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Delirium Delirium Ejemplo de contribución de la Geriatríadesde la Hospitalización Básica hasta los
Cuidados Críticos.
Dra. Marcela Carrasco G.Dra. Marcela Carrasco [email protected]
Pontificia Universidad Católica de ChilePontificia Universidad Católica de ChileDpto Medicina Interna – Programa de GeriatríaDpto Medicina Interna – Programa de Geriatría
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¿Da igual manejar un paciente adulto joven a uno mayor?
NO
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Sano
Funcionalidad
Dependencia
Adulto joven y Hospitalización
Enfermedad aguda
Tratamiento
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Funcionalidad
Dependencia
Concepto de funcionalidad y reserva funcional
Reserva funcional Menor
Envejecimiento
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Funcionalidad
Dependencia
Concepto de funcionalidad y reserva funcional
Enfermedad aguda
TratamientoRehabilitaciónTratamientoRehabilitación
Factores del cuidado
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¿Cuál es el aporte de la geriatría?
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Herramienta de la GeriatríaValoración Geriátrica Integral
• Valoración integral de la persona mayor:– Social– Biomédica – comorbilidades - medicamentos– Funcional – actividades de vida diaria– Cognitiva– Afectiva
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Valoración de riesgo / fragilidad
Intervención dirigida a la prevención/tratamiento
Valoración de riesgo / fragilidad
Intervención dirigida a la prevención/tratamiento
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•Calcula un índice de déficits•Usa una encuesta de 70 condiciones (enfermedades, AVD, psico, fx, sociales, etc).•Se asocia a pronostico.
> Nº de Factores negativos > riesgo de
eventos adversos.
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Para problemas complejos multifactoriales se requieren:
Respuestas integrales e interdisciplarias
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Ejemplos de problemas clínicos complejos
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Delirium
• ¿Qué es delirium? y ¿Cómo se diagnostica?• ¿Cómo se produce? • ¿Qué importancia tiene? • ¿Cuál es el aporte de la geriatría?
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¿Qué es Delirium?
Es lo que antes se denominaba sindrome confusional agudo, encefalopatía tóxico metabólica….
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Delirium: Criterios clínicosDelirium: Criterios clínicos
• Cuadro de comienzo agudo y curso fluctuante caracterizado por:
• Incapacidad de mantener la atención– Alteración del nivel de conciencia– Alteración de memoria– Pensamiento desorganizado– Desorientación temporoespacial– Alucinaciones, ideas delirantes – Alteración del ritmo de sueño y vigilia– Hay evidencias de historia, ex físico o laboratorio que expliquen su
aparición.
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Tipos de deliriumSegún actividad psicomotora:
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¿Cómo se produce?
Fisiopatología
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Fisiopatología
ALTERACIÓN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORES DÉFICIT DE ACETILCOLINA EXCESO DE DOPAMINA OTRAS:
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Hipótesis de neuroinflamación
Acta Neuropathol (2010) 119:737–754
Inflamación sistémica
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InfecciónInjuria, Dolor, estrés,
Cirugía…
InfecciónInjuria, Dolor, estrés,
Cirugía…
Glucocorticoi
des
Glucocorticoi
des
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Acta Neuropathol (2010) 119:737–754
Hipótesis de neuroinflamación
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Alta vulnerabilidad
Demencia severa
Gravedad de enfermedad
Sano no Frágil
Baja Vulnerabilidad
Injuria severaCirugía mayor
Drogas psicoactivas
Deprivación de sueño
Injuria leve
El riesgo de delirium resulta de la combinación de factores predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la
enfermedad.Es signo de Fragilidad
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Factores precipitantes de deliriumFactores precipitantes de delirium
• Infecciones• Metabólicas• Deshidratación• Trastorno electrolítico • Hipoxia – Cardiovascular• Fecaloma/ ret. urinaria• Fiebre o hipotermia• Dolor• Estrés
• Trastorno neurológico (ACV, crisis epileptica no convulsiva, HSD)
• Cirugía• Politraumatizado• Ventilación mecánica• Gravedad de enfermedad
(APACHEII)• Cambio de ambiente• Restricción física – inmovilidad• Medicamentos/ Drogas: 30% • Multifactorial: 50%
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Ejemplos
Benzodiacepinas acción larga Diazepan, Flurazepam, Clordiazepoxido
BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam
Barbituricos
Alcohol
Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetina
Antihistaminicos Clorfenamina
Opioides Meperidina
Antipsicoticos de baja potencia Clorpromazina, tioridazina
Bloqueadore H2 ranitidina
Antiparkinsonianos Amantadina, levo dopa, dopaminergicos
Fármacos de riesgo para delirium
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¿Qué importancia tiene?
¿Es estresante para el paciente o su
entorno?
¿Frecuente?
¿Complicaciones?¿Más
Morbimortalidad?
¿Cuesta caro?
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Epidemiología Delirium es una complicación muy frecuente en
personas mayores hospitalizadas
• Adultos mayores (AM) en servicios de medicina 10-48%
• AM en servicios quirúrgicos 7-52%
• AM con Fracturas de cadera 30-50%
• AM con ACV 13–50%
• AM con cirugía cardiaca 23-34%
• Pacientes en UCI (todas edades) 40%
• AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003) 70% Pacientes terminales 80%
N Engl J Med;354:1157.
