente, que maneja Fondo de Bienestar y Fondo de Vivienda.Se

cuenta con Plan de Incentivos Institucionales el cual tiene varias estrategias

a desarrollar durante el año e incluye premiación anual en la "Noche de los

Mejores" y se hace en conjunto con las empresas en outsourcing.

5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.

6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que


7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.

8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega

acorde a los riesgos definidos por área.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Capacitación y dotación con elementos de

bioprotección

En el 2014, desde Salud Ocupacional se dotó al

personal asistencial de gafas, se cuenta con

dotación de guantes para la manipulación y

elementos de protección para evitar infecciones,

se capacita en lavado de manos y manejo de

desechos hospitalarios.

Continuar las capacitaciones en

postura, movilización de pacientes, y

manejo de instrumental.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.4 Incumplimient de


1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 1 Raro 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

BAJA Preventivo 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre

fallas y generarse planes de mejora

2. planes de mejoramiento para actualizacion de guias y protocolos, medir

adherencia y divulgacion.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Según evaluación de Calidad el servicio cumple

el 97% de los requisitos de habiliatación

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.


3. Fallas en la aplicacion de normas de neumonia zero y bacteremia zero

4.falta laaplicacion del protocolo de prevencion de infeccion urinaria 5.

Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.




7, falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion

10,No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de


infecciones en cirugia. 11. glosas generadas por infeccion nosocomial,


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - Campañas de lavado de

manos - métodos de esterilización - control de fechas de esterilización de

equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de

antibióticos actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de

lavado especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de

infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios -

De instrucciones de lavandería) ,

2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores,

divulgacion en las reuniones del servicio.

2.2 protocolo neumonia zero y bacteremia zero: capacitacion, aplicacion y

supervicion de las medidas de prevencion.


5. Análisis de casos y generacion de indicadores de infecciones

intrahospiatalarias -

Elaboración de planes de mejoramiento. por el comite de infecciones,

seguimiento a riesgos y analisi de la flora institucional con asesoria de

infectologia 2 veces al año.

6. Protocolo control infecciones, que incluye el protocolo de aislamiento

7 Plan de mantenimiento a los aires acondiconadso y mantenimiento de los

equipos de esterilizacion, mejoras en techos para eviatar las goteras

8,1 vigilancia activa del lavado de manos, seguimiento con luminometro

8,4 Uso preferencial de clorexidina, excepto en mucosas y cara.

8,7 Mejorar estado nutricional de los pacientes para mejorar su estado

inmunologico.

capacitacion en manejo de neutropenia febril. .

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Continuar y medir resultados de las

listas de chequeo de enfermería,

Resultado lavado de manos

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.6 Eventos de Seguridad 1. No Aherencia las barreras de seguridad .

2. Falta identificar los principales eventos de servicio



y eventos adversos.









riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del equipo

medico y paramedico . 10. incumplimiento de las normas del no uso de

distractores

3 Posible 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. 1,Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de

la plataforma Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4.

Registro para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos por via

electronica , realizacion de reuniones de altas y complicaciones orienta el

estudio y analisis., retroalimentar al personal y realizar con ellos planes de

mejora, cultura no punitiva .

1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de

seguridad de comunicacion efectiva en el equipo quirurgico , especialmente

neumonia zero,bacteremia zero, prevencion de ulceras y caidas.

2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y

comite de eventos adveros

3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos

centinelas. Capacitaciones al personal y publicaciones en la Intranet.,

auditorias de H.C , rondas de seguridad

4. Listado oficial de eventos Adversos.analisis reingresos, inicio de analis

de reintervenciones

5,2 IIdentificacion de cada paciente, y manillas de alerta.

5,6 Implementacion de medidas para fortalecer la barrera de seguridad de

comunicaciones. repetir la instruccion a quien la ordena.

7. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y ulceras de

presión.

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir En las listas de chequeo de enfermería se incorpora

la actividad del seguimiento a las extubaciones

como evento ppal

Se realizo seguimiento en las listas de chequeo

de enfermería, presentando planes de mejora a

los eventos reportados por la jefe de seguridad

y los detectados en el servicio.

Divulgar los eventos de seguridad del

servicio con el personal y en Altas y

complicaciones revisar caso

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.7 Riesgos financieros

(incumplimiento de metas

financieras)

1. Inadecuada admision o facturaciòn



subregistros


5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por

aseguradores desventajosas 6.Uso de medicamnentos o insumos sin

indicacion INVIMA para este uso, o sin evidencia suficiente. No

elaboracion oportuna del CTC

7. Inadecuada registro en historia clinica de insumos





. 12 Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación



2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

BAJA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica referente a registros adecuados

y oportunos . 2. Auditoría de H.C para retroalimentar al personal. 3. Manual

de procedimientos del área. 4. En ayudas diagnósticas se tiene registros de

recepciòn de muestras y entrega de resultados e indicadores por servicio.

5. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interés o basados en

casos clinicos. 6. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para

equipos. 7. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de

reuniones de staff médico. 7. Comunicacion con el equipo de apoyo

diagnóstico para garantizar oportunidad . 8 Uso de manillas y

procedimientos para detección de pacientes alérgicos. 9. Aumento y

mejoramiento de los equipos de computo . 10. Disminución de distractores.

11. proceso de facturacion y medicion de adherencia. 13 politicas

anticorrupcion.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Respuesta oportuna a glosas

Auditoria a facturación de insumos de

alto costo

Página 11


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.8 Fallas en infraestructura o a

nivel electrico (mantenimiento

inadecuado de infraestructura y de

redes electricas y de

comunicación)

1,falta en dotacion de los cubiculos, para la atencion de pacientes. 2. falla

en camas, minitores, cortinas, y otros elementos de dotacion que no

permitan atender pacientes y por tanto lograr la ocupacion. 3. fallas en

aporte de gases medicinales por emergencias 4. falla en fluido electrico

1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

ALTA Preventivo 1. se cuenta con servicio de mantenimiento con procesos establecidos para

la atencion de emergencias y plan de mantenimiento preventivo de equipos.

2. se cuenta con balas de oxigeno para llevar oxigeno en caso de falla del

sistema a todos los cubiculos. 3. se cuenta con planta de emergencia

electrica. 4. se cuenta con luces de emergencias señalizadas en areas de

salida. 5. se cuenta con sistema de apagado de extintores automaticos en

techo. 5.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Solicitar y lograr los mantenimientos del

sistema de información se realiza en las

tardes de los fines de semana para no

interrumpir con rondas.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.9 Fallas en el proceso de

comunicación e informacion.

1. Cumplimiento de ordenes verbales 2.Omision de la informacion a

notificar 3. Entregas de turnos inadecuadas e incompletas 4.

Incumplimiento de procesos estandarizados 5. No funcionan

adecuadamente flujo de comunicación .






los procesos.



organizacionales.


de la información.



organizacional.








Interacción de los

procesos

BAJA Preventivo 1. Procedimiento atención diaria del paciente: El personal evalúa el paciente y registra en la HC. 2. precedimientos para entrega de turnos con registro. 2. derechos y deberes. 3. politicas institucionales de silencio, confidencialidad. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Programa de humanización Se tiene reporte de la psicologa con una

asistencia de 46 funcionarios de la UCI- UCE, al

programa de humanización

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.10 Fallas en la planificacion del

recurso humano (estandar

incompleto)

1. Sistema de contratacion estatal no claramente definido por el Gobierno.

4. sobrecarga laboral y fatiga del personal, que aumenta el numero de

incapacidades. No seguimiento adecuado a causas no justificadas de

incapacidad repetida.

7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de

brechas.

9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias.

11. No promover dentro de la institución mecanismos para el trabajo en

equipo.

12. No conocer la normatividad vigente para procesos disciplinarios

acorde a la modalidad de contratación de los colaboradores.

13. No aplicar el control interno disciplinario.

14. no supervicsion de adherencia a medidas de proteccion en salud

ocupacional. 15. no contar con suficiente personal supernumerario

entrenado para las contingencias.


procedimientos

MODERADO Correctivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación en cuanto a personal 2. hay proceso de salud ocupacional para evaluar riesgos laborales y evitar incapacidades. 3. elementos de proteccion personal para evitar accidente laborales 3. cuadros de turnos con disponibilidades y descansos programados 4. Supernumerarios de enfermeria para toas las areas hospitalarias 5. contrataciones del personal de enfermeria que se renueva periodicamente, esto influye en la satisfaccion laboral. 6. Mea laboral, para acompañamiento a casos de incapacidades prolongadas y reiterativas. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Seguimiento Se cubrieron las vacaciones e incapacidades

con un supernumerario, lo cual cumplia con el

estandar del personal de enfermería

profesional.

Se interviene directamente con el personal que

genera la incapacidad en el servicio de

urgencias.

Con plan de mejoramiento al personal de

enferemeria con incapacidades recurrentes

Sensibilizar al personal de las

implicaciones de las incapacidades, el

impacto en el servicio

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.11 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar









penal.


Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. se cuenta con manual de practicas anticorrupcion socializado y evaluado en plataforma CENEK 2. Se hace auditoria a la aplicación y registro de medicamentos e insumos de alto costo 3. se hace auditoria a los costos generales del area cada bimestre. 4. la historia clinica no permite cambios en la informacion ni modificaciones despues de un tiempo establecido. 5. Comite de compras para aprobar compra de insumos. 6. jefes de area autorizan pedidos semanales 7. Custodia de las areas de deposito de insumos por personal asignado. 8. Rondas administrativas para verificar cumplimiento de estanderes . Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir socializar el Plan anticorrupción Se envio por E-mail el Plan al grupo de

especialistas y con el personal de enfermería se

socilizo por parte del Jefe de Planeación

socializar el Plan anticorrupción y por

plan padrino (Codigo de Etica y Manual

de Comportamiento y buen trato

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.1 Toma de conducta


paciente






los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el

procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas

diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y

control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10.



Diagnostico erroneo, o multiplicidad de diagnosticos diferenciales.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para

retroalimentar al personal.

2. Manual de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,

hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico

cardiovascular) Elaboración plan de cuidado de enfermería : La enfermera

y/o auxiliar de enfermería revisa la historia clínica y ordenes de ayudas

diagnósticas y completa la H.C.,

3. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y

entrega de resultados e indicadores por servicio.

4. Lista de chequeo de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,


cardiovascular) que verifica los correctos, ayudas Dx completas, la

enfermera apoya la verificacion de los correctos. Previa y posterior a cada

procedimineto.

5. Detección de necesidades del paciente cardioneurovascular.

6. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes

servicios.

7. Actualizacion de guias.

8.Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en

casos clinicos .

9. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos

10. Consecucion y renovación de nueva tecnología,

11. Almacenamiento adecuado de los equipos.

12. Realización mensual de staff médico.

13. Comuciacion con el equipo de apoyo diagnóstico y capacitación

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del buen

diligeciamiento de la historia clinica y

siguimiento a guias y protocolocos

preestablecidos.

Se plantea desde el el POA-1 la

capacitación y evaluación de un

caso clinico (paciente Trazador)

Se continua fortaleciendo la cultura del

correcto diligenciamiento, no hay

evidencia de las mejoria, que soporte la

actividad.

De la HC se audito por calidad Sind

Coronario sin elevación del ST, con un

83,05% de cumplimiento

Página 12


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.2 Fallas o inoportunidad en la

realización de procedimientos que

retarden la confirmación de un Dx,

la recuperación del paciente o el

deterioro de éste.


2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización de

procedimientos.

3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de pacientes).

4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS.

5. Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería.

6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento.

7. Falta capacitación de funcionarios para el manejo correcto de equipos.

8. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio

(Insumos).

9. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y


10. Falta asesoría farmacológica por parte de un Químico Farmaceutico.


13. Omisión de ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica.


especiales.

15. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos y

material medico quirurgico

16. Inoportunidad en la prestación del servicio por no contar con planes de

contingencia.

17,Documentos exagerados para diligenciar posterior aun procedimiento

que oriente el manajeo posterior.

18.Inadecuado tiempo de porgramacion por el espicialista.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Manuales de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,


cardiovascular) tanto para especialistas como para el personal de

enfermeria.

2. Plan de educación continuada. Programa de entrenamiento en manejo de

equipos criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo

nuevo, el proveedor debe capacitar al personal para su correcto manejo.

3.La auxiliar de almacen de UNICA verifica fecha de vencimiento, control de

temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de los

diferentes medicamentos e insumos (Descrito en el manual de

almacenamiento de insumos).

4. Protocolos y Guias de Enfermeria según procedimientos.

5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar

oportunidades de mejora.

6. Realizacion de la deteccion de necesidades para el paciente

cardioneurovascular.


mantenimiento correctivo.

8. Renovacion de equipos.

9. Elaboracion de stock de contingencia con material en consignacion.

10. Seguimiento en las listas de chequeo de seguridad quirurgica y

seguimiento por la enfermera.

11. Planes de contingencia del àrea:

Equipos: En caso de falla de equipos se utilizan los equipos de otros pisos u

otras àreas.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del buen

diligeciamiento de la historia clinica y

siguimiento a guias y protocolocos

preestablecidos.

Se plantea desde el el POA-fila 8,

la capacitación y evaluación de

un caso clinico (paciente

Trazador)

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.3 Incumplimiento de

Normatividad Vigente (habilitación)

1. Incumplimiento de requisitos de habilitación:

- Recurso Humano.

- Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento.

- Dotación y mantenimiento.

- Procesos asistenciales prioritarios.

- Historia clínica y registros asistenciales.

- Insumos y gestión de insumos.

- Interdependencia de servicios.

- Referencia y contrareferencia de pacientes.

- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.

2 Improbable 2 Menor LEGAL Paro total proceso BAJA Preventivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos de Habilitación.

2. Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos

de habilitaciòn.

Probabilidad SI SI SI SI si BAJA Asumir Fortalecer la cultura del mantenimiento de

equipos y de la planta fisica.

Se restructuó la infraestructura, como

requisito de habilitación, se han dotado

de algunos equipos, quedando

pendiente capnografo, analizador de

gases e igualmente arreglos en

infraestructura

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.4 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta de disposiciones internas de la institución.


3. Fallas en la profilaxisi antibiotica(procedimientos quirurgicos,

implantes).

4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.



6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes.

7, Falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion y aires

acondicionados.

8. Seguimiento a la asepsia y preasepsia en pisos y salas de

procedimientos.

9. Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos.

10 No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de


infecciones en salas de procedimientos.


Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Manuales de procedimientos. control infecciones - procedimiento egreso

del paciente: el aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de

profilaxis antibiotica recientemente actualizado Se tiene Comité de

seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado de manos - métodos de

esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -

medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos

actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado

especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de infecciones

intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios - De

instrucciones de lavandería) ,aplicaion de la profilzaxis en cirugia para

garatizare l tiempo establecido en el manual, capacitacion al personal de la

central de esterilizacion, asistencia del personal al comite de infecciones

para identifiar oportunidades de mejora.

2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores reunion de

comite de infecciones con con grupos quirgicos.

2.2 Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 15 dias

3.1 Actualizacion del protocolo de profilaxis antibiótica

3,2 Colocacion de la profilaxisi en la bandejas de los medicamentos

3,3.Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 15 dias

3,4 Evaluacion de la adherencia a la profilaxis por parte del area de calidad

con retroalimanatcion a los especilistas y jefe de area,




de causas

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A Fortalecer el lavado de manos

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.5 Eventos de Seguridad,


los correctos como son: (caidas

del paciente, alergias, fugas del

servicio, Trombosis postural), y los

inherentes a electrofisiologia,

cirugia cardiovascular,

hemodinamia y

neurointervencionismo

1. No Adherencia las barreras de seguridad .

2. Falta identificar los principales eventos de servicio.

3. Falta de cultura en la notificación de complicaciones y eventos

adversos.


y eventos adversos.





6, Agotamiento de insumos y materiales en el mercado.





riego de fuga, multirresistencia)

9. Falta de información por parte del paciente de su condición clinica.

10. No aplicar protocolos, guias o manuales, que llevan a desconocer

interacciones y homologación de medicamentos.

11. Falta de adherencia a las guias y protocolos por parte de los medicos

y/o del personal de enfermeria.


Funcionarios

ALTA Preventivo

1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de

complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el

personal

2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de

grupo primario.

3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos.

Analisis causa raiz

4.Indicadores de eventos adversos para el servicio de UNICA.

5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las

reuniones del grupo primario de enfermeria y médico.

6. Alertas con manillas para la identificacion de pacientes alergicos.

7.Protocolizar el conteo de gasas e instrumental, antes, durante y despues

de los procedimientos.

8. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y/o ulceras de

presión.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Incentivar la cultura del reporte

Fortalecer el analisis de los eventos del

servicio

Se dio cumplimiento al analisis y reporte

de los eventos de seguridad del servicio,

con 7 reportes de 9 en los cuales estuvo

involucrado el servicios, de un total de

1370 eventos reportados.

Fortalecer la cultura del reporte y

fomentar el analisis de los casos

reportados

Se continua fortaleciendo la cultura del

correcto diligenciamiento, no hay

evidencia de las mejoria, que soporte la

actividad.

De la HC se audito por calidad Sind

Coronario sin elevación del ST, con un

83,05% de cumplimiento

Página 13


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.6 Accidentes o riesgos

relacionados con el oficio.

(cansancio del personal,

enfermedades profesionales,

accidentes con riesgo biologico,

radiación)

1. Falta de programa de salud ocupacional.






6. No contar con AROS. 7. No

realizar seguimiento a los desechos cortopunzantes.







13. Falta de Dosimetria para el personal radio expuesto.

14. Falta o estado inadecuado de elementos de proteccion personal,

inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias, falta

o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa


ausentismo laboral.


17. Jornadas de trabajo de mas de 12 horas.

18. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.

18. Falta de equipos adecuados para movilización de paciente.


actividad concreta











plan de mejoramiento, se realiza encuesta de Satisfacción con ARP SURA,

la cual se realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados

generales y por áreas.


legislación vigente, Plan de Incentivos Institucionales







9. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se

implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo,

10.Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado.

11. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.7 Perdidas Financieras 1. Inadecuada admision o facturaciòn.

2 .Falta de oportunidad en el tratamiento o ayuda dx que genere glosa.

3. Falta de registro o subregistros de insumos con sus soportes que

genere glosas.

4.No pertinencia en la atenciòn.

5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por

aseguradores.

6. Uso de medicamnentos o insumos de ultima generación, sin la

adecuada sustentacion.







11. Falta de despacho de insumos y/o medicamentos, por atraso en

pagos a los provedores.



servicio

ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos bimestral

2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y especialistas. 3.

Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores

financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.

4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar

las intervenciones requeridas.

5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC.

6. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.

7. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se

ha demostrado el mal manejo o subregistros de gastos. 8. Comunicación

directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho

oportuno de insumos.

9. Se cuenta con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia

prolongada, motivos de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes

documentales requeridos de la prestaciòn del servicio.

10. El proceso de gestiòn de servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del control del gasto y

Registro adecuado y correcto de la

prestación del servicio

No se dio respuesta a glosas.

Se logra en un 140% la meta de ventas,

sin embargo ante la inversión y el corto

tiempo para su recuperación, ademas

de la distribución de los gastos

administrativos, se genera un margen

de contribución de -7% para el 2014.

Seguimiento y respuesta

oportuna a glosas

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.8 Fallas eléctricas 1, Falta de planta electrica que entre como plan de contingencia ante las

fallas en el fluido electrico


3. Falta de plan de contingencia en caso de fallas en la planta electrica de

la ESE

4. Corto electrico por diferentes causas (mantenimiento, roedores, redes

antiguas)

1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

ALTA Preventivo 1. Se cuenta con planta alterna de suministro de energia para restablecer el

funcionamiento ante las fallas del fluido elétrico

2. Revisión de las condiciones de almacenamiento en el seguimiento a la

barrera de seguridda de manejo adecuado de equipos.

3. cuentan con suministro de energia a través de baterias y de lapamparas

respectivamente.

4. Se cuenta con plan de mantenimiento preventivo para la planta y equipos

biomedicos


UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.9 Falta de respuesta adecuada

ante una complicacion durante o

en el post quirurgico y/o los

diferentes procedimientos

(anestesicas, accesos vasculares,

acceso transeptal,cardiacas,

infecciones, falla renal,

tromboembolismos, arritmias,

hemorragias, problemas

pulmonares,riesgos neurologicos),

medicamentosas, hipertermia.

1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para

identificar OM

2. Falta participar a los funcionarios de UNICA en los accciones

programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion

de complicaciones medicamentosa ,

3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Complicaciones

en UNICA

4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de

Complicaiones durante los Procedimientos en UNICA o en el

postquirurgico.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Reuniones de altas y complicaciones del equipo quirurgico, generandose

planes de mejora

2. Comité de Eventos Adversos con analisis de las complicaciones y otros

eventos,

3. Capacitación al personal en codigo azul.

4. Manual de seguridad del paciente

5. Consecución de equipos biomedicos e insumos para dar respuesta a las

emergencias en las salas de procedimientos de UNICA.

6. Reuniones de grupo primario periodico buscando mejorar la comunicación

intergrupal, retroalimentando de complicanciones y eventos en el servicios

junto con los planes de mejora para intervenirlos

7. Se cuenta con Protocolos y Guias de atención medica, y procedimientos.

8. Guia de respuesta rapida

9. Plan de Mantenimiento de equipos, con seguimiento al cumplimiento.

10. Convenios con entidades para el suministro de hemoderivados

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A Continuar con la actualización,

socialización de protocolos y

guias de neurocardiovascular (ver

POA-fila12)

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.10 Complicaiones

Transfusionales


sanguineas




Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de

Reacciòn Adversa a la Transfusiòn.

2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual

de Hemovigilancia.

3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK.

4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.

5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de

hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que

se reune mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn

de los casos al INSP.


UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar



específico

3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin


para el hospital.






3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar N/A Fortalecer la cultura del manejo

transparente de los recursos,

Socializar el Plan anticorrupción,

continuar incentivando la

capacitación por plataforma

CENEK(codigo de etica, manual

de politicas)

Página 14


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.12 Fallas en el Proceso de

Comunicación






los procesos.



organizacionales.


de la información.



organizacional.







institucionales.


actividad concreta




Humano.


Hospitalaria.

4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta

con un juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de

urgencias y hospitalización: "Diviértete y conoce tu proceso".





manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave. Es

responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener actualizado el archivo

de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido. Este procedimiento

aplica para la ESE y para las empresas en outsourcing que cuentan con

oficinas al interior de la Institución.


se realiza cada dos años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino

como estrategia de despliegue de la información institucional.

8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Manual de servicio


usuarios) se distribuyo por área y se tiene ubicados en todas las

habitaciones de la institución para consulta del público interno y externo. Se

Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir Fortalecer la cultura del dialogo, la

concertación y comunicación efectiva

Poca intervención en el abordaje de la

problemática

Continuar con el programa de

humanización y socialización con

todo el personal de UNICA.

Incentivos ante las mejores

practicas en la comunicación

UNICA 35. UNIDAD

CARDIONEUROVASCUL

AR

35.13 Falta de planificación del

personal del proceso que permita

definir compromisos, evaluación

de desempeño, necesidad de

capacitación, entrenamiento,

incentivos.

1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica.

2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño.

3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para el

personal que aplica.

4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al

cumplimiento de los objetivos estrategicos.

5. No identificar las brechas.

6. No contar con un informe consolidado de resultados de evaluación de

desempeño que permita identificar brechas para seguimiento individual y

grupal y alimentar plan de capacitación.


brechas.

8. No tener definido indicadores del nivel de competencia deseados por la

institución.


10. No contar con segregación de funciones en los procesos críticos de

Compras, Facturación, Tesorería, Contratación y Sistemas de

Información.

11. No promover dentro de la institución mecanismos para el trabajo en

equipo.

12. No conocer la normatividad vigente para procesos disciplinarios

acorde a la modalidad de contratación de los colaboradores.

13. No aplicar el control interno disciplinario.

14. Evaluador de desempeño no competente o no comprometido.

2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

BAJA Preventivo 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar

un instrumento técnico que permita recolectar información útil acerca del

desempeño de un funcionario durante un período, para tomar decisiones de

acuerdo a los resultados obtenidos e instaurar un plan de

mejoramiento.Incluir la evaluacion de los jefes de area

2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los

funcionarios inscritos en carrera administrativa y uno especial para jefes de

área y un formato estandarizado acorde al perfil, en cada uno de los

outsourcing contratado.

3. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Capacitaciòn

a funcionarios encargados de evaluar desempeño. Cumplimiento de fechas

establecidas.

4. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Concertaciòn

de Objetivos.

5. Evaluación por competencias al 100% de los funcionarios.de carrera y de

los principales empresas outsourcing

6. Ajustar el plan de capacitación acorde a los resultados consolidados de las

diferentes evaluaciones de desempeño.

7. Se actualizan los perfiles y los requistos de posesión y/o vinculación según

las necesidades institucionales para cerrar brechas e garantizar

cumplimiento de requisitos antes del ingreso de las personas.

8. En el direccionamiento estratégico se contempla la Gestión del

Conocimiento, el cual pretende fortalecer las competencias de las personas

al interor de la organización.

9. El Direccionamiento Estratégico cuenta con indicadores de gestión para

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.1 Toma de conducta


paciente.


Falta o inoportunidad de ayudas diagnósticas que permitar orientar el


entrenamiento en la práctica médica 5. No contar con equipos y

materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. No concordancia

en los criterios médicos durante cambios de turno o especialista tratante.

8. Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta de vigilancia

y control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna. 10.

Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. Información

incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. 12. Error en el

diagnostico. 13 falta de personal competente, idoneo

2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

MODERADO Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para

retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del área. 4.

Procedimiento para elaboración plan de cuidado de enfermería: Enfermería

revisa la historia clínica y órdenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.

En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y

entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de

hospitalización. 6. Lista de detección de necesidades del paciente

hospitalario. 7. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los

diferentes servicios. 8. Actualización de guías y socialización. 9. Capacitacion

de seguridad, y temas médicos de interés o basados en casos clinicos. 10.

Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. 11.

Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de reuniones de

staff médico. 13. Comunicacion con el equipo de apoyo diagnóstico y

capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para detección de

pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los equipos de computo

(Apoyo entes docentes). 16. Disminución de distractores. 17. Regulación del

número de personal en entrenamiento.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realizo en forma individual con el 80% de los

pediatras

N/A

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.2 Complicaciones

Transfusionales.

1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones

sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion

sanguinea del personal del servicios.

1 Raro 5 Catastrófico LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Se cuenta con guía rápida en transfusiones, de hemoderivados, y de

reacción adversa a la transfusión. 2. El servicio tranfusional cuenta con el

instructivo para el área y con Manual de Hemovigilancia, se tienen

consideraciones propias del servicio de neonatología. 3. Se capacita al

personal asistencial en transfusiones, a través de CENEK y directamente a

pediatras. 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la

transfusión. 5. Se notifican los eventos relacionados con la administración de

hemoderivados, los cuales son analizados en el comité de transfusiones que

se reune en forma sistemática, y se hace seguimiento a indicadores y

notificación de los casos al INSP.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Recapacitar constantemente al personal

(CENEK)

Página 15


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.3 Fallas o demoras en la

realización de procedimientos

médicos o de enfermería,

retardándose la recuperación del

paciente o llevando a

complicaciones.

1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de

entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3.

Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con los

trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5.

Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta de

entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de equipos. 7.

Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el servicio. 8. Falta

de asesoría farmacológica por parte del Químico Farmaceutico. 9. Fallas

en la comunicación del equipo de salud. 10. Letra ilegible en documentos

anexos que dificulte la identificación del procedimiento ordenado. 11.

Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones

especiales. 12. No realización de control de la fecha de vencimiento de los

medicamentos. 13. Preparación o aplicación inadecuada de

medicamentos. 14. Inoportunidad en la prestación del servicio por no

contar con planes de contingencia. 15. Falta de sub-especialistas en el

portafolio de la institución. 16. Falta de protocolos para la realización de

examenes internos y externos. 17. Falta de seguimiento de los eventos

adversos (planes de mejoramiento). 18. Problemas con el despacho de

medicamentos e insumos no POS. 19. Problemas con el transporte de

pacientes para exámenes externos.

4 Probable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

ALTA Preventivo 1. Procedimiento atención diaria del paciente: El médico especialista evalúa

el paciente y registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza

evaluación y cumplimiento de órdenes escritas. La auxiliar de enfermería

procede a cumplir órdenes médicas y el plan de cuidado de enfermería. La

terapeuta respiratoria pasa ronda a los pacientes que requieren evaluación y

manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la

HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales

especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de inducción y

entrenamiento (Manual de procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de

educación continuada. 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de

enfermería, jefes y terapeutas respiratorias y el personal en entrenamiento

sobre los aspectos a mejorar de los servicios. 5. Control externo: Se realiza

análisis diario de la red de servicios desde la central de acceso de la

Institución. 6. Se cuenta con un Procedimiento Admisión del paciente al

servicio de hospitalización 7. Se cuenta con la oficina de contacto para

identificar las necesidades del usuario y solucionar los inconveniente e

insatisfacción de los usuarios. 8. Procedimiento Manejo de Suministros. 9.

Se cuenta con asesoria de un Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda

médica de los pacientes polimedicados y se realiza seguimiento a pacientes

con diagnosticos criticos. Se cuenta con el perfil farmacoterapéutico y

evaluacion por el comité de farmacia de los eventos de seguridad. 10. Se

cuenta con un Protocolo para el manejo de historia clínica electrónica y

módulo GESTAT para el ordenamiento ambulatorio de paraclínicos. 11. Se

cuenta con un Procedimiento Manejo de Suministros: El servicio

farmaceutico revisa el carro de reanimación, realiza control de las

Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Detección del riesgo social previo al evento El personal de enfermería detecta las

dificultades sociales del pcte notificando a

psicologia, trabajadora social, y gestión de

servicios. Se registrar los bebes RN. Son

minimos los eventos adversos derivados de la

intervención medica y personal de enfermeria,

Seguimiento en el reporte de eventos

de seguridad, para evaluar frecuencia y

necesidad de intervenir

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.4 Incumplimiento de

normatividad vigente

1. Incumplimiento de los requisitos de habilitación. 2. Incumplimiento de

los estándares de sismorresistencia.

4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de

mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación y

sismorresistencia. 2. Se tienen definidas las áreas que requieren refuerzo

estructural.

Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Asumir Se elaboraron guias, y adecuación fisica de

cuidado basica, pte UCI-N e intermedia. Con

auditoria desde calidad

Se informa que no se cuentan con

recurso para las adecuaciones

requeridas, se asume el riesgo

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta de disposiciones internas de la institución para la prevención y

control de las infecciones asociadas a la cuidado de la salud


3. Inadecuada notificación de las infecciones.




6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes.

7. Infraestructura inadecuada para cumplir con el protocolo para el

aislamiento de pacientes.

4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Protocolo de aseo, Protocolo de aislamiento de pacientes y

normas de acceso a la unidad (Guías del servicio), Protocolo de limpieza y

desinfección del paciente. 2. Plan de inducción y entrenamiento. 3. Se

realizan reuniones del comité de eventos adversos donde se analiza el

seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. Cada infección es

evaluada por el comité de infecciones 4. Se realizan rondas de la Auxiliar de

Infecciones retroalimentando. 5. Enfermería reporta a enfermera del comité

de infecciones, se realiza registro y seguimiento de Infecciones

Intrahospitalarias, las cuales se capturan a través de la intranet y mediante

el reporte de los entes externos y aseguradoras. 6. En el sistema aparecen

las infecciones del servicio py son analizadas por el coordinador del área y el

informe entregado al comité de infecciones. 7. Análisis de Indicadores de

Infecciones Intrahospitalarias: Se realiza identificación de las causas,

elaboración de planes de mejoramiento y evaluación por el Comité de

Seguimiento a Riesgos. 8. En la unidad se cuenta con protocolo para

aislamiento de pacientes. 9. Actualización de guías médicas de enfermería,

protocolos de procedimientos. 10. Seguimiento del lavado de manos,

auditorías.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Construir salas de aislamiento para gérmenes

multirresistentes

Se incluye en manual de infecciones de la ESE,

aspectos para el manejo de las infecciones en

neonatos

Guias actualizadas al 100% en el 2014

Se cuenta con aplicativo construido en 2014,

efectivo para el analisis en caliente, de los casos

1Continuar analisis en tiempo real de

los casos de infección por medio del

sistema (aplicativo con identificación de

los casos)

2Baño Seco con Clorhexidina, medida

preventiva de IAAS.

