escroto agudo y criptorquidia
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CRIPTORQUIDIAConcepto
• Ausencia de testículos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectópico
• “Testículos escondidos”• Testículos en posición extraescrotal
CRIPTORQUIDIAFrecuencia
• Frecuencia: 4.5% al nacer• Prematuros: 30%• Bilateral 10-20%• Secundaria: operados plastía inguinal: 1-2%
Nelson, 2000
Desarrollo embrionariode testículo
• Desarrollo testicular, 7-8 s• Producción testosterona,10-11s• Conducto mesonéfrico da lugar a epidídimo,
deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador
Nelson, 2000
Descenso testicular
• Factores que intervienen en el descenso testicular:– Hormonales: testosterona, dehidrotestosterona y
sustancia inhibidora mulleriana– Mecánicos: gubernaculum, presión abdominal y
nervio genitofemoral (32-36 semanas)Nelson, 2000
CRIPTORQUDIALocalización
Walsh, 1998
CRIPTORQUIDIALocalización
• Criptorquídicos verdaderos 85%– Intra abdominal, 8%– Inguinal o canalicular, 63%– Preescrotal, 24%
• Ectópicos, 12%• Ausente, 3%• Retráctiles
Kelalis, 1985, Nelson 2000
CRIPTORQUIDIADiagnóstico, precauciones
• Obesidad• Maniobra de “ordeñamiento”• Inclinar al paciente y cruzar piernas• Reflejo cremastérico muy activo entre 2-8
años, falsos positivos
Kelalis, 1985; Walsh, 1998
CRIPTORQUIDIADiagnóstico, laparoscopia
• Testículos no palpables:– Intra abdominales o porción profunda del
anillo inguinal, 50%– Ausentes 50%– Remanente atrófico en canal inguinal o escroto
Nelson, 2000
CRIPTORQUIDIAAnomalías asociadas
• Mielomeningocele, 6-26% • Defectos vertebrales lumbares, 50%• Labio y paladar hendido, s. de Kallmann
(hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento
Kelalis, 1985
CRIPTORQUIDIAEvaluación urinaria
• Se recomienda ultrasonograma renal • Evaluación obligada cuando hay anomalías
asociadas• Urografía excretora con placa transmiccional
si el paciente tiene síntomas urinariosKelalis, 1985
CRIPTORQUIDIAAnomalías genitales
• Hipospadias, 5%– Trastornos intersexuales (62%): anormalidades del
sexo genético (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotípico (pseudohermafroditismo)
• Cariotipo en niños con testículos no palpablesKelalis, 1985, Nelson, 2000
CRIPTORQUIDIAFertilidad
• Cambios histopatológicos desde 6-12 meses:– Retraso desarrollo germinal– Hialinización túbulos seminíferos– Disminución células Leydic
• Cambios similares a los 4-7 años en contralateral descendido
Nelson, 2000
CRIPTORQUIDIAFertilidad
• Corrección criptorquidia unilateral, fertilidad 85%
• Corrección criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60%
• Edad “ideal” para corrección: 9 a 15 meses de edad
Nelson, 2000
CRIPTORQUIDIAMalignización
• Riesgo de cáncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40
• Cáncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia
• Seminoma, 65%. JóvenesNelson, 2000
CRIPTORQUIDIAOtras complicaciones
• Torsión testicular:– Frecuencia, 26%– Edad, postpuberal
• Hernia:– Proceso vaginal permeable 90%
• Trastornos psicológicosWalsh, 1998; Nelson, 2000
CRIPTORQUIDIATratamiento
• Hormonal:– Controversial, usado en Europa– Testosterona– Hormona del crecimiento– Análogos de hormona liberadora de hormona
luteinizante, buserelinaNelson, 2000
CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico
• Orquidopexia– Éxito, 98%– Incisión inguinal– Liberación de testículo y cordón espermático
con corrección de hernia inguinal– Bilateral, correción simultánea
Nelson, 2000
Escroto agudo
• Niño o adolescente con dolor intenso, de aparición repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen también del escroto.
• Probable exploración quirúrgica inmediata.
Causas de escroto agudoTorsión de cordón espermático
Torsión de apéndice de epidídimo
Torsión de apéndice de testículo
Epididimitis
Epididimo-orquitis
Hernia inguinal
Hidrocele comunicante
Hidrocele
Hidrocele del cordón
Traumatismo o piquete de insecto
Lesiones dermatológicas
Vasculitis inflamatoria (síndrome de Henoch-Schönlein)
Edema de escroto idiopático
Tumor testicular
Espermatocele
Varicocele
Torsión cordón espermático
• Intravaginal.– Ausencia de fijación del testículo y epidídimo a la
fascia y capas musculares del escroto.– Ocurre antes de la adolescencia y suele estar
desencadenada por traumatismo o actividad atlética.
