EPILEPSIA. ASPECTOS PRÁCTICOS

Gemma Más SeséNeurología

Hospital la Pedrera12 de Abril de 2013

• Conceptos generales• Tipos de crisis• Exploraciones complementarias ¿cuándo?• Epilepsia secundaria• Tratamientos. Lo que nos interesa en HLP• Lo que dice la Ley

INDICE DE LA SESIÓN

EPILEPTOGÉNESIS

- Un determinado grupo o circuito neuronal se convierte en hiperexcitable

- Substrato genético (epilepsia idiopática)

- Proceso secundario adquirido

- Actividad epiléptica: descarga anormal, intensa y sincronizada de una red neuronal

- Exceso de actividad (hiperexcitabilidad) debido a exceso de activación o descenso de inhibición.

- Fenómenos de plasticidad neuronal, fundamentales por reestructuración morfológica, alteraciones bioquímicas e histológicas de los circuitos neuronales tras un fenómeno lesivo

EPILEPSIA VS CRISIS EPILEPTICA

Trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas

Una crisis que ocurre en el trasfondo de una patología, cerebral o sistémica, transitoria no se considera epilepsia.

El diagnóstico se considera: A partir de dos crisis sin una etiología determinada

Una sola crisis en la que se demuestra la existencia de una patología neurológica persistente que puede provocar nuevas crisis

EEG alterado o lesiones estructurales

Más que una enfermedad debe considerarse como

MANIFESTACIÓN CLÍNICA de una alteración cerebral que

puede tener la más diversa etiología.

No existe en nuestro organismo ninguna función que no sea

regulada por el sistema nervioso

Gran variedad de manifestaciones clínicas con que se

pueden expresar las crisis epilépticas

Si no estamos familiarizados con ellas será difícil

diagnosticar correctamente los pacientes.

INICIO DE CRISIS (+/-AURA)

GENERALIZADA

PARCIAL

SIMPLE

COMPLEJA

Sin afectación NC

Con afectación NC

GENERALIZADAS Ausencias

Típicas

Atípicas

Tónico-Clónicas

Mioclónicas

Clónicas

Tónicas

Atónicas

PARCIALES

Motoras

Sensitivas: gustativos, olfatorios,

visuales, vertiginosos

Autonómicas: vómitos,

incontinencia, palpitaciones,

midriasis, epigastralgia…

Psíquicas: “dejà vu”, “jamais vu”,

miedo, macropsia, micropsia,

autoscopia, escenas…

EPIDEMIOLOGIA

Una de las patologías neurológicas más frecuentes

Dentro de los 10 diagnósticos más frecuentes en la consulta

3ª causa de ingreso en Neurología: 9.4% de los ingresados

ETIOLOGÍA

TIPOS DE CRISIS SEGÚN ETIOLOGÍA

• Epilepsia Idiopática – Genética– Alteración genética conocida o presumida– Infancia: West, Lennox-Gasteau…

• Epilepsia Secundaria o Sintomática– Estructural o Metabólica– Crisis tardías relacionadas con alteración cerebral o

metabólica (ictus: epilepsia vascular; tumores,…)• Epilepsia criptogénica

– La causa no se ha determinado pero se sospecha que existe • Desconocida

– La causa subyacente se desconoce

•Edad Adulta: 20-65 años20-35 años- Infecciones SNC- Tumores- Alt desarrollo- TCE

35-65 años- Patología vascular- TCE- Tumores

CRISIS SINTOMÁTICAS AGUDAS- Deprivación alcohólica- Fase aguda del TCE- Hipoglucemia- Tóxicos/Fármacos

ANCIANO- Mayor prevalencia que el resto de grupos de edad- 70% inicio focal- 40% Etiología vascular, 15% Tox-Met, 10% Tumores

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

CUÁNDO HACER...NEUROIMAGEN

Primera crisis (mejor RMN; TAC si urgente)

Epilepsia refractaria Aparición de crisis

incontrolables en pacientes previamente controlados

Cambios en el patrón de las crisis (semiología, duración, frecuencia…)