3Presentar protocolo de vigilancia

epidemiológica al Comité de Infecciones

para aprobación.para una vigilancia

seriada de los reportes de cultivos de la

ESE y otras IPS.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.6 Eventos de Seguridad,


los correctos como son: caídas del

paciente, errores en la aplicación

de medicamentos, úlceras por

presión, entre otros.

1. No adherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificación de

los principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación de

complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de

causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta

seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que

ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos adversos

y falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la

ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. Agotamiento de

insumos o medicamentos. 7. Protocolos para prevención de los eventos

de seguridad no actualizados y/o no difundidos ampliamente. 8. Faltan

medidas para implementar en las barreras de seguridad (identificación de

paciente con alergias, riesgo de fuga por los padres, multirresistencia). 9.

Fallas en la comunicación del equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las

normas del no uso de distractores.

4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con registro para notificación de complicaciones y eventos

edversos, un Modelo institucional de seguridad de paciente, Manual de

seguridad, se realizan Talleres de seguridad de para fortalecer la cultura

Institucional, se cuenta con una enfermera de seguridad y un objetivo

estratégico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta con el Comité

de eventos de seguridad y el Comité de seguimiento a riesgos, los cuales

cuentan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. Enfermera

de seguridad que se encarga de hacer seguimiento a planes de

mejoramiento y capacitar personal nuevo 3. Se realizan capacitaciones al

personal sobre la detección de eventos adversos y su forma de notificarlos,

se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con notificacion de

eventos adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza análisis e intervención

del evento en forma inmediata mediante la enfemera de seguridad, y se

hace análisis de los centinelas y eventos adversos en el Comité. 5. Se

cuenta con indicadores de complicaciones y eventos adversos, y un

aplicativo para su consolidación segun la codificacion de la institucion en

hospitalización. Se identifican como eventos mas frecuentes las caidas de

pacientes, problemas relacionados con la utilización de medicamentos y falta

de identificacion temprana de signos de alarma. Para todos estos se cuenta

con capacitacion al personal. 6. Se realiza informe de resultados y planes de

mejoramiento para atacar las causas. 7. Se hace seguimiento en rondas y

listas de chequeo de la enfermera de enlace.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Bibliotecas de medicamentos con bomba de

infusión, seguimiento a listas de chequeo,

socialización en grupos primarios

Se cuenta con la biblioteca de medicamentos

(area de preparación de medicamentos)

Se realiza seguimiento de listas de chequeo

1. Intervención personalizada con el

funcionario con el cual se repite el

evento, generando plan de mejora

individual y seguimiento.

2. Racapacitar al personal en protocolo

de prevención de ulceras de presión,

3. Evaluar adquisición de dispositivos de

prevención de ulcera para pacienes de

extrema gravedad

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.7 Accidentes o riesgos






















22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario ara cubrir



2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan













5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Desde

2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las

actividades de salud ocupacional. 7. Se cuenta con un Manual de Normas de

Bioseguridad aprobado. 8. Se describen en el Programa de Salud

Ocupacional y se hace entrega acorde a los riesgos definidos por área. 9. Se

realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas

administrativas con listas de chequeo. 10. Se tiene Manual de Residuos

Hospitalarios aprobado. 11. Programa de capacitación anual para reforzar el

manejo de desechos hospitalarios. 12. Se realizan rondas Periódicas de

verificación del riesgo biológico y uso de elementos de protección. 13. Se

cuenta con un Manual de Procesos de Talento Humano en donde se

encuentra descrito la Gestión de Salud Ocupacional. 14. Se cuenta con un

Impacto SI SI NO SI SI MODERADO Desde talento Humano se realiza reporte de los

accidentes laborales por servicio pero Aun sin

realizar seguimiento desde el area

Continuar incentivando al personal, en

especial con los médicos del servicio,

sobre el cuidado y disposición de

agujas.

Página 16


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o













de facturación.

4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Paro total proceso EXTREMA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar















Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Se controla con paquetización de procedimientos no

facturables,

Seguimietno a glosas

Mejora complejidad y estructura del servicio

Se realiza seguimiento a los costos y gastos del

servicio, con reporte al comité técnico de forma

bimensual. Se realizo la paquetización, se

adquirio equipos que mejoran la respuesta en el

pcso de atención y manejo de pactes mas

complejos.

Trabajar en conjunto con el area de

Mercadeo y Ventas y Gestión de

Servicios, para la admisión de pacientes

y los requisitos solicitados( seguimiento

de negaciones por el especialista,

modificación de requisitos),

garantizando % ocupacional.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar









penal.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Socializar plan anticorrupción 2014, el codigo de

etica y manual de comportamiento y buen trato

Se socializó el plan anticorrupción por el jefe de

planeación (representante de la alta dirección

para el MECI..

Se socializo el codigo de etica y sistema de

control interno por la jefe de control interno

Socializar Codigo de Etica (por

CENEK), al igual que Plan

Anticorrupción, con Plan Padrino

incentivar accions acticorrupción.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.10 Fallas en el Proceso de

Comunicación.















4 Probable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los

Funcionarios

ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato (PrincipiImpacto SI SI SI SI SI MODERADO Socializar plan anticorrupción 2014, el codigo de

etica y manual de comportamiento y buen trato

Se socializó el plan anticorrupción por el jefe de

planeación (representante de la alta dirección

para el MECI..

Se socializo el codigo de etica y sistema de

control interno por la jefe de control interno

En relación con Dinamica, Cirugia y

Admisiones- Socializar los Acuerdos de

Servicios.

Fortalecer los 4 acuerdos de la

Comunicación a nivel Institucional

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.1 Toma de conducta


paciente.

1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio).

2. Exámen físico incompleto.

3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitan orientar el

diagnóstico en forma acertada.

4. Falta de conocimiento y/o aplicación de condiciones necesarias para la

toma adecuada de ayudas diagnósticas al paciente.

5. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración.

6. No contar con equipos adecuados.

7. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado, desconoce

protocolos y guias de manejo).

8. Inconcordancia en los criterios mèdicos.

9. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas y no registro de los

resultados de las ayudas diagnosticas .

10. Pacientes traidos que no pueden dar informaciòn completa para

anamnesis (Interrogatorio) por llegar sin acompañante, inconscientes,

embriagados.

11.Pacientes con remision incompleta, erronea o mal hecha

12. Diagnostico erroneo, o multiplicidad de diagnosticos diferenciales.

13 no cumplimiento de la Politica de Priorizacion

14. Inadecuada clasificación del paciente

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica-

3. Se realizò plan de mejoramiento con un sistema de semaforizacion en HC

electronica para el laboratorio, con mejoras en el laboratorio e imaginologia,

priorizacion que se fortalecio con los acuerdos de gestión, reporte telefonico

en forma inmediata de resultados criticos

4. Manuales y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes

servicios.,

5. Plan de mantenimiento y calibraciòn preventivo para equipos. Oportunidad

en el mantenimiento correctivo.

6. Plan de renovaciòn tecnològica

7. Anàlisis de competencias, .Se esta capacitando en reanimacion

cardiopulmonar avanzada y guias de manejo de urgencias, se esta

aplicando examen de conocimientos generales.Se ajustan requisitos del

perfil

8. Se realizan auditorias de la adherencia a las guias de manejo por el

comite de Hist Clinicas y Calidad,

9. Se tiene apoyo de radiologos y de bacteriologos en caso de dudas en los

resultados

10. El médico de atención inicial realiza interrogatorio a quien trae al

paciente - Inicia tratamiento de acuerdo a los hallazgos y/o ayudas

diagnòsticas.(Incluirlo en el procedimiento de atención inicial).

11, Se diseña formato para reatroalimantar a las instituciones que remiten

con la central de acceso con procesos muy claros

Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Capacitaciones de clasificacion de pacientes de

acuerdo a identificacion de riesgos, en los grupos

primarios de medicos de planta y en reuniones

extras que se consideren necesarias,

Retroalimentacion de las guias y protocolos de

manejo con el seguimiento y la Evaluacion de

adherencia dos veces al año, Supervision continua

por los urgentologos en los procesos asistenciales

del dia a dia.

Objetivizado evaluando 3 historias clinicas,

bimestrales, a cada medico del servicio

SE CAPACITO PERSONAL, SE

ACTUALIZARON GUIAS Y PROTOCOLOS.

Pte: Seguimiento a la adherencia

continuar con las capacitaciones de

clasificacion de pacientes de acuerdo a

identificacion de riesgos, en los grupos

primarios de medicos de planta y en

reuniones extras que se consideren

necesarias, adicionalmente

retroalimentacion de las guias y

protocolos de manejo con el

seguimiento y la evaluacion de

adherencia dos veces al año, ademas

de la supervision continua por los

urgentologos en los procesos

asistenciales del dia a dia y objetivizado

evaluando 3 historias clinicas,

trimestral, de acuerdo a situaciones

particulares detectadas en el proceso de

atención

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.2 Complicaiones

Transfusionales


sanguineas



1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de







se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.


Página 17


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.3 Fallas en la realización de

procedimientos que retarden la

recuperación del paciente o lleve a

complicaciones (Médico o de

Enfermería)


2. Falta de entrenamiento del personal para la realización de

procedimientos.

5. Incumplimiento de órdene médicas por parte de enfermería.

6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento.

7. Falta de capacitación de funcionarios para el manejo correcto de

equipos.

8. Falta de recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio

(Insumos).

9. Falta de información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y


10. Falta de asesoría farmacológica por parte de Químico Farmaceutico.


12. Error en las ordenes medicas y no verificación por enfermería

13. Omisión de ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica.


especiales.

15. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos.

16. No realizar oportunamente por parte del personal de enfermerìa

evaluaciòn de la respuesta del paciente al tratamiento suministrado.

17. Inoportunidad en la prestaciòn del servicio por no contar con planes de

contingencia.

18. No disponibilidad de camas para continuar el tratamiento del

paciente.(falta de aseo, o de preparacion del pcte o autorización desde

piso)

4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

EXTREMA Preventivo 1. Manual de Procedimientos Urgencias -

2. Plan de educaciòn continuada- capacitacion al personal y examenes,

capacitacion certificada en soporte basico y vital avanzado como requisito

de ingreso.

3. Control externo (Análisis de la red de servicios por parte de la DSSA)-

Contratar con entidades que tengan buena red.

5. Manual de Procedimientos Urgencias - Procedimiento de Atenciòn Directa

de Observaciòn


mantenimiento correctivo.

7. Educaciòn continuada y capacitacion EN USO DE EQUIPOS

8. Manual de Procedimiento Urgencias : En todos los procedimientos la

secretaria clìnica recibe solicitud de insumos, descarga en el sistema la

solicitud recibida, entrega a enfermerìa los insumos solicitados ,

9. Actualizan la H.C., Hojas de evolución.consentimiento informado de los

procedimientos que lo requieran

10 En Historia Clinica Electronica

11.La auxiliar de almacen de urgencias verifica fecha de vencimiento,

control de temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de

los diferentes medicamentos e insumos (Descrito en el manual de

almacenamiento de insumos).

12. Plan de emergencias para atenciòn de victimas en alto volumen

(Pendiente Divulgaciòn y Articulaciòn con el plan de emergencia municipal) -

Se tiene Plan de contingencia institucional.

Planes de contingencia del àrea:

Probabilidad SI SI SI SI NO EXTREMA Reducir Reforzar el registro oportuno de cada actividad

medica durante todo el proceso asistencial,

generando las ordenes medicas y evoluciones

pertinentes actualizando posibilidades diagnosticas y

cambio de planes y conductas. Reforzar el registro

del cumplimiento de las ordenes medicas

generadas, de los procedimientos realizados y

administracion de medicamentos, ademas del

registro de la evolucion del paciente.

Actualizar guias y procedimientos de enfermería

Implementar y modificar el proceso de atencion de

la paciente obstetrica en urgencias en la sala de

transicion de gineco - obstetricia.

Realizar seguimiento a la ofereta de servicios con

las interdependencias

Se actualizaron guias de enfermería, se

implemento la sala de transición de GO, se hace

seguimiento a la respuesta de interdepencencia.

Pte objetivizar el cumplimiento al registro

oportuno de las actividades medicas, ordenes,

conductas, dx.

Reforzar el registro oportuno de cada

actividad medica durante todo el

proceso asistencial, generando las

ordenes medicas y evoluciones

pertinentes actualizando posibilidades

diagnosticas y cambio de planes y

conductas. Reforzar el registro del

cumplimiento de las ordenes medicas

generadas, de los procedimientos

realizados y administracion de

medicamentos, ademas del registro de

la evolucion del paciente.

Actualizar guias y procedimientos de

enfermería

Implementar y modificar el proceso de

atencion de la paciente obstetrica en

urgencias en la sala de transicion de

gineco - obstetricia.

Realizar seguimiento a la ofereta de

servicios con las interdependencias

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.4 Incumplimient de

Normatividad Vigente (habilitación,

sismorresistencia)

1. Incumplimiento de requisitos de habilitación:

- Recurso Humano.

- Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento.

- Dotación y mantenimiento.

- Procesos asistenciales prioritarios.

- Historia clínica y registros asistenciales.

- Insumos y gestión de insumos.

- Interdependencia de servicios.

- Referencia y contrareferencia de pacientes.

- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.

Incumplimiento a requisitos de sismorresistencia

3 Posible 2 Menor LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos.

1.1.Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de

requisitos de habilitaciòn.

Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir Mantenimiento en la infraestructura y equipos

Plan de Sismorresistencia para 2015

se cambio dotación, se mejoro infraestructura, Mantenimiento en la infraestructura y

equipos

Plan de Sismorresistencia para 2015

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.






8. Seguimiento a preasepsia

9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos

1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

BAJA Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del

paciente: - comite de infecciones , Se tiene Comité de seguimiento a

riesgos. - Campañas de lavado de manos - - control de fechas de

esterilización de equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes -

guia manejo de antibióticos actualizados- separación de la ropa

contaminada y proceso de lavado especial para ropa contaminada (Descritos

en los manuales de infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De

residuos hospitalarios - De instrucciones de lavandería) , aplicacion de la

profilaxis en cirugia para garatizare l tiempo establecido en el manua a lo

cual se hace auditoria,

2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion

de comite de infecciones



de causas

Elaboración de planes de mejoramiento. por el comite de infecciones,

seguimiento a riesgos y analisi de la flora institucional y presentacion en el

staff y comite de seguimiento a riesgos.

6. Protocolo control infecciones, que incluye el protocolo de aislamiento

7 Plan de mantenimiento a los aires acondicionado, mejoras en techos para

eviatar las goteras

8,1 Reglamentacion del numero de estudiantes que ingresan a urgencias,

plan de induccion al estudiantes y docentes

8,3 Capacitacion en asepsia prequirurgica al personal de urgencias

8,4 Cambio de la asepsia de Prepodina por clorhexidina


URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.6 Eventos de Seguridad

(caidas, fugaz, mal diligencia de

fichas de vigilancia epidemiológica,

reacciones alergicas, falta

adherencia a guias y protocolos)

1. Inadecuada o inoportuna notificación de complicaciones y eventos

adversos, y falta de cultura del personal para notificar

3. Inadecuada identificación o falta de analisis de las causas que

ocasionan las complicaciones y los eventos adversos.

4. Falta analisis, seguimiento, e implementación de acciones correctivas


adversos.

5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la

ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.

6. Incumplimiento a las barreras de seguridad por el personal y el

paciente.

7. Falta de información por parte del paciente de su condición clinica.

8. No aplicar protocolos, guias o manuales, que llevan a desconocer

interacciones y homologación de medicamentos

4 Probable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

ALTA Preventivo 1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de

complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el

personal

2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de

grupo primario

3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos

.Analisis causa raiz

4.Indicadores de eventos adversos.para el servicio de urgencias,

5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las

reuniones del grupo primario de enfermeria

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Incentivar la cultura del reporte

Fortalecer el analisis de los eventos del servicio

se incremento el reporte de los eventos de

seguridad pasando de 92 a 149 reportes desde

el servicio.

No hubo centinelas

Incentivar la cultura del reporte


servicio

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o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.7 Accidentes o riesgos

relacionados con el oficio. (

cansancio del personal, Accidente

profesional, clima laboral)















ausentismo laboral.



15. No contar con AROS

19. falta o estado inadecuado de elementos de proteccion personal,

inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias, falta

o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.

incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.

Falta de equipos adecuados para movilización de paciente. Falta de

entrenamiento del personal en manejo de equipos.

Ambiente laboral de dificil


actividad concreta











plan de mejoramiento, se realiza encuesta de Satisfacción con ARP SURA,

la cual se realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados

generales y por áreas.


legislación vigente, Plan de Incentivos Institucionales







9. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se

implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo,

10.Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado.

11. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos


URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.8 Fallas electricas o falta de fluido electrico1, Falta de planta electrica que entre como plan de contingencia ante las

fallas en el fluido electrico


3. Falta de plan de contingencia en caso de fallas en la planta electrica de

la ESE

4. Corto electrico por diferentes causas (mantenimiento, roedores, redes

antiguas)

1 Raro 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

BAJA Preventivo 1. Se cuenta con planta alterna de suministro de energia para restablecer el

funcionamiento ante las fallas del fluido elétrico

2. Revisión de las condiciones de almacenamiento en el seguimiento a la

barrera de seguridda de manejo adecuado de equipos.

3. cuentan con suministro de energia a través de baterias y de lapamparas

respectivamente.

4. Se cuenta con plan de mantenimiento preventivo para la planta y equipos

biomedicos


URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.9 Perdidas Financieras 1. Inadecuada admision o facturaciòn



subregistros


5,Costo de mano de obra especializada frente a incremento de tarifas por

aseguradores desventajosas 6.Uso de medicameentos o insumos de

ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion







11. Cierre de servicios, por alta cartera no reconocida (ortopedia). 12

Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación (Cx

tórax).




servicio

EXTREMA Preventivo Revisión del estandar del personal de acuerdo a la necesidad, Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.Diligencia obligatoria desde la HCE del CTC.Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo.Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos.Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir Fortalecer la cultura del control del gasto y Registro

adecuado y correcto de la prestación del servicio y

control de glosas

Se cumplio meta de ventas, en el 113%,

margen de contribución se bajo, pasando del -

47% al -24% del 2013 al 2014

Fortalecer la cultura del control del

gasto y Registro adecuado y correcto de

la prestación del servicio y control de

glosas

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.10 Fallas en el Proceso de

Comunicación






los procesos.



organizacionales.


de la información.



organizacional, etc.







institucionales.

5 Casi Seguro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

EXTREMA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.



Humano.


Hospitalaria.

4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet





manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave.


se realiza cada años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como

estrategia de despliegue de la información institucional.

8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Codigo de Etica

:Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los

usuarios. Se trabajo el tema en los grupos primarios.

9. Se cuenta con un procedimiento en el Manual de Gestión documental de

como se realizarán las campañas y se tiene diseñadas varias campañas

para el fortalecimiento de la cultura interna y en proceso de implementación

el Programa de Despliegue del Proceso de Mejoramiento de la Calidad

10. Se tiene implementado boletìn institucional general de publicación cada

dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para diferentes áreas y/o

Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. Se cuenta con un

Probabilidad SI SI NO SI NO EXTREMA Reducir Fortalecer la cultura del dialogo, la concertación y

comunicación efectiva. En los proximos grupos

primarios de medicos y enfermeria se generara un

espacio en donde comunicaciones y/o sistemas

reforzaran la ruta para obtener la informacion

institucional y del servicio a traves de la pagina web

del hospital y links relacionados.

50% de actividades que busca mejorar la

comunicación en el servicio

Fortalecer la cultura del dialogo, la

concertación y comunicación efectiva.

En los proximos grupos primarios de

medicos y enfermeria se generara un

espacio en donde comunicaciones y/o

sistemas reforzaran la ruta para obtener

la informacion institucional y del servicio

a traves de la pagina web del hospital y

links relacionados.

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar



específico

3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin


para el hospital.






3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Fortalecer la cultura del manejo transparente de los

recursos

Socializar plan anticorrupción

No se reporta, ni hay evidencia de acciones de

corrupción en el personal del servicio.

Fortalecer la cultura del manejo

transparente de los recursos


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o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN DE

SERVICIOS

25.ADMISIONES 25.1 Admisión no certificada 1. Talento humano no competente.

2. Normatividad cambiante.

3. Contratación dinámica.

4. Comunicacion no acertiva e inefectiva.

5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y

deactualizados.

6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso.

7. Bases de datos y Sistema de informacion en salud desactualizada y con

poca accesibilidad

8. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad

vigente.

9. Corrupción.

10. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios.

11. Limitación en la información suministrada por el usuario.

12. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas

técnicas

13. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la

operación.


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento

al personal.

* Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de

procesos y evaluación continua.

2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.

* Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.

3. * Capacitación de los cambios.

* Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se

dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la

aseguradoras.

4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.

* Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,

radherencias, ajustes a los procesos.

* Información de glosas relacionadas con las admisiones no conformes para

prevenir la concurrencia del error en el proceso.

5. * Auditorias aleatoria al proceso de admisiones.

* Planes de mejoramiento a los hallazgos no conformes.

6. * Medición de la certificación de la admisión con el indicador "Admisione

no conformes".

7. * Verificacion de la bases de datos para el ingreso y egreso para cotejar

los datos (aplica a los pacientes de todas las aseguradoras)

* Clasificación de admisiones incompletas con el objeto de garantizar la

verificación y posterior certificacion de la admisión.

8. * Conocer y acatar las directrices de los actores del sistema no adheridos

a la normatividad vigente con el objetivo de garantizar la autorización.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realizó sensibilización con el personal del

servicio,

se cuenta con informes de auditoria mensual

cuyo resultado define si la admisión fue o no

certificada en la que se evidencia la disminución

en el número de casos presentados.

Se garantiza el seguimiento al proceso de

notificación para firma de pagaré y gestión de

cartera.

La auditoría se realiza aleatoriamente, se

personaliza al funcionario cuando se tienen las

fotomultas

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.1 Generar una factura no

certificada

1. Talento humano no competente.





deactualizados.

6. Admisión no certificada


vigente.

8. Corrupción.



técnicas

11. Ausencia o debilidad en los soportes clínicos ( administración de

medicamentos y servicios) de la historia del paciente.

12. Inoportunidad en la digitación de cargos.

13. Vacíos normativos y diferentes intERP y/o Aseguradorasretaciones de

la norma respecto a los servicios o medicamentos no POS.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y

entrenamiento al personal.



*Rotación del personal de manera anual por los diferentes servicios que

garantiza la integralidad y posibilidades de cubrimiento.



* Reuniones quincenales para retroalimentación de los cambios.

3. * Capacitación de los cambios contractuales.



aseguradoras.

* Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.


radherencias, ajustes a los procesos.

* Información de glosas relacionadas con las admisiones no conformes para

prevenir la concurrencia del error en el proceso.

4. * Reuniones quincenales para retroalimentación, cruce y actualización de

la información y procesos.

5. Se realizan auditorias aleatorias al proceso y se concertan planes de

mejora con los funcionarios involucranos en los hallazgos no conformes.

6. Se verifica la admisión y se busca solución con el área de admisiones de

los faltantes o inconsistencias.

7. Se socializan las directrices que se reciben y son aceptadas por la ESE y

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se actualiza proceso y se incluye las actividades

a realizar, se realiza seguimiento por cada

funcionario, la disminución del riesgo se

materializa en la disminución de las notas

crédito pasando de 7.3% en el año 2014 a 4.7%

a diciembre de 2014 y a febrero de 2015 al

3.7%

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.2 Radicación no oportuna 1. Talento humano no competente.




deactualizados.

5.Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad

vigente.

6. Limitación en el sistema de información por fallas técnicas


operación.

8. Inoportunidad de las auditorías externas. 9. Entrega por parte de

facturación de una factura o admisión no certificadas que generan

reproceso. 10. Falta de control en la trazabilidad de

la factura.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y

entrenamiento al personal.





3. * Capacitación de los cambios de contratación.



aseguradoras.



adherencias, ajustes a los procesos.

5. * Conocimiento de las políticas y directrices de los ERP y/o Aseguradoras,

ET y aseguradores.

6. * Reprogramación y/o cambio de actividades para minimizar el retraso de

las actividades por caidas del sistema.

7. *Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL

en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.

8. Se notifica a las aseguradoras, solicitando planes de contingencia y

generación oportuna de las órdenes. Se tienen definidos momentos y

tiempos de respuesta y conciliación de objeciones de preauditoria teniendo

en cuenta las fechas de radicación por entidad. Se realizan cortes de cuenta

y precierres de facturación que facilitan la entrega oportuna de las facturas

antes de la fecha de radicación.

Probabilidad SI NO NO SI SI MODERADO Reducir ESCALA A SISTEMAS DE

INFORMACIÓN (ARCHIVO

ADMINISTRATIVO)

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.3 Objeciones no gestionada 1. Alto volumen de objeciones que impide la gestión oportuna de la

totalidad de las objeciones

2. Falta de acuerdos entre las ERP y/o Aseguradoras, aseguradores y el

Hospital, que generan glosas repetitivas que se quedan sin solucionar por

mucho tiempo.


4. No tener indicadores de resultados

5. Comunixcación no asertiva con las ERP y/o Aseguradoras

6.Sistema de informacion en salud desactualizada y con poca

accesibilidad, no amigable para la gestión integral de las objeciones.


vigente.


operación.

9. No tener información consolidada de la ERP y/o Aseguradoras.

10. Relatividad en la intERP y/o Aseguradorasretación y criterios sobre los

manuales tarifarios y la normatividad vigente para facturación.


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Se programan brigadas de apoyo a las empresas que presentan un

volumen alto de objeciones. Se retroalimenta a las áreas generadoras de

objeciones, en aras de disminuír el volumen de las mismas.

2. Se tienen conciliaciones de No acuerdos con las diferentes ERP y/o

Aseguradoras que procuran subsanar los no acuerdos y conciliar las

diferencias.

3. Adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al

personal. Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia

de procesos y evaluación continua.

4. Se tienen indicadores de seguimiento, que miden la efectividad en la

respuesta a objeciones y volumen de objeciones.

5. Se mantiene comunicación con los auditores de cada ERP y/o

Aseguradoras que realizan preauditoria, a través del ejecutivo de cuentas.

En caso de no obtener resultado favorable se contacta a los responsables a

nivel central de cada una de las empresas.

6. Se cuenta con un sistema de notificación inmediata al área de apoyo de

sistemas de información, que tras identificar la prioridad de la incidencia

presta soporte oportuno. Se realizó una incidencia en el sistema de

información para que este permita dar respuesta a las devoluciones al

sistema, pero aún no se tiene respuesta favorable.

7. Conocimiento de las directrices de cada una de las empresas y gestión

acorde a las mismas.

8. Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL


9. Se tiene un ejecutivo de cuentas, quien es la persona responsable del

Probabilidad NO SI SI SI SI BAJA No se cuenta con el sistema de información, los

controles son manuales pero se cuenta con la

descripción del proceso y circulares internas del

servicio, se pasó a 0.94 días de facturación en

objeciones correspondiente a $214.704.977 a

diciembre 31 de 2014 (a diciembre 31 de 2013

$999 millones

Página 20


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.4 Auditoría de tercernos no

certificada


2. Contratación cambiante.



deactualizados.


6. Corrupción.


técnicas


operación.

9. Entrega de facturas por parte de financiera oportunamente.

10. Limitacion en el acceso de la información en forma electrónica

11.Entrega de facturas por parte de los especialistas en forma incompleta.

12. Falta de reporte de inoportunidad aplicada a ERP y/o Aseguradoras

SURA


actividad concreta

BAJA Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento

al personal.



2. * Se dispone de una carpeta con informacion de los convenios y las

modificaciones con cada especialista.

3. * Interacción permanente con los procesos que intervienen en los cambios

de contratación.

4. Se dispone de carpeta compartida donde se pueden verificar los

convenios con sus actualizaciones. Se tiene el proceso documentado y se

realiza acorde a lo estipulado.

5. Se tiene indicador del proceso con el cual se verifica el cumplimiento de

los objetivos del mismo.

6. La adherencia al proceso de auditoria minimiza el riesgo de corrupción,

por parte los terceros.

7. Se tiene parametrización de los profesionales con cada concepto de

facturación.

8. *Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL


9. Se lleva un indicador de oportunidad en la entrega de facturas desde el

área de financiera.

10. Se dispone de correo electrónico institucional que podría utilizarse como

medio de entrega de la factura por los contratistas, (solo un porcentaje de

ellos utiliza este medio).

11. Cuando los soportes llegan incompletos se tiene establecido solicitar al

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir No se cuenta con el modulo de liquidación de

terceros sin embargo se tienen diseñados los

procesos con apoyo de los otros sistemas, el

proceso se mantiene al día (con un mes de

retraso)

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS -

ADMISIONES

28.5 Autorizacion no certificada e

inoportuna






deactualizados.


7. Bases de datos y Sistema de informacion en salud desactualizada y con

poca accesibilidad


vigente.

9. Corrupción.


11. Limitación en la información suministrada por el usuario.


técnicas

13. Flujo de información inadecuado e instrucciones por diferentes

personas.

15. Comunicación inefectiva e inoportuna con las ERP y/o Aseguradoras.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento

al personal.



2. * Capacitación permanente de acuerdo a los cambios normativos.


3. * Capacitación de los cambios.

* Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del área donde se

dispone la información de los convenios y las modificaciones con la

aseguradoras.



adherencias, ajustes a los procesos.

* Información de glosas relacionadas con las autorizaciones no conformes

para prevenir la concurrencia del error en el proceso.

5. * Auditorias aleatoria al proceso de autorizaciones

* Planes de mejoramiento a los hallazgos no conformes.

6. * Medición de la certificación de la autorización con el indicador "Tiempos

en Tablero de autorizaciones".

7. * Verificación de la bases de datos para el ingreso y egreso para cotejar

los datos (solo SSSA)

* Clasificación de admisiones incompletas con el objeto de garantizar la

verificación y posterior certificación de la autorización.

8. * Conocer y acatar las directrices de los actores del sistema no adheridos

a la normatividad vigente con el objetivo de garantizar la autorización.

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se esta haciendo seguimiento y gestionando la

auditoria, la glosa por autorización tiene una

tendencia a la baja, sin embargo se debe

reforzar el ordenamiento de procedimientos por

parte de los médicos el cual no se está

realizando correctamente y que repercute

posteriormente en el proceso de recepción de

glosas (auditoria)

Se realiza retroalimentación a la fuente

(medicos) y a los jefes de los procesos, también

aplica para el personal administrativo.

Se debe gestionar con el sistema de

información el reporte de glosas

(aplicativo .exe) con apoyo de sistemas

de información, tal que permita recopilar

la información por responsable de la

unidad de negocio.

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.7 Falla del proceso de

Comunicación






los procesos.



organizacionales.


de la información.



organizacional.







institucionales.


actividad concreta




Humano.


Hospitalaria.



5 Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información


se realiza cada años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como

estrategia de despliegue de la información institucional.

7. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - (Principios,

valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los usuarios)

Se trabajo el tema en los grupos primarios. Se cuenta con un video que

resume que las 37 competencias que deben conocer todos acerca de la

Institución.