– El testículo se mantiene viable entre cuatro y seis horas después de la torsión.
Torsión: cuadro clínico
• Dolor escrotal o testicular agudo repentino.• Dolor de aparición paulatina.• Episodios previos de dolor de poca duración.• Eje testicular horizontal.• Edema escrotal intenso o hidrocele agudo.• Ausencia de reflejo cremasteriano.Ausencia de reflejo cremasteriano.
Torsión testicular: diagnóstico
• Destorsión: medial a lateral o de adentro fuera.
• La destorsión manual no corrige totalmente la rotación.
• Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos).
• Gamagrama testicular con galio.
Exploración quirúrgica
• Incición escrotal longitudinal o transversa.• Explorar primero lado afectado.• Explorar lado contralateral y hacer
orquidopexia.• Testículo viable: orquidopexia (colocar dentro
del dartos sin fijación).• Testículo dudoso: orquidopexia.• Testículo necrosado: oquiectomía.
Complicaciones de torsión testicular
• Atrofia testicular.• Absceso testicular.• Recidiva.• Infertilidad.• Hidrocele secundario.
Varicocele
• Dilatación y tortuosidad del plexo pampiniforme del cordón espermático de predominio izquierdo.
• Frecuencia: 16% entre 10 a 19 años, 15% en adultos.
• Aspectos anatómicos:– Vena espermática izquierda drena a la renal.– Aumento de presión 8 a 10 veces más que la
presión de la cabeza.
Etiología de varicocele
• Aumento de la presión venosa en la vena espermática izquierda.– Compresión de la vena entre la aorta y la arteria
mesénterica superior.– Compresión de la vena iliaca externa que produce
reflujo vía venas espermáticas.
• Aumento de colaterales.• Incompetencia de las válvulas venosas.
Mecanismos de lesión testicular
• Reflujo de metabolitos adrenales.• Hipertermia.• Hipoxia.• Desequilibrio hormonal local.• Daño por hiperperfusión dentro del testículo.
Efectos tóxicos de varicocele
• Falta de crecimiento testicular.• Anormalidades del semen.• Cambios histológicos:
– Engrosamiento tubular.– Fibrosis intersticial.– Disminución de espermatogénesis.– Detención de la maduración.
Diagnóstico de varicocele
• Asintomático.• Aumento de volumen testicular.• Dolor testicular o escrotal.• Ultrasonido doppler.• Venografía.
Corrección de varicocele
• Alteraciones del semen:– Disminución en el número de esperamtozoides
(oligospermia).– Disminución en la movilidad (astenospermia)– La combinación de las dos anteriores
(oligoastenospermia).– Disminución del volumen.
• Disminución del volumen testicular mayor de 2 cc en comparación con el otro.
Opciones terapéuticas
• Ligadura retroperitoneal y laparoscópica.• Ligadura inguinal y subinguinal.• Oclusión transvenosa (embolización vía
transfemoral o inserción de balones para ocluir las venas).
Fimosis y parafimosis
• Desarrollo prenatal del prepucio:– Pene proviene de tubérculo genital.– Prepucio aparece a la octavaoctava semana de
gestación.– Máximo desarrollo a la 16va.16va. semana.– Prepucio y glande se fusionan inicialmente.
Kelalis, 1995, Walsh, 1998.
Fimosis y parafimosis
• Desarrollo postnatal del prepucio:– No existe espacio prepucial en 96% al nacer.– A las 6 meses sólo 20% son retráctiles.– Al año 50% son retráctiles.– A los 3 años 90% son retráctiles.
Kelalis, 1995, Walsh, 1998.
Fimosis y parafimosis
• Esmegma:– Producto del recambio celular del glande y la
porción interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glándulas de Tyson.Tyson.
– Emerge como “perlas blancas”.– Protege y lubrica el espacio prepucial.
Kelalis, 1995
Fimosis y parafimosis
• Fimosis:– Palabra griega, oclusión.– Alargamiento del prepucio con estrechez de su
orificio que impide descubrir el glande.
• Parafimosis:– Estrangulación del glande por prepucio
replegado hacia atrás a menudo inflamado.University, 1981
Fimosis y parafimosis
• Etiología:– Congénito.– Balanopostitis crónica o recidivante.– Balanitis xerótica obliterante.– Traumatismos (directos, sexuales, manipulación
urológica).
