Editorial

?

Es necesaria la hospitalizacion en dermatologıa?

Is hospitalization required in dermatology?

Manuel Almagro Sanchez * y Joa o Felgueiras Magalha es

Servicio de Dermatologıa, Complexo Hospitalario Universitario A Coruna, A Coruna, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 2 ) : 6 7 – 7 0

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Aunque la mayorıa de los pacientes con problemas derma-

tologicos son atendidos de forma ambulatoria, un reducido

grupo de ellos requiere ingreso hospitalario1–5. La hospitali-

zacion en dermatologıa es una subespecialidad dedicada

al cuidado de las enfermedades cutaneas mas graves o

complicadas5,6.

Hasta la decada de los 90 muchos servicios de dermato-

logıa de hospitales universitarios disponıan de camas

hospitalarias que ocupaban una o varias plantas del centro,

se ingresaban pacientes graves y otros con problemas mas

banales para tratamiento medico o quiru rgico, curas o

cuidados hospitalarios que no podıan realizarse de forma

ambulatoria por su complejidad1,5. Muchos enfermos ingre-

saban por problemas cronicos y originaban largas estancias

hospitalarias1.

Desde entonces hasta la actualidad ha habido cambios

evidentes1. Aunque existen pocos datos objetivos, hay

conviccion de que tanto en nuestro paıs como en otros se

ha reducido el nu mero de hospitales que disponen de camas

para el ingreso de pacientes dermatologicos, y en los

hospitales que todavıa disponen de ellas se ha reducido del

nu mero de camas1,2,5,7,8. Desde los anos 80 hasta la actualidad

se ha hecho patente esa disminucion, y ası en EE. UU. se redujo

el nu mero de hospitales, de modo que en 1982 el 58% de los

centros disponıan de camas para enfermos dermatologicos,

mientras que en 1997 descendieron al 34%2,5,9.

En Espana, segu n el Conjunto mınimo de datos (CMBD) del

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, la

hospitalizacion dermatologica muestra una gran variabilidad

entre provincias en la actividad, tasas y tipos de ingreso,

probablemente debido a una distribucion irregular de los

recursos dermatologicos. La mayorıa de las enfermedades

* Autor para correspondencia.Correo electronico: Manuel.Almagro.Sanchez@sergas.es, malmagr

0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.10.002

dermatologicas ingresan en servicios no dermatologicos. El

total de ingresos en servicios de dermatologıa representa el

11,9% del total de ingresos por enfermedad dermatologica en

los hospitales. Desde el ano 2005 no han descendido los

ingresos dermatologicos por causas medicas, pero sı lo han

hecho los quiru rgicos probablemente porque ha aumentado la

actividad ambulatoria10.

Existen muchos motivos a los que pueden atribuirse estos

cambios. Alguno de ellos puede achacarse a la evolucion de

nuestra especialidad, ya que los avances terapeuticos y

diagnosticos han mejorado el manejo ambulatorio de los

pacientes dermatologicos1,2,11. Otros dependen del dermato-

logo, ya que al haber evolucionado el campo de la dermato-

logıa desde una especialidad eminentemente medica a tener

un enfoque mas quiru rgico y cosmetico, muchos dermatolo-

gos tienen escasa presencia en la vida hospitalaria9. No hay

que olvidar las circunstancias actuales de la sociedad y del

propio paciente, cuyas condiciones laborales desaconsejan en

algunos momentos el ingreso hospitalario1,11. Ademas, la

situacion economica y la polıtica sanitaria actual hacen que

la disponibilidad de camas sea menor, mientras la exigencia

en otros aspectos como la estancia hospitalaria es mayor1,3,11.

Por estas u otras razones, y dado que los pacientes con

enfermedades cutaneas que necesitan manejo hospitalario

continu an existiendo2, en muchas ocasiones son atendidos

por otros especialistas, relegando al dermatologo o requi-

riendo su opinion mediante interconsulta5,7,9,12. Sin embargo,

el escaso conocimiento de la enfermedad dermatologica por

otros especialistas, hace que se trivialicen y se consideren de

baja gravedad, lo que conlleva un manejo y tratamiento

incorrectos, ası como el aumento de la estancia media y del

gasto sanitario2,12. Todos tenemos la experiencia de ver

os@yahoo.es (M. Almagro Sanchez). derechos reservados.