8. Se cuenta con un procedimiento en el Manual de Gestión documental de

como se realizarán las campañas y se tiene diseñadas varias campañas

para el fortalecimiento de la cultura interna y en proceso de implementación

el Programa de Despliegue del Proceso de Mejoramiento de la Calidad: Plan

Padrino.

9. Se tiene implementado boletìn institucional general de publicación cada

dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para diferentes áreas y/o

Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. Se cuenta con un

Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir No esta relacionado con los procesos, se tiene

claro los canales de comunicación, el problema

corresponde al relacionamiento entre las

personas

El problema esta orientado al ser

humano, se debe fomentar la

comunicación efectiva.

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.11 R de corrupción - Fraude en

la información del servicio

1. Evitar sanciones por Errores en la facturación llevan a ocultar

documentos o facturas

2. En caso de omisión de grabación de cargos buscando favorecer a un

tercero o para si mismo.


Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Modulo de Administración de documentos del Sistema de Información,

que permite la trazabilidad y responsable del documento

2. Auditoria interna del propio Servicio, del cumplimiento del proceso en

cuanto a admisión, autorización, cargo y facturación en linea.

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Dar continuidad al plan de auditoria a

facturas de empresas y particulares que

permitan moniterar los puntos criticos

definidos en este riesgo.

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.9 R Corrupción- Robo de

dinero, medicamentos, dispositivos

e insumos médicos

1. Falsificación o adulteración de documentos., con información con real

de los dineros cobrados y recibidos.

2. Desconocimiento del Manual de Politicas, Codigo de Etica y

consecuencias del actuar correctivo

3. Manipulación fraudulenta del sistema de información

4. Usuario desinformado

5. Acceso fácil a los stock de medicamentos y dispositivos medicos

6. Manipulación en la devolución de medicamentos e insumos medicos

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Codigo de ética, y manual de políticas documentado y socializado en grupos primarios2. Reportes desde el area financiera, en irregularidades de la gestión de cartera a particulares3. Auditorias del propio Servicio, en la facturación de particulares sobre cuotas de recuperación y copagos.4. Inventarios de farmacia y de almacénImpacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se ha gestionado la auditoría del servicio (con

personal analista), apoyado en el sistema de

información. Desde la anterior medición de

riesgo no se han presentado casos

Dar continuidad al plan de auditoria a

facturas de empresas y particulares que

permitan moniterar los puntos criticos

definidos en este riesgo.

Página 21


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN DE

SERVICIOS

28.GESTION DE

SERVICIOS

28.10 R. de Corrupción (Violación

de la confidencialidad de la historia

clinica)

1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica.

2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la

debida autorización.

3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de la

historia clínica.

4. Inadecuado perfil de los funcionarios.

5. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas.

6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para

terceros,

7. Interración con funcionarios externos (EPS), que solicitan

frecuentemente información de la Historia clinica


Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y

responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de

Confidencialidad.

2. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de

solicitud e incorporación del Personal

3. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual

de Historia Clinica.

4. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se ha gestionado la auditoría del servicio (con

personal analista), apoyado en el sistema de

información Desde la anterior medición de

riesgo no se han presentado casos.

En caso de robo de medicamentos el proceso

esta definido como análisis de la situación, que

incluye entrevista de descargos y se gestiona a

través de la oficina de control interno

disciplinario.

Desarrollar actividades de

sensibilización sobre la confidencialidad

de la HC en los espacios del Grupo

Primario del área, los cuales deben

fortalecer la cultura que se ha formado

sobre la confidencialidad.

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

02.ADMINISTRACION

LAVANDERIA

02.1 Inoportunidad en la dotación

de ropa en los diferentes servicios

1. Stock insuficiente en los diferentes servicios.

2. Falta recurso humano en lavandería para cubrimiento en varios turnos.

3. Falta maquinas adecuadas para el proceso de lavado ( Lavadora y

Secadora).

4. Falla de las máquinas por no realizar mantenimiento.

5. No realizar recorridos en el día para reposición de stock.

6. No contar con presupuesto para compra y renovación de ropa.

7. Falta de realización de inventarios periódicos a nivel institucional.

8. Falta de stock de contingencia para eventualidades.

9. Falla en el suministro del recurso hídrico y energético.

10. Demora en la atención del proveedor de servicio de mantenimiento de

las máquinas.

11. Demora en el proceso de contratación y confección de la ropa por

parte de los terceros.

12. Falta de insumos de lavado de la ropa hospitalaria.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Realización de inventarios periódicos en los servicios.

2. Se dotó de personal para realizaar 2 turnos en el día y plan de

contingencia en situaciones de emergencia

3. Se cuenta con los equipos necesarios y se realizo el cambio por parte de

esta de gas y mejora de la secadora automatica para reemplazar equipo

obsoleto y mejorar oportunidad.

4. Se tiene plan para mantenimiento preventivo de las máquinas.cada

semana Inspección periódica de las máquinas. Mejoramiento de las

máquinas para control en el proceso de secado.

5. El operario del secado realiza recorrido para la distribución diaria de la

ropa y lo registra en el formato distribución diaria.

6. Se realiza contratación anual , para repocision de la ropa.

Probabilidad SI SI SI SI NO ALTA Reducir Durante el año 2015 se a realizado adquisición

de roperia y lencería para la dotación de los

nuevos servicios, se solicitó a gestión logística la

compra de dotación de acuerdo con la medición

realizada por el servicio de lavandería.

Se ha tenido apertura de servicios

nuevos en el año 2014-2015, además

de la apertura de nuevos servicios,

durante el año 2014 no se realizó

adquisición de dotación hospitalaria

(roperia),,

El servicio se encuentra casi el el

máximo de su capacidad instalada, de

ser continuo el crecimiento se requerirá

la compra de más maquinaria y

contratación de personal para su

operación o terceriarizar parte de la

producción siendo esta última opción

más costosa, se debe aumentar el stock

de roperia. actualmente se esta usando

ropa desechable lo que aumenta los

costos y las compras permanente en el AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

02.ADMINISTRACION

LAVANDERIA

02.2 Deterioro de la ropa en el

proceso de lavado, secado y

planchado.

1. No tener definido el proceso de lavado, secado y planchado.

2. Falta inducción y entrenamiento al personal de Lavandería.

3. Selección inadecuada de los productos químicos para el proceso de

lavado.

4. Selección inadecuada de la tela al momento de comprarla.

5. Clasificación inadecuada de las prendas, antes de ser procesadas.

6. No revisar previamente la ropa antes del lavado para evitar que

cuenten con elementos extraños que puedan deteriorar la prenda o la

máquina.

6. Uso inadecuado de la ropa en los diferentes servicios (Para desinfectar

área hospitalaria).

7. Someter la ropa a una temperatura inadecuada durante el ciclo de

lavado, secado y planchado.

8. Reproceso del ciclo de lavado.

9. Falta de desmanche de la ropa hospitalaria.

10. Abortaje del ciclo de lavado.

11. Uso inadecuado de las prendas hospitalarias.

12. Deterioro de las prendas al contacto con el hiplocorito en los servicios

asistenciales.

3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

ALTA Preventivo 1. Se realizan inventarios cada tres meses, registrando en el formato stock

ideal de ropa por servicio. Procedimiento distribución de la ropa : El operario

de servicios básicos procede a completar prendas de acuerdo al stock

asignado para cada servicio, teniendo en cuenta las observaciones de la

enfermera jefe, registra el número de prendas despachadas e informa

inconsistencia y dificultades al coordinador de servicios generales.

2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para

evitar salida de ropa del hospital. El control no se puede realizar al 100%

para las maternas.

3. El control está en los manuales de procesos del servicio de

hospitalización.(Entrega de habitación inventariada por parte del

personal de enfermería y al salir el paciente diligenciamiento del

inventario de la habitación con firma de la enfermera que lo realiza).

4. Ninguno

Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Transferir Socializar al personal de enfermería

para que realicen la actividad de

recepción de inventarios, solicitar

inclusión en listas de chequeo (transferir

actviidad al jefe del servicio de

hospitalización)

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

02.ADMINISTRACION

LAVANDERIA

02.3 Contaminación de la ropa. 1. No realizar proceso de separación de la ropa en los diferentes servicios.

2. No contar con elementos para realizar el proceso de separación.

3. Falta capacitación al personal de enfermería y servicios generales para

la separación de la ropa.

4. Falta capacitación al personal de servicios generales para el transporte

de la ropa y ruta de evacuación de la ropa.

5. No realizar proceso de separación de la ropa para el lavado.

6. No realizar proceso adecuado de lavado de acuerdo al grado de

contaminación de la ropa.

7. Infraestructura inadecuada en el área limpia (No cumplir condiciones

ambientales).

8. Uso inadecuado de desinfectantes.

9. Temperatura inadecuda en el lavado (Eliminación de gérmenes).

10. Transporte inadecuado de la ropa a los servicios asistenciales.

11. Cruce entre las áreas limpias y sucias.

12. Falta de desinfección de los ascensores.

13. Aseo inadecuado de la ifraestructura del servicio de Lavadería,

equipos, carros y mesas que entran en contacto directo con la ropa.

14. Falta de uso de los EPP del personal de Lavandería.

15. Manipulación inadecuada de la ropa limpia por parte del personal de

Lavandería.

16. Almacenamiento inadecuado de la ropa hospitalaria en los servicios

asistenciales.


servicio

MODERADO 1. Procedimiento lavado de ropa : El operario del lavado debe seleccionar y

clasificar la ropa según grado de suciedad y la acondiciona en paquetes

separados. (compartimentos) para su posterior lavado. La ropa contaminada

viene rotulada por cada servicio. El personal de enfermería conoce el

proceso de separación de la ropa y se han dotado de bolsas plástica para

empacar la ropa contaminada.

2. Cada área del hospital fue dotado con bolsas plásticas para empacar la

ropa contaminada. Se tienen contenedores exclusivos para depositar la ropa

sucia y contaminada en cada servicio.

3. En la capacitación de residuos hospitalarios se les hace mención al

tratamiento de la ropa. El personal de enfermería conoce el proceso de

separación de la ropa y se le ha dotado de bolsas plástica para empacar la

ropa contaminada.

4. En las reuniones periódicas del servicio se les capacita sobre el transporte

y rutas de evacuación de la ropa. Se tiene señalizada el área de transporte

evitando el cruce de la ropa limpia con la sucia.

5. Procedimiento de recolección y separación de ropa : El operario de

servicios generales recorre los diferentes servicios de atención de pacientes,

recoge la ropa, transporta la ropa hacia la lavandería, separa la ropa según

unidad de origen, pesa y registra. (por centros de costos) Diligencia cuadro

de producción con peso y origen de la ropa, separa la ropa según grado de

suciedad y la acondiciona en paquetes separados. (compartimentos) para su

posterior lavado, pasa cuadro diario al Coordinador de Servicios Básicos. La

ropa contaminada llega rotulada a la lavandería.

6. Procedimiento lavado de ropa : Se tienen definidas las fórmulas de lavado

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

02.ADMINISTRACION

LAVANDERIA

02.4 Pérdida de ropa. 1. No realizar control de inventarios de los stock de ropa en cada uno de

los servicios.

2. No realizar requisa por parte de los vigilantes a la salida del hospital.

3. No realizar inventario por parte del personal de enfermería de la

habitación al momento de llegar y salir el paciente.

4. No tener control electrónico de inventario.

5. No revisar las prendas de los pacientes que van a ser trasladados en

ambulancia.

6. Descarte de ropa hospitalaria en los residuos del hospital.

7. Daño de la ropa en proceso de arreglo.

8. Pérdida de ropa por alta temperatura en el proceso de planchado.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Se realizan inventarios cada tres meses, registrando en el formato stock

ideal de ropa por servicio. Procedimiento distribución de la ropa : El operario

de servicios básicos procede a completar prendas de acuerdo al stock

asignado para cada servicio, teniendo en cuenta las observaciones de la

enfermera jefe, registra el número de prendas despachadas e informa

inconsistencia y dificultades al coordinador de servicios generales.

2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para

evitar salida de ropa del hospital. El control no se puede realizar al 100%

para las maternas.

3. El control está en los manuales de procesos del servicio de

hospitalización.(Entrega de habitación inventariada por parte del

personal de enfermería y al salir el paciente diligenciamiento del

inventario de la habitación con firma de la enfermera que lo realiza).

4. Ninguno

Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Transferir

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

02.ADMINISTRACION

LAVANDERIA

02.5 Sanciones de entes

reguladores.

1. Incumplimiento de requerimientos del sistema único de habilitación. 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

ALTA Preventivo 1. Autoevaluación de requisitos de habilitación.

2. Se generaron planes de acción y se adecuo la infraestructura fisica

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir En el año 2014 se realizó adecuación a la

infraestructura física y se hace seguimiento

técnico dos veces por semana

Página 22


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

04.ASEO

HOSPITALARIO

04.1 Infecciones Intrahospitalarias 1. Faltan disposiciones y procedimientos claros para realizar el aseo

hospitalario.

2. Falta capacitación al personal de servicios generales sobre el aseo

hospitalario.

3. Falta programación y realización de aseos terminales de las áreas que

lo requieran.

4. Falta entrenamiento al personal para el manejo adecuado de productos

químicos requeridos para el aseo hospitalario.

5. Faltan cuartos de aseo adecuados en cada uno de los servicios.

6. Falta dotación de insumos requerida para cada uno de los servicios.

7. Incumplimiento de normas de bioseguridad por parte del personal de

aseo.

8. Incumplimiento de normas de bioseguridad por parte del personal

asistencial.

9. Falta de recurso humano para cubrir necesidades de servicios

generales (Aseo Hospitalario) de la institución.

10. Incumplimiento en los horarios establecidos para las rutas de

evacuación de residuos peligrosos.

11. Falta de competencias del personal de aseo para efectuar las labores

asignadas.

12. Falta de socialización de la normatividad de aislamientos hospitalarios.

13. Incumplimiento de los procedimientos institucionales para efectuar el

aseo.

14. Incumplimiento con la frecuencia de recolección de los residuos

peligrosos.

2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los

Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con manuales de operación para cada servicio en donde se

especifican las actividades, descirpción de la actividad, herramientas y

elementos de protección personal requeridos, químicos utilizados y

dosificación requerida. , se actualizo el Manual de Limpieza y desinfección

en coordinación con el comité de infecciones.

2. Se realizan capacitaciones mensuales alpersonal y especializadas de

acuerdo a la variacion del servicio.

3. Se tienen programaciones diarias que cubren cada servicio. Incluido en

los manuales de operación de cada servicio cada 8 dias Se instala listas de

chequeo para verificar los aseos rutinarios y terminales de las diferentes

areas en cada piso y las firma enfermeria, se hace seguimiento mensual con

adhrencia el % de adherencia ha mejorado. SE GESTIONÓ LA

VINCULACIÓN DE UNA FUNCIONARIA A TRAVÉS DE LA EMPRESA DE

OUTSOURCING PARA ASEGURAR LA AUDOTIRA DE LOS ASEOS

TERMINALES, DADO EL CRECIMIENTO INSITUCIONAL.

4. Se entrena el personal con los manuales de operación y se realiza

seguimiento periódico al personal nuevo, diligenciado el formato registro de

entrenamiento identificando fecha, tema de inducción y responasable de la

inducción.

5. En cada servicio se han adecuado las áreas para cumplir requisitos de

habilitación. Faltan cuartos de aseo en Imaginología y laboratorio Clínico.

6. Procedimiento para solicitud de insumos - Formato de solicitud de

insumos (interno) en donde se especifican productos y cantidades

solicitadas, se tiene una programación estandarizada de entrega de insumos

y seguimiento de ocnsumo por servicio.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se solicita mayor auditoria a los aseos

terminales en todos los lugares del hospital por

lo que se solicitó en la contratación con EULEN

de otro funcionario para que apoye dicha

auditoría

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

04.ASEO

HOSPITALARIO

04.2 Deterioro de la Imagen 1. Incumplimiento de las programaciones de aseo.

2. Faltan rondas periódicas para revisar condiciones requeridas de aseo

de la institución.

3. Demandas ocasionadas por falta de señalización en la ejecución de las

labores de aseo.

4. Mala presentación y uso indebido de los uniformes del personal de

aseo.

5. Falta de mantenimiento de pisos de Zonas comunes.

6. Falta de entrenamiento del personal de aseo en el trato humanizado,

digno y respetuoso con los usuarios, compañeros de trabajo, y demás

colaboradores de la institución.

7. Falta de orden en los cuartos de aseo y áreas hospitalarias.

2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID

AD

Grupo de Trabajo MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con una programación de aseo rutinario y terminal por servicio,

la supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico

diligenciando el formato registro de verificación identificando fecha, actividad

a la cual se realiza seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o

tratamiento a seguir. Adicionalmente realiza ronda con la persona encargada

de Salud Ocupacional

2. La supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico

diligenciando el formato registro de verificación identificando fecha, actividad

a la cual se realiza seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o

tratamiento a seguir. El interventor del contrato (Tecnico de servicios

básicos) verifica bimensualmente el cumplimiento de las condiciones del

contrato .y se realizan listas de chequeo para verificar la adherencia al

manual de aseo hospitalario.

3. Capacitación periódica al personal de aseo sobre el uso y aplicacion de

técnicas adecuadas para ejecutar sus labores cotidianas, haciendo énfasis

en señalización, dejando registro de las capacitaciones por parte de la

outsourcing y de la institución cuando las realiza.

4. Utilizaacion de uniformes del personal de aseo. . Se realizan reuniones

períodicas con la gerencia de la empresa outsourcing para evaluar

conjuntamente necesidades y cumplimiento de requisitos del contrato. En las

rondas efectuada por la supervisora de la empresa contratante se le realiza

seguimiento a la presentación del personal de aseo.y uso de escarapel

5.Se realizo mantenimiento de pisos de zonas comunes se hace un plan

para el cumplimiento de esto de acuerdo a lo programado

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

04.ASEO

HOSPITALARIO

04.3 Inoportunidad en la

prestación del servicio de aseo

hospitalario.

1. No contar con planes de contingencia para cubrir faltas de personal.

2. No suministrar elementos de protección personal.

3. Inadecuada utilización de elementos de protección personal para

desempeñar las labores de aseo.

4. No suministrar oportunamente los insumos requeridos para

desempeñar las labores de aseo.

5. Mala calidad de los insumos requeridos.

6. No contar con programación de turnos para las funciones de aseo.

7. Incumplimiento de la programación asignada al personal de aseo.

8. Inadecuado perfil del personal de aseo.

9. Falta de comunicación de las altas hospitalarias.

10. Personal de aseo insuficiente por cada área hospitalaria.

11. Asignación inadecuada del personal de aseo e las áreas asistenciales.

12. Ausentismo laboral del personal de aseo hospitalario.


AD

Personal MODERADO Preventivo 1. Para faltas de personal se mueve el personal internamente para cubrir

sitios críticos, este se cubre en dos horas

2. Cuando ingresa personal nuevo se les da inducción sobre el manejo y

debida utilización de los elementos de protección personal y se les suministra

elementos para mitigar los riesgos ocupacionales.

3. La supervisora del outsourcing y salud ocupacional realiza rondas

periódicas de evaluación en la utilización adecuada de los elementos

suministrados diligenciando el registro de verificación.

4. Procedimiento para solicitud de insumos-con conrtrol de insumos y

permananencia de un abodega con icumos a dos meses realizado a la

bodega interna de aseo.(Por parte de la supervisora del outsourcing).

5. La supervisora del outsourcing realizan memorandos a la empresa

informando quejas del cliente ,incluidas las relacionadas con la calidad de los

insumos, toman las acciones necesarias para minimizar las quejas.

6. Se realizan cuadros de turno quincenal donde se identifica el personal

responsable de realizar las funciones, período, horario, servicio de trabajo. El

personal registra manual de la entrada y salida , la cual es revisada

periódicamente por la supervisora para. Lo anterior permite determinar

los requerimientos de personal de acuerdo con el nivel de servicio y

capacidad instalada por aperturación de servicios.

7. El personal se registra en central de monitoreo entrada y salida , la cual

es revisada periódicamente por la supervisora.

8. La institución tiene definido perfil requerido para el personal de aseo, el

cual es suministrado al outsourcing. La selección de personal por parte del

outsourcing se basa en el perfil suministrado, cuando se requiere habilidades


AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

16.MANTENIMIENTO

EQUIPOS

16.1 Deterioro de los equipos

1. No realizar plan de mantenimiento de acuerdo a las recomendaciones

del fabricante: Preventivo / Correctivo.

2. No registrar en las hojas de vida de los equipos el mantenimiento

preventivo que se les realice.

3. No contar con mantenimientos externos de equipos especializados.No

contar con personal suficiente y con perfil adecuado para realizar el

mantenimiento.

4. No realizar evaluación al cumplimiento de los planes de mantenimiento.

5. Espacio insuficiente para el almacenamiento de equipos.

7. Falta capacitación al personal sobre el correcto manejo y cuidado de los

equipos.

8. Falta de guías de manejo y cuidado de equipos para el personal que los

opera.

9. Falta cultura del cuidado de equipos.

10. Falta de un espacio adecuado para realizar las actividades de

mantenimiento.

11. Seleccion inadecuada de la tecnología no garantizando disponibilidad

de repuestos, insumos, entrenamiento y representantes para su

mantenimiento.

12. Falta de iducción y reinducción del personal en el manejo adecuado de

la tecnología biomédica.

13. Falta de evaluación y seguimiento al impacto de las capacitaciones

realizadas.

14. Falta de herramientas o metodologías para realizar las capacitaciones


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Se tiene inventario exacto de los equipos por área y se actualiza

periodicamente. Registro activos fijos actuales - Plan de mantenimiento

preventivo y correctivo anual (Tiene el listado de equipos por área).

2. Todos los equipos tienen hoja de vida (Ficha técnica - Recomendaciones

del fabricante - Protocolo de mantenimiento preventivo y cronograma en el

software de mantenimiento - Registro del mantenimiento - Reportes de

mantenimiento correctivo, preventivo externo). Ficha resumen de riesgo por

equipo.

3. Cuando se realiza mantenimiento preventivo se deben seguir protocolos

del fabricante o del standar internacional. Registro del mantenimiento en el

software y en la hoja vida fisica.

4. Idem 3.

5. Se tienen contratos anuales de mantenimiento preventivo y correctivo

para cada uno de los equipos especializados y se dispone de personal con el

perfil adcuado para el nivel de complejidad de la institución.

6. Existencia del plan, indicadores de ejecución y se extractan del software

los indicadores general de gestión del servicio por área y general.

7. Adecuación de infraestructura para funcionamiento del area de

mantenimiento.

8. Programa de Entreanamiento, inducción y reinducción y guias de manejo

en cada equipo. Unificación de marcas y tecnología para facilitar el

entrenamiento.

9. Ídem 8.

10. Indicadores de mal uso por servicio.

11. Ídem 7.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se pretende grabar el video acerca del

programa de manejo seguro de equipos

como parte del programa CENEK

Página 23


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

16.MANTENIMIENTO

EQUIPOS

16.2 Parálisis de un servicio por un

equipo que no esté en

funcionamiento.

1. Falta de mantenimiento preventivo de los equipos.

2. Falta de oportunidad en el mantenimiento correctivo de equipos.

3. Retraso en el proceso de compra de repuestos e insumos requeridos

para la reparación y/o operación de los equipos.

4. Falta de un plan de contingencia para reponer los equipos mientras se

está realizando el mantenimiento.No comunicar al personal de los

diferentes servicios en el momento en que se está realizando el

mantenimiento y al momento de culminarlo.

5. Obsolesencia de equipos que dificulta la consecución de repuestos y

aumenta la frecuencia del mantenimiento.

6. Inoportunidad en la presencia de los proveedores para el

mantenimiento correctivo de equipos.

7. No informar en forma oportuna por parte de los servicios el daño de

equipos.

8. No informar el tiempo en que un equipo esta fuera de servicio por

mantenimiento.

9. No informar oportunamente cuando un equipo entra en operación

despues de realizado el mantenimiento.

10. Falta de competencias del personal que opera los equipos biomédicos.

11. Falta de capacitación en el manejo de los equipos biomédicos.


procedimientos

MODERADO 1. Cumplimiento del plan o programa de mantenimiento.

2. Priorización de asignaciones de acuerdo al riesgo y contratación externa

del equipo especializado.

3. Notificación inmediata a compras de los repuestos requeridos e inclusión

de repuestos e insumos en plan de Compras o solicitud de Dinero por caja

menor para las emergencias.

4. Notificación a los servicios de los tiempos del equipo fuera de servicio para

programar prestamo interno, remisión de pacientes o alquiler o prestamo

externo de los equipos.

5. Incluir equipos en programa de reposición teniendo en cuenta indicadores

de servicio y obsolescencia.

6. Realizar evaluación de proveedores de mantenimiento con el fin de

garantizar presencia de proveedores que cumplen el standar de servicio.

7. Circularizar el proceso de ordenes de servicio para realizar mantenimiento

previa orden de reporte del servicio a través de reporte o via telefónica.

8. Ídem 4

9. En la orden mantenimiento se asigna el tiempo de ejecución y se firma la

recepción del equipo por el usuario final en el servicio.

Se cuenta con dualidad en los equipos por lo cual se puede

implementar planes de contigencia para prestamo entre dependencias

entre tanto se logra asegurar la disponibilidad para cada servicio.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un plan de contingenica por corte

de gases medicinales, desastres naturales,

daño de equipos con el fin de asegurar la

funcionalidad.

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

16.MANTENIMIENTO

EQUIPOS


reposición de equipos.

1. Desconocimiento del historial de los equipos.

2. Falta evaluación periódica de los mantenimientos realizados a los

equipos.

3. Falta evaluación periódica de los costos de mantenimientos de los

equipos.

4. No contar con plan de renovación tecnológica.

5. Faltan recursos económicos para ejecutar el plan de renovación

tecnológica.

6. Falta de comunicación entre mantenimiento y administración de activos

fijos de equipos dados de baja.

7. Falta de la incorporación de un Programa de Tecnovigilancia a nivel

institucional.

8. Falta de plan de contingencia de la tecnología biomédica.


procedimientos

MODERADO Preventivo 1. Hoja de vida con todos los registros de mantenimiento e indicadores de servicio automatizadas en un software especializado para mantenimiento.2. Seguimiento al cumplimiento de indicadores del plan y de los indicadores de falla por equipo.3. Indicador de sostenibilidad para todos los equipos.4. Plan de renovación tecnológica que se implementa de acuerdo a los recursos de la institución.5. Posibilidades de arrendamiento de equipos, outsourcing del servicio, alianzas estratégicas.6. El jefe de mantenimiento diligencia el formato de baja de equipos y lo envía al jefe de administración de activos fijos y una copia al jefe del servicio afectado.Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un plan de renovación de

equipos y dotación, durante el año 2014 se

realizó adquisición de lamparas cieliticas,

capnografos, maquina de anestesia, equipos de

laboratorio, movilizadores de pacientes,

monitores de signos vitales en urgencias, se

aumento el contrato de bombas de infusión en

comodato, adquisición de equipos de UNICA

(maquinas de perfusión, bombas de circulación

extracorporea, calentador de fluidos corporales)

Además se cuenta con planes de adquisición de

equipos de acuerdo con la apertura de nuevos

servicios según las necesidades de

disponibilidad y la normatividadAMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

16.MANTENIMIENTO

EQUIPOS

16.4 Diagnósticos errados por

Información incorrecta arrojada

por los equipos médicos y de

laboratorio.

1. No contar con plan de metrología para los equipos.

2. No realizar seguimientos al cumplimiento del plan de metrología.

3. No realizar mantenimientos preventivos de los equipos biomédicos.

4. No realizar la verificación interna de los equipos.

5. Falta de competencias del personal que opera los equipos biomédicos.

6. Falta de capacitación en el manejo de los equipos biomédicos.

7. Exceso de trabajo de personal asistencial que afecta el desempeño y la

identificación de información incorrecta del equipo biomédico o de

laboratorio.


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Plan de aseguramiento metrológico.

2a. Indicadores de cumplimiento del plan.

2b. Indicadores de cumplimiento de las pruebas de seguridad eléctrica.

Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Reducir No se han presentado datos erroneos de

equipos, la actualización de los software se

hace periodicamente cada vez que el equipo

requiere, cuando los funcionarios del servicio lo

requieren (caso equipo de banda de esfuerzo

en el servicio cardioneurovascular) y en los

mantenimientos preventivos y correctivos.

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

16.MANTENIMIENTO

EQUIPOS



1. Incumplimiento de requisitos de habilitación relacionados con los

estándares de dotación y mantenimiento de equipos Resolución

2003/2014.

2. Incumplimiento de la Resolución Manejo de Aire medicinal.

3. Decreto 2331/2007 Cambio de luminarias.

4. RETIE.

5. Decreto 4725/2005. Riesgos de Equipos.

6. Resolución 4816/2009.Tecnovigilancia.

7. Resolución 4002/ 2007.

8. Demás reglamentación vigente

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación y programa de

intervención y mejoramiento.

2. Planes de mejoramiento y programa de actualización del cuarto técnico.

se cuenta con certificado del invima para la produccion de aire medicinal

renovable en el año 2015

3. Programa de resposición de luminarias incandescentes.

4. Verificación de cumplimiento en instalaciones NUEVAS y programa de

actualización de las actuales.

5. Autoevaluación y plan de cumplimiento de entrega por los proveedores.

Adecuaciones y apertura de nuevos servicios cuenta con certificación RETIE

y luminarias con tecnología LED.

Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Reducir

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

21.SERVICIOS

GENERALES

21.1 Atentados contra la

institución, pacientes o usuarios

1. No contar con lineamientos de control para el ingreso de usuarios.

2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de área

perimetrales.

3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del

servicio interno y externo.

4. Naturaleza de la prestación del servicio de la institución.

5. No informar el ingreso de usuarios que requieren una seguridad

especial.

6. No realizar seguimiento al cumplimiento de las normas estipuladas.

7. Hospitalización de dignatarios en la institución.

8. No contar con un procedimiento para la protección de la identidad de

los usuarios que por alguna circunstacia lo requieran.

9. No contar con un circuito cerrado de televisión y mecanismos que

ayude a la prevención de la áreas perimetrales.

10. No efectuar un control adecuado de usuarios y visitantes.

11. No contar con detector de metales para realizar detecciones al ingreso

de la institución.

12. No contar con un procedimiento para la identificación de proveedores,

visitadores médicos y personal de mantenimiento externo.

13. No contar con controles de acceso en los diferentes servicios.

14. No realizar sesibilización al personal de Seguridad y vigilancia en la

idetificación de conductas sospechosas.

15. Permitir que deambulen personas extrañas en los servicios.

16. No contar con rondero permanente las 24 horas.

17. No contar con la iluminaión adecuada en áreas perimetrales.

3 Posible 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Manual de procedimientos - Responsabilidades del portero portería

Principal: Controlar la entrada y salida de usuarios y personal ., Revisar

paquetes y equipos al ingreso y egreso de la institución, Hacer las rondas

en las áreas comunes internas y externas durante su turno de trabajo,

prestando atención a las irregularidades provocadas por las personas que

frecuentan el Hospital y entregar informes de novedades encontradas al

técnico servicios Básicos. Se tienen tarjetas de puesto en cada uno de los

sitios en donde existen vigilantes donde se especifican horarios, dispositivos,

áreas de responsabilidad, puntos críticos, funciones genrales y particulares,

prohibiciones, responsables del puesto y teléfonos de emergencia. se cuenta

con manual de Codigo rosa

2. Se cuenta con un rondero durante las 24 hrs.

3. Se cuenta con CCTV (Circuito cerrado de T.V.) tiene 24 cámaras con

ampliacion en la segunda etapa a6 camaras mas en total 30 camaras, con

sistema de videograbación que cubretodas las camaras vigila los sitios de

mas riesgos y guarda informacion de 5 dias.. Se tienen detectores de

movimiento para áreas administrativas de: tesorería, fisioterapia, y sistemas.