Kelalis, 1995, Walsh, 1998.(RF Velázquez M)
Fimosis y parafimosis
• Manifestaciones de fimosis:– “Balón” transmiccional y anillo engrosado.– Excoriaciones y dolor durante o después de la erección o
postcoito.– Ardor o eritema del meato urinario.– Retraso en desarrollo del glande.
Kelalis, 1995, Walsh, 1998.(RF Velázquez M)
Fimosis y parafimosis
• Manifestaciones de parafimosis:– Frecuente en niños y jóvenes.– Portadores de sonda transuretral. – Edema de prepucio.– Dolor de prepucio o parte distal del pene.– Eritema, excoriaciones y necrosis de prepucio.
Walsh, 1998.
Fimosis y parafimosis
• Tratamiento:– FimosisFimosis: circuncisión.
– ParafimosisParafimosis: liberación del anillo fibrótico o circuncisión.
Kelalis, 1995, Walsh, 1998.
Fimosis y parafimosis
• Complicaciones de circuncisión:– FrecuenciaFrecuencia: 0.1-35.0%.– Estenosis de meato.– Infección de la herida, hemorragia y hematomas.– Pene oculto.
Kelalis, 1995.
Fimosis y parafimosis
• Complicaciones circuncisión:– Sinequias prepuciales.– Resección excesiva de prepucio.– Fístulas uretrocutáneas y úlceras del meato.– Gangrena de Fournier.– Pene plegado.
Kelalis, 1995.
CRIPTORQUIDEA
• CONCEPTO: ocurre cuando los testículos están localizados en cualquier lugar del trayecto normal de la gónada y que no es posible hacer descender a la bolsa.
• Al primer año de vida alrededor de 1% de los niños presentan criptorquidea
CRIPTORQUIDEA
• Testículo ectópico: cuando sigue el camino de descenso normal a través del canal inguinal y que permanece en una posición anormal o ectópico (ej: periné, en el área femoral)
• Testículo no descendido: cuando se ubica dentro del abdomen, a cualqier altura del conducto inguinal o entre el orificio externo y el escroto
CRIPTORQUIDEA
• Testículo retráctil: es aquel que desciende normalmente al escroto, pero que asciende intermitentemente al conducto inguinal, sea espontáneamente o durante el examen, en respuesta a un exagerado reflejo cremasteriano.
CRIPTORQUIDEA
• DIAGNOSTICO• -historia cuidadosa que precise cuando se constató
que el testículo no estaba en la bolsa;• -exploración física se hace bimanual con el enfermo
en decúbito y en posición de cuclillas;• -ecografia o resonancia magnética cuando los
testículos no son palpables.
CRIPTORQUIDEA
• TRATAMIENTO• -médico: gonadotrofina coriónica humana (el testículo
responde aumentando la producción de testosterona, la que es responsable de los cambios clínicos que se originan).
• Los pacientes que no responden a la terapia gonadotrófica deben ser intrevenidos quirúrgicamente.
ESCROTO AGUDO
ANAMNESIS
• ESCOLAR DE 5 AÑOS
• SIN ANTECEDENTES MORBIDOS PREVIOS
• DESPIERTA CON DOLOR TESTICULAR DERECHO
• IRRADIADO A REGION INGUINAL IPSILATERAL Y ABDOMEN
• ¿POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS?
EXAMEN FISICO
• 37º C AXILAR• ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SENSIBLE EN HIPOGASTRIO
• ESCROTO ENROJECIDO, EDEMATOSO, AUMENTADO DE TAMAÑO
• ¿PREGUNTARIA ALGO ESPECIAL?– ANAMNESIS DIRIGIDA
• ¿PEDIRIA ALGUN EXAMEN?– ¿Cuál?
EXAMENES
• ECODOPPLER COLOR
• CINTIGRAMA
• IMAGEN DE ECO • Y CINTIGRAMA ???
MANEJO
• ¿CUAL ES EL MEJOR MOMENTO PARA LA CIRUGIA?
LO QUE NO DEBE OCURRIR
• ¿POR QUE SE DEBE EXPLORAR EL TESTE CONTRALATERAL?
IMAGINES DE INTERES
• TORSION DE HIDATIDE TESTICULAR– ¿MANEJO MEDICO O QUIRURGICO?
IMAGINES DE INTERES
• ORQUIEPIDIDIMITIS– ¿QUE OTROS ELEMENTOS NOS AYUDAN AL
DIAGNOSTICO?
IMAGINES DE INTERES
• TORSION TESTICULAR EXTRAVAGINAL ¿CUANDO SOSPECHARLA?