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• En pacientes con delirium al ingreso:– 16% sin examen mental, 10% con examen mental descrito como “normal”– Resto con delirium descrito, pero sin diagnóstico consignado– 68% Subdiagnóstico (33% hiperactividad, 76% hipoactivos)
• Indicación MÉDICA de manejo NO farmacológico al ingreso: Ninguno
• Indicaciones de enfermería: 36% contención física• Manejo farmacológico: 10% de los casos (44% hiperactividad, 7%
hipoactivos)- Haloperidol (2,5 – 5 mg bolo ev)- Haloperidol + Clorpromazina + Clorfenamina
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+
- Es experiencia estresante
- los pacientes lo pueden recordar
- Puede causar estrés post-traumático
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+
Existe mayor mortalidad en AM con delirium, independiente de sus comorbilidades, gravedad y edad.Cada 48 hrs de delirium el riesgo de muerte es mayor
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Hay una significativa diferencia en mortalidad a 1 año de seguimiento ajustando por covariables.
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Más Mortalidad
Más Institucionalización
Más Demencia
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Por lo tanto…
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Estrategias para mejorar el diagnóstico
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EN NUESTRA EXPERIENCIA
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• Estudio propectivo de cohortes.• Pacientes AM hospitalizados en servicio de medicina HCUC.
• N= 542 pacientes• Modelo de predicción para delirium incidente + prevalente
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Modelo de predicción de delirium: (83 x edad (años) – (43 x Índice Barthel)
(ROC) of 0.80 (95% IC 0.77-0.85)
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Modelo de predicción de riesgo incidente.Modelo de predicción de riesgo incidente.
DPS= (5x BUN/Creat - (3x Indice Barthel)
Punto de corte -160, VPN 0,99, E: 0,74 y S: 0,88, LR (-) 0,16 (95% IC 0,06-0,47) y LR (+) 3,39 (95% IC 2,83-4,06).
Eso significa que si el paciente tiene probabilidad pretest de delirium de 20 % y score es menos de -160 la probabilidad post test baja a 3% , y al revés si es mayor a -160 la probabilidad post test sube sobre 45%
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Estrategias para mejorar el diagnóstico
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• Conclusion The choice of instrument may be dictated by the amount of time available and the discipline of the examiner; however, the best evidence supports use of the CAM, which takes 5 minutes to administer.
JAMA. 2010;304(7):779-786
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CAM CAM ””confusion assessment methodconfusion assessment method”” (1 y 2) + (3 ó 4) (1 y 2) + (3 ó 4)
Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)
Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados
J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30
Inicio Agudocurso fluctuante
Inicio Agudocurso fluctuante InatenciónInatención
Alteración nivel
conciencia
Alteración nivel
conciencia
Pensamiento desorganizadoPensamiento desorganizado
Delirium
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Compromiso de Conciencia RASS
+4 Combativo-4 Sedación profunda
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Por lo tanto…
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Ya los identificamos
¿Ahora qué?
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Elementos claves en historia:
• Es fundamental el informante / cuidador:– Tiempo de evolución: agudo y fluctuante– Asociación de cambio mental con otros eventos como cambios de
medicamentos o síntomas– Historia de medicamentos– Dolor
• Examen físico completos• Laboratorio según orientación clínica
Para hacer el diagnóstico se requiere conocer el basal del paciente
Para hacer el diagnóstico se requiere conocer el basal del paciente
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En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT= 19. En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT= 19.
Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios
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• Hospital Naval – 287 pacientes• Intervención no farmacológica – con apoyo de familiares
mediante cartillas educativas• Delirium 5,6% en grupo intervenido versus 13,3% en grupo
control (p=0,02)
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140 pacientes 60 años o más.Prevención de terapia ocupacional- no farmacológica estándar, estimulación poli sensorial, estimulación cognitiva, entrenamiento en actividades de la vida diaria básica, activación de extremidades superiores y participación de la familia.
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• Pacientes en Cuidados intensivos• Uso de tapones de oídos se asoció a un 43% de
menor riesgo de confusión• Mayor beneficio después de 48 horas de uso
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Annals of Internal Medicine June 2011
Prevención y Manejo no
farmacológicoEs integral y
multidominios
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Unas palabras de contención física…
• Su uso es siempre cuestionable• Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en
retiro de catéteres invasivos( tubo endotraqueal, línea arterial… pcte. UCI)
• Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta claro que disminuya las caídas y puede aumentar el riesgo de lesiones.
• Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y retirar lo antes posible.
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Manejo farmacológico
• En caso necesario• En caso de alucinaciones que angustien al paciente o
conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos.
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Tratamiento farmacológico del delirium , pcte agitado
Droga Dosis Beneficios Efectos Adversos, ppales
Haloperidol* T 0,5-1mg cada 4hrs vo/im/sbc/ev* con monitor
Poco sedante, poco efecto hemodinámico
S. Extrapiramidales (EPS) especialmente dosis>3mg. Prolonga QT
Risperidona AT 0,25-1mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto hemodinámico
Sería algo menos EPS , Prolonga QT
Quetiapina AT 25-50mg vo bid Más sedante, hipotensión, menos EPS
Prolonga QT
Olanzapina AT 2,5-10mg vo d Más sedante que haloperidol, menos EPS
>R insulina, prolonga QT, EPS
Lorazepam BZ 0,25-1mg vo/ev tid o prn Primera línea: deprivación OH y BZP y antec. Sd Neuroleptico maligno
Depresión respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda línea.
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Alta y SeguimientoAlta y Seguimiento
• Planificar alta con todo el equipo y familia.
• Evaluación cognitiva y funcional previa al alta
• Delirium debe aparecer en diagnósticos de hospitalización.
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En resumen
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Muchas Gracias¿preguntas?
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