error humano

13MAPFRE SEGURIDAD. N.o 94 - SEGUNDO TRIMESTRE 2004

EL ERROR HUMANO Y EL GRADOCERO DE LA PREVENCIÓN

Quien considere que los «erroreshumanos» son las «causas» de losaccidentes debe plantearse entoncesque la prevención sólo puede ser el«control de las causas de las cau-sas».

La seguridad, la higiene industrial,la ergonomía y la psicosociología apli-cada son técnicas de prevención pri-maria, esto es, tratan de detectar yvalorar los factores de riesgo que pue-

El error humano y el control de las causas de los accidentes

SUMARIO

El error humano es la primera y principal atribución como «causa» dela mayoría de los accidentes.

En este trabajo se revisan las razones de la insistencia sobre el errorhumano y se analiza el porqué es una de las principales «barreras decristal» de la prevención en la medida en que su «hallazgo», en cualquieraccidente, constituye el principal inhibidor para realizar una prevenciónefectiva, ya que supone renunciar a no pasar de planteamientos entre ob-vios y banales.

Se considera el papel del «error humano» en las técnicas prospectivas(sobre los riesgos) y en las retrospectivas (los análisis de accidentes), ysu relación con la «paradoja del factor humano» en seguridad.

En este trabajo se intenta demostrar que las propiedades del «errorhumano» de inmediatez, internalidad, inestabilidad, lo convierten en prác-ticamente incontrolable, por lo que, aunque tuviera algún valor descriptivoo explicativo de los accidentes, no lo tiene ni predictivo ni preventivo.

Como alternativa se propone definir las características de las causasde los accidentes para que sean controlables y posibiliten una prevenciónefectiva.

Palabras clave: Prevención, accidentes, error humano, control, fiabilidad humana.

JOSÉ NIÑO ESCALANTELicenciado en Psicología Técnico Superior en Ergonomía.FREMAP, Mutua de Accidentes deTrabajo. Madrid

JORGE HERRERO TEJEDOLicenciado en Derecho.Ingeniero Técnico Industrial

den constituir las causas de posiblesaccidentes y enfermedades, pero de-ben renunciar al socorrido error hu-mano en sus análisis causales si sequiere hacer una prevención efectiva.

Hay muchos equívocos sobre el«error humano», y la forma «clásica»de considerarlo como una limitaciónde las personas ha constituido, y cons-tituye, la principal rémora para el desa-rrollo y la aplicación de la prevenciónde accidentes.

Pero el uso y el abuso de la atribu-ción del error humano en los acciden-tes plantea una primera pregunta:¿Qué propiedades tiene el «error hu-mano» para parecer tan ubicuo, aun-que casi siempre detectado en los de-más desde la mirada propia?, pues elerror es casi siempre una cosa deotros.

En una palabra, ¿para qué vale de-tectar los errores humanos en los ac-cidentes?

LOS VALORES DEL ERRORHUMANO

Paradójicamente, se sabe que elestudio de los errores puede ser unade las principales fuentes de aprendi-zaje de la prevención y de la vida,siempre y cuando uno haya podidodesasirse de sus propiedades negati-vas o inhibidoras de la seguridad. Enseguridad el problema de error huma-no gira alrededor de un equívoco, es loque se conoce como «la paradoja delfactor humano».

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En primer lugar se van a repasar lasprincipales «propiedades inhibidoras»más comunes del error humano res-pecto a la prevención de accidentes.

EL VALOR TAXONÓMICO DELERROR HUMANO: MUY ESCASO

El error humano es muy confuso co-mo concepto y su clasificación resultacomplicada.

Pero esto no solo atendiendo a susaspectos relacionados con su proximi-dad cronológica con los accidentes,(siempre se percibe como causa in-mediata), puesto que también hayerrores de diseño, de mantenimien-to, etc., que son también errores huma-nos, aunque no necesariamente perso-nales o de personas identificables, porlo que, como ya se ha indicado otrasveces, los fallos técnicos son solo erro-res humanos, no operativos ni persona-les, de los procedimientos.

Por ello debería estar claro lo deque «todos los errores son huma-nos...» (Jaques Leplat), y de ahí lanecesidad de clasificar, al menos, loserrores humanos en operativos y nooperativos, de modo que lo que habi-tualmente se conoce como «error hu-mano» se identifique con los erroresoperativos, y se pueda concluir la re-flexión de Leplat de que «todos loserrores son humanos, pero nuncasolamente humanos».

Sin embargo, lo más importante esque bajo el epígrafe de «error huma-no» se incluyen otros factores operati-vos, o de comportamiento, que no seles puede llamar errores.

Desde el punto de vista conductal,los errores personales u operativos secaracterizan porque son inconscien-tes e indeliberados:

Por ejemplo: «No veo un semáforo,me lo “salto” y tengo un accidente. Nohe sido consciente de la existencia delsemáforo ni he tenido la intención deprovocar el accidente.»