Detectores de metales con ayuda de requisas en porterías. Cada vigilante

está equipado con radio de comunicaciones y uno de esos radios tiene

comunicación con la central de monitoreo permanente empresa de vigilancia.

4. Cuando llega un usuario con los escoltas, se verifica identificación y se

autoriza el ingreso de armas para protección del usuario.

5. Manual de vigilancia y seguridad de los usuarios : Cuando por

circunstancias externas a la entidad son hospitalizadas personalidades de la

vida nacional o local, se aplican las siguientes recomendaciones:


Página 24


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

21.SERVICIOS

GENERALES

21.2 Robo o pérdida de equipos

(médicos y/o de oficina), insumos,

prendas hospitalarias y otros.

1. No contar con medidas internas de seguridad.

2. Falta de compromiso de los empleados de la institución en el

cumplimiento de las recomendaciones de seguridad.

3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del

servicio interno y externo.

4. Incumplimiento por parte del vigilante de los lineamientos de control.

5. Desconocimientos de las directrices de control por parte de los

vigilantes (Manual de funciones de seguridad).

6. Inadecuado manejo de la información interna confidencial.

7. Perfil inadecuado del personal de vigilancia.

8. Suplantación de personal de vigilancia.

9. No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia de

eventos dentro de la institución.

10. No tener definido procedimiento para atención de los códigos o claves

institucionales.

11. Mantener los cuartos de almacenamiento de equipos abiertos y sin

control.

12. No contar con guaya de seguridad para los equipos de computo.

13. No contar con un procedimiento para préstamo de equipos entre

servicios.

14. Matener el inventario de los equipos, insumos y predas hospitalarias

desactualizado.

15. No contar con sistema de alerta y alarma para pérdida de equipos y

elemetos.

16. No contar con un sistema de idetificación de personal adecuado.

3 Posible 3 Moderado LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se asigna inventario de activo por centro de costos y un responsable de su custodia, se realizan inventarios periòdicos por parte del responsable de activos fijos.2. Se debe divulgar y capacitación para sensibilizar acerca de normas de seguridad al interior de la institución y obtener el compromiso de los jefes de area ante el incumplimiento de algunos funcionarios3. Se cuenta con CCTV (Circuito cerrado de T.V.) tiene 24 cámara1 con sistema de videograbación, cámara interna que vigila caja principal y salida por consulta. Se tienen detectores de movimiento para áreas administrativas de: tesorería, fisioterapia, mantenimiento y sistemas. Detectores de metales como ayuda de requisas en porterías.. Cada vigilante está equipado con radio de comunicaciones y uno de esos radios tiene comunicación con la central de monitoreo permanente (Empresa de Seguridad).Monitoreo relizado por empresa diferente ala empresa de vigilancia.4.Se tienen tarjetas de puesto en cada uno de los sitios en donde existen vigilantesProbabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Se cuenta con análisis de vulnerabilidad del

riesgo e instalación de camaras de seguridad en

los sitios detectados, en el año 2014 se

instalarón 6 camaras de seguridad en el servicio

farmacéutico

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

21.SERVICIOS

GENERALES

21.3 Robo o pérdida de bebes. 1. No existen normas especiales de registro e identificación en el servicio

de neonatos, sala de partos y hospitalización pediátrica.

2. Desconocimiento de las normas de control para el egreso de bebes.

3. Incumplimiento de las normas de control para el egreso de bebes.

4. Fallas del sistema de control en las puertas de acceso a la unidad

neonatal.

5. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de todas las

puertas de egreso de la institución.

6. No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia de

eventos dentro de la institución.

7. No tener definido un procedimiento para la activación del código

rosado.

8. No contar con advertencias en los procesos asistenciales para notificar

sospechosos y cuidados especiales con los niños.

9. No realizar un uso adecuado de las manillas de identificación de

pacientes.

10. No realizar simulacros permaeetes de la activación del código rosado.

11. Falla en la idetificación de usuarios y visitantes.

1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se identifican los bebés con la manilla, hay registro identificando bebés y

madres, se tiene huella plantar en la historia clínica dandole cumplimiento a

la resolución 00741 de 1997(resolución de seguridad), orden de salida por

escrito, el vigilante verifica orden de salida y manilla de identificaciòn de la

madre y el bebe, retira la manilla y se registra en una minuta en porteria los

datos del bebe y del resposnable al ingreso para verificar al egreso de la

institucion.

2. En la inducciòn se le comunica al personal de vigilancia,

permanentemente se refuerzan en la reuniones mensuales.

3. Se verifican los registros de salida por parte del supervisor de puesto y

realiza rondas diarias de seguimiento.

4. Cuando no hay energia se opera manualmente. y la unidad de neonatos

cuenta con la llave en caso de ida de las luz

5. Todas las puertas de acceso estan cubiertas por personal de vigilancia y

en caso de abrirse una nueva puerta se le asigna personal.

6. Se cuenta con códigos de acuerdo a la emergencias..

7. Se documento el codigo rosa.

8 Se documento en los procesos asistenciales las advertencias para las

precauciones para el control con los nilños

Se realiza capacitación permanente al personal de seguridad, dada la

rotación del personal.


AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

21.SERVICIOS

GENERALES


prestación del servicio de

vigilancia.

1. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de toda la

institución.

2. Ausentismo laboral por incumplimiento de normas de salud ocupacional

por parte del personal de vigilancia.

3. No realizar programación de cuadro de turnos.

4. No contar con planes de contingencia para sustituir faltas de personal o

imprevistos.

5. No contar mecanismos de comunicación interna adecuados (radios,

beepers, teléfonos, entre otros).

6. No efectuar rondas oportunas en los servicios asisteciales.

2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el

servicio

BAJA Preventivo 1. Se cuenta con personal necesario para suplir las necesidades bàsicas de

vigilancia de la instituciòn.

2. Se tiene plan de capacitaciòn anual para informar normas de seguridad

por oficio. Se realiza seguimiento por parte del Comitè Paritario de Salud

Ocupacional el cumplimiento de estas normas dejando registros y se

concertan las irregularidades en las reuniones periodicas del comitè. Se

realiza inducciòn al personal nuevo. Se realizan jornadas de salud, previo

anàlisis de causas de ausentismo laboral.

3. La empresa de seguridad cuenta con un jefe de programaciòn donde se

evidencia permanentemente el cubrimiento total de los servicios y se tiene

comunicaciòn con el jefe de puesto quien informa novedades.

4. La programaciòn esta diseñada para cubrir faltas de personal. ,


AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

21.SERVICIOS

GENERALES



1.Incumplimiento de requisitos de habilitación (Identificación de usuarios y

personal).

2. Incumplimiento de la resolución 00741 (Seguridad de usuarios dentro

de instituciones hospitalarias y controles para salida de bebes).

3. Incumplimiento del código rosa

2 Improbable 2 Menor LEGAL Intervención - Sanción BAJA Preventivo 1. El personal de la instituciòn està carnetizado, se hacen brigadas para que

los vigilantes informen a gestiòn humana sobre novedades por el no porte de

escarapelas. Se realizo el manual de relacionamiento culturalde la

comunidad hospitalaria donde esta la obligatoriedad de todas las empresas

de cumplir con la identificacion al ingreso.

2. Se controla actualmente las visitas a pacientes hospitalizados, personal

de la instituciòn y estudiantes estàn identificados.

Se cuenta con auditoria de autoevaluación en habilitación para el

servicio, que se realiza una vez al año,

Se realiza interventoría técnica al cumplimiento de los contratos de

outsoucing de forma trimestral e interventoría administrativa mensual.


AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

27.GESTION

AMBIENTAL

27.1 Mala disposición de residuos

sólidos y/o liquidos

1. Recolección inoportuna de desechos en los diferentes servicios

(Interna).

2. Prácticas inadecuadas en la clasificación inicial, intermedia y final de

residuos sólidos.

3. Falta capacitación y/o entrenamiento de funcionarios en manejo integral

de residuos.

4. No contar con programa de saneamiento e higiene.

5. Recolección inoportuna de desechos de la institución por la entidad

externa.

6. No contar con proveedores externos idoneos para gestión externa de

residuos hospitalarios.

7. No contar con area de almacenamiento central y temporal de residuos

hospitalarios.

8. No contar con capacitaciones y sesibilización permanente del personal.

9. No contar con bolsas, recipientes y equipos adecuados para la

disposición de residuos.

10. No contar con el calibre reglamentario de las bolsas ni seguir el código

de colores.

11. No realizar un uso adecuado de los guardianes de seguridad.

12. No realizar seguimiento al contrato de recolección de residuos

hospitalrios.

13. No contar con un cronograma de fumigación de roedores y vectores.


servicio

MODERADO Preventivo 1. Cumplimiento del decreto 2676/2000 (Código de colores para la

clasificación de residuos hospitalarios - Puntos de recolección y rutas de

evacuación - Planes de contingencia). Se cuenta con los recipientes para

la recoleccion de los residuos, todos los guardianes estan debidamente

marcados se encuentran debidamente asegurados.

2. Manual de ambiente físico - Procedimientos para disposición de residuos

líquidos previo su vertimiento. se realizo estudio de vertimientos cada año y

acorde a los resultados se realizo plan de mejoramiento pendeinte seguiento

para el proximo año.

3. Se tienen establecidas rutas de recolección interna con listas de chequeo

y mapas de rutas de residuos por piso, con frecuencia, horario, responsable.

existen dos recolecciones en en el dia

4. Se realizan visitas a los servicios para verificar disposición de residuos de

acuerod al decreto 2676/2000 - Publicación en el boletín Institucional.

5. Se realizan capacitaciones en forma presencial durante las rondas que

efectua el grupo de gestión ambiental - Se diligencian las notificación de

eventos adversos en caso de mala disposición o incidentes ambientales, se

tabulan los datos y se informan a cada uno de los servicios. se esta

realizando un seguimiento a los servicios asistenciales con apoyo de

enfermeria.Se realizo la camapaña de sensibilizacion con el personal de los

servicios.

6. Se tiene plan de fumigación anual y aseos rutinarios periódicos y

terminales en la áreas hospitalarias.Se cuenta con cajas estacionarias para

control de roedores y y porgrama de prevencion de dengue. y listas

dechequeo para control del dengue., se programa capacitacion en dengue al

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realiza capacitación presencial para el

minimización del riesgo biológico por manejo de

material cortopunzante, se realiza capacitación

en manejo de extintores

Página 25


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

27.GESTION

AMBIENTAL




2. Incumplimiento del Decreto 2676/2000.

3. Incumplimiento de la Resolución 482/2009.






2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de requisitos de habilitación.1.2. Planes de mejoramiento. Con relacion al sitio de almacenamiento realizado durante el 2008 y se cambio los recipientes de residuos. Se implementara el programa de las 9S denominado PILOSA2. Se tiene Comité de Gestión Ambiental - Plan de Gestión Ambiental - Indicadores de gestión - Reporte semetral de formatos a entes externos. 3, Se construyo un nuevo sitio con las especificaciones requeridasProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

27.GESTION

AMBIENTAL

27.3 Deterioro de la Imagen 1. Falta Ornamentación.

2. Falta mantenimiento a la ornamentación.

3. Incumplimiento de las disposiciones fitosanitarias.

4.Falta deorden y aseo y todos los sitios de trabajo


actividad concreta

BAJA Preventivo 1. Se cuenta con parque ecológico - Jardines al interior de la institución y plantas ornamentales. fortalecio el mantenimiento al parque ecologico2. Se tiene plan de mantenimiento peródico a las zonas verdes y parque ecológico. 3. Se tienen programas periódicos para barrido, lavada, desinfección de áreas y recipientes para evitar la proliferación de vectores y roedores.Se cuenta con programa de prevencion del dengue 4. Programa de las 9S denominado PILOSAProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

30.MTTO

INFRAESTRUCTURA



1. Incumplimiento de requisitos de habilitación relacionados con la

infraestructura.

2. Incumplimiento de las condiciones requeridas de infraestructura

hospitalaria (Resolución 4445/96).

3. No contar con plan de emergencias (Interno) - Evacuación.

4. No cumplir con el RETIE.

5. No cumplir con la Norma de Sismoresistecia y vulnerabilidad sísmica.

6. No cumplir con el presupuesto asignado para el año.

3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación.

1,2. Planes de acción.

2. Idem 1.

3. Se tiene manual de emergencia actualizado y programado simulacro que

se ejecuta cada año

Probabilidad SI SI NO SI SI MODERADO Reducir Adecuación del servicio de quimioterapia en

cumplimiento de la normatividad vigente

* Estudio de Sismoresistencia

NSR-2010.

* Remodelación y Ampliación

del Servicio de Cirugía,

Ginecobstetricia y Central de

Esterilización.

* Adecuación Unidad de

Cuidados Críticos Neonatales

(Intensivos y Especiales).AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

30.MTTO

INFRAESTRUCTURA

30.2 Deterioro de la

infraestructura.

1. Falta plan de mantenimiento de la infraestructura física.

2. Incumplimiento de normas antisísmicas.

3. No contar con planos actualizados de la infraestructura, redes de

acueducto y redes eléctricas que faciliten el mantenimiento ante la

ocurrencia de un daño.

4. No realizar rondas periódicas para identificar deterioro en la

infrestructura (humedades, pintura, filtraciones de agua).

5. Falta plan de educación dirigido al personal y usuarios para crear

cultura sobre el cuidado de la infraestructura.

6. No contar con presupuesto suficiente para ejecutar el plan de

mantenimiento de infraestructura.

7. Recurso humano insuficiente para ejecutar el plan de mantenimiento.

8. Perfil inadecuado del personal de mantenimiento de la infraestructura.

9. Falta de rutinas de limpieza y desinfección de la infraestructura

hospitalaria.

10. Transporte inadecuado de camas y camillas, carros de alimentación, y

otros.

3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

ALTA Correctivo 1. Se realizó diagnóstico de las necesidades de mantenimiento o reparaciones en todos los servicios de la institución y se generó un plan de mantenimiento para un año.2. El Hospital cuenta con asesoría externa cada vez que se inicia una obra. Se realizó un estudio de vulnerabilidad sismoresistente con sus respectivas recomendaciones que en algunas áreas como urgencias ya se han realizado. Las construcciones nuevas cumplen con los requisistos.3. Se tienen actualizados planos de la infraestructura y redes de acueducto y alcantarillado, los planos de redes eléctricas se tienen pero sin actualizar.4. Se trabaja en equipo con el personal de enfermería y servicios generales para informar necesidades, se diligencia el formato solicitud de trabajo o de reparación. El Coordinador de servicios generales realiza rondas periódicas para verificar cumplimiento del plan de mantenimiento y condiciones de la infraestructura, queda registrado en el cronograma de actividades.5. A nivel administrativo cada uno de los jefes rImpacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir En el año 2015 se realizó intervención en el

área quirúgica, en el área de oncología, pintura

en torre alianzas, se esta realizando

adecuaciones por huecos en paredes, en enero

de 2015 se cambio luminarias, cortinas, se pinto

el servicio de urgencias, adecuación de la

central de gases instalando una exclusa y

exteriores.

En el año 2014 se adecuó la primera etapa de

cuidados básicos, se pinto consulta externa. se

pinto el servicio de compras y el servicio

farmacéutico.

Se requiere presupuesto para

intervención en infraestructura exterior

(pintura) queda para el año 2016

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

30.MTTO

INFRAESTRUCTURA

30.3 Deterioro de la Imagen 1. Falta una adecuada señalización de emergencia y orientación al

usuario.

2. Falta cumplimiento de las normas de imagen corporativa.

3. Demandas por daños ocasionados por deterioro de la infraestructura.

4. No ejecutar el plan de mantenimiento.

5. Falta de trato humanizado con el usuario.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1, Las áreas nuevas se han dotado de señalización cumpliendo con los requisitos, los otros servicios se han señalizado de acuerdo al presupuesto. 2. El proceso de mercadeo tiene manual de normas de imagen corporativa, las cuales se cumplen en su totalidad.3. Se ejecuta el plan de mantenimiento preventivo , se realizan las rondas periódicas de verificación por parte del Coordinador de servicios generales, se atienden oportunamente las necesidades.Se hace mantenimiento a los cauchos de las escalas y hay señales preventivas en zonas humedas o que ofrezcan riesgo.4. Idem 3. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

30.MTTO

INFRAESTRUCTURA

30.4 Sobrecosto del subproceso 1. No realizar oportunamente las reparaciones locativas y mantenimientos

preventivos.

2. No disponibilidad de los equipos y de las áreas para efectuar el

manteimiento que se tiene programado.

3. Pago inoportuno de los proveedores.

2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

BAJA Preventivo 1. Se ejecuta el plan de mantenimiento preventivo , se realizan las rondas periódicas de verificación por parte del Coordinador de servicios generales, se atienden oportunamente las necesidades.Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

30.MTTO

INFRAESTRUCTURA

30.5 Incendio 1. Instalaciones eléctricas en malas condiciones.

2. Almacenamiento de químicos sin condiciones de seguridad.

3. Actos mal intencionados.

4. No contar con normas mínimas de prevención de incendios(manejo de

equipos extintores).

5. Incumplimiento de las normas de prevención de incendios.

6. No contar con brigadas de seguridad.

7. No realizar mantenimiento preventivo de equipos, revisando

condiciones eléctricas.

8. No realizar un manejo seguro de los cilindros de gases medicinales ni

de las redes eseciales.

9. No cumplir con la Política de Espacios libres de humo.

10. No contar con sistemas de protección adecuados para los equipos

(DPS, supresores de pico de voltaje, fusibles, entre otros).

11. Falta de entrenamiento en el uso de extintores.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Se tiene instalaciones eléctricas adecuadas.

2. Se tienen fichas de seguridad de químicos peligrosos.

3. Se realizan rondas de vigilancia.

4. Se cuentan con extintores y su señalización respectiva, brigadas de

seguridad capacitada, equipos detectores de humo en hospitalización y

avisos preventivos.

5. Plan de capacitación en manejo de extintores , normas preventivas de

incendio, capacitación a brigadas de seguridad.

6. Se cuentas con brigadas de seguridad conformada por representantes de

empresas que funcionan dentro del hospital, outsourcing y personal de la

institución. Se tiene plan de capacitación realizado por los bomberos.

7. Se tiene plan de mantenimiento preventivo de los equipos.

Se cuenta con un programa de manejo seguro de sustancias químicas,

se hace seguimiento a eventos

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar Se realiza capacitación presencial para el

manejo de extintores, todas las intervenciones

en infraestructura están incluyendo la red

contraincendio

AMBIENTE FISICO Y

MEDIO AMBIENTE

30.MTTO

INFRAESTRUCTURA

30.6 Inundaciones y desastres

naturales

1. Falta mantenimiento a redes hidrosanitarias.

2. Falta mantenimiento de terrazas, techos, bajantes y canoas.

3. Daño en tuberias de acueducto. 4.No identicación de llaves

de cierre de agua ante eventualidades.

5. Falta de mantenimiento a los MH.

6. Desbordamiento de quebrada por afectaciones climáticas.

7. Desastre natural.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Se tiene programación anual para limpieza de redes hidrosanitarias.

2. Existe programación con personal de aseo para realizar estos

mantenimientos dependiendo del tipo.

3. Se atienden los daños en las tuberias de acueducto.

4,Se tienen identificadas las llaves de cierrre y apertura de valvulas en cada

area.

5. Se cuenta con un plan de contingencia para la respuesta rápida

cuando se presentan fallas en el suministro de redes electricas,

hidrosanitarias, gases medicinales, con respaldo 24 horas a través de

las empresas encargadas y operadoras de Red.

6. Se realizan revisiones semanales a la subestación y a la planta

electrica, como a las UPS, para garantizar el sistema de energía

electrica.

7. Se incluyeron los servidores a las UPS de forma que garantice la

conexión eléctrica de las mismas ya que estos son considerados

cargas críticas dentro del sistema de atención.

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Evitar Se incluyeron los servidores a las UPS de forma

que garantice la conexión eléctrica de las

mismas ya que estos son considerados cargas

críticas dentro del sistema de atención.

GESTIÓN

FINANCIERA

08.CONTABILIDAD

TRIBUTRIA

08.1 No aplicación de las normas

de Contabilidad Pública

1. Desconocimiento de la normatividad de contabilidad pública.

2. Perfil inadecuado del personal.

3.Interpretacion inadecuada del hecho realizado conforme al Regimén de

Contabilidad pública

1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se cuenta en forma fisica toda la normatividad que rige a la contabilidad

pública y es de conocimiento del personal que la aplica. Frecuentemente se

consulta la página de la Contaduría General y se presenta información y

validación trimestral para verificar la aprobación de cuentas

1.2. Se responde a requerimientos de la CGN respecto a lo movimientos y

saldos de cuentas.

2. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo

3.Capacitación continua y estudio de las normas

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar

Página 26


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN

FINANCIERA

08.CONTABILIDAD

TRIBUTRIA

08.2 Sanciones de entes

reguladores

1. Movimiento contable sin soportes o soportes inadecuados.

2. Información económica que no refleja los estados financieros.

3. Incumplimiento en la presentación oportuna de informes a los entes

reguladores.

4. Inadecuado pago o pago inoportuno de aportes parafiscales.

5. No conservar los soportes y libros contables el tiempo requerido por la

norma.

6. Cálculos manuales de impuestos y otras deducciones a los proveedores

y prestadores de servicios

1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 :

procedimiento registros contables : El auxiliar de contabilidad registra :

Ingresos cuyos soportes son : movimiento diario de caja , recibos de caja

prenumerados, recibos de consignaciones refrendados por el banco.

Egresos : comprobante de egreso, cheques prenumerados, original de

facturas o cuentas de cobro, planillas de nómina, planilla de

autoliquidaciones.

Ventas de servicios: Copias de facturas prenumeradas, copia de contratos o

convenios con entidades oficiales,conciliación del valor informado por

facturación vs. cartera.

Compra de bienes o servicios : Facturas cumpliendo requisitos legales con

firma de recibido en almacén, por el jefe de mantenimiento o jefe de servicios

básicos, facturación y interventores de contrato en caso de honorarios

médicos.

Nómina : Planilla de nómina con firmas autorizadas, autoliquidación de

aportes a la seguridad social y parafiscales.

Causación de indirectos : Planilla movimiento mensual de activos, planilla

movimiento mensual de almacén, planilla causación mensual de provisiones,

vacaciones, cesantías y primas laborales, planilla de cargos y gastos

diferidos, todas las planillas con firmas del responsable de informe, fecha del

informe y sello de contabilidad.

Elaboración de conciliación bancaria : extractos bancarios y libro auxiliar de

caja y bancos.

Aportes en seguridad social de prestadores de servicios: cuando el pago de

la seguridad social se hace mes anticipado se desconoce el valor facturado


GESTIÓN

FINANCIERA

08.CONTABILIDAD

TRIBUTRIA

08.3 RCORRUPCIÓN Información

económica que no refleja los

estados financieros.

1. Ausencia de soportes contables.

2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financier que suministran

información a contabilidad.

3. No comunicación de hechos económicos a contabilidad.

4. Fallas en el software.

5. Faltan controles a los activos y pasivos de la entidad.

6. No realizar conciliación mensual de cuentas con los sub-procesos que

aportan información a contabilidad.

7. Manejo de la información financiera descentralizada sin control de

contabilidad.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 :

procedimiento registros contables : La auxiliar de contabilidad registra :

Ingresos cuyos soportes son : movimeinto diario de caja , recibos de caja

prenumerados,recibos de consignaciones refrendados por el banco.

Egresos : comprobante de egreso, cheques prenumerados, original de

facturas o cuentas de cobro, planillas de nómina, planilla de

autoliquidaciones.

Ventas de servicios: Copias de facturas prenumeradas, copia de contratos o

convenios con entidades oficiale,conciliación del valor informado por

facyuración vrs. cartera.

Compra de bienes o servicios : Facturas cumpliendo requisitos legales con

firma de recibido en almacén, por el jefe de mantenimiento o jefe de servicios

básicos, facturación y auditor médico en caso de honorarios médicos.

Nómina : Planilla de nómina con firma s autorizadas, autoliquidación de

aportes a la seguridad social y parafiscales.

Causación de indirectos : Planilla movimiento mensual de activos, planilla

movimiento mensual de almacén, planilla causación mensual de provisiones,

vacaciones, cesantías y primas laborales, planilla de cargos y gastos

diferidos, todas las planillas con firmas del responsable de informe, fecha del

informe y sello de contabilidad.

Elaboración de conciliación bancaria : extractos bancarios y libro auxiliar de

caja y bancos.

2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega

de información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5

primeros días de cada mes.y al final de año para el cierre contable.

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Transferir Se realiza conciliaciones de saldos a partir de

movimientos, no se cuenta con reportes que

permita agilizar estas tareas.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN,

FINANCIERA, SUMINISTROS: Ajustar

la parametrización del sistema de

información en el módulo de suministros

que interfase correctamente la

información contable.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN:

Gestionar la creación de reportes, en la

parte contable definir la estructura de

información requerida.

GESTIÓN

FINANCIERA

08.CONTABILIDAD

TRIBUTRIA

08.4 Inexactitud en la liquidación

de impuestos

1. Desactualización de conceptos tributarios.

2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financieros que

suministran información a contabilidad.

3. Faltan soportes para la liquidación de impuestos.

4. Perfil inadecuado del personal.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. El area r contable se actualiza permanentemente en todos los cambios

que rigen la contabilidad pública. La Contaduría General informa y realiza

actualizaciones permanentes.

2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega

de información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5

primeros días de cada mes.

3. Previa liquidación de impuestos (retención en la fuente , IVA) la auxiliar

contable realiza las conciliaciones con los otros sub-procesos.

4. Se tiene establecido procedimientos de verificación y revisión de la

información reportada por otras áreas, ya que se toma el documento físico

(que origina el impuesto) y se verifica de acuerdo con la normatividad

aplicable según el regimen tributario, el concepto de la venta, el monto y

otros.

5. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo,

además de la revisión por parte de la revisoría fiscal.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Se realizan validación manualmente Se requiere un informe de validación

para cálculo de impuestos (se requiere

terminar de implementar por parte de

Servinte)

GESTIÓN

FINANCIERA

08.CONTABILIDAD

TRIBUTRIA

08.5 R CORRUPCIÓN Pérdida de

la información

1. No realizar respaldos de la informaciión.

2. Deterioro de los documentos fuentes por no tener un sistema de

archivo adecuado.

3- perdidda de docuemnetos fuentes por los reporcesos

2 Improbable 5 Mayor OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

ALTA Preventivo 1. En sistemas realizan diariamente back-up, mensualmente se guarda copia

de toda la información en en a empresa proveedora de sistemas de la

institución

2.1 Todos los libros de contabilidad se conservan en un archivo cuya

custodia es responsabilidad de el auxiliar contable, se tienen desde 1998,

Los soportes se guardan en el archivo administrativo cumpliento con las

tablas de retención de documentación exigido por la norma.,existen tablas de

retencion documenal aprobadas por el archivo departamantal, pero

desactualizadas , donde se define por cuanto tiempo se deben conservar los

documentso

2.2 condiciones de seguridad para el archivo, falta espacios mas seguros

para el archvo de los documentos fuentes

3. Se integro del sistema de informacion, lo que disminuyo el reproceso

con algunos documentos fuentes.

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Sistema de información asegura el backup de

los datos y seguridad de acceso a los datos del

sistema de información

Sistema de información asegura el

backup de los datos y seguridad de

acceso a los datos del sistema de

información

GESTIÓN

FINANCIERA

10.COSTOS 10.1 Inexactitud e inoportunidad

de la información de costos

1. Falta un sistema de información integral.

2. Inoportunidad e inexactitud en la entrega de información de los

diferentes servicios a costos de datos de produccion y costos

3. Incorrecta asignación de bases para información de costos por servicio

y producto.

4. No tener protocolos para los procedimientos mas comunes necesarios

para definir costo standar.

5. Entrega inoportuna de los costos a los diferentes procesos para toma

adecuada y oportuna de decisiones.

6. No realizar conciliación previo a la entrega de la información definitiva

con las diferentes áreas.

7,distribucion de costos de tercer nivel en forma errada


Interacción de los

procesos

ALTA Preventivo 1.Está el proceso de integración. en forma integral

2. Se tienen definidas fechas para la entrega de la información a costos los

primeros días, las bases se deben entregar la primera semana del mes y las

facturas deben ser entregadas a mas tardar el último día del mes a

cerrartrabajo constante con el personal asistencial para el 2,1 registro de

los datos en el sistema de informacion a las areas que influyen en el costo.

3. Se tienen una base de datos de las cuales costos y las demás áreas la

alimentan, costos las actulaliza cada año y las otras cada área suministra la

información mensualmente, la captura de los ultimos datos es manual

4. Se tienen protocolos para los procedimientos mas comunes, los que

resultan en forma exporádica se van realizando. Se encuentran físicos en el

área de costos y cada que se actualiza se les pasa a los jefes de área.

5. Se tiene una política de entregar información a más tardar el 15 de cada

mes a los jefes de área.

6. Antes de entregar información se concilia con los jefes de las diferentes

áreas, queda registrada y se guarda en el área de costos.

7,verificacion de costos reales VS estandar, comparacion con relaciona

losprecios de ventas, para determinar marginalidades y refrenciaicon en el

medio .

Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Implementar los movimientos y reportes

que ofrece el sistema de información,

así como gestionar requerimientos por

fallas de la informción

Página 27


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN

FINANCIERA

11.CREDITO Y

CARTERA

11.1 No mantener la información

actualizada en forma oportuna y

veraz

1. No pasar la información de radicacion de facturas en forma oportuna.

2. No contar con un sistema de información integral.

3. Inoportunidad en la respuesta a objeciones.

4. Falta auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas

5.Falta liderazgo y seguridad en al proceso de getsion de servicios

6 Falta de comunicacion entre los procesos de gestion de servicios y

Financera

7.Falta de estanrizacion y seguimiento a los proceso de cartera

1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

ALTA Preventivo 1. Diario a la semana se recibe radicado y se asienta en el sistema , y la

facturacion se realiza radicacion integral en el sistema de informacion, pero

existe inoportunidad en la radicacion por retardo en los proceso previos a

esta radicacion

2. Se cuenta con un sistema integral parametrizado adecuadamente entre

facturacion y cartera

3. Conciliación de acuerdo a las necesidades de cartera de las respuesta a

objeciones. cumplir los lineamisntos de la Junta diractiva para el manejo de

cartera

3.1. Asignacion de personal responsable a la respuesta de objeciones en el

proceso de facturación

3.2 Identificar el radicado para verificar el tiempo de envio de la respuesta

y las que estan pendientes y realizar mensualmente conciliacion con el

proceso de respuesta a objeciones

4. Contratacion implemento y facturación para exigir la presencia del

auditor en forma oportuna.

5, Se definen meta e indicadores al proceso para garantizar el producto del

proceso adecuado

6, Realizar reuniones d econtrol mensual entre gestion de Servicios y

Cartera para evalaur procesos de l mes anterior y se signo un apersona

para radicacion desde el area finaciera.

7, Revision y ajuste del proceso de cartera para impactar en la gestion de los

recursos y en el recaudo de la misma


GESTIÓN

FINANCIERA

11.CREDITO Y

CARTERA

11.2 Inoportunidad en el pago de

los servicios por parte de las

aseguradoras

1. Radicar inoportunamente

2. No contar con indicadores para monitorear el estado de cartera.

3. No gestionar oportunamente el cobro de los servicios.

4. Lento proceso de respuestas a objeciones.

5. Crisis de sactor Salud.

6. No contar con EPS con respaldo economico

7. Las normatividad del sistema de salud en colombia

8.Inadecuada forma de archivo de los documnetos fuente

9. No contar con soportes que evidencien el derecho de la institución para

realizar el cobro.

10. Falta de auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas y

auditoria previa a el envio de la factura

11. Incumplimiento de acuerdo que no llevan a snaciones ante el

incumplimiento de estos.

