envejecimiento saludable y prevencion

dad genera dependencia, como dificultad para rea-lizar las actividades esenciales de una vida inde-pendiente, incluyendo las de la vida diaria y las im-portantes para la calidad de vida personal. Se aso-cia a mortalidad, hospitalización y aumento delgasto sanitario. A menudo, como consecuencia deenfermedades, empeora la debilidad muscular, lasalteraciones del equilibrio y la disminución de la to-lerancia al ejercicio. Suele desarrollarse de formaprogresiva y a menudo debida a enfermedad aguda.La dificultad para moverse, la fragilidad preclínicay la hospitalización son sus principales factores deriesgo.

La fragilidad es un estado fisiológico caracteriza-do por un aumento de vulnerabilidad ante factoresestresantes por la disminución en las reservas fisio-lógicas y desregulación de sistemas, como el eje hi-potalámico hipofisario y la respuesta inflamatoria,Se dan 3 o más indicadores entre debilidad muscu-lar, disminución de resistencia, pérdida de peso,escasa actividad física y disminución de velocidadde marcha. De manera sucinta sería el estado que

Gerontología y dependencia

El envejecimiento demográfico es el aumento delpromedio de edad de una población, pero a me-

nudo se olvida que refleja el desarrollo económico ysocial1,2. El componente fundamental en la preven-ción de la depndencia es sanitario, y en los ancianosdependientes debe valorarse el potencial de rehabili-tación. La dependencia puede fluctuar en el tiempo,dependerá de la comorbilidad, la atención en la en-fermedad aguda, el acceso a rehabilitación y condi-cionantes socioeconómicos. Envejecer no causa in-capacidad y dependencia por sí solo. Algunas perso-nas se mantienen autónomas hasta el final de lavida; otras envejecen con discapacidad consecuen-cia de sus enfermedades: demencia, enfermedad ce-rebrovascular y enfermedades degenerativas.

Fragilidad, comorbilidad, discapacidad y dependencia

Fragilidad, comorbilidad y discapacidad no tienenporque presentarse a la vez (fig. 1). La discapaci-

J.M. Pérez-Castejóna, S. Durany Tiirkb, A. Garrigós Torob y A. Olivé Torralbac

aGeriatra. Director Asistencial. Clínica Barceloneta. Barcelona. bUnidad de Media Estancia. Centro Sociosanitario Bonanova. Clínica Barceloneta. Barcelona. cUnidad de Larga Estancia. Centro Sociosanitario Bonanova. Clínica Barceloneta. Barcelona. España.

Prevención de la dependencia

y envejecimiento saludable

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precede a la enfermedad. Supone riesgo de morta-lidad, discapacidad e institucionalización3. Si eldesequilibrio se acentúa, se detectan signos clíni-cos, funcionales, situacionales y biológicos.

Comorbilidad es la presencia de 2 o más enfer-medades en la misma persona. Fragilidad y comor-bilidad pronostican discapacidad y, a su vez, éstapuede empeorarlas. La comorbilidad favorece eldesarrollo de fragilidad. La atención a la comorbili-dad puede ser compleja: el tratamiento adecuadode cada enfermedad puede generar problemas. Lasactividades instrumentales de la vida diaria son unmarcador potencial de fragilidad y la detección decambios mediante cribados funcionales aporta ca-pacidad de anticipación4. Los pacientes con dificul-tad a la movilización, discapacidad preclínica, hos-pitalizados y muy ancianos necesitan mayor énfasisen la prevención de la dependencia. Los programasde intervención para reducir la dependencia debenser integrales y llevarse a cabo en todos los nivelesasistenciales. Los ancianos frágiles son atendidosfrecuentemente en el hospital. La evidencia reco-

mienda que se valoren por equipos interdisciplina-res especializados para establecer un plan terapéu-tico que tenga en cuenta el nivel funcional previo,sus necesidades y capacidades preservadas y laplanificación del alta5. Programas de valoración ge-riátrica integral retrasan la discapacidad y reducenla estancia hospitalaria. Programas de ejercicio físi-co reducen la discapacidad para las actividades dela vida diaria en ancianos con artrosis6-8.