Si se pudiera demostrar sería la si-tuación menos mala. Pero en Seguri-dad se dan otras situaciones peores yque son las más comunes.

Por ejemplo: «Sé que debo utilizarun elemento de prevención, pero suuso me limita o retrasa el trabajo. Loignoro y se produce un accidente.»

Ha habido consciencia de la vulne-ración, pero no intención de causar eldaño. Son las innumerables infraccio-nes de las normas de seguridad.

Evidentemente, por ejemplo, el prin-cipal error y su control sobre la permisi-vidad de los comportamientos incívicos crónicos en la conducción de automó-viles, que lleva a las sensaciones de

impunidad, no está en los conducto-res. Es lo que técnicamente se deno-mina un «error en cascada» que eneste caso arranca muy aguas arriba.

Estas dos situaciones, errores e in-fracciones, son las más comunes, perohay otras dos combinaciones posibles,e incluso más difíciles de controlar,como cuando hay consciencia y deli-beración de producir un daño, comoson los afortunadamente escasos sa-botajes, pero también el florecienteMobbing.

Por último, las situaciones donde nohay consciencia, pero sí intencionali-dad de producir un efecto; son las máscomunes de todas, por eso casi ni selas considera.

Un buen ejemplo sería cualquier tra-bajo normal, donde hay intención deque las cosas salgan bien, pero mu-chas veces no tenemos ni idea de porqué se tuercen. Podríamos llamarlasdisconformidades.

Es evidente que el análisis, trata-miento y control de estas situacionestan diferentes debe ser también dife-rente.

EL VALOR DESCRIPTIVO /EXPLICATIVO DEL ERRORHUMANO: OPORTUNISTA

La mayoría de las descripciones /explicaciones acerca de los erroreshumanos que se detectan en los acci-dentes no suelen aportar información

Si los «errores humanos» sonlas «causas» de losaccidentes, entonces laprevención sólo puede ser el«control de las causas de lascausas».

Los valores o propiedades del«error humano» se puedenresumir en: conceptualmenteconfuso, explicativamenteoportunista, predictivamentetrivial y preventivamentemínimo.Sólo en su nivel justificativo(inculpativo/exculpativo) cobraalgún sentido, normalmentepara interferir en losplanteamientos preventivos.

relevante, ya que no suelen pasar deconstituir tautologías circulares del ti-po, «está claro que ha habido un error,porque algo ha salido mal».

Pero, como indicaba Ernesto Mach«el conocimiento y el error parten delos mismos recursos mentales, sólopor el éxito o el fracaso se diferencianuno del otro.»

Sin embargo hay que indicar que, apesar de estas obviedades, algunassituaciones son tan precarias para losanálisis y los compromisos preventi-vos que ya nos conformaríamos conciertas tautologías de este tipo, comoel planteamiento de que «si algo no vabien, es que hay un problema», fuerareconocido, aunque sea sólo para sa-ber que «tenemos un problema por-que algo no va bien».

El reconocer que hay problemas esreconocer que algo no va bien, y vice-versa, y esto, en algunas situaciones yorganizaciones, ya sería un buen pun-to de partida, frente a la persistenciaen el error del «sostenella y no en-mendalla» habitual. Otra de de las ra-zones de la persistencia del error esque, en demasiadas ocasiones, los«errores no se pagan», sino que secobran.

Sobre este nivel de análisis ya sedesarrolló un artículo sobre la atribu-ción de las causas de los accidentes (MAPFRE Seguridad, n.° 50, pags.33-43) en el que se ponía en eviden-cia los principales sesgos de percep-ción y de atribución en la determina-ción de las causas de los accidentes.

Hay que destacar que uno de losprincipales sesgos de atribución que


es la «visión retrospectiva» (Hind-Sight Bias) «permite comprobar» que,una vez ocurridos los accidentes, todoes lógico y evidente. Es lo que podría-mos llamar como el «efecto de eso yase veía venir» y forma parte de una delas «barreras de cristal» dentro de las«asimetrías de la prevención», que nodeben perderse de vista.

EL VALOR PREDICTIVO DEL ERROR HUMANO:ENTRE OBVIO Y TRIVIAL

«Predecir es muy difícil y especial-mente el futuro»; en esta reflexión delNobel en Física Niels Borh, tomada desus lecturas taoístas, se resumen enclave irónica todas las dificultades delas «técnicas adivinatorias», de las queafortunadamente la prevención huyecomo de la peste.

La anteriormente citada «barrera decristal» dentro de las «asimetrías de laprevención» se refería a que, del mis-mo modo que «un sistema que no tie-ne accidentes, puede ser inseguro,mientras que el que los tiene es de-mostradamente inseguro», las causasde los accidentes tienen «dimensio-nes» diferentes antes y después de suocurrencia. Los accidentes antes deocurrir se miden por su riesgo o pro-babilidad de que sucedan, mientrasque los accidentes ya ocurridos «semiden» por la información que puedenaportar.