12. Faltan políticas claras para la gestión de cartera de pacientes

particulares.

4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1.Realizar el radicado una vez recibido de facturacion en el sistema de

informacion

2. Se cuenta con indicadores confiables para la gestion de cartera.

3. Se cuenta con un proceso donde se describe que realizan llamadas que

se registran en el formato informe de gestión, se envían cartas con los

estados de cartera, en caso de necesitarse se coordinan acciones con

contratación para gestionar el cobro o se informa a la subgerencia

administrativa y jefe de división cuando se requiera asesoría jurídica., se

envian los estados de cartera por correo electronico

4. Se asigno personal para el manejo de respuesta a objeciones en el

proceso de facturación

5. Participe de las agremiaciones en busca de soluciones conjuntas a la

crisis

6. Consolidar las negociaciones con EPS para distribuir las ventas a

los clientes significativos para la institucion.

7. Idem.5.

8. Se asigno espacio para mejorar el archivo del pasivo de los documentos

fuentes,falta espacio seguro para el archivo de cartera transitoria

9. Se cuenta con archivo de cartera, copia de las facturas con sello de

recibido y para pacientes particulares se tiene pagaré o letra de cambio.8

archivo de facturas insuficiente el espcio de acuerdo al (avolumen)

10. El control es de contratación y facturación para exigir la presencia del

auditor en forma oportunay dar aviso o enviar las facturas amparados en la


11. Se ajuste el proceso y se realizo la difusion pero no hay adherencia

Impacto SI SI SI SI SI ALTA Se realizó venta de cartera de las aseguradoras

de savia salud y coomeva, se realizan

conciliaciones para llegar a acuerdos de pago,

(las conciliaciones se retardan más de un año

por parte de las aseguradoras). se gestionó el

recaudo mayor a 360 días por 1.800 millones

que tenía dudosa probabilidad de recuperación.

Las cuentas por cobrar aumentaron por debajo

del aumento de las ventas

La ESE asiste permanentemente a las mesas

de conciliación citadas por la procuraduría,

supersalud, SSSA.

Seguimiento al ciclo de mejoramiento de

la cartera,

GESTIÓN

FINANCIERA

11.CREDITO Y

CARTERA

11.3 Falta de coincidencia entre la

información de otros procesos

financieros y las E.P.S.

contratantes.

1. Falta de conciliación mensual con los otros procesos financieros -

Contabilidad , presupuesto y tesorería en la verificación de pagos.

2. Falta de conciliación periódica con las entidades contratantes o

pacientes particulares

3. Falta de conocimiento oportuno de los contratos de la entidad .


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Con los procesos financieros se realizan conciliación previo al cierre de

mes.

2. Con las entidades contratantes se realiza conciliación periodico o cuando

no se tiene respuestas oportunas.

2.1 Con clientes particulares se envían informes a las entidades de

riesgos.3.envio de copia de los contratos a cartera en forma oportuna por

parte de contratacion

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO La E.S.E. tiene dificultades con conciliación con

la cartera de 2004 por problemas en la

radicación, en el sistema de información, en

proceso de refacturación, custodia de facturas.

Por lo cual se está asistiendo a procesos

conciliatorios para reconstrucción de la

información

El área financiera certifica cartera saneada

Definir listados de cartera y caracterizar

por estado según el tramite conciliatorio

GESTIÓN

FINANCIERA

11.CREDITO Y

CARTERA

11.4 Dificultad en la Gestion de

cobro de los servicios prestados

1. Falta gestión de cobro.

2. Alto número de objeciones y glosas.

3. Normatividad vigente para ciertas atenciones.

4. Naturaleza de la institución (E:S:E). Y tipo de servicios que se prestan.

5. Sedes de empresas con que se contratan fuera del área metropolitana.

6. Falta de recursos económicos del contratante para efectuar el pago

oportuno.

7. No contar con apoyo jurídico para gestionar cobro de cartera en caso

de ser necesario.

8. Falta plan de contingencia para cubrimiento de novedades del personal

de cartera.

9. Cambios en la normatividad por regulación de precios que no son

actualizados oportunamente en el sistema de información de la ESE

10. Aseguradoras intervenidas y/o en proceso de liquidación


procedimientos

MODERADO Preventivo 1. Se realizan llamadas que se registran en el formato informe de gestión, se

envían cartas con los estados de cartera, en caso de necesitarse se

coordinan acciones con contratación para gestionar el cobro o se informa a

la sub-gerencia administrativa y jefe de división cuando se requiera asesoría

jurídica.

2. Se asigno personal responsable a la respuesta a objeciones para agilizar

el proceso en el area de facturación

3 divulgar y hacer cumplir la normatividad externa,contratacion para el cobro

de cartera a empresas expertas en el tema.

4. Cumplir con los requerimientos de la entidad para gestionar el cobro.

Adecuado proceso de admisiones.

5. Se contrato para respuestas a objeciones y cobro de cartera a SOAT que

es la que generalmente tienen sede fuera de la ciudad una empresa

experta..

6. Control de contratación : Estudio del crédito de las empresas con las que

se contrata.existe la politica de no contratar mas del 20 % conuna entidad

para no depender de una empresa.

7. Se cuenta con un Oficina Juridica

8. Proceso normalizado y divulgarlo entre todas las personas del area

financiera

9. Véase plan de mejora

10. Se realiza presentación de acreencias ante el organismo encargado

(procesos a largo plazo).

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realizó conciliación de las glosas y

presentación de acreencias.

Se reconstruye facturas (refacturación) y se

presenta nueva facturación con sello de

radicado (si no se cuenta con el radicado no se

puede reconstruir y refactuar por lo que no

entra en proceso conciliatorio).

Realizar el inventario por aseguradora

de la cartera anterior al año 2012 en

una tabla dinámica discriminando por

estado/año/entidad y causa de no

depuración de cartera, tal que sirva

como evidencia para mantener los

saldos de cartera o para gestionar su

castigo.

Página 28


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN

FINANCIERA

18. PRESUPUESTO 18.1 Sanción, intervención por

parte de entes de control dado el

incumplimiento de Normatividad

Vigente en materia presupuestal

1. Desconocimiento de las normas legales de todos los involucrados en la

informacion de presupuesto

2. Falta plan de desarrollo.

3. Falta plan de compras.

4. Falta plan de inversión.

5. Falta de politicas internas

6. Falta de segumiento a los procesos presupuestales

7,Falta plan de ventas

8,Malos proceso de de coordinacion de las areas que afectan

9 Falta de planeacion

10. Falta Entrega de informacion a los entes de control en las fechas

estipuldas por la norma 11.

.Desconocimiento de la norma

12. Fallas en el sistema de información

1 Raro 3 Moderado LEGAL Investigacion Fiscal MODERADO Preventivo 1a Capacitacion legal

1b definicion de roles de las personas involucradas en la ejecucion del

presupuesto

2. Se cuenta con Plan de Desarrollo para una vigencia 2009-2019, con

planes operativos a cuatro años aprobado por la Junta Directiva.

3. Se tiene Plan de Compras para una vigencia de 1 año, aprobado por la

Gerencia y se lleva al Comité de Inversión y Tecnología y segumiento en la

parte operativa este se debe ser planeado antes de su ejecucion

cumpliendo las normas del Plan de compras.

4.Elaboración de proyectos para construccion y dotacion, de los cuales

algunos fueron aprobados y cuentan con disponibilidad presupuestal. y el

control de su ejecucion. se han iniciado l adocumentacion de algunos

proyectos de operacion pero hace falta otors proyectos de operacion en

cada una de las areas par apoyar sus planes operativos

5.Se actualizaron las politicas internas hace falta la difusion se encuentran

definidas las competencias de las areas en la ejecucion del presupuesto.

6. Falta el segumiento al presupuesto por parte de todas las areas

involucradas.

7,Realizar seguimiento al plan de ventas y al recaudo del mismo

8,Actualizar politicas internas y definicion de roles en el control de Ejecución

de todas las areas

9. Participacion activa y coordinacion de todas las areas involuirlas en la

planeacion y ejecucion del presupuesto. 10,Definir cronograma de la

entrega de informacion

11. Socilizacion de la norma de informes fiscales y cambios en la

Impacto SI SI SI SI SI BAJA

GESTIÓN

FINANCIERA

18. PRESUPUESTO 18.2 Desconocimiento de las

obligaciones

1. Falta coordinación del proceso de contratación con presupuesto.

2. Falta coordinación del proceso de compras de bienes y servicios con

presupuesto.

3. Falta de induccion al personal de involucrado en el proceso de

presupuesto y en la ejecucion del presupuesto


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimiento de contratacion que vaya en sintonia con la

normatividad presupuestal y estatuto de contratcion

2. Entrega del presupuesto detallado y cada responsable ejcute el control. y

proceso de gestion del presupuesto

3. Reinduccion a las personas involucradas en la ejecucion presupuestal.


GESTIÓN

FINANCIERA

18. PRESUPUESTO 18.3 Información inoportuna del

presupuesto para la toma de

decisiones.

1. Fallas en el sistema de informacion.

2. Falta oportunidad de la información y entrega de soportes a

presupuesto.


4.Falta de integración del sistema de información.


procedimientos

ALTA Preventivo 1.Plan de contingencia para eventualidas de fallas del sistema de

informacion.

2. Cumpliendo el principio de causación.

3.Contar requerimiesntos de las fallas solucionados en su mayoria y plan

de mantenimiento preventivo del sistema y backup de la informacion en form

aperiodicamente.

4..Se ntegro el sistema de informacion con los procesos basicos solicitados

5. Comunicar las fallas al proveedor de software

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA TRANSFERI

R O

COMPARTI

R

Implementar los movimientos y reportes

que ofrece el sistema de información,

así como gestionar requerimientos por

fallas de la informción

GESTIÓN

FINANCIERA

23.TESORERIA - CAJA 23.1 Errores en el recaudo de

dinero.

1. Diferencias entre el valor cargado y repecto al valor de la factura

2. Falta de verificacion de medios de pago al momento del pago

3. Falta de conocimientos de conceptos aplicables en los recaudos de la

institucion

4. No centralizar el cobro en la caja.

5. Falta conciliación entre cartera y caja.

6. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por parte

de la tesorera.

3 Posible 2 Menor OPERATIVA Usuarios Ciudad MODERADO Preventivo 1.a)Cuando el recibo de caja es inferior al valor de la factura el sofware

inmediatamente expide una factura a crédito y en el recibo sale el valor que

canceló y el credito generado.1.b)Implementación software del sistema de

información que permita generar controles en la ejecución de facturas y su

proceso. 1.c) realizar el cambio de composición de caja.

2.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo, lamparas,

confirmacion de cheques. verificacion de tarjetas con identificacion

3.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo,

4. Se cuenta con caja en los diferentes puntos de atención (Laboratorio,

Urgencias y Caja General), se realizó una disminución de puntos de

recaudo.Resolución 110/marzo 19 de 2003 (Manejo administrativo de los

ingresos de la E.S.E) : Queda prohibido el recibo de dineros en sitios

diferentes a los puntos oficiales de caja y por personal ajeno a los

funcionarios responsables.

5.1. Cociliacion de caja cartera y contabilidad

5.2. La cajera cada vez que llegue cheque por recaudo de cartera se le raliza

su recibo y entrega copia de este al personal de cartera.

6. La tesorera verifica y registra los movimientos diarios de caja con la

siguiente información: Consecutivo de informe, fecha de movimiento, número

de recibo inicial y final, total de devoluciones, valor final y firma de quién

elabora el documento. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no

falte recibos de caja, verifica información de devoluciones y analiza los

recibos anulados verificando que esten reemplazados y que el número que

lo reemplaza si corresponda y que estén plenamente justificados.


GESTIÓN

FINANCIERA

23.TESORERIA 23.2 R CORRUPCIÓN Hurto o

pérdida económica.

1. Acto mal intencionado del personal de caja. o el tesorero

2. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por parte

de la tesorera.

3. Falta normatividad para limitar el acceso a las cajas y tesorería.

4. Faltan medidas de seguridad (alarmas, cerramiento físico de las cajas,

cámaras de seguridad).

5. No contar con medidas de seguridad para el traslado interno y externo

de dinero.

6. Incumplimiento de las normas internas para recaudo y consignación de

efectivo.

7. No contar con pólizas de manejo de dinero.

8-Segregacion de funciones.

9,No formalizar la entrega de los cuadres de las cajas a la caja principal.

3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

EXTREMA Preventivo 1. Adecuado proceso de selección del personal, perfil idóneo, código de

ética, revisión por parte de tesorería de los movimientos diarios de caja,

arqueos de caja selectivos.

2. La tesorera verifica y registra los movimientos diarios de caja con la

siguiente información: Consecutivo de informe, fecha de movimiento, número

de reicbo inicial y final, total de devoluciones, valor final y firma de quien

recibe la devolución. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no falte

recibos de caja, verifica información de devoluciones y analiza los recibos

anulados verificando que esten reemplazados y que el número que lo

reemplaa si corresponda y que estén plenamente justificados.

3.El cajero es el responsable de cumplir las normas de caja, se cuenta con

espacio físico cerrado la caja principal, en urgencias, laboratorio se

encuentran en espacion abiertos, en estos sitios se tiene definidos topes

para avisar a caja general la recolección del dienero, cada caja tiene cajon

monedero con su respectiva llave, urgencias y la caja principal tienen caja de

seguridad(caja Fuerte).

4. Se tiene alarma en tesorería, botón de pánico en urgencias, tesorería y

caja general. La caja general cuenta con cámara de seguridad. Cada cajero

por norma de seguridad debe mantener en el cajón monedero solo el valor

de la base, en los casos de urgencias y caja general se debe estar

depositanto permanentemente en las cajas de seguridad los valores

superiores a la base acompañado siempre del informe cuadre parcial, en las

demás cajas se debe solicitar a la cajera general recoger lo dineros cuando

se tengan sumas superiores a $100.000.

5. Resolución 110/marzo 19 de 2003 (Manejo administrativo de los ingresos

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar 2. La tesorera verifica y registra los

movimientos diarios de caja con la

siguiente información: Consecutivo de

informe, fecha de movimiento, número

de recibo inicial y final, total de

devoluciones, valor final y firma de quien

recibe la devolución. Revisa los

consecutivos a fin de determinar que no

falte recibos de caja, verifica

información de devoluciones y analiza

los recibos anulados verificando que

esten reemplazados y que el número

que lo reemplaa si corresponda y que

estén plenamente justificados.

3.El cajero es el responsable de cumplir

las normas de caja, se cuenta con

espacio físico cerrado la caja principal,

en urgencias, laboratorio se encuentran

en espacion abiertos, en estos sitios se

tiene definidos topes para avisar a caja

general la recolección del dienero, cada

caja tiene cajon monedero con su

respectiva llave, urgencias y la caja

principal tienen caja de seguridad(caja

Fuerte).

Página 29


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN

FINANCIERA

23.TESORERIA 23.3 Errores en el pago a

proveedores.

1. Inexactitud en la causación de las facturas o cuentas de cobro.

2. Fallas en la liquidación de impuestos.

3. Desconocimientos de las normas tributarias.

4. Pagos realizados sin soportes.

5. Faltan lineamientos para realizar el procedimiento de pago.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Registros contables: La

auxiliar de contabilidad al registrar las facturas de compra o servicios recibe

de tesorería el original de las facturas o cuentas de cobro, codifica y verifica

las interfases sobre las compra realizadas por bienes o servicios, interfases

de los honorarios, comisiones o demás obligaciones causadas por la

institución, coloca sello de contabilizado, cumpliendo normas tributarias y de

contabilidad y verifica el cumplimineto de los requisistos legales de las

facturas y pasa a presupuesto.

2. L atesorera verificadiariamente la interfase con compras y su causacion

contable y el registro que esta efectua es verificado por l aauxiliar de

contabilidad.

3. idem 2. - Adecuado perfil de la persona de tesorería ( Contador Público).

4. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos : La

tesorera programa pagos , elabora comprobante de egreso soportados con

las correspondientes facturas, cuentas de cobro, órdenes de servicio, planilla

de nómina , este comprobante pasa a revisión por contabilidad , presupuesto

y financiera luego de la revisión se efectua el pago. Los pagos generados

tienen orden de pago. no se esta solicitando l ainsterventoria de los bienes

y servicios solicitados

5. idem 4. Resolución 110/Marzo de 2003 (Manejo administrativo de los

ingresos de la E.S.E).

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA SISTEMAS DE INFORMACIÓN:

Implementar programación de pagos en

el sistema de información para hacer el

egreso y luego interfasar informe al

banco para aplicar el pago.

Ó Ajsutar el proceso para cargo de

saldos en el banco y que sean

aprobados por la Jefe Financiera.

GESTIÓN

FINANCIERA

23.TESORERIA 23.4 Información desactualizada y

poco confiable para la toma de

decisiones.

1. Falta oportunidad en la información.


3. Pérdida de la información

4,Falta de planes de contingencia

1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

ALTA Preventivo 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día.

2. Se cuenta con software adecuado, se realiza mantenimiento preventivo,

se realizan backups.

3. Se realizan backups de la información en sistemas.4, Falta actualizar el

plan de comtingencia de tesoreria


GESTIÓN

FINANCIERA

23.TESORERIA 23.5 Incumplimiento a terceros,

intereses moratorios, pérdida de

descuentos financieros, deterioro

de la imagen de la institución.

1. Información desactualizada y poco confiable.

2. Faltas soportes para el pago.

3. Iliquidez de la institución.

4, cierre de prestacion de servicios que lleva a lleva a sobrecostos.


actividad concreta

ALTA 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día.

2. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos :la

jefe financiera programa pagos,tesoreria elabora comprobante de egreso

soportados con las correspondientes facturas, cuentas de cobro, órdenes de

servicio, planilla de nómina, este comprobante pasa a revisión por

contabilidad, presupuesto y financiera, luego de la revisión se efectua el

pago. Los pagos generados tienen orden de pago.falat l ainformacion de

interventorias

3. Mejorrar el proceso de Gestion de Servicios y Gestion de Cartera

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO

GESTIÓN

FINANCIERA

18. PRESUPUESTO 18.4 Presupuesto desfasado

respecto a la programación inicial

1. Programación de presupuesto de compras y contratación, con los

criterios del presupuesto de ventas (y por ende de recaudos)


procedimientos

ALTA Preventivo 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por

cada responsable (cada septiembre)

2. Se realiza auditoría de contratos (interventoria técnica y administrativa)

3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal

Impacto SI SI SI SI SI BAJA TRANSFERI

R O

COMPARTI

R

El sistema de información no permite

hacer control por responsable de

acuerdo con los contratos asignados en

interventoría

GESTIÓN

FINANCIERA

10.COSTOS 10.2 Incremento de los costos y

gastos por la falta de análisis de la

información

1. Desconocimiento de la información contable para hacer el análisis

efectivo de la información

2. Mala planeación del recurso humano de acuerdo con los requerimientos

de disponibilidad.


procedimientos

ALTA Preventivo 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por

cada responsable (cada septiembre)

2. Se realiza auditoría de contratos (interventoria técnica y administrativa)

3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal

Impacto SI SI SI SI NO MODERADO TRANSFERI

R O

COMPARTI

R

El área financiera realiza seguimiento a los

variaciones en los conceptos del costo y mide

su impacto en el presupuesto, sin embargo falta

compromiso de los jefes de diferentes servicios

en la evaluación del cumplimiento de las metas

de gastos respecto a las ventas y a la

producción de cada servicio

El sistema de información no permite

hacer control por responsable de

acuerdo con los contratos asignados en

interventoría

JURIDICA 29.JURIDICA 29.1. SENTENCIAS Y FALLOS

CONDENATORIOS QUE

OBLIGUEN A LA ESE HMUA EL

RECONOCIMIENTO DE SUMAS

DE DINERO POR CONCEPTO

DE PERJUICIOS POR FALLAS

EN LA PRESTACION DEL

SERVICIO DE SALUD


Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia en procesos

administrativos

2. Desconocimiento de los derechos del usuario.

3. Fallas proceso de atención del usuario y la familia en la prestación

directa del servicio.

4. Daños derivados de la tecnología (Malos procedimientos, diagnósticos

errados).

5. Falta de oportunidad en la prestación del servicio de salud.

6. Errores humanos por impericia, imprudencia, negligencia.

7. Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia durante la

estancia hospitalaria por errores humanos por impericia, imprudencia,

negligencia.

8. Falta de equipos o equipos inadecuados que ocasionan eventos

adversos (Camas, camillas, suministro de gas y oxigeno).

9. Infecciones intrahospitalarias.

10. Cobro de tarifas sin la debida justificación al usuario.

11. Perfil inadecuado de servidores pùblico o del directo prestador del

servicio de salud.(Formación profesional, compromiso frente a la

institución)

12. Violación del secreto profesional.

13. Falta o inadecuado manejo del consentimiento informado del paciente.

14. Inoportunidad en la respuesta de los derechos de petición, tutelas y

procesos judiciales. E inasistencia a audiencias de conciliación prejudicial

15. violación de la reserva de la información y del habeas data de los

4 Probable 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Existe un proceso de verificación permanente, del área de calidad sobre el

cumplimiento de la ESE en los Estándares de habilitación en todos sus

servicios.

2. Existe oficina de atención al usuario que vela por la satisfacción del mismo

en cada una de las etapas, se realizan encuestas de satisfacción.

Comunicación de deberes y derechos a través de volantes que se entregan

al usuario. se realiza seguimiento a través de las encuestas de satisfacción.

3. Existe un proceso de selección y contratación de profesionales con

enfoque de seleccionar de modo objetivo al personal competente e idóneo

para la prestación del servicio. Adicionalmente, existen capacitaciones

permanentes a los equipos de salud en materia de protocolos y guías de

manejo institucionales para los procesos de atención, así como la

capacitación permanente frente a los principales daños antijurídicos de

mayor ocurrencia en el servicio de salud.

4. Se cuenta con la tecnología definida por habilitación para prestación del

servicio de salud, se tiene jefe responsable del mantenimiento de los

equipos y de la programación de los mismos. adicionalmente se realizan

contratos de mantenimiento que cubren el riesgo. se cuenta con plan de

compras y reposición de equipos. Se Capacita al personal operario de los

equipos sobre su funcionamiento y utilidad de los mismos.

5. lA ESE tiene disopnible una central de acceso para gestionar las

admisiones, cuenta con personal capcitado con los términos de los contratos

celebrados por la ESE con las aseguradoras y los requisitos legales para

acceder al servicio de salud desde el punto de vista de la urgencia y la

atención prioritaria. Existe un proceso de clasificación (triage) para identificar

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se cuenta un equipo de profesionales que

llevan la defensa de los procesos judiciales en

contra de la ESE, así mismo se elabora los

informes de seguimiento acerca del estado de

los procesos y la probabilidad de éxito o pérdida

de los mismos para efectos financieros y

presupuestales.

En todos los procesos judiciales de

responsabilidad médica por fallas en la

prestación de servicio, el hospital hace

llamamiento en garantía a la aseguradora de la

poliza RC para cubrir las eventuales condenas

que se pudieran generar dentro de los procesos

judiciales, cuando se determina dolo o culpa

grave la ESE podría repetir contra las polizas de

los medicos, casi siempre se determina la culpa

(pero no la culpa grave) por lo que la ESE no

puede repetir contra terceros, si no llamar en

garantia a la aseguradora pero si se vincula en

el llamamiento en garantía a los profesionales

involucrados.

La defensa judicial es muy efectiva y se hace

seguimiento semanal a la plataforma de

Articular con la oficina de gestión del

talento humano la programación de

capacitaciones permanentes en materia

de RC medica


CONDENATORIOS QUE

OBLIGUEN A LA ESE HMUA EL

RECONOCIMIENTO DE SUMAS

DE DINERO POR CONCEPTO

DE PERJUICIOS DERIVADOS DE

LA RESPONSABILIDAD

LABORAL ADMINISTRATIVA DE

LA ESE

1. Reclamación de derechos laborales (Estabilidad en el empleo, garantía

de prestaciones sociales).

2. Incumplimiento de la normatividad que regula el manejo del recurso

humano.

2.1. Incumplimiento en la aplicación de normas de carrera administrativa.

2.2. No contar con estudios técnicos para la supresión de cargos.

3. Violación del debido proceso en el trámite de acciones disciplinarias.

4. La contratación de actividades misionales con terceros o outsourcing

que puedan dar lugar a la declaratoria de solidaridad en materia de

reclamaciones de tipo laboral.

4 Probable 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Correctivo 1. Se cuenta con una oficina de talento humano direccionada por un

profesional en el área del derecho, con recurso humano dispuesto a

garantizar el cumplimiento de las disposiciones legales que regulan la

materia y con procesos del recurso humano definidos y documentados.

2. El Jefe de Recurso Humano es una persona competente (abogado) para

garantizar el cumplimiento de la normatividad.

2.1. Idem 2.

2.2. Cuando se inicia proceso de supresión de cargos se ha dado

cumplimiento a la elaboración y manejo de los estudios técnicos en

cumplimiento de la normatividad diseñada para tal fin.

3. Se cuenta con un proceso de control interno disciplinario liderado por la

oficina de gestión juridica que cuenta con personal idóneo y capacitado para

adelantar los procesos disciplinarios frente al personal, ajustándose a los

términos de ley.

4. Se cuenta con Asesor Jurídico externo especializado para la Defensa

de la ESE en los procesos Judiciales de tipo laboral formulados en contra

de la Institución con idoneidad y experticia en la materia sin embargo las

decisiones judiciales como Alias pueden y han generado un grave

impacto para la Institución y escapan a los controles, dadas las condenas

efectuadas en contra de la ESE en el el año 2013, las que deben ser

provisionadas para los años 2014 y 2015. La entidad, ha disminuido dentro

de su planeación estratégica la contratación con terceros para procesos

misionales, en su defecto se ha promovido la vinculación del personal a

la planta de cargos (planta transitoria o temporal) en cumplimineto de

la normatividad y sentencia vigente

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Asumir Además se tiene contratado un equipo experto

en defensa judicial para controvetir y defender

los intereses de la ESE. hacer reportes

financieros al area financiera sobre la

probabilidad de exito o perdida de los procesos

judiciales en contra de la ESE para ser

incorporados dentro de la provision.

La E.S.E. aún tiene 2 sentencias por definirse,

pero tiene una alta probabilidad de pérdida, hay

otras 5 demandas que están en proceso judicial

y no se ha proferido decisión en primera

instancia por las cuales la probabilidad de éxito

del hospital es alta. En estas últimas no hay

derecho en garantía por lo que de ser falladas

en contra del hospital, este impactaría en el

patrimonio.

El DAFP aún no ha regulado el tema de

vinculación a la planta de empleos de las E.S.E.

por lo que hay un vacio normativo, por lo cual

no se puede promover la realización de estudios

técnicos conducentes a la determinación de

plantas temporales (transitorias) y a posterior la

gestión del concurso de carrera administrativa.

Articular con la oficina de gestión del

talento humano la programación de

capacitaciones permanentes en materia

en la materia

Página 30


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

JURIDICA 29.JURIDICA 29.3. INCUMPLIMIENTOS

CONTRACTUAES POR ALGUNA

DE LAS PARTES DURANTE LAS

ETAPAS DE EJECUCION,

LIQUIDACION Y OBLIGACIONES

POSTERIORES

1. Incumplimiento del objeto del contrato.

2. Violación de las obligaciones derivadas del contrato.

3. Inadecuada supervisión del contrato.

4. Interpretación inadecuada de las cláusulas del contrato.

5. mora en el pago por parte de la entidad

6. no constitución, vencimiento o menor cobertura en las garantías

exigidas.

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Se elaboran los contratos en forma clara con cláusulas de fácil

interpretación y aplicación para evitar posibles contingencias por

incumplimiento, así mismo se exigen garantías suficientes para evitar el

riesgo del incumplimiento contractual y para exigir calidad de los productos y

bienes a adquirir.

2. Se cuenta con supervisor para los contratos que estará a cargo del

seguimiento y control del objeto contractual pactado, y de las obligaciones

emanadas del objeto contractual. adicionalmente se realiza una adecuada

selección objetiva del contratista por precio y calidad entre varias ofertas.

3. Existe un manual de supervisión de contratos, se capacita en forma

periódica a los supervisores de los contratos, se notifica por escrito la

asignación de las funciones de supervisor, en el plan operativo del área

jurídica se prevé la revisión selectiva para verificación y retroalimentación del

proceso a través de auditorias posteriores a las contrataciones efectuadas

por la ESE.

4. Se cuenta con una negociación previa que fija el contenido de los

contratos, además de que se vacía de una manera clara simple y sencilla

las obligaciones y deberes que en virtud del contrato debe cumplir cada

una de las partes en garantía del equilibrio contractual.

5. desde la oficina de gestión financiera se cuenta con una adecuada

programación de pagos de los contratistas de bienes y servicios, según el

vencimiento de los mismos privilegiando los antiguos sobre los recientes.

6. se supedita a la ejecución contractual la constitución de las garantías a

exigir por parte de la ESE a los contratistas.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir


ADVERSOS PARA LA ESE

HMUA QUE OBLIGUEN AL PAGO

DE CONDENAS IMPUESTAS

DERIVADOS DE LA

RESPONSABILIDAD CIVIL

EXTRACONTRACTUAL

1. Hechos diferentes a la prestación del servicio de salud que causan

daño a un tercero.

2. Hechos derivados de la obligación de seguridad de los bienes de los

pacientes y familiares.

3. Pérdida de bienes o elementos de usuarios, al interior de la ESE

cuando estos se encuentren en estado de inconsciencia

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con contratos de seguros para cubrir dichos riesgos. Estructura

funcional donde se asigna competencias para realizar acciones de vigilancia

de los factores de riesgo, el personal de apoyo del servicio conoce los

manuales de procedimientos relacionados con la seguridad en las

instalaciones

2. Ídem 1.1. y además se cuenta con contratos de vigilancia para evitar la

pérdida, extravío o hurto de bienes de los pacientes.

3. Se cuenta con un procedimiento de custodia y entrega de las

pertenencias de los usuarios

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir

JURIDICA 29.JURIDICA 29.5. INADECUADO USO DE

ASESORIA JURIDICA PREVIA

PARA RESOLVER SITUACIONES

CON IMPLICACIONES LEGALES.

1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría

jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario).

2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a laa normatividad

que regula el que hacer institucional.

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con persona responsable de los procesos del área jurídica

con perfil de acuerdo al cargo y con un asesor externo de alta idoneidad y

con capacidad de respuesta para asesorar los requerimientos de los entes

externos y de control.

2. Ídem 1

1 y 2. Se cuenta con procesos del área de Gestión Juridica debidamente

documentados divulgados con directrices claras.

Dentro de los procedimientos definidos por el área jurídica se

encuentra el de revisión de contratos y actos administrativos, entre

otros documentos de relevancia.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con unos listtados de contratos con

consecutivos y existe un cuaderno con el

registro de actos administrativos con una

asignación numerica, además todo documento

con verificación del área jurídica cuenta con una

firma de visto bueno

JURIDICA 29.JURIDICA 29.6. INADECUADA APLICACIÓN

Y CONTROL DEL PERSONAL

POR VIA DE LOS PROCESOS

DISCIPLINARIOS

1. ausencia de reporte por parte de las diferentes áreas de la ESE, de

aquellos eventos o incidentes que tengan trascendencia disciplinaria por

hacer parte de las obligaciones de los funcionarios como servidores

públicos y de sus manuales de funciones.

2. Ausencia de impulso procesal de las diferentes investigaciones por

parte de los funcionarios de la oficina de control interno disciplinario.

3. vencimiento de términos.

2 Improbable 2 Menor LEGAL Investigacion

Disciplinaria

BAJA Preventivo 1. Se ha capacitado con suficiencia a los coordinadores y jefes de áreas para

hacer cumplir el manual de funciones y obligaciones de los servidores

públicos, y para efectuar un reporte permanente y constante sobre los

eventos e incidentes con trascendencia disciplinaria a la oficina de control

interno disciplinario.

