Aspectos prácticos de la Nutrición

Parenteral Total

Marta Suárez González

R4 de Farmacia Hospitalaria

Indicaciones de la NPTIndicaciones de la NPT

Cálculo de los requerimientos Cálculo de los requerimientos nutricionalesnutricionales

La Glutamina La Glutamina

Contenido

Indicaciones de la Indicaciones de la NPTNPT

Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía, duodenopancretectomía, colectomía total, por colitis ulcerosa o por enteritis radiógena, cistectomía)

Cirugía de tipo medio

(resecciones de colon)

Postoperatorio inmediato de:

Ileo paralítico

Dehiscencia de sutura

Peritonitis

Fístulas digestivas

Complicaciones en el postoperatorio de:

Síndrome de mala absorción

Síndrome de intestino corto (pacientes con una resección intestinal

>75% son candidatos a NP domiciliaria ciclíca)

Obstrución del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico:

Pancreatitis aguda

Enfermedad inflamatoria intestinal– Enfermedad de Crohn– Colitis ulcerosa

Intolerancia o no mejoría clínica con la NE

Necesidad de reposo del tubo digestivo

Coadyuvante de la quimio y radioterapia

Desnutrición severa tipo Kwashiorkor

Politraumatizados con trauma abdominal

Necesidad de reposo del tubo digestivo

Intestinales:– Atrofia de la mucosa intestinal– Alteración flora bacteriana intestinal– Translocación bacteriana

Inmunológicas:– Disminuye los niveles de IgA

Económicas:– Costes directos muy elevados

Desventajas de la NPT

Relacionadas con las vías de acceso:

– Mecánicas– Trombóticas– Sépticas

Complicaciones de la NPT

Relacionadas con la NPT:

– Metabólicas– Déficit nutricionales específicos– Hepatopatía

Hepatopatía inducida por NP

Cambios inducidos por NP

Cambios adaptativos

Cambios patológicos

Hepatopatía por NP

Nutrientes acceden al hígado por arteria hepática en lugar

de vena porta

Reposo intestinal prolongado

Nutrición hiperosmolar respecto a la fisiológica

Hepatopatía por NP

NUTRIENTES ACCEDEN AL HÍGADO POR ARTERIA HEPÁTICA

Hepatocitos expuestos a diferentes funciones metabólicas de las habituales

Disminución de flujo portal (Principal Factor Hepatotrófico)

Hepatopatía por NP

Alteración de relación hormonal Hígado/Intestino Secreción y absorción de ácidos biliares disminuida

Cambio de nicho ecológico en intestino

- - Ac. Litocólico: Hepatotóxico- - Translocación bacteriana

NP HIPEROSMOLAR RESPECTO A LA FISIOLÓGICA

REPOSO INTESTINAL PROLONGADO

Cambios en resorción iónica en los colangiolos (Ca y Na),

mayor reabsorción de agua

Usar mezclas de MCT/LCT Controlar los micronutrientes, mantener un aporte correcto y

evitar dosis tóxicas

Evitar la producción de metabolitos tóxicos por almacenamiento

inadecuado o exposición a la luz de las fórmulas

Prevención del daño hepático con NPT

Evitar la sobrealimentación, especialmente de las calorías no proteicas. El riesgo de esteatosis y colestasis hepática disminuye si:

GLUCOSA < 5 mg/Kg/min LÍPIDOS < 3 g/Kg/día

DOSIS= 10-30 mg/kg/día

Administrar ácido ursodeoxicólico en pacientes con colostasis prolongadas y colelitiasis

Cálculo de los Cálculo de los requerimientos requerimientos nutricionalesnutricionales

Duración prevista > 7-10 días

–No: NPP Osmolaridad < 800 mOsm/L

–Sí: NPC Acceso venoso a cava superior Canalización percutánea desde vena

subclavia, yugular interna o femoral Catéteres tunelizados Catéteres de inserción periférica Reservorios subcutáneos

Algoritmos de selección de vías de administración en la NP

NPT: Peso actual del paciente Excepciones:

Pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2)

Pacientes desnutridos (IMC < 18 kg/m2)

Cálculo del peso corporal

PCA = (peso ideal + 0.25 [peso real – peso ideal])

Peso real Sínd. Realimentación Peso ideal

Metropolitan Life Insurance

Peso ideal (kg) = 50 + 0,75 x [altura (cm) – 150]