O, lo que es lo mismo, los sucesosmantienen una relación causal des-pués del accidente, mientras que co-mo riesgos mantienen una relacióncontingente (probable). También lascausas no inmediatas introducen otrofactor de contingencia especial.

Por ejemplo, el trabajar de nochenunca será la «causa» de un acciden-te, aunque casi siempre puede influiren mayor o menor medida en ello.

«No existe la probabilidad de unsuceso que ya ha ocurrido ni la infor-mación de un suceso que aún no seha producido», Jorge Wagensberg.

Será, por tanto, imprescindible dife-renciar y no confundir las técnicas deanálisis prospectivas (sobre los ries-gos) de las retrospectivas (sobre lossucesos accidentales) y el papel del«error humano» en ellas.

EL VALOR PREVENTIVO DEL ERROR HUMANO: MÍNIMO

Con lo indicado hasta ahora ya sepuede vislumbrar que el valor preven-tivo del error humano va a ser escasoe incluso contraproducente, especial-mente, si lo utilizamos a posteriori yde una forma inapropiada en los aná-lisis de accidentes. Fundamentalmen-te, si el error humano lo utilizamos como única «causa» de los mismos ytomando la información de los acci-dentes que resulte más enmascara-dora de otras posibles alternativas deanálisis

Con ello no pasaremos de la con-clusión de Trevor Kletz: «Decir quelos accidentes son debidos a erro-

Una de las razones de lapersistencia del error es que,en demasiadas ocasiones, los«errores no se pagan», sinoque se cobran.

El objetivo de la prevención es controlar las causas de los accidentes.

res o fallos humanos no es tantofalso como inútil, ya que no condu-ce a ninguna acción constructiva.»

EL VALOR JUSTIFICATIVO DEL ERROR HUMANO: MÁXIMO(INCULPATIVO / DISCULPATIVO)

Como es fácil deducir, el «error hu-mano» ha de tener alguna función im-portante dada su amplia difusión y susfacilidades de uso, aun con el mínimorigor.

Este papel de reparto de supuestasresponsabilidades, ahorrándose com-plicados análisis, y especialmentecuando se produce una victimizacióndel accidentado (no confundir con sucontrario, el victimismo, y que trata dela tendencia a aceptar autoinculpacio-nes como causas de los accidentes:«excesos de confianza», «impruden-cias», etc., permiten cerrar el «círcu-lo» en el que ya ninguna otra luz pue-de salir. El «error humano» funcionacomo el «agujero negro» de los análi-sis de los accidentes.

Es evidente que esta utilización so-cial del «error humano» tiene su baseen que el aparato atributivo psicoso-ciológico (basado en la necesidad hu-mana de establecer relaciones entrecausas y efectos) está jerarquizado, ylo primero que aparece es el estable-cer las intencionalidades de las con-ductas, para atribuir inmediatamentelas responsabilidades, y sólo en últi-mo termino aparece la necesidad ana-lítica de encontrar las causas de lascosas.

Podríamos decir que el «error hu-mano» está muy contaminado por losintereses y los planteamientos socio-jurídicos y legales.

Por si fuera poco, el ejercicio de lasresponsabilidades otorga un gran pa-pel a las decisiones personales comocausas de los éxitos y de los fracasos,por lo que es fácil llegar a conclusio-nes con un fuerte sesgo añadido so-bre lo personal o sobre los errores hu-manos cuando se «analizan» losaccidentes sufridos por otros.

«Cuanto más alta es la posiciónjerárquica de una persona, mayores su tendencia a considerar quelos accidentes se deben a una im-prudencia humana.», J. M. Faverge.

EL CONTROL DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

El objetivo más importante de laprevención es crear técnicas paracontrolar las causas de los acciden-tes. No se trata sólo de explicar larealidad, sino de controlar las causasque generan los accidentes.


Pero, acceder tanto a lo que enten-demos por «causas» como por «con-trol» de los accidentes no viene dadointuitivamente. O, dicho de otro modo,hay muchos planteamientos muy inge-nuos, ya que lo que puede proveer elsentido común, siendo imprescindible,contiene tantos sesgos que esto solosuele servir para confirmar lo que es-tableció Jens Ramussen: «En losanálisis de accidentes hay una ten-dencia a ver sólo lo que se quierever.» O, lo que es más parecido, llegara las conclusiones que queremosllegar. Con esto se puede asegurarque prevención no se hará, pero almenos muchos se quedan tranquilos.

Pero, ¿se pueden definir las propie-dades que deben tener las causas delos accidentes, libres de prejuicios y

apriorismos, para que puedan sercontrolables?