Puntos clave

• La prevención de la dependencia es unaprioridad en salud pública.

• Se debe identificar a la población con riesgo de discapacidad.

• El período de incapacidad previo a la muerteestá disminuyendo en los paísesdesarrollados.

• La gerontología preventiva pretende evitar la mortalidad prematura, minimizar la comorbilidad y promocionar estilos de vida saludables.

• Se debe garantizar la equidad en atencióngeriátrica para una atención de calidad a ladependencia.

• Mantener la capacidad funcional en ausenciade enfermedades y una vida social activa ricaen relaciones interpersonales, son loselementos que definen el envejecimientosaludable.

Para un envejecimiento saludable y satisfactorio son claves la función social y la seguridad económica.

Comorbilidad

Incapacidad Fragilidad

Relación entre comorbilidad, incapacidad y fragilidad.

Figura 1.

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Prevención de la dependencia y promoción de la salud

La gerontología preventiva pretende evitar la mortalidad prema-tura, minimizar la comorbilidad y promocionar estilos de vida sa-ludables. La función es el principal predictor de supervivencia ycalidad de vida9. Cabe distinguir entre medidas de promoción yprotección de la salud. Las primeras implican la promoción de lasalud física, mental y social. La actividad física actúa como factorprotector, previene de la enfermedad cardíaca, y apoya el trata-miento de la diabetes, hipertensión arterial, artrosis y osteoporo-sis, disminuye el riesgo de caídas y mejora las relaciones inter-personales10. La salud mental puede promoverse facilitando laadaptación a los cambios de rol y una vida social activa.

Prevención de la dependencia

Las enfermedades mas implicadas en la discapacidad y depen-dencia son la artrosis, la fractura de fémur, la enfermedad ce-rebrovascular y la cardiovascular, las demencias, los déficitsensoriales y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al-gunas comparten factores de riesgo como hipertensión arte-rial, tabaquismo, sedentarismo, diabetes y depresión. La pro-tección se basaría en la prevención primaria de problemas desalud, prevención secundaria de enfermedades y factores deriesgo, prevención terciaria cuando se presentan complicacio-nes y secuelas de enfermedades, y prevención cuaternaria dela iatrogenia11.

Prevención primaria de problemas de salud

Prevención de enfermedades infecciosas (gripe, neumococo,tétanos) susceptibles de vacunación, actividades de caráctercolectivo y asistencial dirigidas a enfermos por causa del taba-quismo y consumo de alcohol; prevención de fracturas osteo-poróticas mediante consejo y recomendaciones: alimentaciónadecuada, actividad física con exposición al sol, seguridad delentorno doméstico, y urbano y asistencial: medicamentos anti-rresortivos y calcio con vitamina D; prevención de accidentesdomésticos y de tráfico e intoxicaciones accidentales, y saludbucodental y enfermedad periodontal.

Prevención secundaria de enfermedades y factores de riesgo

La prevención de enfermedades como la hipertensión arterial,con cribado y medidas higiénicas, farmacológicas, actividad fí-sica y alimentación adecuada. El cribado de las dislipemias esdiscutible a partir de los 80 años. El deterioro sensorial com-porta pérdida en las actividades básicas e instrumentales de lavida diaria y cuando es doble, actúa de manera sinérgica. Sonconvenientes exámenes periódicos de capacidad auditiva yagudeza visual, degeneración macular de carácter senil y glau-coma. Cáncer, cuando hayan programas de prevención secun-daria (colorrectal, mama y útero).

Prevención terciaria (complicaciones y secuelas de enfermedades)

Especialmente en el control de la enfermedad cerebrovascular,demencias, enfermedades reumáticas y artrosis, insuficienciacardíaca y diabetes. Sin olvidar las anemias, particularmente lamegaloblástica por déficit de ácido fólico y vitamina B12, el estre-ñimiento crónico, las hemorroides, la incontinencia urinaria (yen general de esfínteres) y, por último, las cataratas.

