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Interaccion cardiopulmonar
Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de [email protected]
Sunday, April 25, 2010
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Objetivos1. Efectos hemodinámicos de la ventilación con
presión positiva -Presión intratorácica y presión transpulmonar -Precarga y poscarga2. Aplicaciones clínicas de la interacción
cardiopulmonar
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Figure 1
Figure 1 A cartoon of the respiratory system illustrating respiratory mechanics
Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 3
Sunday, April 25, 2010
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Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)
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PVA = Presión de vía aérea = P alveolar (estatico)P esofágica ≈ P Pleural = Presión intratorácicaP transpulmonar (PtP)= P alveolar – P Pleural PtP varía proporcionalmente al volumen pulmonar
PVA ≈ P alveolar = PtP + P Pleural
PtP
P Pl
Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)
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Efectos Hemodinámicos de la Ventilación1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI
2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI
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La VPP produce una disminución del retorno venoso al VD
Velocidad de flujo en Tricúspide
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Presión media de llene sistémica (Psf)- sensible a volemia y tono simpático -
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Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -
Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivoSunday, April 25, 2010
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Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -
Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivoSunday, April 25, 2010
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
A
Efectos del aumento de la PIT
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
A
B
↑ PIT
Efectos del aumento de la PIT
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
A
B
↑ PIT
C
Infusión de fluidos
Efectos del aumento de la PIT
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Aumentos de la PIT disminuyen el retorno venoso al disminuir el gradiente de presión para el flujo venoso
Este efecto puede ser minimizado por:1. Resuscitación con fluidos o vasoconstricción
Braunwald. Circ Res 5: 670-5, 19572. Manteniendo la PIT lo más baja posible (PEEP y Vt bajos, limitar % Tiempo insp)
Cournaud. Am J physiol 152: 162-174, 1948
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Efectos de cambios en la PIT sobre la eyección del VI
Disminución de la PIT aumenta la presión de eyección del VI aumentando la poscarga del VI
Buda. NEJM 301; 453-9, 1979 Aumento de la PIT disminuye la presión de eyección
del VI disminuyendo la poscarga del VIPinsky. J Appl Physiol 54; 950-5, 1983
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -
A
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -
A
↑PIT
B
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Efectos Hemodinámicos de la Ventilación1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI
2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI
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Presión positiva y cambios en la circulación pulmonar
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Presión positiva y cambios en la Postcarga del VD
Sunday, April 25, 2010
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Efectos del atrapamiento aéreo
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En VPP la inspiración disminuye el flujo a través de las cámaras derechas
Velocidad de flujo en Tricúspide
Velocidad de flujo en Art. Pulmonar
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Dilatación del VD (Cor Pulmonar agudo) puede incluso colapsar VI
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El aumento transitorio de la PTP con la inspiración aumenta el llenado de la AI
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Efectos HDN de la VM
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Efectos fisiológicos de la p. positiva.Síntesis1. Aumentos de la PtP (Vol pulmonar) aumentan la
poscarga del VD y en casos extremos pueden inducir Cor pulmonar agudo.
2. Aumentos de la PtP aumentan transitoriamente el llenado del corazón izquierdo (precarga VI)
3. Aumentos en la Presión intratorácica tienden a disminuir el retorno venoso (↓ precarga VD) pero facilitan la eyección del VI (↓poscarga VI)
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Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar Efectos de la presión intratorácica sobre la poscarga
del VI Efectos de la presión intratorácica sobre el retorno
venoso (predictores dinámicos de respuesta a fluidos)
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Efectos del aumento de la PIT en un caso de falla ventricular aguda
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Situaciones clínicas donde la interacción PIT / Poscarga VI es crítica
- Status asmático (Stalcup et al.; NEJM 1977)
- Obstrucción vía aérea alta (Kanter; AM J Dis Child 1984)
- Destete en paciente cardiópata - Edema pulmonar agudo
(Miro; Chest 1989)
- Insuficiencia Cardiaca descompensada (Granton AJRCCM 1996)
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Sunday, April 25, 2010
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
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Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178
Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no
association between these two variables (r = 0.27)
Sunday, April 25, 2010
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Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178
Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no
association between these two variables (r = 0.27)
Sunday, April 25, 2010
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Parámetros dinámicos
Variaciones hemodinámicas cíclicas inducidas por la ventilación mecánica con
presión positiva intermitente
Sunday, April 25, 2010
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.
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
P Auricula D°E
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Sunday, April 25, 2010
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.
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
P Auricula D°
20%
E IΔAP
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Sunday, April 25, 2010
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.
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
P Auricula D°
20%
9%
E I
ΔAP
ΔAP
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Sunday, April 25, 2010
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. P Auricula D°
20%
9%
E I
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Sunday, April 25, 2010
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. P Auricula D°
E I
No respondedor
Respondedor
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Sunday, April 25, 2010
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120 mmHg
40
Presión arterial
Variación de la Presión de Pulso
Sunday, April 25, 2010
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120 mmHg
40
Presión arterial
PPmax
PPmin
Variación de la Presión de Pulso
Sunday, April 25, 2010
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120 mmHg
40
Presión arterial
PPmax
PPmin
PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin) /2∆PP =
Variación de la Presión de Pulso
Sunday, April 25, 2010
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Sunday, April 25, 2010
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Respuesta a fluidos en pacientes sépticos hipotensos
Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000
Sunday, April 25, 2010
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Chest 2004, 126:1563-1568
Baseline PAOP
% C
O c
han
ges
r = - 0.16
5 10 2015 25
40
30
20
10
0 -10
% C
O c
han
ges 40
30
20
10
0 -10
10 2015 255
Baseline PPV
r = 0.66
Sunday, April 25, 2010
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Chest 2004, 126:1563-1568
Baseline PAOP
% C
O c
han
ges
r = - 0.16
5 10 2015 25
40
30
20
10
0 -10
% C
O c
han
ges 40
30
20
10
0 -10
10 2015 255
Baseline PPV
r = 0.66
Sunday, April 25, 2010
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∆down
- PA sistolica
∆PS
- Presión de pulso
∆PP
- Area bajo la curva de PA
∆VS
10 mmHg o 9 %
5 mmHg
10 %
13 %
Valores umbrales para la predicción de respuesta
a fluidos
Puntos de corte para los parámetros dinámicos
* Variabilidad de flujos cardiacos x Doppler, SpO2, etc.
Sunday, April 25, 2010
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Limitaciones de los parámetros dinámicos1. Pacientes deben estar conectados a VM 100%
controlada y sin esfuerzo respiratorio
2. Vt debe ser al menos 7 ml/kg
3. Ritmo sinusal regular
…..En caso contrario no son fiables !!!
Sunday, April 25, 2010
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Parámetros dinámicos en pediatría
Intensive Care Med (2008) 34:888–894
Sunday, April 25, 2010
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Parámetros dinámicos en pediatría
Intensive Care Med (2008) 34:888–894
Sunday, April 25, 2010