Ya se ve que si algo caracteriza al«error humano», además de lo indica-do, es que es un factor interno de laspersonas, y, por tanto, muy difícil deconstatar anticipadamente, y tambiénun factor inmediato, muy «pegado» cro-nológicamente al accidente, y resulta,además, un factor inestable, o con ungrado de aleatoriedad muy elevado ensu aparición Por ejemplo: Un olvido deuna instrucción es un factor interno; unreventón de una rueda es un factorexterno.Y los dos son inmediatos, pero,sobre todo, muy inestables.

Sin embargo, la inmediatez de unacausa genera una falsa sensación decontrol por la proximidad entre causay efecto, pero su propia proximidad li-

El error humano es muy difícil de controlar.

mita las posibilidades de introducirmediadores de control.

Por tanto, en prevención las causasmás importantes no van a ser las cau-sas más evidentes, o las más inme-diatas, como el error humano, sino lasque sean más CONTROLABLES, yesta posibilidad de control dependefundamentalmente del grado en quelas causas halladas tengan de:

MEDIATEZ: Tener tiempo para intro-ducir medidas correctoras.

EXTERNALlDAD: Detectables y ob-jetivables que permitan fácilmente in-tervenir.

ESTABILIDAD: Que formen partedel sistema.

Cualquier «causa» que sea inme-diata, interna e inestable, «un pleno altres», como el «error humano» debe-ría ser rechazada como «causa» parala prevención de los accidentes.

LOS ANÁLISIS DE LOSACCIDENTES SIN ERRORESHUMANOS

En la medida en que el «error hu-mano» es muy difícilmente controlable,no debería aparecer (salvo, sí se quie-re, de forma preliminar) en los análisisde las causas de los accidentes.Hacer prevención es contar con ellos,no presentarlos como causas, hacer-los lo más improbables posibles y, auncon ellos, contando con el derecho alerror, hacer precisamente sistemas detrabajo resistentes a los fallos huma-nos, esto es, sin que haya accidentes,aunque se presenten los errores.

Y, aunque no sea el objeto de estetrabajo el estudio la fiabilidad humana,ya es hora de recordar que el error hu-mano también es muy difícil de con-trolar, porque la fiabilidad humana esmuy alta, o, lo que es lo mismo, las po-sibilidades de mejorarla transforman-do los mecanismos psicofisiológicos ycognitivos del ser humano es muy li-mitada, dado el alto grado de perfec-cionamiento evolutivo de los mismos.

Por tanto, antes de pasar a desarro-llar un ejemplo de análisis debe repa-sarse lo que sobre el error humano ysus posibilidades de control, entreotros, resume Perrow:

«1. El hombre sigue teniendo unaelevada fiabilidad, pese a los errores, yes el más fiable en situaciones com-plejas.

2. El error puede ser una disfuncio-nalidad entre las características de lasituación y los limites cognitivos de laspersonas. No sólo un fallo unilateralde las personas.

3. Muchos errores son tentativas de


corrección y regulaciones fallidas, pe-ro bien orientadas.

4. Por tanto, la insistencia sobre elerror humano es sospechosa de en-mascarar el resto de los factores de laseguridad (hay accidentes “normales”dada la estructura del sistema).

5. Hay que convivir y contar con loserrores, y son unos elementos valio-sos de la experiencia.»

Todo esto nos sitúa sobre la «para-doja del factor humano» (todo pareceparadójico cuando uno no entiendenada). La «paradoja del factor huma-no» en seguridad viene a decir que, sial final, la prevención hay que hacerlaindependientemente de las conductasde las personas, no tiene sentido in-vestigar o conocer nada del comporta-miento humano para la prevención delos accidentes.

La situación es justamente la con-

traria: el análisis del «error humano»puede ser muy importante en las téc-nicas prospectivas (análisis de poten-ciales fallos), no tanto para evitarlo co-mo para tenerlo en cuenta al diseñarlos sistemas y las situaciones de tra-bajo resistentes al fallo, aun contandocon los errores humanos razonable-mente posibles.

Por ejemplo, para el análisis de lassobrecargas mentales de trabajo elprincipal indicador externo de riesgo aconsiderar, junto con los factores deriesgo, es el «error humano», y resul-ta fundamental para la prevención dela fatiga mental y de la aparición dedisfuncionalidades: incidentes, acci-dentes, averías, quejas de usuarios,disconformidades, repeticiones deltrabajo mal hecho... Pero estamos ha-blando de análisis preventivos.

Son en las técnicas retrospectivas,como en los análisis de los acciden-

El “árbol de las causas” es una técnica de los accidentes ya ocurridos.

tes, donde la aparición de los «erroreshumanos» como «causas» no será si-no el indicador más evidente de la in-capacidad de profundizar en un análi-sis con valor preventivo. Y, de paso, laevidencia de no haber contado conlos posibles «errores humanos» don-de procede, en los análisis de los ries-gos y las medidas preventivas.