CUÁNDO HACER...ANALÍTICA Y NIVELES

Bioquímica y Hemograma: Previa a la introducción de un

FAE Al mes y a los seis meses del

inicio (control de HipoNa, leucopenia…)

Anualmente: sólo en pacientes con efectos adversos, riesgo de tenerlos o incapacidad para comunicarse

DETERMINACIÓN NIVELES PLASMATICOS

Objetivo: ajuste de dosis eficaz Al iniciar un tratamiento y se llega a estado

estable (aprox 30 días) Pacientes crónicos no precisan controles

excepto: • Sospecha incumplimiento• Sospecha toxicidad• Ajuste de dosis porque hay crisis• Asociación de otro FAE por posibles interacciones• Enfermedad renal/hepática/hematológica• Embarazo

CUÁNDO HACER...EEG

Ayuda a tipificar crisis/síndrome y apoya el diagnóstico

30% pacientes alteraciones en primer registro. Aumenta al 89% en tres registros.

10% epilépticos no alt interictales

Mayor sensibilidad si se realiza en las primeras 48 horas.

Probabilidad de recurrencia 49% si anomalías

CUÁNDO HACER...EEG

No realizar de forma periódica

Cuando vaya a ser de utilidad

Apoyar el diagnóstico: patrones especificos de síndromes

Pseudocrisis (VideoEEG)

Previo a plantear una retirada de tratamiento

EPILEPSIA SINTOMÁTICA

Epilepsia Sintomática

• Fármacos• Causas metabólicas• Causas estructurales

– Tumoral– Vascular– Otras

• Infecciones

FÁRMACOS EPILEPTÓGENOSAntidepresivos Tricíclicos, IMAO, Mianserina, Bupropion, Maprotilina, Fluoxetina, Litio,

Amoxatina

Antipsicóticos Clorpromazina, Haloperidol, Piperacina, Clozapina

Psicoestimulantes Anfetaminas, Fenilpromanolamina, Metilzantinas

Anestésicos Ketamina, Halotano, Propofol, Metohexital

Antiarrítmicos Mexiletina, Tocainamida, Lidocaína, Procainamida, propanolol (sobre todo iv)

Opiáceos Meperidina, Propoxifeno, Norpetina

Antineoplásicos Clorambucil, Busulfán, Metrotrexato, Citarabina, Vincristina, Cisplatino

Inmunosupresores Ciclosporina, corticoides dosis altas, azatioprina

Antimicrobianos Penicilina, Imipenem, Ac. Nalidíxico, Ciprofloxacino, Isoniacida, Cloroquina, Pirimetamina

Otros AINEs con quinolonas, Donepezilo, Tramadol, Antabús, Baclofeno

CRISIS METABÓLICAS

CRISIS METABÓLICAS

Sodio HipoNa+:

• Alteración hidroelectrolítica más frecuente en hospitalizados• Aparecen Crisis (Tónico-Clónico generalizadas) al disminuir

rapidamente el Na<115 mEq/l• Signo de gravedad: 50% mortalidad• Refractarias a FAEs hasta corregir trastorno metabólico• Debe corregirse el Na+ hasta 120-125 mEq/l

HiperNa+: suele ser secundaria a una CGTC

Calcio HipoCa (<5 mg/dl): causa de crisis TCG, parciales motoras,

ausencias o EE no convulsivos HiperCa: alteraciones del estado mental

Magnesio: HipoMg: neonatos y adultos con Mg<0.8 mEq/L

CRISIS METABÓLICAS

Glucemia Coma hiperosmolar: 20-30% tienen Crisis, suelen ser parciales

motoras Hipoglucemia: 7% ocasiona crisis parciales o CGTC

Encefalopatía urémica Crisis en el 30% de casos. No correlación con la gravedad de la

encefalopatía Suelen ser CGTC o parciales motoras.