2. Se cuenta con personal idóneo para el efectivo cumplimiento de los

términos fijados por las normas procesales disciplinarias.

3. Ídem 2.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un reporte de casos que son

informados al área para hacer seguimiento,

durante el año 2014 se capacitó al personal de

toda la institución, acerca del comité de

convivencia y control interno displinario

JURIDICA 29.JURIDICA 29.7 DETRIMENTO Y

AFECTACIÓN AL PATRIMONIO

INSTITUCIONAL DERIVADOS

DE ACTOS Y ACCIONES DE

SUS FUNCIONARIOS QUE

PODRÍAN DAR LUGAR A

RESPONSABILIDAD FISCAL

1. actos y acciones dolosas o gravemente culposas por parte de

funcionarios de la ESE que afecten y disminuyen el patrimonio

institucional.

2. sentencias judiciales que determinan la existencia de actos dolosos o

gravemente culposos por parte de funcionarios de la ESE que den lugar al

pago de condenas judiciales a favor de terceros o de ex funcionarios de la

entidad

2 Improbable 2 Menor LEGAL Investigacion Fiscal BAJA Preventivo 1. Poner en conocimiento a la contraloría municipal, de los actos y acciones

dolosas o gravemente culposas por parte de funcionarios de la ESE que

afecten y disminuyen el patrimonio institucional. Para que se dé inicio a la

investigación mediante un proceso de responsabilidad fiscal dentro del cual

la ESE actuara en calidad de víctima.

2. Dar inicio a acciones de repetición en aras de recuperar los dineros

pagados por conceptos de condenas judiciales

3. El personal comprometidos en las acciones administrativos es idoneo y

competente en el manejo de los recursos públicos, así como en la toma de

decisiones.

4. La ESE cuenta con controles como el sistema de información y la

conciliación.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA transferir

JURIDICA 29.JURIDICA 29.8. DE CORRUPCIÓN:

INADECUADA APLICACIÓN DEL

PRINCIPIO DE SELECCIÓN

OBJETIVA EN LA ADQUISICION

DE BIENES Y SERVICIOS PARA

CUMPLIR CON LA MISION

INSTITUCIONAL

1. no contar con un listado amplio de proveedores de bienes y servicios

que permitan a la ESE aplicar los principios de selección objetiva con

orientación a la calidad y al precio.

2. No realizar una adecuada evaluación y calificación de las propuestas

presentadas por los diferentes oferentes.

3. Ausencia de implementación de procesos de invitación publica, en las

modalidades contractuales que así se exijan.

4. Tener como proveedores de bienes y servicios a personas cercanas y/o

familiares de los funcionarios encargados del proceso de adquisición de

bienes y servicios institucionales.

5. Selección de oferentes a partir de dadivas y/o promesas de pago de

comisiones.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con un plan de compras y una banco de datos de proveedores

que permiten invitarlos y/o convocarlos a las modalidades de contratación

contenidos dentro de los manuales y estatutos de contratación.

2. Se cuenta con manuales y estatutos de contratación que fijan reglas

claras para la selección objetiva de los oferentes en las diferentes

modalidades dándole privilegio a la calidad y al precio.

3. Idem 2. Dentro de los que se consagran para ciertas modalidades de

contratación acorde con la cuantia las invitaciones publicas por via de la

pgina Web. Y lugares visibles de la ESE.

4. Idem 2.

5. Idem 2. Dentro de los que se prohíbe categóricamente la selección de

ofertas que contengan dadivas o promesas de pago via comisiones

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Implementación y monitoreo a las tareas

del estatuto de contratación, del manual

de compras, contar con listas previas de

oferentes, entre otros requisitos,

reuiones periodicas del comité de

compras para selección de proveedores

JURIDICA 29.JURIDICA 29.10 SANCIONES POR

INOPORTUNIDAD EN EL

REPORTE DE INFORMACIÓN A

ENTES DE CONTROL

1. Desconocimiento de la normatividad

2. Inadecuada comunicación que permita responder en los tiempos

previstos con la información exigida

3. No contar con las herramientas necesarias para obtener la información

4. Falta de recursos de personal que apoye el área

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con un normograma institucional con responsabilidades

asignadas a cada dependencia y publicado en la página web

2. Se cuenta con instructivos de reporte a entes de control, en adición se

cuenta con los manuales de usuario para el reporte de información de la

forma como es solicitada por dichas entidades

3. Se cuenta con el sistema de información institucional para la recolección

de la información y descarga a medios ofimaticos para ser tratada

4. Se cuenta con el personal de apoyo para la verificación de listas de

chequeo, consolidación y reporte de la información

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA evitar

Página 31


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS:

CONTRATACIÓN

19.1. Inadecuado proceso de

negociación

1. Falta de información del proceso de negociación por parte del cliente

(E.P.S).

2. Desconocimiento de costos institucionales

3. Malas relaciones comerciales.

4. Errores en la interpretación de la norma y normatividad cambiante

5. Condiciones impuestas por las aseguradoras y el estado

6. Precios bajos para servicios de alto costo y bajo volumen..

7. No realizar proceso de planeaciòn de ventas de la instituciòn.

8. Crisis del sector de la salud en lo que respecta al desfinanciamiento

(crisis)

9. Falta de clientes con solidez financiera.

10. Falta coherencia en las tarifas acordadas con el cliente

11. Regulacion de precios de medicamentos.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Realizar un estudio previo del cliente (matriz de cliente) antes de la

negociaciòn y se define ficha de negociación con base en recolección de

variables situacionales del año anteror (verificación de estadísticas de

producción, ventas, margenes y protocolo de servicio utilizado). Si el cliente

es nuevos se solicita la informacion requerida por la institucion y se solicitan

tres cartas de recomendacion. se prenegociacion con clientes paretos

2. Se realiza análisis de costos según selección de actividades específicas

3. Se realizan reuniones de acercamiento al inicio del contrato y

posteriormente de seguimiento (auditoria, ventas, cartera y conciliación de

glosas) de relaciones pùblicas con las diferentes E.P.S. principalmente a los

clientes pareto, de las cuales se deja evidencia en actas con compromisos

para ambas partes.

3.1. se realizan anualmente (antes semestral) encuestas de satisfaccion a

los clientes corportativos y también es diligenciada encuesta de conocimiento

elaboradas por los clientes.

4. Se cuenta con asesor jurìdico, quien apoya las inquietudes presentadas

en seguridad social y el auditor medico en la parte tecnica. Ante la

disparidad de conceptos se realiza consulta a la Superintendencia nacional

de Salud, quien emite un concepto que soporte las decisiones.

5. Se realizan reuniones periòdicas de conciliacion y se solicita apoyo del

asesor jurìdico en caso de requerirse con base en la normatividad vigente

6. La E.S.E. tiene identificado los productos no generadores de renta, en ese

caso el plan de acción es no incentivarlos, sin embargo son inherentes a la

prestación de servicios, se gestiona con el personal médico la adherencia a

las guías médicas para el manejo de tales productos.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Transferir Se ha implementado paquetes de servicios para

flexibilizar el servicio y lograr la aceptación por

parte de las aseguradora, además se realizan

conciliaciones periódicas.

Modalidades de contratación (por eventos, por

actividad y por paquete)

Realizar un presupuesto de ventas por

aseguradora y presupuesto de producción y por

servicios, (incluyendo aumento de horas en la

oferta de servicios),

GESTIÓN LOGÍSTICA: Planeación del

presupuesto de compras con base en el

presupuesto de producción y ventas.

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS:

CONTRATACIÓN

19.2. Inoportunidad en el pago de

los servicios

1. Faltan firmas y legalizacion de los contratos y firma de fichas de

negociacion

2. Incumplimiento de la norma por las E.P.S. (ley 1122 de 2007 y la ley

1438 de 2011) lo que lleva a la dilatacion de los pagos.

3. Errores en la elaboraciòn de las facturas de cobro por el

deconocimiento del proceso de liquidación la cuenta.

4. Falta responder oportunamente las objeciones realizadas por la EPS

5. Inoportunidad en la entrega de factura y RIPS

6 .EPS con dificultades en el flujo de caja

7.Auditores medicos de EPS interviniendo en los criterios medicos de los

especialistas

8.Liquidación o intervención intempestiva de EPS

9. Ley estatutaria de salud para la atención de pacientes afiliados a

aseguradoras sin contrato con la E.S.E.


servicio

EXTREMA Preventivo 1. Los contratos se perfeccionan antes de ejecutarlos, pendiente que las

asegurdoras firmen y devuelvan las fichas de negociacion (se debe dar

continuidad al servicio).

2.1. Capacitaciòn en forma periòdica a las personas encargadas de elaborar

las facturas sobre los requisitos que exige cada E.P.S. 2.2.Toda negociaciòn

se informa por escrito al personal de Gestión de Servicios.

2.3. Se realizan reuniones de no acuerdo para llegar a conciliación de glosas

(después de la segunda devolución).

3.Se cuenta con carpeta compartida con gestion de servicios y mercadeo

donde se consigna toda la informacion de las aseguradoras para consulta ,

las aseguradoras a pesar de esto realizan sus propias directrices y politicas

que afectan las conciliaciones a favor de la institucion. se alimenta en forma

oportuna los maestros de tarifa de acuerdo a la negociacion.

4. Asignación de personal exclusivo para respuesta a objeciones.

5. Ajustes al proceso de facturación en montaje del sistema de informacion

para diminuir reprocesos

6. Se envian reportes de cartera periodicamente, reuniones de seguimiento

a cartera con conciliaciones con las aseguradoras y acuerdos de pago.

7. Suspensión de servicios electivos, terminación de contrato

9. Se notifica a las aseguradoras que se tiene un paciente de tal forma que

se gestione su traslado a la IPS correspondiente

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Transferir Conciliciones, mesas de trabajo de no

acuerdos, etc…

GESTIÓN DE SERVICIOS:

Capacitación al personal en la correcta

facturación de los servicios,

especialmente aquellos de alto costo y

de nuevas aperturas.

GESTIÓN DE SERVICIOS: Actualizar

anualmente el manual de requisitos de

admisión y facturación por cada cliente.

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS:

CONTRATACIÓN

19.3 .Deterioro de las relaciones

comerciales

1. No identificar oportunamente los inconvenientes en la ejecución del

contrato.

2. Falta retroalimentación interna.

3. Falta retroalimentación con el cliente (E.P.S.).

4. Condiciones extracontractuales impuestas por las E.P.S.

5. No escuchar sugerencias del cliente (E.P.S.).

6. Demanda insatisfecha.

7. Incumplimiento de las condiciones ofrecidas en el portafolio de servicios

de la E.S.E.

8. Sobrecostos en el suministro de insumos a los pacientes.

9. No adherencia a los protocolos de atención generando discordia con el

asegurador por los patrones de práctica y la pertinencia médica

10. Imposición en acuerdo de volutades por parte de las aseguradoras


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Se realizan reuniones de seguimiento y capacitación con el personal de

Gestión de servicios, jefes de área, sobre la ejecución del contrato.

2. Idem 1. y reuniones de seguimiento de los contratos

3. Se gestionan reuniones con las diferentes E.P.S. aclarando o solicitando

aclaraciòn de algunas situaciones especìficas presentadas en el desarrollo

del contrato (ficha de negociación y reuniones periodiocas con EPS),

seguimiento a tareas y definición de actas con compromisos.

4. Se cuenta con asesor jurìdico, se realizan reuniones de acercamiento con

las E.P.S. Control externo.

5. Se realizan encuestas de percepción del cliente corporativo y a partir de

ahi se realizan acciones de mejora, se responden las quejas por escrito, hay

comunicaciòn con los clientes y la encuesta a los usuarios finales.

6.1. Se realizan controles para la contratación con aseguradoras con

capacidad de pago

6.2. Instalada para ofertar la capacidad no utlizada y mejorar la respuesta

al usuario, evaluacion de nuevos servicios que posibiliten la inclusion en el

portafolio y el desarrollo de alianzas para poteciar con otros servicios y

mejorar la integralidad en la prestacion del servicio

7. Evaluaciòn del servicio prestado y proponer acciones de mejoramiento.

8. Se realiza plan de compras, mejora en la negociacion con los proveedores

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se gestiona todo evento (eg. Remision de

pacientes por orden de la aseguradora, entre

otras) evento directamente con las

aseguradoras, se está en contacto permanente

con la aseguradora (con un interlocutor directo).

Adherencia a los protocolos de

atención.

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS: CENTRAL DE

ACCESO

19.4. Ofrecer servicios sin

capacidad de respuesta dada la

capacidad instalada

1. Desconocer la capacidad de oferta de la E.S.E.

2. Falta integralidad y cobertuta del portafolio de servicios.

3. Falta de recurso humano especializado e infraestructura insuficiente.

3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el

Interacción de los

procesos

ALTA Preventivo 1. Se cuenta con portafolio de servicios, plan de ventas que se elabora de

acuerdo a la capacidad de oferta de la E.S.E, análisis de capacidad instalada

diariamente teniendo en cuenta el censo de pacientes

2. Se está gestionando el alta temprana para disminuir la estancia

prolongada administrativa y asistencial tal que permita agilizar la

disponibilidad de cama, tendiendo a aumentar el índice de ocupación de los

servicios, Se ajustó el sistema de información para identificación de cargue

de medicamentos oportunamente, autorización de ayudas diagnósticas y

altas por manejo domiciliario.

2. Se han desarrollado nuevos servicios y contratos de interdependencia

para ampliar la oferta de servicios y garantizar la integralidad.

3. Plan de renovación tecnológica y alianzas con terceros para mejorar la

tecnologia. Consecusión de personal sub-especializado

4. Se cuenta con un equipo de trabajo de central de acceso para la

recepción oportuna de pacientes y en las patologias que la ES.E. está en

capacidad de tratar

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se está gestionando el alta temprana para

disminuir la estancia prolongada administrativa y

asistencial tal que permita agilizar la

disponibilidad de cama, tendiendo a aumentar el

índice de ocupación de los servicios, Se ajustó

el sistema de información para identificación de

cargue de medicamentos oportunamente,

autorización de ayudas diagnósticas y altas por

manejo domiciliario.

MERCADEO: Contratación de personal

especializado que apoye la central de

acceso

Mejorar la cobertura y entrenamiento

en recepción de ciertas patologias y

respuesta rápida a la central de acceso

UNICA: Garantizar la disponibilidad del

personal médico , dar apertura de

nuevas camas de UCE

Página 32


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS:

CONTRATACIÓN

19.5. Demanda de servicios

inferior a la oferta de los servicios

(No disponer de clientes para los

servicios ofrecidos u ofrecer un

portafolio de servicios no acorde a

las necesidades del cliente)

1. No realizar análisis del entorno y desconocimiento del portafolio de

servicios de la competencia

2. No tener capacidad instalada (infraestructura y recuros humano) para

ofrecer el servicio.

3. Falta de estrategia de comercialización de los servicios

4.Falta de aseguradoras solidas que aseguren volumen de pacientes.


actividad concreta

BAJA Preventivo 1.1. Indentificación del nicho del mercado y pareto de clientes.

1.2. Se realiza estudio de factibilidad financiera, administrativa, técnica, de

mercado.

1.3. Se evalua expectativas de los clientes

1.4. Se evalua estadísticas con el fin de verificar patologias de alta remisión

a otros centros hospitalarios

1.5. Se realiza monitoreo de la capacidad instalada diaramente para

determinar la demanda (por encima o por debajo) de los servicioso ofertados

1.6. Se realiza verificación de necesidades de otros hospitales en el manejo

de patologias que pueden ser solventadas con los servicios de la ESE con el

fin de gestionar la remisión a nuestra institución

2. Plan comercial anual

3.1. Fortalecimiento de la oficina de atención al usuario con su programa de

humanización

3.2. Se cuenta con plan de inversiòn en tecnologìa se renueva anualmente

de acuerdo a la capacidad economica de la institucion o con alianzas

4. idem 1.3

5. El tipo de contratación de servicios (medicina especializada) por parte de

la E.S.E. es flexible de acuerdo con la demanda de servicios, y los costos del

personal de apoyo son distribuidos en servicios de alta demanda

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realizó la actualización del plan comercial, el

plan de comunicaciones, se verificó el estado

del plan de inversiones y se priorizaron las

actividades acorde con la disponibilidad de

recursos

Se realiza oferta de servicios a otros hospitales

para identificación de servicios que dichas

instituciones cuentan.

Se participa en reuniones de mercadeo en

conjunto con otros hospitales

Se realiza relacionamiento con otras IPS a

través de Hospired

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS

19.6. Abrir nuevos servicios sin

cumplir requisitos de habilitación.

1. Desconocer requisitos de habilitación

2. Falta coordinación con el proceso de atención médica para el

cumplimiento de los requisitos de habilitación.

3. Falta comunicación con el proceso de atención médica para identificar

necesidades antes de la apertura de un nuevo servicio.

4. No declarar oportunamente las novedades.

1 Raro 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Divulgaciòn de los requisitos de habilitaciòn.

2. Retroalimentaciòn permanente con el proceso de atenciòn mèdica ante la

apertura de un nuevo servicio.

3. Exigir a la parte asistencial el cumplimiento de los requisitos de la norma.

4. Se declara ante el ente controlador todas las novedades presentadas.

5. Se realizan las autoevaluaciones de auditoría de acuerdo con la

normatividad vigente (Res. 2003 de 2014)

5. Se solicita la visita de verificación con anterioridad, se realiza reporte de

novedades

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Actualizar programa de humanización

anualmente.

Habilitación de servicios actualizada

Formato de capacidad instalada actualizado

Se logró la certificación por parte de la SSSA

como ESE de tercer nivel de complejidad

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS

19.7. Mala imagen de la institución

en el medio

1. Muchas instituciones compitiendo con calidad y portafolio de servcios

2. No contar con manual de imagen corporativa.

3. Falta cultura de servicio en la organización.

4. Falta valor agregado en la prestación del servicio..

5. No tener mecanismos de publicidad y comunicación externa.

6.. No tener personal idóneo y competente.

7. Precios no competitivos.

8. Inoportunidad en la prestación del servicio y deterioro de la calidad


AD

Istitucional MODERADO Preventivo 1. Referenciación de instituciones de salud posicionadas en el sector.

2. Participación de la institucion en otras esferas con temas especificos que

le dan reconocimiento a nivel local y nacional

3. Se tiene Manual de Imagen corporativa - Manual de servicios del usuario

-Manual de convivencia y codigo del buen gobierno politica el buen trato,

programa de derechos y deberes, poltica de privacidad y confidencialidad,

programa de humanizacion

4. Se cuenta con un plan de comunicación externa que es actualizado

anualmente, relacionamiento con medios y programa de comunicación con la

comunidad

5. Modelo de gestion clinica definido por la ESE

6.1. Se cuenta con definicion de perfiles para cada uno de los cargos

6.2. Se cuenta con un programa de humanización

7. Análisis de precios servicios de alto costo con la competencia

8. Se realizan reuniones de calidad con los clientes

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se logró la certificación por parte de la SSSA

como ESE de tercer nivel de complejidad

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS: ATENCIÓN AL

USUARIO

19.8. Insatisfacción del cliente por

la incoherencia entre lo que se

ofrece y efectivamente recibe.

1. Generar falsas expectativas al cliente.

2. Falta política de servicios.

3. Falta seguimiento a la satisfacción del cliente.

4. No escuchar necesidades y expectativas del cliente.

5. No contar con planes de mejoramiento para aumentar la satisfacción

del cliente.

6. Falta planes de acción para mejorar el clima laboral.

7. No realizar seguimiento a los planes de mejoramiento.

2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Usuarios Región MODERADO Preventivo 1. Definición de política de servicio y cultura de la calidad, programa de

humanizacion de servicios, programa de Derechos y Deberes del Usuario

2. Idem .

3. Se tienen encuestas de satisfacciòn para clientes y usuarios, detección de

necesidades de la comunidad con el apoyo de la liga e usuarios, se pasan

informes a las diferentes àreas para que generen planes de acciòn. se

diseño un modelo de Gestion Clinica que entre otros tiene como objetivo

fortalecer la comunicacion con el usuario y su famila, se califican las estrellas

del servicio por la satisfaccion del usuario.

4. Idem 3.

5. Oficina Contacto, encuetas de satisfaccion y de derechos y deberes,

modelo de Gestion Clinica

6. Evaluación del clima laboral y el plan para mejorarlo. encuestas de

percepcion del cliente interno

7. Se cuenta con programas de capacitación

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se ejecutó el programa de humanización con

gran aceptación por parte de los funcionarios.

MERCADEO Y

VENTAS

19.MERCADEO Y

VENTAS:

COMUNICACIONES

19.9. No conar con un sistema de

comunicación organizacional

1. Falta de una política de comunicación organizacional

2. No cumplimiento del plan de comunicaciones interna

3. No acatamiento de la política de comunicación organizacional

4. Pérdida de la credibilidad de los líderes de la institución por la no

retroalimentación de la información corporativa

5. Página web que no cumple con la estrategia de gobierno en línea

6. Falta de comunicación con la comunidad, no se realiza informe de

rendición de cuentas.

7. Falta de publicación de información de Ley en la página web


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Definir política de comunicación organizacional

2. Actualizar, divulgar y aplicar anualmente el plan de comunicaciones.

3. Evaluación de encuesta de percepción y clima laboral

4. Aplicación de la política de comunicación y actualización del plan anual de

comunicaciones interno y externo, así como un plan de comunicaciones

dirigido a la comunidad.

5. Aplicación de gobierno en línea de acuerdo a la normatividad vigente.

6. Rendición de cuentas a la comunidad realizadas semestralmente

6.1. Se cuenta con un comite de rendición de cuentas integrado por la

comunidad y funcionarios de la E.SE.

7. Se cuenta con un manual e instructivo de rendición de cuentas e informes

a entes de control

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se realiza actualización de la pagina web en pro

del mejoramiento de la seguridad y del

cumplimiento de las metas definidas en el

Manual de Gobierno en Línea para cada

estrategia.

Se realiza divulgación en la página web y a

través de los grupos primarios, los resultados de

la encuesta de percepción interna

Se realiza rendición pública de cuentas y se

notifica oportunamente a la Superintendencia

Nacional de Salud

Página 33


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

01.ADMON ARCHIVO

CLINICO

01.1. R. de Corrupción Pérdida de

documentos físicos de la historia

clínica de pacientes.

1. Documentos físicos sin datos completos del paciente.

2. Documentos físicos mal archivados o no archivados en la carpeta

correspondiente.

3. No cumplimiento de las especificaciones dadas por el Acuerdo 037 de

septiembre 20 de 2002 del AGN.

4. No llevar control de las historias clínicas físicas que salen del archivo.

5. No informar al archivo clínico el traslado de una historia física de un

servicio a otro.

6. No hacer seguimiento a las historias clínicas físicas que estan por fuera

del archivo.


8. Entrega de documentación original física de la historias clínica a los

pacientes o familia por parte del personal de las diferentes áreas.


terceros,

4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Correctivo 1. Incluir en la campaña DATIN la buena identificación de los formatos físicos

que continuan posterior a la implementación de la HC electrónica.

2. Se cuenta con el sitema para archivar:

- Dìgito terminal simple: Asignación de consecutivo para el manejo de la

historia clínica. Todo paciente que ingrese a la institucion debe tener número

de historia clínica y hoja de identificacion.

3. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al

Archivo.

4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico,

Procesos documentados.

5. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico :

Resoluciòn 062/ febrero 16 de 1998 :La persona que teniendo bajo su

responsabilidad una historia clìnica la entrega a otra persona, debe

comunicarlo de inmediato al archivo para la actualizaciòn del prestamo en

los servicios. en pproceso el inicio de la h.C electronica.

6. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico,

procesos docuemntados.

7. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico.

8. Manual de Historia Clínica y entrenamiento realizado al personal de las

diferentes áreas.


Probabilidad NO SI NO SI NO EXTREMA Evitar continuar con las capacitaciones de

clasificacion de pacientes de acuerdo a

identificacion de riesgos, en los grupos

primarios de medicos de planta y en

reuniones extras que se consideren

necesarias, adicionalmente

retroalimentacion de las guias y

protocolos de manejo con el

seguimiento y la evaluacion de

adherencia dos veces al año, ademas

de la supervision continua por los

urgentologos en los procesos

asistenciales del dia a dia y objetivizado

evaluando al azar 3 historias clinicas por

medico bimestralmente abarcando al

100% del personal medico.

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

01.ADMON ARCHIVO

CLINICO

01.2. R. de Corrupción (Violación

de la confidencialidad de la historia

clinica)

1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica.

2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la

debida autorización.

3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de la

historia clínica.

4. Inadecuado perfil de los funcionarios.



terceros,

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y


Confidencialidad.

2. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y


Confidencialidad. Publicación página de web de los requisitos para acceder a

la historia clínica.

3. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y


Confidencialidad.

4. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de


5. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual

de Historia Clinica.


Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar reforzando con el personal

desde el grupo primario y la campaña

de confidencialidad el cumplimiento de

los manuales, procesos y políticas de la

E.S.E, en especial los temas

relacionados con confidencialidad y

realizando seguimiento desde los

incidentes administrativos que sean

notificados y las encuestas de

satisfacción del hospital.

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

01.ADMON ARCHIVO

CLINICO

01.3. R. de Corrupción) Destruir

documentos con algún valor

histórico, legal, científico o

administrativo (HC)

1. Desconocer las normas que rigen el tiempo en que deben permanecer

las historias clínicas en el archivo.

2. No hacer evaluación previa antes de destruir una historia clínica.

3. No dejar un acta de los documentos que ya cumplieron con el tiempo

establecido por la norma y que pueden salir del archivo.

4. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico

de la instituciòn.

5. Mutilacion o destruccion de la H.C por equipos de reproduccion(

fotocopias y escaneo)


terceros,

3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Ajustes de una

actividad concreta

EXTREMA Preventivo 1. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clínico

de acuerdo a la normatividad vigente.

2. Se evalúa el contenido de las historias clínicas de acuerdo al proceso de

archivo clínico.

3. Manual de historia clínica y procesos documentados del archivo.

4. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y cientifico.

5. Actualmente se tiene Historia clínica eectronica, y para las HC físicas se

cuenta con escaner gama plana para evitar su destrucción.


Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Mejoramiento de los perfiles de

Mercurio para acceso a la información

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

03.ARCHIVO ADMIN 03.1 R. de Corrupción Pérdida de

documentos

1. No registrar el documento que ingresa al archivo administrativo.

2. Disponer de varios sitios diferentes para recibo de correspondencia.

3. Mal archivado los documentos.

4. Mal radicado el documento.

5. No llevar registro de los documentos que salen para las diferentes

áreas.

6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área.

7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del archivo.

8. Areas locativas con deficiencias de seguridad.

9. No contar con medidadas de seguridad para proteger documentos

(incendios, inundación).

10. Faltan medidas de seguridad para administrar documentos.

11. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos.

12. No contar con manual de procesos o instructivos de trabajo.


terceros,

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archico: Resoluciòn

No. 021/enero 21 de 2005

2. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resolución

No. 021/enero 21 de 2005

3. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo

Departamental, pero estas estan desactualizadas.

4. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resolución

No. 021/enero 21 de 2005

5. Proceso de archivo adnministrativo, se maneja el formato AFUERA

6. Proceso archivo administrativo

7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion

del documento

8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso

9. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al

Archivo.

10. Se tiene el Instructivo para el manejo de comunicaciones y archivo.

Resoluciòn 021/Enero 21 de 2005

11. Se cuenta con un programa para radicar documentos y sirve de consulta

para ubicarlos en el archivo con el nùmero de la serie.

12. Se tiene el Instructivo para el manejo de comunicaciones y archivo.

Resoluciòn 021/Enero 21 de 2005 y manual de gestion documental.

13. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de

corrupción),

14. Se tiene contratado con una empresa especializada la administración

documental con vencimiento mayor a 3 años

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Mantenimiento en la infraestructura y

equipos

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

03.ARCHIVO ADMIN 03.2. R. de Corrupción Destruir



administrativo (HC)

1. No contar con tablas de retención de documentos o tablas

desactualizadas.


de la instituciòn

3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos.

4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos en

el historico.


terceros,


terceros,

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo


2. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y cientifico.

3. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo,

entrenamiento y responsabilidades del archivo administrativo de acuerdo a la

normatividad vigente.

4. Se cuenta con una herramienta de administración documental


Probabilidad NO NO NO SI NO EXTREMA Evitar Se cuenta con tablas de retención

documental aprobada por el archivo

Departamental, pero estas están

desactualizadas. Se presupuestó para

2015 desde comité interno de archivo

para actualización de TRD. Proyecto

presentado a Comité de Compras para

aprobación. Evaluar en el comité interno

de archivo, mediante asesoría si se

debe manejar archivo histórico en la

institución y los lineamientos para su

manejo.GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

03.ARCHIVO ADMIN 03.3. R. de Corrupción (Violación

de la confidencialidad de la

correspondencia.)

1. Inadecuado perfil del recurso humano.

2. No tener definido políticas de acceso a los documentos.

3. Mal radicado los documentos.

4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al archivo.


terceros,

3 Posible 5 Catastrófico CONFIDENCIALID

AD

Istitucional EXTREMA Correctivo 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de



entrenamiento y responsabilidades del archivo administrativo de acuerdo a la


3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn

No. 021/enero 21 de 2005

4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo

administrativo de acuerdo a la normatividad vigente.


Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Incentivar la cultura del reporte


servicio

Página 34


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.1. Información errada o

incompleta

1. Utilizacion de siglas no permitidas en la informacion ingresada al

sistema

2. Utilizacion de funcionalidad copiar y pegar de manera inadecuada, no

mostrando la trazabilidad de la atencion brindada al paciente

3. Falta de compromiso del personal medico al no actualizar los

diagnosticos en el paciente, no demostrando trazabilidad de la atencion y

generando errores en los datos estadisticos y envio de informaicon a

entes externos

4. Fuentes de datos erróneas en la captura de datos.

5. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los

formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de

información.

6. Falta capacitación de los usuarios sobre la generacion de información

por las diferentes herramientas disponibles en el Hospital.

7. Inoportunidad en la comunicación con Gestion de la Informacion y

Gestion de Servicios de los cambios o actualización de los contratos que

realiza Contratación y Mercadeo.

8. No tener definida una correcta segregación de funciones.

9. Falta recurso humano (estadístico) para la validacion de la informacion.

10, Parametrizacion incorrecta de los maestros del aplicativo.

11. Diligenciamiento manual de informacion en forma ocasional por parte

del usuario que no es ingresada posteriormente al sistema y no autorizada

por contingencia.

12. No adherencia al plan de contingencia.

13. No escaneo de los documentos.

4 Probable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Correctivo 1. La institucion cuenta con un manual de siglas permitidas.

2. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN




6. Jefes de area capacitados en excel para mejorar la generacion de

informacion desde las herramientas de la E.S.E

7. Desde mercadeo esta asignado un funcionario de esta àrea para la

actualizaciòn, creacion y verificaciòn de tarifas. Esta pendiente que se

incluya la informacion a las areas que estan involucradas en la generacion

de informacion.

8. Manual de funciones y Manual de diligenciamiento de maestros

9. Se requiere personal adicional para mejorar este proceso y una

herramienta de consolidacion de informacion.

10, Se realizo la parametrizacion del sistema de informacion con la

participacion de las areas y para continuar con el proceso se asiganron

responsables por cada area (Manual de diligenciamiento de maestros)

11. Definir el lineamiento para estos casos y quienes seran los responsables.

12. Se realiza seguimiento al plan de contingencia y retroalimentar los

hallazgos.

13. Desde el Comite de Archivo Clinico se solicito reforzar el proceso y se

realiza auditoria.

14. Instructivo de actualizacion

Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir * Actualización plan de contigencia

*Implementar reportes de producción

con filtros específicos de la información,

que permitan generar información

consolidada y detallada para dar

respuesta a las solicitudes de

información al interior y parao otros

organismos.