EL «ÁRBOL DE CAUSAS» O CÓMO IR A LAS RAÍCES DE LOS ACCIDENTES

El «árbol de causas» es un métodopotente y, conceptualmente, sencillo,aunque algo laborioso, especialmente


si sólo sirve para llegar a conclusionesdel tipo de que las causas del acci-dente fueron que «el operario hizo ca-so omiso de las normas de seguridadexistentes» o cosas similares. Para lle-gar a este tipo de conclusiones cual-quier esfuerzo resulta excesivo.

El «árbol de causas» es una técnicade análisis de los accidentes ya ocurri-dos y debería aplicarse, al menos, atodos los accidentes e incidentes gra-ves. Pero no para obtener cualquier«árbol» ni construido de cualquier ma-nera.

«El árbol de causas» propone unacosa más difícil de lo que a primeravista parece, como es mantenerse enel terreno de los hechos y evitar los

juicios de valor ésta es otra razón pa-ra mantener al «error humano» almargen lo más posible.

Asimismo permite integrar y relacio-nar causas (causalismo) y contingen-cias (probabilismo) de los accidentesde una forma lógica y cronológica delos sucesos. Sin embargo, no es fácilde aplicar, pues lo principal es llegar alas causas de los accidentes que sean controlables, y éstas no suelen apare-cer de una forma espontánea. Requierehacer minería preventiva.

El método del «árbol de causas»está ampliamente difundido en la bi-bliografía, y un buen resumen del mis-mo puede verse en las notas técnicasde prevención del INSHT (NTP 274:

MÉTODO «ÁRBOL DE CAUSAS»

SELECCIÓN LÓGICA-CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS O SUCESOS SIGNIFICATIVOS

■ Comienzo del servicio de recogida a las 23.15 con camión X.■ Itinerario nuevo para el accidentado y habitual para conductor y 2.° mozo.■ Avería a las 00.25 del camión X por reventón de neumático.■ Sustitución por el camión Y, de similares características.■ Existencia de especificaciones de ergonomía y seguridad según norma UNE-EN-1501-1 para todos los vehículos

de recogida de residuos de 2002. Vehículos fabricados en 1999.■ Conocimiento limitado del conductor del estado/comportamiento del nuevo vehículo.■ Habitualmente la suspensión del camión se baja por carga hasta la altura mínima de 25 cm.■ Indicaciones de los mozos al conductor de que la suspensión iba demasiado baja.■ Retraso del plan diario normal por la avería.■ Recogen los últimos contenedores.■ Llevan unas cuatro horas en trabajo nocturno seguido a ritmo rápido (trabajo a tarea).■ Hay que rodear una manzana (calle en dirección prohibida). Largo recorrido para el camión, corto andando.■ Conducción de desplazamiento en trayecto largo (limitación electrónica a 60 km/h).■ Formación inicial básica de los riesgos del puesto (recibida al contrato inicial).■ Instrucciones de en qué casos hay que ir en cabina, o andando, del tipo «todos los miembros de la dotación irán

en cabina en los trayectos largos....».■ Ausencia de aclaraciones escritas o verbales acerca de lo que se entiende por «trayecto largo».■ Ausencia de indicaciones del conductor al mozo de no viajar en estribo ante «trayecto largo» para el camión,

pero corto para los mozos de recogida.■ Mozo viajando en estribo derecho en trayecto anterior.■ Estribo en posición de altura mínima de menos de 25 cm.■ Limitación de velocidad automática a 30 km/h. máx. cuando alguien viaja en el estribo.■ Limitador superior de control de velocidad en estribo correcto. Verificado a las tres horas del accidente.■ Limitador de control de velocidad falseado por movimiento lateral del cuerpo.■ Estribo con altura de 22 cm. en el momento del impacto.■ Bajada habitual del estribo a niveles mínimos de 25 cm. (por carga o facilidad de subida al estribo).■ Rotura de diapress eje trasero direccional (verificado posteriormente al accidente, bajada del estribo a 20 cm).■ Ausencia de indicación en cabina de altura mínima en estribos o limitación de funcionamiento.■ Vehículo cargado a 3/4 de la capacidad total (25 m3) toma una curva de 20 m. de radio.■ Estribo fijo a chasis golpea el suelo a 45 km/h (velocidad estimada a partir del análisis de huella o marca

del impacto).■ Rebote de operario sobre estribo.■ Pérdida de equilibrio y caída de operario al suelo.■ Lesiones (fractura de rodilla y otras contusiones y heridas menores).

Investigación de accidentes: árbol decausas y NTP 442: Investigación de ac-cidentes-incidentes: procedimiento).

Resumiremos, brevemente, sus ca-racterísticas:

Nació en el marco del análisissistémico de la empresa.

Considera un accidente comosíntoma de disfuncionalidad delsistema o de algunos de sus sub-sistemas.

Su objetivo es determinar las cau-sas principales de los accidentes. Sebuscan causas y no responsables.