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pacientes dermatologicos ingresados en otros servicios que

nosotros jamas habrıamos ingresado, pero de los que nadie

duda que sea procedente.

Pero el dermatologo tambien es responsable de esa

situacion, ya que si no atiende la enfermedad cutanea que

requiere hospitalizacion los pacientes seran ingresados y

manejados por otros especialistas, sobre todo de medicina

interna. No cabe duda de que, como experto en la piel, el

especialista en dermatologıa es el mas adecuado para el manejo

de los procesos cutaneos, de los anejos y de las mucosas, tanto

de los leves como, por supuesto, de los mas graves8,9. La

atencion por parte del dermatologo aporta el maximo beneficio

en el manejo del paciente y consigue mejorar la relacion coste-

eficacia de la estancia hospitalaria2,8,13.

En 1996 Watcher14 definio un nuevo grupo de medicos

especialistas a los que denomino «hospitalistas». Segu n el,

pasan gran parte de su tiempo atendiendo a pacientes

hospitalizados, asumen los pacientes propios y los de otros

companeros cuando requieren hospitalizacion y los devuelven

a su medico habitual tras el alta5,14. La figura del «dermatologo

hospitalista» aporta la ventaja de su mejor conocimiento del

hospital y de sus mecanismos, de las enfermedades derma-

tologicas que requieren hospitalizacion y de su terapeutica,

contribuye a formar a los residentes en esa area y esta

capacitado para manejar muchos de los problemas no

dermatologicos que presenta el paciente ingresado1,5,7.

Pero los beneficios de la hospitalizacion en dermatologıa no

solo los aportan los medicos, sino la enfermerıa y el resto de

personal que presta sus servicios al paciente ingresado, ya que

la experiencia y el entrenamiento especıficos mejoran la

calidad asistencial y de vida1,7,15,16.

La reduccion de la hospitalizacion dermatologica supone

una merma para la especialidad al desaparecer una de sus

areas8,9; para el dermatologo que, ademas de reducir

sus conocimientos, perdera credibilidad y prestigio entre

sus companeros; pero quien mas perdera sera el paciente cuya

enfermedad no sera atendida por el especialista mas

cualificado9.

Como es logico, la aplicacion del sentido comu n debe

prevalecer2, por lo que el paciente cuyo principal problema sea

cutaneo debe ser atendido por dermatologos; pero si es

extracutaneo debe ingresar a cargo de otros especialistas que

pueden solicitar interconsulta a dermatologıa si el enfermo ası

lo requiere1. Una solucion intermedia que es valida para

servicios de dermatologıa que no disponen de camas

hospitalarias propias es que el paciente ingrese a cargo de

otra especialidad manejandolo en colaboracion directa con el

dermatologo. Tiene la ventaja de que no tendremos que

responsabilizarnos de los problemas sistemicos, pero la

desventaja de que no aprenderemos a manejarlos y que a

veces es difıcil llegar a ciertos acuerdos con otros colegas en el

manejo del paciente.

Por todo lo expuesto, tanto la necesidad como el motivo de

ingreso hospitalario depende de muchos factores: economi-

cos, laborales, del centro hospitalario, del paıs, del area

sanitaria e incluso de las preferencias del medico o del propio

paciente3. Existen pocos trabajos en la literatura sobre los

pacientes que deben ingresar y sus caracterısticas, pero casi

todos estan de acuerdo en que los siguientes supuestos

requieren hospitalizacion4:

1. Enfermedad dermatologica grave (cuyas caracterısticas casi

no se han modificado a lo largo de la historia2: penfigos,

toxicodermias graves, eritrodermias...).

2. Situacion general del paciente y sus comorbilidades.

3. Diagnosticos que precisan del medio hospitalario.

4. Terapeuticas que requieren hospitalizacion.

5. Dificultad para realizar tratamiento ambulatorio.

Un argumento clave para evaluar la necesidad de hospi-

talizacion en dermatologıa consiste en analizar las caracte-

rısticas de los pacientes ingresados en nuestro centro y en

otros que disponen de camas hospitalarias, aunque en nuestro

paıs los datos publicados son muy escasos.