Hammond

Varón: Peso ideal (kg) = 48 + {1,1 x [altura (cm) – 150}

Mujer: Peso ideal (kg) = 45 + {0,9 x [altura (cm) – 150}

LorentzLorentz

Varón: Peso ideal (kg) = altura (cm)–100 – [altura (cm) – 150/4]

Mujer: Peso ideal (kg) = altura (cm)–100 – [altura (cm) – 150/4]

Fórmulas para el cálculo del Peso Ideal

Rápida20-35 kcal/kg/día

Harris-BenedictVarón: GEB = 66,47 + [4,8 x altura (cm)] + [13,75 x peso (kg)]

– [6,75 x edad (años)]

Mujer: GEB = 655 + [1,85 x altura (cm)] + [9,56 x peso (kg)] – [4,67 x edad (años)]

FAO, Ireton-Jones, Mifflin-St. Jeor, Penn State…

Ecuaciones para la estimación de los requerimientos calóricos en adultos

Requerimientos basales: 0,8-1 g/kg/día

Pacientes catabólicos: 1-2 g/kg/día

IR: 0,6-1 g/kg/día

IR + diálisis: 1-1,5 g/kg/día

IR + HDF continua: 1,5-2,5g/kg/día

Hepatopatías: 0,6-1,5 g/kg/día

Obesos (IMC 30-40 kg/m2): 2 g/kgPideal/día

Obesos (IMC >40 kg/m2): 2,5g/kgPideal/día

Requerimientos Proteicos

Fase de estrés: 90-100 kcal no proteicas/g de Nitrógeno

Procesos de síntesis proteica: 120-160 kcal no proteicas/g de Nitrógeno

Pacientes con IR: 160-200 kcal no proteicas/g de Nitrógeno

Aprovechamiento del Nitrógeno

Única fuente de HC: D- Glucosa (5%-70%)

Principal responsable de la osmolaridad de la NP

Aporte de glucosa: 30-50% kcal totales administradas

Requerimientos de HC

Tasa de infusión de glucosa < 1,2 g/kg/hora, para evitar la hiperglucemia y la alteración hepática

Aporte lipídico: MCT/LCT: 1 g/kg/día

– Emulsión de NP más estable

– Menor peroxidación

– Menor producción de ac. Araquidónico y derivados proinflamatorios

Administración “todo en uno”, disminuye:

– Contaminación

– Peroxidación

– Degradación de vitaminas

Requerimientos de Lípidos

Relación HC/lípidos (%): 60/40

Sodio: 70-150 mEq/día

Potasio: 60-120 mEq/día

Calcio: 10-25 mEq/día

Magnesio: 10-15 mEq/día

Fósforo: 10-15 mMol/día/1.000 kcal

Cloruro y Acetato: Según equilibrio ácido-base

Requerimientos de electrolitos

Vitaminas

– Aporte diario (hidro y liposolubles)

– Vitamina K: no se aporta de rutina

– IR: suspender vitaminas liposolubles

Requerimientos de Vitaminas

Oligoelementos– Aporte diario

– Quemado crítico: Macrodosis Cu, Se, Zn

– Obesos: Se

– Zn (Oligoelementos Zn®):

Requerimientos de Oligoelementos

• la cicatrización

• eliminación por ileostomías y diarreas

Ca, P, Mg, pruebas de f(x) hepática, peso, balance de fluidos: DIARIAMENTE

Na, K, Cl, urea, creatinina: 2-3/SEMANA

Triglicéridos, coagulación: SEMANALMENTE

Albúmina, prealbúmina, transferrina, balance nitrogenado: VARIABLE

Seguimiento de la NPT en adultos hospitalizados

La GlutaminaLa Glutamina

Enfermedades intestinales– Síndrome del intestino corto / malabsorción

– Enfermedad de Crohn

– Enteritis inducida por radiación o quimioterapia

– Enfermedad infecciosa

– Nutrición parenteral estándar

Indicaciones de la Glutamina

Inmunodeficiencias

– Virus de la inmunodeficiencia humana

Enfermedades críticas– Quemados

– Traumas múltiples

– Shock séptico

– Trasplante de médula ósea

Indicaciones de la Glutamina

Pacientes con alt. hepáticas graves Acumulación de metabolitos tóxicos de la glutamina

IR grave: eliminación de NH4+ y ácido glutámico

Neonatos prematuros (metabolitos)

Niños y embarazadas (falta de experiencia)

Contraindicaciones de la Glutamina

ORAL, previene:– La atrofia de las vellosidades del intestino– La traslocación bacteriana

IV:– Reservarse para enfermos críticos– el riesgo de infecciones

Glutamina

Muchas Muchas GraciasGracias