Analiza hechos reales. Sólo acep-ta hechos probados. Evita los jui-cios de valor.

Diagnostica CAUSAS-EFECTOS.Jerarquiza la importancia de las

causas.Representa gráficamente la con-

catenación de causas que determi-naron el accidente (bifurcaciones,disyunciones, etc.).

Se apoya en la noción de «varia-ción o anomalía».

Propone medidas correctoras.Establece acciones y prioridades.

Se pueden incorporar datos para elanálisis de costes estimados delaccidente.

Es relativamente sencillo y claro.

El «árbol de causas» paradójicamen-te permite ahondar e «ir a las raíces» y


evita «andarse por las ramas» de losaccidentes. Pero muy a menudo la «ex-cesiva poda» y los gustos del «jardine-ro» hacen que los «frutos» de algunosde estos «árboles» sean materialmente«incomestibles», cuando no «tóxicos»,para el desarrollo de la prevención.Todavía para algunos Servicios dePrevención actuales esta técnica pare-ce un «fruto prohibido», dado la alergiaque muchos le profesan.

UN CASO REAL

Se va a exponer un accidente real,bastante común, en una actividad co-nocida por todo el mundo, como es larecogida urbana de basuras.

A priori, pocas cosas tan familiarescomo un camión de recogida de basu-ras, reúne tantas medidas de seguri-dad si cumple la norma UNE-EN-1501- «Vehículos de recogida de re-siduos y sus dispositivos de elevaciónasociados. Requisitos generales y re-quisitos de seguridad», que contem-pla prácticamente todos los detallespara prevenir los accidentes, por loque la primera idea que aparece esque si hay accidentes con tantas me-didas de seguridad, solamente puededeberse a algún «error humano», lógi-camente «operativo», y, por tanto, atri-buible a los operarios.

Es imprescindible diferenciar yno confundir las técnicas deanálisis prospectivas (sobre losriesgos) de las retrospectivas(sobre los accidentes) y elpapel del «error humano» enellas.

Todos los errores son humanos…

Al objeto de no hacer demasiadoextenso el ejemplo, se va a obviar lafundamental descripción del acciden-te, pero que se puede deducir de laselección de hechos lógicos y crono-lógicos analizados.

¿RIESGOS TRIVIALES O ANÁLISIS TRIVIALES?

Hasta aquí tenemos lo que constitu-ye un árbol causal, mejor o peor cons-truido, pero sobre el que ya puedensacarse algunas conclusiones en tér-minos de poder adoptar varias medi-das preventivas posibles y eficaces.

Lo que a continuación se propone yque el método no plantea es clasificar,


y no sólo jerarquizar, las causas delaccidente, que, como se puede com-probar, no son resumibles en una solaimprudencia, o en un «error humano»,ni un «fallo técnico», en relación conlos siguientes factores:

– MEDIATEZ/INMEDIATEZ– INTERNALIDAD/EXTERNALIDAD– ESTABILIDAD/INESTABILIDAD

De modo que todo ello posibilite es-tablecer un grado de CONTROLABI-LIDAD/INCONTROLABILIDAD de ca-da causa analizada.

El análisis que se propone no per-mite concluir hasta que al menos nose haya podido llegar a un factor CON-TROLABLE en el sentido técnico, me-jor varios o seguridad redundante.

Por controlabilidad alta (verde enel árbol) significa que de estar dis-ponible o implantada la medida(verde) indicada en el cuadro, el ac-cidente puede ser completamenteevitado.

(NOTA. La codificación con colorestipo semáforo significa que los facto-res en rojo tienen una baja controlabi-lidad, media los amarillos y alta losverdes.)

Es evidente que no todas las medi-das de controlabilidad alta frente alaccidente tienen la misma viabilidadde llevarse a cabo. Por ello, tambiénse podría haber introducido la dimen-sión VIABILIDAD/INVIABILIDAD quepodríamos denominar como de con-trolabilidad económica u organizacio-

«ÁRBOL DE CAUSAS»

LESIONES (fractura rodilla)

Caída al suelo

REBOTE MOZO EN EL ESTRIBO

MOZO SOBRE ESTRIBO EN

CONDUCCIÓNLARGO

RECORRIDO

ESTRIBO GOLPEA SUELO Soporte estribo solidario chasis

sin amortiguaciónrígido (fijo a chasis, solo articulado)

Firme irregular

Tomar curva a 45 km/h

ESTRIBOBAJO

(20 cm)

Trabajo nocturno a tarea

Limitador de velocidad a 30km/h falseado

Limitador de velocidad único de haz estrecho

No informado maniobra

No impedimento

subida a estribo(conductor)

Fabricación anterior a

especificaciones de seguridad al

fabricante

Rotura diapress(bajada del

chasis)