Fallo hepático Ocurren en 2-33% de pacientes con encefalopatía hepática Ocurren cuando el amonio >124 mM/L

El tratamiento siempre será corregir la alteración metabólica. No indicación de FAES

EVOLUCIÓN

RIESGO DE RECURRENCIA

• Crisis no provocada: 42% en 2 años• Máximo 6 primeros meses • Factores asociados

– Anomalías epileptiformes en EEG– Focalidad en exploración neurológica– Neuroimagen anormal– En estos casos asciende al 90%

• Crisis aguda por alt metabólica o tóxicos: 3%• Crisis aguda por Daño cerebral: 10%

CE: Crisis epiléptica. FAE: fármaco Antiepiléptico. EE: Estatus Epiléptico,

PROFILAXIS PRIMARIA

• Tumores cerebrales– Crisis son complicación frecuente:

• 20-40% como síntoma inicial• 60% tras diagnóstico

– Mayor riesgo: melanoma, lesiones hemorrágicas, Mtx múltiples.

– No existe evidencia de Profilaxis Primaria (pacientes que no han tenido crisis) y sí mayores efectos secundarios (Rev. Cochrane 2008)

PROFILAXIS PRIMARIA

• TCE– Incidencia 2-5%. Si lesión cortical: 40% y si

penetrante: 57%– Posibilidad recidiva: 50-60% primer año, 80%

antes del tercer año– La profilaxis en TCE grave reduce la incidencia

de crisis precoces (<7 días) pero no la aparición de crisis tardías.

– Sólo se recomienda tto profiláctico en la primera semana. Si no aparecen crisis retirar.

PROFILAXIS PRIMARIA

• Intervenciones quirúrgicas craneales:– Incidencia 15-20%. La mayoría aparecen

primeras 72 horas. – Menor incidencia en IQ infratentoriales– No existe suficiente evidencia en metanálisis de

profilaxis primaria en IQ.

Canales de Na

Canales de Ca: L, N, T

GABA

Glutamato

SV2AVesículas presinápticas LEV

TPMFBM

CBZ

OXC PHT LTG ZNS

VPA

ESM

GBP TPM

LTG

BZD

TGB VGB VPA

GBP

Canales de K

El bloqueo del canal de Na reduce la descarga neuronal repetitiva y estabiliza la membrana

Los Canales de Ca se localizan en neuronas talámicas y corticales: se inhibe el inicio y propagación de crisis.

TPMOXC La apertura del Canal de K restablece el potencial de reposo neuronal

GABA: aminoácido inhibidor cuyo aumento es útil para disminuir excitabilidad neuronal

Glutamato: excitador, su inhibición disminuye la actividad neuronal

Proteína SV2A. Su mecanismo debe estar relacionado con la liberación de neurotransmisores inhibidores

Un solo fármaco Subir hasta la dosis mínima eficaz, o hasta la máxima si persisten las crisis y el fármaco

es bien tolerado. Si persisten las crisis: añadir segundo FAE al

primero Aumentando paulatinamente Retirada posterior del primer fármaco

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

BUSCAR FACTORES CAUSANTES DE CRISIS ANTES DE PLANTEARSE UN CAMBIO DE MEDICACIÓN

APROVECHAR AL MÁXIMO EL FARMACO QUE LLEVE

TRATAMIENTO EN EL ANCIANO

• Muy frecuentes en este grupo de edad• Predominan crisis parciales con/sin

generalización secundaria• 2/3 de las epilepsias son sintomáticas, 1/3

criptogénicas, por lo que hay mayor posibilidad de recurrencia (80-90%)

• Iniciar tto en la primera crisis• Preferentemente monoterapia

TRATAMIENTO EN EL ANCIANO

- Se recomienda monoterapia con FAES nuevos: - GBP, TPM, LTG, OXC, ZNS, LVT, PGB

- Mejor perfil renal: LVT, GBP, OXC, LTG

- Menos interacciones y menos efectos secundarios. En OXC vigilar hiponatremia, En LTG escalada lenta, vigilar rash