Prevención cuaternaria

Utilización adecuada de fármacos para disminuir problemasrelacionados con su uso. Utilización adecuada de pruebascomplementarias e intervenciones quirúrgicas. Evitar el en-carnizamiento y la futilidad terapéutica. Es muy importanteevitar el uso inadecuado de la hospitalización en un colectivofrágil, en el que hay suficiente evidencia de que la hospitaliza-ción, por sí misma, agrava el deterioro funcional.

Eficacia de las intervenciones preventivas

Entre las que han demostrado eficacia, están la detección y con-trol de la hipertensión arterial; con riesgo cardiovascular o enfer-medades relacionadas con la alimentación: consejo dietético. Enla hipertensión y las dislipemias la detección de diabetes tipo 2 ycontrolar la diabetes establecida. Detección de tabaquismo e in-tervenciones de cesación. La prescripción de aspirina en adultoscon riesgo cardiovascular elevado (prevención de enfermedadcoronaria en personas entre 40 y 75 años, si no hay riesgos espe-cíficos de hemorragia). En las personas mayores, el beneficiopuede ser mayor por la prevención del ictus isquémico, aunqueel riesgo de hemorragia aumenta. Control de la agudeza visualen exámenes periódicos y estudio de la retina en diabéticos. Asi-mismo, control periódico de la capacidad de audición. En rela-ción con las vacunas, está ampliamente demostrada la eficaciade la antigripal y de la antineumocócica. Detección de osteopo-rosis en mujeres mayores de 65 años y a partir de los 60 si haymayor riesgo. Detección de la depresión. Es importante el criba-do de demencia mediante cuestionarios específicos como el dePfeiffer o el MMSE de Folstein, en los casos con sospecha de de-terioro cognitivo, así como control de los factores de riesgo vas-cular, para evitar el desarrollo de una demencia vascular. La de-tección precoz ayuda a la planificación. Otras actividades pre-ventivas son de carácter colectivo como campañas informativas,de educación sanitaria o medidas legislativas.

Prevención en ancianos frágiles

Los signos que definen la fragilidad son alteraciones en la movi-lidad y equilibrio, resistencia muscular, cognición, nutrición, re-sistencia y actividad física. Los estudios de prevención tienenpuntos débiles por la necesidad de disponer de variables opera-tivas respecto a movilidad, nutrición y composición corporal. Sedebe identificar a la población con riesgo de discapacidad concriterios simples. El principal criterio de exclusión debería serlos factores que impidan la participación. Es preciso conocer eldéficit cognitivo incompatible con la inclusión. Para detectar elefecto puro de una intervención, se han escogido poblacionesmuy seleccionadas. Excluir por comorbilidad crea dificultadespara llegar a los que más lo necesitan y deberían beneficiarse delas intervenciones, y dificulta generalizar conclusiones12.

Envejecimiento satisfactorio y dependencia

Mantener la capacidad funcional en ausencia de enfermeda-des y una vida social activa rica en relaciones interpersonales,son los elementos que definen al envejecimiento saludable oexitoso (fig. 2). Este proceso puede explicarse a través de 2modelos: uno cuantitativo clínico y funcional (fig. 3), y otro



cualitativo en que el éxito se debe a un proceso de adaptación(fig. 4). Lo fundamental es identificar los indicadores que ca-racterizan a las personas que viven satisfactoriamente estaetapa vital. Si se considera el envejecimiento satisfactorio co-mo reflejo del óptimo estado funcional, pocas personas cum-plirían este criterio. Desde la perspectiva de la adaptación mu-chas personas están satisfechas con su vida a pesar de las li-mitaciones funcionales. Esta situación se define comoparadoja de la discapacidad13. El éxito puede valorarse por laforma en que limitaciones y pérdidas se integran en la actitudcon que se afronta el envejecimiento. El funcionamiento físicoy cognitivo se perciben con el sentido de poder mantener undeterminado grado de funcionamiento social.