Bajada amínimo

voluntaria

Uso del camión sin

instrucciones detalladas

Déficit instruccionessobre bajada

mínima

No señalización- limitación en cabina

por estribo por debajo mínimo

Sin especificaciones

de seguridad por fabricación anterior a 1999


CLASIFICACIÓN DE CAUSAS Y PROPUESTAS DE MEDIDAS CORRECTORAS

CAUSAS / INMEDIATEZ EXTERNALIDADESTABILIDAD CONTROLABILIDAD RECOMENDACIONES

CONTINGENCIAS(respecto al

(persona/trabajo)(de la (de la circunstancia (para la prevención

accidente)circunstancia

accidental)de dicho tipo de

accidental) accidentes)

Trabajo nocturno Media Total Alta Baja Limitar al mínimo (condiciones imprescindible el trabajo

propias servicio) nocturno

Trabajo a tarea Media Total Alta Baja Controlar que el trabajo a tarea no introduce prácticasprofesionales inadecuadas

Estado de fatiga y prisas Media Baja Media Baja Dimensionar por acabar, a las cuatro organizacionalmente las horas de trabajo nocturno necesidades de pausas y el a tarea ritmo de trabajo

Avería del camión X por Alta Total Muy baja Baja Mejora continua del mantenimientoreventón de neumático preventivo de los vehículos

Sustitución por el camión Y de similares características

CAUSAS / INMEDIATEZ EXTERNALIDADESTABILIDAD CONTROLABILIDAD RECOMENDACIONES

CONTINGENCIAS(respecto al

(persona/trabajo)(de la (de la circunstancia (para la prevención

accidente)circunstancia

accidental)de dicho tipo de

accidental) accidentes)

Retraso del plan diario Alta Baja Baja Baja Controlar que el trabajo a tareanormal por la avería y con incidentes añadidos prisas ampliadas por no introduce prácticas acabar profesionales inadecuadas

Conocimiento limitado Alta Baja Baja Media Instruir sobre medidas de del conductor del prevención ampliadas en estado/comportamiento situaciones anómalas del nuevo vehículo (camiones, vehículos

nuevos, recién reparados)

Novedad del itinerario Media Alta Baja Baja Instruir sobre medidas de y sus características prevención ampliadas en

situaciones nuevas o iniciales

Mozo viajando en Alta Baja Baja Media Instrucciones detalladas y estribo en (a través de estrictas a los mozos conducción de supervisión de sobre recorridos y formas de largo recorrido conductor y encargados) transporte (cabina-estribos)

Ausencia de Alta Baja Baja Baja Instrucciones estrictas a los indicaciones del (sin supervisión conductores sobre conductor al mozo de de encargados) recorridos y formas (mejorar no viajar en estribo dependencia funcional ante trayecto largo conductor-mozos)

FALSEAMIENTO DEL Alta Media Alta Alta Disponer de INDICADORES DELIMITADOR de velocidad PRESENCIA Y LIMITADORES DE por movimiento VELOCIDAD NO FÁCILMENTE lateral del cuerpo FALSEABLES (doble dispositivo del mozo en estribo infrarrojo-peso), haz o sensibilidad

VELOCIDAD SUPERIOR Alta Baja Alta Altade presencia mayor)

A LA MÁXIMA CON MOZO EN ESTRIBO

ESTRIBO EN POSICIÓN Alta Baja Alta Alta Disponer de INDICADORES BAJA (menos de 25 cm) DE ALTURA MÍNIMA DEL por bajada voluntaria ESTRIBO Y LIMITADORES DE

Estribo en posición muy Alta Alta Alta MediaFUNCIONAMIENTO EN CASO

baja por rotura diapress DE AVERÍA

Ausencia de indicación Alta Alta Alta Altaen cabina de altura mínima en estribos o limitador de funcionamiento

Altura del estribo Alta Alta Alta Alta DISPONER ESTRIBO CON dependiente de la altura ALTURA REGULABLE HASTA de la caja MÍNIMOS EN FUNCIÓN DEL

ITINERARIO Y MÍNIMO ABSOLUTOINDEPENDIENTE DE LAS

SUBIDAS-BAJADAS DE LA CAJA

Estribo rígido a la caja. Alta Alta Alta Alta SOPORTE DE ESTRIBO NO REBOTE DEL ESTRIBO RÍGIDO CON AMORTIGUACIÓN POR IMPACTO EN ANTE IMPACTOS EN EL SUELOSUELO

El objetivo más importante dela prevención es crear técnicaspara controlar las causas de losaccidentes. No se trata sólo deexplicar la realidad, sino decontrolar las causas quegeneran los accidentes.Pero acceder tanto a lo queentendemos por «causas»como por «control» de losaccidentes no viene dadointuitivamente. O, dicho de otromodo, hay demasiadosplanteamientos ingenuos enprevención.

nal de la posible medida correctora, y,aunque no va a ser desarrollada en es-te trabajo, se debe anticipar que es fun-damental tenerse también en cuenta.