* Capacitación a través de CENEK

* Campaña DATIN

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.2. R. de Corrupción Pérdida de

información electronica

1. Programacion inadecuada del Backup

2. Utilizar medios de baja calidad o no contar con los necesarias.

3. Inadecuado almacenamiento de los medios.

4. Fallas en la restauración de las copias de seguridad, actualizar o subir

un backups equivocado de la información.

5. No ejecutar la actividad de respaldo de informacion según lo

programado.

6. No tener copias de seguridad externas a la institución.

7. Inadecuado control de acceso al area de servidores y sistemas.

8, Fallas en el Hardware que produzca perdidas de informacion.

9, Perdida de informacion por virus.


terceros,

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se realizan backups repetidos en discos duros y en cintas externas

2. Se utilizan cintas de buena calidad y se garantizan los necesarios para

realizar los backup.

3. Las cintas se almacenan bajo medidas de seguridad con un proveedor

externo, se tiene documentacion.

4. Se realizan pruebas de restauracion de la copias

5. Seguimiento al proceso de Backups.

6. Se cuenta con un contrato de almacenamiento y custodia de medios con

un proveedor externo, el cual cuenta con las condiciones de seguridad

requeridas.

7. Manual de Gestion de la Informacion el cual incluye un formato de control

de acceso.

8. Se cuenta con una infraestructura que brinda disponibilidad de la

plataforma y contratos de actualizacion y soporte con los proveedores del

sistema de informacion.

9, Reglamento de seguridad informatica, antivirus actualizado y equipo de

seguridad perimetral.


corrupción),

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar reforzando con el personal

desde el grupo primario el cumplimiento

de los manuales, procesos y políticas de

la E.S.E. Realizar semestralmente

pruebas de restauración de copias,

dejando evidencia de las mismas y

realizando planes de mejora cuando sea

necesario, garantizar los contratos de

almacenamiento y custodia de medios

con proveedor externo, realizando

seguimiento desde los incidentes

administrativos que sean notificados.

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.3. Pérdidas económicas por

reprocesos de información

1. Problemas de captura de datos.

2. Falta de integración de aplicativos.

3. Fuentes de datos erróneas

4. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los

formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de

información.

5. Configuracion incorrecta de tarifas

6. Inoportunidad en la comunicación de los cambios y actualizaciones de

versiones.

7. No tener definido una correcta segregación de funciones.

8. Falta recurso humano (estadístico) para el diligenciamiento de los

indicadores y análisis estadístico.


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN2. Se cuenta con integraciones en el sistema de informacion, con el fin de desminuir reprocesos y evitar errores en la captura.3. Configuracion de log de auditoria de maestros y movimientos4. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN5. Manual de diligenciamiento de maestros.6. Instructivo de actualizacion de versiones 7. Manual de funciones y Manual de diligenciamiento de maestros8. Se requiere personal adicional para mejorar este proceso y una herramienta de consolidacion de informacion.Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Fortalecer la cultura del control del

gasto y Registro adecuado y correcto de

la prestación del servicio y control de

glosas

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.4. Falta de disponibilidad en la

red o baja eficiencia

1. No contar con planes de contingencia ante una falla en el fluído

eléctrico.

2. Temperatura inadecuada en el cuarto de servidores donde están

también los suitches y el enrutador

3. No contar con plan de mantenimiento preventivo.

4. Cableado estructurado sin cumplimiento de la norma.

5. Conexiones de cableado mal realizadas en los Suitches

6. Desconocimiento en la administración de los Suitches.

7. Falta de conocimiento del funcionamiento de la red, como se monitorea,

como sacar estadísticas y como corregir errores


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Plan de contingencia Sistemas de Informacion. Adicionalmente se cuenta con una UPS instalada para proteger los servidores.2. Se tiene aire acondicionado según recomendaciones técnicas. 3. Anualmente se contrata el mantenimiento de equipos y servidores.4. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos tecnicos. 5. Se tienen las conexiones de red básicas para los requerimientos de la institución que incluyen un punto de red por cada computador pero no cumplen la norma de certificaciòn.6. Para garantizar la configuraciòn de los suitches adecuada y la limpieza de equipos, se contrata el servicio con un proveedor especelizado.7. Personal que cuenta con el conocimiento. Contratado en outsoursingProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Fortalecer la cultura del dialogo, la

concertación y comunicación efectiva.

En los proximos grupos primarios de

medicos y enfermeria se generara un

espacio en donde comunicaciones y/o

sistemas reforzaran la ruta para obtener

la informacion institucional y del servicio

a traves de la pagina web del hospital y

links relacionados.

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.5. R. de Corrupción

(Robo o daño de información por

debilidades en seguridad)

1. No tener antivirus o tenerlo desactualizado.

2. Sistema operativo desactualizado.

3. Faltan controles para restringir el acceso físico al área de los

servidores.

4. Usuarios expertos e indelicados metidos en la red física interna.

5. Accesos de usuarios no autorizados por medio de internet.

6. No realizar monitoreo de la red.

7. Personal desactualizado en seguridad informática.


terceros,

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se garantiza anualmente la renovacion del antivirus.2. Plan de renovacion tecnologica.3. Manual de Gestion de la Informacion.4. Manual de Gestion de la Informacion, donde se docuemtna el acceso a traves de claves.5. Se posee un Firewall que controla los puertos físicos y accesos desde internet.6. Proceso de monitoreo. 7. Se cuenta con un proveedor especializado en administracion de infraestructura, al cual se escala un 2do nivel.8. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción), Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Fortalecer la cultura del manejo

transparente de los recursos


GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.6. Caídas del sistema por fallas

físicas en servidores y estaciones

1. Temperatura inadecuada de los sitios donde estan ubicados los

servidores y estaciones.

2. No contar con plan de mantenimiento preventivo para las estaciones y

servidores.

3. Conexiones o instalaciones mal realizadas en el cuarto de servidores

4. Cuarto de servidores no cumple con las condiciones tecnicas

requeridas.

5. Tecnología Obsoleta.

6. No contar con un contrato de mantenimiento correctivo.

7 Fallas en el Hadware


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Se tiene espacio físico en donde se encuentran ubicados los servidores y

estaciones dotado con aire acondicionado. Pendiente instalacion de sersor

de temperatura.

2. Se tiene plan de mantenimiento anual

3. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos

tecnicos.

4. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos

tecnicos.

5. Se cuenta con plan de renovación tecnológica.

6. Se tiene suscrita una garantía para los servidores que aun son soportados

por el fabricante y que son criticos. Para aquellos que no se van incluyendo

dentro de la renovacion tecnologica.

7. iden6

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.6.

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.7. Demora en la solución de

requerimientos a los usuarios

1. Falta de una mesa de ayuda

2. Numero alto de requerimientos.

3. Altos tiempos de respuesta de los proveedores

4. No viabilidad tecnica para solucion de requerimientos

5. Recursos presupuestales limitados

6. Hadware con periodos de garantia expirados

7.Falta de disponibilidad de tiempo de las personas de sistemas para

atender oportunamente una solicitud.

1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los

procedimientos

MODERADO Preventivo 1 .Se cuenta con un esquema de mesa de ayuda.

2. Se pririzan segun la criticidad

3. Se definen en la contratacion los niveles de servicio y se realiza

seguimiento trimestral al contrato

4. Proceso de Gestion Soporte

5. Se realiza presupuesto anual

6. Proceso de renovacion tecnologico

7. Se realiza seguimiento a la gestion de los requerimientos

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.7.

Página 35


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.8. Caídas en el sistema por

fallas de software en servidores y

estaciones de trabajo

1. Fallas en la instalación de software en servidores y estaciones de

trabajo.

2. Inestabilidad en el motor de base de datos

3. Conflictos del antivirus ocn otros programas

4. Desconocimiento del manejo del software instalado.

5. Falla en el software de servidor.

6. Falla en el servicio de Internet

7. Falla de los sitios web de los diferentes Proveedores que se requieren

para el proceso de las areas.

8. Caida del Servicio de Correo


actividad concreta

MODERADO Preventivo 1. Instrutivo de instalacion de software para estaciones de trabajo.

2. Contrato para la administracion de la base de datos; soporte con

proveedor de base de datos.

3. Se realizan pruebas antes de un despliegue de actualizaciones o

renovacion del antivirus.

4. Manual de entrenamiento de Gestion del Talento Humano.

5. Contrato de outsourcing de infraestructura para la gestion de eventios,

monitoreo diario y aplicacion de parches.

6. Se cuenta con un canal de contingencia para dar continuidad al servicio.

7. Se cuenta con una pagina que permite ver que paginas de proveedores

estan caidas.

8. Se cuenta con un proveedor que garantiza la disponibilidad 99%

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.8.

GESTIÓN DE

SISTEMAS DE

INFIRMACIÓN

20.PROCESO

TECNOLOGIA

20.9. Utilización de software sin

licencia.

1. Desconocimiento del inventario de licencias.

2. Faltan licencias para atender requerimientos.

3. Uso de licencias ilegales

4. Instalación de licencias por empleados ajenos a sistemas

5. Instalación de licencias por empresas terceras contratadas por el

hospital.

6. No auditar periódicamente el software instalado en todas las estaciones

de trabajo del hospital.

1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. y 3. Se cuenta con un inventario y los soportes de licenciamiento.2. Solicitudes de presupuesto de las areas4. Solo pueden instalar software los usuarios con permiso de administradores teniendo en cuenta la disponibilidad de licencias que se tenga..5. Se solicita a los terceros certificacion del software instalado. 6. Realizar un chequeo del software instalado.Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.9.

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.1 Tener un funcionario de

planta sin el cargo aprobado

1. No contar con el estudio tecnico o se tiene desactualizado respecto de

la medición de cargas de trabajo de acuerdo a las necesidades de los

servicios.

2. falta de planeación de los diferentes servicios en cuanto a la

amplicación de nuevos servicios.

3. La planta de cargos no ha sido actualizada y/o aprobada por la Junta

Directiva.

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1.1. Se actualiza cada año o cuando el estudio técnico asì lo amerite. El

control está incluido en el Manual de Procedimientos de Talento Humano en

la Incorporación del Talento Humano,

1.2. Se cuenta con el Aplicativo de Talento Humano, diseñado por el

responsable de nómina en el segundo semestre de 2014, donde se cruza la

Planta Aprobada por el Acuerdo de la Junta Directiva, con las personas en la

nómina y no permite incluir personas en nómina, que no cuenten con cargo

aprobado en la planta.

1.3. Con acompañamiento de la oficina de planeación se realiza

seguimiento y actualización al plan táctico de talento humano para la

verificación de requerimientos de acuerdo con disponibilidades,

incremento de capacidad instalada, estandares institucionales y

proyecciones de costos

1.4. Se realiza validación de la planta de cargos con la Oficina de

Gestión Jurídica.

2. Se cuenta con la planta de cargos actualizada acorde con las necesidades

de cada servicio por ampliación de capacidad instalada o aumento del nivel

de servicio y aprobada por Junta Directiva.

3. Se cuenta con el Manual de Procesos y Procedimientos de TH.

Se cuenta con personal responsable asignado para el area de Gestión de

Talento Humano, con responsabilidades definidas.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir adicionalmente se cuenta con un aplicativo

creado por el personal del área con el fin de

hacer monitoreo entre otras cosas a la planta de

personal, permite generar alertas.

En adición se realiza verificaciones con la

oficina de planeación con el fin de determinar el

número de plazas de acuerdo con el nivel de

servicio y las cargas laborales, se realizan

proyecciones de costos

n/a

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.2 Selección y vinculación

inadecuada del Recurso Humano

1. Falta definir perfiles, cargos y competencia.

2. No contar con un procedimiento para la selección y de personal.

3. No verificar los titulos de los profesionales y técnicos.

4. Desconocimiento y falta de aplicación de las normas vigentes de

selección de personal para el sector público.

5. Selecciòn del personal de carrera administrativa realizada a traves de la

comisiòn nacional de servicio civil

6. Seleccionar del personal no acorde con las necesidades específicas del

Jefe del servicio al cual se va a incorporar el personal


procedimientos

ALTA Preventivo 1. Definición de perfiles, cargos y competencias del 100% de los cargos de la

planta, cumpliendo los requisitos de la legislación vigente, se actualiza

permanentemente. acorde con las necesidades como apertura de

nuevos servicios, modificación a la planta de empleos.

2. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Procedimiento de

selección de personal para cargos de carrera: Con base en necesidades de

personal interno se realiza selecciòn para personal de carrera de

conformidad con los requisitos y disposiciones de la ley 909/2004 y sus

decretos reglamentarios.- Procedimiento de selección de funcionarios que no

son de carrera: Con base en necesidades de personal interno se realiza

selección para personal que no corresponda a carrera.

3. Se incluyó como actividad en el Manual de Procesos de Talento Humano,

en el procedimiento de selección y en el de contratación, en el área de

talento humano se designó un auxiliar administrativo para realizar esta

tarea de acuerdo con su manual de funciones.

4. idem 2, Se cuenta con listas de requisitos de posesión por cargo y listas

de chequeo para el personal de planta y contratistas para verificar

cumplimiento de los requisitos. (revisión de hojas de vida, entrevista con

acompañamiento del Jefe del Área o quien este designe, prueba técnica de

conocimientos básicos mínimos)

5. Elaboración de un perfil y competencias adecuadas a las necesidades

institucionales, pendiente reglamentación del Gobierno Nacional de

acuerdo con la circular 08 de 2012

6. Se actualizó el manual de procedimientos de talento humano

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir La E.S.E. se encuentra en espera de la

reglamentación del Gobierno Nacional en

relación con los cargos de prestación de

servicios de salud por parte de las entidades del

estado según lo indicado en la Circular 08 de

febrero 10 de 2012

en el área de talento humano se designó un

auxiliar administrativo para realizar esta tarea

de acuerdo con su manual de funciones.

Se realizan pruebas psicotécnicas se realiza

para cargos específicos como Jefes de Área,

Implementar pruebas psicotecticas para

el personal que vaya ser asignado a

procesos de alta criticidad y que

involucren el manejo de pacientes.

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.4 Desvinculación inadecuada

del Recurso Humano

1. Falta de conocimiento de las normatividad vigente para casos de

desvinculación

2. Falta de estudios técnicos que soporten la supresión de cargos, para

los que estén inscritos en el escalafón de la carrera administrativa.

3. No tener definido el proceso de desvinculación.

4. No contar con la definición de exámenes o evaluaciónes médicas

requeridas para la desvinculación de los servidores.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Manual de instrucciones y responsabilidades para Talento Humano -

Instructivo causas para desvinculación de funcionarios, dentro del cual se

incorpora la definición de formatos de evaluación de desempeño y

formatos de seguimiento (con suscripción de compromisos entre el

empleado y Jefe del Servicio), las evaluaciones de desempñeo se

realizan como mínimo una vez al año, en adición se definieron las

actuaciones de la oficina de control interno disciplinario acorde con

las disposición de la Ley 734 de 2002

2. Manual de procedimientos - Procedimiento Suprimir cargos: Con base en

estudios técnicos y de cargas laborales que soportan la modificación de la

planta de cargos debidamente aprobados por la gerencia y con la

correspondiente disponibilidad presupuestal. La Junta Directiva de la E.S.E.

aprueba el acuerdo por medio del cual se suprimen unos empleos en la

planta de cargos.

3. Manual de procedimiento de Talento Humano. - Procedimiento

Desvincular funcionarios.

4. Se implementaron los examenes médicos de retiro de los funcionarios.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realiza seguimiento por escrito por parte del

Jefe y se realiza valoración por parte de la

Oficina de Talento Humano para determinar si

las causas de desvinculación son válidas y se

cuenta con los soportes adecuados, previo a la

toma de la decisión de desvinculación se analiza

la actualización con la Jefe de la Oficina

Jurídica.

Se realizó socialización de las funciones de la

oficina de control interno disciplinario en

capacitación acerca del comite de convivencia y

control interno indisciplinario, que fue dictado a

los diferentes grupos de interés, también hace

parte del los cursos de inducción que se dictan

a través de la plataforma CENEK

Página 36


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.5 Personal Desactualizado 1. Desconocimiento de las brechas en capacitación del personal de la

institución.

2. Falta de objetivos institucionales que orienten las capacitaciones.

3. No contar con Plan de capacitación.

4. Falta plan de capacitación ante la apertura de un nuevo servicio,

procedimiento, nuevo medicamento, entre otros.

5. Falta entrenamiento certificado para los cargos que lo exigen de

acuerdo a requisitos de habilitación.

6. No realizar evaluación del impacto de la capacitación.


servicio

ALTA Preventivo 1.1 Evaluación de perfiles y cargos e identificación de brechas. Informes de

evaluaicones de desempeño, de eventos adversos, de auditorias internas y

externas, de rondas de seguridad., se incluye la evalaucion de desmpeño de

los jefes de area

1.2. Evaluación de la normatividad vigente en materia de habilitación,

para identificación de necesidades de capacitación del personal en

cargos específicos.

2.1 Plan de Capacitación: Partiendo del Plan Estratégico, de las

competencias de los cargos, las evaluaciones de desempeño y las

necesidades de los jefes de las áreas se elabora el plan de capacitación para

un año, se evalúa con los indicadores contemplados en el plan

2.2. Se cuenta con una plataforma virtual CENEK que facilita y agiliza

las capacitaciones al personal

3. Se cuenta con plan de capacitación que es actualizado anualmente.

4. Plan de entrenamiento para los nuevos servicios y listados de asistencia a

la capacitación y certificación de competencias para los servicios que lo

requieren. Se cuenta con listados entrenamiento y capacitación

relacionados con la apertura de nuevos servicios en el portafolio de la ESE,

con todo los que implica (medicamentos, procedimientos y cuidados), el área

de gestión de la calidad apoya la actualización de las guías de enfermeria y

medicina que luego son socializadas al personal del servicio.

5. La institución puede certificar. Se cuenta con programación permanente y

convenios con universidades para facilitar al personal el cumplimiento de

estos requisitos.

6. Se cuenta con un Plan de capacitación con indicadores que evalúan el

Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Implementó plataforma virtual de educación

continua de facil acceso para todo el personal,

se actualiza cada año el plan anual de

capacitaciones dirigido a publicos objetivo de

acuerdo con la función que desempeña.

Re-socializar con los jefes acerca de la

presentación de evidencias de

capacitación de su personal en

actividades por fuera de la E.S.E.,

acorde con lo definido en el plan de

capacitación (socializar la capacitación

y presentación de memorias dentro del

mes siguiente a la asistencia al evento)

Se deberá gestionar la evaluación de

satisfacción a los eventos

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.6 Inadecuada realización de

actividades docentes.

1. Falta convenios docente- asistencial.

2. No contar con reglamento docente-asistencial.

3. Falta evaluación y seguimiento a las actividades docente-asistencial.

4. No tener definidas las àreas en donde se realizan actividades docente-

asistencial y número de personas aprobadas.

5. Falta inducción a las personas que asisten a las actividades docentes.

6. No tener definido comité docente-asistencial.


procedimientos

MODERADO Preventivo 1. Los convenios se tienen establecidos por escrito y legalizados. Se cuenta

con listas de chequeo para cada convenio, donde se verifican los anexos

acorde a la legislación vigente. En adición se verifica que los estudiantes

cuenten con las polizas de responsabilidad civil y el aseguramiento a

riesgos laborales por parte de la Insitución Universitaria.

2. Se tiene el reglamento aprobado por Resolución de la Gerencia.

3. Formato de evaluación de rotaciones, actas de seguimiento de los

convenios, rondas de verificación de docencia, se asignó en el manual de

funciones dicha responsabilidad a la Enfermera de Seguridad (realiza

planeación de fechas y horarios para los diferentes servicios), y la

auxiliar de administrativa (verificación que los estudiantes sean en el

número aprobado, se realiza inducción, se hace recorrido y

verificación de documentación para el proceso de rotación).

4. Se cuenta con cuadro de control de rotación por cada universidad y por

cada rotación, donde se establece el número de estudiantes y los docentes,

de tal forma que ningún estudiante no cuenta con docente. La E.S.E. tiene

definidos servicios (con VoBo del jefe de área) como UNICA y la UCIA

en los que no se permite la rotación de estudiantes.

5. Se realiza inducción dos veces al mes: el primer y tercer martes de cada

mes a todos los estudiantes y queda registro de asistencia y de la evaluación

con nota superior a 4,0.

6. Comite Docente -Asistencial (Interinstitucional): Jefes o coordinadores de

las Areas asistenciales y los miembros que nombre la universidad.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir La Universidad UPB apoyó en la

contextualización del modelo de Convenios

docencia servicio, actualmente se está

trabajando con la Universidad Cooperativa para

verificación de aspectos técnicos como el

diligenciamiento de los formatos de capacidad

instalada, ha permitido conocer el número de

estudiantes que es posible admitir en la E.S.E.

(elementos de protección personal, horas de

docencia)

se asignó en el manual de funciones dicha

responsabilidad a la Enfermera de Seguridad y

la auxiliar de seguridad.

Se ha logrado el reconocimiento económico de

algunas instituciones vía facturación, dotación

de equipos o aporte en el reconocimiento de

honorarios de personal médico especializado

quienes también realizan docencia de tal forma

que la E.S.E. no tenga que realizar pagos

adicionales.

Socializar con los jefes de área los

resultados de los análisis de capacidad

instalada en el marco de los convenios

docencia-servicios

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.7 Fallas en el Proceso de

Comunicación



3. No se cuenta con plataformas de comunicación efectivas


los procesos.



organizacionales.


de la información.



organizacional.







institucionales.


procedimientos

MODERADO Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.

2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios (mínimo cada dos

meses), se hacen actas de las reuniones y se hace verificación y

seguimiento por parte de Talento Humano.

3. Comunicación a través de la Intranet al que puede acceder el 100% de la


4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet, se cuenta

con el plan padrino a través del cual se actualiza al personal acerca de la

planeación estratégica.

5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet, Rendición pública

de Cuentas, Rondas de Liderazgo, Plan Padrino.


instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado e

inventariado. El manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area

bajo llave. Es responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener

actualizado el archivo de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido.

7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducción

lúdica que se realiza cada año. Adicionalmente se cuenta con el Plan

Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional.

8. Se cuenta con el manual de comportamiento y buen trato y código de

ética (Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes

de los usuarios) el cual es entregado a cada funcionario al momento de

posesionarse, se cuenta con registro de ello. PENDIENTE VALIDAR

DISPOSICIÓN DE MATERIAL EN CADA SERVICIO PARA CONSULTA

DEL PÚBLICO

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir n/a

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.8 Desempeño inadecuado de

funcionarios

1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica.

2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño.

3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para el

personal que aplica.

4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al

cumplimiento de los objetivos estrategicos.

5. No identificar las brechas.

6. No contar con un informe consolidado de resultados de evaluación de

desempeño que permita identificar brechas para seguimiento individual y

grupal y alimentar plan de capacitación.


brechas.

8. No tener definido indicadores del nivel de competencia deseados por la

institución.


14. Evaluador de desempeño no competente o no comprometido.


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar

un instrumento técnico que permita recolectar información útil acerca del

desempeño de un funcionario durante un período, para tomar decisiones de

acuerdo a los resultados obtenidos e instaurar un plan de mejoramiento,

además se realiza evaluación anual de competencias por parte del Jefe

del área en acompañamiento por parte de cada funcionario evaluado.

2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los

funcionarios inscritos en carrera administrativa y uno especial para jefes de

área y un formato estandarizado acorde al perfil, en cada uno de los

outsourcing contratado.

3. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Capacitaciòn

a funcionarios encargados de evaluar desempeño. Cumplimiento de fechas

establecidas.

4. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Concertaciòn

de Objetivos.

5. Evaluación por competencias al 100% de los funcionarios.de carrera

6. Ajustar el plan de capacitación acorde a los resultados consolidados de las

diferentes evaluaciones de desempeño.

14. Manual de Procesos de Talento Humano - Instructivo Capacitación a

funcionarios encargados de evaluar desempeño. Capacitación anual sobre

los instrumentos para evaluar desempeño de los funcionarios de carrera.

El proceso de selección se ajusta a los perfiles requeridos, se cuenta

con un progrmaa de entrenamiento y capacitación y de evaluación por

competencias de acuerdo al perfil de cada cargo y según el servicio

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se ajustó con cada Jefe de Servicio los perfiles

de cada cargo y con base en estos se elaboró

perfiles para cada cargo de acuerdo con las

características del servicio al que se vincula

(asistencial o administrativo, servicios abiertos o

cerrados, tipo de labor de desempeña)

Implementar la evaluación al 100% de

los cargos, todos los asistenciales ya se

evaluaron, está en proceso el personal

administrativo de gestión de servicios,

sistemas de información, financiera,

talento humano, logística; pendiente

trabajadores oficiales (operarios y de

lavanderia)

Página 37


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.9 Accidentes o riesgos






















22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario para cubrir



Programar más de dos (2) turnos corridos a una misma persona

3 Posible 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan













5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Se ajusto

el perfil del cargo y se cuenta con un profesional de salud ocupacional

que apoya la definición y seguimiento de las estrategias ARO. 7. Se

cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado. 8. Se

describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega acorde a

los riesgos definidos por área. 9. Se realizan capacitaciones preventivas de

riesgos. Se implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo.

10. Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado. 11. Programa de

capacitación anual para reforzar el manejo de desechos hospitalarios. 12. Se

realizan rondas Periódicas de verificación del riesgo biológico y uso de

elementos de protección. 13. Se cuenta con un Manual de Procesos de

Talento Humano en donde se encuentra descrito la Gestión de Salud

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir El estandar de enfermería puede ser inferior,

las incapacidades son intempestivas por lo que

el turno no se alcanza a cubrir, el personal se

accidente por el apuro de hacer sus actividades,

por no seguir los protocolos en el desecho de

agujas se puedan accidentar. El índice de

accidentes de trabajo es variable (en enero de

2015 fueron 10 casos, en febrero 1 casos, en

marzo no hubo casos)

Se está trabajando en el decreto 1443

Implementación del Sistema de Gestión de

Seguridad y Salud en el Trabajo, nos

encontramos en la etapa de diagnóstico

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.10 R. de Corrupción Pérdida

de documentos

1. No registrar el documento que ingresa al servicio

2. Disponer de varias personas para recibir y almacenar información

3. Mal archivado los documentos.

4. Mal radicado el documento.

5. Permitir salida de documentos sin control

6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área.

7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del servicio

8. Areas locativas con deficiencias de seguridad.

9. No contar con medidadas de seguridad para proteger documentos

(incendios, inundación).

10. Faltan medidas de seguridad para administrar documentos.

11. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos.

12. No contar con manual de procesos o instructivos de trabajo.


terceros,

2 Improbable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion

Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archico: Resoluciòn

No. 021/enero 21 de 2005

2. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo

Departamental, en proceso de actualización

5. Proceso archivo administrativo

7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion

del documento

8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso

9. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión),

11. Se cuenta con un programa para radicar documentos y sirve de consulta

para ubicarlos con el nùmero de la serie.


corrupción),

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realizó capacitación al personal de talento

humano sobre estrategias para evitar actos de

corrupción (politica)

Se está realizando escaneo de información

relacionada con salud ocupacional (examenes

médicos de ingreso y vacunación del personal)

La E.S.E. no entrega información de bases de

datos del personal del servicio

Se realizó capacitación al personal de

talento humano sobre estrategias para

evitar actos de corrupción (politica)

Se está realizando escaneo de

información relacionada con salud

ocupacional (examenes médicos de

ingreso y vacunación del personal)

La E.S.E. no entrega información de

bases de datos del personal del servicio

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.11. R. de Corrupción Destruir



administrativo (HC)

1. No contar con tablas de retención de documentos o tablas

desactualizadas.


de la instituciòn

3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos.

4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos en

el historico.


terceros,

6. 2. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y

cientifico.

2 Improbable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion

Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo



entrenamiento y responsabilidades del personal del area de acuerdo a la


4. Se cuenta con una herramienta de administración documental


6. Designación de 1 funcionario para maneho del archivo de Hojas de vida

7. Aplicación de un serial con el fin de mantener la confidencialidad de las

hojas de vida

El expurgo de documentos se hace con base en las tablas de

retención documental y en acompañamiento del archivo

administrativo

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realiza capacitación en anticorrupción y

atención al ciudadano

Capacitar e informar sobre estrategias

para evitar actos de corrupción (politica)

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.12. R. de Corrupción (Violación

de la confidencialidad de la

correspondencia.)

1. Inadecuado perfil del recurso humano.

2. No tener definido políticas de acceso a los documentos.

3. Mal radicado los documentos.

4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al area de

Talento Humano


terceros,


Disciplinaria

EXTREMA Preventivo 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de



entrenamiento y responsabilidades d de acuerdo a la normatividad vigente.

3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn

No. 021/enero 21 de 2005


5. Serial para la confidencialidad dle nombre en la hoja de vida, manejado

por un solo funcionario

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realiza capacitación en anticorrupción y

atención al ciudadano Diseño del proceso de manejo de la

información para el servicio (se requiere

inventariar las carpetas con información

relacionada con salud ocupacional,

entrenamiento, inducción)

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.1 No garantizar la calidad de

los proveedores

1. Falta procedimiento para selección y evaluación de proveedores.

2. No contar con lista de proveedores institucionales.

3. Negociar con proveedores que no fueron evaluados (requisitos legales

y técnicos).

4. Incumplimiento de parámetros de calidad, técnicos y administrativos

previamente establecidos.

5. No realizar evaluación periódica a los proveedores.


servicio

ALTA Preventivo 1. Procedimientos Inscripción: Se efectua el registro de proveedores en el

kardex institucional en el formato registro de proveedores. Procedimiento de

Elección: Luego de la incripción se eligen los proveedores únicos realizando

un análisis de la documentación e información del entorno frente al

proveedor, se registra en el formato criterios para elección de proveedores.

Procedimiento Valoración: Se evaluan los proveedores en calidad del

servicio en cuanto a oportunidad de entrega, información del pedido,

sostenimiento de ofertas, políticas para devoluciones, cumplimiento de

especificaciones administrativas, cumplimiento de planes de mejoramiento. y

Calidad del producto en cuanto al cumplimiento de especificaciones técnicas,

registrando en el formato de valoración de proveedores.

2. En el Procedimiento de Elección se genera la lista de proveedores de la

institución identificando el proveedor, Rut, certificado de Cámara de

comercio, certificación del revisor fiscal en cuanto al cumplimiento de aporte

parafiscales y de seguridad social.

3. En la planeación de compras apoyados en el plan de compras se

realizarán las compras directas en donde los proveedores se escogerán

entre los inscritos en el kardex y se invitan a cotizar.

4. Procedimiento Valoración: Se re-evaluan los proveedores en calidad del

servicio en cuanto a oportunidad de entrega, información del pedido,

sostenimiento de ofertas, políticas para devoluciones, cumplimiento de

especificaciones administrativas, cumplimiento de planes de mejoramiento y

Calidad del producto en cuento al cumplimiento de especificaciones técnicas,

registrando en el formato de valoración de proveedores.

5. La re-evaluación de proveedores se realiza y se presentará al comite de

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar

Página 38


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.2 Retrasos en la ejecución de

los diferentes procesos por no

contar con los insumos,

medicamentos y tecnología

requeridos.

1. No realizar plan de compras.

2. No contar con plan de inversión y renovación tecnológica.

3. Falta presupuesto para ejecutar el plan de compras.

4. No trasladar las ordenes de compra oportunamente para el proceso de

recepción.

5. No se atienden los requerimientos de las solicitudes de los diferentes

servicios.

6. No se tiene en cuenta el concepto técnico.

7. Falta planeación en la ejecución del proceso.

8. Falta retroalimentación entre almacén y compras.y los servicios

9. Falta información de máximos y mínimos.

10. Falta comunicación de las áreas frente a un nuevo servicio o

necesidad requerida.