Emociones y prevención de la dependencia

Las emociones negativas afectan la salud de los ancianos. Seasocian a discapacidad y mortalidad hospitalaria, y con excesode incapacidad, quizás por la menor actividad física y numero decontactos sociales. Penning et al14, estudiaron a 1.002 ancianascon incapacidad, y evaluaron si presentaban alto nivel de auto-control y baja sintomatología depresiva y ansiedad. En todasellas se midió la capacidad física basal y se registraron los pro-blemas de salud. Se les efectuó un seguimiento de 3 años, y seregistró la mortalidad y la aparición de nuevas incapacidades. Lavitalidad emocional tenía un efecto protector que se manifestabapor un menor desarrollo de incapacidad y mortalidad. La conclu-sión fundamental sugería que las emociones positivas protegencontra la enfermedad y conducen a un mejor estado de salud,pero se desconoce el mecanismo. La experiencia emocional tie-ne relación con la capacidad de adaptación y el bienestar en lavejez. Ante la realidad que viven muchas personas mayores pu-diera ser que las personas con mayores habilidades para gestio-nar su capital emocional vieran facilitados sus procesos de adap-tación. Quedan interrogantes acerca de cómo las personas ma-yores atienden y perciben los sentimientos de forma apropiada yprecisa, la capacidad para asimilarlos y comprenderlos de mane-ra adecuada, y la destreza para regular y modificar su estado deánimo o el de los demás en relación con su experiencia vital15.

Factores clave para un envejecimiento satisfactorio

Los factores clave para un envejecimiento satisfactorio son lahabilidad para mantener una buena función física y mental,una actitud de compromiso con la vida y la ausencia de enfer-medad y discapacidad relacionada con ésta16, junto a seguri-dad económica, control personal (independencia, dignidad,autoestima y apoyo social). Algunos factores han demostradotener valor predictivo positivo: buen nivel socioeconómico, pe-so corporal bajo, buena función pulmonar, buena función cog-noscitiva, ausencia de diabetes mellitus e hipertensión arterialy participación en actividades físicas y sociales. Si bien lo queacontece en nuestros primeros 50 años de vida tiene muchoque ver con lo que sucederá en la vejez, la prevención en elanciano es posible con la modificación de las vías que condu-cen a la discapacidad y la dependencia. (fig. 5).

En este apartado, destacan los trabajos de la MacArthurFoundation Network on Successful Aging17 y de Vaillant y Muka-mal18, que recogen el resultado de 3 estudios longitudinales deseguimiento del desarrollo de 3 cohortes de individuos desde laadolescencia durante 60 años o hasta la muerte. El Harvard

Study of adult development sigue a 2 cohortes de adolescentes,237 con buen nivel económico y estudiantes de secundaria fren-te a 332 adolescentes de barrios más desfavorecidos. Las varia-bles no controlables antes de los 50 años son: clase social de lospadres, cohesión familiar, depresión mayor, longevidad ances-

Ausenciade enfermedad

Compromisocon la vida

Buena funciónfísica y cognitiva

Envejecimientosatisfactorio

Componentes del envejecimiento satisfactorio.Figura 2.

Bienestar

Envejecimiento satisfactorio

CognitivoSocialFísico

Funcionamiento óptimo

Modelo cuantitativo.Figura 3.

Adaptación

Bienestar = Envejecimiento satisfactorio

Funcionamiento físico y cognitivo

Contactos sociales

Modelo cualitativo.Figura 4.

Cambios fisiológicosSarcopenia, hipometabolismo

A

B

C

Discapacidad

Fragilidad

Social

Comorbilidad

Vías para modificar la evolución a discapacidad y dependencia.

Figura 5.