En la actualidad los centros hospitalarios que disponen de

camas para dermatologıa han adecuado los ingresos a la

situacion, por lo que el nu mero de ingresos es bajo, no suelen

superar los 2.000 pacientes anuales y la edad media no suele

ser muy alta, situandose entre los 50 y 65 anos, con estancias

medias inferiores a los 8 dıas1,2,8,12,17.

Los problemas que originan mas ingresos dermatologicos

en nuestro hospital son las infecciones (20%) y los procesos

oncologicos (15%). Sin embargo, en la mayorıa de los centros,

las causas mas habituales de ingreso son la psoriasis (28-33%)

y los eccemas (16-29%)1,4,5,8,18. En el u nico estudio comparable

al nuestro que hemos encontrado en Espana realizado en

Pontevedra, llama la atencion que el principal motivo de

ingreso fue la cirugıa dermatologica (37%)6, mientras que en

nuestro caso solo el 8% de los pacientes ingresaron por ese

motivo, hecho explicable porque en nuestro servicio solo

ingresamos pacientes quiru rgicos que han tenido alguna

complicacion posquiru rgica, o aquellos en los que se aconseja

estudio o preparacion previa a la cirugıa.

Las infecciones mas frecuentes fueron las bacterianas (69%)

y, entre ellas, la causa mas comu n fue la celulitis-erisipela (62%).

Llama la atencion que el 29% de los pacientes con infecciones

bacterianas que ingresaron en dermatologıa fueron diagnosti-

cados de sıfilis, que surgio especialmente en pacientes

infectados por el VIH. El estudio de dicho grupo nos permitio

definir mejor a los pacientes que requerıan estudio del lıquido

cefalorraquıdeo, que solo realizamos a aquellos con clınica

neurologica, sobre todo de pares craneales, con RPR > 1/32, con

CD4 < 350 cel/mm3 o en los que hubo fracaso de la terapeutica.

Las neoplasias son una causa frecuente de ingreso19,

especialmente el melanoma y los linfomas cutaneos de celulas

T que en algu n momento de su evolucion se benefician del

manejo hospitalario. Tambien otros tumores pueden reque-

rirlo, sobre todo en los periodos cercanos al tratamiento

quiru rgico6.

No es discutible que muchos pacientes con psoriasis

requieren hospitalizacion, especialmente las formas eritro-

dermicas, las pustulosas generalizadas y las psoriasis en

placas graves, pero tambien la afectacion del estado general o

el manejo hospitalario del paciente20.

Las enfermedades ampollares autoinmunes requieren con

frecuencia hospitalizacion por su gravedad, por los riesgos

asociados a su tratamiento o por la situacion general del

paciente1,21. El penfigoide ampollar supone el 70% de nuestros

ingresos por estas dermatosis, mientras los penfigos son

menos frecuentes, pero tanto su gravedad como su trata-

miento requieren mayor estancia hospitalaria21.

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Los eccemas son un motivo habitual de ingreso. Sin duda, la

dermatitis atopica origina la mayorıa de las estancias

hospitalarias por agravamiento o por complicaciones de

ındole infecciosa22. El manejo hospitalario asegura el cum-

plimiento terapeutico, y tratamientos difıciles de realizar de

manera ambulatoria, como las curas hu medas, se benefician

durante el ingreso1,22. En nuestra experiencia el eccema de

autosensibilizacion es un motivo frecuente de admision, ya

que la respuesta al tratamiento en el medio hospitalario es

muy satisfactoria.

Aproximadamente el 10% de los ingresos en nuestras

camas se deben a u lceras de las piernas. De ellas, las mas

frecuentes son las ulceras varicosas. Estos pacientes requieren

hospitalizacion por causas objetivas, como son las complica-

ciones en la evolucion, la infeccion o el manejo del dolor, pero

en no pocas ocasiones son debidas a la ausencia de

coordinacion entre la atencion primaria y las especialidades

implicadas que acarrean un manejo ambulatorio inadecuado.

Muchas veces ocasionan estancias hospitalarias largas con

elevado gasto que podrıan evitarse mediante su manejo

ambulatorio con la participacion de la atencion especializada,

y sobre todo de la primaria para dirigir las curas de enfermerıa.