11. No contar con planes de contingencia de repuestos y accesorios de

equipos o insumos críticos.

12. Falta definición en algunas áreas (mantenimiento, sistemas) de los

stock de elementos requeridos.

13. Inconsistencia en información y reportes generados en el sistema de

información (no confiable)


servicio

ALTA Preventivo 1. Se realiza plan de compras anual con los requerimientos de cada servicio

y se presenta al comité de inversión y tegnología para su aprobación.

2. Dentro del plan de presupuesto se tiene plan de inversión.

3. El plan que se pasa a presupuesto para la elaboración del presupuesto

para cada vigencia y previa revisión de la Sub-gerencia administrativa y

financiera, se solicita previamente el certificado CDP, suscripción de contrato

y solicitud del RCP.

4. Incluir en el procedimiento de compras como actividad el envío oportuno

de la orden de compra a recepción por parte de la auxiliar de compras.

5.A Tener un listado de insumos actualizado acorde a los servicios prestados

por la institución y hacer planeación de los nuevos insumos que se requieren

para la servicios nuevos o eventos especiales con los requerimientos

técnicos claros.

5.B Control de máximos y mínimos para evitar agotamiento de insumos.

5.C Tener control de los productos solicitados pendientes por comprar y

hacer retroalimentación a los jefes de área dejando evidencia

6. Procedimiento de Compras: Logística para insumos nuevos o cambios de

marca evalúa concepto técnico y lo pasa al comite de farmacia y terapeútica

como el de inversión y tecnología médica para su aprobación.

7. Elaboración anual y seguimiento semestral al plan de compras

8. Procedimiento de Compras : Las auxiliares del Servicio Farmacéutico

informan a compras las necesidades de insumos que están en los niveles

bajos de reposición o que se han agotado, para proceder a la consecución

de los mismos a través del formato en el sistema de informacion "solicitudes

a compras". Se debe generar una buena comunicacion entre compras y los

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.3 Incumplimiento de


1. No contar con un plan de compras.

2. No contar con un presupuestos asignado.

3. Falta solicitar disponibilidad presupuestal para las compras.

4. Falta evaluación y seguimiento periódico a la ejecución del plan de

compras.

5. Ejecutar el proceso de compras sin contratos o sin orden de compra

debidamente legalizado.

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se cuenta con plan anual de compras aprobado por el comité de

inversión y tecnología.

2. En la elaboración de presupuesto se tiene en cuenta el plan de compras.

3. Procedimiento de Compras : La auxiliar de compras elabora las ordenes

de compras que es el documento soporte que define y autoriza las compras;

puede ser con cargo a contratos, de no tener contrato con el proveedor se

generan solicitudes de CDP y solicitudes de RP, una vez cuenten con esto,

se envían a la gerencia para firma del ordenador del gasto.

5.El contrato es elaborado por el área jurídica y asigna el interventor.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.4 Financiero (Sobrecostos

administrativos y en la prestación

del servicio asistencial).

1. Falta análisis comparativo entre varios proveedores para adquirir

insumos de buena calidad y a un costo razonable y competitivo que

contribuya a la disminución de costos institucionales.

2. Perfil inadecuado del personal de compras.

3. No contar con personal suficiente para el proceso de compras y

contratación.

4. Inoportunidad en el pago a proveedores y cartera vencida que lleva a

cerrar crédito del proveedor o pérdida de descuentos financieros ofrecidos

en la negociación.

5. No tener definido segregación de funciones en el área de compras.

6. No contar con políticas de negociación o tenerlas y no divulgarlas en el

proceso financiero.

7. No realizar seguimiento periódico a los lineamientos para ejecutar el

proceso de compras.

8. Entrega en forma inoportuna de facturas de compra de bienes o

servicios al proceso financiero.

9,Falta de liquidez de la institucion que garantice le pago oportuno para

obtener los beficios financieros de las negociaciones.


servicio

ALTA Preventivo 1. Procedimiento de Compras: Se realiza convocatoria anual por página web

para obtener las propuestas de los proveedores requeridas elaboración del

plan de compras según manual de contratación. La jefe de Gestión logistica

realiza cuadros comparativos y análisis de ser requerido con apoyo de

experto en contenido de acuerdo al proceso establecido, plan de compras se

presenta al comité de inversión y tecnología para su aprobación. Una vez

definido el plan de compras, se procede con la ejecución según el manual.

Para compras eventuales de insumos analista o gestor de compras solicita

cotizaciones de acuerdo a la necesidad de la E.S.E. ,a los diferentes

proveedores previamente inscritos y se evaluan las ofertas, se elabora

cuadro comparativo en donde se listan todas la propuestas recibidas por

grupos de insumos, se analizan y se determinan los proveedores

cotizantes,igual marca el mejor precio y máximo tiempo de sostenimiento de

la oferta y el comité de inversión y tecnología lo revisa y aprueba.

2. Definicion de perfiles del area

3. Apoyo de otro funcionario para proceso de compras

4. El control está en el Proceso Financiero (Tesorería y Cartera)

5. Se reforzó con otra persona la que cotiza, no define la compra. Para

algunas compras se recurre al apoyo del experto en contenido para la toma

de la desición.

6. Realizar negociaciones basados en polítcas administrativas y comunicar al

área Financiera los descuentos ofrecidos por proveedores.

7. Indicador financiero (% de descuentos obtenidos)

8. El área financiera tiene definido calendario de cierre para recepción de

facturas, que es informado al inicio de cada año.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.5 Riesgo de corrupción 1. Carencia de directrices claras en contratación, Desconocimiento de la

normatividad. Interés (amiguismo) o presiones de terceros para beneficio

particular

2. Tomar decisiones inapropiadas o que favorecen a un tercero con

medidas especiales (modificación o terminación de contratos)

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se tiene manual de contratación

2. Se cuenta con manual de procesos que establece la política institucional

para la selección de propuestas

3. Plan de compras es aprobado por comité de inversión y tecnología

4. Se cuenta con indicadores de gestión y evaluación del plan anual de

compras

5. El Hospital realiza auditorías internas para verificación de adherencia de

los funcionarios a manuales

Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Asumir 1. Continuar con la difusion del manual

de contratacion.

2. velar por el adecuado cumplimiento

de la politica institucional para la

seleccion de proveedores.

3.Seguir siempre las directrices emitidas

por el comite de inversion y tecnologia

en cuanto al cumplimiento del plan de

compras.LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.6 Riesgo en el registro de

precios en el sistema de

información

* Error en digitación

* Error en la aplicación de la formula

* No tener definido segregación de funciones en el área de compras.

* No contar con políticas

* Productos que deban ser despachados urgentemente y no se coordina

con Servicio Farmacéutico, el registro del precio en el sistema


actividad concreta

MODERADO Preventivo * Determinar si es facturable o no facturable

* Determinar tarifas si son POS o no POS

* Cuando el artículo llega por primera vez, se verificará la política de aplicar

la formula de marginalidad

* Se formulan listados de proveedores con las tarifas cargadas en el sistema

de información ( y vigentes), estas son comparadas con el costo de

negociación del año, identifica variaciones, se compara que la marginalidad

no sea inferior al 16% (en dispositivos de alto costo) y entre el 30%.

* Los listados de precios son cargados por sistemas de información según la

plantilla por cada aseguradora (por tarifas diferenciales) y luego son

verificadas por la Jefe del Servicio.

Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir Se realizarán dos validaciones al año,

los erroes en tarifas han sido por

regulación de precios (que no se

actualizan en el sistema de informaicón)

en mayo y septiembre

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.7 Oportunidad en la entrega de

documentos al área financiera

* Sistemas de información que no soportan los requerimientos del área,

desactualización

* Calendarios dominicales y festivos extienden los días de entrega de

información

* No se cuenta con el suficiente personal

* Incremento del volumen de información alrededor del 70%


Interacción de los

procesos

ALTA Correctivo Se cuenta con unap ersona adicional para hacer únicamente Ingreso de

facturas

Se realizó la reasignación de funciones

gestión de novedades en recepción (recepción adtiva)

solicitudes de materiales de cirugia (1 a 2 horas diarias)

Se debe reprocesar todo el mes la información (en enero) por ajuste

presupuestal, dado el cierre del año. Se hace enero en

Se deberá evaluar la necesidad de un supernumerario (durante los tres

primeros meses del año)

Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Transferir Ajustar los sistemas de información

Página 39


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

CONTROL INTERNO 36. CONTROL

INTERNO

36.1 No realizar auditoria a los

procesos programados

1. No contar con el programa de auditoria anual,

2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las auditorias

institucionáles.

3. No realizar pririzacion de las areas a auditar.

4. Agendar actividades solicitadas por entes de control en fechas

programadas que obligan desplazar la auditoria

5. No conocer los procesos.

6.No contar con la herramienta para desarrollar la auditoria

7.Sobrecarga de trabajo.

8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente.

9. Cambios en la legislación

10. Desconoce los metodos y procedimientos para el seguimiento,

medición y evaluación de los procesos


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria para el mejoramiento de

la calidad PAMEC, donde se incluyen las auditorias de los Procesos

administrativos desarrolladas por personal de Calidad y de Control Interno

2. Se cuenta con el programa de Auditorias Anual, aprobado por el comite

coordinador de Control Interno y Calidad

3.Se realiza seguimiento trimestral al cumplimiento del programa y al POA

de la OCI

4.Se conocen todos los procesos Institucionales, los cuales estan

documentados y de facil acceso para su consulta y revisión

5. Se cuenta con acceso autorizado a los Gerenciemos de todos los

procesos, herramienta util para consultar la información y gestión de los

lideres de los procesos

7.Se cuenta con el Jefe de la OCI, competente y responsable de las

auditorias y el seguimiento a su cumplimiento

8. Se han desarrollado aplicativos para ejecutar las auditorias, en el 2014 se

construyeron 3 mas (TH, Contratación)

9. Para el 2014 se elaboró la Guia de Auditoria de OCI, priorizando los

procesos a auditarse, y el procedimiento para realizar las mismas.

10. Para el 2014 se elaborá y aprueba por CCCIC el Programa Anual de

Auditoria de la Of de Control interno.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Priorizar los procesos administrativos y/o

asistenciales a los cuales se les hara auditoria por la

OCI.

Coordinar con Calidad las auditorias de procesos

adminsitrativos de los cuales se responsabilizaran a

auditar.

Se elabora la Guía de Auditoria de OCI, donde

se definen los criterios para priorizar los

procesos admon a auditar y se definen 3

procesos prioritarios a auditar, cumpliendose la

auditoria con 100%. Desde calidad se auditan

procesos de acuerdo a lo programado

Hacer seguimiento al Programa Anual

de Auditorias, para establecer acciones

efectivas y oportunas que permita

darle cumplimiento a las auditorias


INTERNO

36.2 Deficiente asesoria a la

Gerencia o Lideres de procesos

en temas de Gestión de Riesgos y

otros de competencia de la Oficina

de Control Interno

1.Desconocimiento de las funciones de la OCI

2.Desactualización en la normatividad vigente

3.Desconocimiento de los procesos Institucionales, asi como la

documentación y normatividad interna de la ESE

4.Falta de Confianza en la información y soportes de sustento para la

asesoria

5.Desconoce o desactualización en temas de la Oficina

6. Falta de capacitación, desinformación

2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los

Funcionarios

MODERADO Preventivo 1. Funcionaria de la OCI, con conocimiento y en permanente actualización

en temas de competencia de la OCI.

2.Documentación actualizada sobre Control interno

3.Listas de verificación del estado de Control interno, del Plan anticorrupción.

4. Medios de comunicación internos que permiten asesorar rapidamente a

los lideres de los procesos, asi como a la Gerencia. (intranet, chat, correo

electronico)

5. Se cuenta con la metodologia ISO 31000 y la del DAFP versión 2011

para la Administración de los riesgos

6. Funcionario de la OCI capacitado en la metodologia ISO 31000 y la del

DAFP

7. Se cuenta con aplicativo desde hace mas de 5 años, para el seguimiento

a los riesgos.

8. Se tiene el instructivo para la gestión de los riesgos

9. Lideres de procesos con información sobre la gestión de los riesgos

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Matrices con controles para el seguimiento El 100% de los procesos se asesoró en la

elaboración de las matrices de riesgo y cada

uno construyo junto con sus equipos la matriz

de riesgo.


INTERNO

36.3 Incumplimiento o inexactitud

en los informes a enviar a Entes

de Control

1.Desconocimiento de los requerimientos de los Entes de Control.

2.No hacer seguimiento oportuno a la información a remitirse a los Entes

de control por parte de la Institución.

3. No tener identificados los informes a enviar.

4.Cambios intempestivos de la normatividad y los requerimientos,

5. Entrega inoportuna de los generadores de la información

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Investigacion

Disciplinaria

MODERADO Preventivo 1. Se tienen identificados los informes a enviar a los entes de Control, a

traves de Plantilla de seguimiento y reporte anexa al Plan Anticorrupción

2. Se recibe notificación por la Contraloria y del DAFP sobre cambios en la

normatividad y requerimientos nuevos

3. Se revisa semanalmente la pagina del DAFP, Contraloria y Supersalud,

para conocer cambios y nuevos requerimientos normativos, con apoyo del

area Juridica y Planeación

4. Se tienen definido los responsables de generar la información, con

verificación de su cumplimiento

5. En el 2014 se elaboró la Guia de Informes a enviar a Entes de Control por

la ESE, identificandose responsables de generar y reportar, directriz para la

forma de enviar la información, periodicidad, y notificación a la OCI. Ademas

con el aplicativo para el seguimiento del cumplimiento a la oportunidad del

envio de los informes.

Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Instructivo y procesos de Gestión de Riesgos

documentado y actualizado

Se documentaron los procesos de la OCI, se

publican en la intranet


INTERNO

36.4 No realizar seguimiento en

forma adecuada y oportuna a los

planes de mejoramiento

1. No realizar o no presentar los planes de mejoramiento por parte de los

responsables

2. Falta de personal en la Oficina de Control Interno para realizar la

verificación

3. Falta de planeación por el auditor para la verificación

4. Otras acciones prioritarias, que obligan a delegar ésta.

4 Probable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de

Funcionarios

ALTA Correctivo 1. Solicitar personal para apoyo en la verificación oportuna de los planes de

mejora

2.Llevar un registo de las fechas en que se deben realizar las auditorias

3. Dejar constancia y justificar ante el Comité de Control interno y los Jefes

de servicios, cuando otras acciones impidan efectuar la auditoria

Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir Contar con apoyo para realizar la

auditoria de los planes de mejora

Agendar y notificar a los auditados las

fechas en las cuales se les realizará la

revisión de los planes de mejora


INTERNO

36.5Riesgo de Corrupción: Uso

indebido de información

1, Solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a cambio

de filtrar información que es propia de la ESE

2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de

responsabilidad civil o penal.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 4. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos. 5. Se cuenta con la politica de manejo de la informaciónProbabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar continuar aplicando los pricipios y

valores instietucionales participando en

los procesos de induccion de personal

queingresa nuevo, donde se refuerza el

codigo de etica de la ESE CALIDAD 05. CALIDAD 05.1 No disponer de la información

y medición de las condiciones de

gestión de cada servicio

1. No contar con un manual que describa las auditorias y su periodo de

realización

2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las auditorias

institucionáles.

3. No realizar pririzacion de las areas a auditar.

4. No tener cronograma y seguimiento de las actividades a realizar.

5. No conocer los procesos.

6.No contar con la herramienta para desarrollar los procesos.

7.Sobrecarga de trabajo.

8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente.

1 Raro 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria para el mejoramiento de

la calidad PAMEC, el cual se evalua 3 veces al año desde el area de gestion

de la Calidad; Este manual esta construido basado en los criterios de

Acreditacion (Resolución 123 de 2012) de la y se alimenta con las

oportunidades de mejoramiento de las auditorias internas y externas

2. Las auditorias del area se realizan con el personal de la oficina de calidad

apoyado con los 20 lideres de auditoria de todas las areas de la Institucion

que fueron previamente capacitados para esta actividad, favoreciendo la

transparencia, los lideres nunca auditan su propio servicio.

3.Se realiza priorizacion de los procesos prioritarios anualmente con la

participación de los jefes asistenciales y administrativos, luego es socializado

en el comite de seguimiento al riesgo, se evalua la gestión a través del

seguimiento del POA del Comité

4.Se elabora anualmente un cronograma de las auditorias y los servicios a

auditar y se hace seguimiento de este, el cual es socializado y aprobado a

través del Comité de Control Interno y Calidad.

5. idem 2, se realiza actualización de los procesos institucionales con más de

dos años de antiguedad. (se ajusta cronograma anual)

7.Se realiza el cronograma de actividades para cada uno de los integrantes

del área de calidad y el personal de apoyo, se priorizan las actividades más

importantes acorde con las necesidades institucionales

8. El equipo de calidad asiste a las capacitaciones del Ministerio de Salud y

de las diferentes instancias con el fin de estar actualizados.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se está realizando verificación del cumplimiento

de las acciones resultado de las auditorias

(posterior a la realización del as actividades)

Se debe reestructurar el cronograma

y/o plan de trabajo del área para realizar

seguimiento a las oportunidades de

mejora y medirlo con indicadores de

impacto

Página 40


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

CALIDAD 05. CALIDAD 05.2 Errores en las auditorias

realizadas

1.Descripcion de hallazgos no reales en las auditorias

2.No Descripcion de hallazgos reales en las auditorias

3.No hacer seguimiento a los planes de mejoramiento

4.No dejar evidencia de los hallazgos de auditoria

5.No realizar informe de las auditorias realizadas

6.No socializar los informes de las auditorias


actividad concreta

ALTA Preventivo 1.Las auditorias son realizadas por un equipo multidisciplinario y el informe

antes de ser socializado es revisado por otro integrante de la oficina de

calidad, que conozca dicho proceso auditado, esto para evitar que los

informes tengan datos que no sean reales y favorecer la calidad del buen

dato y la transparencia de la informacion.

2.1 Para evitar el olvido de hallazgos de auditoria relevantes, estas auditorias

se hacen con una minuta de criterios y en equipo, para que no se oculte o

tape informacion relevante para la institucion,

2.2 Los lideres de auditoria que apoyan el area de calidad, no auditan su

propio servicio.

3.Los jefes de area incluyen dentro de sus planes de mejoramiento los

hallazgos de auditoria interna y extrena y calidad los monitoriza a traves de

la carpeta gerenciemos y existe cronograma para el seguimiento a los planes

de mejora

4.Para la realización de las auditorias se lleva una minuta de criterios, en los

cuales se describe en las observaciones por que no se cumplió con dicho

criterio

5.1 Despues de la auditoria del servicio se realiza un informe de los

hallazgos, éste se envia por correo al jefe del servicio y a los jefes de los

procesos de apoyo que tengan relación con el servicio, en los siguientes 15

dias habililes.

5.2 Desde calidad se ubica éste informe en el verificar del gerenciemos de

cada uno de los jefes de area.

6.1 En la reunion de cierre de cada servicio se informan los hallazgos de la

auditoria mas relevantes.

Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir n/a

CALIDAD 05. CALIDAD 05.3 Desactualizacion de la

documentacion Institucional

1.No tener estandarizado la vigencia de la documentacion

2.No hacer seguimiento oportuno de la documentacion Institucional.

3.Tener mucha documentacion para revisar.

4.Tener poco talento humano o un talento humano no competente,

destinado a la revision de documentacion

5. Cambios en la normativa

3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1.1 Se tiene estandarizado acorde a la normatividad vigente de acreditacion

la periodicidad en que se requiere realizar las respectivas actualizaciones de

la documentacion.

1.2 Se esta trabajando en un inventario de toda la documentacion, que

cuente con la información de fechas de las actualizaciones

2.1 El Jefe de área se encarga de que su información se encuentre

actualizada

2.2 El área de calidad se encarga de realizar el seguimiento y notificación a

las áreas que se encuentren con la documentación desactualizada

3. Los jefes de área se apoyan de su equipo y se dividen el trabajo

4.1 Se cuenta con una Tecnologa que apoya en la actualizacion de la

documentacion Institucional

4.2 Los jefes de área con su grupo de trabajo realizan las actualizaciones y

envían al área de calidad para su revisión y ubicación en la Intranet

4.3 Adecuado proceso de selección del personal, perfil idóneo y

documentado

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir

CALIDAD 05. CALIDAD 05.4 No cumplir con la

normatividad vigente que aplique a

la ESE

1. Desconocimiento de la norma.

2.No realizar la auto-evaluacion oportunamente.

3. No realizar la auto-evaluacion de forma transparente.

4.Prestar servicios sin estar Habilitados.

5. No cumplimiento de infraestructura

6. No adherencia a los procesos

7.No cultura ni auto-control y excelencia Institucional.

3 Posible 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1.1 El area de calidad asiste a las actualizaciones de norma

1.2 Las áreas que tienen conocimiento de actualizaciones de normatividad

socializan con el área de calidad

2.Se realiza anualmente ó según aplique, autoevaluacion según la


3.La auto-evaluacion se realiza por un equipo multidisciplinario para

garantizar la transparencia de esta.

4. Se verifican los criterios de los estándares de las normas, y se envía la

documentación al ente de control antes de prestar el servicio

5.Se tramitan recursos para realizar las reformas y la consecucion de

equipos medicamentos y dispositivos que se requieran para la adecuada y

segura prestacion del servicio.

6. Se hacen auditorias a la infraestructura y a la adherencia de los procesos

con seguimiento de las oportunidades de mejoramiento

7. Se fomenta en el persanal la cultura de la humanizacion, comportamiento

y buen trato a través de campañas, reuniones,staff, boletines y circulares.

Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se realiza autoevaluación e informes de

auditoria, se cuenta con los distintivos

de los diferentes servicios

CALIDAD 05. CALIDAD 05.5 No reportar información

oportuna y fidedigna

1. Falta de actualización oportuna de las novedades de capacidad

instalada, apertura de servicios, cambios administrativos, cambios de nivel

de complejidad.

2. Incumplimiento de los requisitos de la normatividad

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Se cuenta con un manual de rendición de cuentas e instructivo de

rendición de cuentas a entes de control

2. Se realiza evaluación del portafolio de servicios

3. Dentro de la planeación de apertura de servicios se tiene en cuenta los

proyectos a desarrollarse, y especialmente en reporte de novedades por

capacidad instalada

4. Se realiza autoevaluación de la página web

5. Envío de la evaluación periódicamente a los servicios de mercadeo y

gestión de servicios

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar

PLANEACIÓN Y

PROYECTOS

37. PLANEACION Y

PROYECTOS

37.1. Incumplimiento de la


1. Desconocimiento de las normas legales en relación a la planeación

estratégica

2. Carencia de un normograma

3. Falta de politicas internas

4. Incumplimiento en el reporte oportuno a las entidades correspondientes

acerca de la información solicitada

5. Falta de formulación de guías, planes y publicación de información

2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion

Disciplinaria

ALTA Preventivo 1. Asistencia a capacitaciones de redes de servicios y jornadas académicas

para la socialización de la normatividad aplicable

2. Definición de un normograma institucional aplicable a la planeación

estratégica

3. Definición de un plan anticorrupción y de atención al usuario, que contiene

información acerca de rendición de cuentas


PLANEACIÓN Y

PROYECTOS

37. PLANEACION Y

PROYECTOS

37.2. Desaprovechamiento de

oportunidades de cooperación

en proyectos del a institución

1. Inexistencia de una guía metodológica institucional (modelo) para la

formulación de la planeación estratégica

2. Los proyectos no están registrados en los bancos de proyectos

departamentales y nacionales

3. No existe una cultura por parte de los líderes del procesos en el diseño

de proyectos

4. No están definidos los proyectos a realizarse dentro de los planes de

inversión de la ESE y los planes de desarrollo


procedimientos

MODERADO Preventivo 1. De acuerdo al manual de procesos y procedimientos del área se tiene

definido que hacer en relación a la formulación de proyectos de inversión.


PLANEACIÓN Y

PROYECTOS

37. PLANEACION Y

PROYECTOS

37.3. Inexactitud de la

información de los proyectos.

1. Desconocimiento acerca de la elementos necesarios para la

formulación de estudios de prefactibilidad de proyectos

2. Inexistencia de una herramienta tecnológica para la formulación de

proyectos de las entidades públicas

3. Datos estadísticos de demanda de servicios incoherentes, imprecisos o

carencia de datos para la definición de la oferta

4. Falta de claridad en la definición de los criterios generales del proyecto

en relación a la capacidad instalada y nivel de servicio

5. Falta de seguimiento técnico y financiero a cada uno de los proyectos

que se han implementado

6. Variables macroeconómicas cambiantes

7. Falta de un plan táctico de talento humano actualizado (para la

medición del nivel de servicio y estandares)


servicio

ALTA Preventivo 1. Uso y aplicación de la guía metodologia METODOL4 diseñada por el

Departamento Nacional de Planeación (DNP)

2. Seguimiento periódico (semestral) a los proyectos implementados y a las

principales alianzas con proveedores y aseguradores

3. Proyecciones con base en variables macroeconómicas publicadas por los

equipos de investigación financiera de importantes bancos del país.

4. Definición por parte de la Gerencia y el equipo directivo (comité técnico)

de las etapas para la implementación de cada proyecto

5. Referenciación con otras instituciones y mediciones internas de

productividad y percepción para la actualización del plan táctico de talento

humano.

Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Priorizar análisis de proyectos caso

dinámica, equipos de la unidad neonatal

y cirugia, SOCIALIZACIÓN DEL PBI

Página 41


o

Respon





RESIDUAL

Manejo del





Que afecta el

control?

PLANEACIÓN Y

PROYECTOS

37. PLANEACION Y

PROYECTOS

37.4. Incumplimiento de los

planes de desarrollo

1. Falta de definición de proyectos para la implementación de las

estrategias del desarrollo del Modelo de atención en los diferentes

servicios asistenciales

2. Inversión de recursos que no apuntan al cumplimiento de los planes de

desarrollo de la ESE

3. Insuficiencia de recursos financieros que apalanquen las inversiones o

la implementación de actividades definidas en los planes de desarrollo.

4. Cambios de los entornos de mercado, económicos y tecnologicos

5. Incoherencia entre los planes de desarrollo y los planes operativos

anuales por servicio

6. Desconocimiento de la forma como se debe hacer seguimiento a los

planes operativos de cada servicio.

7. Falta de la definición de metas cuantificadas e indicadores de medición

8. Campañas institucionales que no tienen continuidad en el tiempo


actividad concreta

ALTA Preventivo 1. Definición y priorización de los proyectos en el plan de desarrollo

institucional

2. Cada dos años se define el Plan Bienal de Inversiones para el registro de

inversiones en equipos de control especial de oferta así como de las

inversiones para la construcción, adecuación, remodelación de la

infraestructura física hospitalaria

3. Inclusión de los planes de inversión en el presupuesto anual de

inversiones aprobado por la Junta Directiva de la ESE y el COMFIS

4. Seguimiento semestral y evaluación anual a las actividades y proyectos de

inversión definidos en el plan de desarrollo para cada vigencia

5. Implementación de planes de contención de costos tendientes al

mejormiento de la situación financiera de la ESE, aprobados por la junta

directiva y demás entes de vigilancia y control

6. De acuerdo con el númeral anterior, en la redefinición del alcance y fechas

de implementación de los proyectos y actividades

7. Se incorporan indicadores de medición y metas a los planes operativos

anuales por cada servicio

8. Articulación de las actividades definidas en los planes operativos anuales

de cada servicio con el plan de desarrollo y el cuadro de mando integral.

9. Se brinda capacitación, difusión de información y acompañamiento a los

jefes de servicio para la formulación y evaluación de los planes operativos

anuales articulados a los planes de desarrollo de la ESE

10. Delegación de responsables por cada campaña institucional para su

seguimiento.

11. Evaluación anual del plan de gestión de la gerencia de conformidad con

Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir A partir del segundo semestre de 2015

Definición del Plan de Gestión de la

Gerencia 2016-2019, diagnóstico (RSE)

pendiente validar con gestión mercadeo

y ventas de acuerdo con el análisis de

mercado, análisis de tecnología (para

definir plan de renovación tecnológica e

inscripción en el plan bienal de

inversiones), incorporación del

diagnóstico financiero, análisis de

evaluación de necesidades del cliente

interno (con talento humano) y

evaluación de necesidades del cliente

externo de acuerdo con el MODELO DE

PLANEACIÓN ESTRATÉGICA

PLANEACIÓN Y

PROYECTOS

37. PLANEACION Y

PROYECTOS

37.5. Desarticulación del control

interno institucional con la

planeación estratégica de la ESE

1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría

jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario).

2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a laa normatividad

que regula el que hacer institucional.

2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Consolidación de la información por parte de planeación

2. Verificación de la información consolidada por parte de control interno


PLANEACIÓN Y

PROYECTOS

37. PLANEACION Y

PROYECTOS

37.6 Riesgo de Corrupción: Uso

indebido de información

1, Solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a cambio

de filtrar información que es propia de la ESE

2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de

responsabilidad civil o penal.

3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Ajustes de una

actividad concreta

EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 4. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos. 5. Se cuenta con la politica de manejo de la informaciónProbabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar aplicando los principios y

valores Institucionales, participando en

los procesos de inducción del personal

que ingresa nuevo donde se refuerza el

Codigo de Etica de la ESE

Elaborado por: Gloria Patricia Rios - Jefe Oficina Control Interno y Calidad

Elkin Palacio Herrera - Jefe Oficina Planeación y Proyectos

Nota: Los riesgos resaltados en azul corresponde a la clasificación de riesgos de corrupción

Página 42

ESE HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL

RESUMEN CONSOLIDACIÓN DE RIESGOS POR PROCESO - ABRIL DE 2015

EXTREMO ALTO MODERA

DO BAJO TOTAL EXTREMO ALTO

MODERA

DO BAJO TOTAL

CIRUGIA 3 4 3 2 12 1 2 1 8 12 7

HOSPITALIZACIÓN 3 7 10 2 4 4 10 8

CONSULTA EXTERNA 2 1 4 3 10 2 1 7 10 2

LABORATORIO 2 4 4 10 1 1 8 10 3

IMAGINOLOGIA 1 2 2 5 1 4 5 3

S. FARMACÉUTICO 4 2 2 8 4 1 3 8 5

UCI-UCE ADULTOS 2 1 3 5 11 2 9 11 7

UNICA 1 7 3 2 13 2 11 13 8

UNIDAD NEONATAL 5 4 1 10 2 3 4 1 10 9

URGENCIAS 4 3 2 2 11 2 2 1 6 11 7

GESTION SERVICIOS 3 4 1 1 9 3 4 2 9 4

FINANCIERA 3 13 3 19 6 3 10 19 15

AMBIENTE FÍSICO 11 12 4 27 1 6 20 27 5

JURÍDICA 2 1 4 2 9 2 1 6 9 3

MERCADEO Y VENTAS 1 2 5 1 9 1 1 7 9 4

SISTEMAS DE INFORMACIÓN 8 4 3 15 2 7 6 15 11

TALENTO HUMANO 3 5 3 11 3 4 4 11 7

LOGÍSTICA 1 5 1 7 2 5 7 3

CONTROL INTERNO 1 2 2 5 2 1 2 5 3

CALIDAD 1 3 1 5 2 3 5 2

PLANEACIÓN 2 3 2 7 2 1 4 7 3

TOTAL 52 88 61 22 223 7 50 36 130 223 119

Nota: Los riesgos de corrupción identificados son 31, se encuentran categorizdos en Riesgo Alto

PROCESO

RIESGOS INHERENTES RIESGOS RESIDUALES PLANES DE

MEJORAMIENTO

2015

0

20

40

60

80

100

120

140

RIESGO INHERENTE RIESGO RESIDUAL

52

7

88

50

61

36

22

130

EXTREMO ALTO MODERADO BAJO

e.s.e. hospital manuel uribe angel ...209.59.133.221/~hospital/images/controlinternoycalidad/...6....

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