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tral, temperamento en la infancia y salud física a los 50 años. En-tre las de control personal destacan el abuso de alcohol, el taba-quismo, la estabilidad marital, el índice de masa corporal, las es-trategias de afrontamiento y el nivel educativo. Las variables re-sultado a los 70-80 años son la salud física, la muerte ydiscapacidad antes de los 80 años, el apoyo social, la salud men-tal, las actividades instrumentales de la vida diaria y el senti-miento de satisfacción vital. El resultado entre los 70 y 80 añospuede predecirse con las variables evaluadas antes de los 50años. Sólo la depresión fue impredecible. Buen mensaje para losjóvenes: los factores protectores están bajo control personal: pe-so, ejercicio físico, nivel educativo, no fumar ni beber, estabilidademocional y estilo de afrontar las dificultades. La ciencia puedeayudarnos a envejecer mejor y quizás a retardar el envejecimien-to, pero varios factores influencian cómo y cuánto viviremos yson la carga genética, nuestro entorno, el estilo de vida, la dietay la actividad física. Se podría contribuir consumiendo menos ca-lorías, comiendo más fruta, verdura y pescado y menos azúcaresrefinados, grasas y afrontando mejor el estrés.

Envejecimiento activo y exitoso

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el enveje-cimiento activo como el proceso de optimización de las opor-tunidades para obtener bienestar físico, social y mental, y ex-tender la esperanza de vida saludable, productividad y calidadde vida. No hay un patrón oro de envejecimiento con éxito,cada cual es, en parte, artífice del suyo19, sin que ello exima ala sociedad de su contribución para transformar el envejeci-miento habitual en satisfactorio20. J

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Numero monográfico de la revista española de Geriatría y Geron-tología que aborda desde la evidencia científica conceptos degran trascendencia sobre el bienestar en la vejez desde una pers-pectiva multidimensional interdisciplinar y muy rica en matices.

Gradient of Disability across the Socioeconomic Spectrum inthe United States. Minkler M, Fuller-Thomson, Guralnik, NEJMVolume 355:695-703 August 17, 2006 Number 7.

La limitación funcional en los norteamericanos de edadescomprendidas entre 55 y 84 años está inversamente relacio-nada con la clase social a lo largo de todo el espectro del gra-diente socioeconómico.

Prevención en Geriatría: ¿es posible? Colección ClínicasGeriátricas. Vol XIX. Hospital Clínico San Carlos. UniversidadComplutense. Madrid. 2003. Edimsa. José Manuel RiberaCasado, Pedro Gil Gregorio.

Volumen De la Colección Clinicas Geriátricas dedicado a la pre-vención en Geriatría. De estilo didáctico y claro y de ayuda en lapráctica diaria. Estructurado en cuatro partes, la primera abordaaspectos generales, la segunda la Prevención y estilos de vida,la tercera aborda específicamente la prevención en medicinageriátrica y la cuarta la prevención de la patología social..

Reducción de la dependencia en el anciano. Gomez, J;Sepúlveda D; Isach, M (2003): Andrómaco. Madrid.

Los autores, del Servicio de Geriatría de la Cruz Roja de Madridaportan una visión del problema centrada en la prevención de ladiscapacidad, de la fragilidad y de las principales causas decomorbilidad así como de forma global desde la prevenciónprimaria secundaria y terciaria de la dependencia.

Succesful Aging: Preventive Gerontology.Clin Ger Med 18(2002). Editor Palmer RM.

Exhaustiva revision que aborda La gerontologia preventiva desdela definición de envejecimiento satisfactorio de Rowe y Khan. Laprimera parte trata de la prevención primaria de las enfermedades,la segunda parte de la prevención de la discapacidad y de la de-pendencia y una última parte referida a las estrategias que facilitanla actitud de compromiso vital: la relación del apoyo social y la sa-lud, la importancia de los recursos comunitarios y de las politicasde salud pública que promocionen un envejecimiento saludable.



envejecimiento saludable y prevencion

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