Resumen: Este ejemplo, comocualquier otro, nos permite ver que en-tre detectar sólo la imprudencia deuno o varios de los trabajadores, o los«errores humanos» como «causas»del accidente (que nadie discute quelos puede haber) y las causas contro-lables hay un campo sobre el cual tra-bajar, que es precisamente el de laprevención, para que no se repitan losaccidentes y, de paso, evitar otras mu-chas disfunciones o costes indirectosque cada accidente conlleva (averías,pérdidas de tiempo, imagen de em-presa, etc).

Por si esto no fuera ya suficiente, seha esperado hasta aquí para recordar que existe un apartado en la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRRLL) que muchos consideran «un brindis al sol» o un «hasta ahí podría-mos llegar», y que no lo es tal, cuando indica que:

«Artículo 15. Principios de la ac-ción preventiva.

4. La efectividad de las medidaspreventivas deberá prever las dis-

tracciones o imprudencias no teme-rarias que pudiera cometer el traba-jador.»

Este control de la efectividad delas medidas preventivas es casi im-posible cuando se piensa sólo en el«error humano» como «causa» y lle-va, en una situación como la plantea-da, a ser absurdamente imaginadacon un empresario, o su línea de man-do, detrás, en este caso, de cada ca-mión, comprobando que se no come-ten imprudencias o que «la gente estáa lo que debe estar».

Esta imaginada prevención, sobrela marcha basada en una «vigilanciapor instrucciones» sobre los «erroreshumanos», no es solamente casi ab-surda y ridícula, sino sobre todo ino-perante.

La prevención precisa principalmen-te de una dirección o gestión por «ob-jetivos y valores», donde el empresario,y su línea de mando, pueda garantizar«la efectividad de las medidas pre-ventivas» a través de un modelo degestión sobre la calidad preventiva queincluya las especificaciones de seguri-dad en compras y adquisiciones, losencuadramientos profesionales ade-cuados de la plantilla, las supervisio-nes regladas, las formaciones y las in-formaciones oportunas, etc.


Los accidentes antes de ocurrir se miden por su riesgo o probabilidad de que sucedan.

Sólo entonces dicha exigencia pare-cerá razonable y, sobre todo, se verácomo EFECTIVA y con valor preventi-vo añadido.

CONCLUSIONES FINALES

Normalmente, los errores persona-les u operativos constituyen los facto-res desencadenantes de los acci-dentes y son los más visibles, peroson como «la guinda del pastel», y só-lo son «causas» cuando no se anali-zan los accidentes en profundidad, yaque cuando se analiza todo el sistemade trabajo se puede comprobar queestos errores o infracciones, aunquesean los primeros que aparecen, sóloson la punta del iceberg de las defi-ciencias de la gestión de la seguridad.

También en la mayoría de las oca-siones los errores personales u opera-tivos son los factores «encubridores»,y su insistencia en ellos sólo sirve pa-ra enmascarar las deficiencias ocultas(aunque muy estables) de los siste-mas de trabajo: diseños, mantenimien-tos, organización, etc., y la tendencia ala atribución de responsabilidades entérminos de inculpaciones o exculpa-ciones de las conductas.


Es preciso profundizar sobre los lí-mites y alcance del «error humano»con las técnicas prospectivas de laprevención, como las evaluaciones deriesgos, no tanto para evitarlo comopara tenerlo en cuenta en la adopciónde medidas preventivas adecuadas:sistemas resistentes al fallo.

Debería ser obligatorio que todoslos accidentes, al menos los importan-tes, y los «incidentes críticos» se ana-lizaran bajo metodologías como el«árbol de causas», con una valoraciónfinal de la controlabilidad sobre lascausas en base a las medidas pro-puestas, de modo que la «regla delstop» de cualquier procedimiento(cuando se puede dar por finalizado)no permitiera acabar el análisis sin ha-ber obtenido ningún factor con altacontrolabilidad.

BIBLIOGRAFÍA

VV.AA. (varios autores): Manual de ergo-nomía. Editorial MAPFRE. Madrid, 1992.

VV.AA.: Manual de Seguridad en Trabajo.Editorial MAPFRE. Madrid, 1994.

VILLATTE, ROBERT: El método «árbol de cau-sas». Ed. Humanitas. Buenos Aires, 1990.

En prevención, las causas másimportantes no van a ser lascausas más evidentes, o lasmás inmediatas, como el errorhumano, sino las que sean másCONTROLABLES, y estaposibilidad de control dependefundamentalmente del gradoen que las causas halladastengan de: MEDIATEZ,EXTERNALIDADy ESTABILIDAD.Cualquier «causa» que seainmediata, interna e inestable,como el «error humano», «unpleno al tres», debe serrechazada como «causa» parala prevención de los accidentes.

La prevención precisa de una dirección o gestión por “objetivos y valores”.

error humano

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