Trastorno cognitivo Fenitoína, Topiramato, BDZ, Primidona, Fenobarbital

Extrapiramidalismo Valproato

Osteoporosis Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina, Valproato

Trastornos cardíacos Fenitoína iv, Carbamazepina, Lamotrigina

Rash cutáneo Lamotrigina, Carbamazepina

Anemia megaloblástica Fenitoína, Fenobarbital

Hiponatremia Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína

Aumento de peso Valproato, carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina

Pérdida de peso Topiramato, Zonisamida

RECOMENDACIONES EN LA ELECCIÓN DEL FAE

ADULTOS 1ª opción 2ª opción 3ª opción

Inicio focal (Parcial y secundariamente generalizada)

LEV

LTG

OXC

ZNS VPA

CBZ TPM

GBP

ESL CLB LCM

PB PGB PHT

RTG TGB VGB

Crisis Generalizada TC VPA

LTG

LEV

TPM

ZNS

CLB

RFM

Ausencias VPA

ESM

LTG

TPM

CLB

CLZ

LEV

ZNS

Mioclónicas VPA

LEV

TPM

LTG

CZP

ZNS

CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB, PHT, LTG : pueden empeorar las AUSENCIAS y las MIOCLÓNICAS

FAES vs NEUROMODULADORES

Valproico (VPA) Estabilizador del ánimo. Profilaxis de migraña

Carbamazepina (CBZ) Estabilizador del ánimo. Dolor neuropático

Oxcarbazepina (OXC) Dolor neuropático

Eslicarbazepina (ESL) Dolor neuropático

Fenitoína (PHT) Fenómeno miotónico

Primidona (PRM) Temblor esencial

Clonazepam (CNZ) Piernas Inquietas. Trast. conducta sueño REM

Gabapentina (GBP) Dolor neuropático. Temblor esencial

Lamotrigina (LTG) Cefalea tipo SUNCT. Migraña crónica

Topiramato (TPM) Migraña crónica. Estabilizador del ánimo

Zonisamida (ZNS) Migraña crónica. Dolor neuropático. Temblor esencial

Lacosamida (LCM) Dolor neuropático

RETIRADA DE FAE. CONSIDERACIONES

CANDIDATO PRECAUCIONES ACTITUD DEL MÉDICO

- Ausencia de crisis con FAE: 2-5 años- Epilepsia Generalizada Primaria- Inicio crisis < 30 años- EEG sin alteraciones

- Crisis parciales- Larga duración de la epilepsia- Corta duración de la remisión- Patología cerebral subyacente- Deseo de conducir

- Conocer la opinión del paciente- Elegir el momento adecuado- Reducir lentamente la dosis de FAE- Si politerapia reducir de uno en uno- Valorar pronóstico según tipo epilepsia- Facilitar controles clínicos si crisis

RETIRADA FAE. CONSIDERACIONES

Retirada lenta, usando dosis de descenso igual que las utilizadas al introducir el fármaco pero más lentamente. No hay protocolo establecido (3-12 meses)

Retirar primero el FAE coadyuvante o con más efectos adversos

Realizar controles plasmáticos si más de 2 FAEs (al retirar uno desaparecen las interacciones)

Si reaparición de crisis: Por descenso rápido: no prescribir tratamiento

Por recurrencia: reintroducir a dosis previas

Recurrencias: primeros 6 meses. Evitar actividades peligrosas

Una recurrencia no impide volver a intentar retirada más adelante

Evitar desencadenantes: alcohol, insomnio…

LEY Y EPILEPSIA

Conducción: ausencia de crisis ≥ 1 año. Aumenta a 10 años en conductores profesionales

Permiso de armas: prohibido

Prohibido: policía, bombero, piloto, militar

Evitar manipulación de maquinaria peligrosa

Evitar deportes de riesgo: escalada, buceo, ala-delta…

Deporte profesional: prohibido por Ley automovilismo y motociclismo, actividades subacuáticas, aeronáuticos, tiro olímpico, caza deportiva

No se permite la donación de sangre, aunque no estén tomando FAEs

ANEXOS

LTG