Sin embargo, las u lceras de las piernas pueden ser debidas a

mu ltiples causas, alguna de ellas grave, y la hospitalizacion es

el medio mas adecuado para su estudio.

Entre las toxicodermias los exantemas morbiliformes y

urticariformes son los mas comunes23,24, pero la mayorıa de

los exantemas medicamentosos que atendemos se manejan

de forma ambulatoria y solo han requerido ingreso el 5% de

nuestros casos25. Sin embargo nadie puede discutir que las

toxicodermias graves como la NET o el DRESS requieren

manejo hospitalario23,24.

Las dermatosis asociadas a enfermedad sistemica,

paraneoplasicas o las colagenosis como la dermatomiositis

son uno de los motivos de ingreso hospitalario mas

atractivos, ya que permiten estudiar al paciente desde el

punto de vista cutaneo y sistemico ligando ambos aspectos y

descubrir procesos previamente no diagnosticados. El

espectro de las dermatosis neutrofılicas motivan el 39%

de los ingresos por dermatosis reactiva en nuestro hospital,

seguidas por el eritema nudoso que constituye el 20% de las

mismas. El 66% de las vasculitis son leucocitoclasticas de

vaso fino.

La eritrodermia requiere ingreso hospitalario en no pocas

ocasiones para manejar los cambios sistemicos y cutaneos

que conlleva. Las causas subyacentes mas comunes en

nuestros pacientes son la psoriasis y la micosis fungoide.

En el hospital, ademas de la enfermedad cutanea, se

diagnostican y manejan enfermedades sistemicas del

paciente ingresado. En nuestra experiencia los mas frecuentes

son las anemias (28%) y las infecciones del tracto urinario

(18%). Sin embargo, al estudiar a un paciente en profundidad

durante su estancia hospitalaria se pueden diagnosticar

enfermedades o neoplasias ocultas que de otro modo hubieran

pasado desapercibidas o se hubieran diagnosticado mas tarde,

ensombreciendo el pronostico. El dermatologo hospitalista

debe estar capacitado para el manejo de los problemas

sistemicos comunes en el paciente ingresado: diabetes,

hipertension, dolor, sındrome febril, infecciones comunes...

ası como para el diagnostico de los procesos sistemicos que

puedan estar relacionados con la enfermedad dermatologica y

elegir las exploraciones complementarias mas adecuadas para

llegar al mismo7. La relacion con los companeros de otras

especialidades es enriquecedora y la mejor vıa de formacion

continuada en otras areas de la medicina.

Es evidente que cuando nos vemos superados por los

problemas sistemicos del paciente debemos solicitar la ayuda

de otros colegas, o trasladar al paciente a otro servicio aunque

sigamos su evolucion a traves de interconsulta. El seguimiento

diario del paciente aporta datos que facilitan el diagnostico y la

comprension del proceso que le afecta, ademas de mejorar

nuestra experiencia26. La relacion y la participacion en el

manejo de problemas con otros especialistas aumenta el

respeto hacia nosotros y hacia nuestra especialidad, y evita la

banalizacion de los procesos dermatologicos. Pero, sobre todo,

nos hace sentir medicos capaces de ayudar a nuestros

pacientes en todos los aspectos relacionados con su ingreso,

sin necesidad de «tirar balones fuera».

La dermatologıa ha evolucionado con los tiempos y se ha

adaptado a los nuevos conocimientos, necesidades, acogiendo

nuevas areas que hace 30 anos eran impensables, pero esa

evolucion no nos debe hacer perder uno de los aspectos mas

enriquecedores, como es la capacidad de hospitalizar a los

pacientes dermatologicos bajo nuestra responsabilidad. Por

todos los motivos que hemos expuesto es evidente que

nuestra respuesta a la pregunta que sirve de tıtulo a este

artıculo es un rotundo sı: la hospitalizacion en dermatologıa es

necesaria, pero adaptandola a los tiempos, seleccionando al

paciente, la enfermedad, con estancias lo mas cortas posibles

y formando parte del entramado hospitalario del centro en el

que trabajamos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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